-
趙剛主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 2、中成藥治療中成藥目前廣泛用于緩解慢性膽囊炎所致的惡心、腹脹、胃痙攣等癥狀，常見中成藥有消炎利膽片、膽寧片、金膽片、龍膽瀉肝膠囊、復方石淋通片、舒坦寧、膽石利通片、柴胡溶石顆粒等等，例如金膽片可以降低腹腔毛細血管得通透性，有利于膽道的排泄與分泌，從而緩解膽囊結石的相關癥狀。陳輝靈等的臨床研究指出,消炎利膽片可以緩解膽道括約肌，防治膽道痙攣，促進膽汁分泌來清熱解毒、利濕，消除膽囊局部炎癥反應。劉英的研究表明，在治療過程中通過膽寧片治療膽道疾病可明顯提高患者的總治愈率，實現(xiàn)非常理想的臨床療效。中成藥的治療效果顯著取決于藥物之間的科學合理的搭配，其高效性和安全性同樣給慢性結石性膽囊炎的患者帶來福音。3、中西醫(yī)結合保守治療慢性結石性膽囊炎的中西醫(yī)結合治療，主要是以基本方加減配合消炎、解痙、利膽的西藥，療效較好。膽囊結石的伴行主要表現(xiàn)為噯氣、膽囊處疼痛反復發(fā)作，甚則有絞痛感，多數患者痛苦難耐，還有部分患者存在發(fā)熱以及腹脹等癥狀。在這些患者當中，老年人群的發(fā)病風險比例更大。臨床治療方面，西醫(yī)對此病主要采取消炎止痛的對癥治療（藥物或手術切除病灶），同時保持胃腸道空虛，膽道休息，以緩解其痙攣和疼痛，使炎癥消失。西醫(yī)治療通常在短時間內效果良好，但其治標不治本，患者復發(fā)率及不良反應的發(fā)生率較高。中醫(yī)藥與西藥聯(lián)合應用，可對于慢性結石性膽囊炎患者的病情進行更加顯著的改善與療效。劉啟等隨機設試驗組、對照組各46例，對照組服用阿莫西林、甲硝唑和曲匹布通，試驗組在基礎上服用疏肝利膽湯加減，14天后研究結果顯示試驗組總有效率達93.48%。對照組達63.57%，試驗組療效明顯優(yōu)于對照組，中西醫(yī)組嘔吐、眩暈等不良反應也比西醫(yī)組低。李興禹研究設試驗組、對照組各43例，對照組則行西醫(yī)基礎治療與服用熊去氧膽酸片、硫酸鎂，試驗組與對照組基礎上另服用消炎利膽和利膽排石顆粒。在療程達6個月后研究統(tǒng)計得出試驗組總有效率達95.35%。對照組達74.27%，同樣顯示出中西醫(yī)治療的優(yōu)勢?；颊叩呐R床癥狀上試驗組較對照組明顯好轉，表明中西醫(yī)結合治療膽囊結石應用價值良好。采用中西醫(yī)結合治療慢性結石性膽囊炎可以控制炎癥反應、解痙止痛、利膽排石，對于患者機體的康復非常重要。4、手術治療馮輝等研究隨機設試驗組、對照組各50例，兩組均在西醫(yī)治療基礎上加用中藥治療，采取自擬湯藥加減，藥劑組分包括香附、柴胡及枳殼各15g，白芍12g，并根據不同癥狀予以中藥加減治療，試驗組在上述基礎上實施腹腔鏡手術治療，對照組實施小切口手術治療。試驗組術后并發(fā)癥發(fā)生率為4%，對照組為14%，試驗組的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，并且從手術時間、術中出血量和患者住院時間的角度分析，試驗組顯示出比較明顯的優(yōu)勢。腹腔鏡手術近年來逐漸發(fā)展與完善，較傳統(tǒng)開腹術手術創(chuàng)傷小、愈合快，術后感染率低，有更多的臨床醫(yī)者采用了中醫(yī)藥聯(lián)合微創(chuàng)手術的治療方式，但亟需大量的循證依據來論證此方式的安全性與臨床價值。5、小結目前慢性結石性膽囊炎的中西醫(yī)治療方法多種多樣，各有其獨到之處，在生活上需要重視調理防護,建議低脂、低熱量飲食，注意精神層面的調攝，保持好心態(tài)，避免吸煙、飲酒，加強鍛煉提高身體素質，調整生活作息。本文選自：魯意，中西醫(yī)結合治療慢性結石性膽囊炎療效的Meta分析和回顧性研究。2022年06月04日
910
2
4
-
袁波副主任醫(yī)師 海軍軍醫(yī)大學第三附屬醫(yī)院 肝膽外科 中華醫(yī)學會外科學分會膽道外科學組中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會膽道外科醫(yī)師委員會膽囊良性疾病主要包括膽囊結石、膽囊炎、膽囊息肉樣病變（polypoidlesionofgallbladder，PLG）、膽囊腺肌癥等，是外科的常見病和多發(fā)病，發(fā)病率逐年增高。目前，我國膽囊良性疾病的外科治療存在許多不規(guī)范之處，導致手術相關并發(fā)癥有增加趨勢。膽囊良性疾病與膽囊癌的發(fā)生密切相關，膽囊良性疾病的不規(guī)范治療不僅會導致膽囊癌的發(fā)病率上升，還會延誤膽囊癌的診斷和治療時機。因此，我們修訂了本共識，以規(guī)范膽囊良性疾病的外科治療方式。一、膽囊良性疾病外科治療的基本原則???科學掌握手術指征、把握手術時機、規(guī)范手術方式、加強圍手術期管理、防治并發(fā)癥、預防癌變是膽囊良性疾病外科治療的基本原則。??（一）手術指征???對于膽囊良性疾病，國內外臨床指南均推薦將膽囊切除術作為治愈手段。臨床醫(yī)師應科學掌握膽囊良性疾病的手術指征：（1）膽囊結石，無論是否有癥狀；（2）有相關并發(fā)癥，如繼發(fā)性膽總管結石、膽管炎、膽源性胰腺炎等；（3）具有膽囊癌危險因素，如膽囊萎縮、充滿型結石、瓷化膽囊、膽囊壁增厚（≥3mm）、膽囊腫瘤性息肉等；（4）合并先天性胰膽管匯合異常、原發(fā)性硬化性膽管炎、肥胖與糖尿病等；（5）膽囊畸形等［1?2］。（二）手術時機符合上述手術指征中任一項的患者，應擇期行膽囊切除術。膽囊炎急性發(fā)作時，視實際病情采取保守治療或急診行膽囊切除術；對于無法耐受手術切除或因局部炎癥嚴重不適宜急診手術的患者，可先行膽囊引流術，再擇期行膽囊切除術。而對于無癥狀的膽囊良性病變，當具有發(fā)生膽囊并發(fā)癥或癌變的危險因素時，應及時行膽囊切除術。???（三）治療方式???1.膽囊切除術：腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopiccholecystectomy，LC）已成為膽囊良性疾病的首選手術方式［3?4］。開腹膽囊切除術和小切口膽囊切除術已逐漸被LC所替代［5］，目前亦不推薦機器人膽囊切除術、經自然腔道內鏡膽囊切除術。由于保膽術后結石復發(fā)率高，且保膽術后的膽囊是發(fā)生膽囊癌的高危因素［6］，因此，堅決反對對膽囊良性疾病實施“保膽取石”“保膽取息肉”、膽囊部分切除術等治療。藥物溶石、排石治療、體外沖擊波碎石治療、經皮膽囊碎石溶石等，因危險性大，已被臨床證明基本無效［5］，不作推薦。???2.膽囊引流術：膽囊引流術是無法耐受膽囊切除手術的高危人群或因局部炎癥嚴重不適宜急診手術患者的臨時替代治療手段。膽囊引流術包括經皮經肝膽囊穿刺置管引流術（percutaneoustranshepaticgallbladderdrainage，PTGBD）、膽囊造瘺術等。PTGBD是首選的引流方式，合并嚴重出血傾向、大量腹水是PTGBD的禁忌證［7］。合并門靜脈高壓的膽囊良性疾病接受膽囊切除術時，應警惕術中發(fā)生大出血的可能，根據門靜脈高壓的程度等具體病情，合理選擇分期或同期實施膽囊切除術或膽囊引流術。???推薦1：膽囊切除術是膽囊良性疾病的唯一治愈性手段。對于有手術指征的膽囊良性疾病推薦實施膽囊切除術。???推薦2：反對對膽囊良性疾病實施“保膽手術”。不推薦使用藥物溶石、排石和體外沖擊波碎石等治療方法。???推薦3：針對無法耐受膽囊切除手術的急癥患者，膽囊引流術是臨時有效的治療手段，PTGBD是首選術式。二、膽囊結石的外科治療???對于有癥狀的膽囊結石，推薦實施膽囊切除術［8］。無癥狀的膽囊結石指由影像學檢查確診為膽囊結石，但患者無明顯的臨床癥狀。隨著影像學技術的普及，無癥狀膽囊結石的檢出率逐年增高。???對于無癥狀膽囊結石，是否應行手術治療目前尚存爭議。由于膽囊結石是膽囊癌的危險因素［9］，無論其有無癥狀，均有手術指征。對于暫不接受手術的無癥狀膽囊結石患者，應密切隨訪，如出現(xiàn)臨床癥狀、膽囊結石相關并發(fā)癥（急性胰腺炎、膽總管結石或膽管炎等）及有膽囊癌的危險因素時，應及時實施膽囊切除術［8，10］。???推薦4：膽囊結石患者無論有無癥狀，均推薦實施膽囊切除術。