【引用本文】中華醫(yī)學會外科學分會膽道外科學組，中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會膽道外科醫(yī)師委員會．膽囊良性疾病外科治療的專家共識（2021版）[J]．中華外科雜志，2021，59（11）：881-886． 膽囊良性疾病外科治療的專家共識（2021版） 中華醫(yī)學會外科學分會膽道外科學組　中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會膽道外科醫(yī)師委員會 膽囊良性疾病主要包括膽囊結(jié)石、膽囊炎、膽囊息肉樣病變（polypoid lesion of gallbladder，PLG）、膽囊腺肌癥等，是外科的常見病和多發(fā)病，發(fā)病率逐年增高。目前，我國膽囊良性疾病的外科治療存在許多不規(guī)范之處，導致手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥有增加趨勢。膽囊良性疾病與膽囊癌的發(fā)生密切相關(guān)，膽囊良性疾病的不規(guī)范治療不僅會導致膽囊癌的發(fā)病率上升，還會延誤膽囊癌的診斷和治療時機。因此，我們修訂了本共識，以規(guī)范膽囊良性疾病的外科治療方式。 一、膽囊良性疾病外科治療的基本原則 科學掌握手術(shù)指征、把握手術(shù)時機、規(guī)范手術(shù)方式、加強圍手術(shù)期管理、防治并發(fā)癥、預防癌變是膽囊良性疾病外科治療的基本原則。 （一）手術(shù)指征 對于膽囊良性疾病，國內(nèi)外臨床指南均推薦將膽囊切除術(shù)作為治愈手段。臨床醫(yī)師應科學掌握膽囊良性疾病的手術(shù)指征：（1）膽囊結(jié)石，無論是否有癥狀；（2）有相關(guān)并發(fā)癥，如繼發(fā)性膽總管結(jié)石、膽管炎、膽源性胰腺炎等；（3）具有膽囊癌危險因素，如膽囊萎縮、充滿型結(jié)石、瓷化膽囊、膽囊壁增厚（≥3 mm）、膽囊腫瘤性息肉等；（4）合并先天性胰膽管匯合異常、原發(fā)性硬化性膽管炎、肥胖與糖尿病等；（5）膽囊畸形等［1, 2］。 （二）手術(shù)時機 符合上述手術(shù)指征中任一項的患者，應擇期行膽囊切除術(shù)。膽囊炎急性發(fā)作時，視實際病情采取保守治療或急診行膽囊切除術(shù)；對于無法耐受手術(shù)切除或因局部炎癥嚴重不適宜急診手術(shù)的患者，可先行膽囊引流術(shù)，再擇期行膽囊切除術(shù)。而對于無癥狀的膽囊良性病變，當具有發(fā)生膽囊并發(fā)癥或癌變的危險因素時，應及時行膽囊切除術(shù)。 （三）治療方式 1.膽囊切除術(shù)：腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）已成為膽囊良性疾病的首選手術(shù)方式［3, 4］。開腹膽囊切除術(shù)和小切口膽囊切除術(shù)已逐漸被LC所替代［5］，目前亦不推薦機器人膽囊切除術(shù)、經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡膽囊切除術(shù)。由于保膽術(shù)后結(jié)石復發(fā)率高，且保膽術(shù)后的膽囊是發(fā)生膽囊癌的高危因素［6］，因此，堅決反對對膽囊良性疾病實施“保膽取石”“保膽取息肉”、膽囊部分切除術(shù)等治療。藥物溶石、排石治療、體外沖擊波碎石治療、經(jīng)皮膽囊碎石溶石等，因危險性大，已被臨床證明基本無效［5］，不作推薦。 2.膽囊引流術(shù)：膽囊引流術(shù)是無法耐受膽囊切除手術(shù)的高危人群或因局部炎癥嚴重不適宜急診手術(shù)患者的臨時替代治療手段。膽囊引流術(shù)包括經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺置管引流術(shù)（percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGBD）、膽囊造瘺術(shù)等。