臨床上，經(jīng)常發(fā)現(xiàn)血中膽汁酸升高的各類患者，有的是肝病患者，有的是阻塞性黃疸患者，但有的確實(shí)是沒(méi)有發(fā)現(xiàn)任何相關(guān)疾病的患者。門(mén)診時(shí)，經(jīng)常有病人詢問(wèn)：“血中膽汁酸濃度為何會(huì)升高？哪些原因可導(dǎo)致血中膽汁酸濃度升高？”。要回答這個(gè)問(wèn)題，首先要知道血中膽汁酸的來(lái)源和去向，就是膽汁酸的代謝問(wèn)題；然后根據(jù)膽汁酸的代謝過(guò)程尋根究底，多能找到膽汁酸升高的具體原因。一、膽汁酸代謝概述 膽汁酸是膽汁中一大類膽烷酸的總稱，以鈉鹽或鉀鹽形式存在，即膽汁酸鹽，簡(jiǎn)稱膽鹽，是膽汁中膽固醇代謝的終產(chǎn)物。膽汁酸的生理作用是降低水油表面張力促進(jìn)脂肪乳化以促進(jìn)脂類消化吸收，促進(jìn)脂溶性維生素的吸收；抑制膽汁中膽固醇的析出（正常時(shí)膽汁酸、磷脂與膽固醇之比大于10），有利于防止膽結(jié)石形成。膽汁酸代謝關(guān)鍵過(guò)程是肝臟合成、攝取、轉(zhuǎn)運(yùn)、分泌，膽道排泄，腸道水解和腸肝循環(huán)。具體地：膽固醇在肝細(xì)胞液和微粒體中在膽固醇7α-羥化酶的作用下轉(zhuǎn)化為7α-羥化膽固醇，然后在多種酶作用下轉(zhuǎn)化為初級(jí)膽汁酸(膽酸、鵝去氧膽酸)和相應(yīng)的結(jié)合型膽汁酸（牛黃膽酸、甘氨膽酸、牛黃鵝去氧膽酸、甘氨鵝去氧膽酸），經(jīng)肝細(xì)胞轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)攝取、分泌到膽汁中，隨膽汁經(jīng)膽道進(jìn)入腸道在小腸下段和大腸中經(jīng)細(xì)菌水解(7α-羥基脫氧)，轉(zhuǎn)化為次級(jí)膽汁酸(包括脫氧膽酸和石膽酸)。膽汁酸隨膽汁進(jìn)入腸腔后，通過(guò)重吸收（結(jié)合型膽汁酸在回腸主動(dòng)重吸收，游離型膽汁酸在小腸各部及大腸被動(dòng)重吸收）經(jīng)門(mén)靜脈又回到肝臟，在肝內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)榻Y(jié)合膽汁酸，經(jīng)膽道再次排入腸道, 這一過(guò)程稱為膽汁酸的腸肝循環(huán)。經(jīng)過(guò)腸肝循（90-95%的膽汁酸經(jīng)過(guò)腸肝循環(huán)）環(huán)使有限的膽汁酸（肝臟膽汁酸池每日3-5g，肝臟合成膽汁酸的速度最大為每日6g）得以有效利用（每次飯后可進(jìn)行2-4次腸肝循環(huán)），維持膽汁酸/膽固醇比例恒定而不易形成膽固醇結(jié)石。膽汁酸代謝的調(diào)節(jié)：膽汁酸負(fù)反饋調(diào)節(jié)（如抑制膽汁酸腸肝循環(huán)，膽汁酸負(fù)反饋抑制作用減弱，膽固醇轉(zhuǎn)化為膽汁酸增加），甲狀腺素可促進(jìn)膽汁酸合成。二、高膽汁酸血癥的危害膽汁酸濃度過(guò)高，可反饋性抑制膽固醇代謝，同時(shí)直接引起各組織細(xì)胞毒性作用。1、反饋性抑制膽固醇合成，導(dǎo)致進(jìn)行性肝病、高膽固醇血癥等。2、膽汁酸因是脂質(zhì)膜的強(qiáng)力溶解劑而產(chǎn)生毒性作用，長(zhǎng)期較高濃度的膽汁酸可以引起心功能抑制、血壓下降、免疫功能抑制、致癌等毒性，甚至死亡。3、膽汁酸回腸運(yùn)輸缺陷或回腸切除術(shù)后，腸肝循環(huán)障礙，腸道膽汁酸濃度升高引起腹瀉。4、總膽汁酸升高提示腸肝循環(huán)被破壞，膽汁酸不能重復(fù)利用，它可影響脂類的消化吸收，另外膽汁中膽固醇含量相對(duì)升高，處于飽和狀態(tài)，極易形成膽固醇結(jié)石。三、血清膽汁酸升高的原因由于膽汁酸代謝過(guò)程復(fù)雜，10余種酶參與，涉及肝臟、膽道、腸道等多個(gè)器官和血液,膽汁酸的排泄需經(jīng)多種細(xì)胞膜，任何酶的缺失或轉(zhuǎn)運(yùn)泵障礙都可導(dǎo)致血中膽汁酸升高。