對于暫不接受手術治療的無癥狀膽囊結石患者，應密切隨訪，如出現(xiàn)癥狀、膽囊結石相關并發(fā)癥及膽囊癌危險因素時，應及時實施膽囊切除術。三、膽囊炎的治療決策???應依據臨床癥狀、體征、實驗室檢查結果和影像學檢查結果綜合評估急性膽囊炎的嚴重程度，制訂相應治療決策并動態(tài)評估病情及療效。??（一）輕度急性膽囊炎的治療決策???1.早期手術治療：輕度急性膽囊炎如無手術禁忌證，推薦在起病1周內盡早行膽囊切除術，首選LC，72h內為最佳手術時機［11?13］。???2.擇期手術治療：如患者不能耐受或無條件接受早期手術，則繼續(xù)保守治療至病情改善后，盡早行膽囊切除術［14］。???推薦5：輕度急性膽囊炎首選急診膽囊切除術。但如經綜合評估發(fā)現(xiàn)手術風險較高，可考慮替代治療方案。輕度急性膽囊炎應在起病1周內盡早實施膽囊切除術，首選LC，72h內為最佳手術時機。??（二）中度和重度急性膽囊炎的治療決策???中度急性膽囊炎特征包括發(fā)病時間>72h、白細胞計數>18×109/L、右上腹可觸及壓痛包塊，以及有明顯的局部炎癥（如膽囊壞疽、膽囊周圍膿腫、肝膿腫、局限性或彌漫性腹膜炎、氣腫性膽囊炎等）。???重度急性膽囊炎多合并心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經系統(tǒng)、肝腎功能及造血功能障礙等多器官功能衰竭［15］。???1.對于中、重度急性膽囊炎患者，應及時行抗感染及全身支持治療，原則上應禁食，為行急診手術或膽囊引流術做準備［16］。???2.早期手術治療：如患者可耐受手術，應實施膽囊切除術［17?19］。???3.膽囊引流：若患者不宜接受手術治療，且抗菌藥物治療和支持治療無效，應盡早行膽囊引流術（首選PTGBD），待病情穩(wěn)定后擇期行膽囊切除術［20?21］。???4.如并發(fā)膽囊穿孔、膽汁性腹膜炎等，應及時行外科干預。???5.轉診：如接診單位無法提供系統(tǒng)的重癥監(jiān)護支持，不具備急診膽囊引流或手術經驗，應盡早將患者轉診至上級醫(yī)院［22］。???推薦6：中、重度急性膽囊炎可早期或急診實施膽囊切除術。對于不適合行急診手術者，可先行PTGBD。??（三）慢性膽囊炎的外科治療???慢性膽囊炎可能與膽囊結石、胰膽管合流異常、胰液反流及其他多種因素有關，常表現(xiàn)為間歇性的、不典型的上腹或右上腹疼痛，難以與腹腔其他器官的慢性炎性疾病及消化性潰瘍等鑒別。???如癥狀不明顯，可采取密切觀察下的保守治療。對于癥狀頻繁發(fā)作或合并膽囊結石、膽囊壁增厚>3mm、有膽囊萎縮或膽囊排空障礙等的慢性膽囊炎患者，應及時行膽囊切除術［23?24］。???推薦7：慢性膽囊炎患者如合并膽囊結石、膽囊壁增厚、膽囊萎縮、膽囊排空障礙等，推薦實施膽囊切除術。??（四）黃色肉芽腫性膽囊炎（xanthogranulomatouscholecystitis，XGC）的外科治療???XGC是一種特殊的膽囊炎癥性疾病，發(fā)病機制潤性沉積，臨床上與膽囊癌鑒別主要依賴術前影像學檢查和術中快速病理學檢查，術中病理學檢查對手術決策的制定至關重要。當確診或懷疑為XGC時，建議早期行膽囊切除術［25?26］。???XGC難與膽囊癌鑒別，建議術中進行冰凍切片檢查或針吸細胞學檢查，以排除膽囊癌［25?27］。當術前、術中各種方法均無法完全排除膽囊癌時，可考慮擴大手術范圍，聯(lián)合周圍器官切除，如部分肝切除、結腸切除等，并進一步行病理學活檢以明確診斷。???推薦8：對于XGC，建議實施膽囊切除術，并在術中行快速病理學檢查排除膽囊癌，術中病理學檢查結果對制定手術決策至關重要。四、PLG的外科治療???PLG是影像學檢查發(fā)現(xiàn)的所有膽囊黏膜隆起性病變的統(tǒng)稱。隨著影像學診斷技術的發(fā)展和廣泛應用，PLG的檢出率越來越高。我國成人體檢中，PLG的超聲檢出率為4.2%~6.9%［28?29］。PLG可分為非腫瘤性息肉（假性息肉）和腫瘤性息肉（真性息肉）兩大類。前者包括膽固醇性息肉、腺肌癥、炎性息肉、增生性息肉等；后者包括膽囊腺瘤等良性腫瘤和早期膽囊癌等［2］。膽固醇性息肉占全部PLG的80%以上，良性非膽固醇性息肉樣病變占10%~15%，腫瘤性息肉約占5%［30］。???目前通過影像學檢查鑒別診斷PLG仍較困難，外科手術的指征和時機存在較大爭議。對出現(xiàn)臨床癥狀及合并膽囊結石的PLG應行膽囊切除術［30?31］。PLG的大小是真性息肉的獨立相關因素，目前的共識是最大徑>10mm的PLG應行膽囊切除術［2，31］。對于最大徑<10mm的PLG，準確區(qū)分真性息肉與假性息肉非常關鍵。不論PLG大小，若影像學檢查測及血流信號，則真性息肉可能性大，應及時行膽囊切除術［32?33］。對于最大徑為6~9mm的無癥狀PLG，如影像學檢查未測及血流信號，應密切隨訪，每半年復查一次超聲等影像學檢查，當出現(xiàn)臨床癥狀或合并膽囊癌的危險因素（年齡>50歲、6個月內PLG增大超過2mm、膽囊壁增厚>3mm等）時，應及時行膽囊切除術［33?35］。對于最大徑<5mm的無癥狀PLG，可定期復查，每年進行一次超聲檢查，當出現(xiàn)臨床癥狀或合并膽囊癌的危險因素時，應及時行膽囊切除術［2，34］。因膽囊息肉行膽囊切除術者，標本取出后應對標本進行全面檢查（切勿遺漏膽囊管），并根據術中病理學檢查結果決定后續(xù)處理方案［30］。對不能排除癌變的膽囊息肉，不推薦行LC［29］。???推薦9：對于最大徑>10mm且影像學檢查測及血流的PLG，均應盡早實施膽囊切除術。推薦10：對于最大徑為6~9mm且影像學檢查未測及血流的PLG，可密切隨訪，每半年復查一次超聲等影像學檢查。對于最大徑<5mm的PLG，每年進行一次超聲檢查，當出現(xiàn)臨床癥狀或合并膽囊癌的危險因素時，應盡早實施膽囊切除術。推薦11：膽囊標本取出后應行全面剖開檢查，同時行術中病理學檢查，根據病理學檢查結果決定后續(xù)處理方案。五、膽囊腺肌癥的外科治療???膽囊腺肌癥是膽囊壁黏膜增生性疾病，可分為節(jié)段型、基底型和彌漫型［37］。臨床診斷主要依據超聲、CT或MRI等影像學檢查結果。膽囊腺肌癥存在癌變可能，合并膽囊結石或分型為節(jié)段型時，其癌變風險顯著增高［38?39］。膽囊腺肌癥的手術時機目前仍存在爭議?？紤]到膽囊癌的不良預后，對經影像學檢查診斷為膽囊腺肌癥的患者，推薦適時實施膽囊切除術，術中行病理學檢查。不建議對膽囊腺肌癥實施局部切除術。???推薦12：對于膽囊腺肌癥患者，推薦適時實施膽囊切除術，術中應行病理學檢查。不建議對膽囊腺肌癥實施局部切除術。六、膽囊的變異和畸形???膽囊的變異包括位置變異、形態(tài)變異和數量變異［40］。位置變異有肝內膽囊、肝后膽囊、肝上膽囊、橫向膽囊等；形態(tài)變異主要為膽囊的分隔、折疊或扭轉；數量變異主要指膽囊重復畸形，有雙膽囊和三膽囊［41］。膽囊發(fā)育畸形可引起膽汁淤積，易致膽固醇沉淀，同時會影響膽囊的收縮功能，最終導致膽囊結石。膽囊畸形的臨床表現(xiàn)常為右上腹痛、膽絞痛等。對于無癥狀的膽囊畸形，可考慮密切隨訪，而對于出現(xiàn)膽囊積液、扭轉、結石、膽囊炎的膽囊變異或畸形，推薦及時實施膽囊切除術。???推薦13：有癥狀的膽囊畸形和發(fā)育異常，如出現(xiàn)折疊、重復畸形和萎縮，推薦實施膽囊切除術。七、膽囊切除術后并發(fā)癥的診斷與治療???膽囊良性疾病行膽囊切除術后可能出現(xiàn)并發(fā)癥，主要包括：Oddi括約肌功能障礙相關性膽源性腹痛（sphincterofOddidysfunction，SOD），術后消化功能紊亂相關性腹脹、腹瀉，殘余小膽囊和殘余膽囊結石，膽總管殘余結石等，一定程度上會影響患者術后的生活質量。對膽囊切除術后SOD的治療策略應根據羅馬Ⅳ標準選擇，臨床常用藥物包括鈣通道拮抗劑、胃腸動力調節(jié)藥物、硝酸酯類藥物、抗抑郁藥物等。匹維溴銨是作用于消化道局部的高選擇性鈣通道拮抗劑，有研究結果顯示，其能有效抑制Oddi括約肌痙攣，作用強度呈劑量依賴性，并可降低膽囊切除術后患者的膽總管壓力。對膽囊切除術后并發(fā)癥的診斷與治療策略參見中華醫(yī)學會外科學分會膽道外科學組、中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會膽道外科醫(yī)師委員會制訂的《膽囊切除術后常見并發(fā)癥的診斷與治療專家共識（2018版）》。???推薦14：對膽囊切除術后并發(fā)癥的診斷與治療策略參見《膽囊切除術后常見并發(fā)癥的診斷與治療專家共識（2018版）》。???規(guī)范膽囊良性疾病的外科治療十分必要，不能盲目擴大膽囊切除術的指征，并反對開展不科學的“保膽手術”及膽囊部分切除術。對符合膽囊切除指征的患者應及時手術治療，既能解除膽囊現(xiàn)存疾病的臨床危害，還可顯著降低膽囊癌的發(fā)病率，提高膽囊癌的早期診斷率和根治性切除率，改善膽囊癌的預后，實現(xiàn)外科層面對膽囊癌發(fā)生的預防。2022年05月23日1163