PTGBD是首選的引流方式，合并嚴重出血傾向、大量腹水是PTGBD的禁忌證［7］。 （四）并發(fā)癥的防治 膽囊良性疾病可并發(fā)膽總管結(jié)石、急性膽管炎、急性胰腺炎、Mirrizi綜合征、膽腸內(nèi)瘺、結(jié)石性腸梗阻等。掌握膽囊切除的指征和時機是防治并發(fā)癥最有效的手段。 合并門靜脈高壓的膽囊良性疾病接受膽囊切除術(shù)時，應警惕術(shù)中發(fā)生大出血的可能，根據(jù)門靜脈高壓的程度等具體病情，合理選擇分期或同期實施膽囊切除術(shù)或膽囊引流術(shù)。 【推薦1】膽囊切除術(shù)是膽囊良性疾病的唯一治愈性手段。對于有手術(shù)指征的膽囊良性疾病推薦實施膽囊切除術(shù)。 【推薦2】反對對膽囊良性疾病實施“保膽手術(shù)”。不推薦使用藥物溶石、排石和體外沖擊波碎石等治療方法。 【推薦3】針對無法耐受膽囊切除手術(shù)的急癥患者，膽囊引流術(shù)是臨時有效的治療手段，PTGBD是首選術(shù)式。 二、膽囊結(jié)石的外科治療 對于有癥狀的膽囊結(jié)石，推薦實施膽囊切除術(shù)［8］。無癥狀的膽囊結(jié)石指由影像學檢查確診為膽囊結(jié)石，但患者無明顯的臨床癥狀。隨著影像學技術(shù)的普及，無癥狀膽囊結(jié)石的檢出率逐年增高。對于無癥狀膽囊結(jié)石，是否應行手術(shù)治療目前尚存爭議。由于膽囊結(jié)石是膽囊癌的危險因素［9］，無論其有無癥狀，均有手術(shù)指征。對于暫不接受手術(shù)的無癥狀膽囊結(jié)石患者，應密切隨訪，如出現(xiàn)臨床癥狀、膽囊結(jié)石相關(guān)并發(fā)癥（急性胰腺炎、膽總管結(jié)石或膽管炎等）及有膽囊癌的危險因素時，應及時實施膽囊切除術(shù)［8，10］。 【推薦4】膽囊結(jié)石患者無論有無癥狀，均推薦實施膽囊切除術(shù)。對于暫不接受手術(shù)治療的無癥狀膽囊結(jié)石患者，應密切隨訪，如出現(xiàn)癥狀、膽囊結(jié)石相關(guān)并發(fā)癥及膽囊癌危險因素時，應及時實施膽囊切除術(shù)。 三、膽囊炎的治療決策 應依據(jù)臨床癥狀、體征、實驗室檢查結(jié)果和影像學檢查結(jié)果綜合評估急性膽囊炎的嚴重程度，制訂相應治療決策并動態(tài)評估病情及療效。 （一）輕度急性膽囊炎的治療決策 1.早期手術(shù)治療：輕度急性膽囊炎如無手術(shù)禁忌證，推薦在起病1周內(nèi)盡早行膽囊切除術(shù)，首選LC，72 h內(nèi)為最佳手術(shù)時機［11, 12, 13］。 2.擇期手術(shù)治療：如患者不能耐受或無條件接受早期手術(shù)，則繼續(xù)保守治療至病情改善后，盡早行膽囊切除術(shù)［14］。 【推薦5】輕度急性膽囊炎首選急診膽囊切除術(shù)。但如經(jīng)綜合評估發(fā)現(xiàn)手術(shù)風險較高，可考慮替代治療方案。輕度急性膽囊炎應在起病1周內(nèi)盡早實施膽囊切除術(shù)，首選LC，72 h內(nèi)為最佳手術(shù)時機。 （二）中度和重度急性膽囊炎的治療決策 中度急性膽囊炎特征包括發(fā)病時間>72 h、白細胞計數(shù)>18×109/L、右上腹可觸及壓痛包塊，以及有明顯的局部炎癥（如膽囊壞疽、膽囊周圍膿腫、肝膿腫、局限性或彌漫性腹膜炎、氣腫性膽囊炎等）。 重度急性膽囊炎多合并心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、肝腎功能及造血功能障礙等多器官功能衰竭［15］。 1.對于中、重度急性膽囊炎患者，應及時行抗感染及全身支持治療，原則上應禁食，為行急診手術(shù)或膽囊引流術(shù)做準備［16］。 2.早期手術(shù)治療：如患者可耐受手術(shù)，應實施膽囊切除術(shù)［17, 18, 19］。 3.