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2024年08月16日
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于蒲副主任醫(yī)師 西安市兒童醫(yī)院 新生兒外科 我叫晶晶（化名），出生在青海的一個藏族家庭，父親是名退伍軍人，母親是一名普通職員，全家因為我的降生而沉浸在喜悅之中。然而，我是一名早產兒，生后因為不能進食住進了當?shù)蒯t(yī)院的新生兒病房，每天只能依靠輸注牛奶狀的營養(yǎng)液來維持生命。我每天透過暖箱，看著醫(yī)生和護士阿姨忙碌的身影，我好期待快點好起來，去看看外面的世界，感受一下父母溫暖的懷抱。經過天使阿姨和我的共同努力，我的奶量逐漸增加了，感覺離出院的日子越來越近了，我的內心抑制不住有些小激動。然而天有不測風云，我滿月了，黃疸還沒有消退，而且有逐漸加重的趨勢，大便顏色也一天比一天淺了。醫(yī)生告訴父親，我可能得了一種很嚴重的疾病，名叫膽道閉鎖，這種疾病在當?shù)睾芎币?，而且手術后效果不理想，術后很快就要面臨肝移植。爸爸聽完這個消息，非常崩潰，但是他很快調整好了自己，并且決定無論到哪里，多少錢，都不會放棄我，都要為我堅持到底。爸爸通過網絡搜索以及同朋友打聽，終于了解到西安市兒童醫(yī)院新生兒外科為西北地區(qū)規(guī)模最大的肝膽疾病診治中心，近年來治療膽道閉鎖及膽汁淤積癥患兒非常多，并且大部分患兒效果滿意。父親二話沒說，帶著我穿越了千里，來到了西安市兒童醫(yī)院新生兒外科，只為能夠讓我得到最專業(yè)的治療。住進西安市兒童醫(yī)院新生兒外科病房后，我看到了這里有很多和我一樣的黃疸寶寶，有等待手術的，也有手術結束的，他們大部分都是膽道閉鎖寶寶。父親看著他們手術后都排著綠油油或者黃燦燦的大便，并且與大部分病友父母溝通中得知，他們的孩子黃疸減輕了，皮膚顏色比術前白多了，父親心里面的疑慮一下子就打消了，并且全力配合醫(yī)生的診治方案。2020年5月21日，是我生命中最重要的日子，醫(yī)生為我安排了腹腔鏡膽道探查手術，并告知我的父母，手術第一步是行術中膽道造影，這個檢查可以確診我到底是膽汁淤積還是膽道閉鎖，如果是膽汁淤積，腹腔鏡就能完成，會留根管子在我的膽囊里，術后用鹽水沖洗幫我促進膽汁排泄。如果是膽道閉鎖，就要開刀做葛西手術。母親抱著插著胃管的我悄悄抹著眼淚，一是心疼我這么小，就要遭受這么大痛苦。二是擔心我萬一確診為膽道閉鎖，那得多遭罪啊。但是，對于小小的我來說，手術就是我重生的希望，再苦再難我也會堅持下去。手術室的漂亮阿姨來接我了，到了手術室門口，母親溫柔的把我遞給了她，眼中充滿了不舍。我朝母親笑了笑，是要告訴她我很堅強，手術也一定會很順利。麻醉師給我推完麻醉藥品后，我就甜甜的睡著了。醫(yī)生在我肚臍和右側腹壁各打了個小洞，肚臍的小洞進腹腔鏡，然后把膽囊經過右側腹壁的小洞提了出來，切開膽囊，置入管子后并固定好，經管子打了造影劑，放射科的伯伯幫我在術中拍了X線片。大約十來分鐘，片子的結果就出來了。不幸中的萬幸，我的造影片子提示膽汁淤積癥，手術很快就結束了。當我被推出手術室的時候，我看見父親和母親臉上掛滿喜悅的笑容，他們倆懸著的心終于放下了。術后的我還是很爭氣的，第二天就開始排墨綠色的大便，吃奶和睡眠都很好，再后來大便就變成了金燦燦的黃金便。母親天天盯著我看，感覺我的黃疸消退的很快，術后一周時間，我的總膽紅素已經由185.7umol/L降至97.6umol/L，直接膽紅素由108.3umol/L降至60.4umol/L了，他們對我的恢復非常滿意。不知不覺，我們來西安已經10天了，2020年5月28號這一天我終于可以出院了。父母高高興興的帶著我離開古都西安，踏上了回青海的歸途。我們非常感謝西安市兒童醫(yī)院新生兒外科的醫(yī)護人員，是他們用精湛的醫(yī)術治愈了我，帶給我了重生的機會。我更要感謝我的父母，是他們在絕境中對我不離不棄，千里求醫(yī)，只為伴我健康長大。溫馨提示1）足月兒生后2周或早產兒生后3周，黃疸不退，肝功提示：直接膽紅素＞1mg/dl（或17.1umol/L），大便顏色淺。（重點關注：觀察大便顏色時需停用茵梔黃、中成藥或對大便染色的口服藥物至少3天以上）2）腹部超聲提示膽囊小，形態(tài)僵硬。如遇以上2種情況中任意一種，請盡快與我們聯(lián)系，西安市兒童醫(yī)院新生兒外科（肝膽疾病?？崎T診），門診時間：周一全天，地址：新生兒外科診室。聯(lián)系人：于醫(yī)生，聯(lián)系電話：02987692219。2024年03月31日609
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張寧副主任醫(yī)師 上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院（東院） 婦產科 皮膚瘙癢？可能是過敏、皮炎、濕疹、蕁麻疹吧，不就是個局部皮膚病嘛，除了癢和難受，能忍就忍唄，反正對寶寶沒影響就行??！NO!NO!NO!這種孕媽媽的想法雖然很偉大——“為了寶寶，這點癢算什么！”但是殊不知，這種皮膚瘙癢很可能是非常影響寶寶安全的一種產科并發(fā)癥哦，“妊娠期肝內膽汁淤積癥（ICP）”，所以這個預警信號，孕媽媽你得重視！1.????什么是妊娠期肝內膽汁淤積癥（ICP）呢？怎么判斷我是否中標了呢？ICP是一種妊娠特有疾病，以不明原因的皮膚瘙癢、肝功能異常，產后迅速消失或恢復正常。具體需要怎么診斷為ICP呢？①出現(xiàn)其他原因無法解釋的皮膚瘙癢；②空腹血總膽汁酸≥10umol/L;③膽汁酸水平正常，但有其他原因無法解釋的肝功能異常；④皮膚瘙癢和肝功能異常在產后恢復正常。