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侯崇智主任醫(yī)師 西安市兒童醫(yī)院 普外一科 膽總管囊腫是小兒最常見的膽道畸形，一旦診斷清楚，必須采取手術(shù)治療(圖一)。手術(shù)后肝腸吻合口狹窄是最常見的并發(fā)癥之一，一旦發(fā)生，處理起來比較棘手（圖2、3）。最常見的臨床表現(xiàn)，就是術(shù)后反復(fù)發(fā)作的膽管炎，病人可能會(huì)出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、黃疸，小便深黃，大便淺白，同時(shí)做B超或者核磁共振發(fā)現(xiàn)近端肝管擴(kuò)張（圖4），檢查肝功會(huì)有肝酶升高。一旦發(fā)現(xiàn)術(shù)后有吻合口狹窄，則往往需要再次手術(shù)進(jìn)行治療，否則反復(fù)發(fā)作的膽管炎、膽道感染，可能會(huì)繼發(fā)肝功能損傷、肝內(nèi)膽管結(jié)石等嚴(yán)重后果，而長期的反復(fù)膽道感染，會(huì)刺激膽管粘膜細(xì)胞惡變，繼發(fā)癌變可能。所以膽總管囊腫手術(shù)后的病人，需要長期復(fù)查，術(shù)后若是出現(xiàn)反復(fù)腹痛、發(fā)熱、皮膚發(fā)黃，要及時(shí)來醫(yī)院復(fù)查，以避免出現(xiàn)嚴(yán)重后果。2023年04月23日
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黃剛主任醫(yī)師 暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院 肝膽外科 ??肝移植術(shù)是治療終末期肝病的有效方法，由于手術(shù)大、創(chuàng)傷大、費(fèi)用高，術(shù)后需要長期服用抗排異藥等特點(diǎn)，患者及家人手術(shù)后都提心吊膽、小心翼翼的呵護(hù)著。但是，由于肝移植本身的特點(diǎn)，供體肝需要低溫冷藏，對(duì)于脆弱的膽管，容易引起缺血后的損傷，導(dǎo)致膽管狹窄、膽管結(jié)石形成；膽總管吻合后吻合口狹窄，導(dǎo)致肝內(nèi)外膽管結(jié)石的形成；膽總管-空腸的吻合術(shù)（稱“膽腸吻合術(shù)”）后，部分發(fā)生吻合口狹窄，同樣會(huì)導(dǎo)致肝內(nèi)外膽管結(jié)石的形成，另外還會(huì)有逆行感染，引起膽管炎，膽管結(jié)石、膽管梗阻等，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致膽管癌、吻合口癌。??而一旦出現(xiàn)上述情況，再次行開腹或者腹腔鏡手術(shù)均十分困難，嚴(yán)重者將導(dǎo)致肝功能衰竭，需要第二次行肝移植手術(shù)。一旦出現(xiàn)這種情況，對(duì)患者及家庭都是一個(gè)巨大的災(zāi)難，不但經(jīng)濟(jì)遭受嚴(yán)重?fù)p失，身心也將受到重大的創(chuàng)傷。而對(duì)手術(shù)醫(yī)生來說，也是一個(gè)嚴(yán)峻的考驗(yàn)，因?yàn)槭中g(shù)黏連廣泛且嚴(yán)重、肝門部結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，肝門血管曲張等因素，造成手術(shù)十分困難。??現(xiàn)在，有了我們的新技術(shù)“經(jīng)皮肝穿刺膽管取石術(shù)（PTCL）”（我們已經(jīng)開展約二十年了），這種情況能夠及時(shí)、有效的解決了！采用我們自己創(chuàng)新的PTCL技術(shù)，能夠取出各個(gè)部位的肝內(nèi)外膽管結(jié)石，同時(shí)解決膽管狹窄、吻合口狹窄問題，還能夠解決因排異反應(yīng)導(dǎo)致的膽管損傷等膽管病變，是肝移植患者的福音，也為肝移植醫(yī)生們解除了很多后顧之憂，是肝移植患者和醫(yī)生們的堅(jiān)強(qiáng)后盾！為肝移植事業(yè)的發(fā)展貢獻(xiàn)微博之力！????下面簡要的介紹一例肝移植術(shù)后膽管結(jié)石、膽管狹窄、膽管炎、吻合口狹窄及膽管支架留置的病例，通過我們的PTCL，順利全部取出肝內(nèi)外膽管結(jié)石，解決了膽管狹窄和吻合口狹窄，同時(shí)順利取出了難于取出的兩條膽管支架管。??患者成年男性，因“肝炎后肝硬化、門脈高壓、上消化道出血”于7年前在上海一家國內(nèi)外著名的醫(yī)院行“肝移植+脾切除術(shù)”，術(shù)后恢復(fù)順利?。ㄔu(píng)：效果已經(jīng)非常好！）。一年前因?yàn)椤吧细共坎贿m、發(fā)熱、皮膚黃染等行MR及MRCP檢查，提示：高位膽管梗阻，考慮膽管結(jié)石伴膽管炎。