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孫平副主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 肝膽外科 膽管結(jié)石和膽囊結(jié)石雖同屬膽道系統(tǒng)疾病，膽管結(jié)石通常更為嚴(yán)重。這主要是由于膽管的特殊生理位置及膽管結(jié)石引發(fā)的并發(fā)癥的復(fù)雜性和嚴(yán)重性所決定，相比之下，膽囊結(jié)石的危害程度和潛在風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較低。膽管結(jié)石直接堵塞膽汁排泄通道，造成膽汁淤積。膽汁無(wú)法正常流入十二指腸參與消化，大量淤積在肝內(nèi)膽管，致使膽管內(nèi)壓力急劇升高。肝細(xì)胞持續(xù)承受高壓，功能受損，血液中膽紅素濃度升高，引發(fā)黃疸，患者出現(xiàn)皮膚、鞏膜黃染，尿色加深等癥狀，嚴(yán)重干擾機(jī)體正常代謝。膽管梗阻極易誘發(fā)急性化膿性膽管炎。膽汁淤積形成的高壓環(huán)境，為細(xì)菌滋生提供溫床。腸道細(xì)菌逆行進(jìn)入膽管大量繁殖，引發(fā)嚴(yán)重感染?；颊咄话l(fā)高熱、寒戰(zhàn)、劇烈腹痛，若不及時(shí)治療，感染擴(kuò)散可導(dǎo)致感染性休克，危及生命，其病情兇險(xiǎn)程度遠(yuǎn)超膽囊結(jié)石引發(fā)的膽囊炎。膽管結(jié)石還會(huì)引發(fā)膽源性胰腺炎。膽管與胰管在十二指腸有共同開(kāi)口，結(jié)石堵塞此處時(shí)，膽汁逆流進(jìn)入胰管，激活胰酶，致使胰腺組織自我消化。急性胰腺炎發(fā)作時(shí)，患者腹痛劇烈，伴有惡心、嘔吐，重癥者可出現(xiàn)多器官功能衰竭，死亡率高，而膽囊結(jié)石引發(fā)胰腺炎的概率和嚴(yán)重程度均低于膽管結(jié)石。在治療難度上，膽管結(jié)石也更具挑戰(zhàn)性。膽管位置深且毗鄰重要血管、器官，手術(shù)操作空間受限，對(duì)術(shù)者技術(shù)要求極高。此外，膽管結(jié)石可能嵌頓或合并膽管狹窄，單純手術(shù)難以取凈結(jié)石，常需結(jié)合內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）等多種手段，治療周期長(zhǎng)、費(fèi)用高、風(fēng)險(xiǎn)大。膽管結(jié)石治療后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)顯著高于膽囊結(jié)石。即便手術(shù)成功取石，受膽汁成分異常、膽管壁損傷修復(fù)后狹窄等因素影響，結(jié)石容易再次形成。反復(fù)治療不僅增加患者痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還可能導(dǎo)致膽管壁纖維化，進(jìn)一步加重病情。此外，長(zhǎng)期的膽管結(jié)石還會(huì)對(duì)肝臟造成不可逆損傷。持續(xù)的膽汁淤積和炎癥刺激，使肝細(xì)胞反復(fù)受損，逐漸發(fā)展為肝纖維化、肝硬化，進(jìn)而引發(fā)腹水、食管胃底靜脈曲張破裂出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至進(jìn)展為肝癌，嚴(yán)重威脅患者生命健康，而膽囊結(jié)石對(duì)肝臟的直接損害相對(duì)較小。膽管結(jié)石患者的自我管理要點(diǎn)1、飲食調(diào)整：避免高脂、高膽固醇的食物，減少油膩食物的攝入可以降低膽管的壓力，防止膽絞痛的發(fā)生。增加膳食纖維的攝取，如多吃蔬菜、水果和全谷物，有助于消化系統(tǒng)的健康。2、保持適當(dāng)體重：維持健康的體重對(duì)于預(yù)防膽石癥的發(fā)展非常重要。過(guò)快的減肥或肥胖都可能增加膽石形成的風(fēng)險(xiǎn)，因此應(yīng)采取漸進(jìn)式的減重方法，并保持規(guī)律運(yùn)動(dòng)。3、定期復(fù)查：遵醫(yī)囑定期進(jìn)行影像學(xué)檢查（如B超）以監(jiān)測(cè)結(jié)石的變化情況，及時(shí)了解病情進(jìn)展，調(diào)整治療方案。4、藥物依從性：按照醫(yī)生的指示服用藥物，包括解痙藥、抗生素以及溶解結(jié)石的藥物等，不要自行增減劑量或停藥。每個(gè)患者均有特殊性，具體病因、治療指征和方式請(qǐng)咨詢專(zhuān)科醫(yī)生。歡迎收藏及轉(zhuǎn)發(fā)給有需要的親人朋友。05月17日