膽囊引流：若患者不宜接受手術(shù)治療，且抗菌藥物治療和支持治療無效，應盡早行膽囊引流術(shù)（首選PTGBD），待病情穩(wěn)定后擇期行膽囊切除術(shù)［20, 21］。 4.如并發(fā)膽囊穿孔、膽汁性腹膜炎等，應及時行外科干預。 5.轉(zhuǎn)診：如接診單位無法提供系統(tǒng)的重癥監(jiān)護支持，不具備急診膽囊引流或手術(shù)經(jīng)驗，應盡早將患者轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院［22］。 【推薦6】中、重度急性膽囊炎可早期或急診實施膽囊切除術(shù)。對于不適合行急診手術(shù)者，可先行PTGBD。 （三）慢性膽囊炎的外科治療 慢性膽囊炎可能與膽囊結(jié)石、胰膽管合流異常、胰液反流及其他多種因素有關(guān)，常表現(xiàn)為間歇性的、不典型的上腹或右上腹疼痛，難以與腹腔其他器官的慢性炎性疾病及消化性潰瘍等鑒別。如癥狀不明顯，可采取密切觀察下的保守治療。對于癥狀頻繁發(fā)作或合并膽囊結(jié)石、膽囊壁增厚>3 mm、有膽囊萎縮或膽囊排空障礙等的慢性膽囊炎患者，應及時行膽囊切除術(shù)［23, 24］。 【推薦7】慢性膽囊炎患者如合并膽囊結(jié)石、膽囊壁增厚、膽囊萎縮、膽囊排空障礙等，推薦實施膽囊切除術(shù)。 （四）黃色肉芽腫性膽囊炎（xanthogranulomatous cholecystitis，XGC）的外科治療 XGC是一種特殊的膽囊炎癥性疾病，發(fā)病機制尚不明確，占各類膽囊炎的0.5%~13%［25, 26］。其特征是膽囊壁含有泡沫細胞、炎癥細胞及纖維組織浸潤性沉積，臨床上與膽囊癌鑒別主要依賴術(shù)前影像學檢查和術(shù)中快速病理學檢查，術(shù)中病理學檢查對手術(shù)決策的制定至關(guān)重要。當確診或懷疑為XGC時，建議早期行膽囊切除術(shù)［25, 26］。 XGC難與膽囊癌鑒別，建議術(shù)中進行冰凍切片檢查或針吸細胞學檢查，以排除膽囊癌［25, 26, 27］。當術(shù)前、術(shù)中各種方法均無法完全排除膽囊癌時，可考慮擴大手術(shù)范圍，聯(lián)合周圍器官切除，如部分肝切除、結(jié)腸切除等，并進一步行病理學活檢以明確診斷。 【推薦8】對于XGC，建議實施膽囊切除術(shù)，并在術(shù)中行快速病理學檢查排除膽囊癌，術(shù)中病理學檢查結(jié)果對制定手術(shù)決策至關(guān)重要。 四、PLG的外科治療 PLG是影像學檢查發(fā)現(xiàn)的所有膽囊黏膜隆起性病變的統(tǒng)稱。隨著影像學診斷技術(shù)的發(fā)展和廣泛應用，PLG的檢出率越來越高。我國成人體檢中，PLG的超聲檢出率為4.2%~6.9%［28, 29］。PLG可分為非腫瘤性息肉（假性息肉）和腫瘤性息肉（真性息肉）兩大類。前者包括膽固醇性息肉、腺肌癥、炎性息肉、增生性息肉等；后者包括膽囊腺瘤等良性腫瘤和早期膽囊癌等［2］。膽固醇性息肉占全部PLG的80%以上，良性非膽固醇性息肉樣病變占10%~15%，腫瘤性息肉約占5%［30］。 目前通過影像學檢查鑒別診斷PLG仍較困難，外科手術(shù)的指征和時機存在較大爭議。對出現(xiàn)臨床癥狀及合并膽囊結(jié)石的PLG應行膽囊切除術(shù)［30, 31］。PLG的大小是真性息肉的獨立相關(guān)因素，目前的共識是最大徑>10 mm的PLG應行膽囊切除術(shù)［2，31］。對于最大徑50歲、6個月內(nèi)PLG增大超過2 mm、膽囊壁增厚>3 mm等）時，應及時行膽囊切除術(shù)［33, 34, 35］。對于最大徑10 mm且影像學檢查測及血流的PLG，均應盡早實施膽囊切除術(shù)。 【推薦10】對于最大徑為6~9 mm且影像學檢查未測及血流的PLG，可密切隨訪，每半年復查一次超聲等影像學檢查。對于最大徑