在非ICP高發(fā)地區(qū)，當孕婦出現(xiàn)皮膚瘙癢、黃疸、肝酶和膽紅素水平升高的情況，應該測定血清膽汁酸水平。在ICP高發(fā)地區(qū)，對ICP的篩查更應該加強：每一次產前檢查都應該常規(guī)詢問有無皮膚瘙癢，有瘙癢者應立即測定并動態(tài)監(jiān)測血清膽汁酸水平；有ICP高危因素者，在孕28~30周應測定血清總膽汁酸水平和肝酶水平，測定結果正常者3~4周后復查；無瘙癢癥狀及非ICP高危孕婦，在孕32~34周常規(guī)測定肝功能及總膽汁酸水平。2.????這么重視這個瘙癢和膽汁酸呀！為什么呢，ICP會怎么傷害我的寶寶呢？ICP的主要危害為早產、羊水胎糞污染、胎兒窘迫、死胎、死產，進而使圍產兒病率及死亡率增加。具體機制尚不明確，有研究提出膽汁酸可能引起胎盤絨毛血管嚴重收縮，導致胎兒急性缺氧及突然死亡；也有研究發(fā)現(xiàn)膽汁酸可引起胎兒心率失常致心臟驟停?！禝CP指南》明確指出：一旦做出ICP診斷，須告知患者ICP對胎兒的危害，并強調可能隨時發(fā)生不可預測的突然的胎死宮內，以及新生兒可能發(fā)生早產、胎糞吸入、膽汁酸性肺炎、顱內出血等風險。3.????天哪，ICP這么嚇人呀??萬一我不幸中標了，該怎么辦呀？一旦被診斷為ICP，三個最直接的問題鋪面而來：（1）??該怎么治療？根據ICP分度：血清總膽汁酸10~39umol/L為輕度，≥40umol/L為重度。根據ICP分度、孕周和宮內情況由醫(yī)生決定門診或者住院治療。一般通過藥物治療，癥狀及生化指標都能達到較好的控制。熊去氧膽酸作為首選藥物，S腺苷蛋氨酸（思美泰）為二線用藥或聯(lián)合治療。（2）??該怎么監(jiān)測宮內的寶寶情況？雖然至今尚未發(fā)現(xiàn)能預測ICP孕婦發(fā)生胎死宮內的有效方法，但當前指南仍推薦通過好好計數(shù)胎動、胎心監(jiān)護、B超血流信號等來聯(lián)合監(jiān)測。所以，按照醫(yī)生的藥物醫(yī)囑規(guī)律服藥；聽醫(yī)生的隨診頻率安排規(guī)范如期產檢；在家乖乖的規(guī)范計數(shù)胎動，胎動異常（過多或過少）及時就診；根據醫(yī)生病情評估必要時住院治療或者終止妊娠。（3）??什么時候終止妊娠呢？剖宮產還是順產呢？首先各位孕媽媽們，我們先看看指南怎么說：既往，由于忌憚ICP所導致的胎兒不良結局，往往在診斷ICP以后就積極終止妊娠，由本病所致的醫(yī)源性早產及剖宮產率均增加，但是現(xiàn)有研究尚無證據表明提前終止妊娠可降低胎兒圍產期死亡風險。因此，雖然原則上胎兒促胎肺成熟后即可考慮終止妊娠，但是仍建議在孕周和疾病嚴重程度及胎死宮內風險中尋求最佳時間?？赐赀@段什么感想？？嗯，還是不懂我究竟什么時候終止妊娠?。「杏X沒說清楚??！由于這個疾病的特殊性（突發(fā)不可預測的風險）、醫(yī)學目前對其認知的局限性（機制不明、有效監(jiān)測手段的缺失）使得這個問題沒有確切答案。所以該怎么辦呢？在遵循大的指南原則下（輕度ICP，建議38~39周終止；重度ICP，建議在37周以前，36周即可終止妊娠，收益可能較大，最新指南也建議終止時機在34~37周），充分和醫(yī)生交流，多聽聽醫(yī)生的理性分析和經驗建議等，共同來做這個決定。具體問題具體分析！關于分娩方式，輕度ICP且無其他合并癥，可考慮40周前行縮宮素激惹試驗（OCT）后陰道試產；對于重度ICP，既往有ICP相關死胎、死產者或合并癥較多，可考慮剖宮產終止妊娠。【總結】臨床上確實遇到不少的孕媽媽，為了寶寶很能忍，認為皮膚瘙癢不是事兒！診斷為ICP后，卻又單純簡單的在試圖延長孕周方向上努力，而忽視ICP對寶寶宮內安全性的考慮，對這個疾病的“突發(fā)的、不可預測的胎死宮內”風險缺少認識。希望本篇科普能讓各位孕媽媽們充分意識到ICP這一妊娠特發(fā)疾病的風險和診療理念。皮膚瘙癢不小覷，膽汁淤積需重視；無視風險萬不能，過分恐慌要不得；規(guī)范治療不可缺，密切隨訪聽醫(yī)生；輕度重度動態(tài)測，終止妊娠需權衡。【轉載自“狄文大夫”公眾號】2022年07月04日312
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漆洪波主任醫(yī)師 重醫(yī)大附一院 產科 作者：楊歡、漆洪波 單位：重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院產科 摘要 1. 妊娠期肝內膽汁淤積癥是一種常見的妊娠期疾?。?2. 遺傳、激素和環(huán)境因素是目前認為發(fā)病的主要因素，但導致該疾病的機制尚未完全闡明； 3. 出現(xiàn)在妊娠晚期的瘙癢是最主要的臨床癥狀； 4. 分娩后癥狀及實驗室結果緩解也是其非常重要的特點； 5.治療的主要目的在于減少母體癥狀和胎兒可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，必要時需提前終止妊娠。 一、妊娠期肝內膽汁淤積癥的定義 妊娠期肝內膽汁淤積癥 intrahepaticcholestasis of pregnancy, ICP是妊娠中、晚期特有的并發(fā)癥，臨床上以皮膚瘙癢和膽酸髙值為特征，主要危害胎兒，使圍生兒發(fā)病率和死亡率增高，能增高羊水糞染、產后出血、胎兒窘迫、早產和死產的發(fā)生率。 二、 ICP的病因 圖1 妊娠期肝內膽汁淤積癥的病因研究 三、臨床表現(xiàn)與實驗室檢查 圖2 妊娠期肝內膽汁淤積癥的臨床表現(xiàn)和風險 四、診斷要點 a) 出現(xiàn)其他原因無法解釋的皮膚瘙癢。 b) 空腹血總膽汁酸升高（≥10 μmol/L可診斷為 ICP）。 c) 膽汁酸水平正常者出現(xiàn)無法解釋的肝功能異常。 d) 皮膚瘙癢和肝功能異常在產后恢復正常。 五、治療方式2021年04月23日1898