0
1
-
余強鋒副主任醫(yī)師 珠海市人民醫(yī)院醫(yī)療集團 普外二科 大家好，最近啊，有個病友問膽囊炎，吃了三天的阿莫西林和消炎利膽片，按右肋下還是疼，怎么辦？If you Miss the train I'm on you will know that IAM gone you can hear對于這種有癥狀的膽囊結石，比如說出現(xiàn)了右上腹等或者箭突下的疼痛，胃冷、發(fā)熱，甚至有黃疸癥狀的膽囊結石，必須到醫(yī)院進行就診。如果出現(xiàn)有癥狀的膽囊結石，那么醫(yī)生一般主張做手術切除治療，那么手術可以選擇微創(chuàng)的治療方式。為什么要選擇手術方式呢？因為這種有癥狀的膽囊結石很容易引起下一次的再次發(fā)作，也就是說它會反復。 發(fā)作膽囊炎對于膽囊炎比較嚴重的，甚至可能出現(xiàn)化膿性膽囊炎，甚至穿孔性的膽囊炎，這對于年紀大的人，年老體弱的病人來說是非常危險的，所以說有癥狀的膽囊結石還是主張手術切除。那么還有一個可能會造成相關的并發(fā)癥，比如說膽囊結石，石頭往下掉，掉到膽管，引起進一步的膽管炎，甚至梗阻性黃疸，那么病人的癥狀和體征就會比原來的膽囊結石更加嚴重。另外膽源性胰腺炎也是常見的一個并發(fā)癥，嚴重的還甚至會導致膽囊癌?；谝陨系膸追N并發(fā)癥，所以早期進行膽囊結石的切除，膽囊切除手術對病人2022年05月02日315
0
3
-
吳旭波主任醫(yī)師 上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院 普外科 近一月來，新冠疫情突然在國內多個城市爆發(fā)，上海成為這次疫情的重災區(qū)，很多的小區(qū)因為新冠陽性病例的出現(xiàn)而被封控，密接和次密接也被隔離管控，對百姓的生活帶來了極大不便。在封閉居家期間，大家活動少了，飲食也會不規(guī)律，如果再不節(jié)制地吃一些零食，油炸食品，或者燒的菜太油膩，很容易誘發(fā)消化系統(tǒng)病癥，急性膽囊炎就可能是最常見的一種。絕大多數的急性膽囊炎是因為膽囊內膽汁排出不暢而引起的，膽石梗阻是造成膽囊內膽汁無法排出的主要原因，所以，有膽囊結石的人一定要注意了，千萬要管好嘴！當然，過于稠厚的膽汁、膽固醇結晶和膽囊功能的紊亂，也會引起膽囊炎，所以要規(guī)律飲食，避免油膩飲食，更不建議飲酒。急性膽囊炎主要表現(xiàn)為中上腹或右上腹的脹痛不適，多數發(fā)生于餐后，可伴有惡心、嘔吐，嚴重時會有發(fā)熱等癥狀。輕度的膽囊炎，可能可以自行緩解，但多數因膽結石引起的膽囊炎，需要一些的治療，甚至手術干預才能緩解。如果沒有及時治療，可能誘發(fā)膽源性腹膜炎，急性膽管炎，急性胰腺炎等嚴重并發(fā)癥，危及生命。那么，我們在居家隔離期間，應該如何預防急性膽囊炎的發(fā)生呢？一旦發(fā)生急性膽囊炎，我們又應該怎么辦呢？1、規(guī)律的生活和飲食：少食油炸零食，少食油膩、糯米類食物；避免進食后就臥床，這樣可以減少膽囊炎的發(fā)生率。2、如果出現(xiàn)上腹疼痛，或不適，首先自己簡單判斷：餐前發(fā)生的，胃痛可能大，餐后發(fā)生的，那要注意是否為膽囊炎，應立即停止進食，休息觀察。原有膽囊結石的患者應特別注意，曾發(fā)作膽囊炎的要想到是否是膽囊炎發(fā)作了；如果有治療膽囊炎的藥物（如膽寧片，消炎利膽片等），可自行服用，再觀察。3、如果腹痛沒有緩解，應考慮及時到醫(yī)院就診；及時的解痙治療，可能可以緩解膽囊的急性梗阻癥狀。如果起病即很嚴重，出現(xiàn)嚴重感染，有發(fā)熱的，需要立即到醫(yī)院就診。通常，發(fā)病3日內是最佳治療時間，可以急診手術治療。過了3天，藥物治療效果差，手術將很困難；可能只能膽囊穿刺治療，暫時控制炎癥。問題來了，封控期間醫(yī)療資源嚴重不足，大量的醫(yī)護人員進行核酸檢測和隔離管控工作；雖然醫(yī)院有急診，但從出封控區(qū)到醫(yī)院急診，也都不方便。所以，封閉期間，要保持生活規(guī)律，飲食規(guī)律，管好嘴，特別是有膽囊結石的患者。一旦出現(xiàn)急性膽囊炎持續(xù)不緩解的情況，還是要及時就診。2022年03月31日2674
1
2
-
梁運田主治醫(yī)師 鄭州人民醫(yī)院 肝膽胃腸外科 發(fā)生于膽囊的急性炎癥急性膽囊炎，是外科中“排行第二”的急腹癥，僅次于急性闌尾炎。急性膽囊炎患者中約90%以上有膽囊結石，這種由結石阻塞膽囊管，造成膽囊內膽汁滯留，繼而引發(fā)細菌感染所致的膽囊炎被稱為急性結石性膽囊炎，是急性膽囊炎最常見的類型。2、癥狀急性膽囊炎發(fā)作期患者多表現(xiàn)為右上腹疼痛，惡心嘔吐，發(fā)熱等癥狀。3、治療急性膽囊炎發(fā)作期的非手術治療包括：禁食、輸液和支持治療，并給予抗感染和鎮(zhèn)痛處理。涉及的藥物主要有：解痙止痛藥、消炎利膽藥、抗感染藥物、保肝藥、營養(yǎng)支持藥。非手術治療的原則是爭取擇期手術治療機會。大多數急性膽囊炎患者經非手術治療可以控制病情，但很容易反復發(fā)作，導致膽囊穿孔、膽道出血、肝源性肝膿腫、膽管炎性狹窄、急性膽源性胰腺炎等嚴重并發(fā)癥，手術治療仍是最終選擇。無論對于膽囊切除術還是保膽取石術，患者在急性期進行抗感染治療3-5天，復查血常規(guī)基本正常后再行手術治療。2022年03月17日349
0
0
-
2022年03月07日404
0
1
-
2022年03月05日608
0
2
-
田遠虎副主任醫(yī)師 北京大學人民醫(yī)院 創(chuàng)傷救治中心 膽囊良性疾病主要包括膽囊結石、膽囊炎、膽囊息肉樣病變（polypoid lesion of gallbladder，PLG）、膽囊腺肌癥等，是外科的常見病和多發(fā)病，發(fā)病率逐年增高。目前，我國膽囊良性疾病的外科治療存在許多不規(guī)范之處，導致手術相關并發(fā)癥有增加趨勢。膽囊良性疾病與膽囊癌的發(fā)生密切相關，膽囊良性疾病的不規(guī)范治療不僅會導致膽囊癌的發(fā)病率上升，還會延誤膽囊癌的診斷和治療時機。因此，我們修訂了本共識，以規(guī)范膽囊良性疾病的外科治療方式。 膽囊良性疾病外科治療的基本原則 科學掌握手術指征、把握手術時機、規(guī)范手術方式、加強圍手術期管理、防治并發(fā)癥、預防癌變是膽囊良性疾病外科治療的基本原則。 手術指征 對于膽囊良性疾病，國內外臨床指南均推薦將膽囊切除術作為其治愈手段。手術指征包括： （1）膽囊結石，無論是否有癥狀； （2）有相關并發(fā)癥，如繼發(fā)性膽總管結石、膽管炎、膽源性胰腺炎等； （3）具有膽囊癌危險因素，如膽囊萎縮、充滿型結石、瓷化膽囊、膽囊壁增厚（≥3 mm）、膽囊腫瘤性息肉等； （4）合并先天性胰膽管匯合異常、原發(fā)性硬化性膽管炎、肥胖與糖尿病等； （5）膽囊畸形等。 手術時機 （1）符合上述手術指征中任一項的患者，應擇期行膽囊切除術。 （2）膽囊炎急性發(fā)作時，視實際病情行保守治療或急診膽囊切除。 （3）對于無法耐受手術切除或因局部炎癥嚴重不適宜急診手術的患者，可先行膽囊引流術，再擇期行膽囊切除術。 （4）對于無癥狀的膽囊良性病變，當具有發(fā)生膽囊并發(fā)癥或癌變的危險因素時，應及時行膽囊切除術。 治療方式 腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）已成為膽囊良性疾病的首選手術方式。 目前不推薦機器人膽囊切除術、經自然腔道內鏡膽囊切除術。 