肝臟、膽道、腸道等器官疾患和血液中膽汁酸來(lái)源異常均可引起血中膽汁酸濃度升高。膽汁酸生成增加，肝細(xì)胞攝取、分泌、轉(zhuǎn)運(yùn)障礙，膽道梗阻，腸肝循環(huán)障礙，膽汁酸異常入血等都可引起血膽汁酸濃度升高。歸納起來(lái)，膽汁酸升高的原因有：1、肝臟疾病肝臟對(duì)膽汁酸的合成、攝取、分泌、轉(zhuǎn)運(yùn)障礙及其他引起膽汁酸代謝發(fā)生改變的疾病時(shí)，血中膽汁酸會(huì)明顯升高，膽汁酸時(shí)反映肝功能受損的敏感指標(biāo)，即肝細(xì)胞輕微損傷即可引起血膽汁酸升高。常見(jiàn)引起膽汁酸升高的肝臟疾病有急慢性肝炎、酒精性肝病、中毒性肝炎、各種肝硬化、脂肪肝、藥物性肝損害、肝癌等均可引起血中總膽汁酸濃度升高。有人認(rèn)為肝血管瘤也可引起血膽汁酸偏高(病變肝組織攝取膽汁酸能力下降、膽汁酸滯留于擴(kuò)張血管導(dǎo)致其吸收入血（《黑龍江醫(yī)學(xué)，2007，31（6）：448)》）。2、膽道梗阻性疾病及肝內(nèi)膽汁淤積膽道梗阻、肝內(nèi)膽汁淤積導(dǎo)致膽汁酸進(jìn)入小腸或排泄障礙，膽汁酸返流入血，引起血中膽汁酸濃度升高少數(shù)情況下膽囊疾患較少膽汁進(jìn)入小腸可引起膽汁酸偏高，孕婦激素變化、膽汁酸代謝異常、膽汁淤積可引起血中膽汁酸升高。3、高脂蛋白血癥、高血壓病高脂蛋白血癥可使膽汁酸代謝異常，出現(xiàn)單純膽汁酸濃度升高。高血壓對(duì)膽固醇代謝的影響可能造成膽汁酸水平的明顯變化。高血壓患者血中膽汁酸水平升高，血壓控制后血膽汁酸水平下降，說(shuō)明膽汁酸可能參與了高血壓的發(fā)病過(guò)程，與病情輕重密切相關(guān)。4、腎臟疾病尿毒癥、慢性腎小球腎炎、腎盂腎炎等患者血中膽汁酸濃度升高。研究提示，可能機(jī)制是細(xì)胞炎性分子通過(guò)抑制膽汁酸的合成和抑制膽鹽轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白基因表達(dá)從而抑制肝細(xì)胞對(duì)血液中膽汁酸的重吸收和肝細(xì)胞對(duì)膽汁酸的排泌,使膽汁酸的腸肝循環(huán)減弱而血液膽汁酸濃度升高。5、胃腸疾病 幽門(mén)功能不全，小腸中的膽汁酸返流入胃，由胃入血，引起血膽汁酸輕度升高；腸道疾病導(dǎo)致膽汁酸腸肝循環(huán)障礙，可能引起血膽汁酸偏高。6、門(mén)靜脈高壓、門(mén)體分流門(mén)體分流狀態(tài)下，進(jìn)入腸肝循環(huán)的膽汁酸減少，部分膽汁酸直接入血引起血中膽汁酸升高。7、甲狀腺疾病甲狀腺功能亢進(jìn)時(shí)膽汁酸合成增加，血中膽固醇降低；甲狀腺功能減退時(shí)膽汁酸合成減少，血中膽固醇升高；兩者都可使血膽汁酸升高。8、飲食不當(dāng)正常人體在吃飯后一般總膽汁酸會(huì)出現(xiàn)偏高現(xiàn)象，此種情況在飯后一定時(shí)間內(nèi)就會(huì)恢復(fù)正常，不會(huì)對(duì)人體造成危害，屬于膽汁酸生理性升高。但食物中膽固醇含量過(guò)高，攝入體內(nèi)可促進(jìn)膽汁酸的合成，升高膽汁酸濃度。8、體質(zhì)因素臨床上確有部分患者長(zhǎng)期單純膽汁酸增高，未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性疾患，也非飲食因素所致，可能由于體質(zhì)因素所致。由于沒(méi)有器質(zhì)性疾病，但有非常輕度的膽汁酸升高，沒(méi)有臨床意義，隨訪即可。四、總膽汁酸升高的臨床意義1、總膽汁酸是檢查肝功能損害的敏感指標(biāo)血中膽汁酸升高與肝細(xì)胞損傷成正比，比任何一項(xiàng)傳統(tǒng)肝功能指標(biāo)都敏感。肝病早期、無(wú)黃疸的潛在性肝病進(jìn)展期以及肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞微小壞死等情況下，常規(guī)肝功能實(shí)驗(yàn)尚未檢查出任何異常時(shí)，總膽汁酸檢查可發(fā)揮其診斷價(jià)值。