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付錦華主任醫(yī)師 北京嘉禾婦兒醫(yī)院 婦科 妊娠期肝內膽汁淤積癥是妊娠中、晚期特有的一種并發(fā)癥，經病原學研究發(fā)現(xiàn)，此病具有明顯的種族及地域特點，在我國，四川、上海的發(fā)病率最高，可達12%。此病危害對象主要是胎兒，是造成圍生兒死亡的主要原因之一。此外，目前對此病的致病機制及原因尚未明確，且胎兒死亡風險與病情嚴重程度無關，臨床難以對死亡風險進行預測。以下對妊娠期肝內膽汁淤積癥的臨床表現(xiàn)、診斷方法及治療方法進行綜述。 臨床表現(xiàn)及診斷皮膚瘙癢 幾乎是所有妊娠期肝內膽汁淤積癥患者的首發(fā)癥狀，在妊娠早期出現(xiàn)少，超過 80% 患者在妊娠 30 周后出現(xiàn)。此癥狀一般持續(xù) 3 周，也有達到數(shù)月者，可于分娩后數(shù)小時或數(shù)日內緩解并消失，瘙癢癥狀嚴重時甚至會引起失眠、食欲減退、惡心、嘔吐、疲勞等，不利于胎兒的發(fā)育，增加早產、新生兒合并癥等發(fā)生機率。 黃疸 多在皮膚瘙癢癥狀之后出現(xiàn)，較少部分患者會同時發(fā)生瘙癢及黃疸，但于分娩后數(shù)天內均可消退。 目前，國內外進行妊娠期肝內膽汁淤積癥的診斷標準為: 在妊娠期間出現(xiàn)持續(xù)性皮膚瘙癢癥狀; 實驗室檢查可見血清膽汁酸 、AST、ALT 升高，部分患者有黃疸表現(xiàn)及血清膽紅素升高; 排除其他原因引起的瘙癢、肝功能異常、黃疸等疾病，且若患者嘔吐癥狀明顯，或有血壓明顯升高表現(xiàn)，則考慮是否合并急性子癇前期或脂肪肝。具體可以通過下面兩種方式進行: 實驗室檢查 血清總膽紅素升高，可達68～88.5 μmol /L( 4～5 mg /dL) ; 血清膽汁酸升高，可為正常的 10 倍; 堿性磷酸酶活性升高; 轉氨酶可輕、中度升高。 B 超檢查排除肝外梗阻性黃疸。 致病因素已有研究認為該病與遺傳易感性、免疫因素和體內雌激素水平增高有關。 遺傳性因素: 妊娠期肝內膽汁淤積癥發(fā)病呈明顯的家族性、地域性甚至種族性。不同種族、地區(qū)的發(fā)病率也存在較大差異等，提示妊娠期肝內膽汁淤積癥發(fā)病可能和種族、遺傳因素等有關。 免疫因素: 近些年臨床對妊娠期肝內膽汁淤積癥與機體免疫功能紊亂的相關研究取得一定進展。如此類患者血清中抗心磷脂抗體ACA呈異常升高表達，而ACA是人體免疫識別過度和免疫應答失調的結果，提示妊娠期肝內膽汁淤積癥患者存在自身免疫反應異常的體征特點。同時ACA可作用于靶細胞引起毛細血管損傷，前列環(huán)素( PGI2) 合成減少和刺激釋放血栓素( TXA2) ，局部PGI2 /TXA2 失衡進而導致全身血管張力升高，血液凝血功能亢進和器官組織缺血缺氧，是誘發(fā)妊娠期肝內膽汁淤積癥的重要原因。 雌激素因素:孕婦妊娠中晚期胎盤會大量分泌雌孕激素，而雌激素表達水平增高能抑制膽管系統(tǒng)的通透性形成，影響竇狀隙流動性，導致血液內不斷堆積膽汁酸而誘發(fā)高氮酸血癥。同時，雌孕激素過度升高會干擾肝細胞對膽鹽的正常攝入、轉運和代謝，進而引起肝內膽汁淤積。臨床流行病學研究顯示雙胎孕婦妊娠期肝內膽汁淤積癥發(fā)生率約是單胎孕婦5～6倍，且尿液中雌激素排泄量也明顯高于單胎，說明雌激素和此病發(fā)生存在相關性。但臨床檢測顯示部分妊娠期肝內膽汁淤積癥患者血/尿雌激素和正常妊娠女性相較無顯著差異，提示雌激素異常升高可能并不是發(fā)病的獨立危險影響因素，雌激素升高增加妊娠期肝內膽汁淤積癥發(fā)生風險的具體機制尚需進一步研究。 影響機制機體內膽汁酸水平增高易導致血管痙攣，增加血管阻力，造成血液供給不足，降低氧交換能力，引起胎兒宮內窘迫; 妊娠期肝內膽汁淤積癥致使胎兒缺乏將胎盤產生的大量DHAS( 硫酸脫氫表雄酮) 實施轉換的能力，造成惰性雌三醇難以形成，僅能經其他途徑形成具有較大活性的雌二醇，增加早產風險。同時，產婦難以吸收充足的維生素 K，加上肝臟難以生成充足的凝血因子，導致產婦產后易產生出血癥狀。 檢查方法（1）血清膽汁酸 膽汁酸升高是妊娠期肝內膽汁淤積癥的主要特征，因此進行血清膽汁酸檢測是進行妊娠期肝內膽汁淤積癥診斷的最敏感方法，也是此病診斷的最有價值指標及特異性證據。因此，血清膽汁酸在進行病情嚴重程度判斷中有重要的參考價值。 （2）肝功能 門冬氨酸轉氨酶( AST) 、丙氨酸轉氨酶( ALT) 是常用的肝功能指標，在反映肝合成、代謝、分泌功能及肝細胞損傷情況中具有重要意義。在大多數(shù)妊娠期肝內膽汁淤積癥患者中，會有 AST、ALT 輕至中度升高，一般改變?yōu)檎５?2 ～ 10 倍，且ALT 的敏感性高于 AST。 （3）血清膽紅素 血清膽紅素升高也是妊娠期肝內膽汁淤積癥的常見表現(xiàn)，且多為直接膽紅素水平升高，與患者的黃疸癥狀具有明顯相關性。 治療方法因目前尚未明確此病的致病機制，臨床多以對癥治療為主。因而，臨床治療的主要目的是改善瘙癢癥狀，降低血膽汁酸水平，恢復肝功能，同時需強化對胎兒宮內狀況的監(jiān)控，以及時發(fā)現(xiàn)胎兒宮內缺氧情況，盡早采取相應的應對措施。 01一般處理 在發(fā)病后需適當增加臥床休息時間，盡量行左側臥位，以通過調整體位增加胎盤血流量，同時患者間斷吸氧，并給予維生素類、高滲葡萄糖及能量合劑，以在達到保肝效果的同時增強胎兒對缺氧環(huán)境的耐受性。此外，在患者妊娠期間，需定期對患者血膽汁酸、肝功能、膽紅素等實驗室指標進行檢測，以及時了解胎兒情況，為臨床采取合適的治療干預措施提供指導。 