膽囊炎、膽石癥、胰腺等的外科術(shù)后病人每日蛋白質(zhì)需50克～70克，脂肪30克。急性胰腺炎患者宜供給無脂肪、富含糖類的流食，如米湯、面糊（稀）、藕粉、菜湯、蛋白水等，脂肪保持在10克以下。慢性胰腺炎病人的飲食宜高糖類，蛋白質(zhì)每日0. 8克～1. 0克／千克體重，總熱能8368千焦（2000千卡）／日。膽道手術(shù)或胰腺手術(shù)病人的飲食宜低脂肪，脂肪在10克以下，高糖類，每日蛋白質(zhì)0. 9克～1. 1克／千克體重，總熱能10878千焦（2600千卡）／日。 膽囊或胰腺術(shù)后的病人避免選用含脂肪多的食物，如肥肉、肉松、花生米、松子、芝麻、核桃、牛奶、蛋黃、油酥糕點等、忌用油煎、干炸、爆炒、滑溜等方法烹制的食物，還要忌用價含纖維的食物，以及強烈的調(diào)味品，如姜、蔥、辣椒、蒜等。

急性膽囊炎發(fā)病期可以做膽囊切除術(shù)嗎？作者 鐘朝輝 編輯 郭子英有患者問過這樣一個問題，“急性發(fā)病的時候，很著急地找到大夫，可是有的大夫卻說，最好等炎癥消一消再做手術(shù)，可是我疼得死去活來，就不能早點做嗎？”這個問題，大概道出了很多患者的心聲。其實，急性膽道感染東京指南2018版（TG18）做出了解答。指南擴大了腹腔鏡手術(shù)治療膽囊炎癥性疾病的適應證，強調(diào)腹腔鏡手術(shù)可以完全取代開放手術(shù)治療急性膽囊炎。同時指南建議，一旦病人經(jīng)評估認為能耐受手術(shù)治療，推薦早期手術(shù)。即盡可能在72小時內(nèi)甚至在1周內(nèi)進行早期膽囊切除術(shù)。上述手術(shù)適應證的擴大，是基于診療原則的技術(shù)進步和經(jīng)驗積累，最終獲益病人的體現(xiàn)。所以說，在膽囊炎急性期，能不能做膽囊切除手術(shù)，關(guān)鍵還是要看病人能否耐受手術(shù)治療?？赡苡谢颊邥枺叭绻磺谐懩?，能不能做保膽手術(shù)？”實際上，“保膽手術(shù)”已經(jīng)逐步成了被放棄的手術(shù)方式。這種與腹腔鏡膽囊切除術(shù)同時興起的術(shù)式，并沒有持續(xù)很久。因為循證醫(yī)學和大樣本臨床研究發(fā)現(xiàn)，“保膽手術(shù)”的復發(fā)率高，無法改善病人的長期療效。保膽的結(jié)果是一直往醫(yī)院跑，那么這種保膽也就失去了意義。近年來，有學者提出基于“微創(chuàng)”理念的“新型保膽手術(shù)”，認為通過腹腔鏡和（或）內(nèi)鏡技術(shù)可以從根本上降低“保膽手術(shù)”的復發(fā)率?？上У氖?，目前仍然沒有一項經(jīng)過嚴格設計和對照的臨床研究，可以證實上述觀點能夠成立。以目前的醫(yī)學水平，科技水平，對于膽囊炎癥性疾病的治療，最成熟、最有效的治療方案，還是膽囊切除術(shù)。雖然切除膽囊有并發(fā)癥的風險，但是依然是權(quán)衡利弊后的最優(yōu)解。

很多人對于膽囊炎這種疾病感到比較陌生，其實膽囊炎在日常生活當中是時常發(fā)生的，尤其是在中年人群體中，由于飲食不規(guī)律再加上經(jīng)常應酬，所以膽囊炎的發(fā)病率很高，得了膽囊炎的時候診斷是非常重要的，有這些癥狀提醒大家一定要警醒是否是膽囊炎。

膽囊結(jié)石的發(fā)病率是很高的，能夠達到10-15%，是非常非常常見的疾病, 目前是普通外科第一大病。但是膽囊結(jié)石的病人首診往往卻不在普通外科，通常是在體檢機構(gòu)查體發(fā)現(xiàn)，還有就是去了消化科，心內(nèi)科。然后被建議去普通外科或者肝膽外科，為什么會出現(xiàn)這樣的現(xiàn)象呢？原因之一就是普通人不知道普通外科是干嘛的科室，都以為普通外科是看看外傷，軟組織感染，體表腫物的。歷史上，普通外科是外科系統(tǒng)的黃埔軍校，是大外科，是母科室，是其他科室都是從普通外科分支出去的，比如泌尿外科，胸外科，血管外科等等。普通外科實際上是以消化外科為主， 是消化系統(tǒng)疾病通過藥物治療無效，必須通過手術(shù)治療的科室。業(yè)務包括了胃十二指腸，小腸，結(jié)直腸，肝，膽，胰，脾等腹部內(nèi)臟疾病再加上甲狀腺和乳腺疾病，還有體表腫物和淋巴結(jié)等。