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郭麗副主任醫(yī)師 暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院 兒科 嬰兒膽汁淤積癥是肝細(xì)胞或者膽管發(fā)生病變，引起膽汁形成障礙或者膽汁流受阻，可以造成通過膽汁排泄的膽紅素、膽汁酸等滯留于體內(nèi)，在臨床上可表現(xiàn)出新生兒黃疸消退延遲、退而復(fù)現(xiàn)，腹脹、脂肪瀉，肝脾腫大等。肝功能指標(biāo)常顯示：血總膽紅素升高，直接膽紅素>17.1μmol/L，且直接膽紅素占總膽紅素的比率>20%。足月兒>2周齡或早產(chǎn)兒>3周齡，仍有黃疸或黃疸退而復(fù)現(xiàn)，要抽血查肝功能。膽道閉鎖是嬰兒膽汁淤積癥的最常見病因，對黃疸合并糞便顏色淺淡的嬰兒應(yīng)盡早到醫(yī)院就診。2024年08月16日
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張寧副主任醫(yī)師 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院（東院） 婦產(chǎn)科 皮膚瘙癢？可能是過敏、皮炎、濕疹、蕁麻疹吧，不就是個局部皮膚病嘛，除了癢和難受，能忍就忍唄，反正對寶寶沒影響就行??！NO!NO!NO!這種孕媽媽的想法雖然很偉大——“為了寶寶，這點癢算什么！”但是殊不知，這種皮膚瘙癢很可能是非常影響寶寶安全的一種產(chǎn)科并發(fā)癥哦，“妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（ICP）”，所以這個預(yù)警信號，孕媽媽你得重視！1.????什么是妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥（ICP）呢？怎么判斷我是否中標(biāo)了呢？ICP是一種妊娠特有疾病，以不明原因的皮膚瘙癢、肝功能異常，產(chǎn)后迅速消失或恢復(fù)正常。具體需要怎么診斷為ICP呢？①出現(xiàn)其他原因無法解釋的皮膚瘙癢；②空腹血總膽汁酸≥10umol/L;③膽汁酸水平正常，但有其他原因無法解釋的肝功能異常；④皮膚瘙癢和肝功能異常在產(chǎn)后恢復(fù)正常。在非ICP高發(fā)地區(qū)，當(dāng)孕婦出現(xiàn)皮膚瘙癢、黃疸、肝酶和膽紅素水平升高的情況，應(yīng)該測定血清膽汁酸水平。在ICP高發(fā)地區(qū)，對ICP的篩查更應(yīng)該加強(qiáng)：每一次產(chǎn)前檢查都應(yīng)該常規(guī)詢問有無皮膚瘙癢，有瘙癢者應(yīng)立即測定并動態(tài)監(jiān)測血清膽汁酸水平；有ICP高危因素者，在孕28~30周應(yīng)測定血清總膽汁酸水平和肝酶水平，測定結(jié)果正常者3~4周后復(fù)查；無瘙癢癥狀及非ICP高危孕婦，在孕32~34周常規(guī)測定肝功能及總膽汁酸水平。2.????這么重視這個瘙癢和膽汁酸呀！為什么呢，ICP會怎么傷害我的寶寶呢？ICP的主要危害為早產(chǎn)、羊水胎糞污染、胎兒窘迫、死胎、死產(chǎn)，進(jìn)而使圍產(chǎn)兒病率及死亡率增加。具體機(jī)制尚不明確，有研究提出膽汁酸可能引起胎盤絨毛血管嚴(yán)重收縮，導(dǎo)致胎兒急性缺氧及突然死亡；也有研究發(fā)現(xiàn)膽汁酸可引起胎兒心率失常致心臟驟停。《ICP指南》明確指出：一旦做出ICP診斷，須告知患者ICP對胎兒的危害，并強(qiáng)調(diào)可能隨時發(fā)生不可預(yù)測的突然的胎死宮內(nèi)，以及新生兒可能發(fā)生早產(chǎn)、胎糞吸入、膽汁酸性肺炎、顱內(nèi)出血等風(fēng)險。3.????天哪，ICP這么嚇人呀??萬一我不幸中標(biāo)了，該怎么辦呀？一旦被診斷為ICP，三個最直接的問題鋪面而來：（1）??該怎么治療？根據(jù)ICP分度：血清總膽汁酸10~39umol/L為輕度，≥40umol/L為重度。根據(jù)ICP分度、孕周和宮內(nèi)情況由醫(yī)生決定門診或者住院治療。一般通過藥物治療，癥狀及生化指標(biāo)都能達(dá)到較好的控制。熊去氧膽酸作為首選藥物，S腺苷蛋氨酸（思美泰）為二線用藥或聯(lián)合治療。（2）??該怎么監(jiān)測宮內(nèi)的寶寶情況？雖然至今尚未發(fā)現(xiàn)能預(yù)測ICP孕婦發(fā)生胎死宮內(nèi)的有效方法，但當(dāng)前指南仍推薦通過好好計數(shù)胎動、胎心監(jiān)護(hù)、B超血流信號等來聯(lián)合監(jiān)測。所以，按照醫(yī)生的藥物醫(yī)囑規(guī)律服藥；聽醫(yī)生的隨診頻率安排規(guī)范如期產(chǎn)檢；在家乖乖的規(guī)范計數(shù)胎動，胎動異常（過多或過少）及時就診；根據(jù)醫(yī)生病情評估必要時住院治療或者終止妊娠。（3）??什么時候終止妊娠呢？剖宮產(chǎn)還是順產(chǎn)呢？首先各位孕媽媽們，我們先看看指南怎么說：既往，由于忌憚ICP所導(dǎo)致的胎兒不良結(jié)局，往往在診斷ICP以后就積極終止妊娠，由本病所致的醫(yī)源性早產(chǎn)及剖宮產(chǎn)率均增加，但是現(xiàn)有研究尚無證據(jù)表明提前終止妊娠可降低胎兒圍產(chǎn)期死亡風(fēng)險。因此，雖然原則上胎兒促胎肺成熟后即可考慮終止妊娠，但是仍建議在孕周和疾病嚴(yán)重程度及胎死宮內(nèi)風(fēng)險中尋求最佳時間?？赐赀@段什么感想？？嗯，還是不懂我究竟什么時候終止妊娠??！感覺沒說清楚??！由于這個疾病的特殊性（突發(fā)不可預(yù)測的風(fēng)險）、醫(yī)學(xué)目前對其認(rèn)知的局限性（機(jī)制不明、有效監(jiān)測手段的缺失）使得這個問題沒有確切答案。所以該怎么辦呢？在遵循大的指南原則下（輕度ICP，建議38~39周終止；重度ICP，建議在37周以前，36周即可終止妊娠，收益可能較大，最新指南也建議終止時機(jī)在34~37周），充分和醫(yī)生交流，多聽聽醫(yī)生的理性分析和經(jīng)驗建議等，共同來做這個決定。具體問題具體分析！關(guān)于分娩方式，輕度ICP且無其他合并癥，可考慮40周前行縮宮素激惹試驗（OCT）后陰道試產(chǎn)；對于重度ICP，既往有ICP相關(guān)死胎、死產(chǎn)者或合并癥較多，可考慮剖宮產(chǎn)終止妊娠?！究偨Y(jié)】臨床上確實遇到不少的孕媽媽，為了寶寶很能忍，認(rèn)為皮膚瘙癢不是事兒！診斷為ICP后，卻又單純簡單的在試圖延長孕周方向上努力，而忽視ICP對寶寶宮內(nèi)安全性的考慮，對這個疾病的“突發(fā)的、不可預(yù)測的胎死宮內(nèi)”風(fēng)險缺少認(rèn)識。希望本篇科普能讓各位孕媽媽們充分意識到ICP這一妊娠特發(fā)疾病的風(fēng)險和診療理念。皮膚瘙癢不小覷，膽汁淤積需重視；無視風(fēng)險萬不能，過分恐慌要不得；規(guī)范治療不可缺，密切隨訪聽醫(yī)生；輕度重度動態(tài)測，終止妊娠需權(quán)衡?！巨D(zhuǎn)載自“狄文大夫”公眾號】2022年07月04日306