02 藥物治療 （1）丁二磺酸腺苷蛋氨酸（思美泰） 丁二磺酸腺苷蛋氨酸是應用于治療多種原因引起的肝內膽汁淤積癥的特效藥物，也是進行妊娠期肝內膽汁淤積癥治療的首選藥物。丁二磺酸腺苷蛋氨酸是一種存在于人體所有體液、組織中的生理活性分子，作為甲基供體的前體參與人體內多種重要生化反應。在肝內，丁二磺酸腺苷蛋氨酸可促使質膜磷脂甲基化，從而起到調節(jié)肝臟細胞膜的流動性的作用; 在解毒過程中，丁二磺酸腺苷蛋氨酸能通過轉硫基反應促使硫化產物的合成。因此，只要肝內丁二磺酸腺苷蛋氨酸生物利用度處于正常范圍，則其相關反應、作用可有效防止肝內膽汁淤積的發(fā)生。在妊娠期肝內膽汁淤積癥，應用此藥可通過補充丁二磺酸腺苷蛋氨酸起到預防雌激素升高引起膽汁淤積的作用，改善臨床癥狀，延緩疾病發(fā)展。 （2）熊去氧膽汁酸 在醫(yī)學上，熊去氧膽汁酸主要用于增加膽汁酸分泌，是用于妊娠期肝內膽汁淤積癥治療的一線藥物。熊去氧膽汁酸服用后通過被動擴散而迅速吸收，回腸是吸收最有效部位，且生物利用度達到 90%。此藥經回腸吸收后能抑制腸道對疏水性膽汁酸重吸收，從而降低膽汁酸水平，改善胎兒發(fā)育環(huán)境，延長胎齡，降低胎兒早產幾率。經試驗發(fā)現(xiàn)，口服熊去氧膽汁酸治療后，患者瘙癢癥狀及其他生化指標均得到明顯改善，進一步證明此藥在妊娠期肝內膽汁淤積癥治療中的顯著作用。 （3）地塞米松 地塞米松是一種人工合成的皮質類固醇，具有良好的藥物安全性，實驗證明在孕婦中使用不會產生生殖毒性，對胎兒無不良影響。此藥可誘導酶活性，能減少胎兒腎上腺脫氫表雄酮的分泌量，促使雌激素分泌量降低，從而避免膽汁淤積，促使瘙癢癥狀緩解或消失; 此外，地塞米松還可促進胎肺成熟，避免胎兒早產或發(fā)生呼吸窘迫綜合征。 （4）苯巴比妥 苯巴比妥為長效巴比妥類藥物，其具有較良好肝藥酶誘導作用，可促使肝臟藥物代謝酶活性增高，并產生細胞素 P450，從而促使膽汁流量增加，以徹底減輕瘙癢癥狀。 （5）中醫(yī)藥 臨床治療當滋陰養(yǎng)血、清熱利濕。有學者認為 五靈丸聯(lián)合注射用丁二磺酸丁二磺酸腺苷蛋氨酸治療妊娠期肝內膽汁淤積癥具有較好的臨床療效，能顯著改善患者的臨床癥狀和肝功能指標，具有一定的臨床推廣應用價值。 （6）丁二磺酸丁二磺酸腺苷蛋氨酸聯(lián)合地塞米松治療 近年來研究報道顯示炎癥因子參與妊娠期肝內膽汁淤積發(fā)生、發(fā)展。IL-12是一種多功能免疫調節(jié)因子，又為自然殺傷細胞刺激因子或者細胞毒性淋巴細胞成熟因子，具有介導細胞毒性反應，促進腫瘤壞死因子－α、干擾素－γ等分泌，協(xié)同發(fā)揮免疫炎性作用，在多種疾病發(fā)病機制中具有重要地位。IL-4屬一種Th2細胞，具有促進體液免疫作用，研究報道顯示妊娠期肝內膽汁淤積患者血清IL-4水平明顯降低。研究結果表明，丁二磺酸腺苷蛋氨酸聯(lián)合地塞米松可降低IL-12水平和提高IL-4水平?；颊吲R床療效明顯，且能夠減輕炎癥反應及改善患者肝功能。 （7）低分子肝素 治療妊娠期膽汁淤積的機制為：補充內源性肝素的不足，增加體內肝素水平，改善血液高凝狀態(tài)，增加胎盤的血液灌注量，促進胎兒的生長發(fā)育；LMWH自身的生物學活性，可減少膽汁黏稠度，促進膽汁排泄，清除膽紅素，有效改善肝臟微循環(huán)，降低產后出血的發(fā)生率；ICP患者常合并抗心磷脂抗體（ACA）陽性，肝細胞、肝膽管內皮細胞可能受到ACA攻擊，發(fā)生肝內血液緩慢，肝細胞功能降低，從而導致肝內膽汁淤積。LMWH為帶有負電荷的多糖，可與肝細胞表面受體結合，阻斷免疫反應，避免了對肝細胞的過度刺激。 03 產科處理 （1）產前監(jiān)護 研究發(fā)現(xiàn)，胎兒宮內缺氧是致使胎兒死亡的重要原因。因此，從孕 34 周開始，需每周進行無刺激胎心監(jiān)護試驗，必要時針對胎兒進行生物物理評分，以盡早發(fā)現(xiàn)胎兒隱性缺氧; 同時監(jiān)測每日胎動情況，若 ＜ 20 次/d，應警惕胎兒宮內窘迫; 此外，定期進行超聲檢查，以對宮內羊水情況進行監(jiān)測，以免發(fā)生羊水過少。 （2）適時終止妊娠 妊娠期肝內膽汁淤積癥主要危害胎兒，極易引起圍生兒合并癥及死亡。因此，適時終止妊娠是減少疾病對胎兒影響的有效手段。臨床要求，胎齡達 36 周孕婦出現(xiàn)黃疸、胎兒宮內窘迫、胎盤功能明顯減退等情況發(fā)生均應終止妊娠。此外，陰道分娩時間較長，會加重胎兒缺氧，導致嚴重并發(fā)癥或死亡，故應該以剖宮產為宜，以縮短分娩時間，及時解除胎兒缺氧情況，挽救胎兒生命。 病例分享閆女士，31歲， 病史：2015年種植失敗1次。 2016年9月ICSI孕50天+有芽有心稽留流產。 2018年10月ICSI孕50天+有芽有心稽留流產。 于2019年7月8日孕29天就診。LMP:2019-06-10，2019-06-26種植凍胚2枚。 孕后異常結果：R↓ CD19↑ IgA↑ IgG↑ HCY↑ VD↓ PSPT↑ NKDX↑ C3↓ ATG↑ ATPO↑ ATM↑ TBA↑ 診斷：早孕（雙胎），復發(fā)性流產，血栓前狀態(tài)，免疫異常，高同型半胱氨酸血癥，非典型抗磷脂綜合征，橋本甲狀腺炎 孕期用藥：貝米，環(huán)孢素，潑尼松，粒細胞集落刺激因子，羥氯喹，免疫球蛋白，丁二磺酸腺苷蛋氨酸，熊去氧膽酸，阿拓莫蘭針，門冬氨酸鉀鎂等。 妊娠結局：患者于2020年01月26日，孕33W剖宮產：大寶3.5斤，二寶3.8斤，評分9分，均身體健康。 小結：妊娠期肝內膽汁淤積癥是妊娠中晚期特有疾病，此患者早孕期就出現(xiàn)膽汁酸異常，因此，及早發(fā)現(xiàn)、診斷、治療妊娠期肝內膽汁淤積癥，對改善妊娠結局具有重要意義。