由于保膽術后結石復發(fā)率高，且保膽術后的膽囊是發(fā)生膽囊癌的高危因素，因此，堅決反對對膽囊良性疾病實施“保膽取石”“保膽取息肉”、膽囊部分切除術等治療。 藥物溶石、排石治療、體外沖擊波碎石治療、經皮膽囊碎石溶石等，因危險性大，已被臨床研究證明基本無效，不作推薦。 膽囊引流術：膽囊引流術是無法耐受膽囊切除手術的高危人群或因局部炎癥嚴重不適宜急診手術患者的臨時替代治療手段。膽囊引流術包括經皮經肝膽囊穿刺置管引流術（PTGBD）、膽囊造瘺術等。其中 PTGBD 是首選的引流方式，合并嚴重出血傾向、大量腹水PTGBD的禁忌證。 并發(fā)癥的防治 膽囊良性疾病可并發(fā)膽總管結石、急性膽管炎、急性胰腺炎、Mirizzi 綜合征、膽腸內瘺、結石性腸梗阻等。掌握膽囊切除的指征和時機是防治并發(fā)癥最有效的手段。 合并門靜脈高壓的膽囊良性疾病接受膽囊切除術時，應警惕術中發(fā)生大出血的可能，根據門靜脈高壓的程度等具體病情，合理選擇分期或同期實施膽囊切除術或膽囊引流術。 推薦1：膽囊切除術是膽囊良性疾病的唯一治愈性手段。對于有手術指征的膽囊良性疾病，推薦實施膽囊切除術。 推薦2：反對對膽囊良性疾病實施“保膽手術”。不推薦使用藥物溶石、排石和體外沖擊波碎石等治療方法。 推薦3：針對無法耐受膽囊切除手術的急癥患者，膽囊引流術是其臨時有效的治療手段，PTGBD是首選術式。 膽囊切除術后并發(fā)癥的診斷與治療 膽囊良性疾病行膽囊切除術后可能出現(xiàn)并發(fā)癥，主要包括：Oddi括約肌功能障礙相關性膽源性腹痛（SOD），術后消化功能紊亂相關性腹脹、腹瀉，殘余小膽囊和殘余膽囊結石，膽總管殘余結石等，一定程度上會影響患者術后的生活質量。 對膽囊切除術后 SOD 的治療策略應根據羅馬Ⅳ標準選擇，臨床常用藥物包括鈣通道拮抗劑、胃腸動力調節(jié)藥物、硝酸酯類藥物、抗抑郁藥物等。匹維溴銨是作用于消化道局部的高選擇性鈣通道拮抗劑，有研究結果顯示，其能有效抑制 Oddi括約肌痙攣，作用強度呈劑量依賴性，并可降低膽囊切除術后患者的膽總管壓力。 規(guī)范膽囊良性疾病的外科治療十分必要，不能盲目擴大膽囊切除術的指征，并反對開展不科學的“保膽手術”及膽囊部分切除術。 對符合膽囊切除指征的患者應及時手術治療，既能解除膽囊現(xiàn)存疾病的臨床危害，還可顯著降低膽囊癌的發(fā)病率，提高膽囊癌的早期診斷率和根治性切除率，改善膽囊癌的預后，實現(xiàn)外科層面對膽囊癌發(fā)生的預防。 參考文獻 [1]中華醫(yī)學會外科學分會膽道外科學組,中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會膽道外科醫(yī)師委員會.膽囊良性疾病外科治療的專家共識(2021版)[J].中華外科雜志,2022,60(01):4-9.2022年02月21日1455
7
11
-
趙剛主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 急性膽囊炎是普外科常見的急腹癥，據統(tǒng)計約90%-95%的患者是由膽囊結石所導致的。對于膽囊結石伴急性膽囊炎的治療，目前仍主張早期行腹腔鏡下膽囊切除術（LC），具有療效確切、并發(fā)癥較少和治療費用較少等優(yōu)勢。但在特殊人群如高齡患者、妊娠中晚期婦女及肝硬化失代償期患者中，腹腔鏡下膽囊切除術并非首選治療方案，此時仍以保守治療為主。經皮經肝膽囊穿刺引流術（PTGD）逐漸成為臨床常用的一種微創(chuàng)、操作簡單、療效確切的膽道持續(xù)引流減壓治療方法，在超聲、X線或者CT引導下進行穿刺增加了穿刺的精準性，大大降低了穿刺的風險，廣泛應用于急性膽囊炎的早期減壓治療。1、高齡患者?高齡膽囊炎患者早期功能和生理儲備系統(tǒng)能力明顯降低，機體抵抗力及反應力降低，且多合并有高血壓、糖尿病、動脈硬化等心血管疾病，膽囊動脈容易受到疾病影響而閉塞，造成膽囊壞死及穿孔，極易發(fā)生中毒癥狀，甚至出現(xiàn)膿毒血癥、感染性休克等危重情況。與此同時，高齡患者常伴有的多種基礎內科疾病，增加了治療難度。因此高齡急性膽囊炎急診手術風險高，不僅要考慮手術根治性，還需要注重手術安全性，以期降低術后并發(fā)癥。研究顯示究了PTGD對老年危重急性膽囊炎患者的臨床療效，研究結果表明其收治的45例老年危重膽囊炎患者均一次性置管成功，手術耗時較短，且未出現(xiàn)明顯膽囊滲液及腹腔出血等并發(fā)癥，所有患者術后疼痛感、體溫及炎癥指標均明顯好轉，極大地減輕了患者的痛苦，降低基層醫(yī)院上轉的風險，其較好的社會效應得到認可。這表明對于高齡急性膽囊炎患者，PTGD可以作為理想的替代治療方案，其能有效控制炎癥進展，技術操作簡單、微創(chuàng)、安全。目前認為對于可耐受手術的高齡急性膽囊炎患者，在保證安全的前提下早期施行腹腔鏡手術治療，而對于不能耐受手術的高齡急性膽囊炎患者，PTGD可迅速緩解膽囊炎癥狀，有效控制炎癥進展，降低住院風險，同時在PTGD后2-4個月施行二期腹腔鏡手術是比較適宜的。2、妊娠中晚期婦女?在妊娠期期間，女性體內雌孕激素水平顯著升高，膽囊的生理功能及結構也隨之發(fā)生細微的改變。在孕激素的作用下，膽囊壁平滑肌松弛，膽囊排空緩慢，造成膽汁淤積，膽囊容量增大，同時膽汁中膽固醇含量增高，膽汁酸鹽及磷脂分泌減少，膽固醇和膽鹽的比例失調，過飽和膽汁易析出結晶并生成膽結石，進而引發(fā)膽囊炎；而雌激素則降低膽囊黏膜對鈉的調節(jié)，使膽囊黏膜水分吸收能力下降而影響膽囊濃縮功能，誘發(fā)膽囊炎。妊娠中晚期子宮體積增大，腹腔內壓增加，膽囊排空受阻也可引起膽囊炎。由于妊娠中晚期，滋養(yǎng)層細胞分泌免疫抑制因子，促使母體的細胞免疫功能降低，并發(fā)急性膽囊炎時發(fā)病更急、進展更快、并發(fā)癥更多，同時手術和麻醉都有可能對孕婦及胎兒造成不良的影響。因此治療妊娠中晚期急性膽囊炎的患者時，不僅要考慮疾病對孕婦的影響，同時也要考慮治療方案對胎兒的影響，權衡利弊擇其優(yōu)。研究顯示48例妊娠中晚期急性膽囊炎并膽囊頸部結石崁頓患者的臨床資料，其研究發(fā)現(xiàn)所有患者穿刺置管順利，引流后疼痛明顯緩解，沒有出現(xiàn)因PTGD治療而危及孕婦及胎兒生命安全的情況。這表明在妊娠中晚期合并急性膽囊炎時，PTGD不僅可以迅速緩解癥狀，控制炎癥進展，也可以避免急診手術所帶來的風險，避免孕婦及胎兒受到傷害，為后續(xù)二期腹腔鏡手術提供機會。目前認為認為妊娠中晚期并發(fā)急性膽囊炎的患者，在此期間應盡量避免行腹腔鏡膽囊切除術，可考慮選用操作簡便、微創(chuàng)及安全的PTGD治療，可有效控制炎癥，序貫二期腹腔鏡手術可降低手術風險，給孕婦及胎兒帶來更大的臨床收益，值得臨床推廣。本文選自：譚皓洋，經皮經肝膽囊穿刺引流術在治療特殊人群急性結石性膽囊炎中的應用進展。2022年02月20日662
0
4
-
常仁安主任醫(yī)師 南通大學附屬醫(yī)院 肝膽外科 普外空間??2022-02-0919:35以下文章來源于中華外科雜志?，作者中華外科雜志中華外科雜志.感謝你在學海無涯的征途上選擇了我。普外空間?傳播普外科最新學術資訊1268篇原創(chuàng)內容公眾號作者：中華醫(yī)學會外科學分會膽道外科學組,中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會膽道外科醫(yī)師委員會文章來源：中華外科雜志,2022,60(1)摘要膽囊良性疾病是外科常見病，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢。目前我國膽囊良性疾病的外科治療存在許多不規(guī)范之處。本共識在參考國內外相關文獻、指南和專家共識的基礎上，以臨床問題為導向，以循證醫(yī)學為基礎，對膽囊結石、膽囊炎、膽囊息肉樣變、膽囊腺肌癥、膽囊的變異和畸形、膽囊切除術后并發(fā)癥等的診斷和外科治療問題進行了闡述，提出診治相關的推薦意見，以期進一步規(guī)范我國膽囊良性疾病的外科診治，達到改善治療效果，解除臨床危害，降低膽囊惡性疾病發(fā)病率的目標。