據(jù)統(tǒng)計(jì)：血中總膽汁酸在急性肝炎100%升高(平均升高30余倍)，慢性肝炎65%升高（平均升高10倍），肝癌100%升高，肝硬化88%升高。2、總膽汁酸是高膽紅素血癥和膽汁淤積的鑒別診斷指標(biāo)之一膽紅素和膽汁酸在體內(nèi)有不同的代謝系統(tǒng)。一般來(lái)說(shuō)，單純膽汁淤積時(shí)，血清膽汁酸含量升高而膽紅素含量正常，沒(méi)有黃疸；高膽紅素血癥時(shí)，血清膽汁酸含量正常而膽紅素含量升高，可有黃疸；而膽汁淤積性黃疸時(shí)，兩者含量均升高并有黃疸出現(xiàn)，提示肝內(nèi)/外膽道梗阻存在。3、注意引起膽汁酸升高的其他原因胃腸疾患、高血壓、腎臟疾患、甲狀腺疾患、門(mén)靜脈高壓癥等可引起不同程度的膽汁酸升高，有人發(fā)現(xiàn)肝血管瘤也可引起膽汁酸升高，但缺乏大宗病例報(bào)道和機(jī)制研究。4、正確對(duì)待無(wú)癥狀的單純性膽汁酸升高臨床發(fā)現(xiàn)：有些沒(méi)有明確肝病的患者卻發(fā)現(xiàn)膽汁酸長(zhǎng)期升高且沒(méi)有任何臨床癥狀。對(duì)于單純膽汁酸升高到什么程度需要藥物干預(yù)，目前尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)于此類患者，因?yàn)楸旧砦磳?duì)機(jī)體造成損害，藥物本身可能引起肝損害，因此建議長(zhǎng)期隨訪，不建議藥物治療。注意是否飲食不當(dāng)或體質(zhì)因素所致，但必須排除上述器質(zhì)性疾病才能認(rèn)定為體質(zhì)因素所致。參考文獻(xiàn)（略）。

“黃醫(yī)生，夜里我身上總是瘙癢，癢的我睡不著覺(jué)！”孕媽說(shuō)。經(jīng)查看瘙癢處的皮膚并無(wú)疹子，而是手撓后留下的呈條狀的痕跡，一查肝功能，提示“膽淤”。我們所說(shuō)的“膽淤”就是妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥，即ICP。 這個(gè)疾病目前在中國(guó)比較常見(jiàn)，在國(guó)外比較少發(fā)，可能是與國(guó)人的飲食和孕育的習(xí)慣有關(guān)，患了這個(gè)疾病的孕媽表現(xiàn)不是特別明顯，除了有皮膚瘙癢，偶爾可見(jiàn)皮膚黃疸甚至都沒(méi)有皮疹伴隨，但對(duì)胎兒的影響卻比較大，因?yàn)檫@個(gè)疾病產(chǎn)生的膽汁酸鹽對(duì)胎兒有毒性，引起臍血管收縮，甚至導(dǎo)致臍血管的夾閉，通俗的說(shuō)就是會(huì)導(dǎo)致寶寶缺氧，需要引起重視。1.通常是如何診斷的？臨床上對(duì)于孕期間出現(xiàn)其他原因無(wú)法解釋的皮膚瘙癢、黃疸，肝炎病毒及肝臟B超檢查均無(wú)明顯異常，且空腹血總膽汁酸≥10μmol/L。2.“膽淤”具體有哪些表現(xiàn)？患妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥的患者通常會(huì)出現(xiàn)全身性皮膚瘙癢，開(kāi)始是在手掌、腳掌瘙癢較嚴(yán)重，慢慢集中到身體，甚至是面部。瘙癢一般在晚上加重，白天會(huì)有所緩解，很多孕媽因?yàn)橐归g瘙癢而煩躁不安，導(dǎo)致失眠，也有的孕媽在瘙癢后出現(xiàn)皮膚黃疸，小便顏色加深，伴隨有厭食、惡心甚至嘔吐的現(xiàn)象，如果不干預(yù)瘙癢隨著孕周增大更加嚴(yán)重。3.如何與妊娠特發(fā)性皮炎鑒別？在孕期孕媽可能會(huì)因?yàn)樯眢w激素、內(nèi)分泌的改變，身上出現(xiàn)瘙癢的情況，這種在孕期出現(xiàn)的皮膚瘙癢且無(wú)肝功能受損的現(xiàn)象，我們稱之為妊娠期特發(fā)性皮炎，雖然和“膽淤”一樣都有皮膚瘙癢的表現(xiàn)，但是二者除了從發(fā)病時(shí)間、部位、時(shí)間快慢區(qū)別，更簡(jiǎn)單的鑒別方式是看發(fā)作時(shí)皮膚瘙癢處有無(wú)風(fēng)團(tuán)樣的丘疹、結(jié)節(jié)或皮疹，如果有一般考慮皮炎。不管是“膽淤”還是皮炎，只要一經(jīng)發(fā)現(xiàn)應(yīng)盡早就診。