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林翊君主治醫(yī)師 福建省婦幼保健院 小兒科 首先，先來看幾個概念。膽紅素：70-80%來自衰老的紅細(xì)胞，然后代謝生成游離珠蛋白和血紅素，血紅素經(jīng)轉(zhuǎn)化成為非結(jié)合膽紅素。血中非結(jié)合膽紅素與白蛋白結(jié)合運送到肝血竇，僅僅非結(jié)合膽紅素進(jìn)入肝細(xì)胞。非結(jié)合膽紅素在肝細(xì)胞內(nèi)質(zhì)網(wǎng)和UGT結(jié)合形成結(jié)合膽紅素，結(jié)合膽紅素從肝細(xì)胞內(nèi)逆濃度梯度排入膽管。膽汁酸：肝細(xì)胞以膽固醇為原料合成的膽酸和鵝脫氧膽酸成為原膽汁酸。隨膽汁排入腸道后經(jīng)腸道細(xì)菌作用生成脫氧膽酸和石膽酸，成為次級膽汁酸。95%的膽汁酸在空腸末端或回腸，通過門靜脈系統(tǒng)再回流入肝臟，僅5%的膽汁酸通過糞便排出。膽汁：包括膽汁酸、膽紅素、膽固醇、卵磷脂、鉀、鈉、鈣等組成。膽汁淤積癥的病理生理：膽汁形成減少（肝細(xì)胞性）或膽汁流受阻（膽管性），導(dǎo)致正常通過膽汁排泄的物質(zhì)淤積肝內(nèi)生化指標(biāo)來看舊：總膽紅素>85umol/L，直接膽紅素比例>20%總膽紅素<85umol/L，直接膽紅素>17umol/L新：結(jié)合膽紅素>17umol/L從上面可以看出，膽汁淤積癥的診斷主要看的是膽紅素，而不是膽汁酸，不要認(rèn)為膽汁酸高就是膽汁淤積性哦。2022年04月08日1392
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侯靈彤主任醫(yī)師 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院(青島) 產(chǎn)科 昨天一位妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的孕婦經(jīng)過治療效果不好，于34周剖宮產(chǎn)。今天學(xué)習(xí)一下該病的診治要點。 1、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥是一種常見的妊娠期疾??； 2、遺傳、激素和環(huán)境因素是目前認(rèn)為發(fā)病的主要因素，但導(dǎo)致該疾病的機(jī)制尚未完全闡明； 3、 出現(xiàn)在妊娠晚期的瘙癢是最主要的臨床癥狀； 4、分娩后癥狀及實驗室結(jié)果緩解也是其非常重要的特點； 5、治療的主要目的在于減少母體癥狀和胎兒可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，必要時需提前終止妊娠2022年12月30日702
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蔡景理主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 膽石病中心 膽囊內(nèi)膽汁淤積怎么辦？膽囊內(nèi)膽汁淤積自行消失的可能性不大，對于一些膽囊結(jié)石梗阻情況導(dǎo)致膽汁淤積無法排出，隨著時間的推移，膽汁淤積會進(jìn)一步加重，藥物治療效果不好，建議盡早手術(shù)治療。但是如果是一些功能性原因?qū)е碌哪懼俜e，通過積極的調(diào)整飲食，增加運動，并配合一些利膽藥物促進(jìn)膽汁排出，膽汁淤積是可以逐漸的消失。膽汁淤積可能會誘發(fā)膽結(jié)石以及膽囊炎，患者會出現(xiàn)又上腹疼痛，還可能有惡心、嘔吐、消化不良等消化系統(tǒng)等癥狀，甚至?xí)霈F(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)等癥狀，建議患者盡早到正規(guī)醫(yī)院接受有效的治療。患者平時還需要注意避免攝入過于油膩的食物，以免加重膽囊的負(fù)擔(dān)，誘發(fā)膽囊炎。多吃清淡易消化的食物，多喝水，適當(dāng)運動，防止出現(xiàn)膽囊結(jié)石、膽囊炎。如果您喜歡這個視頻，請您收藏關(guān)注。 點贊、評論加轉(zhuǎn)發(fā)，我是同濟(jì)大學(xué)附屬上海東方醫(yī)院膽石病外科蔡經(jīng)理醫(yī)師。2021年10月19日1164
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漆洪波主任醫(yī)師 重醫(yī)大附一院 產(chǎn)科 作者：楊歡、漆洪波 單位：重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院產(chǎn)科 摘要 1. 妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥是一種常見的妊娠期疾??； 2. 遺傳、激素和環(huán)境因素是目前認(rèn)為發(fā)病的主要因素，但導(dǎo)致該疾病的機(jī)制尚未完全闡明； 3. 出現(xiàn)在妊娠晚期的瘙癢是最主要的臨床癥狀； 4. 分娩后癥狀及實驗室結(jié)果緩解也是其非常重要的特點； 5.治療的主要目的在于減少母體癥狀和胎兒可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，必要時需提前終止妊娠。 一、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的定義 妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥 intrahepaticcholestasis of pregnancy, ICP是妊娠中、晚期特有的并發(fā)癥，臨床上以皮膚瘙癢和膽酸髙值為特征，主要危害胎兒，使圍生兒發(fā)病率和死亡率增高，能增高羊水糞染、產(chǎn)后出血、胎兒窘迫、早產(chǎn)和死產(chǎn)的發(fā)生率。 二、 ICP的病因 圖1 妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的病因研究 三、臨床表現(xiàn)與實驗室檢查 圖2 妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的臨床表現(xiàn)和風(fēng)險 四、診斷要點 a) 出現(xiàn)其他原因無法解釋的皮膚瘙癢。 b) 空腹血總膽汁酸升高（≥10 μmol/L可診斷為 ICP）。 c) 膽汁酸水平正常者出現(xiàn)無法解釋的肝功能異常。 d) 皮膚瘙癢和肝功能異常在產(chǎn)后恢復(fù)正常。 五、治療方式2021年04月23日1891