膽囊良性疾病主要包括膽囊結石、膽囊炎、膽囊息肉樣病變（polypoidlesionofgallbladder，PLG）、膽囊腺肌癥等，是外科的常見病和多發(fā)病，發(fā)病率逐年增高。目前，我國膽囊良性疾病的外科治療存在許多不規(guī)范之處，導致手術相關并發(fā)癥有增加趨勢。膽囊良性疾病與膽囊癌的發(fā)生密切相關，膽囊良性疾病的不規(guī)范治療不僅會導致膽囊癌的發(fā)病率上升，還會延誤膽囊癌的診斷和治療時機。因此，我們修訂了本共識，以規(guī)范膽囊良性疾病的外科治療方式。一、膽囊良性疾病外科治療的基本原則科學掌握手術指征、把握手術時機、規(guī)范手術方式、加強圍手術期管理、防治并發(fā)癥、預防癌變是膽囊良性疾病外科治療的基本原則。（一）手術指征對于膽囊良性疾病，國內外臨床指南均推薦將膽囊切除術作為其治愈手段。臨床醫(yī)師應科學掌握膽囊良性疾病的手術指征：（1）膽囊結石，無論是否有癥狀；（2）有相關并發(fā)癥，如繼發(fā)性膽總管結石、膽管炎、膽源性胰腺炎等；（3）具有膽囊癌危險因素，如膽囊萎縮、充滿型結石、瓷化膽囊、膽囊壁增厚（≥3mm）、膽囊腫瘤性息肉等；（4）合并先天性胰膽管匯合異常、原發(fā)性硬化性膽管炎、肥胖與糖尿病等；（5）膽囊畸形等［1,2］。（二）手術時機符合上述手術指征中任一項的患者，應擇期行膽囊切除術。膽囊炎急性發(fā)作時，視實際病情采取保守治療或急診行膽囊切除術；對于無法耐受手術切除或因局部炎癥嚴重不適宜急診手術的患者，可先行膽囊引流術，再擇期行膽囊切除術。而對于無癥狀的膽囊良性病變，當具有發(fā)生膽囊并發(fā)癥或癌變的危險因素時，應及時行膽囊切除術。（三）治療方式1.膽囊切除術：腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopiccholecystectomy，LC）已成為膽囊良性疾病的首選手術方式［3,4］。開腹膽囊切除術和小切口膽囊切除術逐漸被LC所替代［5］，目前亦不推薦機器人膽囊切除術、經自然腔道內鏡膽囊切除術。由于保膽術后結石復發(fā)率高，且保膽術后的膽囊是發(fā)生膽囊癌的高危因素［6］，因此，堅決反對對膽囊良性疾病實施“保膽取石”“保膽取息肉”、膽囊部分切除術等治療。藥物溶石、排石治療、體外沖擊波碎石治療、經皮膽囊碎石溶石等，因危險性大，已被臨床研究證明基本無效［5］，不做推薦。2.膽囊引流術：膽囊引流術是無法耐受膽囊切除手術的高危人群或因局部炎癥嚴重不適宜急診手術患者的臨時替代治療手段。膽囊引流術包括經皮經肝膽囊穿刺置管引流術（percutaneoustranshepaticgallbladderdrainage，PTGBD）、膽囊造瘺術等。其中PTGBD是首選的引流方式，合并嚴重出血傾向、大量腹水是PTGBD的禁忌證［7］。（四）并發(fā)癥的防治膽囊良性疾病可并發(fā)膽總管結石、急性膽管炎、急性胰腺炎、Mirizzi綜合征、膽腸內瘺、結石性腸梗阻等。掌握膽囊切除的指征和時機是防治并發(fā)癥最有效的手段。合并門靜脈高壓的膽囊良性疾病接受膽囊切除術時，應警惕術中發(fā)生大出血的可能，根據門靜脈高壓的程度等具體病情，合理選擇分期或同期實施膽囊切除術或膽囊引流術。推薦1：膽囊切除術是膽囊良性疾病的唯一治愈性手段。對于有手術指征的膽囊良性疾病，推薦實施膽囊切除術。推薦2：反對對膽囊良性疾病實施“保膽手術”。不推薦使用藥物溶石、排石和體外沖擊波碎石等治療方法。推薦3：針對無法耐受膽囊切除手術的急癥患者，膽囊引流術是其臨時有效的治療手段，PTGBD是其中的首選術式。二、膽囊結石的外科治療對于有癥狀的膽囊結石，推薦實施膽囊切除術［8］。無癥狀的膽囊結石指由影像學檢查確診為膽囊結石，但患者無明顯的臨床癥狀。隨著影像學技術的普及，無癥狀膽囊結石的檢出率逐年增高。對于無癥狀膽囊結石，是否應行手術治療目前尚存爭議。由于膽囊結石是膽囊癌的危險因素［9］，無論患者有無癥狀，均有手術指征。對于暫不接受手術的無癥狀膽囊結石患者，應密切隨訪，如出現(xiàn)臨床癥狀和（或）膽囊結石相關并發(fā)癥（急性胰腺炎、膽總管結石或膽管炎等）時，應及時實施膽囊切除術［8，10］。推薦4：膽囊結石患者無論有無癥狀，均推薦實施膽囊切除術。對于暫不接受手術治療的無癥狀膽囊結石患者，應密切隨訪，如出現(xiàn)癥狀和（或）膽囊結石相關并發(fā)癥時，應及時實施膽囊切除術。三、膽囊炎的治療決策應依據臨床癥狀、體征、實驗室檢查結果和影像學檢查結果綜合評估急性膽囊炎的嚴重程度，制訂相應治療決策并動態(tài)評估病情及療效。（一）輕度急性膽囊炎的治療決策1.早期手術治療：輕度急性膽囊炎如無手術禁忌證，推薦在起病1周內盡早行膽囊切除術，首選LC，72h內為最佳手術時機［11,12,13］。2.擇期手術治療：如患者不能耐受或無條件接受早期手術，則繼續(xù)保守治療至病情改善后，盡早行膽囊切除術［14］。推薦5：輕度急性膽囊炎首選急診膽囊切除術。但如經綜合評估發(fā)現(xiàn)手術風險較高，可考慮替代治療方案。輕度急性膽囊炎應在起病1周內盡早實施膽囊切除術，首選LC，72h內為最佳手術時機。（二）中度和重度急性膽囊炎的治療決策中度急性膽囊炎特征包括發(fā)病時間>72h、白細胞計數>18×109/L、右上腹可觸及壓痛包塊，以及有明顯的局部炎癥（如膽囊壞疽、膽囊周圍膿腫、肝膿腫、局限性或彌漫性腹膜炎、氣腫性膽囊炎等）。重度急性膽囊炎多合并心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經系統(tǒng)、肝腎功能及造血功能障礙等多器官功能衰竭［15］。1.對于中、重度急性膽囊炎患者，應及時行抗感染及全身支持治療，原則上應禁食，為行急診手術或膽囊引流術做準備［16］。2.早期手術治療：如患者可耐受手術，應實施膽囊切除術［17,18,19］。3.膽囊引流：若患者不宜接受手術治療，且抗菌藥物治療和支持治療無效，應盡早行膽囊引流術（首選PTGBD），待病情穩(wěn)定后擇期行膽囊切除術［20,21］。4.如并發(fā)膽囊穿孔、膽汁性腹膜炎等，應及時行外科干預。5.轉診：如接診單位無法提供系統(tǒng)的重癥監(jiān)護支持，不具備急診膽囊引流或手術經驗，應盡早將患者轉診至上級醫(yī)院［22］。推薦6：中、重度急性膽囊炎可早期或急診實施膽囊切除術。對于不適合行急診手術者，可先行PTGBD。（三）慢性膽囊炎的外科治療慢性膽囊炎可能與膽囊結石、胰膽管合流異常、胰液反流及其他多種因素有關，常表現(xiàn)為間歇性的、不典型的上腹或右上腹疼痛，難以與腹腔其他器官的慢性炎性疾病及消化性潰瘍等鑒別。如癥狀不明顯，可采取密切觀察下的保守治療。對于癥狀頻繁發(fā)作或合并膽囊結石、膽囊壁增厚>3mm、有膽囊萎縮或膽囊排空障礙等的慢性膽囊炎患者，應及時行膽囊切除術［23,24］。推薦7：慢性膽囊炎患者如合并膽囊結石、膽囊壁增厚、膽囊萎縮、膽囊排空障礙等，推薦實施膽囊切除術。（四）黃色肉芽腫性膽囊炎（xanthogranulomatouscholecystitis，XGC）的外科治療XGC是一種特殊的膽囊炎癥性疾病，發(fā)病機制尚不明確，占各類膽囊炎的0.5%~13%［25,26］。其特征是膽囊壁含有泡沫細胞、炎癥細胞及纖維組織浸潤性沉積，臨床上與膽囊癌鑒別主要依賴術前影像學檢查和術中快速病理學檢查，術中病理學檢查對手術決策的制定至關重要。當確診或懷疑為XGC時，建議早期行膽囊切除術［25,26］。XGC難與膽囊癌鑒別，建議術中進行冰凍切片檢查或針吸細胞學檢查，以排除膽囊癌［25,26,27］。當術前、術中各種方法均無法完全排除膽囊癌時，可考慮擴大手術范圍，聯(lián)合周圍器官切除，如部分肝切除、結腸切除等，并進一步行病理學活檢以明確診斷。推薦8：對于XGC，建議實施膽囊切除術，并在術中行快速病理學檢查排除膽囊癌，術中病理學檢查結果對制定手術決策至關重要。四、PLG的外科治療PLG是影像學檢查發(fā)現(xiàn)的所有膽囊黏膜隆起性病變的統(tǒng)稱。隨著影像學診斷技術的發(fā)展和廣泛應用，PLG的檢出率越來越高。我國成人體檢中，PLG的超聲檢出率為4.2%~6.9%［28,29］。PLG可分為非腫瘤性息肉（假性息肉）和腫瘤性息肉（真性息肉）兩大類。前者包括膽固醇性息肉、腺肌癥、炎性息肉、增生性息肉等；后者包括膽囊腺瘤等良性腫瘤和早期膽囊癌等［2］。