膽囊結(jié)石特別是一些小的結(jié)石可通過膽囊管掉入膽總管引起癥狀，不能只是考慮為膽囊發(fā)炎。舉1例。男，58歲，反復(fù)右上腹疼痛5年，B超曾檢查有膽囊結(jié)石。有高血壓病史15年，糖尿病史10年。每次疼痛發(fā)作，去某醫(yī)院均診斷為膽囊炎給予消炎治療并同時用止痛藥止痛。本次疼痛發(fā)作一周，我們建議其住院手術(shù)治療，CT和磁共振檢查見膽囊結(jié)石，膽管下端充滿結(jié)石（圖1），病人住院后即刻出現(xiàn)畏寒、高熱，體溫達(dá)39.5℃，皮膚鞏膜開始發(fā)黃，尿色深，上腹疼痛劇烈，予地佐辛止痛無效（病人說每次那家醫(yī)院的白色止痛藥效果好）。病人止痛已不是主要的問題，主要是膽管結(jié)石引起了膽管炎，膽管炎對生命有危險(xiǎn)。我們很快給病人進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)，由于膽囊反復(fù)發(fā)作炎癥，特別是膽囊管處結(jié)石引起的炎癥導(dǎo)致膽囊和膽管致密粘連，纖維化，給手術(shù)帶來了極大的困難和風(fēng)險(xiǎn)，組織結(jié)構(gòu)不清，粘連分離困難。我們經(jīng)過細(xì)心艱難的分離，厘清了結(jié)構(gòu)，切開膽管，其內(nèi)白色膿液涌出，診斷為急性梗阻性化膿性膽管炎，將膽管內(nèi)的結(jié)石膽道鏡下取盡，切除膽囊，耗時3個半小時，腹腔鏡下完成手術(shù)。由于是微創(chuàng)手術(shù)，病人術(shù)后恢復(fù)快，順利康復(fù)出院。膽囊結(jié)石可引起繼發(fā)膽管結(jié)石，該病人膽管下端已充滿結(jié)石，說明既往發(fā)作的膽囊炎不僅僅是膽囊炎，可能合并有膽管炎，雖然消炎止痛暫時緩解癥狀，但存在發(fā)生嚴(yán)重化膿性膽管炎，感染性休克的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)當(dāng)引起警惕。

（1）忌食脂肪含量高的食物，在烹調(diào)方法上以蒸、燉、煮、燴為主。在急性膽囊炎發(fā)作期必要時禁食。少食富含膽固醇的食物如動物的腦、腎、蛋黃等。忌酒禁煙，避免各種刺激性食物。（2）急性膽囊炎發(fā)作期應(yīng)臥床休息。靜止期，特別是身體肥胖者要積極參加適宜的體育活動。（3）保持心情舒暢，避免情緒激動，可減少膽囊炎的發(fā)作。（4）選用溶石療法及體外震波碎石療法應(yīng)注意適應(yīng)癥、禁忌癥及副作用。（5）定期驅(qū)蛔，預(yù)防膽道蛔蟲癥的發(fā)生。一般每年驅(qū)蛔2次。（6）要定期復(fù)查，特別是進(jìn)行溶石治療、體外震波碎石的患者，要了解結(jié)石的大小、位置改變。（7）服用鵝脫氧膽酸者要定期檢查肝功。（8）如發(fā)生上腹劇痛或出現(xiàn)黃疸時，應(yīng)立即就醫(yī)治療，不要自己隨意用藥

膽囊炎為常見疾病，急性發(fā)作時可引起上腹痛等癥狀，但一般不會引起較重的肝損傷，但我們也遇到少數(shù)急性膽囊炎或慢性膽囊炎急性發(fā)作引起嚴(yán)重肝損傷的情況。舉1例女，53歲，右上腹部疼痛伴腰背部脹痛2天入院，詢問病史，病人無服藥史，無飲酒史，無肝炎病史等。急癥CT查膽囊腫大伴片狀結(jié)石影（圖1）。入院后磁共振提示膽囊炎，膽囊結(jié)石（膽管無擴(kuò)張，直徑2.77mm）（圖2），血生化提示轉(zhuǎn)氨酶升高明顯，尤其是ALT,GDH明顯增高（圖3），說明肝損傷嚴(yán)重，病人總膽汁酸正常，說明不存在膽道梗阻（雖然總膽紅素有升高，應(yīng)為病人肝損所致），不宜馬上手術(shù)，復(fù)查后仍有升高，再復(fù)查，ALT在500U/L以下后行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，膽囊存在水腫，術(shù)后轉(zhuǎn)氨酶進(jìn)一步下降，順利出院。膽囊炎發(fā)作雖然一般不會引起嚴(yán)重肝損傷，但也會有少數(shù)病人會出現(xiàn)。所以，對每一個膽囊炎發(fā)作病人都要引起重視，不要用肝損的藥物，要查肝功能，及早發(fā)現(xiàn)和防止病情加重。