行ERCP術(shù)，示：膽管結(jié)石、肝內(nèi)膽管狹窄、吻合口明顯狹窄。以球囊取石、擴(kuò)張狹窄部分，后置兩根支架管于左右肝內(nèi)，好轉(zhuǎn)出院。以后反復(fù)出現(xiàn)發(fā)熱，皮膚鞏膜黃疸，皮膚瘙癢等。一周前上述癥狀加重，來院手術(shù)。??患者有糖尿病史15年。??入院后經(jīng)檢查，診斷：1、左右肝管結(jié)石，左肝內(nèi)膽管狹窄，左右肝膽管內(nèi)支架置入術(shù)；2、吻合口狹窄；3、肝移植術(shù)后；4、糖尿病。術(shù)前檢查完畢后，在全麻下行“經(jīng)皮肝穿刺膽管取石術(shù)（PTCL）、膽管狹窄及吻合口狹窄擴(kuò)張并支架置入術(shù)、膽管肉芽組織及壞死組織清除術(shù)，原膽管支架取出術(shù)等，手術(shù)順利。術(shù)后患者恢復(fù)良好，術(shù)后3天順利出院。??為了將治療膽管結(jié)石的新技術(shù)、好技術(shù)—超微創(chuàng)的“經(jīng)皮肝穿刺膽管取石術(shù)（PTCL）”在全國及全世界推廣，為了讓更多的外科醫(yī)生掌握PTCL技術(shù)，為了讓更多的膽結(jié)石患者得到PTCL技術(shù)的治療，作者組織編寫了《經(jīng)皮肝穿刺膽管取石術(shù)手術(shù)學(xué)》，該書是國內(nèi)外第一部全面系統(tǒng)、詳細(xì)精準(zhǔn)介紹“經(jīng)皮肝穿刺膽管取石術(shù)”技術(shù)的專著，內(nèi)容新穎、實(shí)用，一經(jīng)出版，便受到廣大外科同道的高度評(píng)價(jià)！???取別人取不了的結(jié)石！?????PTCL，取盡膽管結(jié)石，解決世界難題！??PTCL，開創(chuàng)膽管結(jié)石治療新時(shí)代！??PTCL，超微創(chuàng)//一個(gè)鉛筆孔，取盡膽結(jié)石！???2022年11月12日437
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楊玉龍主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 這是肝膽外科醫(yī)生永恒的話題，也是一個(gè)很專業(yè)的問題，發(fā)生了很多悲傷的故事，因?yàn)樘珜I(yè)，從專業(yè)的角度講不容易懂，那我從科普角度讓大家簡單了解一下，如果發(fā)生了，不要緊張，配合醫(yī)生把后期醫(yī)療工作做好。醫(yī)患有效溝通，互相理解包容，治療好病人才是最重要的目標(biāo)。 膽管損傷是膽囊切除術(shù)常見的副損傷和并發(fā)癥，也是嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，如果處理的不當(dāng)或不及時(shí)，不但給病人帶來巨大的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且也給手術(shù)醫(yī)生造成無比困擾和心理壓力。 一、發(fā)生膽管損傷的背景： 1，通常是膽囊炎癥比較重，膽囊的解剖尤其是膽囊三角的結(jié)構(gòu)解剖顯示不清，而膽囊三角中隱藏著右肝管，右副肝管，肝總管，在解剖顯示過程中如果發(fā)生出血，進(jìn)行止血過程中就會(huì)發(fā)生上述膽管損傷、膽漏。 2，膽道本身解剖變異比較常見，如果主刀醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足或是因?yàn)椴∽儚?fù)雜影響了解剖顯示，很容易發(fā)生膽管損傷。 二、內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用 隨著內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展和推廣，傳統(tǒng)的開腹手術(shù)逐漸被內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)所取代，內(nèi)鏡技術(shù)已經(jīng)成為治療膽管狹窄的關(guān)鍵技術(shù)，其中膽道鏡和十二指腸鏡技術(shù)是解決該難題的關(guān)鍵，我們膽石病中心對(duì)膽管各種類型的狹窄取得了很好的效果。2021年06月03日3502
