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趙剛主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 一、中、西醫(yī)分述慢性膽囊炎的病因病機(jī) 慢性膽囊炎系膽囊的慢性炎癥，是消化系統(tǒng)常見病、多發(fā)病，發(fā)病率在10％左右，大多為慢性結(jié)石性膽囊炎，少數(shù)為慢性非結(jié)石性膽囊炎，發(fā)病人群中女性居多，男女比率約為1：1.9，發(fā)病年齡集中于30-55歲之間。祖國醫(yī)學(xué)無慢性膽囊炎病名，但在兩千多年前《皇帝內(nèi)徑》中的別篇《靈柩·脹論》早有相關(guān)記載，不僅明確了病位在膽，還陳述了其癥狀為脹，即膽囊脹大之意。其發(fā)病率占總體2％-10％，下列為常見病因：①感染：由來自于腸道或膽道的細(xì)菌逆行上至膽囊，包括以大腸桿菌為主的、鏈球菌、產(chǎn)氣桿菌、綠膿桿菌等等；②運(yùn)動(dòng)功能障礙：包括膽囊收縮功能障礙或oddi括約肌痙攣為主的功能性減退；③代謝因素：與人體脂質(zhì)代謝障礙密切相關(guān)，且肝細(xì)胞產(chǎn)生的病理性膽汁是結(jié)石形成的重要因素；④過敏因素：可引起非結(jié)石性慢性膽囊炎，臨床發(fā)現(xiàn)在注入血清等后患者會(huì)出現(xiàn)膽絞痛的癥狀， 膽囊壁炎性浸潤性改變；⑤血管因素：走行經(jīng)過膽囊內(nèi)的血管發(fā)生病變，引起膽囊內(nèi)供血不足，長期導(dǎo)致膽囊粘膜缺血、缺氧引起慢性炎癥性病變；⑥心理因素：慢性膽囊炎患者性格趨向熱情外向，同時(shí)心理特定具有易怒、急躁、敏感、忍耐度降低、恐懼、抑郁等性格特點(diǎn)，會(huì)引起神經(jīng)內(nèi)分泌免疫系統(tǒng)紊亂，導(dǎo)致肝膽功能紊亂，誘發(fā)本病。 中醫(yī)認(rèn)為，足少陽經(jīng)屬膽絡(luò)肝，兩者互為表里，生理上相互滋生，同司疏泄，病理上相互影響，瘀堵不通，病因病機(jī)不外乎：①飲食所傷：嗜食肥甘厚膩、酒肉之品，食積不化，損傷脾胃，使脾胃功能減退，長期飲食、消化功能下降，氣血虛弱，致肝膽之功失衡，或氣機(jī)壅滯，致脾胃升降失司，內(nèi)生濕熱，或暴飲暴食，或食不果腹，飲食失常，脾胃功能受損，土虛木乘，影響肝膽疏泄之功，而成膽脹；②七情內(nèi)傷：《金匱要略》中有所闡述，怒為肝志，過怒則傷肝，使肝膽疏泄失常，故有口苦，善太息之癥；思為脾志，憂思傷脾，氣機(jī)壅滯，運(yùn)化不及，氣機(jī)升降失司，故有食少、納呆，反酸、呃逆之表現(xiàn)，其次為喜、悲、恐、驚皆傷心耗氣，使氣機(jī)失調(diào)，肝氣郁而不暢，誘發(fā)本??；③氣郁曰久：氣為血之帥，可行血，亦可生血，氣郁則血流不暢，生血乏源，瘀血阻痹脅絡(luò)，故脅下脹痛；④久病或勞欲過度：久病傷氣，勞則耗氣傷血，所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”，機(jī)體正氣不足，易受邪而發(fā)病，再者肝藏血，體陰而用陽，血虛則肝經(jīng)失養(yǎng)，故脅肋隱痛，膽腑功能下降，故誘發(fā)本??；⑤寒邪外感；外寒侵襲經(jīng)脈，寒則收引，經(jīng)脈因感受寒邪而收縮，收縮則經(jīng)脈像縫一樣屈曲著，所以身體遠(yuǎn)端的孫絡(luò)、浮絡(luò)，因體內(nèi)經(jīng)脈收縮牽引而驟然產(chǎn)生疼痛，寒甚則加重；《病源論》中亦曾有所闡述，肝、膽、腎此三經(jīng)脈的正經(jīng)循行經(jīng)過胸脅，邪氣沿經(jīng)脈循行至胸脅，傷其經(jīng)脈，邪氣與正氣相爭，故引胸脅疼痛。 劉榮民根據(jù)臨床觀察，將慢性膽囊炎根據(jù)疾病發(fā)展分為緩解期與發(fā)作期，緩解期的病因病機(jī)主要有三個(gè)方面：①情志不暢，氣機(jī)失調(diào)，肝膽失疏；②飲食不節(jié)，胃土虛弱，膽木乘濕土；③肝膽氣滯，疏泄失常，氣滯血瘀；急性發(fā)作期病因病機(jī)主要有兩個(gè)方面：①過食肥甘、厚膩，脾胃運(yùn)化不及，內(nèi)生濕熱，濕熱熏蒸肝膽，氣機(jī)不暢；②病情進(jìn)展，邪熱傷津，大腸津虧，燥屎內(nèi)結(jié)，腑氣不通，見陽明腑實(shí)證。姜樹民教授等認(rèn)為可劃分為兩大方面，肝郁氣滯與肝膽濕熱。肝郁氣滯每因情志抑郁，焦慮或暴怒，皆能使氣機(jī)阻滯，肝臟功能異常，氣血失和，氣阻絡(luò)痹而致脅痛。肝膽濕熱常因飲食內(nèi)傷，或濕熱浸漬，脾失健運(yùn)，內(nèi)生濕熱，阻遏中焦，肝膽失其疏泄，導(dǎo)致本病。 本文選自 安娜，慢性膽囊炎研究進(jìn)展。2021年03月07日
