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2023年08月02日
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袁鵬副主任醫(yī)師 寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肝膽外科 幾乎每個(gè)膽囊結(jié)石患者都會(huì)有這樣的問題：是否一定要手術(shù)？是否一定要切除膽囊？在絕大多數(shù)公立醫(yī)院，需要手術(shù)的患者會(huì)得到答案——切除膽囊。這是個(gè)很“嚇退”患者的答案。畢竟，患者可能并沒有那么痛，覺得我還能忍忍；畢竟，患者還是很舍不得這塊原生的肉。于是，在另一些醫(yī)院，患者會(huì)得到一個(gè)更有誘惑力的選項(xiàng)——保膽取石。保膽取石和切除膽囊，聽起來確實(shí)前者更優(yōu)秀。完美契合了患者的保住器官、省錢省事、避開切除膽囊手術(shù)后遺癥等訴求，對(duì)需要手術(shù)的膽囊結(jié)石患者，確實(shí)很有吸引力。既然“保膽取石”這種術(shù)式這么多優(yōu)點(diǎn)，為什么國(guó)內(nèi)醫(yī)療技術(shù)水平擔(dān)當(dāng)——公立醫(yī)院（絕大多數(shù)）都不開展“保膽取石”術(shù)式呢？以往認(rèn)為高危、高齡、有癥狀及有強(qiáng)烈保膽愿望等患者也可行保膽取石,幾乎有78%的膽囊結(jié)石患者可行保膽取石術(shù),但結(jié)果是31%~44%的患者術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)。因此,臨床上對(duì)于保膽取石術(shù)頗有爭(zhēng)議。為啥會(huì)發(fā)生膽囊結(jié)石呢？而為啥又會(huì)復(fù)發(fā)呢？其主要原因可歸類為以下幾點(diǎn)：雖然關(guān)于膽囊炎與膽囊結(jié)石的具體形成原因沒有結(jié)論，但是顯然其與膽囊的結(jié)構(gòu)、代謝狀態(tài)、炎癥狀態(tài)和遺傳基因關(guān)系密切。根據(jù)剛剛我們講的發(fā)病機(jī)理，很顯然，保膽取石術(shù)是處理了石頭，但是這個(gè)手術(shù)沒有對(duì)結(jié)構(gòu)、代謝、炎癥、遺傳等狀態(tài)進(jìn)行改變，那這些沒變，復(fù)發(fā)就很容易理解了。復(fù)發(fā)是一個(gè)問題，但根據(jù)最新的指南《膽囊癌診斷和治療指南（2019版）》：“保膽取石”術(shù)后，導(dǎo)致結(jié)石形成的危險(xiǎn)因素和膽囊炎癥未消除，是膽囊癌明確的四大危險(xiǎn)因素之一。指南中明確指出：對(duì)伴有膽囊癌危險(xiǎn)因素的膽囊良性疾病患者，應(yīng)擇期行膽囊切除術(shù)，“保膽取石”是不規(guī)范的治療方法。這也難怪我們不提倡保膽取石術(shù)了。素材來源于網(wǎng)絡(luò)，聯(lián)系侵刪2023年07月30日1286
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2023年05月29日123
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陳濤副主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 膽胰外科 膽囊結(jié)石應(yīng)該切除膽囊還是保膽取石？膽囊結(jié)石如果有手術(shù)指征，是不建議行保膽取石的。早在300多年前，人們既對(duì)保膽曲石進(jìn)行過探索，大量的實(shí)踐證明，保膽曲石難以達(dá)到根除殯葬的目的，會(huì)帶來很高的結(jié)石復(fù)發(fā)跟癌變的風(fēng)險(xiǎn)。大家可能對(duì)于因?yàn)榱夹约膊≈苯訉⒛懩仪谐兴檻]。首先，目前看來膽囊切除是根治性解決膽囊良性病變最好的方法，其次，需要切除的是一個(gè)病變的膽囊，是一個(gè)可能癌變的膽囊，在此膽囊切除也有百余年的歷史，沒有明確的證據(jù)表明膽囊切除術(shù)后對(duì)人體其他地方有很大的影響。2023年04月30日259