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陸怡主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院 肝病科 復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院感染傳染科陸怡復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院感染傳染科陸怡膽汁淤積的概述膽汁的形成與作用 膽汁由肝生成，膽囊儲存，最終分泌到小腸發(fā)揮作用，主要成分是膽鹽、膽固醇、磷脂，促進(jìn)脂肪及脂溶性維生素的吸收。2、膽汁淤積 膽汁淤積是由多種原因所致膽汁分泌或排泄障礙，導(dǎo)致膽汁不能正常流入腸道內(nèi)，從而淤積在肝臟并反流進(jìn)入血液循環(huán)中的病理狀態(tài)。 那么膽汁淤積會有哪些臨床表現(xiàn)呢？ ①損害肝細(xì)胞，膽汁淤積嚴(yán)重時可發(fā)生膽汁性肝硬化，進(jìn)而引起肝衰竭； ②淤積的膽汁反流進(jìn)入血液循環(huán)，引起黃疸、皮膚瘙癢、黃色瘤、高膽固醇血癥； ③由于膽汁排泄至腸道受阻，糞便呈淡黃色甚至白色，并導(dǎo)致脂肪和脂溶性維生素吸收障礙，發(fā)展成營養(yǎng)不良，阻礙正常生長發(fā)育?；A(chǔ)篇-膽汁淤積性肝病兒童營養(yǎng)狀況一、膽汁淤積性肝病兒童營養(yǎng)不良發(fā)生率約為40%-60% 膽汁淤積性肝病兒童身高、體重多落后于同年齡正常兒童，甚至出現(xiàn)發(fā)育遲緩。二、膽汁淤積性肝病兒童發(fā)生營養(yǎng)不良原因： ①營養(yǎng)攝入不足：飲食攝入不足是膽汁淤積患兒營養(yǎng)不良最重要的原因，由于疾病以及藥物影響患兒會出現(xiàn)厭食、惡心、嘔吐等癥狀，導(dǎo)致營養(yǎng)素攝入不足。此外，家長的不正確的喂養(yǎng)行為進(jìn)一步減少患兒的營養(yǎng)攝入。 ②消化及吸收不良：膽汁淤積時，膽汁排泄到腸道受阻，影響脂肪的消化和吸收，且肝臟是人體最重要的消化腺及膽汁合成器官，肝臟受損時，營養(yǎng)物質(zhì)消化、吸收的能力下降。 ③丟失過多：膽汁淤積性肝病患兒常出現(xiàn)脂肪瀉，發(fā)展至肝硬化時常合并門體靜脈分流和腹水，導(dǎo)致營養(yǎng)素丟失過多。 ④能量消耗增加：慢性肝病患兒基礎(chǔ)代謝率增高，為正常兒童120-150%。三、膽汁淤積性肝病兒童營養(yǎng)不良的后果： ①引起生長發(fā)展遲緩，身高體重落后于同年齡兒童。 ②增加發(fā)生感染、腹水、肝性腦病等并發(fā)癥的風(fēng)險。③增加終末期肝病的發(fā)生率和死亡率。四、為患兒提供最佳營養(yǎng)的重要性： ①可以促進(jìn)生長發(fā)育，尤其是出生前兩年是生長發(fā)育的關(guān)鍵時期，此階段提供最佳營養(yǎng)能夠促進(jìn)追趕生長； ②增加供給的能量以維持肝臟的合成、儲存以及解毒功能，促進(jìn)肝臟的修復(fù)，避免肝臟的進(jìn)一步損害； ③提高機(jī)體免疫功能； ④增加肝移植的成功率，因為移植前營養(yǎng)狀況不良可導(dǎo)致移植后長期并發(fā)癥的增多，如生長發(fā)育遲緩、智力發(fā)展遲緩、代謝性骨病等。提升篇—膽汁淤積性肝病兒童的營養(yǎng)問題1.在學(xué)習(xí)孩子可能存在哪些營養(yǎng)問題之前，我們先了解一下“營養(yǎng)”：2.食物中有七大營養(yǎng)素：碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪、維生素、纖維素、水、微量元素3.食物中的碳水化合物經(jīng)消化吸收后幾乎全部轉(zhuǎn)變?yōu)槠咸烟牵梢灾苯犹峁┠芰?，并能夠合成糖原進(jìn)行存儲，還能轉(zhuǎn)化為脂肪。食物中碳水化合物主要來源是日常的主食如米、面以及制品、谷類、薯類（土豆、芋頭等）； 4.蛋白質(zhì)除了可以被分解供給能量，還有很多其他重要作用。食物中蛋白質(zhì)主要是動物類和植物性兩大類，其中動物類主要是蛋類、乳類（牛奶）以及肉類（禽、畜和魚的肌肉），植物類主要是豆類及其制品，尤其是大豆（黃豆）； 5.脂肪是機(jī)體重要的體成分，為機(jī)體提供和儲存能量。主要來源是動物脂肪、肉類、堅果類、植物油。2020年11月11日2668
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付錦華主任醫(yī)師 北京嘉禾婦兒醫(yī)院 婦科 妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥是妊娠中、晚期特有的一種并發(fā)癥，經(jīng)病原學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，此病具有明顯的種族及地域特點，在我國，四川、上海的發(fā)病率最高，可達(dá)12%。此病危害對象主要是胎兒，是造成圍生兒死亡的主要原因之一。此外，目前對此病的致病機(jī)制及原因尚未明確，且胎兒死亡風(fēng)險與病情嚴(yán)重程度無關(guān)，臨床難以對死亡風(fēng)險進(jìn)行預(yù)測。以下對妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的臨床表現(xiàn)、診斷方法及治療方法進(jìn)行綜述。 臨床表現(xiàn)及診斷皮膚瘙癢 幾乎是所有妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥患者的首發(fā)癥狀，在妊娠早期出現(xiàn)少，超過 80% 患者在妊娠 30 周后出現(xiàn)。此癥狀一般持續(xù) 3 周，也有達(dá)到數(shù)月者，可于分娩后數(shù)小時或數(shù)日內(nèi)緩解并消失，瘙癢癥狀嚴(yán)重時甚至?xí)鹗摺⑹秤麥p退、惡心、嘔吐、疲勞等，不利于胎兒的發(fā)育，增加早產(chǎn)、新生兒合并癥等發(fā)生機(jī)率。 黃疸 多在皮膚瘙癢癥狀之后出現(xiàn)，較少部分患者會同時發(fā)生瘙癢及黃疸，但于分娩后數(shù)天內(nèi)均可消退。 目前，國內(nèi)外進(jìn)行妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)為: 在妊娠期間出現(xiàn)持續(xù)性皮膚瘙癢癥狀; 實驗室檢查可見血清膽汁酸 、AST、ALT 升高，部分患者有黃疸表現(xiàn)及血清膽紅素升高; 排除其他原因引起的瘙癢、肝功能異常、黃疸等疾病，且若患者嘔吐癥狀明顯，或有血壓明顯升高表現(xiàn)，則考慮是否合并急性子癇前期或脂肪肝。具體可以通過下面兩種方式進(jìn)行: 實驗室檢查 血清總膽紅素升高，可達(dá)68～88.5 μmol /L( 4～5 mg /dL) ; 血清膽汁酸升高，可為正常的 10 倍; 堿性磷酸酶活性升高; 轉(zhuǎn)氨酶可輕、中度升高。 B 超檢查排除肝外梗阻性黃疸。 致病因素已有研究認(rèn)為該病與遺傳易感性、免疫因素和體內(nèi)雌激素水平增高有關(guān)。 遺傳性因素: 妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥發(fā)病呈明顯的家族性、地域性甚至種族性。不同種族、地區(qū)的發(fā)病率也存在較大差異等，提示妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥發(fā)病可能和種族、遺傳因素等有關(guān)。 