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吳鴻偉主治醫(yī)師 北京友誼醫(yī)院 普外科 跨年，對所有人來說都是個(gè)辭舊迎新的日子，對生命時(shí)報(bào)記者張彤來說，這個(gè)跨年又多了一層含義——因?yàn)橐粓黾膊?，從一個(gè)“有膽的人”變成了一個(gè)“沒膽的人”。出于職業(yè)習(xí)慣，她沒有僅僅把自己作為一個(gè)病人看待，更以一個(gè)觀察者的身份記錄了治療的前前后后，并通過與醫(yī)生的交流把膽囊炎、膽結(jié)石的科普知識(shí)進(jìn)行了梳理，與大家分享這段奇特的“跨年”經(jīng)歷。2018年11月中旬的一個(gè)晚上，一頓大餐之后，吃得飽飽的我還不忘打包了自己愛吃的菜，美其名曰這是對美食應(yīng)有的尊重。回到家，美食并沒有回饋它的尊重，胃里痛如刀割。疼痛的部位嚴(yán)格描述應(yīng)是中上腹，但是人們，包括我自己，都習(xí)慣性地叫它“胃痛”，況且以前反酸、打嗝等癥狀也是常有的事。單位的事情一忙起來，胃總是用它特有的方式敲打我要放松，可人在江湖身不由己哇，同事之間也是達(dá)喜、摩羅丹啥的傳來傳去地吃。這次的疼不同以往，不同凡響。含上達(dá)喜，沒用；吃洛賽克，不行；然后就是吐，先是晚飯一點(diǎn)沒剩，全白吃了；就這樣也不放過我，直到最終吐出的都是苦水，嗓子燒灼般地疼，這腹痛才告一段落。痛完了，睡一覺，第二天跟沒事人似的。就這樣，一個(gè)月的時(shí)間里前前后后犯了四五次，后來我才知道，有的人一輩子所謂的“胃痛”，其實(shí)都是膽囊惹的禍。痛下決心其實(shí)11月初我查體就發(fā)現(xiàn)了膽囊炎和多發(fā)性膽結(jié)石，膽囊壁增厚且毛糙，最大的結(jié)石已經(jīng)有1.4厘米了。我總是暗示自己，“沒啥癥狀，先觀察吧?！眴栠^幾個(gè)做過膽囊手術(shù)的人，一個(gè)說不清當(dāng)初怎么疼的，問了白問；另一個(gè)勸我，“能不切盡量不切吧，我切了以后就長肝囊腫了?！蔽乙沧稍冞^北京友誼醫(yī)院副院長、國家消化系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心普外分中心主任張忠濤教授，他根據(jù)我的病史和檢查，建議我接受膽囊切除手術(shù)，而且明確告訴我，那位病友的肝囊腫跟切膽囊沒有關(guān)系。可我心懷僥幸，萬一不是膽絞痛呢。臨近年底，疼得最厲害的一次終于還是來到了。這次真的沒吃撐著，也沒吃油膩的東西，可真真體會(huì)到了絞痛的滋味，帶著后背酸痛，渾身冒汗，怎么變換姿勢都不能緩解。最后人抱著馬桶，吐得地老天荒，一晚上就差住在廁所里了。我終于理解“痛下決心”的內(nèi)涵了。人真是不到黃河不死心，不見棺材不落淚??！聽醫(yī)生的話，把這個(gè)病根切掉！刨根問底首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院是北京市屬三甲醫(yī)院，國家消化系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，普外科更是他們家的王牌之一，在全國都是名列前茅的。張忠濤教授作為該院普外科的學(xué)科帶頭人，近年來在消化外科、腹腔鏡腫瘤切除治療及減重手術(shù)等領(lǐng)域造詣?lì)H深。年底恰逢友誼醫(yī)院通州院區(qū)試運(yùn)行，12月22日開業(yè)，24日我就住進(jìn)來了。全新的病房，全新的病床，全新的床單被套，連醫(yī)生的白大衣都是新的，白得發(fā)亮。醫(yī)生護(hù)士特別和善，對每個(gè)病人都呵護(hù)備至。有什么問題，他們都會(huì)積極地幫你解決。術(shù)前醫(yī)生跟病人和家屬談話。聽上去像一次采訪。問“膽結(jié)石是怎么得的？”答“膽囊結(jié)石的病因是復(fù)雜多樣的，具體機(jī)制現(xiàn)在尚不明確，但根據(jù)研究，與一些因素有關(guān)，比如不按時(shí)吃早餐、肥胖超重、脂肪吃得過多、遺傳因素等?！薄笆紫饶阋私猓袉栴}的不是石頭，而是你的膽囊，因此只盯著石頭，忽略膽囊這個(gè)病根，往往治標(biāo)不治本。目前看保膽治療結(jié)果都不太滿意，比如藥物溶石、保膽取石等方法，適應(yīng)證較窄，有效率低，更主要的是復(fù)發(fā)率太高，并且容易給后續(xù)治療帶來麻煩；而體外碎石如果操作不當(dāng)，膽囊的結(jié)石可能進(jìn)入膽總管，若不能排入腸道，有可能引起梗阻性膽管炎、膽源性胰腺炎等嚴(yán)重后果?！眴枴澳懩仪辛艘院笥惺裁春筮z癥嗎？能吃葷嗎？”“膽囊切除之后，正常情況下并不會(huì)影響我們繼續(xù)做一個(gè)‘吃貨’，因?yàn)槟懼⒉皇悄懩耶a(chǎn)生的，而是肝臟產(chǎn)生和分泌的，膽囊只是負(fù)責(zé)濃縮和儲(chǔ)存膽汁的地方。膽囊切除之后，肝臟分泌膽汁的功能不受影響，并且膽管會(huì)代償性地?cái)U(kuò)張一些，起到一定的儲(chǔ)存作用，所以對正常飲食的影響不大。當(dāng)然，膽囊手術(shù)之后要有一個(gè)適應(yīng)的過程，從清淡飲食開始逐漸增加進(jìn)食量，嘗試攝入含脂肪的食物。一般情況下，一周之后就不用特別限制飲食，基本可恢復(fù)正常。當(dāng)然這里說的是健康飲食啊，胡吃海塞肯定是不行的。還有一點(diǎn)得讓你知道，最開始攝入脂肪的時(shí)候，有的病人會(huì)出現(xiàn)腹瀉，隨著時(shí)間的推移，大部分病人這個(gè)癥狀會(huì)逐漸消失?！贬t(yī)生最后對我說：“既然是手術(shù)，都有一定的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，比如術(shù)中出血、膽漏、膽管損傷、麻醉意外等。這點(diǎn)病人和家屬需要知曉。