之所以用“普通”是歷史沿革而已。某些醫(yī)院用“基本外科”也是一樣的意思。所以膽囊結(jié)石是應該在普通外科或者肝膽外科就診的疾病。第二個原因就是膽囊結(jié)石膽囊炎開始發(fā)作的時候， 癥狀往往是在上腹部心口窩正中的地方劇烈疼痛，而且往往是飯后發(fā)生，這讓普通人首先懷疑的是胃病，是吃的不合適，可能是老毛病又犯了，于是就去了消化內(nèi)科，消化內(nèi)科醫(yī)生往往是先給開點治胃病的藥，很多患者吃了也沒有效，再次去消化內(nèi)科復診，于是又做了胃鏡檢查，報告又顯示胃和十二指腸未見明顯異常，或者僅僅有慢性的輕度炎癥，解釋不了有這樣嚴重的癥狀，那么消化科醫(yī)生又建議做B超檢查，最后查出是膽囊結(jié)石。然后才被建議到普通外科就診或者到肝膽外科就診，經(jīng)過保守治療或者手術(shù)治療才完全痊愈。膽囊結(jié)石病人反復在消化科治療無效，然后到普通外科就診的屢見不鮮。所以，老覺得自己有胃病的病人，除了到消化科治療以外，還應該到普通外科或者肝膽外科進一步檢查以除外膽囊結(jié)石。第三個原因是膽囊結(jié)石還容易被當成心臟病來治療，膽囊結(jié)石發(fā)作的癥狀有的時候和心臟病不太容易區(qū)分，這些病人做了心電圖，超聲心動圖，心肌酶譜等等各種化驗，甚至還有的病人做了冠脈CTA，冠脈造影等等，最后發(fā)現(xiàn)根本不是心臟病，然后才想到做一個腹部的B超，結(jié)果發(fā)現(xiàn)是膽囊結(jié)石鬧的，才恍然大悟。于是轉(zhuǎn)到普通外科治療，將膽囊切除后癥狀消失。所以大家了解膽囊結(jié)石膽囊炎發(fā)作的科普知識，有利于盡早得到診斷，減少軀體和精神的痛苦，避免就醫(yī)走彎路和花冤枉錢，及時選擇正確的治療方案。

1、ＥＵＳ引導下的透壁膽囊引流術(shù)臨床進展 國外學者選取了７位膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的患者，在施行十二指腸乳頭切開術(shù)取出膽總管結(jié)石后，在超聲內(nèi)鏡（ＥＵＳ）引導下為其中３位患者行膽囊十二指腸吻合術(shù)治療，為另外４位患者行ＥＵＳ引導下膽囊胃吻合術(shù)治療；７位患者均于術(shù)后第１周或第２周拔除支架，鏡下可見膽囊、十二指腸之間或膽囊、胃之間吻合處瘺道形成，他們用胃鏡通過瘺道進入膽囊，為７位患者取出膽囊結(jié)石，為其中２位患者行膽囊息肉切除術(shù)，４周后再用肝膽胰脾超聲評估患者膽囊情況，７位患者均沒有膽囊結(jié)石殘留，所有患者的膽囊均保留良好的收縮功能。 對ＥＵＳ－ＧＢＤ替代ＰＴＧＢＤ的臨床療效研究中，２１位已行ＰＴＧＢＤ治療的急性膽囊炎或膽道梗阻的患者改行ＥＵＳ－ＧＢＤ治療，其中１４位為女性，平均年齡７７．５±８．０歲，該項操作在１９位患者身上取得成功（９０．５％），平均操作的時間為１９．５±5.1 min，在并發(fā)癥方面，未見早期不良事件的發(fā)生，晚期不良事件僅在３個患者身上發(fā)生，其中２個出現(xiàn)遠端支架的移位，１個因支架堵塞出現(xiàn)膽囊炎復發(fā)，１７位患者在成功行ＥＵＳ－ＧＢＤ治療后的平均７天（２－２０天）內(nèi)拔除ＰＴＧＢＤ，支架的平均放置時間為１３９天（８－６６４天）。 2、超聲內(nèi)鏡引導下透壁膽嚢引流術(shù)的優(yōu)勢： 對于不能行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)的膽道梗阻患者來說，經(jīng)典的治療是行經(jīng)皮肝或膽囊穿刺引流（ＰＴＧＢＤ），其緩解梗阻的有效率在56％－100％間，但常見穿刺部位出血、氣胸、氣腹、膽汁漏及導管移位等并發(fā)癥，此外，當ＰＴＧＢＤ術(shù)后發(fā)生導管堵塞、脫出、移位時，患者需要更進一步的外科干預及住院時間延長，術(shù)后病人需要隨身攜帶膽汁引流袋，這嚴重影響患者的生活質(zhì)量。