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楊玉龍主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 病因： 1，炎性狹窄：因?yàn)榻Y(jié)石反復(fù)發(fā)病引起最為常見 2，炎性疾病：硬化性膽管炎，常見于肝門部膽管狹窄 3，醫(yī)源性膽管狹窄：最常見于膽囊切除引起的副損傷 4，腫瘤性狹窄：膽管本身的腫瘤，膽管臨近器官的腫瘤如常見的胰腺腫瘤壓迫膽管導(dǎo)致膽管狹窄和梗阻。 治療： 1，隨著內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展和推廣，傳統(tǒng)的開腹手術(shù)逐漸被內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)所取代，內(nèi)鏡技術(shù)已經(jīng)成為治療膽管狹窄的關(guān)鍵技術(shù)，我們膽石病中心對(duì)膽管各種類型的狹窄取得了很好的效果。 2，由于腫瘤原因引起的膽管狹窄的，失去手術(shù)時(shí)機(jī)的，內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)是最好的選擇。2021年06月03日2181
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黃剛主任醫(yī)師 暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院 肝膽外科 腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）是治療膽囊結(jié)石、膽囊息肉等膽囊病變的常用方法，但是，由于種種原因，LC造成的膽管損傷常有發(fā)生，給患者造成傷害，影響患者生活質(zhì)量。LC手術(shù)中膽管損傷常用的解決方法是：修補(bǔ)損傷（損傷小的情況）、膽腸吻合術(shù)（絕大多數(shù)情況）等，但經(jīng)過一段時(shí)間后，多數(shù)都會(huì)出現(xiàn)膽管狹窄、結(jié)石形成，最終導(dǎo)致膽管阻塞，引起腹痛、發(fā)熱、黃疸等，特別是膽腸吻合術(shù)后由于逆行感染，引起患者經(jīng)常發(fā)熱、腹痛，給患者生活、工作造成嚴(yán)重影響。有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生，盡量避免做膽腸吻合術(shù)。廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院肝膽胰外科黃剛“經(jīng)皮肝穿刺膽道鏡技術(shù)（PTCS”及“”經(jīng)皮肝穿刺膽管取石術(shù)（PTCL）”是運(yùn)用肝穿刺技術(shù)結(jié)合膽道鏡技術(shù)，在腹壁開一“鉛筆”大的小孔，取出肝內(nèi)外膽管結(jié)石，處理肝內(nèi)外膽管狹窄的技術(shù)，是國內(nèi)外治療膽結(jié)石、膽管狹窄的最新、最好技術(shù)，相比傳統(tǒng)的手術(shù)方法，具有“創(chuàng)傷小、效果好、恢復(fù)快及患者痛苦小”等巨大優(yōu)勢，也是我們正在向全國宣傳、推廣的新技術(shù)。下面介紹一個(gè)典型病例，幫助大家理解！患者男性，63歲。5年前因“膽囊結(jié)石”行“腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）”，術(shù)后出現(xiàn)黃疸等，檢查發(fā)現(xiàn)膽總管狹窄，考慮膽管損傷，遂到一家著名醫(yī)院治療，術(shù)后反復(fù)出現(xiàn)黃疸、發(fā)熱等，經(jīng)常住院治療，影響正常生活。檢查發(fā)現(xiàn)膽總管狹窄、膽總管結(jié)石，遂介紹來我處會(huì)診，目前診斷：膽總管梗阻--膽總管狹窄、膽總管結(jié)石等，行“PTCL”取出膽總管等處結(jié)石，再行膽道鏡下擴(kuò)張膽總管狹窄部位，成功后置入支架?；颊唿S疸迅速消退，腹痛、發(fā)熱未再出現(xiàn)。手術(shù)后復(fù)查，膽總管狹窄部位恢復(fù)正常！膽管狹窄、膽管結(jié)石、膽管損傷，不用開刀，一孔治愈！2020年06月28日4270
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張繼紅主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-廣東 肝膽外科 膽管狹窄是指肝臟膽管引流系統(tǒng)的異常狹窄，導(dǎo)致不同程度的膽道梗阻，引起膽汁引流障礙，出現(xiàn)膽汁淤積、膽道感染、肝臟損害等嚴(yán)重不良后果，臨床表現(xiàn)為腹痛、黃疸、發(fā)熱、休克、神志障礙等一系列表現(xiàn)，如不及時(shí)解除狹窄，最終導(dǎo)致不可逆性肝損害而危及患者生命。膽管狹窄可分為良性狹窄和惡性狹窄。膽管良性狹窄是膽道損傷和良性膽道疾病引起的膽管狹窄。惡性膽管狹窄即惡性腫瘤引起的膽管狹窄。通常所說的膽管狹窄指膽管良性狹窄。膽管良性狹窄是膽管損傷和復(fù)發(fā)性膽管炎所致的膽管腔瘢痕性縮窄，有時(shí)病情疑難復(fù)雜，臨床處理非常棘手。