膽固醇性息肉占全部PLG的80%以上，良性非膽固醇性息肉樣病變占10%~15%，腫瘤性息肉約占5%［30］。目前通過影像學檢查鑒別診斷PLG仍較困難，關于外科手術的指征和時機存在較大爭議。對出現(xiàn)臨床癥狀及合并膽囊結石的PLG應行膽囊切除術［30,31］。PLG的大小是真性息肉的獨立相關因素。目前共識的推薦意見是，最大徑>10mm的PLG應行膽囊切除術［2，31］。對于最大徑<10mm的PLG，準確區(qū)分真性息肉與假性息肉非常關鍵。不論PLG大小，若影像學檢查測及血流信號，則真性息肉可能性大，應及時行膽囊切除術［32,33］。對于最大徑為6~9mm的無癥狀PLG，如影像學檢查未測及血流信號，應密切隨訪，每半年復查一次超聲等影像學檢查，當出現(xiàn)臨床癥狀或合并膽囊癌的危險因素（年齡>50歲、6個月內PLG增大>2mm、膽囊壁增厚>3mm等）時，應及時行膽囊切除術［33,34,35］。對于最大徑<5mm的無癥狀PLG，可定期復查，每年進行一次超聲檢查，當出現(xiàn)臨床癥狀或合并膽囊癌的危險因素時，應及時行膽囊切除術［2，34］。因膽囊息肉行膽囊切除術時，標本取出后應對標本進行全面檢查（切勿遺漏膽囊管），并根據術中病理學檢查結果決定后續(xù)處理方案［30］。對不能排除癌變的膽囊息肉，不推薦行LC［29］。推薦9：對于最大徑>10mm或影像學檢查測及血流的PLG，均應盡早實施膽囊切除術。推薦10：對于最大徑為6~9mm且影像學檢查未測及血流的PLG，可密切隨訪，每半年復查一次超聲等影像學檢查。對于最大徑<5mm的PLG，每年進行一次超聲檢查，當出現(xiàn)臨床癥狀或合并膽囊癌的危險因素時，應盡早實施膽囊切除術。推薦11：膽囊標本取出后應行全面剖開檢查，同時行術中病理學檢查，根據病理學檢查結果決定后續(xù)處理方案。五、膽囊腺肌癥的外科治療膽囊腺肌癥是膽囊壁黏膜增生性疾病，可分為節(jié)段型、基底型和彌漫型［36］。臨床診斷主要依據超聲、CT或MRI等影像學檢查結果。膽囊腺肌癥存在癌變可能，合并膽囊結石或分型為節(jié)段型時，其癌變風險顯著增高［37,38］。膽囊腺肌癥的手術時機目前仍存在爭議?？紤]到膽囊癌的不良預后，對經影像學檢查診斷為膽囊腺肌癥的患者，推薦適時實施膽囊切除術，術中行病理學檢查。不建議對膽囊腺肌癥實施局部切除術。推薦12：對于膽囊腺肌癥患者，推薦適時實施膽囊切除術，術中應行病理學檢查。不建議對膽囊腺肌癥實施局部切除術。六、膽囊的變異和畸形膽囊的變異包括位置變異、形態(tài)變異和數量變異［39］。位置變異有肝內膽囊、肝后膽囊、肝上膽囊、橫向膽囊等；形態(tài)變異主要為膽囊的分隔、折疊或扭轉；數量變異主要指膽囊重復畸形，有雙膽囊和三膽囊［40］。膽囊發(fā)育畸形可引起膽汁淤積，易致膽固醇沉淀，同時會影響膽囊的收縮功能，最終導致膽囊結石。膽囊畸形的臨床表現(xiàn)常為右上腹痛、膽絞痛等。對于無癥狀的膽囊畸形，可考慮密切隨訪，而對于出現(xiàn)膽囊積液、扭轉、結石、膽囊炎的膽囊變異或畸形，推薦及時實施膽囊切除術。推薦13：有癥狀的膽囊畸形和發(fā)育異常，如出現(xiàn)折疊、重復畸形和萎縮，推薦實施膽囊切除術。七、膽囊切除術后并發(fā)癥的診斷與治療膽囊良性疾病行膽囊切除術后可能出現(xiàn)并發(fā)癥，主要包括：Oddi括約肌功能障礙相關性膽源性腹痛（sphincterofOddidysfunction，SOD），術后消化功能紊亂相關性腹脹、腹瀉，殘余小膽囊和殘余膽囊結石，膽總管殘余結石等，一定程度上會影響患者術后的生活質量。對膽囊切除術后SOD的治療策略應根據羅馬Ⅳ標準選擇，臨床常用藥物包括鈣通道拮抗劑、胃腸動力調節(jié)藥物、硝酸酯類藥物、抗抑郁藥物等。匹維溴銨是作用于消化道局部的高選擇性鈣通道拮抗劑，有研究結果顯示，其能有效抑制Oddi括約肌痙攣，作用強度呈劑量依賴性，并可降低膽囊切除術后患者的膽總管壓力。對膽囊切除術后并發(fā)癥的診斷與治療策略參見《膽囊切除術后常見并發(fā)癥的診斷與治療專家共識（2018版）》［41］。推薦14：對膽囊切除術后并發(fā)癥的診斷與治療策略參見《膽囊切除術后常見并發(fā)癥的診斷與治療專家共識（2018版）》［41］。規(guī)范膽囊良性疾病的外科治療十分必要，不能盲目擴大膽囊切除術的指征，并反對開展不科學的“保膽手術”及膽囊部分切除術。對符合膽囊切除指征的患者應及時手術治療，既能解除膽囊現(xiàn)存疾病的臨床危害，還可顯著降低膽囊癌的發(fā)病率，提高膽囊癌的早期診斷率和根治性切除率，改善膽囊癌的預后，實現(xiàn)外科層面對膽囊癌發(fā)生的預防。本共識編審委員會的成員名單組長：全志偉（上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院）成員（以姓氏漢語拼音排序）：程石（首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院）、鄧俠興（上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院）、耿智敏（西安交通大學第一附屬醫(yī)院）、龔偉（上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院）、郭偉（首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院）、何宇（陸軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院）、洪德飛（浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院）、黃強（中國科學技術大學附屬第一醫(yī)院）、李富宇（四川大學華西醫(yī)院）、李敬東（川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院）、李江濤（浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院）、李靜（中華外科雜志編輯部）、李相成（南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院）、劉寒（復旦大學附屬中山醫(yī)院）、劉厚寶（復旦大學附屬中山醫(yī)院）、倪曉凌（復旦大學附屬中山醫(yī)院）、仇毓東（南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院）、邵成浩（海軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院）、湯朝暉（上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院）、王堅（上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院）、王劍明（華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院）、魏云?。ü枮I醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院）、殷保兵（復旦大學附屬華山醫(yī)院）、張永杰（海軍軍醫(yī)大學東方肝膽外科醫(yī)院）、鄭亞民（首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院）、曾永毅（福建醫(yī)科大學孟超肝膽醫(yī)院）執(zhí)筆專家（以姓氏漢語拼音排序）：郭偉、何宇、劉厚寶、倪曉凌、仇毓東、殷保兵、曾永毅參考文獻[1]WarttigS,WardS,RogersG.Diagnosisandmanagementofgallstonedisease:summaryofNICEguidance[J].BMJ,2014,349:g6241.DOI:?10.1136/bmj.g6241.