當(dāng)然，這種手術(shù)已經(jīng)非常成熟了，尤其是現(xiàn)在絕大多數(shù)都是進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)切除膽囊后，肚皮上只留下幾個(gè)不超過1厘米的小瘢痕。這在普外科是非常成熟的手術(shù)，雖然我不敢保證絕對沒有風(fēng)險(xiǎn)，但咱們的術(shù)者也是富有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生，出現(xiàn)意外的幾率是極低的，手術(shù)安全性是值得信賴的。如果你不是近期發(fā)作太頻繁，我們醫(yī)院絕大多數(shù)慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石、膽囊息肉的病人都是門診接受評估后，預(yù)約日間手術(shù)，即上午手術(shù)、下午出院?！泵靼?，簽字畫押。我就不要杞人憂天了，要相信醫(yī)生，相信科學(xué)。準(zhǔn)備手術(shù)手術(shù)前一天，麻醉醫(yī)生來看我，告訴我麻醉方式是全麻，仔細(xì)詢問是否有假牙，這是避免在氣管插管的時(shí)候假牙脫落造成窒息；詢問身體里是否有植入物，比如鋼板、鋼釘、起搏器等，是因?yàn)閾?dān)心術(shù)中的電傳導(dǎo)影響起搏器，或者脊椎內(nèi)的金屬影響麻醉方式；還有對什么藥物過敏，等等。管床大夫則來問問有什么不舒服，臨走前用筆在我膽囊的位置畫了個(gè)標(biāo)記?，F(xiàn)在全麻在國內(nèi)大醫(yī)院應(yīng)用得很普遍了，這跟藥物和技術(shù)的進(jìn)步關(guān)系很大，舒適度和安全性都是很高的。不僅僅是手術(shù)，現(xiàn)在無痛胃鏡、無痛腸鏡都使用全麻，病人睡一覺起來就完事了。全麻的時(shí)候都需要建立人工呼吸通道，以免術(shù)中出現(xiàn)呼吸障礙，到那時(shí)候再插管就來不及了。以往只是氣管插管，現(xiàn)在還有喉罩，更加舒適。當(dāng)然，插管是在麻醉之后進(jìn)行的，人清醒的時(shí)候可沒法插。晚上8點(diǎn)，護(hù)士來給我灌腸，目的是把腸道清理一下，因?yàn)榇稳兆龈骨荤R先要往肚子里打氣形成氣腹，如果腸道里東西太多是不行的。之后護(hù)士囑咐，夜里12點(diǎn)之后不能再吃任何東西，凌晨4點(diǎn)之后不能喝水，然后給了我兩片安定。我平時(shí)腦袋挨枕頭就著，心想不用吃那么多吧，只吃了一片，結(jié)果夜里還真沒睡好，看來人不能對自己的實(shí)力估計(jì)過高。手術(shù)日早上，北京的氣溫驟降，屋外零下十幾度的嚴(yán)寒，病房里卻溫暖如春。張忠濤教授來看我，笑著鼓勵(lì)我不要緊張，“你就負(fù)責(zé)睡覺，操心的事情我們來，放心吧。”睡了一覺去手術(shù)室是躺在病床上推著去的，盡管我自己能走，估計(jì)是怕我走丟了。進(jìn)到手術(shù)室，印象最深的是護(hù)士、麻醉醫(yī)師、醫(yī)師輪番問你叫什么，什么病，做什么手術(shù)，估計(jì)問了七八遍，目的應(yīng)該是“驗(yàn)明正身”吧，免得做錯(cuò)了人。左手上會(huì)扎一個(gè)方便長期輸液的留置針頭，這個(gè)針頭是塑料的，比鋼針粗且長，扎的時(shí)候挺疼的，都是以防萬一吧。右上臂綁的是測血壓的綁帶，前胸會(huì)貼幾個(gè)電極片，手指上套個(gè)夾子，連接到監(jiān)護(hù)儀上，顯示心跳、血壓、脈搏等生命體征的。接著護(hù)士把一個(gè)面罩扣到我口鼻上，“這是吸氧用的啊?！备鞣N儀器滴滴、嘟嘟此起彼伏地響著，有點(diǎn)奏鳴曲的感覺。一會(huì)麻醉醫(yī)師說，開始打麻藥了啊，你就睡一覺吧。左手有股暖流涌入，幾秒鐘后天花板上的無影燈開始變成雙影，然后就什么都不知道了。再后來就是有人叫我的名字，“醒醒，別睡了。”我努力睜開眼，想說話，就是覺得嘴連帶四周都不聽使喚，不知道是不是喉罩給撐的。人清醒了，就可以送回病房了。沒回術(shù)前住的病房，進(jìn)的是術(shù)后監(jiān)護(hù)病房，凡是做完手術(shù)的都先到這屋。這里有護(hù)士和在醫(yī)院備案的護(hù)工全天候護(hù)理，不用親屬陪床，很專業(yè)，大大減輕了家屬的壓力。話說夜里護(hù)工師傅幫著倒水、支床、盯點(diǎn)滴、扶著上廁所，還是很盡心盡責(zé)的。腦子清醒了第一件事是想看看切下來的膽囊啥樣。術(shù)中醫(yī)生都會(huì)拿給在外等候的家屬看，我特意叮囑老公拍下來。照片上沒切開的膽囊像個(gè)粉紅的口袋，醫(yī)生說水腫很明顯，早就該做手術(shù)了；切開來里面黑乎乎一片，泥沙樣的結(jié)石布滿了整個(gè)膽囊，最大的那個(gè)呈長條狀，基本上快堵住膽管了。大家都有種人贓俱獲的滿足感。麻藥的勁兒過去了，肚子上打的幾個(gè)孔開始疼。我數(shù)了數(shù)，3個(gè)，分別在中上腹偏右點(diǎn)、右脅部和肚臍。他們會(huì)專門給各個(gè)切口預(yù)防性地注射局麻藥物，盡量減少術(shù)后切口疼痛。常規(guī)腹腔鏡是三四個(gè)孔，張忠濤教授在國內(nèi)首開了單孔腹腔鏡的先河，就是只在肚臍那開一個(gè)孔，這種術(shù)式需要一定的適應(yīng)證，患者對外觀往往有特別的要求。咱又不想當(dāng)模特，就走尋常路吧。張忠濤教授說，現(xiàn)在膽囊手術(shù)已經(jīng)是普外科最成熟且最常規(guī)的手術(shù)，“在床位如此緊張的情況下，利用日間病房和普通病房，光是北京友誼醫(yī)院西城院區(qū)每年就要完成1000余臺(tái)的膽囊切除?！蔽疑衔?0點(diǎn)進(jìn)手術(shù)室，12點(diǎn)回到病房，其實(shí)真正切膽囊的時(shí)間也就十幾分鐘。躺了6個(gè)小時(shí)，點(diǎn)滴打完，慢慢起身，下地，然后溜達(dá)。還沒做手術(shù)的病友都驚訝地看著我，“你都能走路啦！”就這樣，又一個(gè)沒膽的人誕生了。膽囊，我把它徹底留在了2018年；不健康的生活方式，你也留在2018吧！內(nèi)容來源：生命時(shí)報(bào)客戶端2021年02月18日1940