受累膽管因反復(fù)炎癥、膽鹽刺激,導(dǎo)致纖維組織增生、管壁變厚、管腔縮窄，進(jìn)而出現(xiàn)膽道梗阻，導(dǎo)致膽汁排出受阻、膽管內(nèi)壓升高、膽汁郁積，如持續(xù)時(shí)間較長，肝細(xì)胞將受到不可逆性的損害；膽汁郁積亦可繼發(fā)革蘭氏陰性腸道桿菌感染，引起膽管炎反復(fù)發(fā)作，進(jìn)一步加重肝細(xì)胞損害，最終引起肝硬化甚至膽管細(xì)胞癌。早期主要表現(xiàn)為膽管炎反復(fù)發(fā)作，臨床上出現(xiàn)腹痛、寒戰(zhàn)、高熱、間歇性黃疸等膽管炎表現(xiàn)，嚴(yán)重者還出現(xiàn)低血壓甚至休克和神經(jīng)精神癥狀。晚期表現(xiàn)為膽汁性肝硬化，表現(xiàn)為肝功能減退和門靜脈高壓，臨床上可出現(xiàn)黃疸、腹水、上消化道出血等表現(xiàn)。因此，膽道手術(shù)中預(yù)防醫(yī)源性膽管損傷以及膽道良性狹窄的診療問題在臨床上顯得非常重要。惡性膽管狹窄是膽管和膽管外腫瘤性疾病引起的膽道梗阻、膽管擴(kuò)張，出現(xiàn)阻塞性黃疸，進(jìn)而引起和良性膽管狹窄同樣的肝損害，晚期出現(xiàn)惡液質(zhì)和全身多器官功能衰竭。膽管良性狹窄的常見原因包括損傷性（包括醫(yī)源性膽管損傷、外傷）、炎癥性（常為膽管結(jié)石并感染引起，少見的如原發(fā)性和繼發(fā)性硬化性膽管炎）、先天性、肝移植缺血再灌注損傷、膽管外病變（如Mirrizzi綜合征、慢性胰腺炎腫塊型）。惡性膽管狹窄的常見原因有膽管癌、胰頭癌、膽囊癌侵及或壓迫膽管、其他器官腫瘤轉(zhuǎn)移至膽管旁淋巴結(jié)引起淋巴結(jié)腫大壓迫膽管。關(guān)于膽管狹窄的診斷和治療，引用《2023美國胃腸病學(xué)院（ACG）膽管狹窄的診斷和管理指南》觀點(diǎn)：膽管狹窄患者的管理目標(biāo)是確認(rèn)或排除惡性腫瘤（診斷）和重建膽道使膽汁流向十二指腸（引流），診斷和引流的方法因狹窄所處的解剖位置（肝外、肝門部）而異。對(duì)于肝外膽管狹窄，內(nèi)鏡超聲（EUS）引導(dǎo)下的組織取樣活檢具有高度準(zhǔn)確性，已成為診斷的主流方法。相比之下，肝門部膽管狹窄的診斷仍然是一個(gè)挑戰(zhàn)。同樣，肝外膽管狹窄的引流往往比肝門部狹窄的引流更直接、更安全、爭議更少。即對(duì)膽管狹窄的病人要明確診斷，針對(duì)不同病因采取不同的治療方法達(dá)到引流膽汁的目的。張繼紅醫(yī)生診治大量膽管狹窄病例，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，取得較好治療效果，得到廣大患者認(rèn)可?，F(xiàn)將膽管狹窄的診斷治療思路簡單總結(jié)如下，供廣大病員和同行參考。一、如何診斷膽管狹窄？1、有引起膽道狹窄的相關(guān)病史膽道手術(shù)史、外傷史、結(jié)石或反復(fù)發(fā)作的膽管炎病史。2、有膽管狹窄的臨床表現(xiàn)膽管狹窄可表現(xiàn)為梗阻型和膽管炎型。梗阻型主要表現(xiàn)為梗阻性黃疸：皮膚、眼睛發(fā)黃，尿的顏色加深，大便的顏色變淺，皮膚瘙癢。惡性肝膽?yīng)M窄通常表現(xiàn)為無痛性、進(jìn)行性、梗阻性黃疸。膽管炎型主要表現(xiàn)為反復(fù)出現(xiàn)的寒顫和發(fā)熱，在發(fā)作期間有可能會(huì)出現(xiàn)黃疸的表現(xiàn)，間歇期可能黃疸會(huì)消退。良性膽管狹窄常表現(xiàn)為膽管炎型。典型急性膽管炎表現(xiàn)為腹痛、寒熱、黃疸的夏科氏三聯(lián)征或雷諾五聯(lián)征（三聯(lián)征加上低血壓或休克和神經(jīng)精神癥狀）3、化驗(yàn)檢查證實(shí)有阻塞性黃疸肝功能檢查提示膽紅素增高、直接膽紅素超過50%、ALP和GGT增高，尿膽紅素陽性，糞膽原陰性等。4、影像學(xué)檢查證實(shí)確有膽管狹窄B超、CT、MRI等影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)狹窄或閉塞膽管近端管腔擴(kuò)張、管壁增厚，遠(yuǎn)端管腔縮小甚至閉塞、管壁可增厚。膽道造影（MRCP、PTC或ERCP、靜脈膽道造影）可以顯示膽道樹，明確狹窄的具體部位、狹窄和梗阻程度，幫助查找狹窄原因。晚期出現(xiàn)膽汁性肝硬化的影像學(xué)表現(xiàn)。關(guān)于梗阻部位的判斷，臨床根據(jù)膽管擴(kuò)張起點(diǎn)水平判斷：壺腹部以下水平梗阻，除壺腹部外肝內(nèi)外膽管、胰管全程擴(kuò)張，膽囊腫大；膽管中段梗阻，膽管上段和肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，膽囊脹大，膽管下段和胰管不擴(kuò)張；肝總管梗阻，左右肝管及肝內(nèi)膽管對(duì)稱性擴(kuò)張，膽管中下段不擴(kuò)張，膽囊萎縮；左右肝管分叉處以上梗阻，梗阻側(cè)肝管擴(kuò)張，非梗阻側(cè)肝管不擴(kuò)張。