最近，又遇到幾例從外院轉(zhuǎn)來或熟人介紹來的急性膽囊炎病人，他們不是因?yàn)樯眢w一般情況差，不允許手術(shù)，而是因?yàn)槟懩已准毙园l(fā)作而拒絕給他們手術(shù)。為此，對此觀念做一看法，先舉2例。男，32歲，右上腹部劇烈疼痛在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院B超膽囊腫大伴膽囊結(jié)石，告訴病人和家屬急性膽囊炎不能手術(shù)，輸液治療。病人疼痛不緩解，通過熟人介紹來我院，立即予腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，術(shù)中見膽囊張力很高，底部已壞疽，將要穿孔。膽囊切除后順利出院。2.男，58歲，右上腹疼痛診斷為慢性膽囊炎急性發(fā)作，膽囊結(jié)石，去多家醫(yī)院診治，認(rèn)為急性炎癥不適宜手術(shù)，予抗炎輸液治療。發(fā)病二十多天后仍有上腹疼痛后來我院，予腹腔鏡下膽囊切除術(shù)，膽囊腔內(nèi)積膿，術(shù)后順利出院。膽囊炎急性發(fā)作，腹腔鏡膽囊切除手術(shù)絕大多數(shù)都可實(shí)行，是安全的，但這與醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)相關(guān)。醫(yī)生如果感到對手術(shù)沒有把握，也無需強(qiáng)行實(shí)施手術(shù)。大多數(shù)膽囊炎經(jīng)保守治療，炎癥可消退，但要密切觀察，如果癥狀或體征不緩解或加重，則需要轉(zhuǎn)院或讓有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生實(shí)施手術(shù)或進(jìn)行膽囊穿刺等治療。

1.少吃油膩食物尤其是慢性膽囊炎患者，應(yīng)限制脂肪的攝入量，少吃動物內(nèi)臟，切忌暴飲暴食。除了肥肉之外，豬油、黃油、奶油等也應(yīng)當(dāng)少吃，平時做菜可以選擇使用植物油。進(jìn)食油膩性食物后，如果感到右上腹脹痛，并放射到肩部者，很可能患有膽囊炎或膽結(jié)石癥[1]。應(yīng)及時就醫(yī)，篩查是否患有膽囊疾病，以便于及時處理。?2.少吃辛辣刺激食物辛辣刺激性的食物有可能會導(dǎo)致胃和十二指腸分泌物增多，膽囊素增加，使患者的膽道以及括約肌痙攣，膽汁排出受阻而誘發(fā)膽絞痛。另外，煙酒最好也戒掉。?3.少吃產(chǎn)氣食物膽囊炎患者應(yīng)該少吃一些產(chǎn)氣的食物，比如紅薯、土豆、大豆等。避免膽囊劇烈收縮，引起絞痛。?4.少吃過冷或過熱食物膽囊炎患者還應(yīng)該少吃太冷或者是太熱的食物，減少因膽道括約肌痙攣，導(dǎo)致膽囊區(qū)隱痛的風(fēng)險(xiǎn)。?5.少吃酸性食物豬、雞、鴨、魚肉、谷物等酸性食物都有可能會導(dǎo)致腸胃刺激以及十二指腸分泌膽囊素，從而導(dǎo)致膽囊收縮，誘發(fā)膽絞痛。?應(yīng)對膽囊炎，從改變生活習(xí)慣做起?對于膽囊炎患者來說，應(yīng)保持三餐規(guī)律，清淡飲食，多吃蔬菜水果多喝水。平時應(yīng)該堅(jiān)持運(yùn)動，尤其是經(jīng)常坐在辦公桌前的中年人，坐久了應(yīng)起來活動一下，積極參加體育鍛煉，防止肥胖帶來膽結(jié)石或膽囊炎風(fēng)險(xiǎn)。?另外，應(yīng)根據(jù)病情的嚴(yán)重性，在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹委煛?/p>