并且有研究認為，ＰＴＧＢＤ禁用于有肝周腹水、凝血功能異常、導管脫出高風險的患者（癡呆患者、躁動不安的患者及其他不能配合的患者）。另一種常用的膽道引流措施是行ＥＲＣＰ術(shù)并在膽道中放置支架，但這會增加胰腺炎的發(fā)生風險；另有研宄表明，在梗阻性黃疸患者的膽道中放置覆膜金屬支架后，急性膽囊炎的復發(fā)率為４％－７％。而相比于經(jīng)典的經(jīng)皮肝或膽囊穿刺引流，超聲內(nèi)鏡引導下經(jīng)支架膽囊胃吻合術(shù)或膽囊十二指腸吻合術(shù)行膽道引流具有操作上可行、臨床上有效、微創(chuàng)及術(shù)后再千預次數(shù)少等優(yōu)點，但目前文獻報道的臨床病例數(shù)有限，需要更進一步的多中心研究來支持。 3、局限性 超聲內(nèi)鏡引導下膽囊胃吻合術(shù)或膽囊十二指腸吻合術(shù)會使胃內(nèi)容物經(jīng)支架反流到膽囊里面，會增加膽道感染的風險及膽囊結(jié)石形成的幾率。因此，對支架進行改進使其有抗反流作用是將來需要解決的問題。此外，支架放置后的拔除時間及瘺道的成熟時間需要更進一步的研究。 總之，急性膽囊炎是臨床上常見的消化道疾病，膽囊切除術(shù)是治療的金標準，但對于不能耐受手術(shù)的膽囊炎或膽石癥患者、惡性膽道梗阻患者及膽囊收縮功能的良好且有保留膽囊意愿的患者，ＥＵＳ引導下透壁膽囊引流術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復快、引流效果好、保留膽囊功能、術(shù)后復發(fā)率低等優(yōu)勢。其適應癥主要是不能手術(shù)的急性膽囊炎、膽管炎、膽囊積水、惡性膽道梗阻的患者以及ＥＲＣＰ術(shù)后仍未解決膽道梗阻的患者。其短期并發(fā)癥主要是膽汁滲漏、膽汁相關(guān)性腹膜炎、出血、穿孔、支架移位，遠期并發(fā)癥有支架移位、支架閉塞，但目前文獻報道主要集中在近期并發(fā)癥上，遠期并發(fā)癥發(fā)生情況仍需要進一步研究及更長時間的病人隨訪。 本文選自：王秀日，超聲內(nèi)鏡引導下透壁膽囊引流術(shù)的研究進展。

盛夏來臨膽囊疾病高發(fā)，昨天做直播，明顯感覺提問的網(wǎng)友一下子多了許多。膽囊疾病重在預防，望大家夏天多運動，多喝水，少吃夜宵，少熬夜，膽囊疼起來真的受不了！夏天請大家尤其避免以下情況；1. 暴飲暴食。這會導致迷走神經(jīng)興奮、膽囊急劇排空等，可引起膽囊收縮加劇，結(jié)石阻塞膽囊開口，引起膽囊張力增加、膽囊壁水腫、缺血、壞死。膽囊急劇收縮也可將較小的膽石排入膽總管，導致膽道梗阻或膽源性胰腺炎的發(fā)生。2. 大量進食高脂高熱量食物。3. 天氣熱，大量引用冰、甜飲料。4. 悶熱的天氣導致人們戶外活動減少。5. 愛吃生冷食物。6. 衛(wèi)生境況不佳，許多食物如不加以適當保存容易變質(zhì)，生吃食物的情況較多。細菌感染也會誘發(fā)膽囊炎發(fā)作。

一、急性膽囊炎保守治療 急性膽囊炎發(fā)病率高，手術(shù)是常用的治療方法，膽囊切除術(shù)是治療的金標準，包括開放性手術(shù)和腹腔鏡下手術(shù)。在美國，目前大約有２千萬膽囊結(jié)石患者，每年大約有３０萬膽石癥患者行膽囊切除術(shù)。然而，對于那些高齡的、基礎(chǔ)疾病多的或那些急性加重的膽囊炎，早期手術(shù)會增加他們的并發(fā)癥和死亡的發(fā)生率。對于這些患者，緊急的膽道引流（ＧＢＤ）可作為一種手術(shù)治療前的過渡治療或最終的保守治療。 經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流（ＰＴＧＢＤ）是一種膽囊臨時有效減壓的方法。然而，這項操作禁用于難以糾正的凝血功能異常、合并血小板減少癥、或解剖結(jié)構(gòu)上難以接近膽囊的患者。但是常見導管移位、蜂窩組織炎、氣胸、出血、瘺管形成、感染等并發(fā)癥。此外，體外留置引流管引起的疼痛及帶來的不便會嚴重影響患者的生活質(zhì)量。