腸外營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性肝功能損害和膽汁淤積 腸外營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性膽汁淤積是新生兒及兒童長(zhǎng)期 腸外營(yíng)養(yǎng)常見(jiàn)的，近年來(lái)發(fā)病率高達(dá) 21.4 % ~ 66.6 %。膽泥形成和膽石癥在成人和兒童中均有發(fā)生。部分腸外營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性膽汁淤積患者可發(fā)展為肝功能衰竭而致死亡。 1 病因及發(fā)病機(jī)制：腸外營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性膽汁淤積確切的病因及發(fā)病機(jī)制目前仍不清楚，考慮為多種因素導(dǎo)致膽汁酸分泌受抑制，膽管內(nèi)膽汁流速降低和膽汁成分改變而導(dǎo)致PNAC。細(xì)菌內(nèi)毒素、炎性細(xì)胞因子等在發(fā)病中亦起一定作用。 1.1 長(zhǎng)期禁食（2 ~ 10 周）被認(rèn)為是導(dǎo)致腸外營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性膽汁淤積的最重要原因之一。完全腸外營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用時(shí)間 >l0 d 的患者腸外營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性膽汁淤積的發(fā)生率為 85 %，這一現(xiàn)象在早產(chǎn)兒更為突出，有報(bào)道，當(dāng)早產(chǎn)兒完全腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)間 > 60 d 時(shí)，發(fā)生率為 80 %；時(shí)間 > 3 個(gè)月時(shí)，發(fā)生率為 90 %。但也有專家認(rèn)為，禁食時(shí)間與腸外營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性膽汁淤積發(fā)病率并不總是一致的。禁食和完全腸外營(yíng)養(yǎng)導(dǎo)致腸外營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性膽汁淤積 的機(jī)制為： 胃腸液、膽汁、胰液分泌異常。 腸外營(yíng)養(yǎng)患者存在腸腔內(nèi)細(xì)菌過(guò)度繁殖、腸道菌群移位等危險(xiǎn)；口服甲硝唑和/或四環(huán)素可能減輕腸外營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性膽汁淤積，也提示了腸道菌群在腸外營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性膽汁淤積中的作用。 腸粘膜屏障功能受損。 1.2腸外營(yíng)養(yǎng)液本身即可導(dǎo)致腸外營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性膽汁淤積。高氨基酸攝入，脂肪乳劑的種類和管理方式，高濃度葡萄糖，鋁超量，維生素 A 過(guò)量，總熱量過(guò)高，感染。 1.3患者因素：最重要的危險(xiǎn)因素是低胎齡、低出生體重和生后早期開(kāi)始腸外營(yíng)養(yǎng)。 1.4其他：其他危險(xiǎn)因素還包括低蛋白血癥、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、顱內(nèi)出血、多次腹部手術(shù)等。 2 病理組織學(xué)表現(xiàn) 2.1 膽汁淤積：可于 腸外營(yíng)養(yǎng)開(kāi)始后 5 天即出現(xiàn)。