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趙剛主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 膽固醇結(jié)晶和膽囊息肉的嚴(yán)重性不能一概而論，需要根據(jù)具體情況來(lái)判斷。以下是兩者的區(qū)別及嚴(yán)重性分析：1.膽固醇結(jié)晶定義：膽固醇結(jié)晶是由于膽汁中膽固醇與膽汁酸的比例失調(diào)，導(dǎo)致膽固醇析出并沉積于膽囊壁上形成的。嚴(yán)重性：多數(shù)情況下，膽固醇結(jié)晶本身不會(huì)引起明顯癥狀，且通過(guò)飲食控制、生活方式調(diào)整和藥物治療，部分結(jié)晶可能縮小甚至消失。如果結(jié)晶進(jìn)一步聚集，可能發(fā)展為膽囊結(jié)石或引發(fā)膽囊炎。2.膽囊息肉定義：膽囊息肉是膽囊壁上生長(zhǎng)的息肉狀病變，分為膽固醇性息肉、腺瘤性息肉、炎性息肉等。嚴(yán)重性：膽固醇性息肉：占膽囊息肉的65%左右，通常不會(huì)癌變，但可能引起膽絞痛、胰腺炎等并發(fā)癥。腺瘤性息肉：屬于腫瘤性病變，是膽囊癌的癌前病變，癌變風(fēng)險(xiǎn)較高，需要及時(shí)手術(shù)切除。炎性息肉：通常由慢性膽囊炎引起，一般不會(huì)癌變，但可能合并膽囊結(jié)石。3.兩者比較嚴(yán)重性差異：膽固醇結(jié)晶：通常較輕，通過(guò)生活方式調(diào)整和藥物治療可緩解。膽囊息肉：嚴(yán)重性取決于息肉的類(lèi)型和大小。膽固醇性息肉相對(duì)溫和，但腺瘤性息肉有較高的癌變風(fēng)險(xiǎn)，需密切監(jiān)測(cè)或手術(shù)治療。癌變風(fēng)險(xiǎn)：膽囊息肉（尤其是腺瘤性息肉）的癌變風(fēng)險(xiǎn)高于膽固醇結(jié)晶。4.建議膽固醇結(jié)晶：定期復(fù)查（如每6個(gè)月至1年一次B超），并注意飲食控制和生活方式調(diào)整。膽囊息肉：膽固醇性息肉：小于1cm且無(wú)癥狀者可定期復(fù)查。腺瘤性息肉或大于1cm的息肉：建議手術(shù)切除以預(yù)防癌變?？傊?，膽固醇結(jié)晶和膽囊息肉的嚴(yán)重性因具體情況而異，但膽囊息肉的潛在癌變風(fēng)險(xiǎn)更高，需特別關(guān)注。04月03日54
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張守剛主治醫(yī)師 滕州市中心人民醫(yī)院 肝膽外科 淺談“膽囊結(jié)石”膽囊結(jié)石是指發(fā)生在膽囊內(nèi)的結(jié)石，是一種常見(jiàn)的膽道疾病，也是世界范圍的常見(jiàn)病、多發(fā)病。今天我們就聊一聊關(guān)于膽囊結(jié)石的一些小知識(shí)。一、首先我們要先認(rèn)識(shí)一下今天的主角-膽囊膽囊，位于我們肚子的右上方，也就是位于右上腹、右側(cè)肋骨下、肝臟下方的一個(gè)囊袋狀器官，它的作用是濃縮和儲(chǔ)存膽汁。正常生理情況下，膽汁由肝臟分泌產(chǎn)生。肝臟每日產(chǎn)生膽汁約600-1000毫升，其中約50%的膽汁通過(guò)膽道直接流入十二脂腸，另外50%的膽汁也就是300-500毫升的膽汁要進(jìn)入膽囊貯存。膽囊相當(dāng)于膽道旁的一個(gè)小倉(cāng)庫(kù)，而這個(gè)小倉(cāng)庫(kù)的容量只有40-70毫升，所以進(jìn)入膽囊的膽汁要被膽囊濃縮。膽囊濃縮膽汁主要是吸收膽汁中的水分，留下膽固醇、膽酸、卵磷脂、膽紅素，還有一些電解質(zhì)。人體進(jìn)食后，食物由胃腔進(jìn)入十二指腸后，會(huì)刺激膽囊收縮，膽囊中存儲(chǔ)的膽汁被擠入膽總管，進(jìn)而流入十二指腸，與食物混合，促進(jìn)脂肪的消化分解和脂溶性維生素的吸收。二、膽囊結(jié)石的流行病學(xué)及病因大多數(shù)流行病學(xué)研究表明，膽囊結(jié)石隨著年齡的增長(zhǎng)而發(fā)生率增加，兒童膽囊結(jié)石少見(jiàn)，發(fā)病的高峰年齡在40-50歲這一年齡段，并且隨著我國(guó)人民生活水平的提高，發(fā)病率有明顯上升的趨勢(shì)。膽囊結(jié)石的病因復(fù)雜，與多種因素有關(guān)，任何影響膽固醇與膽汁酸濃度比例改變和造成膽汁淤滯的因素都能導(dǎo)致膽囊結(jié)石的形成。研究表明，男女發(fā)病率之比在1∶2，目前認(rèn)為主要與女性的雌激素有關(guān)，因此妊娠期女性形成膽囊結(jié)石的風(fēng)險(xiǎn)更大，并且與妊娠次數(shù)呈正相關(guān)。肥胖也是膽囊結(jié)石發(fā)生的高危因素，肥胖人群發(fā)生率是正常體重人群的3倍。飲食習(xí)慣和飲食結(jié)構(gòu)也是膽囊結(jié)石形成的主要因素，如進(jìn)食不規(guī)律、長(zhǎng)期進(jìn)食精制食物、高膽固醇飲食等。另外長(zhǎng)期腸外營(yíng)養(yǎng)、糖尿病、高脂血癥、肝硬化、溶血性貧血、遺傳、創(chuàng)傷、藥物、缺乏運(yùn)動(dòng)等因素都可引起膽囊結(jié)石。注意、注意，膽囊結(jié)石是沒(méi)有傳染性的。膽囊結(jié)石按組成成分，可分為膽固醇結(jié)石、膽色素結(jié)石、混合型結(jié)石，膽囊結(jié)石以膽固醇結(jié)石為主要成分，其形成原因至今尚未完全清楚，考慮與脂質(zhì)代謝、成核時(shí)間、膽囊運(yùn)動(dòng)異常、細(xì)菌基因片段等有一定相關(guān)。三、膽囊結(jié)石發(fā)作時(shí)有哪些癥狀？大多數(shù)膽囊結(jié)石的患者，沒(méi)有什么感覺(jué)，多在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，稱(chēng)為靜止性膽囊結(jié)石。