免疫因素: 近些年臨床對妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥與機(jī)體免疫功能紊亂的相關(guān)研究取得一定進(jìn)展。如此類患者血清中抗心磷脂抗體ACA呈異常升高表達(dá)，而ACA是人體免疫識別過度和免疫應(yīng)答失調(diào)的結(jié)果，提示妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥患者存在自身免疫反應(yīng)異常的體征特點。同時ACA可作用于靶細(xì)胞引起毛細(xì)血管損傷，前列環(huán)素( PGI2) 合成減少和刺激釋放血栓素( TXA2) ，局部PGI2 /TXA2 失衡進(jìn)而導(dǎo)致全身血管張力升高，血液凝血功能亢進(jìn)和器官組織缺血缺氧，是誘發(fā)妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的重要原因。 雌激素因素:孕婦妊娠中晚期胎盤會大量分泌雌孕激素，而雌激素表達(dá)水平增高能抑制膽管系統(tǒng)的通透性形成，影響竇狀隙流動性，導(dǎo)致血液內(nèi)不斷堆積膽汁酸而誘發(fā)高氮酸血癥。同時，雌孕激素過度升高會干擾肝細(xì)胞對膽鹽的正常攝入、轉(zhuǎn)運和代謝，進(jìn)而引起肝內(nèi)膽汁淤積。臨床流行病學(xué)研究顯示雙胎孕婦妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥發(fā)生率約是單胎孕婦5～6倍，且尿液中雌激素排泄量也明顯高于單胎，說明雌激素和此病發(fā)生存在相關(guān)性。但臨床檢測顯示部分妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥患者血/尿雌激素和正常妊娠女性相較無顯著差異，提示雌激素異常升高可能并不是發(fā)病的獨立危險影響因素，雌激素升高增加妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥發(fā)生風(fēng)險的具體機(jī)制尚需進(jìn)一步研究。 影響機(jī)制機(jī)體內(nèi)膽汁酸水平增高易導(dǎo)致血管痙攣，增加血管阻力，造成血液供給不足，降低氧交換能力，引起胎兒宮內(nèi)窘迫; 妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥致使胎兒缺乏將胎盤產(chǎn)生的大量DHAS( 硫酸脫氫表雄酮) 實施轉(zhuǎn)換的能力，造成惰性雌三醇難以形成，僅能經(jīng)其他途徑形成具有較大活性的雌二醇，增加早產(chǎn)風(fēng)險。同時，產(chǎn)婦難以吸收充足的維生素 K，加上肝臟難以生成充足的凝血因子，導(dǎo)致產(chǎn)婦產(chǎn)后易產(chǎn)生出血癥狀。 檢查方法（1）血清膽汁酸 膽汁酸升高是妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的主要特征，因此進(jìn)行血清膽汁酸檢測是進(jìn)行妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥診斷的最敏感方法，也是此病診斷的最有價值指標(biāo)及特異性證據(jù)。因此，血清膽汁酸在進(jìn)行病情嚴(yán)重程度判斷中有重要的參考價值。 （2）肝功能 門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶( AST) 、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶( ALT) 是常用的肝功能指標(biāo)，在反映肝合成、代謝、分泌功能及肝細(xì)胞損傷情況中具有重要意義。在大多數(shù)妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥患者中，會有 AST、ALT 輕至中度升高，一般改變?yōu)檎５?2 ～ 10 倍，且ALT 的敏感性高于 AST。 （3）血清膽紅素 血清膽紅素升高也是妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的常見表現(xiàn)，且多為直接膽紅素水平升高，與患者的黃疸癥狀具有明顯相關(guān)性。 治療方法因目前尚未明確此病的致病機(jī)制，臨床多以對癥治療為主。因而，臨床治療的主要目的是改善瘙癢癥狀，降低血膽汁酸水平，恢復(fù)肝功能，同時需強(qiáng)化對胎兒宮內(nèi)狀況的監(jiān)控，以及時發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)缺氧情況，盡早采取相應(yīng)的應(yīng)對措施。 01一般處理 在發(fā)病后需適當(dāng)增加臥床休息時間，盡量行左側(cè)臥位，以通過調(diào)整體位增加胎盤血流量，同時患者間斷吸氧，并給予維生素類、高滲葡萄糖及能量合劑，以在達(dá)到保肝效果的同時增強(qiáng)胎兒對缺氧環(huán)境的耐受性。此外，在患者妊娠期間，需定期對患者血膽汁酸、肝功能、膽紅素等實驗室指標(biāo)進(jìn)行檢測，以及時了解胎兒情況，為臨床采取合適的治療干預(yù)措施提供指導(dǎo)。 02 藥物治療 （1）丁二磺酸腺苷蛋氨酸（思美泰） 丁二磺酸腺苷蛋氨酸是應(yīng)用于治療多種原因引起的肝內(nèi)膽汁淤積癥的特效藥物，也是進(jìn)行妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥治療的首選藥物。丁二磺酸腺苷蛋氨酸是一種存在于人體所有體液、組織中的生理活性分子，作為甲基供體的前體參與人體內(nèi)多種重要生化反應(yīng)。在肝內(nèi)，丁二磺酸腺苷蛋氨酸可促使質(zhì)膜磷脂甲基化，從而起到調(diào)節(jié)肝臟細(xì)胞膜的流動性的作用; 在解毒過程中，丁二磺酸腺苷蛋氨酸能通過轉(zhuǎn)硫基反應(yīng)促使硫化產(chǎn)物的合成。因此，只要肝內(nèi)丁二磺酸腺苷蛋氨酸生物利用度處于正常范圍，則其相關(guān)反應(yīng)、作用可有效防止肝內(nèi)膽汁淤積的發(fā)生。在妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥，應(yīng)用此藥可通過補(bǔ)充丁二磺酸腺苷蛋氨酸起到預(yù)防雌激素升高引起膽汁淤積的作用，改善臨床癥狀，延緩疾病發(fā)展。 （2）熊去氧膽汁酸 在醫(yī)學(xué)上，熊去氧膽汁酸主要用于增加膽汁酸分泌，是用于妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥治療的一線藥物。熊去氧膽汁酸服用后通過被動擴(kuò)散而迅速吸收，回腸是吸收最有效部位，且生物利用度達(dá)到 90%。此藥經(jīng)回腸吸收后能抑制腸道對疏水性膽汁酸重吸收，從而降低膽汁酸水平，改善胎兒發(fā)育環(huán)境，延長胎齡，降低胎兒早產(chǎn)幾率。