最先表現(xiàn)為膽小管內(nèi)膽汁淤積，隨 PN 時(shí)間延長(zhǎng)逐漸出現(xiàn)肝細(xì)胞內(nèi)膽汁淤積； 2.2 門(mén)脈性炎癥：與膽汁淤積同時(shí)發(fā)生，門(mén)脈區(qū)見(jiàn)嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，無(wú)淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)，此期內(nèi)無(wú)門(mén)脈結(jié)構(gòu)的破壞； 2.3 膽管增生：腸外營(yíng)養(yǎng)支持?jǐn)?shù)周后出現(xiàn)，可見(jiàn)多個(gè)膽小管伴隨肝小動(dòng)脈和門(mén)靜脈血管而行； 2.4 肝纖維化：僅見(jiàn)于 腸外營(yíng)養(yǎng)支持 ≥ 45 天者，可分為 3 個(gè)階段： 膠原纖維沉積于門(mén)靜脈區(qū)； 門(mén)靜脈區(qū)纖維化伴有門(mén)脈結(jié)構(gòu)紊亂； 門(mén)靜脈區(qū)之間形成橋接性纖維化，此時(shí)改用部分腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)已不能終止或逆轉(zhuǎn)肝臟的損害。 的損害。 3 臨床表現(xiàn)：主要臨床表現(xiàn)為黃疸、肝腫大、脾腫大，可有白陶土樣大便。接受腸外營(yíng)養(yǎng)治療 4 周 ~ 6 周后有 50 % 患者出現(xiàn)膽汁淤積，6 周后 100 % 的患者出現(xiàn)膽汁淤積。 4 輔助檢查：肝功能檢查顯示血清谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、堿性磷酸酶（ALP）、γ - 谷氨?；D(zhuǎn)移酶（GGT）、總膽汁酸（BA）、直接膽紅素和總膽紅素均升高，這些生化指標(biāo)的變化常晚于組織學(xué)的改變。臨床工作中常將直接膽紅素水平作為診斷腸外營(yíng)養(yǎng)相關(guān)膽汁淤積的指標(biāo)，但其升高不僅晚于組織學(xué)改變且與組織學(xué)改變程度并非一致，故并非診斷的理想指標(biāo)。 GGT 是反映膽汁淤積的重要指標(biāo)。當(dāng)膽汁淤積時(shí)，逆流膽汁的流體靜壓對(duì)膽小管和膽管上皮細(xì)胞造成急性損害，同時(shí)膽汁酸對(duì)肝細(xì)胞膜結(jié)合酶有增溶作用，并誘導(dǎo) GGT 的合成，使血清 GGT 水平升高，GGT 值 ≥ 12 倍正常值上限可以作為肝外膽汁淤積的診斷指標(biāo)。 血清總膽汁酸濃度在腸外營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性膽汁淤積早期即升高，且與組織學(xué)改變相關(guān)，提示血清總膽汁酸濃度增高可能是診斷 腸外營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性膽汁淤積的敏感指標(biāo)，值得進(jìn)一步研究。 5 診斷：腸外營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性膽汁淤積的診斷迄今尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，多數(shù)專家認(rèn)為腸外營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性膽汁淤積的定義包括： 腸外營(yíng)養(yǎng)持續(xù) > 14 d； 臨床出現(xiàn)皮膚黃染、白陶土樣大便，且以上癥狀不能用原發(fā)疾病解釋的； 膽紅素水平標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一，傾向?yàn)橹苯幽懠t素（DBIL）> 34.2 μmol·L-1（2 mg·dl-1），伴或不伴直接膽紅素與總膽紅素的比值（DBIL/TBIL）> 50 %； 須除外其他明確原因?qū)е碌哪懼俜e。 