然而有一部分膽囊結(jié)石會(huì)誘發(fā)膽囊炎。膽囊炎往往在飽餐、進(jìn)食油膩食物、睡眠中體位改變、工作緊張、休息不好、抵抗力低的時(shí)候出現(xiàn)，主要表現(xiàn)如下∶⑴膽絞痛：主要是右上腹或或劍突下（俗稱(chēng)“心窩處”）疼痛，可為陣發(fā)性疼痛，或持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加重，常向右肩胛部或背部放射，可伴惡心、嘔吐、發(fā)熱等癥狀。⑵上腹部隱痛：多數(shù)人僅在進(jìn)食過(guò)多、吃油膩食物、工作緊張或疲勞時(shí)感覺(jué)上腹部或右上腹隱痛，或有飽脹不適、噯氣、呃逆等，易被誤診為“胃病”。⑶并發(fā)癥：膽囊結(jié)石可并發(fā)急性膽囊炎、膽源性胰腺炎、膽道梗阻、膽囊癌、膽囊積水等。四、膽囊結(jié)石的診斷如果你有經(jīng)常性的上腹部疼痛、消化不良癥狀，同時(shí)伴有右肩部或者背部的疼痛，最好去醫(yī)院做一個(gè)肝膽彩超明確有無(wú)膽囊結(jié)石膽囊炎。超聲可以便捷、準(zhǔn)確的發(fā)現(xiàn)結(jié)石的征象，表現(xiàn)為強(qiáng)回聲團(tuán)，后有聲影，可隨著患者的體位改變而移動(dòng)，是一項(xiàng)首選而又經(jīng)濟(jì)的選擇，但需要注意肝膽彩超需要空腹檢查，最好上午檢查，切記這一點(diǎn)，水也不要喝，很多人吃了東西或一覺(jué)睡到中午，再來(lái)醫(yī)院檢查，往往需要再跑一趟。至于CT、磁共振等檢查需要醫(yī)生根據(jù)情況來(lái)決定了。四、膽囊結(jié)石的治療首先，不是所有膽囊結(jié)石都需要治療。1、無(wú)癥狀的膽囊結(jié)石一般不需預(yù)防性手術(shù)治療，每6個(gè)月隨訪觀察。但無(wú)癥狀膽囊結(jié)石出現(xiàn)以下情況應(yīng)考慮手術(shù)治療：①結(jié)石數(shù)量多及結(jié)石直徑≥2-3cm。②膽囊壁鈣化或瓷性膽囊、膽囊萎縮。③伴有膽囊息肉＞1cm。④膽囊壁增厚（＞3mm），即伴有慢性膽囊炎。⑤膽囊充滿型結(jié)石。2、對(duì)于有癥狀的膽囊結(jié)石和有并發(fā)癥的膽囊結(jié)石要及時(shí)手術(shù)治療。目前腹腔鏡膽囊切除術(shù)是治療膽囊結(jié)石的主流手術(shù)方式，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等顯著特點(diǎn)，也就是所說(shuō)的微創(chuàng)手術(shù)，但微創(chuàng)并不是保膽取石，微創(chuàng)也是膽囊切除，顧名思義就是把膽囊連同內(nèi)部的結(jié)石一起切掉。腹腔鏡膽囊切除術(shù)，是利用腹腔鏡這套手術(shù)操作系統(tǒng)，把肚子里的情況投影到屏幕上，外科醫(yī)生對(duì)著屏幕把很長(zhǎng)的幾把鉗子伸進(jìn)肚子里，就能完成膽囊切除。如圖：膽囊切除術(shù)后切口腹腔鏡膽囊切除術(shù)后的注意事項(xiàng)①有的小伙伴做完手術(shù)后覺(jué)得要好好補(bǔ)一補(bǔ)，這就錯(cuò)啦！膽囊切除術(shù)后2周-4周內(nèi)要清淡飲食，根據(jù)恢復(fù)情況逐漸過(guò)度到正常飲食。因?yàn)槟懩仪谐院?，人體就少了儲(chǔ)存膽汁的器官，肝臟產(chǎn)生的膽汁就100%從膽總管流入腸道了，當(dāng)你暴飲暴食或者大魚(yú)大肉、羊湯、把子肉這樣嗨皮的吃時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)脂肪消化吸收不良的情況，最終導(dǎo)致腹瀉。還有一部分病人身體適應(yīng)性較弱，膽囊切除以后還會(huì)出現(xiàn)大便次數(shù)增加、大便性狀變稀等情況。一般這些影響在1月以后會(huì)慢慢好轉(zhuǎn)。如果你長(zhǎng)期這樣，要及時(shí)復(fù)查，必要時(shí)進(jìn)一步檢查腸鏡以排除其它疾病。②手術(shù)1月后要記得門(mén)診復(fù)查，復(fù)查主要項(xiàng)目是血常規(guī)、肝功能，如果有腹痛、發(fā)熱等癥狀還要做肝膽彩超或腹部CT檢查，當(dāng)然你仍然要記得空腹呀?？傮w來(lái)說(shuō)，膽囊切除術(shù)后，對(duì)生活的影響較小，所以膽囊切除患者不用太過(guò)擔(dān)心。當(dāng)然，你的膽囊雖然沒(méi)了，但你的膽子并沒(méi)有變！你仍然可以是“無(wú)膽英雄”！另外，目前其他的一些治療膽囊結(jié)石的方法，如藥物溶石、體外碎石、中藥等，效果并不確切，不予推薦。對(duì)于保膽取石，也就是只取石頭而保留膽囊，也不建議，因?yàn)槟懩医Y(jié)石發(fā)生的最大原因是膽囊的內(nèi)環(huán)境出現(xiàn)了變化，任何影響膽固醇與膽汁酸濃度比例改變和造成膽汁淤滯的因素都能導(dǎo)致結(jié)石形成。如果單純?nèi)∽吡耸^，并不能改變膽囊的內(nèi)環(huán)境，研究表明，保膽取石術(shù)后膽囊結(jié)石復(fù)發(fā)率仍很高。六、怎樣預(yù)防膽囊結(jié)石？