[2]WilesR,ThoeniRF,BarbuST,etal.Managementandfollow-upofgallbladderpolyps:JointguidelinesbetweentheEuropeanSocietyofGastrointestinalandAbdominalRadiology(ESGAR),EuropeanAssociationforEndoscopicSurgeryandotherInterventionalTechnique(EAES),InternationalSocietyofDigestiveSurgery?-?EuropeanFederation(EFISDS)andEuropeanSocietyofGastrointestinalEndoscopy(ESGE)[J].EurRadiol,2017,27(9):3856-3866.DOI:?10.1007/s00330-017-4742-y.[3]Guidelinesfortheclinicalapplicationoflaparoscopicbiliarytractsurgery.SocietyofAmericanGastrointestinalEndoscopicSurgeons[J].SurgEndosc,2000,14(8):771-772.DOI:?10.1007/s004640000287.[4]陳力,戴寧,施小宇,等.腹腔鏡與開腹膽囊切除手術對患者生存質量的影響[J].中華外科雜志,2002,40(10):762-765.DOI:?10.3760/j.issn.0529-5815.2002.10.014.[5]EuropeAssociationfortheStudyoftheLiver(EASL).?EASLClinicalPracticeGuidelinesontheprevention,diagnosisandtreatmentofgallstones[J].JHepatol,2016,65(1):146-181.DOI:?10.1016/j.jhep.2016.03.005.[6]ZouYP,DuJD,LiWM,etal.Gallstonerecurrenceaftersuccessfulpercutaneouscholecystolithotomy:a10-yearfollow-upof439cases[J].HepatobiliaryPancreatDisInt,2007,6(2):199-203.[7]AnsaloniL,PisanoM,CoccoliniF,etal.2016WSESguidelinesonacutecalculouscholecystitis[J].WorldJEmergSurg,2016,11:25.DOI:?10.1186/s13017-016-0082-5.[8]GuttC,Schl?ferS,LammertF.TheTreatmentofgallstonedisease[J].DtschArzteblInt,2020,117(9):148-158.DOI:?10.3238/arztebl.2020.0148.[9]中華醫(yī)學會外科學分會膽道外科學組,中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會膽道外科專業(yè)委員會.膽囊癌診斷和治療指南(2019版)[J].中華外科雜志,2020,58(4):243-251.DOI:?10.3760/cma.j.cn112139-20200106-00014.[10]TazumaS,UnnoM,IgarashiY,etal.Evidence-basedclinicalpracticeguidelinesforcholelithiasis2016[J].JGastroenterol,2017,52(3):276-300.DOI:?10.1007/s00535-016-1289-7[11]WigginsT,MarkarSR,MacKenzieH,etal.OptimumtimingofemergencycholecystectomyforacutecholecystitisinEngland:population-basedcohortstudy[J].SurgEndosc,2019,33(8):2495-2502.DOI:?10.1007/s00464-018-6537-x.[12]AltieriMS,BruntLM,YangJ,etal.Earlycholecystectomy(<72h)isassociatedwithlowerrateofcomplicationsandbileductinjury:astudyof109,862cholecystectomiesinthestateofNewYork[J].SurgEndosc,2020,34(7):3051-3056.DOI:10.1007/s00464-019-07049-6.[13]LyuY,ChengY,WangB,etal.Earlyversusdelayedlaparoscopiccholecystectomyforacutecholecystitis:anup-to-datemeta-analysisofrandomizedcontrolledtrials[J].SurgEndosc,2018,32(12):4728-4741.DOI:?10.1007/s00464-018-6400-0.[14]OkamotoK,SuzukiK,TakadaT,etal.TokyoGuidelines2018:flowchartforthemanagementofacutecholecystitis[J].JHepatobiliaryPancreatSci,2018,25(1):55-72.DOI:?10.1002/jhbp.516.[15]YokoeM,HataJ,TakadaT,etal.TokyoGuidelines2018:diagnosticcriteriaandseveritygradingofacutecholecystitis(withvideos)[J].JHepatobiliaryPancreatSci,2018,25(1):41-54.DOI:?10.1002/jhbp.515.[16]KomatsuS,TsuchidaS,TsukamotoT,etal.Currentroleofpercutaneoustranshepaticgallbladderaspiration:frompalliativetocurativemanagementforacutecholecystitis[J].JHepatobiliaryPancreatSci,2016,23(11):708-714.DOI:?10.1002/jhbp.394.[17]RoulinD,SaadiA,DiMareL,etal.Earlyversusdelayedcholecystectomyforacutecholecystitis,arethe72hoursstilltherule?:arandomizedtrial[J].AnnSurg,2016,264(5):717-722.DOI:?10.1097/SLA.0000000000001886.[18]GerardJ,LuuMB,PoirierJ,etal.Acutecholecystitis:comparingclinicaloutcomeswithTG13severityandintendedlaparoscopicversusopencholecystectomyindifficultoperativecases[J].SurgEndosc,2018,32(9):3943-3948.DOI:?10.1007/s00464-018-6134-z.[19]JosephB,JehanF,DaceyM,etal.Evaluatingtherelevanceofthe2013Tokyoguidelinesforthediagnosisandmanagementofcholecystitis[J].JAmCollSurg,2018,227(1):38-43.DOI:?10.1016/j.jamcollsurg.2018.02.016.