經(jīng)試驗發(fā)現(xiàn)，口服熊去氧膽汁酸治療后，患者瘙癢癥狀及其他生化指標(biāo)均得到明顯改善，進(jìn)一步證明此藥在妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥治療中的顯著作用。 （3）地塞米松 地塞米松是一種人工合成的皮質(zhì)類固醇，具有良好的藥物安全性，實驗證明在孕婦中使用不會產(chǎn)生生殖毒性，對胎兒無不良影響。此藥可誘導(dǎo)酶活性，能減少胎兒腎上腺脫氫表雄酮的分泌量，促使雌激素分泌量降低，從而避免膽汁淤積，促使瘙癢癥狀緩解或消失; 此外，地塞米松還可促進(jìn)胎肺成熟，避免胎兒早產(chǎn)或發(fā)生呼吸窘迫綜合征。 （4）苯巴比妥 苯巴比妥為長效巴比妥類藥物，其具有較良好肝藥酶誘導(dǎo)作用，可促使肝臟藥物代謝酶活性增高，并產(chǎn)生細(xì)胞素 P450，從而促使膽汁流量增加，以徹底減輕瘙癢癥狀。 （5）中醫(yī)藥 臨床治療當(dāng)滋陰養(yǎng)血、清熱利濕。有學(xué)者認(rèn)為 五靈丸聯(lián)合注射用丁二磺酸丁二磺酸腺苷蛋氨酸治療妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥具有較好的臨床療效，能顯著改善患者的臨床癥狀和肝功能指標(biāo)，具有一定的臨床推廣應(yīng)用價值。 （6）丁二磺酸丁二磺酸腺苷蛋氨酸聯(lián)合地塞米松治療 近年來研究報道顯示炎癥因子參與妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積發(fā)生、發(fā)展。IL-12是一種多功能免疫調(diào)節(jié)因子，又為自然殺傷細(xì)胞刺激因子或者細(xì)胞毒性淋巴細(xì)胞成熟因子，具有介導(dǎo)細(xì)胞毒性反應(yīng)，促進(jìn)腫瘤壞死因子－α、干擾素－γ等分泌，協(xié)同發(fā)揮免疫炎性作用，在多種疾病發(fā)病機(jī)制中具有重要地位。IL-4屬一種Th2細(xì)胞，具有促進(jìn)體液免疫作用，研究報道顯示妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積患者血清IL-4水平明顯降低。研究結(jié)果表明，丁二磺酸腺苷蛋氨酸聯(lián)合地塞米松可降低IL-12水平和提高IL-4水平。患者臨床療效明顯，且能夠減輕炎癥反應(yīng)及改善患者肝功能。 （7）低分子肝素 治療妊娠期膽汁淤積的機(jī)制為：補(bǔ)充內(nèi)源性肝素的不足，增加體內(nèi)肝素水平，改善血液高凝狀態(tài)，增加胎盤的血液灌注量，促進(jìn)胎兒的生長發(fā)育；LMWH自身的生物學(xué)活性，可減少膽汁黏稠度，促進(jìn)膽汁排泄，清除膽紅素，有效改善肝臟微循環(huán)，降低產(chǎn)后出血的發(fā)生率；ICP患者常合并抗心磷脂抗體（ACA）陽性，肝細(xì)胞、肝膽管內(nèi)皮細(xì)胞可能受到ACA攻擊，發(fā)生肝內(nèi)血液緩慢，肝細(xì)胞功能降低，從而導(dǎo)致肝內(nèi)膽汁淤積。LMWH為帶有負(fù)電荷的多糖，可與肝細(xì)胞表面受體結(jié)合，阻斷免疫反應(yīng)，避免了對肝細(xì)胞的過度刺激。 03 產(chǎn)科處理 （1）產(chǎn)前監(jiān)護(hù) 研究發(fā)現(xiàn)，胎兒宮內(nèi)缺氧是致使胎兒死亡的重要原因。因此，從孕 34 周開始，需每周進(jìn)行無刺激胎心監(jiān)護(hù)試驗，必要時針對胎兒進(jìn)行生物物理評分，以盡早發(fā)現(xiàn)胎兒隱性缺氧; 同時監(jiān)測每日胎動情況，若 ＜ 20 次/d，應(yīng)警惕胎兒宮內(nèi)窘迫; 此外，定期進(jìn)行超聲檢查，以對宮內(nèi)羊水情況進(jìn)行監(jiān)測，以免發(fā)生羊水過少。 （2）適時終止妊娠 妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥主要危害胎兒，極易引起圍生兒合并癥及死亡。因此，適時終止妊娠是減少疾病對胎兒影響的有效手段。臨床要求，胎齡達(dá) 36 周孕婦出現(xiàn)黃疸、胎兒宮內(nèi)窘迫、胎盤功能明顯減退等情況發(fā)生均應(yīng)終止妊娠。此外，陰道分娩時間較長，會加重胎兒缺氧，導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥或死亡，故應(yīng)該以剖宮產(chǎn)為宜，以縮短分娩時間，及時解除胎兒缺氧情況，挽救胎兒生命。 病例分享閆女士，31歲， 病史：2015年種植失敗1次。 2016年9月ICSI孕50天+有芽有心稽留流產(chǎn)。 2018年10月ICSI孕50天+有芽有心稽留流產(chǎn)。 于2019年7月8日孕29天就診。LMP:2019-06-10，2019-06-26種植凍胚2枚。 孕后異常結(jié)果：R↓ CD19↑ IgA↑ IgG↑ HCY↑ VD↓ PSPT↑ NKDX↑ C3↓ ATG↑ ATPO↑ ATM↑ TBA↑ 診斷：早孕（雙胎），復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，血栓前狀態(tài)，免疫異常，高同型半胱氨酸血癥，非典型抗磷脂綜合征，橋本甲狀腺炎 孕期用藥：貝米，環(huán)孢素，潑尼松，粒細(xì)胞集落刺激因子，羥氯喹，免疫球蛋白，丁二磺酸腺苷蛋氨酸，熊去氧膽酸，阿拓莫蘭針，門冬氨酸鉀鎂等。 妊娠結(jié)局：患者于2020年01月26日，孕33W剖宮產(chǎn)：大寶3.5斤，二寶3.8斤，評分9分，均身體健康。 小結(jié)：妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥是妊娠中晚期特有疾病，此患者早孕期就出現(xiàn)膽汁酸異常，因此，及早發(fā)現(xiàn)、診斷、治療妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥，對改善妊娠結(jié)局具有重要意義。另外在妊娠期間，需加強(qiáng)產(chǎn)前監(jiān)護(hù)，并適時終止妊娠，以在最大程度上改善妊娠結(jié)局。 參考文獻(xiàn)： 黃淑健，何健菁 丁二磺酸腺苷蛋氨酸與地塞米松聯(lián)合對 妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積患者療效觀察及 對患者炎癥因子和肝功能影響 中國中西醫(yī)結(jié)合消化雜志.[J]．2018,33（6）:1005-3697 陸佳紅，張薏，洪敏，等． 100 例妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥妊娠結(jié)局的臨床分析［J］．