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趙剛主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 急性重癥膽囊炎作為肝膽外科較常見的危重疾病之一，病死率高。明確急性重癥膽囊炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)和采取安全、有效的治療方案，對于提高療效、降低病死率有重要意義。 1、急性重癥膽囊炎診斷標(biāo)準(zhǔn) 1.1 影像學(xué)表現(xiàn)：腹部超聲、CT、MRI 發(fā)現(xiàn)：（1）膽囊壁增厚＞0.4cm；（2）膽囊體積增大，其內(nèi)可見結(jié)石，周圍有滲出液，膽汁透聲差，膽囊呈“雙邊征”。 1.2 癥狀、體征、全身反應(yīng)：（1）右上腹疼痛（可伴有右肩背部反射痛）、Murphy 征陽性、右上腹包塊、壓痛、肌緊張； （2）發(fā)熱：溫度>38℃； C反應(yīng)蛋白>30mg/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)>10x109/L。 1.3重度：滿足以下任何一項(xiàng)：循環(huán)功能障礙（血壓低，需用多巴胺維持）；神經(jīng)功能障礙（意識(shí)水平下降）；呼吸功能障礙（氧合指數(shù) PaO2/FiO22.0mg/dL）； 肝功能不全（PT-INR>1.5）；血液功能障礙（血小板2021年02月15日3285
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吳旭波主任醫(yī)師 上海市閔行區(qū)中心醫(yī)院 普外科 90%的急性膽囊炎都伴隨膽囊結(jié)石，因?yàn)檫M(jìn)食油膩食物而誘發(fā)，治療上首選及時(shí)的膽囊切除手術(shù)治療。 問題1:急性期可以手術(shù)嗎？ 回答：只要患者全身情況具備手術(shù)條件，膽囊周圍局部病變也符合手術(shù)條件，就應(yīng)該盡早手術(shù)，最佳時(shí)間是發(fā)病72小時(shí)內(nèi)，輕癥患者一周內(nèi)都可。 問題2:急性膽囊炎可以不手術(shù)治療嗎。 回答：輕癥的可以暫時(shí)不手術(shù)，但要一邊治療一邊觀察，癥狀不緩解，要考慮手術(shù)了；如果癥狀完全緩解，也建議盡快到?？凭驮\治療，明確膽囊病變情況和程度，膽囊結(jié)石伴膽囊炎很容易復(fù)發(fā)。 Tips：膽囊炎的典型表現(xiàn)為餐后中上腹、右上腹脹痛或絞痛。2021年01月24日1109
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楊星主治醫(yī)師 中國醫(yī)大一院 胰膽外科 最近常在好大夫平臺(tái)上被問及“膽囊炎一定要手術(shù)嗎？”、“可以微創(chuàng)手術(shù)嗎？”、“手術(shù)時(shí)機(jī)怎么選擇”，帶著這些問題，楊大夫?qū)ｉT給大家開篇，講講膽囊手術(shù)那些事。 膽囊炎是一種常見疾病，通常由膽結(jié)石引起的，分急性和慢性兩種。 急性膽囊炎需要緊急處理，使用抗生素治療，并盡早行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。如果因?yàn)楦鞣N原因，無法緊急切除膽囊，應(yīng)先處理急性發(fā)作的膽囊炎癥，緩解癥狀，之后經(jīng)過調(diào)整，積極控制原發(fā)病，改善機(jī)體狀態(tài)，再擇期手術(shù)。 慢性膽囊炎是一種陣發(fā)性的膽囊炎癥表現(xiàn)，有時(shí)患者的癥狀只是腹部不適，沒有特異性癥狀，一般為體檢時(shí)體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)膽囊壁毛糙、增厚。這些患者，很多不知道自己是膽囊的問題，當(dāng)問及他們“以前犯過膽囊炎么？”時(shí)，他們常常說沒有，只是“經(jīng)常胃疼”，有的患者甚至膽囊都已經(jīng)萎縮，沒有了功能。手術(shù)的時(shí)候，膽囊增厚，萎縮，經(jīng)常難度很大。所以慢性膽囊炎不能忽視。 關(guān)于“我的情況適合做微創(chuàng)嗎？”楊大夫給大家微創(chuàng)手術(shù)的適應(yīng)證tips：只要是開腹能做的膽囊，腹腔鏡都可以嘗試。但是一些炎癥重、水腫增厚、存在重大解剖變異的病人，中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的可能性還是很大的。