針對(duì)膽囊結(jié)石形成的危險(xiǎn)因素，我們可以采取一些措施來(lái)降低結(jié)石形成的風(fēng)險(xiǎn)。①合理膳食：均衡飲食，多攝入低脂、高維生素、富含膳食纖維的食物，如新鮮蔬菜和水果等。避免攝入辛辣刺激、高脂食物。②規(guī)律飲食：定時(shí)定量進(jìn)餐，避免長(zhǎng)時(shí)間不進(jìn)食導(dǎo)致膽汁淤積。③控制體重：肥胖患者可通過(guò)合理飲食和適量運(yùn)動(dòng)維持健康體重，減少體內(nèi)膽固醇的積累。④加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)：適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)可以促進(jìn)膽汁的排泄和膽囊的收縮功能，有助于預(yù)防結(jié)石的形成。當(dāng)然要注意勞逸結(jié)合，避免過(guò)度勞累。⑤積極治療相關(guān)疾病，如糖尿病患者積極控制血糖，高血脂的朋友要注意降脂，肝病患者主要護(hù)肝抗病毒治療等。本文圖片來(lái)源于網(wǎng)絡(luò)，如有侵權(quán)，請(qǐng)聯(lián)系刪除！2024年08月10日873
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沈紅波主任醫(yī)師 衢州市人民醫(yī)院 肝膽外科 膽囊切了，膽囊的石頭沒(méi)地方長(zhǎng)，它會(huì)不會(huì)長(zhǎng)到膽管里去了？ 最近很多患者向我問(wèn)這個(gè)問(wèn)題，為此我查了一下。 最近國(guó)內(nèi)外的一些相關(guān)的一些文獻(xiàn)，那么至于極個(gè)別的文獻(xiàn)提到。 膽囊切除以后，膽囊管直徑擴(kuò)張到1.5公分以上，那么這個(gè)膽囊管結(jié)石形所形成的概率會(huì)增加。 No. 通常來(lái)說(shuō)，我們?cè)谂R床上很少碰到這樣的患者，雖然膽囊切了以后，膽動(dòng)管直徑會(huì)增寬，那通常在1.2公分以上，大比積2公分的臨床上很少啊。再次，我還想在。 向大家補(bǔ)充說(shuō)明的時(shí)候，肝外膽管結(jié)石，那么它的來(lái)源啊，就像我們這張圖上看到的肝外膽管結(jié)石來(lái)源最多的，它是膽囊結(jié)石滑入膽管所形成的膽動(dòng)管結(jié)石，其次就是肝內(nèi)膽管結(jié)石滑入肝外膽管而形成的肝外膽總管結(jié)石啊，那像肝外膽管結(jié)原發(fā)的肝外膽管結(jié)石其實(shí)是比較少的。 那么像這樣的原發(fā)性肝外膽管結(jié)石的病人，它一般來(lái)說(shuō)，一個(gè)就是肝外膽管本身有病變啊，其次就是十二指腸乳頭有病變，像十二指腸乳頭有些開(kāi)關(guān)不牢，開(kāi)關(guān)松了，那么反流，還有一個(gè)就是十二指腸乳頭，它可能開(kāi)關(guān)不靈活，導(dǎo)致膽管內(nèi)壓力很高啊，膽汁流不動(dòng)，那么也會(huì)形成。 黨主管的解釋啊。2024年07月26日45
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張繼紅主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-廣東 肝膽外科 膽囊結(jié)石是常見(jiàn)病、多發(fā)病，但許多患者在沒(méi)有出現(xiàn)癥狀或嚴(yán)重并發(fā)癥時(shí)往往不夠重視，直到出現(xiàn)難以挽回的并發(fā)癥后常常追悔莫及。膽囊結(jié)石在早期沒(méi)有癥狀、沒(méi)有并發(fā)生發(fā)癥時(shí)確實(shí)對(duì)人體影響不大，似乎一切正常；但其潛在風(fēng)險(xiǎn)極大，一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，輕則身體飽受折磨，重則出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥和后遺癥，極少數(shù)患者還付出了寶貴的生命，正如俗話說(shuō)的“人財(cái)兩空”，這在現(xiàn)在醫(yī)療條件下實(shí)屬不該發(fā)生的悲劇。張繼紅醫(yī)生在此強(qiáng)調(diào)膽囊結(jié)石的潛在風(fēng)險(xiǎn)并非危言聳聽(tīng)，它確實(shí)有小病不治成大病的巨大風(fēng)險(xiǎn)。所以，《膽囊良性疾病外科治療的專(zhuān)家共識(shí)（2021版）》明確指出：膽囊結(jié)石，無(wú)論有無(wú)癥狀，均應(yīng)擇期膽囊切除。為了讓廣大膽囊結(jié)石患者更加清楚地認(rèn)識(shí)到盡早接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)的必要性，張繼紅醫(yī)生在此再次從理論和實(shí)例論證膽囊結(jié)石的危害性，并希望喚醒存在僥幸心理的膽囊結(jié)石患者。