另外在妊娠期間，需加強產前監(jiān)護，并適時終止妊娠，以在最大程度上改善妊娠結局。 參考文獻： 黃淑健，何健菁 丁二磺酸腺苷蛋氨酸與地塞米松聯(lián)合對 妊娠期肝內膽汁淤積患者療效觀察及 對患者炎癥因子和肝功能影響 中國中西醫(yī)結合消化雜志.[J]．2018,33（6）:1005-3697 陸佳紅，張薏，洪敏，等． 100 例妊娠期肝內膽汁淤積癥妊娠結局的臨床分析［J］．浙江臨床醫(yī)學，2017，19 ( 4) : 709 － 711． Wikstrm SE，Marschall HU，Ludvigsson JF，et al． Intrahepatic cholestasis of pregnancy and associated adverse pregnancy and fetaloutcomes: a 12-year population-based cohort study［J］． Bjog An International Journal of Obstetrics ＆ Gynaecology，2013，120 ( 6) :717 － 723． 孫彩萍，張珂，王倩，等． 妊娠期肝內膽汁淤積癥發(fā)病危險因素及其對妊娠結局的影響分析［J］． 中華全科醫(yī)學，2017，15( 7) :1130 － 1132． 馬玉琴，李亞琴，李美琴． 丁二磺酸腺苷蛋氨酸聯(lián)合茵梔黃治療妊娠期肝內膽汁淤積癥的臨床研究［J］． 肝臟，2017，22( 11) : 1064 －1066．健，2017，32( 8) : 1646 － 1648． Ｒeyes H． Sulfated progesterone metabolites in the pathogenesis ofintrahepatic cholestasis of pregnancy: Another loop in the ascending spiral of medical knowledge［J］． Hepatology ( Baltimore，Md) ，2016，63( 4) : 1080 － 1082． Vural YZ，Gencosmanoglu TG，Daglar K，et al． Elevated red bloodcell distribution width is associated with intrahepatic cholestasis ofpregnancy［J］．Ginekologia polska，2017，88( 2) : 75 － 80． 洪喜萍． 妊娠期肝內膽汁淤積癥對圍生兒不良結局的影響及高危因素分析［J］． 中國婦幼保健，2017，32( 12) : 2574 － 2576． 劉建國，徐珊珊，蔣玉． 妊娠期肝內膽汁淤積癥孕婦 CG、TBA水平與圍生兒預后關系研究［J］． 湖南師范大學學報( 醫(yī)學版) ，2014，11( 1) : 76 － 78． 申鐵英，郭秀云，羅萬翠． 地塞米松聯(lián)合丁二磺酸腺苷蛋氨酸治療妊娠期肝內膽汁淤積癥的療效及對患者肝功能、炎性細胞因子水平的影響［J］． 中國婦幼保健，2017，32( 18) : 4333 － 4336． 時建榮． 妊娠期肝內膽汁淤積癥患者肝酶及膽汁酸水平對妊娠結局的影響［J］． 中國實用醫(yī)刊，2016，43( 19) : 72 － 74． 李桂香，劉玲玲，毛玉芳，等． 丁二磺酸丁二磺酸腺苷蛋氨酸聯(lián)合地塞米松對妊娠期肝內膽汁淤積癥患者肝功能及血清 TNF-α，IL-12 水平的影響［J］． 現(xiàn)代生物醫(yī)學進展，2017，17( 19) : 3765 － 3768． Lim TY，Coltart I，F(xiàn)oskett P，et al． Donor transmitted mutation ofthe ABCB11 gene and ensuing intrahepatic cholestasis of pregnancy in a liver transplant recipient［J］． Liver transplantation : officialpublication of the American Association for the Study of Liver Diseases and the International Liver Transplantation Society，2017，23( 9) : 1229 － 1232． 蘇婷婷，張波，周顏． 丁二磺酸腺苷蛋氨酸聯(lián)合糖皮質激素治療藥物性膽汁淤積性肝病療效? ［J］． 胃腸病學和肝病學雜志，2011，80( 8) : 767 － 768． 陳悅文，唐廣明，羅連平，等． 丁二磺酸腺苷蛋氨酸聯(lián)合糖皮質激素治療藥物性膽汁淤積性肝病療效［J］． 吉林醫(yī)學，2015，36( 8) : 1533． Geenes V，Chappell LC，Seed PT，et al． Association of severe intrahepatic cholestasis of pregnancy with adverse pregnancy outcomes:A prospective population-based casecontrol study［J］． Hepatology，2014，59 ( 4) : 1482 － 1491． 曹杰，蔡艾杞，田立碧，等． 熊去氧膽汁酸、丁二磺酸腺苷蛋氨酸聯(lián)合多烯磷脂酰膽堿對妊娠期肝內膽汁淤積癥患者相關指標的影響［J］． 中國藥房，2017，28 ( 18) : 2509 － 2511． 高瓊，張玉磊，陳曉琴． 