摘要：急性膽囊炎是一種常見的急腹癥。根據(jù)嚴(yán)重程度不同可分為I級（輕度）、II級（中度）、III級(嚴(yán)重)。對于病情嚴(yán)重且手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，膽囊引流是重要的治療手段。臨床上常用的經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊引流，臨床成功率可達(dá)65%以上。近年來，經(jīng)內(nèi)鏡下膽囊引流也可作為急性膽囊炎的一種引流方法，其成功率可接近經(jīng)皮肝膽囊穿刺引流，尤其對于凝血機(jī)制障礙或有穿刺禁忌癥的患者。目前內(nèi)鏡下膽囊引流包括超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)的膽囊引流術(shù)、內(nèi)鏡下經(jīng)乳頭膽囊引流術(shù)等。?急性膽囊炎是一種常見的急腹癥?！稏|京指南(2018)》依據(jù)急性膽囊炎的嚴(yán)重程度分為三級：I級（輕度）即膽囊僅有輕微的炎癥改變；II級（中度）即急性膽囊炎合并白細(xì)胞計(jì)數(shù)>18109/L、右上腹壓痛、發(fā)病大于72小時或膽囊氣腫、壞疽、膽囊周圍膿腫、膽源性腹膜炎等局限性的嚴(yán)重炎癥；III級即重度急性膽囊炎為合并心血管、神經(jīng)意識、呼吸、肝腎功能或造血等功能障礙。[1]經(jīng)腹腔鏡下膽囊切除術(shù)是目前的一線治療方法。但是在膽囊炎急性期、高危急性膽囊炎、多種合并癥及高齡患者中，行膽囊切除術(shù)可能會造成并發(fā)癥及死亡率的升高。???對于此類急性膽囊炎患者既往主要的治療方法主要為經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊引流術(shù)。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡下膽囊引流術(shù)也逐漸成為重要的治療手段，如內(nèi)鏡下經(jīng)乳頭膽囊引流術(shù)(EndoscopicTranspapillaryGallbladderDrainage，ETGBD)或超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下膽囊穿刺引流術(shù)（EndoscopicUltrasound-GuidedGallbladderDrainage，EUS-GBD）。一、經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽囊引流經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽囊引流術(shù)是高危急性膽囊炎一線治療方法,也是一種安全有效的膽囊減壓引流方案。[2]這種方式可以立即緩解膽囊內(nèi)巨大的壓力，同時阻止病情進(jìn)一步惡化，結(jié)合抗感染等支持治療有效改善患者全身癥狀，技術(shù)成功率可達(dá)97%，臨床緩解率在65%-100%不等?[3]。??該操作有兩種方法可完成：第一種為Seldinger技術(shù)（兩步法）:在超聲引導(dǎo)下使用18G穿刺針進(jìn)行穿刺，待有突破感后緩慢拔出針芯，回抽可見膽汁。推入導(dǎo)絲后退出穿刺針，用擴(kuò)張管擴(kuò)張穿刺通道，將F6~10豬尾導(dǎo)管順導(dǎo)絲置入膽囊，再次注入造影劑確認(rèn)導(dǎo)管位置無誤后，拉緊固定線，使導(dǎo)管頭部盤曲成袢，以絲線將導(dǎo)管固定于皮膚表面。