一、膽囊結(jié)石的癥狀早期，膽囊結(jié)石未刺激膽囊粘膜或未阻塞膽囊管時(shí)常常沒(méi)有任何癥狀，在身體檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)的確不在少數(shù)。當(dāng)結(jié)石機(jī)械刺激膽囊發(fā)生慢性膽囊炎時(shí)，才引起上腹或右上腹疼痛引起膽囊管梗阻時(shí)可發(fā)生劇烈的右上腹絞痛；出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)才出現(xiàn)腹痛、發(fā)熱、黃疸、休克等臨床表現(xiàn)。二、膽囊結(jié)石的并發(fā)癥1、當(dāng)膽囊結(jié)石阻塞膽囊管可能引起；急性膽囊炎、膽囊積液積膿、膽囊穿孔、膽汁性腹膜炎等并發(fā)癥。臨床上夜班醫(yī)生經(jīng)常接診到大量膽絞痛的患者，個(gè)別老年患者發(fā)生但穿孔、膽汁性腹膜炎，需要急診手術(shù)解除患者痛苦，罕見(jiàn)情況下病人不能耐受手術(shù)而失去治療機(jī)會(huì)。2、當(dāng)結(jié)石長(zhǎng)期嵌頓于膽囊頸部可導(dǎo)致Mirizzi綜合征（膽囊頸部結(jié)石壓迫肝總管引起肝總管梗阻或膽囊肝總管內(nèi)瘺導(dǎo)致膽管炎發(fā)作）。這種情況下沒(méi)有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生往往在切除膽囊時(shí)導(dǎo)致膽管損傷難以修復(fù)。本人親自接診過(guò)一名術(shù)前發(fā)生Mirizzi綜合征的年輕女性患者，在院外手術(shù)時(shí)導(dǎo)致難以修復(fù)的膽管損傷而行膽腸吻合術(shù)，術(shù)后膽腸吻合口狹窄，進(jìn)而導(dǎo)致肝內(nèi)膽管結(jié)石，再次在到我科行左半肝切除、膽腸吻合術(shù)才得以治愈。3、當(dāng)結(jié)石通過(guò)膽囊管排入膽總管可引起繼發(fā)性膽總管結(jié)石、急性膽管炎、膽源性休克、膽源性胰腺炎等并發(fā)癥。這些并發(fā)癥臨床上不可勝數(shù)。僅舉幾例：（1）一名年輕男性膽囊結(jié)石患者，多次就診拒絕手術(shù)，最后發(fā)生重癥急性膽源性胰腺炎發(fā)生多器官功能衰竭而進(jìn)入某醫(yī)院ICU搶救；（2）一名年輕男性膽囊結(jié)石患者，繼發(fā)膽總管結(jié)石并急性膽管炎，發(fā)燒三天后到醫(yī)院急診，這時(shí)已經(jīng)發(fā)生膽源性休克而出現(xiàn)多器官功能不全，雖然經(jīng)ICU搶救挽回了生命，但卻因?yàn)樾菘藭r(shí)間過(guò)久留下了末端手指和足趾干性壞死，至今痛悔不已：（3）一老年膽囊結(jié)石患者，平時(shí)節(jié)約，不愿手術(shù)切除膽囊，繼發(fā)膽總管結(jié)石并急性膽管炎、膽源性休克，急診入院時(shí)黃疸超過(guò)500umol/L，為挽救生命在超聲科行PTCD時(shí)發(fā)生穿刺孔滲血不止，最后導(dǎo)致休克加重而失去了生命；（4）一名中年女性膽囊結(jié)石患者，多次就診不接受膽囊切除，最后并發(fā)膽源性胰腺炎住院，經(jīng)檢查確診為重癥急性胰腺炎，在ICU搶救無(wú)效死亡。4、當(dāng)結(jié)石長(zhǎng)期壓迫膽囊壁與十二指腸相鄰的某一部位容易導(dǎo)致膽囊十二指腸內(nèi)瘺。我們手術(shù)時(shí)有發(fā)現(xiàn)膽囊十二指腸內(nèi)瘺的患者而被迫行十二指腸修補(bǔ)術(shù)。三、膽囊癌變較大或/和較多結(jié)石長(zhǎng)期刺激膽囊壁有可能引起膽囊癌?！赌懩野┰\斷和治療指南（2019版）》指出：：約85%的膽囊癌患者合并膽囊結(jié)石。膽囊結(jié)石患者患膽囊癌的風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)膽囊結(jié)石人群的13.7倍。膽囊結(jié)石直徑和數(shù)目與膽囊癌的發(fā)生呈正相關(guān)；膽固醇和混合膽固醇類(lèi)膽囊結(jié)石危險(xiǎn)度更高?！氨Ｄ懭∈毙g(shù)后，導(dǎo)致結(jié)石形成的危險(xiǎn)因素和膽囊炎癥未消除。無(wú)論有無(wú)癥狀的膽囊結(jié)石，均存在膽囊癌變的風(fēng)險(xiǎn)。我們經(jīng)常加到膽囊癌合并膽囊結(jié)石的患者，也偶有發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石病人膽囊切除術(shù)后病理證實(shí)有膽囊癌。舉例：一名中年膽囊結(jié)石患者，自述10年前有膽囊結(jié)石，當(dāng)時(shí)經(jīng)濟(jì)條件不好未接受膽囊切除術(shù)；10年后自己賺錢(qián)不少，這時(shí)來(lái)找我手術(shù)，腹腔鏡膽囊切除術(shù)后病理發(fā)現(xiàn)膽囊癌，通知其回醫(yī)院進(jìn)行了膽囊癌根治術(shù)，術(shù)后病人抑郁寡歡，一年后離開(kāi)了人世。四、無(wú)癥狀膽囊結(jié)石的危害膽囊結(jié)石無(wú)論有無(wú)癥狀，對(duì)機(jī)體都有潛在危險(xiǎn)性。