妊娠期肝內膽汁淤積癥孕婦血清 IL-6、IL-10、TNF-α 水平對母嬰結局的影響［J］． 中 國 醫(yī) 師 雜 志，2017，19 ( 8) : 1220 － 1222． 洪喜萍． 妊娠期肝內膽汁淤積癥對圍生兒不良結局的影響及高危因素分析［J］． 中國婦幼保健，2017，32 ( 12) : 2574 － 2576． 朱名超，朱婭，韓利蓉，等． 血清甘膽汁酸、總膽汁酸、丙氨酸轉氨酶及促甲狀腺激素水平測定在妊娠期肝內膽汁淤積癥診斷中的應用價值［J］． 中華婦幼臨床醫(yī)學雜志2016，12 ( 6) : 651 － 654． Kondrackiene J，Zalinkevicius Ｒ，Sumskiene J，et al． Sensitivityand Specificity of Biochemical Tests for Diagnosis of IntrahepaticCholestasis of Pregnancy［J］． Annals of hepatology，2017，16( 4) :569 － 573． 蔡燕紅． 丁二磺酸丁二磺酸腺苷蛋氨酸對妊娠期肝內膽汁淤積癥患者膽汁酸、肝酶指標及妊娠期結局的影響［J］． 河北醫(yī)藥，2017，39( 8) : 1155 － 1157． 劉育娜，鄔瑞霞，黃瑞連 五靈丸聯(lián)合丁二磺酸腺苷蛋氨酸治療妊娠期肝內膽汁淤積癥的臨床研究 ［J］.現(xiàn)代藥物與臨床,2019，34（6）:1674-5515 向華，張篤華，易宇凌，等．妊娠期肝內膽汁淤積癥外周血ＩＬ－１２及 ＴＮＦ－α檢測的臨床意義［Ｊ］．海南醫(yī)學， ２０１６，２７（７）：１０５７－１０５９． 姚錦．妊娠肝內膽汁淤積癥患者血清ＩＦＮ－γ與ＩＬ－４的檢測及臨床意義［Ｊ］．中國臨床研究，２０１１，２４（３）：２１３ －２１４． 抗凝劑在妊娠期肝內膽汁淤積癥中的應用，中國實用婦科與產科雜志，2006，22（3）：175-177。 蔣長斌，崔邦平，代文莉，等． 血清生物標志物水平在妊娠期肝內膽汁淤積癥診斷中的臨床意義［J］． 標記免疫分析與臨床，2017，24( 1) : 33 － 36． Erlinger S． Intrahepatic cholestasis of pregnancy: A risk factor forcancer，autoimmune and cardiovascular diseases? ［J］． Clinics andresearch in hepatology and gastroenterology，2016，40( 2) : 139 －140． 黃中志． 血清甘膽汁酸、TBA、ALT、TSH 水平在妊娠期肝內膽汁淤積癥診斷中的臨床價值［J］． 國際檢驗醫(yī)學雜志，2018，39( 4) : 492 － 494． 王曉敏，賀晶． 早發(fā)型妊娠期肝內膽汁淤積癥診治的研究進展［J］． 中華婦產科雜志，2017，52( 1) : 64 － 67．2020年10月27日3269
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關海蘭主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-廣東 線上診療科 冬季了，孕媽媽最近的皮膚干干的、癢癢的，總是忍不住想撓？你是不是以為這是天氣干燥引起的皮膚瘙癢，無關緊要？ 但是，發(fā)生在孕期的皮膚瘙癢，除了天氣干燥引起外，有些孕媽媽是由于懷孕引起的，這樣的瘙癢就有可能是患上了妊娠期肝內膽汁淤積癥。注意，伴隨著淤積癥的發(fā)生腹中寶寶的危險系數(shù)將大大增加，孕媽媽不能輕視哦! 皮膚干燥瘙癢，淡定？！孕期由于激素增加，準媽媽不僅身體會出現(xiàn)變化，就連皮膚也顯得特別敏感，加上冬季空氣干燥，皮膚的分泌功能降低，正常人都覺得皮膚干干的，更何況是孕媽媽，這時候要做好潤膚工作，舒舒服服過冬。 孕媽媽可以穿棉質為主的衣物，避免化纖衣物產生摩擦、靜電；而且洗澡水不要太熱，時間不要太長，最重要的是，洗完后最好馬上涂抹潤膚霜，不要等到感覺皮膚干燥才來潤膚哦，而且冬季選擇防凍和涂抹富含油脂類護膚品會比較好。 瘙癢難忍？小心膽汁淤積癥孕媽媽已經到了妊娠中后期，而且這種瘙癢不是一般的瘙癢，有時讓你癢到難忍，坐立不安的程度？然后忍不住去撓，直到撓破皮才罷休，結果把全身都抓得傷痕累累的。如果你是這樣的情況，就不是一般的干燥瘙癢，或者是皮膚病瘙癢了，有可能是患上了膽汁淤積癥。 對照看孕媽媽在出現(xiàn)皮膚瘙癢時，還同時存在這些情況？ 瘙癢持續(xù)3天以上，仍沒有消失時必須去醫(yī)院檢查確診，如果是膽汁淤積癥通常將持續(xù)到分娩； 角膜有輕微的黃染，或者小便有點黃，膽汁淤積癥引起肝功能輕微損害，產生黃疸； 懷一胎的時候，發(fā)生了膽汁淤積癥，現(xiàn)在是再次發(fā)生；? 母親也曾患上該病癥，因為膽汁淤積癥帶有一定的遺傳性。 由于孕媽媽體內的膽汁酸不能正常地排出體外，使血液膽汁酸升高，刺激到了神經末梢，從而引起皮膚瘙癢。雖然產后會迅速消失或恢復正常，但不容輕視，因為膽汁淤積癥在孕程中除了給孕媽媽身體帶來不適外，甚至還會引起胎盤血液灌注不足，胎兒氧氣的供應受到影響，引發(fā)早產、胎兒宮內發(fā)育遲緩、胎兒窘迫，甚至胎兒死亡。應及時到醫(yī)院就診，做出及時和正確的診治。 醫(yī)生會根據孕媽媽你的癥狀，化驗肝功能，看膽汁酸的水平是否超標，以確認是否是膽汁淤積癥。如果確診為膽汁淤積癥，可在醫(yī)生指導下緩解皮膚瘙癢，服用一些降低膽汁酸的藥物，同時需密切監(jiān)護，必要時及時終止妊娠。 所以，出現(xiàn)皮膚瘙癢，不一定是天氣原因，也不一定是皮膚問題，孕媽媽要提高意識，不要胡亂用藥，有必要時到醫(yī)院進行檢查。 來源:順德愛博恩婦產醫(yī)院公眾號2020年01月21日1840