5、是良性膽管狹窄還是惡性膽管狹窄？除臨床表現(xiàn)可供鑒別外，影像學(xué)上良性狹窄多表現(xiàn)為短段狹窄、環(huán)形狹窄（術(shù)后）、平滑狹窄（炎癥）、橫斷狹窄（手術(shù)橫斷）、多發(fā)性狹窄（硬化性膽管炎），惡性狹窄多表現(xiàn)為線樣狹窄（腫瘤壓迫）、鷹嘴樣或錐尖樣狹窄（腫瘤）、偏心性狹窄（腫瘤壓迫、浸潤）、狹窄段長（管壁浸潤）、充盈缺損（腫瘤），同時(shí)惡性狹窄還可見軟組織影（腫瘤病灶）。對(duì)于疑似膽道惡性狹窄特別是膽道下端惡性狹窄的病人可行ERCP或超聲內(nèi)鏡（EUS）細(xì)針穿刺活檢。高位膽管狹窄應(yīng)選擇腔內(nèi)活檢；因明顯或疑似胰腺腫物導(dǎo)致的肝外膽管狹窄患者，優(yōu)先選擇超聲內(nèi)鏡（EUS）細(xì)針穿刺活檢（FNA/B）明確狹窄性質(zhì)。6、引起膽管狹窄的具體原因是什么？根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、阻塞性黃疸和影像學(xué)檢查結(jié)果，綜合判斷，多能找出引起膽管狹窄的具體原因是什么。如有手術(shù)史的膽管狹窄多為醫(yī)源性膽管損傷，有外傷史的膽管狹窄多為損傷性膽道狹窄，有膽管結(jié)石病史或膽道手術(shù)史的膽管狹窄多為炎性狹窄，有惡性腫瘤表現(xiàn)的膽管狹窄則為惡性膽管狹窄，必要時(shí)活檢。二、良性膽道狹窄的治療良性膽管狹窄的外科治療原則是修復(fù)和重建膽道，達(dá)到引流膽汁的目的。一般需切除狹窄疤痕組織后重建膽道，有時(shí)需在狹窄水平以上行膽腸吻合。具體手術(shù)方式依賴膽道梗阻的時(shí)間、狹窄類型、程度、病理狀態(tài)以及患者的一般情況而定。1、中段膽管狹窄的治療（1）保留Oddi括約肌的膽管修復(fù)術(shù)Oddi括約肌在調(diào)節(jié)正常膽汁排泄、防止十二指腸液反流中具有不可替代的功能。因此，在膽道修復(fù)過程中盡可能保護(hù)Oddi括約肌。A、膽管端端吻合術(shù)可保持膽道原有解剖和生理功能，但技術(shù)要求高，僅適用于局限性狹窄（狹窄段小于0.5cm）、周圍炎癥輕微的膽管狹窄。技術(shù)關(guān)鍵是膽管血運(yùn)良好、吻合口無張力、粘膜對(duì)粘膜間斷縫合。為保證血供，膽管兩斷端游離不超過0.5cm，為防止膽管再狹窄，可置入支撐引流管。B、自體帶血管蒂的組織修復(fù)術(shù)個(gè)別情況下可切開狹窄膽管，用游離空腸或胃壁幫助修復(fù)膽道。（2）膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)已成為治療損傷性膽管狹窄的“金標(biāo)準(zhǔn)”，對(duì)多數(shù)狹窄病能夠獲得較好的療效。張繼紅醫(yī)生團(tuán)隊(duì)運(yùn)用這種手術(shù)治療來自全國各地的許多損傷性膽道狹窄病例，取得良好效果，積累了豐富臨床經(jīng)驗(yàn)：膽腸吻合術(shù)的技術(shù)關(guān)鍵是膽腸吻合口以上無狹窄及梗阻，吻合口夠大、無張力、血運(yùn)良好，粘膜對(duì)粘膜的全層縫合（詳見本公眾號(hào)文章“膽腸吻合的手術(shù)原理與應(yīng)用要點(diǎn)”）。（3）內(nèi)鏡下支架置入術(shù)：美國胃腸病學(xué)院（ACG）指南提出，因良性病因引起的肝外膽管狹窄，使用塑料支架時(shí)應(yīng)治療12個(gè)月，當(dāng)使用全覆膜自膨式金屬支架（fcSEMS）時(shí)應(yīng)治療至少6個(gè)月，盡管一些證據(jù)表明12個(gè)月的fcSEMS治療更有優(yōu)勢。當(dāng)fcSEMS目標(biāo)留置時(shí)間為12個(gè)月時(shí)，應(yīng)考慮在6個(gè)月時(shí)更換支架，以降低植入風(fēng)險(xiǎn)（如支架嵌入或包埋）。對(duì)于良性膽管狹窄和膽囊在原位的患者，如果由于金屬支架無法避開膽囊管開口進(jìn)而可能增加急性膽囊炎的風(fēng)險(xiǎn)，內(nèi)鏡醫(yī)生應(yīng)考慮使用塑料支架而不是fcSEMS進(jìn)行治療。2、肝門部膽管狹窄少數(shù)病人狹窄段較短且狹窄不嚴(yán)重者，可行狹窄環(huán)切開整形，縱切橫縫以擴(kuò)大膽管口徑、解除狹窄。大多數(shù)情況下需行高位膽管整形、膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)，必要時(shí)行左肝管空腸吻合、左右肝管空腸吻合或肝葉、肝段切除肝膽管空腸吻合。