[20]ElsharifM,ForouzanfarA,OaikhinanK,etal.Percutaneouscholecystostomy…why,when,whatnext?Asystematicreviewofpastdecade[J].AnnRCollSurgEngl,2018,100(8):1-14.DOI:?10.1308/rcsann.2018.0150.[21]MoriY,ItoiT,BaronTH,etal.TokyoGuidelines2018:managementstrategiesforgallbladderdrainageinpatientswithacutecholecystitis(withvideos)[J].JHepatobiliaryPancreatSci,2018,25(1):87-95.DOI:?10.1002/jhbp.504.[22]MayumiT,OkamotoK,TakadaT,etal.Tokyoguidelines2018:managementbundlesforacutecholangitisandcholecystitis[J].JHepatobiliaryPancreatSci,2018,25(1):96-100.DOI:?10.1002/jhbp.519.[23]ProcaccianteF,PicozziP,DiamantiniG,etal.Diagnosticproblemsandresultsoflaparoscopiccholecystectomyinchronicacalculouscholecystitis[J].ChirItal,2000,52(4):379-384.[24]鄒浩,張小文,朱紅,等.以膽囊排空障礙為特點的慢性非結石性膽囊炎的診治分析:附42例[J].中華肝膽外科雜志,2011,17(2):96-98.DOI:10.3760/cma.j.issn.1007-8118.2011.02.005.[25]HaleMD,RobertsKJ,HodsonJ,etal.Xanthogranulomatouscholecystitis:aEuropeanandglobalperspective[J].HPB(Oxford),2014,16(5):448-458.DOI:?10.1111/hpb.12152.[26]Guzmán-ValdiviaG.Xanthogranulomatouscholecystitis:15years′experience[J].WorldJSurg,2004,28(3):254-257.DOI:?10.1007/s00268-003-7161-y.[27]李鎮(zhèn)利,楊田.黃色肉芽腫性膽囊炎的診斷和外科治療[J].臨床肝膽病雜志,2017,33(2):247-252.DOI:?10.3969/j.issn.1001-5256.2017.02.007.[28]XuQ,TaoLY,WuQ,etal.PrevalencesofandriskfactorsforbiliarystonesandgallbladderpolypsinalargeChinesepopulation[J].HPB(Oxford),2012,14(6):373-381.DOI:?10.1111/j.1477-2574.2012.00457.x.[29]YangHL,KongL,HouLL,etal.Analysisofriskfactorsforpolypoidlesionsofgallbladderamonghealthexaminees[J].WorldJGastroenterol,2012,18(23):3015-3019.DOI:?10.3748/wjg.v18.i23.3015.[30]XuA,ZhangY,HuH,etal.Gallbladderpolypoid-lesions:whataretheyandhowshouldtheybetreated?Asingle-centerexperiencebasedon1446cholecystectomypatients[J].JGastrointestSurg,2017,21(11):1804-1812.DOI:?10.1007/s11605-017-3476-0.[31]中華醫(yī)學會外科學分會膽道外科學組.膽囊良性疾病治療決策的專家共識(2011版)[J].中華消化外科雜志,2011,10(1):14-19.DOI:?10.3760/cma.j.issn.1673-9752.2011.01.005.[32]劉厚寶,倪小健,沈盛,等.膽囊良性疾病的治療現(xiàn)狀與思考[J].中華消化外科雜志,2020,19(8):813-819.DOI:?10.3760/cma.j.cn115610-20200714-00490.[33]LiuXS,ChenT,GuLH,etal.Ultrasound-basedscoringsystemfordifferentialdiagnosisofpolypoidlesionsofthegallbladder[J].JGastroenterolHepatol,2018,33(6):1295-1299.DOI:10.1111/jgh.14080.[34]SzpakowskiJL,TuckerLY.Outcomesofgallbladderpolypsandtheirassociationwithgallbladdercancerina20-yearcohort[J].JAMANetwOpen,2020,3(5):e205143.DOI:?10.1001/jamanetworkopen.2020.5143.[35]張東,李起,張小弟,等.膽囊息肉手術適應證的多中心回顧性研究(附2272例報告)[J].中華消化外科雜志,2020,19(8):824-834.DOI:10.3760/cma.j.cn115610-20200605-00420[36]GolseN,LewinM,RodeA,etal.Gallbladderadenomyomatosis:diagnosisandmanagement[J].JViscSurg,2017,154(5):345-353.DOI:?10.1016/j.jviscsurg.2017.06.004.[37]LeeKF,HungE,LeungH,etal.Anarrativereviewofgallbladderadenomyomatosis:whatweneedtoknow[J].AnnTranslMed,2020,8(23):1600.DOI:?10.21037/atm-20-4897.[38]盧綺萍.慎重對待膽囊良性疾病的外科診治問題[J].中華外科雜志,2021,?59(4):?255-259.?DOI:?10.3760/cma.j.cn112139-20210104-00018.[39]KeplingerKM,BloomstonM.Anatomyandembryologyofthebiliarytract[J].SurgClinNorthAm,2014,94(2):203-217.DOI:?10.1016/j.suc.2014.01.001.[40]OzaVM,SalemR,FarrellJ.Trilobedgallbladder[J].AmJGastroenterol,2016,111(12):1679.DOI:?10.1038/ajg.2016.337.[41]中華醫(yī)學會外科學分會膽道外科學組,中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會膽道外科醫(yī)師委員會.?膽囊切除術后常見并發(fā)癥的診斷與治療專家共識(2018版)[J].中華消化外科雜志,2018,16(3):244-246.DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-9752.2018.04.001.2022年02月09日639
0
1
膽囊炎相關科普號
狄建忠醫(yī)生的科普號
狄建忠 主任醫(yī)師
上海市第六人民醫(yī)院
普外科
44粉絲25.7萬閱讀
廉東波醫(yī)生的科普號
廉東波 主任醫(yī)師
首都醫(yī)科大學附屬北京世紀壇醫(yī)院
減重與代謝外科
88粉絲25萬閱讀
雙劍博醫(yī)生的科普號
雙劍博 副主任醫(yī)師
西京醫(yī)院
肝膽胰脾外科
684粉絲117.9萬閱讀