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陳艷主治醫(yī)師 中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院 肝病科 提到肝硬化無論患者或者是醫(yī)生，都會高度緊張，那么肝硬化到底有多嚴重呢？肝硬化屬于中醫(yī)學“鼓脹”“積聚”的范疇，古代記載中醫(yī)內科有四大絕癥“風”（中風，腦血管?。鞍A”（癆病，相當于結核）“鼓”（鼓脹，相當于肝硬化腹水）“膈”（噎膈，相當于食管腫瘤），可見肝硬化的嚴重程度。 提到原發(fā)性膽汁性肝硬化，可能大家覺得離自己較遠，那么請各位可以回頭看看自己手頭的肝功能化驗單，其中有GGT（γ-GT）（谷氨酰轉肽酶）和ALP（AKP）（堿性磷酸酶），請看看自己的單子無沒有這兩項異常？如果有GGT升高或者ALP升高，加上您是女性、老年人、有皮膚瘙癢的感覺，那么您可能離原發(fā)性膽汁性肝硬化就近了，至少您可能有膽汁淤積了。 什么是膽汁淤積？ 膽汁淤積 cholestasis 簡稱淤膽，是由膽汁生成障礙或/和膽汁流動障礙所致的一組疾病共同的臨床癥狀，又名膽汁淤積綜合征。 膽流障礙可發(fā)生在從肝細胞，膽小管到Vater壺腹整個通路中的任何一處。臨床上區(qū)別肝內與肝外的原因是很重要的。 最常見的肝內原因是病毒性肝炎或其他肝炎，藥物中毒性和酒精性肝病。較少見的原因包括原發(fā)性膽汁性肝硬化，妊娠期膽汁淤積，轉移性肝癌以及其他一些不常見的疾病。肝外原因所致的膽汁淤積常見于膽總管結石或胰管癌。其他不常見的原因包括膽總管良性狹窄（常與以前的外科手術有關），膽管癌，胰腺炎或胰腺假性囊腫以及硬化性膽管炎。 膽汁淤積的表現(xiàn)： 臨床表現(xiàn)：主要癥狀是黃疸和皮膚瘙癢。黃疸的深度和持續(xù)時間視不同病因而異。皮膚瘙癢可在黃疸出現(xiàn)前發(fā)生，到淤膽肝病晚期，瘙癢可消失。長期嚴重的淤膽可見皮膚黃瘤。淤膽的繼發(fā)表現(xiàn)有：脂肪吸收障礙導致的脂肪瀉，脂溶性維生素D、K、A吸收不良導致的骨病、夜盲癥和出血傾向等。 實驗室及輔助檢查：重點排除肝細胞性黃疸和溶血性黃疸。主要結合膽紅素升高；血清堿性磷酸酶升高是膽汁淤積最具特征的肝功能異常，通常首先出現(xiàn)；血清谷氨酰轉肽酶（GGT）在大多數(shù)膽汁淤積疾病均不同程度升高；慢性膽汁淤積患者血脂常顯著升高，主要是磷脂和總膽固醇。血清脂蛋白也增加，為低密度脂蛋白增加，高密度脂蛋白降低。有一種異常的脂蛋白X（屬于低密度脂蛋白）增高，具有鑒別意義。影像學檢查了解有否膽道梗阻及梗阻的具體病因。 隨著檢查檢驗手段的進展，膽汁淤積性疾病在內科中最常見的是原發(fā)性膽汁性肝硬化？ 原發(fā)性膽汁性肝硬化就是肝硬化了嗎？ 這個表達并不準確。 首先要從病名說起，當前國內外指南對于本病已經更名為原發(fā)性膽汁性膽管炎（Primary Biliary Cholangitis，PBC），簡寫仍然與原發(fā)性膽汁性肝硬化（Primary Biliary Cirrhosis，PBC）相同。一般認為PBC是一種自身免疫性疾病，淋巴細胞被激活后，攻擊中、小膽管，導致炎癥反應。組織學上，頗似宿主對移植物的排斥反應。與肝臟同種移植的排斥反應有許多相似之處。 為何更名？需要了解一下本病的臨床表面與分期： 原發(fā)性膽汁性膽管炎臨床表現(xiàn)如何： 90%發(fā)生于女性，特別多見于40～60歲的婦女，男：女為1:8。有報道妊娠時發(fā)病者約占10%，該病起病隱襲，發(fā)病緩慢。 （1）早期 癥狀僅有輕度疲乏和間歇發(fā)生的瘙癢，1/2有肝腫大，1/4有脾腫大，血清堿性磷酸酶及γ-GT升高常是唯一的陽性發(fā)現(xiàn)，日輕夜重的瘙癢作為首發(fā)癥狀達47%。1/4患者先有疲乏感，且可引起憂郁癥，之后出現(xiàn)瘙癢。黃疸作為首發(fā)表現(xiàn)者占13%，此類患者常有肝脾腫大，可有黃疣，角膜色膜環(huán)，肝掌，蜘蛛痣，抓痕部位有蝶形皮膚色素斑，皮膚變粗、變厚，可能與抓傷和維生素A缺乏有關。 （2）無黃疸期 少數(shù)患者血清膽固醇可高達8g/L，掌、跖、胸背皮膚有結節(jié)狀黃疣，也有沿膝、肘、臀肌腱、神經鞘分布者，杵狀指，長骨骨膜炎可伴有疼痛與壓痛。 （3）黃疸期 臨床黃疸的出現(xiàn)標志著黃疸期的開始，黃疸加深預示著病程進展到晚期，壽命短于2年，此時常伴有骨質疏松、骨軟化、椎體壓縮，甚至發(fā)生肋骨及長骨骨折，這些與維生素D代謝障礙有關。 （4）終末期 血清膽紅素直線上升，肝脾明顯腫大，瘙癢，疲乏感加重。慢性肝病征象日趨加重，伴食管胃底靜脈曲張破裂出血及腹水的患者增多。由于銅的沉積，少數(shù)可見角膜色素環(huán)。由于腸腔內缺乏膽鹽，脂肪的乳化和吸收不良，可發(fā)生脂肪瀉，此時維生素A、D、K吸收不良，可產生夜盲、皮膚角化、骨骼變化及凝血機制障礙。膽管造影示大膽管正常，小膽管扭曲。最后為肝功能衰竭，曲張靜脈破裂、肝性腦病、腹水、水腫伴深度黃疸，往往是終末期表現(xiàn)。 伴隨疾病及其相關表現(xiàn)，2/3有結締組織病，自身免疫性甲狀腺炎也常見，還可伴硬皮病，鈣質沉著，雷諾氏現(xiàn)象，75%有干性角膜結膜炎，35%有無癥狀性菌尿，肥大性骨關節(jié)病，1/3有色素性膽結石，另外還可有膜型腎小球腎炎及腎小管性酸中毒。 而組織病理（穿刺活檢取肝組織）特點：肝內小膽管進行性破壞和炎癥反應，導致膽流障礙，出現(xiàn)肝內慢性淤膽、纖維化，最終發(fā)展為肝硬化。 