因引流管保留時間相對短暫，ＰＴＧＢＤ操作次數(shù)會相對增多，這會增加患者的痛苦。此外，ＰＴＧＢＤ在發(fā)生導管移位后膽囊炎復發(fā)風險顯著增加。 對于不能耐受手術(shù)的急性膽囊炎患者，超聲內(nèi)鏡引導下透壁的膽囊引流術(shù)（ＥＵＳ－ＧＢＤ）又叫膽囊穿刺內(nèi)引流術(shù)，被認為是一種安全、有效的膽道引流措施，其按穿刺部位的不同分為超聲內(nèi)鏡引導下經(jīng)胃竇膽囊穿刺引流術(shù)或經(jīng)十二指腸球部膽囊穿刺引流術(shù)。有研究表明，與ＰＴＧＢＤ比，ＥＵＳ－ＧＢＤ在操作成功率及臨床療效方面沒有統(tǒng)計學差異，卻可以顯著減輕患者術(shù)后的疼痛。 二、ＥＵＳ－ＧＢＤ的發(fā)展歷史： 對于不能進行手術(shù)治療的急性膽囊炎患者，ＰＴＧＢＤ因其及時有效的膽道減壓效果，已證實能降低患者膿毒癥、膽囊穿孔、死亡的發(fā)生率。自二十世紀八十年代對ＰＴＧＢＤ進行改進以后，盡管仍常見導管移位、出血、感染等諸多并發(fā)癥，且存在術(shù)后疼痛、長期體外留置引流管帶來生活上的不便等不足，但因其具有操作成功率高及可以降低急性膽囊炎患者短期死亡率等優(yōu)點，一直被廣泛用于急性膽囊炎的緊急膽道引流。超聲內(nèi)鏡引導下胰腺假性囊腫或胰腺薄壁壞死的透壁腔內(nèi)引流在臨床上取得良好的療效，被廣泛應用于胰腺炎一些嚴重并發(fā)癥的治療。盡管早期支架存在一些缺陷，但目前金屬支架（ＬＡＭＳ）的應用極大提高了ＥＵＳ引導下透壁引流的成功率。支架末端更大的凸緣設計，使其完全展開后具有良好的器官固定功能，可防止支架移位。其大尺寸的內(nèi)徑具備良好的引流效果，里面的硅膠覆蓋層使膽囊和胃腸道吻合口之間保持良好的密閉性，防止膽汁的滲漏。此外，硅膠覆蓋層能防止組織的內(nèi)生性生長，利于支架在吻合口瘺道成熟后拔出。隨著介入性超聲內(nèi)鏡的不斷發(fā)展，選擇性的膽囊透壁引流因其可克服ＰＴＧＢＤ前文所述中的不足而逐漸為人們所重視。 三、ＥＵＳ－ＧＢＤ納入標準： 目前認為ＥＵＳ－ＧＢＤ主要適應癥為（１）不能手術(shù)而急需膽道引流的急性膽囊炎、膽囊積水、膽管炎患者，主要見于老年及病情較重的患者；（２）惡性膽道梗阻的患者；（３）膽囊功能良好且有強烈保膽意愿的有癥狀的膽石癥患者；（４）ＥＲＣＰ術(shù)后仍未解除膽道梗阻的患者。 手術(shù)禁忌癥：以下條患者不宜行超聲內(nèi)鏡引導下透壁膽囊引流術(shù)：（１）膽囊萎縮或膽囊壁增厚；（２）凝血功能異常的患者；（３）膽囊管結(jié)石；（４）其他原因引起的膽囊管梗阻。 ＥＵＳ－ＧＢＤ的并發(fā)癥：主要并發(fā)癥為敗血癥、膽囊炎復發(fā)、出血、支架移位，其他并發(fā)癥包括：腹痛、發(fā)熱、膽汁滲漏引起的腹膜炎、吸入性肺炎、胰腺感染等。ＥＵＳ－ＧＢＤ術(shù)后膽囊炎復發(fā)的發(fā)生率為5.1％，胃腸道出血的發(fā)生率為2.6％，支架移位發(fā)生率為1.1％。 本文選自：王秀日，超聲內(nèi)鏡引導下透壁膽囊引流術(shù)的研究進展。

專家簡介：施寶民，中德雙博士、博士后、主任醫(yī)師、教授、博士研究生導師?，F(xiàn)任同濟大學附屬同濟醫(yī)院普外科主任、同濟醫(yī)院大外科副主任。擅長普外科各種疑難雜癥的診治，尤其是肝膽胰脾良惡性腫瘤、各類膽石癥、門靜脈高壓癥的外科治療及胃腸肝膽外科疾病的微創(chuàng)外科治療。 最近一年連續(xù)碰上10例左右的急性膽囊壞死。有的膽囊炎進展迅速，風險極大，極易導致急性膿毒血癥。進展比你想得快。危險比你想得大。肉身沒有你想得強！生命沒有你想的那么堅不可摧！ 提起膽囊炎，也許大家并不陌生，在人群中屬于常見病，多發(fā)病。根據(jù)其并且嚴重程度，大致可分為單純性膽囊炎、化膿性膽囊炎和壞疽性膽囊炎。急性壞疽性膽囊炎（Acute gangrenous cholecystitis，AGC）多由單純性膽囊炎、化膿性膽囊炎進展而來，此類型膽囊炎病情重、預后差，是急性膽囊炎中最為嚴重的一種類型。 