腹腔鏡手術(shù)沒有絕對的禁忌證，但是相對禁忌證是有的，包括：肝硬化及門靜脈高壓、出血傾向、妊娠，還有就是以前做過較大的腹部手術(shù)，腹腔粘連非常重的情況都要和醫(yī)生全面溝通慎重選擇。 敲黑板：有些疾病也可能出現(xiàn)類似膽囊炎癥狀，所以在手術(shù)之前，需要進(jìn)行謹(jǐn)慎的鑒別診斷。這些疾病包括潰瘍性疾病，胃炎和胃腸炎，腸易激綜合征，炎癥性腸病，右下葉肺炎甚至心臟疾病等等。所以術(shù)前必須行心電圖、胸部平片及肝膽脾超聲檢查。對于比較疑難的或者是頻繁發(fā)作的患者，建議行肝膽脾增強(qiáng)CT檢查，明確是否存在解剖畸形。對于存在黃疸或者肝功能異常甚至頻繁發(fā)作急性胰腺炎的患者，楊大夫建議完善MRCP，以明確是否存在膽管胰管的變異。 關(guān)于“最適宜的手術(shù)時(shí)機(jī)”，楊大夫建議：早期膽囊炎病人（通常指發(fā)病2021年01月10日1396
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趙剛主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 1.6 拔管指征： 對于 AC 患者經(jīng)綜合評估后無法耐受全麻手術(shù)或拒絕膽囊切除術(shù):者，長期帶管不僅給病人帶來了極大的不便，還會(huì)導(dǎo)致穿刺點(diǎn)紅腫化膿，引流管阻塞致逆流感染等，因此符合以下拔管指征時(shí)，應(yīng)盡早拔除：（1） 無腹痛、發(fā)熱、黃疸等癥狀； （2） 置管時(shí)間在 1 月以上；（3） 膽汁透亮，為黃綠色，未見明顯絮狀物及膿性物質(zhì)；有下列情況時(shí)應(yīng)根據(jù)患者狀況適當(dāng)增加帶管周期：（1）患者大于 70 歲；（2）全身營養(yǎng)狀況差；（3）有長期服用類固醇藥物史。 1.7 預(yù)后： 隨著介入技術(shù)的發(fā)展，PTGD 的安全性逐漸提高。有研究表明，膽囊:是否合并結(jié)石、膽囊周圍的炎性滲出情況、膽囊壁厚度、血象白細(xì)胞水平及堿性磷酸酶高低并不能作為患者的預(yù)后分析指標(biāo)，而肝功 AST 與 ALT 及總膽紅素等指標(biāo)則與患者是否進(jìn)展為 MODS 關(guān)系密切，肝功較差時(shí)，往往提示預(yù)后不佳。PTGD 術(shù)后死亡率往往更與患者的年齡與基礎(chǔ)疾病有關(guān)。部分 AC 患者在拔除引流管后未行膽囊切除術(shù)，而在這類患者中，術(shù)后 1-3 年內(nèi)復(fù)發(fā)率達(dá) 40%以上，且復(fù)發(fā)膽囊炎行 LC 中轉(zhuǎn)開腹率超過 50%，故為了避免將來的年齡因素以及 AC 發(fā)作時(shí)伴隨諸多疾病的不利因素，仍建議在 PTGD 術(shù)后對無絕對手術(shù)禁忌癥的患者選擇合適的時(shí)機(jī)行手術(shù)治療。 2、 PTGD 與膽囊切除術(shù)： 2.1 PTGD 序貫二期膽囊切除術(shù)：大多 AC 患者 PTGD 術(shù)后需序貫聯(lián)合 LC 治療。對于病程小于 72h 的 AC 患者，由于膽囊周圍水腫較松弛，易于分解粘連，故此時(shí)急診手術(shù)優(yōu)于 PTGD。而超過 72h 后，膽囊周圍尤其是三角區(qū)易形成局部粘連，解剖模糊，故盡管腹腔鏡技術(shù)發(fā)展日新月異，但據(jù)報(bào)道急診手術(shù)死亡率仍高達(dá) 4.5%，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，中轉(zhuǎn)開腹率約 5%-20%；而 PTGD 后擇期 LC 的死亡率與常診手術(shù)相似，約 0.36%，中轉(zhuǎn)開腹率及并發(fā)癥發(fā)生率均遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于急診手術(shù)。就住院時(shí)間及總花費(fèi)上，PTGD 序貫 LC 治療雖然住院時(shí)間較短，但花銷費(fèi)用較高（主要為介入器材費(fèi)用）；急診手術(shù)避免了穿刺介入及后期置管護(hù)理的高額費(fèi)用，但因?yàn)閲g(shù)期并發(fā)癥較多，住院及補(bǔ)液時(shí)間長。由于缺乏更多的病例研究及回顧性隨機(jī)對照試驗(yàn)，研究性證據(jù)較少，尚無法在住院時(shí)間及住院總費(fèi)用上就二者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析比較。 2.2 PTGD 術(shù)后合適的 LC 手術(shù)時(shí)機(jī)： 臨床上對于 PTGD 術(shù)后 LC 的手術(shù)時(shí)機(jī)尚沒有統(tǒng)一的結(jié)論。早期（72h 內(nèi)）行 LC 手術(shù)，由于膽囊炎癥尚未完全消退，囊壁仍較厚，Calot 三角關(guān)系模糊，，周圍炎性水腫區(qū)對器械難以耐受，結(jié)扎膽道或血管時(shí)不確切，分離三角時(shí)易損傷膽道系統(tǒng)及血管，易出現(xiàn)膽漏及腔鏡下不可控出血，手術(shù)操作較復(fù)雜，中轉(zhuǎn)開腹百分率高；手術(shù)及全麻時(shí)間長，且術(shù)后補(bǔ)液及抗感染時(shí)間長，住院費(fèi)用高；部分病例可見腹盆腔炎性滲出物積聚，盡管術(shù)中不斷沖洗，但仍存在術(shù)后腹腔感染的病例。