3、膽管下端炎性狹窄建議選擇性施行膽總管空腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)（Roux-en-Y吻合術(shù)）、經(jīng)十二指腸Oddi括約肌成形術(shù)，年老、體弱不能耐受手術(shù)者可行內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開（EST）。一般應(yīng)優(yōu)先選擇膽總管空腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)（Roux-en-Y吻合術(shù)）。4、肝內(nèi)膽管狹窄肝內(nèi)膽管狹窄引起肝葉萎縮或合并結(jié)石等其他病變時(shí)可行肝葉切除術(shù)。對(duì)無法進(jìn)行手術(shù)治療的膽道狹窄可通過介入手段行PTCD、膽道內(nèi)支架植入術(shù)、膽腸內(nèi)外引流術(shù)。這些方法本身可作為術(shù)前減黃的有效方法。三、惡性膽管狹窄的治療惡性膽道狹窄的治療原則是能根治性切除者應(yīng)手術(shù)切除腫瘤，重建膽道引流；不能切除者只能行姑息性膽道引流。1、根治性手術(shù)：腫瘤未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，局部未累及主要血管，可行手術(shù)切除者，根據(jù)腫瘤的不同部位，采取不同的手術(shù)方法。（1）肝門部膽管癌應(yīng)行肝門部膽管癌根治術(shù)，各型切除范圍不一致，基本原則是整塊切除肝外膽管、肝十二指腸韌帶的脂肪、淋巴組織、膽囊、腫瘤浸潤側(cè)肝臟或尾狀葉（未浸潤者不切肝），使肝動(dòng)脈、門靜脈脈絡(luò)化（骨骼化），然后行膽腸吻合。（2）中段膽管癌應(yīng)行膽管癌根治術(shù)，即整塊切除膽管、膽囊及肝十二指腸韌帶的脂肪淋巴組織，使肝動(dòng)脈、門靜脈脈絡(luò)化（骨骼化），然后行膽腸吻合。（3）壺腹周圍癌（乏特壺腹癌包括十二指腸乳頭癌、膽管下端癌、胰頭癌、十二指腸癌）應(yīng)行根治性胰十二指腸切除術(shù)（詳見公眾號(hào)“肝膽外科張繼紅”之“談?wù)勔仁改c切除術(shù)”系列）。2、姑息性治療對(duì)不能根治性切除、不愿手術(shù)切除、不能耐受手術(shù)切除者可行姑息性治療。（1）姑息性膽道介入膽汁引流術(shù)對(duì)不能耐受手術(shù)者或不愿手術(shù)者，根據(jù)梗阻部位不同可采取PTCD（外引流）、經(jīng)皮膽腸內(nèi)外引流術(shù)、經(jīng)皮或經(jīng)十二指腸膽道內(nèi)支架植入（ERCP下），以達(dá)到通暢膽汁引流、減輕黃疸、延長生存期的目的。也可作為術(shù)前減黃的引流方法。ACG指南指出：對(duì)于因可切除的胰腺癌或膽管癌導(dǎo)致的肝外狹窄患者，不建議常規(guī)進(jìn)行術(shù)前膽道引流。在選定的患者中，包括急性膽管炎、嚴(yán)重瘙癢癥、血清膽紅素水平很高的患者，以及正在接受新輔助治療或預(yù)計(jì)再次推遲外科手術(shù)的患者，術(shù)前膽道引流是必要的。ERCP下膽道內(nèi)支架置入：ERCP對(duì)于膽管惡性狹窄的治療目的，是以解除膽道梗阻和充分引流為目的，達(dá)到減黃和控制膽道感染的目的。大多數(shù)膽道狹窄如膽管癌及壺腹周圍癌是可以順利放置支架或引流。PTC下膽道內(nèi)支架置入：對(duì)于梗黃時(shí)間長發(fā)展迅速的患者，由于其膽管狹窄梗阻比較嚴(yán)重，且梗阻遠(yuǎn)端由于局部空虛廢用，ERCP導(dǎo)絲插入操作的難度非常的大，而且容易出現(xiàn)穿孔和胰腺炎這；對(duì)高位膽管癌患者，ERCP置入內(nèi)支架困難。這時(shí)應(yīng)優(yōu)先考慮PTC下置入膽道內(nèi)支架或PTCD。（2）姑息性膽腸吻合術(shù)隨著膽道介入技術(shù)的進(jìn)步，膽道內(nèi)支架置入術(shù)成為惡性膽道狹窄的主流，膽腸吻合術(shù)僅在極少數(shù)情況下進(jìn)行。膽道狹窄手術(shù)治療方案的選擇，應(yīng)以患者為中心、以療效為目的、以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)選擇手術(shù)治療方案。開腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)均是治愈疾病的有效手段，針對(duì)具體病例應(yīng)以患者最大獲益為標(biāo)準(zhǔn)選擇手術(shù)方式。符合無菌、無血、無瘤技術(shù)原則者應(yīng)首選腹腔鏡手術(shù)，但必須遵循“安全有效第一，微創(chuàng)手術(shù)第二”的原則，千萬不要以自己的一技之長決定患者的治療方案。2019年06月17日7480