無(wú)癥狀的膽囊結(jié)石并不是無(wú)風(fēng)險(xiǎn)，其潛在危險(xiǎn)性同樣是并發(fā)癥和癌變的風(fēng)險(xiǎn)以及需要手術(shù)治療時(shí)的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。1、容易發(fā)生并發(fā)癥的無(wú)癥狀性膽囊結(jié)石（1）膽囊頸和膽囊管結(jié)石，容易偶然嵌頓引起膽絞痛、急性膽囊炎發(fā)作或長(zhǎng)期壓迫局部膽囊-膽管內(nèi)瘺（Mirizzi征），或排入膽總管引起繼發(fā)性膽總管結(jié)石。（2）膽囊細(xì)小結(jié)石，容易突然進(jìn)入膽總管引起繼發(fā)性膽總管結(jié)石及膽源性胰腺炎。（3）老年和小兒膽囊結(jié)石，不但與某些易感因素有關(guān)，而且容易發(fā)生膽囊穿孔等并發(fā)癥。2、容易癌變的無(wú)癥狀性膽囊結(jié)石（1）結(jié)石巨大（大于2-3cm），結(jié)石越大發(fā)生癌變幾率越高；（2）膽囊結(jié)石并腺瘤性息肉；（3）膽囊結(jié)石伴慢性萎縮性膽囊炎；（4）膽囊結(jié)石伴膽囊壁局限性增厚；（5）膽囊充滿型結(jié)石；（6）膽囊結(jié)石合并膽囊腺肌癥；（7）膽囊壁鈣化或瓷化膽囊；（8）發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石10年以上，結(jié)石長(zhǎng)時(shí)間刺激膽囊粘膜可能與膽囊癌變有關(guān)；（9）50歲以上長(zhǎng)期膽囊結(jié)石的女性患者，是結(jié)石性膽囊炎癌變的高危因素；（10）有膽囊癌家族史者。3、有嚴(yán)重合并癥的無(wú)癥狀性膽囊結(jié)石，需要手術(shù)時(shí)手術(shù)危險(xiǎn)性顯著增加（1）老年人無(wú)癥狀膽囊結(jié)石，癥狀出現(xiàn)隨年齡增長(zhǎng)而增高，癌變幾率隨年齡增長(zhǎng)而增大，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)隨年齡增長(zhǎng)而增大；（2）合并糖尿病，容易并發(fā)感染及心血管并發(fā)癥，手術(shù)危險(xiǎn)性隨著病情進(jìn)展而逐漸增加；（3）伴心肺功能障礙者，隨著病情進(jìn)展手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)逐漸增加。最后，膽囊結(jié)石確實(shí)是一個(gè)容易治療的常見(jiàn)疾病，但如存在僥幸心理，有時(shí)會(huì)發(fā)生并發(fā)癥，而且并發(fā)癥發(fā)生幾率極高，有些并發(fā)癥嚴(yán)重時(shí)會(huì)危及病人生命。張繼紅醫(yī)生強(qiáng)烈建議：所有膽囊結(jié)石患者，盡早接受腹腔鏡膽囊切除術(shù)是最明智的選擇。2024年07月11日300
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林超主治醫(yī)師 吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 肝膽胰外科 身為一個(gè)肝膽外科的醫(yī)生，膽囊結(jié)石，是一個(gè)門(mén)診非常常見(jiàn)的疾病。我國(guó)膽囊結(jié)石的發(fā)病率比較高，女性是男性的2倍左右，大多數(shù)膽囊結(jié)石終身無(wú)癥狀，只有20%左右的人會(huì)出現(xiàn)膽絞痛的癥狀。所以很多人發(fā)現(xiàn)后就說(shuō)，我沒(méi)癥狀啊，就是體檢發(fā)現(xiàn)的，這種很正常。典型的膽絞痛是右上腹疼痛，臨床上也有很多患者是上腹正中疼痛，早期是按胃痛治療的，所以當(dāng)有結(jié)石，出現(xiàn)上腹痛的時(shí)候，也要考慮是膽絞痛，可能犯急性膽囊炎了。當(dāng)人們知道自己有膽囊結(jié)石的時(shí)候其實(shí)大家考慮的問(wèn)題都差不多比如：我為什么會(huì)得膽囊結(jié)石？用不用吃點(diǎn)藥？能不能保膽取石？要不要做手術(shù)？做什么手術(shù)？等等我盡量用一篇文章來(lái)回答大家的這些問(wèn)題，也幫助大家對(duì)膽囊結(jié)石有一個(gè)清晰的認(rèn)識(shí)。首先，膽囊是什么？有什么用？膽囊位于人的右上腹，像一個(gè)氣球一樣能收縮擴(kuò)張，只有一個(gè)0.2-0.3cm的開(kāi)口（膽囊管），連接著膽總管，主要的功能是存儲(chǔ)膽汁，膽汁是肝臟分泌的（這也是大多數(shù)患者的一個(gè)誤區(qū)），肝臟分泌的膽汁存儲(chǔ)到膽囊里，膽囊將這些膽汁濃縮備用，當(dāng)人吃飯之后，就會(huì)刺激膽囊收縮，排空膽汁，混合著食物進(jìn)入腸道吸收消化。我為什么會(huì)得膽囊結(jié)石？由于膽囊儲(chǔ)存了大量濃縮的膽汁，而這些膽汁是需要食物的刺激才能分泌，所以，當(dāng)進(jìn)食不規(guī)律、不吃早飯的時(shí)候，濃縮的膽汁就容易形成膽鹽結(jié)晶，進(jìn)而形成結(jié)石，另外肥胖、高脂飲食、妊娠等等也會(huì)導(dǎo)致體內(nèi)膽固醇升高，容易引發(fā)結(jié)石。