浙江臨床醫(yī)學(xué)，2017，19 ( 4) : 709 － 711． Wikstrm SE，Marschall HU，Ludvigsson JF，et al． Intrahepatic cholestasis of pregnancy and associated adverse pregnancy and fetaloutcomes: a 12-year population-based cohort study［J］． Bjog An International Journal of Obstetrics ＆ Gynaecology，2013，120 ( 6) :717 － 723． 孫彩萍，張珂，王倩，等． 妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥發(fā)病危險因素及其對妊娠結(jié)局的影響分析［J］． 中華全科醫(yī)學(xué)，2017，15( 7) :1130 － 1132． 馬玉琴，李亞琴，李美琴． 丁二磺酸腺苷蛋氨酸聯(lián)合茵梔黃治療妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的臨床研究［J］． 肝臟，2017，22( 11) : 1064 －1066．健，2017，32( 8) : 1646 － 1648． Ｒeyes H． Sulfated progesterone metabolites in the pathogenesis ofintrahepatic cholestasis of pregnancy: Another loop in the ascending spiral of medical knowledge［J］． Hepatology ( Baltimore，Md) ，2016，63( 4) : 1080 － 1082． Vural YZ，Gencosmanoglu TG，Daglar K，et al． Elevated red bloodcell distribution width is associated with intrahepatic cholestasis ofpregnancy［J］．Ginekologia polska，2017，88( 2) : 75 － 80． 洪喜萍． 妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥對圍生兒不良結(jié)局的影響及高危因素分析［J］． 中國婦幼保健，2017，32( 12) : 2574 － 2576． 劉建國，徐珊珊，蔣玉． 妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥孕婦 CG、TBA水平與圍生兒預(yù)后關(guān)系研究［J］． 湖南師范大學(xué)學(xué)報( 醫(yī)學(xué)版) ，2014，11( 1) : 76 － 78． 申鐵英，郭秀云，羅萬翠． 地塞米松聯(lián)合丁二磺酸腺苷蛋氨酸治療妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的療效及對患者肝功能、炎性細(xì)胞因子水平的影響［J］． 中國婦幼保健，2017，32( 18) : 4333 － 4336． 時建榮． 妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥患者肝酶及膽汁酸水平對妊娠結(jié)局的影響［J］． 中國實用醫(yī)刊，2016，43( 19) : 72 － 74． 李桂香，劉玲玲，毛玉芳，等． 丁二磺酸丁二磺酸腺苷蛋氨酸聯(lián)合地塞米松對妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥患者肝功能及血清 TNF-α，IL-12 水平的影響［J］． 現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2017，17( 19) : 3765 － 3768． Lim TY，Coltart I，F(xiàn)oskett P，et al． Donor transmitted mutation ofthe ABCB11 gene and ensuing intrahepatic cholestasis of pregnancy in a liver transplant recipient［J］． Liver transplantation : officialpublication of the American Association for the Study of Liver Diseases and the International Liver Transplantation Society，2017，23( 9) : 1229 － 1232． 蘇婷婷，張波，周顏． 丁二磺酸腺苷蛋氨酸聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療藥物性膽汁淤積性肝病療效? ［J］． 胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志，2011，80( 8) : 767 － 768． 陳悅文，唐廣明，羅連平，等． 丁二磺酸腺苷蛋氨酸聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療藥物性膽汁淤積性肝病療效［J］． 吉林醫(yī)學(xué)，2015，36( 8) : 1533． Geenes V，Chappell LC，Seed PT，et al． Association of severe intrahepatic cholestasis of pregnancy with adverse pregnancy outcomes:A prospective population-based casecontrol study［J］． Hepatology，2014，59 ( 4) : 1482 － 1491． 曹杰，蔡艾杞，田立碧，等． 熊去氧膽汁酸、丁二磺酸腺苷蛋氨酸聯(lián)合多烯磷脂酰膽堿對妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥患者相關(guān)指標(biāo)的影響［J］． 中國藥房，2017，28 ( 18) : 2509 － 2511． 高瓊，張玉磊，陳曉琴． 妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥孕婦血清 IL-6、IL-10、TNF-α 水平對母嬰結(jié)局的影響［J］． 中 國 醫(yī) 師 雜 志，2017，19 ( 8) : 1220 － 1222． 洪喜萍． 妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥對圍生兒不良結(jié)局的影響及高危因素分析［J］． 中國婦幼保健，2017，32 ( 12) : 2574 － 2576． 朱名超，朱婭，韓利蓉，等． 血清甘膽汁酸、總膽汁酸、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶及促甲狀腺激素水平測定在妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥診斷中的應(yīng)用價值［J］． 