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張成武主任醫(yī)師 浙江省人民醫(yī)院 肝膽胰外科、微創(chuàng)外科 （附1例報(bào)道）張成武 鄒壽椿 趙大建（浙江省人民醫(yī)院普外科 杭州，310014）引起膽道狹窄的常見原因有：膽道惡性腫瘤和由于先天性畸形、炎癥和各種膽道損傷引起良性膽道狹窄。手術(shù)治療目前仍是膽道狹窄的主要手段，但對(duì)于不能根治性切除的惡性腫瘤引起的膽道狹窄，膽道內(nèi)支架特別是可擴(kuò)張金屬支架置入常能取得較好的姑息性治療效果[1]。解決良性膽道狹窄的根本途徑為外科手術(shù)以重建膽道的通暢性。近年來，經(jīng)皮肝穿刺或經(jīng)內(nèi)窺鏡放置膽道內(nèi)支架治療惡性膽道狹窄得到廣泛開展，采用可擴(kuò)張金屬內(nèi)支架（鎳鈦形狀記憶合金膽道內(nèi)支架）治療良性膽道狹窄的報(bào)道也時(shí)有所見并有增多趨勢，但對(duì)可擴(kuò)張金屬內(nèi)支架治療良性膽道狹窄目前尚有爭議。最近作者接診1例此類患者，深刻體會(huì)到由于可擴(kuò)張金屬內(nèi)支架的固有缺陷，其不僅使原有的病情復(fù)雜化，還引起了各種并發(fā)癥，導(dǎo)致后續(xù)處理非常棘手。現(xiàn)報(bào)道分析如下。該患者系男性，40歲。3年前因“胃泌素瘤”于外院行胰十二指腸切除、child消化道重建術(shù)，術(shù)后半年出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱、黃疸等膽道感染癥狀，經(jīng)影像學(xué)檢查診斷為膽腸吻合口狹窄（見圖1）。2年前行經(jīng)皮肝穿刺經(jīng)右側(cè)肝內(nèi)膽管放置可擴(kuò)張金屬膽道內(nèi)支架于原膽腸吻合口，術(shù)后不久，膽道感染癥狀再次反復(fù)發(fā)作，經(jīng)膽道影像學(xué)檢查示內(nèi)支架處之吻合口仍存在狹窄，金屬內(nèi)支架堵塞左肝管開口引起左肝內(nèi)膽管擴(kuò)張伴結(jié)石。遂分別行經(jīng)皮肝穿刺左右肝內(nèi)膽管置導(dǎo)管持續(xù)外引流并間歇性膽道沖洗（見圖2）。此后黃疸、發(fā)熱、畏寒仍時(shí)有發(fā)作。本次因診斷為“膽腸吻合口狹窄伴肝內(nèi)膽管結(jié)石”入院。入院后查肝功能示梗阻性黃疸，白球蛋白比例倒置；肝膽CT示：左肝增大明顯，右肝前葉肝組織明顯萎縮，膽腸吻合口金屬支架留置（見圖3）。經(jīng)術(shù)前支持治療后接受手術(shù)治療。術(shù)中見右肝萎縮，以右前葉為甚，左肝代償性肥大。原膽腸吻合口狹窄，內(nèi)徑約0.3cm，可擴(kuò)張網(wǎng)狀金屬支架長約10cm，經(jīng)右肝前葉膽管及右肝管主干通過原吻合口進(jìn)入空腸袢，金屬支架完全嵌入膽管壁及腸壁，并于膽管壁漿膜面清晰可見支架網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，整個(gè)支架脆而易碎，不能完整取出。右肝管全程及右前葉膽管被支架破壞，局部組織增生，右肝管內(nèi)徑僅2mm左右，左肝管開口被支架堵塞，左肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，并見多枚泥沙樣結(jié)石。由于右肝內(nèi)膽管破壞無法重建，且右肝萎縮，遂行右半肝切除加左肝管空腸膽腸吻合內(nèi)引流重建術(shù)（見圖4，5）。患者術(shù)后恢復(fù)尚順利。切除肝臟標(biāo)本病檢示：右肝內(nèi)膽管炎伴匯管區(qū)管壁纖維化及結(jié)石形成（見圖6）。膽管內(nèi)支架管雖然在良惡性膽管狹窄的治療中也起一定作用，但不論是塑料還是金屬材料，其對(duì)機(jī)體來說均屬外來異物，對(duì)全身和局部均產(chǎn)生一定的影響。膽管壁明顯增厚纖維化、管腔擴(kuò)張不明顯、嚴(yán)重的慢性炎癥反應(yīng)和廣泛的粘膜破壞是內(nèi)支架放置后膽道主要的形態(tài)學(xué)改變[2]。此外，膽道支架尚可引起膽道細(xì)菌感染和內(nèi)支架管腔堵塞等并發(fā)癥。盡管金屬內(nèi)支架較塑料支架有更長通暢的時(shí)間，但金屬畢竟為異物，易于促進(jìn)結(jié)石形成、刺激局部上皮增生；同時(shí)，經(jīng)皮經(jīng)肝或經(jīng)內(nèi)鏡置入的金屬支架難以與膽管滿意貼壁，也難以保證置入位置十分滿意，從而成為新的膽汁阻滯因素，促進(jìn)結(jié)石的形成[3]，此外，還有長期存放金屬內(nèi)支架后導(dǎo)致膽管癌發(fā)生的文獻(xiàn)報(bào)道[4]。惡性膽道梗阻患者其預(yù)期生存期較短，完全膽道梗阻所引起的并發(fā)癥可直接導(dǎo)致患者死亡，金屬內(nèi)支架的置入可在短期內(nèi)較好的解除膽道梗阻，達(dá)到姑息性治療的目的。