但還有一部分膽囊炎病人起病迅速、病情進展快，自腹痛發(fā)作開始７２ｈ內(nèi)常常并發(fā)膽囊壁壞死，迅速演變?yōu)閴木倚阅懩已祝鞘中g(shù)治療常無效，需早期及時手術(shù)干預。稱之為：急性進展迅速型壞疽性膽囊炎。 病例1 2020年5月的某個傍晚，84歲的李先生因突發(fā)暈厥被家人送至醫(yī)院急診，到急診時病人已經(jīng)處于休克狀態(tài)，血壓、心率等生命體征均已出現(xiàn)明顯下降，生命危在旦夕。急診檢查提示：非結(jié)石性膽囊炎，膽囊壞疽可能。 初步診斷為： 1、感染性休克； 2、壞疽性膽囊炎； 3、2型糖尿病。 肝膽外科醫(yī)師查看患者后決定迅速行膽囊切除術(shù)，搶救患者生命。考慮到患者高齡，一般情況差，難以耐受腹腔鏡手術(shù)，在告知患者家屬病情嚴重性并取得知情同意后，當即在急診下行膽囊切除術(shù)。術(shù)后患者病情轉(zhuǎn)歸良好，痊愈后出院。 病例2 2021年春節(jié)的某天，35歲的趙女士在與朋友聚會回到家中突然感到上腹部劇烈疼痛，伴隨體溫升高。由于已是深夜，患者自行口服止痛藥后未予處理，直至第二天早晨再發(fā)腹痛，家屬急忙將患者送至醫(yī)院急診科，入院血壓明顯降低，心率明顯偏高，提示處于休克早期。急診醫(yī)生查體發(fā)現(xiàn)：墨菲氏征陽性，伴有上腹部局限性壓痛、反跳痛。查CT提示：膽囊頸部結(jié)石嵌頓，壞疽性膽囊炎。 初步診斷為： 1、腹膜炎； 2、膽囊頸部結(jié)石伴壞疽性膽囊炎。 急診醫(yī)師立即聯(lián)系肝膽外科醫(yī)師，查看患者后肝膽外科醫(yī)師告知患者及家屬膽囊頸部結(jié)石嵌頓的危險性，并建議急診手術(shù)。在取得家屬之情同意后，急診行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，術(shù)后患者病情轉(zhuǎn)歸良好，痊愈后出院。 在臨床工作中，施寶民教授團隊發(fā)現(xiàn)部分膽囊炎病人起病迅速、病情進展快，自腹痛發(fā)作開始７２ｈ內(nèi)迅速演變?yōu)閴木倚阅懩已?，非手術(shù)治療常無效，需早期及時手術(shù)干預。筆者將之定義為急性進展迅速型壞疽性膽囊炎（Acute progressive gangrenous cholecystitis，APGC）。其 診 斷 標 準 為：自腹痛發(fā)作開始72h內(nèi)迅速演變?yōu)閴木倚阅懩已?。ＡＰＧＣ在臨床上較為常見，且常伴有較重的全身癥狀，不及時外科干預，可能發(fā)生嚴重不良事件，甚至危及生命。 大多膽囊炎患者在急性發(fā)作期經(jīng)過抗炎等保守治療，病情多可緩解，然而部分膽囊炎患者常保守治療無效，且迅速進展為壞疽性膽囊炎，甚至膽囊穿孔，誘發(fā)感染性休克，危及生命。在通過大量臨床樣本回顧及文獻閱讀后，施寶民教授團隊發(fā)現(xiàn)高齡、合并基礎(chǔ)疾病（糖尿病，高血壓等）、感染指標明顯升高、結(jié)石頸部嵌頓等因素往往會加速單純性膽囊炎向壞疽性膽囊炎進展，而結(jié)石頸部嵌頓更是極有可能在短期內(nèi)（≤７２ｈ）誘導單純性膽囊炎迅速演變?yōu)閴木倚阅懩已?。因此對于患有膽囊炎且合并上述因素的患者，應在發(fā)病早期及時就診，以免錯過最佳手術(shù)干預時機，導致病情惡化，甚至危及生命。 腹腔鏡下膽囊切除術(shù)是治療各類膽囊疾病的首選手術(shù)方式，因其技術(shù)成熟，安全有效已廣泛應用于各級醫(yī)院。對于反復發(fā)作的單純性膽囊炎，各種化膿性膽囊炎、壞疽性膽囊炎，建議早期手術(shù)治療；而合并有合并基礎(chǔ)疾?。ㄌ悄虿。哐獕旱龋?、高齡、感染指標明顯升高、結(jié)石頸部嵌頓的患者更是應將早期LC作為其首選治療方案。- 患者痊愈后送上錦旗 - 總之，有腹痛、發(fā)熱等癥狀的患者應當盡快就診；對于已經(jīng)明確膽囊炎的患者應盡快實施治療措施；對于合并多種疾病、結(jié)石頸部嵌頓等因素存在的患者更應盡快就診，早期手術(shù)干預！