在 2013 版的東京指南中則指出基礎(chǔ)情況差的患者在 PTGD 術(shù)后 2-3 個(gè)月行 LC，可取得較好的療效，術(shù)中可見膽囊炎癥消退明顯，膽囊三角解剖較清晰，但部分研究發(fā)現(xiàn)，如果膽汁引流時(shí)間過長，可致膽囊明顯萎縮，囊壁纖維化，與肝臟粘連緊密，分界不清，分離解剖時(shí)易傷及周圍組織臟器；另外，由于引流管留置時(shí)間久，皮膚穿刺區(qū)易發(fā)生切口化膿感染； AC 患者行 PTGD 術(shù)后，在間歇期 4~8 周內(nèi)擇期行 LC，不但可以降低手術(shù)操作的難度，規(guī)避手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，而且縮短了術(shù)后住院天數(shù)，與常診手術(shù)相似，花銷也顯著降低。此外，可避免長期留置引流管出現(xiàn)的一系列并發(fā)癥，如穿刺區(qū)切口感染、引流管堵塞導(dǎo)致膽汁反流感染而引發(fā)的全身癥狀、固定縫線斷裂，引流管脫出或移位甚至需要重新置管等；但在臨床上，LC 的手術(shù)時(shí)機(jī)往往決定于術(shù)者的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，另外同樣也受醫(yī)院的硬件設(shè)備及患者的主觀意愿影響。拔管前為確保竇道的形成，建議拔管前行 PTGD 管造影。 本文選自：張宇航，經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)在急性膽囊炎的臨床研究。2021年01月09日2397
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趙剛主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 急性膽囊炎（AC）指由于細(xì)菌侵入感染或各種原因?qū)е碌哪懩夜茏枞l(fā)的膽囊炎癥，主要表現(xiàn)為右上腹痛、惡心、嘔吐與高熱，多發(fā)于老年女性，若處理不及時(shí)，常常延誤病情，甚至誘發(fā)急性胰腺炎或彌漫性腹膜炎。腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）是腹部外科最常見的手術(shù)之一，在臨床上也被廣泛認(rèn)為是 急性膽囊炎的首選治療。但有些患者因膽囊組織炎癥重，失去了正常的生理解剖，又或患有多種基礎(chǔ)疾病，這些病人麻醉風(fēng)險(xiǎn)大，不宜即刻行全麻手術(shù)治療，圍術(shù)期間并發(fā)癥發(fā)生率以及死亡率均較高。以上患者行內(nèi)科治療又因?qū)ο?、減少消化液分泌、 解痙、止痛不敏感而無明顯療效，延誤病情。經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流（PTGD）以其安全、創(chuàng)傷小且有效緩解患者疼痛的優(yōu)勢，越來越受到臨床大夫的青睞。 1 、PTGD 概述 1.1 概念： PTGD 是通過 B 超定位后，選取合適的穿刺點(diǎn)通過肝臟進(jìn)入膽囊，引流出化膿膽汁，達(dá)到快速解除膽囊內(nèi)高壓、緩解全身感染性癥狀的作用。根據(jù)引流膽汁的菌培養(yǎng)結(jié)果對癥治療，通過引流管灌注抗感染藥物，達(dá)到更進(jìn)一步的治療目的，尤其適用于老年患者。麻醉通常通常選取局部麻醉，避免了深度麻醉的風(fēng)險(xiǎn)，患者術(shù)后恢復(fù)快。 1.2 手術(shù)適應(yīng)癥： AC 患者病程超過 72h，組織炎癥較重，估計(jì)內(nèi)科保守治療效果不佳且膽囊切除手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大者；AC 患者合并多種基礎(chǔ)疾病，基礎(chǔ)體質(zhì)差，且近期內(nèi)有腦出血、腦梗塞、或心肌梗塞、心力衰竭發(fā)作史等，不能耐受全麻手術(shù)；AC患者妊娠期不宜實(shí)行手術(shù)或膽管癌、胰頭癌晚期不宜行根治性切除手術(shù)，腫瘤阻塞或壓迫膽囊管所致的膽囊炎，行 PTGD 姑息治療。 1.3 手術(shù)禁忌癥： 凝血功能嚴(yán)重障礙有出血傾向者；重要器官嚴(yán)重器官功能衰竭和（或）大量腹水者；由于肥胖、腸道氣體影響而使膽囊結(jié)構(gòu)顯影不清；膽囊內(nèi)充滿結(jié)石或囊腔過小者。 1.4 術(shù)后護(hù)理：術(shù)后 24h 臥床平臥，防止大幅度活動(dòng)帶來的引流管移位，且定期檢查引流管的位置及長度，并適時(shí)做出調(diào)整；術(shù)后常規(guī)禁飲食 24h 以上，確定無相關(guān)并發(fā)癥后可進(jìn)流質(zhì)飲食；監(jiān)測患者生命體征及引流液性狀變化，有情況及時(shí)對癥處理；術(shù)后預(yù)防性消炎治療，根據(jù)菌培養(yǎng)情況選擇合適的抗菌藥物。 