符合上述條件即可診斷為腸外營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性膽汁淤積。 6 治療 6.1 熊去氧膽酸（ursodeoxycholic acid, UDCA, 3α, 7β 二羥基25β2膽烷酸）是治療腸外營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性膽汁淤積最有效的藥物之一。UDCA 是一種親水、非細(xì)胞毒性膽汁酸，是熊膽汁成分之一，可促進(jìn)膽囊收縮，加快膽汁的流動(dòng)、排出，改善膽汁酸的腸肝循環(huán)，改善膽汁淤積狀況，調(diào)整脂質(zhì)代謝，預(yù)防和改善肝臟組織病理學(xué)變化。UNCA 在膽汁淤積性肝病、慢性病毒性肝炎、肝移植等治療中已取得明顯效果。UDCA 30 mg·kg-1·d-1 分 3 次口服治療腸外營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性膽汁淤積，1 周 ~ 2 周后即可改善臨床癥狀，3 周 ~ 8 周改善肝臟生化指標(biāo)。 6.2 CCK 能促進(jìn)膽囊收縮和排空，但不能預(yù)防腸外營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性膽汁淤積的發(fā)生或減輕其嚴(yán)重程度。劑量為 0.02 mg·kg-1·次-1，靜脈注射，每日 2 次，可改善肝臟生化指標(biāo)，部分患者可出現(xiàn)腹痛和喂養(yǎng)不耐受等副作用。 6.3 谷氨酰胺可維持膽囊壁組織細(xì)胞的完整性及功能，減少膿毒癥對(duì)肝功能的影響，若與 CCK 同時(shí)使用，可有效預(yù)防和治療膽汁淤積。 6.4 其他抗氧化劑（如谷胱甘肽、丹參等）均有降低血清膽紅素和膽汁酸濃度、改善肝臟病理變化、減輕毛細(xì)膽管損傷等作用，并能提高肝細(xì)胞超氧化物歧化酶（superoxide dismutase, SOD）活性，降低肝組織丙二醛含量，減輕肝細(xì)胞氧化損傷；同時(shí)降低肝細(xì)胞胞質(zhì)細(xì)胞色素 C 水平，抑制 Casepase – 3 活性，減少肝細(xì)胞凋亡。 6.5 靜脈輸入白蛋白或全血改善患兒低蛋白血癥，加強(qiáng)機(jī)體免疫力。 6.6 手術(shù)指征：臨床診斷腸外營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性膽汁淤積后，予以保肝、利膽等內(nèi)科治療 2 周后若膽汁淤積改善不明顯，或病情進(jìn)一步加重時(shí)，可經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影、經(jīng)皮膽道造影術(shù)、腹腔鏡膽道造影等明確診斷，經(jīng)皮膽道造影尚可引流膽汁，緩解癥狀，但操作難度大、引流導(dǎo)管容易脫落和堵塞。 6.7 對(duì)于已發(fā)生肝功能衰竭的腸外營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性膽汁淤積患者，肝移植或肝-小腸移植是目前惟一有效的治療方法。 7 預(yù)防：腸外營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性膽汁淤積的預(yù)防重點(diǎn)是盡量避免并消除危險(xiǎn)因素，包括： 盡早開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)； 積極防治感染。