而良性膽道狹窄患者經(jīng)適當(dāng)?shù)耐饪浦委熀罂色@長期存活，雖然為降低膽道狹窄的再次發(fā)生術(shù)后6－9個(gè)月內(nèi)放置膽道內(nèi)支撐管，但無永久性支架導(dǎo)致的一系列的不良后果。Yoo等報(bào)道26例次可擴(kuò)張金屬內(nèi)支架治療良性膽道狹窄，治療后6、12、24、36個(gè)月的通暢率分別為92％、75％、67％、46％，內(nèi)支架管阻塞原因多為結(jié)石復(fù)發(fā)或膽泥及上皮增生[5]。有學(xué)者報(bào)道膽道術(shù)后膽管狹窄的患者行可擴(kuò)張金屬內(nèi)支架治療后有超過50％以上的患者出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的膽管炎[6]。Lopez等分析15例良性膽道狹窄行可擴(kuò)張金屬內(nèi)支架治療的結(jié)果顯示：所有患者內(nèi)支架平均通暢時(shí)間為30.8個(gè)月，10例患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)性膽管炎或膽管梗阻，其中5例因完全梗阻需手術(shù)治療，1例患者發(fā)生膽管癌，故認(rèn)為手術(shù)仍是治療良性膽管狹窄的首選措施，金屬內(nèi)支架引起的膽管慢性炎癥和梗阻易導(dǎo)致膽管癌[4]。本例患者系膽腸吻合術(shù)后吻合口狹窄，按處理原則應(yīng)行再次手術(shù)解除狹窄，手術(shù)簡單且療效確切。但是經(jīng)皮經(jīng)肝金屬內(nèi)支架放置后仍反復(fù)出現(xiàn)膽管炎，由于支架堵塞左肝管引起左肝內(nèi)膽管擴(kuò)張伴結(jié)石，右肝內(nèi)膽管結(jié)石形成，并且反復(fù)炎癥導(dǎo)致右肝組織萎縮纖維化，使得較為簡單的病情復(fù)雜化。另外，由于支架直接嵌入膽管壁，使得支架放置的膽管完全破壞毀損，再手術(shù)時(shí)無法按正常解剖行膽腸吻合口的重建，最終被迫切除右半肝，手術(shù)復(fù)雜性和手術(shù)創(chuàng)傷大大增加，其代價(jià)是巨大的。雖然本文僅提供1例病例，但從中也足以看出良性膽管狹窄行金屬內(nèi)支架所帶來的弊端?？蓴U(kuò)張金屬膽道內(nèi)支架誠然可以暫時(shí)緩解膽道梗阻，但由于金屬支架置入后難以通過非手術(shù)的方法取出，當(dāng)其治療失敗時(shí)或出現(xiàn)并發(fā)癥需再次手術(shù)治療時(shí)，膽道局部復(fù)雜的解剖和病理改變常使手術(shù)難以順利進(jìn)行，并可能由此直接影響再次手術(shù)的療效。因此，作者認(rèn)為可擴(kuò)張金屬內(nèi)支架不應(yīng)用于治療良性膽道狹窄。參考文獻(xiàn)：1 顧萬清，劉永雄，聶淑文，等。鎳鈦記憶合金膽道內(nèi)支撐管在惡性膽道狹窄中的臨床應(yīng)用。中華外科雜志，1993，31(5)：260－263。2 Ishizaki Y , Bandai Y, Shimomura K, et al.Healing process of sutureless choledochojejunostomy in an experimental model.Br J Surg. 1995;82(8):1118-21. 3 高靜濤，李慶懷，熊劍平。鎳鈦記憶合金輔助膽腸吻合治療復(fù)雜手術(shù)后膽道狹窄的再認(rèn)識(shí)。中華肝膽外科雜志，2002，8（10）：598－600。4 Lopez RR Jr, Cosenza CA, Lois J, et al. Long-term results of metallic stents for benign biliary strictures. Arch Surg. 2001;136(6):664-9.5 Yoo HK, Sung KB, Song HY, et al. Benign biliary strictures associated with recurrent pyogenic cholangitis: treatment with expandable metallic stents. Am J Roentgenol,1997,169(6):1523-1527. 6 Bonnel DH, Liguory CL, Lefebvre JF, et al. Placement of metallic stents for treatment of postoperative biliary strictures: long-term outcome in 25 patients. AJR Am J Roentgenol. 1997 ;169(6):1517-22.2011年02月26日5178
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