1.5 并發(fā)癥： PTGD 術(shù)早期并發(fā)癥包括腹腔內(nèi)出血，膽漏、膽汁性腹膜炎，血?dú)庑?、反射性迷走神?jīng)功能亢進(jìn)所致膽心反射、胸膜反應(yīng)以及胃腸道損傷等。其中膽漏最多見，造成膽漏的原因包括： （1）引流管插入位置較淺，使部分側(cè)孔暴露于膽囊外；（2）系膜膽囊游動(dòng)性 大，與肝臟接觸面積及膽囊床范圍小，穿刺過程中膽囊隨穿刺針移動(dòng)，使其較難進(jìn)入膽囊，穿刺失敗而造成膽漏。膽汁性腹膜炎則是由于膽汁通過各種解剖間隙滲漏入腹膜腔內(nèi)引起，可表現(xiàn)為發(fā)熱、明顯腹痛、腹部包塊、嚴(yán)重 者甚至可引起休克。在 B 超選取穿刺點(diǎn)時(shí)應(yīng)對膽囊進(jìn)行橫向加縱向掃描，使定位點(diǎn)距肝臟約 3cm，不能靠近膽囊頸部，位于膽囊床橫徑中央部，穿刺時(shí)必須經(jīng)過部分肝組織，且穿刺方向與膽囊床盡可能垂直，穿刺后常規(guī)行造影檢查，查看引流管的位置及有無膽汁漏出，并妥善固定引流管，這些均有利于降低膽瘺及膽汁性腹膜炎的發(fā)生率。晚期并發(fā)癥以引流管移位最常見，高達(dá) 23％，另外還有引流管脫出， 引流管受壓、彎曲或引流管堵塞致膽汁反流感染等，發(fā)生這些情況時(shí)，應(yīng)及時(shí)行引流管沖洗或?qū)Ыz疏通，必要時(shí)可通過管道注射抗感染藥物。為了防止穿刺點(diǎn)化膿感染，應(yīng)定期行相應(yīng)的置管護(hù)理及穿刺點(diǎn)清潔換藥。此外也有 PTGD 術(shù)后引起膿胸[及假性動(dòng)脈瘤形成等相關(guān)并發(fā)癥的報(bào)道。 本文選自：張宇航，經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)在急性膽囊炎的臨床研究。2021年01月02日4398
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密雷副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-重慶 肝膽外科 消炎利膽片，一般在服用3天左右可會(huì)發(fā)揮一定的效果，由于每個(gè)人的體質(zhì)不同，發(fā)揮藥效的時(shí)間也會(huì)有所差異。 消炎利膽片具有清熱、祛濕、利膽之功效，如果連續(xù)服用1周以上癥狀未見明顯改善，需要及時(shí)就醫(yī)，明確有無其他因素，確定病因后再規(guī)范治療。消炎利膽片是由穿心蓮、溪黃草、苦木所制成的中成藥，其中苦木具有一定的毒副作用，因此不建議長期服用，臨床上消炎利膽片的療程不建議超過2周。另外，肝腎功能不全的患者、過敏體質(zhì)者應(yīng)慎用；合并膽道梗阻的患者、非肝膽濕熱證患者，如脾胃虛寒證等不宜使用。 服藥期間建議患者清淡飲食，忌辛辣、油膩的食物，同時(shí)還應(yīng)戒煙戒酒。2020年11月23日6443
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趙剛主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 關(guān)于急性膽囊炎合并輕癥胰腺炎患者行膽囊切除最佳手術(shù)時(shí)間的研究仍較為有限。目前關(guān)于急性膽囊炎合并輕癥胰腺炎該何時(shí)行膽囊切除術(shù)尚缺乏統(tǒng)一定論。對于急性膽囊炎合并輕癥胰腺炎早期還是延期行膽囊切除術(shù)，主要焦點(diǎn)集中在兩點(diǎn)：1、采用延期手術(shù)策略時(shí)，在等待手術(shù)期間是否會(huì)增加患者發(fā)生膽道相關(guān)事件復(fù)發(fā)的概率；2、急性膽囊炎合并輕癥胰腺炎早期行手術(shù)的安全性即早期手術(shù)是否會(huì)增加手術(shù)難度及手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。 本研究表明：急性膽囊炎合并輕癥胰腺炎在胰腺炎同次住院期間行 LC 效果優(yōu)于延期行手術(shù)。延期行手術(shù)可增加膽道事件復(fù)發(fā)概率，延長住院時(shí)間，早期手術(shù)組與延期手術(shù)組中轉(zhuǎn)開腹率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無明顯差別。急性膽囊炎合并輕癥胰腺炎在同次住院期間行 LC 的膽道相關(guān)事件復(fù)發(fā)較少。17.5%的延期組病人在確診胰腺炎出院后 4 周內(nèi)膽道相關(guān)事件復(fù)發(fā)，而在胰腺炎同次住院期間行 LC 者無膽道相關(guān)事件復(fù)發(fā)。國外學(xué)者Forsmark 的研究顯示輕癥急性胰腺炎病人在等待手術(shù)期間胰腺炎復(fù)發(fā)概率高達(dá)18%。Brett 等研究結(jié)果顯示：27.5%輕癥膽源性胰腺炎治療后出現(xiàn)再發(fā)癥狀，其中早期手術(shù)組為 2%，延遲手術(shù)組共有 60%出現(xiàn)再發(fā)癥狀。胰腺炎及膽道事件復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)相應(yīng)地增加了急診就診及住院次數(shù)，同時(shí)也增加了費(fèi)用。 