中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志2016，12 ( 6) : 651 － 654． Kondrackiene J，Zalinkevicius Ｒ，Sumskiene J，et al． Sensitivityand Specificity of Biochemical Tests for Diagnosis of IntrahepaticCholestasis of Pregnancy［J］． Annals of hepatology，2017，16( 4) :569 － 573． 蔡燕紅． 丁二磺酸丁二磺酸腺苷蛋氨酸對妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥患者膽汁酸、肝酶指標(biāo)及妊娠期結(jié)局的影響［J］． 河北醫(yī)藥，2017，39( 8) : 1155 － 1157． 劉育娜，鄔瑞霞，黃瑞連 五靈丸聯(lián)合丁二磺酸腺苷蛋氨酸治療妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥的臨床研究 ［J］.現(xiàn)代藥物與臨床,2019，34（6）:1674-5515 向華，張篤華，易宇凌，等．妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥外周血ＩＬ－１２及 ＴＮＦ－α檢測的臨床意義［Ｊ］．海南醫(yī)學(xué)， ２０１６，２７（７）：１０５７－１０５９． 姚錦．妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥患者血清ＩＦＮ－γ與ＩＬ－４的檢測及臨床意義［Ｊ］．中國臨床研究，２０１１，２４（３）：２１３ －２１４． 抗凝劑在妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥中的應(yīng)用，中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2006，22（3）：175-177。 蔣長斌，崔邦平，代文莉，等． 血清生物標(biāo)志物水平在妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥診斷中的臨床意義［J］． 標(biāo)記免疫分析與臨床，2017，24( 1) : 33 － 36． Erlinger S． Intrahepatic cholestasis of pregnancy: A risk factor forcancer，autoimmune and cardiovascular diseases? ［J］． Clinics andresearch in hepatology and gastroenterology，2016，40( 2) : 139 －140． 黃中志． 血清甘膽汁酸、TBA、ALT、TSH 水平在妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥診斷中的臨床價值［J］． 國際檢驗醫(yī)學(xué)雜志，2018，39( 4) : 492 － 494． 王曉敏，賀晶． 早發(fā)型妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥診治的研究進(jìn)展［J］． 中華婦產(chǎn)科雜志，2017，52( 1) : 64 － 67．2020年10月27日3256
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陳艷主治醫(yī)師 中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 肝病科 提到肝硬化無論患者或者是醫(yī)生，都會高度緊張，那么肝硬化到底有多嚴(yán)重呢？肝硬化屬于中醫(yī)學(xué)“鼓脹”“積聚”的范疇，古代記載中醫(yī)內(nèi)科有四大絕癥“風(fēng)”（中風(fēng)，腦血管?。鞍A”（癆病，相當(dāng)于結(jié)核）“鼓”（鼓脹，相當(dāng)于肝硬化腹水）“膈”（噎膈，相當(dāng)于食管腫瘤），可見肝硬化的嚴(yán)重程度。 提到原發(fā)性膽汁性肝硬化，可能大家覺得離自己較遠(yuǎn)，那么請各位可以回頭看看自己手頭的肝功能化驗單，其中有GGT（γ-GT）（谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶）和ALP（AKP）（堿性磷酸酶），請看看自己的單子無沒有這兩項異常？如果有GGT升高或者ALP升高，加上您是女性、老年人、有皮膚瘙癢的感覺，那么您可能離原發(fā)性膽汁性肝硬化就近了，至少您可能有膽汁淤積了。 什么是膽汁淤積？ 膽汁淤積 cholestasis 簡稱淤膽，是由膽汁生成障礙或/和膽汁流動障礙所致的一組疾病共同的臨床癥狀，又名膽汁淤積綜合征。 膽流障礙可發(fā)生在從肝細(xì)胞，膽小管到Vater壺腹整個通路中的任何一處。臨床上區(qū)別肝內(nèi)與肝外的原因是很重要的。 最常見的肝內(nèi)原因是病毒性肝炎或其他肝炎，藥物中毒性和酒精性肝病。較少見的原因包括原發(fā)性膽汁性肝硬化，妊娠期膽汁淤積，轉(zhuǎn)移性肝癌以及其他一些不常見的疾病。肝外原因所致的膽汁淤積常見于膽總管結(jié)石或胰管癌。其他不常見的原因包括膽總管良性狹窄（常與以前的外科手術(shù)有關(guān)），膽管癌，胰腺炎或胰腺假性囊腫以及硬化性膽管炎。 膽汁淤積的表現(xiàn)： 臨床表現(xiàn)：主要癥狀是黃疸和皮膚瘙癢。黃疸的深度和持續(xù)時間視不同病因而異。皮膚瘙癢可在黃疸出現(xiàn)前發(fā)生，到淤膽肝病晚期，瘙癢可消失。長期嚴(yán)重的淤膽可見皮膚黃瘤。淤膽的繼發(fā)表現(xiàn)有：脂肪吸收障礙導(dǎo)致的脂肪瀉，脂溶性維生素D、K、A吸收不良導(dǎo)致的骨病、夜盲癥和出血傾向等。 實驗室及輔助檢查：重點排除肝細(xì)胞性黃疸和溶血性黃疸。主要結(jié)合膽紅素升高；血清堿性磷酸酶升高是膽汁淤積最具特征的肝功能異常，通常首先出現(xiàn)；血清谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）在大多數(shù)膽汁淤積疾病均不同程度升高；慢性膽汁淤積患者血脂常顯著升高，主要是磷脂和總膽固醇。血清脂蛋白也增加，為低密度脂蛋白增加，高密度脂蛋白降低。有一種異常的脂蛋白X（屬于低密度脂蛋白）增高，具有鑒別意義。影像學(xué)檢查了解有否膽道梗阻及梗阻的具體病因。 隨著檢查檢驗手段的進(jìn)展，膽汁淤積性疾病在內(nèi)科中最常見的是原發(fā)性膽汁性肝硬化？ 原發(fā)性膽汁性肝硬化就是肝硬化了嗎？ 這個表達(dá)并不準(zhǔn)確。 首先要從病名說起，當(dāng)前國內(nèi)外指南對于本病已經(jīng)更名為原發(fā)性膽汁性膽管炎（Primary Biliary Cholangitis，PBC），簡寫仍然與原發(fā)性膽汁性肝硬化（Primary Biliary Cirrhosis，PBC）相同。