第二種trocar技術(shù)（一步法）的特點(diǎn)是在超聲引導(dǎo)下使用F8套管針進(jìn)行穿刺，待有突破感后退出套管針針心，回抽可見膽汁，握緊引流管的內(nèi)支撐針，繼續(xù)推進(jìn)引流管達(dá)理想位置。退出內(nèi)支撐針，拉緊固定線，以絲線將導(dǎo)管固定于皮膚表面。然而，該項(xiàng)技術(shù)的術(shù)后不良事件的發(fā)生率仍較高，PTGBD術(shù)后不良事件包括膽汁性腹膜炎，復(fù)發(fā)性膽囊炎，出血，包膜下血腫，氣胸，導(dǎo)管錯位等。[4,5]對于有大量腹水、有自拔引流管風(fēng)險(xiǎn)、嚴(yán)重凝血障礙或血小板減少癥的患者，特別是終末期肝病的患者，不能采用這項(xiàng)手術(shù)。經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽囊引流會降低患者的生活質(zhì)量、穿刺部位疼痛、患者活動受限。[6]此外，在接受此項(xiàng)治療的患者中，膽囊炎的復(fù)發(fā)率為22%-47%。因此，對于那些需要長期膽囊引流的患者，尋求術(shù)后不良事件發(fā)生率較低、再次干預(yù)次數(shù)少的治療方法是更好的選擇。二、內(nèi)鏡下膽囊引流超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下膽囊穿刺引流術(shù)（EUS-GBD）超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下膽囊穿刺引流在2007年首次應(yīng)用于一名肝門膽管癌合并急性膽囊炎的患者。此種引流方式可用于治療不適合手術(shù)的急性膽囊炎患者，且遠(yuǎn)期預(yù)后較好。[7]近年來，隨著手術(shù)方式和支架類型的不斷改進(jìn)，該術(shù)式的有效性及安全性逐漸與經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流持平。研究發(fā)現(xiàn)EUS-GBD和PTGBD兩組臨床成功率相似[8]，內(nèi)鏡下膽囊引流的不良事件、術(shù)后疼痛評分、住院時間和重復(fù)干預(yù)的需要較少。[9]在Irani等人的一項(xiàng)研究中，PTGBD組每個患者的再干預(yù)次數(shù)為2.5±2.8，而EUS-GBD組為0.2±0.4。此外，EUS-GBD組的中位疼痛評分和術(shù)后住院時間也較低。[10]Dongwook等將72例接受EUS-GBD與96例接受內(nèi)鏡下經(jīng)乳頭膽囊引流術(shù)的高危急性膽囊炎患者進(jìn)行了比較，EUS-GBD組的技術(shù)成功率(99.3%vs86.6%)和臨床緩解率(99.3%vs86%)高于內(nèi)鏡下經(jīng)乳頭膽囊引流組。此外，此種引流技術(shù)還有以下優(yōu)點(diǎn)：適用范圍廣，并發(fā)癥少，可進(jìn)行活檢、取石、壞死組織清除。[11]該操作主要步驟為：在超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下確定穿刺位置（經(jīng)胃竇或十二指腸球部穿刺）、置入導(dǎo)絲，之后使用球囊、針刀等擴(kuò)張建腔，順導(dǎo)絲放置支架或引流管引流膽汁。用于此項(xiàng)技術(shù)的支架種類較多，如雙豬尾支架（DPPS），全覆膜自膨式金屬支架（FcSEMS），雙蘑菇頭金屬支架（LAMS）等，雙蘑菇頭金屬支架（LAMS）目前在國外廣泛應(yīng)用，相較于FcSEMS支架，其口徑較大（6mm、8mm、10mm），引流好，不易移位。并且操作過程中，置入導(dǎo)絲、擴(kuò)張建腔、放置支架合并成一步完成。LAMS支架解決了多年來常規(guī)EUS介入治療操作復(fù)雜、支架移位，堵塞及消化道瘺發(fā)生率高等弊端。