另外，文獻(xiàn)表明：ERCP/EST 并不能降低輕癥膽源性胰腺炎后再發(fā)膽道相關(guān)事件的概率。且 ERCP 總的并發(fā)癥率在 5%-10%之間，包括 ERCP 術(shù)后胰腺炎、消化道出血、胃腸穿孔、感染等，并且有些并發(fā)癥甚至嚴(yán)重危及生命。這些并發(fā)癥的發(fā)生，將大大增加病人的住院費(fèi)用、延長住院時(shí)間、增加病人的痛苦。Kaori等[研究顯示：輕癥膽源性胰腺炎僅行ERCP/EST 而沒有行膽囊切除，約 45%病人發(fā)生胰腺炎或膽道相關(guān)事件再發(fā)；而行膽囊切除病人這一數(shù)據(jù)只有 2%。 相對于延期手術(shù)，急性膽囊炎合并輕癥胰腺炎在同次住院期間行 LC 不會(huì)增加中轉(zhuǎn)開腹風(fēng)險(xiǎn)，也不會(huì)增加手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。美國 Aboulian 的一項(xiàng)研究表明：即使在輕癥急性胰腺炎病人腹痛沒有緩解、實(shí)驗(yàn)室檢查沒有恢復(fù)正常情況下，48 小時(shí)內(nèi)行 LC 手術(shù)可縮短住院時(shí)間并且不會(huì)增加手術(shù)的困難，減少了膽道相關(guān)事件復(fù)發(fā)概率，手術(shù)并發(fā)癥率與延期手術(shù)組無明顯差異。此項(xiàng)研究也被很多指南及綜述所引用。但是一項(xiàng)來自英國大樣本多中心的研究表明：急性膽囊炎合并輕癥胰腺炎早期行 LC 可明顯減少胰腺炎再發(fā)，但可增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生（13% vs 6%）。他們認(rèn)為，早期急性胰腺炎還處于炎癥反應(yīng)期，腹腔內(nèi)臟器組織結(jié)構(gòu)由于炎癥而水腫增厚、甚至粘連、局部解剖不清，這些因素增加了手術(shù)難度和并發(fā)癥發(fā)生概率。而炎癥消退后組織水腫減輕，組織易于分離和解剖。毫無疑問，炎癥反應(yīng)的確會(huì)增加手術(shù)難度，特別是在腹腔鏡手術(shù)中炎癥反應(yīng)使組織水腫且增厚，增加了手術(shù)的困難、手術(shù)時(shí)間，增加了并發(fā)癥的發(fā)生。但是延遲行手術(shù)，急性炎癥則可能轉(zhuǎn)變?yōu)槁匝装Y，組織將由水腫變?yōu)楦又旅?，這不但不會(huì)使解剖簡單，反而有增加解剖難度的可能。 目前國外報(bào)道了急性膽囊炎合并輕癥胰腺炎在發(fā)病的 48 小時(shí)內(nèi)行 LC 手術(shù) 的研究，我們認(rèn)為對于其安全性及適用性有待商榷，至少目前在中國很難施行。我們認(rèn)為對于急性膽囊炎合并輕癥胰腺炎 48 內(nèi)行膽囊切除手術(shù)應(yīng)謹(jǐn)慎。同時(shí)急性膽囊炎合并輕癥胰腺炎過早行 LC，不能確定胰腺炎是否為重癥胰腺炎或發(fā)展成為重癥胰腺炎。一項(xiàng)研究顯示一些診斷為輕癥胰腺炎的患者有 15%可能發(fā)展為重癥胰腺炎。另一方面，即使 CT評分為輕癥胰腺炎，也存在著胰腺組織的高灌注和血管通透性增加的問題。而此時(shí)的膽囊切除手術(shù)為二類手術(shù)，過早行膽囊切除勢必增加患者感染的風(fēng)險(xiǎn)。 結(jié)論：急性膽囊炎合并輕癥胰腺炎早期行 LC 效果優(yōu)于延遲行手術(shù)。急性膽囊炎合并輕癥胰腺炎在同次住院期間行 LC 與延遲行手術(shù)相比，能減少膽道相關(guān)事件復(fù)發(fā)、縮短總住院時(shí)間，在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及中轉(zhuǎn)開腹率方面相當(dāng)。 本文選自余海峰等，急性膽囊炎合并胰腺炎行膽囊切除手術(shù)時(shí)機(jī)的探討2020年11月15日1648
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密雷副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-重慶 肝膽外科 膽囊炎分為急性膽囊炎和慢性膽囊炎。急性膽囊炎在積極治療的情況下一般3-5天即可治愈，而慢性膽囊炎需要7-10天癥狀可好轉(zhuǎn)。 急性膽囊炎在治療上需要積極的抗感染、消炎利膽等，一般在3-5天左右患者膽囊炎的癥狀可逐漸好轉(zhuǎn)或痊愈。而由膽囊結(jié)石引起的膽囊炎，給予上述治療無效或癥狀緩解不明顯者，需行膽囊切除手術(shù)治療，術(shù)后即可治愈。 對于慢性膽囊炎的患者，在給予清淡飲食，避免高油脂及高蛋白飲食的攝入等飲食治療后，需聯(lián)合消炎利膽等藥物，一般在7-10天左右癥狀即可緩解。但是在油膩飲食、高熱量飲食的誘發(fā)因素下隨時(shí)可復(fù)發(fā)，需手術(shù)治療才可治愈。 總之，膽囊炎的治療與飲食有著明顯關(guān)系，無論是急性膽囊炎還是慢性膽囊炎，手術(shù)都是治愈的最佳方法。2020年11月13日4757
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