膽囊就像一個(gè)水庫(kù)一樣存儲(chǔ)著膽汁，按時(shí)吃飯，適當(dāng)?shù)倪M(jìn)食肉類(lèi)就會(huì)刺激膽囊收縮，對(duì)水庫(kù)進(jìn)行“放水”“清淤”，長(zhǎng)期的高脂或低脂進(jìn)食都容易產(chǎn)生膽囊結(jié)石。得了膽囊結(jié)石怎么辦？要不要吃藥，要不要手術(shù)，要不要保膽取石這其實(shí)都是膽囊結(jié)石的治療。也就是發(fā)現(xiàn)有膽囊結(jié)石下一步怎么辦？我們聽(tīng)聽(tīng)專(zhuān)家的意見(jiàn)。這個(gè)共識(shí)是中國(guó)膽道疾病的若干專(zhuān)家共同編寫(xiě)的，也是膽道疾病治療的重要參考依據(jù)。其中：簡(jiǎn)單的來(lái)說(shuō)，發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石，無(wú)論是否有癥狀，都推薦行膽囊切除術(shù)。保膽取石為什么不推薦做？“保膽取石”這個(gè)術(shù)式曾經(jīng)出現(xiàn)過(guò)，但因?yàn)樾g(shù)后復(fù)發(fā)率高，很多患者術(shù)后很快再次復(fù)發(fā)結(jié)石，需要再一次經(jīng)歷全麻的手術(shù)，而且保膽術(shù)后的膽囊是膽囊癌的高危因素，所以這種術(shù)式已經(jīng)不做推薦了。而所謂的藥物溶石、沖擊波碎石治療等等，已被臨床研究證明基本無(wú)效，共識(shí)也不做推薦。有癥狀的膽囊結(jié)石，比如急性膽囊炎當(dāng)然要做手術(shù)。而對(duì)于沒(méi)有癥狀的膽囊結(jié)石呢？是否要做還是有爭(zhēng)議的。就是專(zhuān)家們也沒(méi)達(dá)成統(tǒng)一意見(jiàn)。但是膽囊結(jié)石是膽囊癌的危險(xiǎn)因素，所以有無(wú)癥狀均有手術(shù)指征。通俗點(diǎn)來(lái)說(shuō)就是，有膽囊結(jié)石，就有發(fā)生膽囊癌的危險(xiǎn)，所以應(yīng)該做，但不是必須馬上需要做。如果無(wú)法接受手術(shù)的患者應(yīng)該密切隨訪。既往的指南曾經(jīng)對(duì)膽囊大小做過(guò)要求，也就是超過(guò)多大的結(jié)石才需要做，現(xiàn)在已經(jīng)不做要求了，也就是說(shuō)是否需要做手術(shù)和結(jié)石的大小無(wú)關(guān)。什么樣無(wú)癥狀的膽囊結(jié)石需要盡快做手術(shù)呢？膽囊結(jié)石合并膽囊息肉的患者。因?yàn)閮烧咄瑫r(shí)存在會(huì)刺激息肉，使膽囊息肉癌變概率升高，所以需要盡快手術(shù)。做完手術(shù)對(duì)身體會(huì)有什么影響呢？切了膽囊，是不是膽子就小了？對(duì)人體有什么損傷呢？其實(shí)膽囊只是膽汁的存儲(chǔ)器官，膽汁是肝臟分泌的，切完膽囊，肝臟還是會(huì)分泌膽汁，還是會(huì)經(jīng)過(guò)膽總管進(jìn)入腸道參與消化，只不過(guò)剛切完膽囊后，部分人吃油膩的食物可能會(huì)拉肚子，一般術(shù)后一周新發(fā)腹瀉發(fā)生率約為25％，術(shù)后三個(gè)月新發(fā)腹瀉發(fā)生率約為5.7％，所以飲食逐步過(guò)渡到正常飲食即可。2024年07月02日444
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楊耀群主治醫(yī)師 中鐵十七局集團(tuán)有限公司中心醫(yī)院 普外科 膽囊結(jié)石是一種常見(jiàn)的膽道疾病，其特征是在膽囊內(nèi)形成的硬塊。這些結(jié)石可能由膽固醇、膽色素或鈣鹽組成，其中以膽固醇結(jié)石最為常見(jiàn)。膽囊結(jié)石的形成與多種因素有關(guān)，包括遺傳傾向、不健康的飲食習(xí)慣、肥胖、快速減肥、某些藥物的使用以及女性的生育歷史等。膽囊結(jié)石可能無(wú)癥狀，這種情況稱(chēng)為“沉默的”或“無(wú)癥狀”的膽囊結(jié)石。然而，當(dāng)結(jié)石移動(dòng)并阻塞了膽囊管或膽總管時(shí)，就會(huì)引起癥狀，這種情況稱(chēng)為“有癥狀”的膽囊結(jié)石。有癥狀的膽囊結(jié)石可能導(dǎo)致劇烈的右上腹部疼痛，這種疼痛可能會(huì)輻射到背部或右肩部。疼痛通常是突發(fā)性的，并且可能隨著體位的改變而有所不同。除了疼痛外，膽囊結(jié)石還可能伴隨其他癥狀，如惡心、嘔吐、腹脹、胃腸道不適、黃疸（皮膚和眼睛變黃）以及深色尿液。在一些嚴(yán)重的情況下，如膽囊炎或膽管炎，患者可能會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)和全身乏力。如果膽囊結(jié)石導(dǎo)致了膽管的堵塞，可能會(huì)發(fā)展為胰腺炎，這是一種潛在致命的疾病，需要緊急醫(yī)療干預(yù)。診斷膽囊結(jié)石通常開(kāi)始于病史詢問(wèn)和體格檢查。醫(yī)生會(huì)詢問(wèn)患者關(guān)于疼痛的性質(zhì)、位置、持續(xù)時(shí)間以及是否有任何觸發(fā)因素。體格檢查可能包括腹部檢查，以尋找腹部壓痛、反跳痛或腹部肌肉緊張。