一般認(rèn)為PBC是一種自身免疫性疾病，淋巴細(xì)胞被激活后，攻擊中、小膽管，導(dǎo)致炎癥反應(yīng)。組織學(xué)上，頗似宿主對移植物的排斥反應(yīng)。與肝臟同種移植的排斥反應(yīng)有許多相似之處。 為何更名？需要了解一下本病的臨床表面與分期： 原發(fā)性膽汁性膽管炎臨床表現(xiàn)如何： 90%發(fā)生于女性，特別多見于40～60歲的婦女，男：女為1:8。有報道妊娠時發(fā)病者約占10%，該病起病隱襲，發(fā)病緩慢。 （1）早期 癥狀僅有輕度疲乏和間歇發(fā)生的瘙癢，1/2有肝腫大，1/4有脾腫大，血清堿性磷酸酶及γ-GT升高常是唯一的陽性發(fā)現(xiàn)，日輕夜重的瘙癢作為首發(fā)癥狀達(dá)47%。1/4患者先有疲乏感，且可引起憂郁癥，之后出現(xiàn)瘙癢。黃疸作為首發(fā)表現(xiàn)者占13%，此類患者常有肝脾腫大，可有黃疣，角膜色膜環(huán)，肝掌，蜘蛛痣，抓痕部位有蝶形皮膚色素斑，皮膚變粗、變厚，可能與抓傷和維生素A缺乏有關(guān)。 （2）無黃疸期 少數(shù)患者血清膽固醇可高達(dá)8g/L，掌、跖、胸背皮膚有結(jié)節(jié)狀黃疣，也有沿膝、肘、臀肌腱、神經(jīng)鞘分布者，杵狀指，長骨骨膜炎可伴有疼痛與壓痛。 （3）黃疸期 臨床黃疸的出現(xiàn)標(biāo)志著黃疸期的開始，黃疸加深預(yù)示著病程進(jìn)展到晚期，壽命短于2年，此時常伴有骨質(zhì)疏松、骨軟化、椎體壓縮，甚至發(fā)生肋骨及長骨骨折，這些與維生素D代謝障礙有關(guān)。 （4）終末期 血清膽紅素直線上升，肝脾明顯腫大，瘙癢，疲乏感加重。慢性肝病征象日趨加重，伴食管胃底靜脈曲張破裂出血及腹水的患者增多。由于銅的沉積，少數(shù)可見角膜色素環(huán)。由于腸腔內(nèi)缺乏膽鹽，脂肪的乳化和吸收不良，可發(fā)生脂肪瀉，此時維生素A、D、K吸收不良，可產(chǎn)生夜盲、皮膚角化、骨骼變化及凝血機(jī)制障礙。膽管造影示大膽管正常，小膽管扭曲。最后為肝功能衰竭，曲張靜脈破裂、肝性腦病、腹水、水腫伴深度黃疸，往往是終末期表現(xiàn)。 伴隨疾病及其相關(guān)表現(xiàn)，2/3有結(jié)締組織病，自身免疫性甲狀腺炎也常見，還可伴硬皮病，鈣質(zhì)沉著，雷諾氏現(xiàn)象，75%有干性角膜結(jié)膜炎，35%有無癥狀性菌尿，肥大性骨關(guān)節(jié)病，1/3有色素性膽結(jié)石，另外還可有膜型腎小球腎炎及腎小管性酸中毒。 而組織病理（穿刺活檢取肝組織）特點：肝內(nèi)小膽管進(jìn)行性破壞和炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致膽流障礙，出現(xiàn)肝內(nèi)慢性淤膽、纖維化，最終發(fā)展為肝硬化。 因此可知，本病并不是一發(fā)生就出現(xiàn)肝硬化，主要是膽管的炎癥病變，故此更名原發(fā)性膽汁性膽管炎（Primary Biliary Cholangitis，PBC）。更名的更大的原因在于消除患者的恐懼心理，減輕其心理壓力。 PBC如何診斷及治療？ 臨床表現(xiàn)典型者，診斷多無困難，但此時病情多屬晚期，故早期診斷是決定治療成敗的關(guān)鍵。隨著敏感檢測方法的開展，無癥狀、無黃疸的原發(fā)性膽汁肝硬化的早期診斷逐漸增多，對早期診斷有價值的檢測方法是ALP和抗線粒體抗體（M2陽性）。確診主要靠病理組織學(xué)檢查，在診斷PBC時，應(yīng)與各種原因引起的梗阻性黃疸、病毒性毛細(xì)膽管性肝炎、藥物引起的黃疸、原發(fā)性硬化性膽管炎等疾病相鑒別。目前尚缺乏有效的治療方法，對原發(fā)性膽汁性肝硬化治療的主要目的在于:(1)預(yù)防和治療頑固性膽汁淤積的并發(fā)癥;(2)處理代償期肝硬化的各種表現(xiàn);(3)如有可能，實施對疾病過程的治療，但應(yīng)注意藥物的副作用。伴有肝功能失代償和(或)生活質(zhì)量差的病人可考慮作肝臟移植。 高GGT或ALP的診斷流程 一般首先排除各型病毒性肝炎；其次查看有無大量用藥史，排除藥物性肝損害引起的膽汁淤積；第三，抽血查自身免疫相關(guān)抗體譜，如抗核抗體、抗肝腎粒體抗體，抗線粒體抗體（M2亞型）等；第四查腹部超聲或者CT（MRI），如提示有膽管梗阻則推薦做磁共振胰膽管造影（MRCP）。當(dāng)然，對于疑難病例者，肝穿刺活檢仍然是金標(biāo)準(zhǔn)。 另外值得一提的是，中醫(yī)中藥在治療自身免疫性肝病方面有獨特優(yōu)勢，運用中醫(yī)辨證論治，不單純治病，而是從病機(jī)病癥入手，在改善患者瘙癢、黃疸、腹脹、脅痛等方面可以取得良好效果。2019年10月30日6643
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黃帥主治醫(yī)師 重醫(yī)大附一院 產(chǎn)科 “黃醫(yī)生，夜里我身上總是瘙癢，癢的我睡不著覺！”孕媽說。經(jīng)查看瘙癢處的皮膚并無疹子，而是手撓后留下的呈條狀的痕跡，一查肝功能，提示“膽淤”。我們所說的“膽淤”就是妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥，即ICP。 這個疾病目前在中國比較常見，在國外比較少發(fā)，可能是與國人的飲食和孕育的習(xí)慣有關(guān)，患了這個疾病的孕媽表現(xiàn)不是特別明顯，除了有皮膚瘙癢，偶爾可見皮膚黃疸甚至都沒有皮疹伴隨，但對胎兒的影響卻比較大，因為這個疾病產(chǎn)生的膽汁酸鹽對胎兒有毒性，引起臍血管收縮，甚至導(dǎo)致臍血管的夾閉，通俗的說就是會導(dǎo)致寶寶缺氧，需要引起重視。1.通常是如何診斷的？臨床上對于孕期間出現(xiàn)其他原因無法解釋的皮膚瘙癢、黃疸，肝炎病毒及肝臟B超檢查均無明顯異常，且空腹血總膽汁酸≥10μmol/L。2.“膽淤”具體有哪些表現(xiàn)？患妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥的患者通常會出現(xiàn)全身性皮膚瘙癢，開始是在手掌、腳掌瘙癢較嚴(yán)重，慢慢集中到身體，甚至是面部。瘙癢一般在晚上加重，白天會有所緩解，很多孕媽因為夜間瘙癢而煩躁不安，導(dǎo)致失眠，也有的孕媽在瘙癢后出現(xiàn)皮膚黃疸，小便顏色加深，伴隨有厭食、惡心甚至嘔吐的現(xiàn)象，如果不干預(yù)瘙癢隨著孕周增大更加嚴(yán)重。3.如何與妊娠特發(fā)性皮炎鑒別？在孕期孕媽可能會因為身體激素、內(nèi)分泌的改變，身上出現(xiàn)瘙癢的情況，這種在孕期出現(xiàn)的皮膚瘙癢且無肝功能受損的現(xiàn)象，我們稱之為妊娠期特發(fā)性皮炎，雖然和“膽淤”一樣都有皮膚瘙癢的表現(xiàn)，但是二者除了從發(fā)病時間、部位、時間快慢區(qū)別，更簡單的鑒別方式是看發(fā)作時皮膚瘙癢處有無風(fēng)團(tuán)樣的丘疹、結(jié)節(jié)或皮疹，如果有一般考慮皮炎。不管是“膽淤”還是皮炎，只要一經(jīng)發(fā)現(xiàn)應(yīng)盡早就診。2019年01月07日3955
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