[12,13]內(nèi)鏡下經(jīng)乳頭膽囊引流術(shù)（ETGBD）內(nèi)鏡下經(jīng)乳頭膽囊引流術(shù)（ETGBD）包括內(nèi)鏡下鼻膽囊引流（endoscopicnasogallbladderdrainage,ENGBD）內(nèi)鏡膽囊支架引流（endoscopicgallbladderstentingdrainage,EGBS）。[14]早在20多年前，內(nèi)鏡鼻膽囊引流(ENGBD)就被提出作為PTGBD的替代療法，目前已寫入2018年東京指南，是治療急性膽囊炎的二線引流方法。這種引流術(shù)的適應(yīng)征較經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽囊引流相比更加寬泛，適用于凝血障礙、血小板減少癥、穿刺困難或膽囊壁厚度≤7mm的患者。RyotaSagami等人的系統(tǒng)綜述表明，對于服用抗凝血藥物的患者，ETGBD可能是理想引流方法，出血并發(fā)癥的發(fā)生率為0.65%。[15]此種引流技術(shù)的主要的步驟是：內(nèi)鏡下經(jīng)乳頭插管成功、0.025或0.035英寸導(dǎo)絲超選至膽囊管并進(jìn)入膽囊，擴(kuò)張膽囊管同時保持導(dǎo)絲固定、豬尾型鼻膽管（5~8.5Fr）或塑料支架（6~10Fr）置入膽囊。目前ENGBD在技術(shù)上仍然具有挑戰(zhàn)性：膽管造影識別膽囊管、通過膽囊管的不利角度推進(jìn)導(dǎo)絲進(jìn)入膽囊、膽囊管彎曲、結(jié)石或惡性腫瘤等，都會導(dǎo)致插管失敗、引流管或支架未能放入膽囊。[16]2015年KeiYane等的前瞻性研究表明年齡和膽囊壁厚度是引流技術(shù)失敗的有效預(yù)測因子。2020年，Mohan等的meta分析報(bào)道ETGBD技術(shù)成功率為83%，臨床緩解率88.1%。[9]ChikaraIino等的研究中表明，內(nèi)鏡下經(jīng)膽囊引流術(shù)相較于PTGBD住院時間較短，且并發(fā)癥的發(fā)生率無顯著差異。ETGBD和PTGBD在WBC計(jì)數(shù)和血清CRP水平下降方面沒有顯著差異，并且ETGBD具有保留膽管結(jié)構(gòu)及其附近結(jié)構(gòu)的額外優(yōu)勢。[17][18]此種方式可以治療急性膽囊炎合并膽管結(jié)石。[19]在急性膽囊炎的治療中，膽道鏡有助于在直視情況下通過膽囊頸部的特殊螺旋結(jié)構(gòu)，放置導(dǎo)絲、引流管或支架。經(jīng)膽道鏡輔助的ETGBD可以提高插管的技術(shù)成功率。2021年，使用膽道鏡作為輔助成功率能達(dá)到94.1%。使用膽道鏡可以幫助識別膽囊管孔，同時引導(dǎo)導(dǎo)絲通過正確的角度進(jìn)入膽囊中。然而，膽囊頸部的狹窄及特殊的結(jié)構(gòu)仍然是阻礙導(dǎo)絲進(jìn)入膽囊的步驟。[16]為解決這一問題，最近等個案報(bào)道表明現(xiàn)有一種新型的導(dǎo)絲，以其易彎曲、靈活的特點(diǎn)可以較為容易地將導(dǎo)絲插入至膽囊當(dāng)中。[20]此外，可以也使用一種微導(dǎo)管，通過膽道鏡輔助送至膽囊頸中造影顯像提高插管成功率。[21]小結(jié)綜上所述，急性膽囊炎II期、III期病人保守治療的死亡率高、早期行膽囊切除風(fēng)險(xiǎn)大，使用膽囊引流術(shù)如PTGBD、內(nèi)鏡下經(jīng)乳頭膽囊引流術(shù)、超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下膽囊穿刺術(shù)等，可有效緩解患者的急性期癥狀。近年來出現(xiàn)的內(nèi)鏡下經(jīng)自然腔隙引流如內(nèi)鏡下經(jīng)乳頭膽囊引流術(shù)以及超聲內(nèi)鏡下膽囊穿刺術(shù)等可以為有效緩解膽囊炎急性期癥狀提供更多的選擇。