此外，醫(yī)生可能會(huì)觸摸患者的右上腹部，尋找膽囊區(qū)域的腫塊。實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)于膽囊結(jié)石的診斷也是重要的。血液檢查可以幫助評(píng)估患者的肝功能，檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)以確定是否存在感染。肝功能測(cè)試，如血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）和血清谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST），可以評(píng)估肝臟受損的程度。如果懷疑有膽管感染或梗阻，可能還需要進(jìn)行血液培養(yǎng)和尿液分析。影像學(xué)檢查是診斷膽囊結(jié)石的關(guān)鍵。腹部超聲波檢查（Ultrasound）是首選的無(wú)創(chuàng)檢查方法，它可以清晰地顯示膽囊內(nèi)的結(jié)石及其與周?chē)M織的關(guān)系。超聲波檢查對(duì)于檢測(cè)無(wú)癥狀的膽囊結(jié)石和評(píng)估有癥狀的膽囊疾病都非常有效。X線檢查，如腹部平片，對(duì)于檢測(cè)大型的鈣化膽囊結(jié)石可能有所幫助，但這種情況相對(duì)罕見(jiàn)。計(jì)算機(jī)斷層掃描（CTScan）可以提供更詳細(xì)的圖像，對(duì)于復(fù)雜的膽囊疾病或當(dāng)超聲波檢查不確定時(shí)，CT掃描是一個(gè)有用的補(bǔ)充檢查。磁共振成像（MRI）和磁共振膽道成像（MRCP）是高級(jí)的成像技術(shù)，可以提供關(guān)于膽道系統(tǒng)的詳細(xì)信息，但由于成本較高和操作復(fù)雜，通常不用于初步診斷。在某些情況下，可能需要進(jìn)行內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）。ERCP是一種內(nèi)鏡檢查，可以同時(shí)對(duì)胰腺和膽道進(jìn)行成像和治療。通過(guò)ERCP，醫(yī)生可以直接觀察到膽道和胰腺的內(nèi)部情況，并可移除阻塞在膽道中的結(jié)石。膽囊結(jié)石的治療取決于患者是否有癥狀以及結(jié)石的大小和位置。對(duì)于無(wú)癥狀的膽囊結(jié)石，通常采取觀察和定期監(jiān)測(cè)的方法，因?yàn)檫@些結(jié)石可能永遠(yuǎn)不會(huì)引起問(wèn)題。然而，如果患者出現(xiàn)癥狀，尤其是頻繁的疼痛發(fā)作，可能需要進(jìn)行治療。治療選項(xiàng)包括藥物治療和手術(shù)治療。藥物治療主要用于緩解癥狀，如止痛藥和抗生素。在某些情況下，可以使用藥物來(lái)溶解膽囊結(jié)石，但這種治療方法效果有限，且復(fù)發(fā)率高。手術(shù)治療是治療有癥狀膽囊結(jié)石的首選方法。最常見(jiàn)的手術(shù)是腹腔鏡下膽囊切除術(shù)（LaparoscopicCholecystectomy）。這種手術(shù)通過(guò)小切口進(jìn)行，使用腹腔鏡和特殊的手術(shù)器械來(lái)切除膽囊。與傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快和住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。在少數(shù)情況下，如果患者不適合手術(shù)或有其他嚴(yán)重的健康問(wèn)題，可能會(huì)考慮使用其他治療方法，如經(jīng)皮穿刺引流術(shù)（PercutaneousTranshepaticGallbladderDrainage,PTGBD）或內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影（ERCP）來(lái)處理膽道的梗阻。膽囊結(jié)石的預(yù)防包括保持健康的生活方式，如均衡飲食、控制體重、避免快速減肥和定期鍛煉。減少高脂肪食物的攝入，增加膳食纖維，保持正常的體重，都有助于降低膽囊結(jié)石的風(fēng)險(xiǎn)。此外，避免長(zhǎng)時(shí)間禁食或嚴(yán)格節(jié)食也是預(yù)防膽囊結(jié)石的重要措施。對(duì)于有家族史的人來(lái)說(shuō)，定期的體檢和監(jiān)測(cè)可能有助于早期發(fā)現(xiàn)和治療。總之，膽囊結(jié)石的診斷和治療需要綜合考慮患者的癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和影像學(xué)檢查結(jié)果。早期診斷和適當(dāng)?shù)闹委煂?duì)于預(yù)防并發(fā)癥和提高生活質(zhì)量至關(guān)重要?；颊咴谥委熀髴?yīng)遵循醫(yī)生的建議，進(jìn)行必要的生活方式調(diào)整，以減少?gòu)?fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。2024年05月30日272
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