涂有抗菌藥物的導(dǎo)管和乙醇包裹的導(dǎo)管可降低中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生率；嚴(yán)格的導(dǎo)管護(hù)理有助于預(yù)防腸外營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性膽汁淤積； 兒童腸外營(yíng)養(yǎng)應(yīng)選擇小兒專用氨基酸溶液； 進(jìn)一步改善腸外營(yíng)養(yǎng)液配方，如避免非蛋白熱量過(guò)多、降低熱氮比和糖脂比、使用含魚(yú)油的脂肪乳劑、中鏈脂肪酸/長(zhǎng)鏈脂肪酸混合脂肪乳劑等，兒童腸外營(yíng)養(yǎng)宜采用低熱卡，以（60 ~ 80）kcal·kg-1·d-1為宜； 減少制藥過(guò)程中的污染； 開(kāi)發(fā)新的治療藥物，如乙酰水楊酸（acetylsalicylic acid, ASA）、干擾素 α（interferon, INF - α）和維生素 E（vitamin E, Vit E）有希望成為預(yù)防腸外營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性膽汁淤積的藥物； 加強(qiáng)監(jiān)測(cè)； 間斷輸注腸外營(yíng)養(yǎng)，每日腸外營(yíng)養(yǎng)輸注 < 24 h，一般為 8 h ~ 21 h； 抗腫瘤壞死因子（TNF）- α 單克隆抗體具有一定防治腸外營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性膽汁淤積的作用，可使因內(nèi)毒素血癥所致膽汁流減少的患者受益； 微生態(tài)制劑可糾正腸道菌群移位，減少內(nèi)毒素的吸收，減少結(jié)合型膽紅素的分解，阻斷膽紅素的腸肝循環(huán)，減輕肝損害。 8 預(yù)后：不管應(yīng)用多長(zhǎng)時(shí)間的腸外營(yíng)養(yǎng)，大多數(shù)患者會(huì)發(fā)生不同程度的腸外營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性膽汁淤積，多數(shù)患者最終能耐受腸外營(yíng)養(yǎng)大部分研究認(rèn)為停用 腸外營(yíng)養(yǎng)4 周后或加用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)后膽汁淤積可緩解，但也部分腸外營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性膽汁淤積加用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)后仍不能改善，部分患者可發(fā)展為肝功能衰竭而致死，致死率高達(dá) 27 %。血膽紅素持續(xù)高水平(> 12 mg·L-1)可能提示預(yù)后不良。盡早發(fā)現(xiàn)腸外營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性膽汁淤積并及時(shí)預(yù)防和治療，大多數(shù)患者的預(yù)后較好。 本文系羅燕軍醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥聽(tīng)起來(lái)似乎很遙遠(yuǎn)，但經(jīng)歷過(guò)的孕媽咪都會(huì)有“好險(xiǎn)！”的感覺(jué)，也有的遭遇成了永遠(yuǎn)的遺憾，所以應(yīng)該引起我們的重視。24. 皮膚瘙癢——不可小覷十月懷胎，隨著胎兒一天天的長(zhǎng)大，準(zhǔn)媽媽也有一系列的身體變化：肚子隆起、動(dòng)作遲緩、手腳腫脹、肚皮發(fā)癢……面對(duì)著這些變化，沉浸在將為人母喜悅中的準(zhǔn)媽媽 們都能坦然接受。雖然以上現(xiàn)象大多屬于正常，但個(gè)別孕婦肚皮發(fā)癢卻是由于疾病造成的，應(yīng)該引起足夠重視。我們看看這位媽媽的孕期經(jīng)歷。我懷孕時(shí)25歲，是孕育寶貝的黃金年齡。孕前所擔(dān)心的長(zhǎng)滿妊娠紋，身材走樣，臉上長(zhǎng)斑，這些我都沒(méi)遇到，反而從懷孕開(kāi)始，皮膚越來(lái)越好，更有光澤。然而，到了懷孕的第八個(gè)月，身體卻莫名其妙地癢了起來(lái)。正值晚秋，天氣比較干燥，以為是皮膚缺水引起瘙癢，就多吃些水果，多喝些水。而且剛開(kāi)始也只是輕微瘙癢，抓幾下，就忍過(guò)去了?？