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黃剛主任醫(yī)師 暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院 肝膽外科 近年來，我們運(yùn)用“經(jīng)皮肝穿刺膽管取石術(shù)（PTCL）”作為治療原發(fā)性膽管結(jié)石的首選方法，取得顯著效果。無論結(jié)石在哪里、無論結(jié)石有多少都能夠取出；同時(shí)也解決了膽管狹窄、吻合口狹窄的問題，達(dá)到“清除結(jié)石、去除病灶、通暢引流”等原發(fā)性膽管結(jié)石的治療目的。在我們的大力宣傳、推廣下，已經(jīng)有很多醫(yī)院陸陸續(xù)續(xù)開展了PTCL，對(duì)于沒有做過半肝切除或者部分肝切除、膽腸吻合術(shù)的患者，在膽管擴(kuò)張明顯的情況下，比較容易完成PTCL。但對(duì)于已經(jīng)做過半肝切除或者部分肝切除、膽腸吻合術(shù)的患者，或/和在膽管無明顯擴(kuò)張的情況下，完成PTCL則十分困難。如果選擇穿刺的靶向膽管不當(dāng)，則給手術(shù)造成巨大的難度，甚至不能進(jìn)行手術(shù)。如何才能夠掌握“黃剛.PTCL”的關(guān)鍵技術(shù)，達(dá)到“鏡隨手動(dòng)、手隨心動(dòng)、意到鏡到”，從而取出看得見、看不見的膽管結(jié)石，找到看不見的吻合口呢？下面把我們做的眾多高難度手術(shù)中的一例“困難PTCL手術(shù)病例”分享給廣大的膽結(jié)石患者、醫(yī)生朋友，希望能夠造?；颊?、減少病痛；幫助醫(yī)生、提高技術(shù)！患者女性，50歲余。因患“膽結(jié)石”在當(dāng)?shù)丶皬V州的醫(yī)院先后行手術(shù)10次，其中6次PTCS，結(jié)石未取盡，狹窄的吻合口未找到，術(shù)后仍然反復(fù)上腹部疼痛、發(fā)燒、黃疸等，被推薦到內(nèi)科治療，無明顯好轉(zhuǎn)。后慕名來到我處。查體：生命體征正常，皮膚鞏膜中度黃染，腹部手術(shù)切口疤痕，右肝區(qū)有一引流管，肝區(qū)壓痛、叩痛，余（-）。經(jīng)過兩次手術(shù)后，患者順利恢復(fù)。第一次，膽管炎癥嚴(yán)重、化膿，左外葉膽管內(nèi)結(jié)石，行吸出膿液、取出結(jié)石、沖洗干凈膽管等處理后，患者黃疸明顯減輕，未再發(fā)燒。第二次，檢查、清理膽管內(nèi)絮狀物等，尋找膽腸吻合口。由于原來在它處做PTCS時(shí)，穿刺的靶向膽管不當(dāng)，由右肝直接穿刺到左肝管，膽道鏡無法看見肝門部，更不能看見吻合口、找到吻合口了，所以，6次PTCS均未找到吻合口，導(dǎo)致患者病情反反復(fù)復(fù)。為了不給患者造成更多的損傷，經(jīng)過全面、仔細(xì)的分析，決定不再另外穿刺建立新通道，由原PTCS通道尋找并擴(kuò)張狹窄的吻合口，并放置支撐管。在助手的配合下，按照“黃剛.PTCL手術(shù)學(xué)”中的“操作四大原則”及“操作十大手法”，經(jīng)過耐心、細(xì)致的手術(shù)，尋找到嚴(yán)重狹窄、幾乎閉合的吻合口，給予擴(kuò)張等處理后，留置支撐管……術(shù)后患者逐漸恢復(fù)！三個(gè)月后復(fù)查，吻合口恢復(fù)通暢，不再狹窄！黃剛.PTCL，每一個(gè)步驟、每一個(gè)動(dòng)作都必須做到“穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、巧”！無論結(jié)石在什么位置、無論結(jié)石有多少，都能夠取出！黃剛.PTCL，取盡膽管結(jié)石，解決世界難題！開創(chuàng)膽管結(jié)石治療新時(shí)代！黃剛.PTCL，超微創(chuàng)！//一個(gè)鉛筆孔，取盡膽結(jié)石！2023年04月05日538
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