墒沁^(guò)了幾天，身上的瘙癢不僅沒(méi)有好轉(zhuǎn)，卻是變本加厲了。開(kāi)始只是肚周癢，后來(lái)手心、腳心癢，再后來(lái)竟發(fā)展到了全身。癢得夜不能寐，食不知味，真是千言萬(wàn)語(yǔ)也難以表達(dá)這種痛苦。用熱開(kāi)水洗澡，拼命用力擦搓，方解身體的一時(shí)之癢，但過(guò)后瘙癢卻越來(lái)越重。越抓越癢，到后來(lái)是體無(wú)完膚，全身都是抓痕。25. 皮膚瘙癢——胎氣，還是疾?。康降资裁磫?wèn)題呢？媽媽說(shuō)：“只是胎氣而已，孩子在肚子里,要把胎毒排掉。我以前懷你的時(shí)候也這樣，生了就好了?！蔽衣?tīng)了，放心多了。媽媽便為我去中醫(yī)診所里抓了幾帖中藥。皺著眉頭喝了兩天中藥，全身上下還是癢得厲害，不管白天還是黑夜，都在不停地抓，老公和媽媽一個(gè)勁地勸我忍著點(diǎn)。我開(kāi)始煩躁不安，脾氣也變得暴躁起來(lái)。到底是不是真如媽媽所言，只是胎氣而已，還是另有問(wèn)題？在和瘙癢進(jìn)行了幾天艱苦卓絕的斗爭(zhēng)后，我徹底失敗，繳械投降。26. 膽汁淤積——警惕伸向胎兒的黑手我去平時(shí)產(chǎn)檢的醫(yī)院檢查。醫(yī)生讓我去驗(yàn)血。驗(yàn)血結(jié)果表明，轉(zhuǎn)氨酶輕度升高，膽汁酸濃度卻是明顯超出正常值。我被診斷為妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥。醫(yī)生說(shuō)，這種病最顯著的特點(diǎn)就是膽汁酸濃度大大超標(biāo)，過(guò)高的膽汁酸濃度，會(huì)直接影響胎兒，因?yàn)檫@種病導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)死亡的也不少見(jiàn)?？梢哉f(shuō)妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥是伸向胎兒的一雙黑手，并非只是“胎氣”。于是，我被安排住進(jìn)產(chǎn)科高危病房，開(kāi)始住院治療。注射地塞米松針，思美泰針，還有口服優(yōu)思弗膠囊。藥的具體作用我就講得沒(méi)那么清楚了。只是說(shuō)可以降膽汁酸，而且瘙癢也確實(shí)比之前好點(diǎn)了。自己每日計(jì)三次胎動(dòng)，吸氧，每天做胎心監(jiān)護(hù)。在這樣嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)下，醫(yī)生還說(shuō)，胎兒宮內(nèi)死亡還是不一定能防得住。在孕35周時(shí)，開(kāi)始出現(xiàn)了下腹陣痛，馬上做了胎心監(jiān)護(hù)，寶寶胎心總是有減慢。醫(yī)生說(shuō)寶寶的情況危急，不能再等了，必須馬上進(jìn)行剖宮產(chǎn)。還沒(méi)來(lái)得及做好心理準(zhǔn)備，一個(gè)小時(shí)后身邊就多了個(gè)可愛(ài)的寶寶，總算母子平安，順利闖過(guò)來(lái)了妊娠期膽汁淤積癥這一關(guān)。小貼士妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積主要癥狀：1、瘙癢 瘙癢是膽汁淤積最典型的表現(xiàn)。約80％患者在30周后出現(xiàn)，有的甚至更早。2、黃疸瘙癢發(fā)生后部分患者可在數(shù)日至數(shù)周內(nèi)出現(xiàn)黃疸，與瘙癢相同。發(fā)生黃疸的孕婦羊水糞染、新生兒窒息、圍生兒死亡率均顯著增加。目前還沒(méi)有理想的藥物治療。治療的原則主要是對(duì)癥處理，降低母親血清膽酸水平，在胎兒成熟時(shí)及時(shí)終止妊娠。常用的藥物有考來(lái)烯胺（也稱消膽胺）、思美泰、苯巴比妥、地塞米松、熊去氧膽酸（UDCA）。即使服用藥物治療，也不能掉以輕心，必要的檢查和監(jiān)護(hù)一樣都不能少。本文系陳潔醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。