因此可知，本病并不是一發(fā)生就出現(xiàn)肝硬化，主要是膽管的炎癥病變，故此更名原發(fā)性膽汁性膽管炎（Primary Biliary Cholangitis，PBC）。更名的更大的原因在于消除患者的恐懼心理，減輕其心理壓力。 PBC如何診斷及治療？ 臨床表現(xiàn)典型者，診斷多無困難，但此時病情多屬晚期，故早期診斷是決定治療成敗的關鍵。隨著敏感檢測方法的開展，無癥狀、無黃疸的原發(fā)性膽汁肝硬化的早期診斷逐漸增多，對早期診斷有價值的檢測方法是ALP和抗線粒體抗體（M2陽性）。確診主要靠病理組織學檢查，在診斷PBC時，應與各種原因引起的梗阻性黃疸、病毒性毛細膽管性肝炎、藥物引起的黃疸、原發(fā)性硬化性膽管炎等疾病相鑒別。目前尚缺乏有效的治療方法，對原發(fā)性膽汁性肝硬化治療的主要目的在于:(1)預防和治療頑固性膽汁淤積的并發(fā)癥;(2)處理代償期肝硬化的各種表現(xiàn);(3)如有可能，實施對疾病過程的治療，但應注意藥物的副作用。伴有肝功能失代償和(或)生活質量差的病人可考慮作肝臟移植。 高GGT或ALP的診斷流程 一般首先排除各型病毒性肝炎；其次查看有無大量用藥史，排除藥物性肝損害引起的膽汁淤積；第三，抽血查自身免疫相關抗體譜，如抗核抗體、抗肝腎粒體抗體，抗線粒體抗體（M2亞型）等；第四查腹部超聲或者CT（MRI），如提示有膽管梗阻則推薦做磁共振胰膽管造影（MRCP）。當然，對于疑難病例者，肝穿刺活檢仍然是金標準。 另外值得一提的是，中醫(yī)中藥在治療自身免疫性肝病方面有獨特優(yōu)勢，運用中醫(yī)辨證論治，不單純治病，而是從病機病癥入手，在改善患者瘙癢、黃疸、腹脹、脅痛等方面可以取得良好效果。2019年10月30日6726
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閆楨楨主治醫(yī)師 北京佑安醫(yī)院 皮膚性病科 瘙癢是常見的皮膚病癥狀之一。不同程度的頑固性瘙癢會顯著影響患者的身心健康。其中，由基礎疾病所導致的皮膚瘙癢，稱為繼發(fā)性皮膚瘙癢癥。瘙癢在伴有黃疸的患者中發(fā)生率約為20%。肝內膽汁淤積性瘙癢癥的發(fā)生與慢性病毒性肝炎、妊娠期膽汁淤積癥、原發(fā)性膽汁性肝硬化等相關。該種類型較肝外膽汁淤積性瘙癢癥更為多見。其中，約80%的原發(fā)性膽汁性肝硬化患者會有瘙癢的感覺，且多為暫時性的?；加心懼俜e性瘙癢癥時，明顯的瘙癢會嚴重影響睡眠，降低生活質量。尤以夜間瘙癢劇烈，手足和衣服摩擦部位更為顯著。細心的家屬會發(fā)現(xiàn)，患者皮膚除膚色變黃、有散在的抓痕外，找不到原發(fā)性皮疹。多數(shù)患者描述瘙癢感使他們如坐針氈，無法控制的反復去抓撓，但并不能緩解瘙癢。盡管在慢性膽汁淤積性瘙癢癥患者的血漿中可見組胺水平升高，但常規(guī)的抗組胺治療對瘙癢的緩解非常有限?；颊咴邳S疸下降時，瘙癢感覺也相應減輕。因此，患有該類疾病的肝臟病友應同時尋求皮膚科和內科醫(yī)師的診治，在積極治療處理原發(fā)疾病的基礎上，應用相應有效的藥物來緩解急性期的瘙癢不適感，最大限度的降低其對日常生活的影響?；颊咄ㄟ^內服外用藥物控制病情，以避免對皮膚搔抓刺激造成抓痕、破潰。2019年08月30日4052
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張繼紅主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-廣東 肝膽外科 臨床上，經常發(fā)現(xiàn)血中膽汁酸升高的各類患者，有的是肝病患者，有的是阻塞性黃疸患者，但有的確實是沒有發(fā)現(xiàn)任何相關疾病的患者。門診時，經常有病人詢問：“血中膽汁酸濃度為何會升高？哪些原因可導致血中膽汁酸濃度升高？”。要回答這個問題，首先要知道血中膽汁酸的來源和去向，就是膽汁酸的代謝問題；然后根據膽汁酸的代謝過程尋根究底，多能找到膽汁酸升高的具體原因。一、膽汁酸代謝概述 膽汁酸是膽汁中一大類膽烷酸的總稱，以鈉鹽或鉀鹽形式存在，即膽汁酸鹽，簡稱膽鹽，是膽汁中膽固醇代謝的終產物。膽汁酸的生理作用是降低水油表面張力促進脂肪乳化以促進脂類消化吸收，促進脂溶性維生素的吸收；抑制膽汁中膽固醇的析出（正常時膽汁酸、磷脂與膽固醇之比大于10），有利于防止膽結石形成。膽汁酸代謝關鍵過程是肝臟合成、攝取、轉運、分泌，膽道排泄，腸道水解和腸肝循環(huán)。具體地：膽固醇在肝細胞液和微粒體中在膽固醇7α-羥化酶的作用下轉化為7α-羥化膽固醇，然后在多種酶作用下轉化為初級膽汁酸(膽酸、鵝去氧膽酸)和相應的結合型膽汁酸（牛黃膽酸、甘氨膽酸、牛黃鵝去氧膽酸、甘氨鵝去氧膽酸），經肝細胞轉運系統(tǒng)攝取、分泌到膽汁中，隨膽汁經膽道進入腸道在小腸下段和大腸中經細菌水解(7α-羥基脫氧)，轉化為次級膽汁酸(包括脫氧膽酸和石膽酸)。膽汁酸隨膽汁進入腸腔后，通過重吸收（結合型膽汁酸在回腸主動重吸收，游離型膽汁酸在小腸各部及大腸被動重吸收）經門靜脈又回到肝臟，在肝內轉變?yōu)榻Y合膽汁酸，經膽道再次排入腸道, 這一過程稱為膽汁酸的腸肝循環(huán)。經過腸肝循（90-95%的膽汁酸經過腸肝循環(huán)）環(huán)使有限的膽汁酸（肝臟膽汁酸池每日3-5g，肝臟合成膽汁酸的速度最大為每日6g）得以有效利用（每次飯后可進行2-4次腸肝循環(huán)），維持膽汁酸/膽固醇比例恒定而不易形成膽固醇結石。膽汁酸代謝的調節(jié)：膽汁酸負反饋調節(jié)（如抑制膽汁酸腸肝循環(huán)，膽汁酸負反饋抑制作用減弱，膽固醇轉化為膽汁酸增加），甲狀腺素可促進膽汁酸合成。二、高膽汁酸血癥的危害膽汁酸濃度過高，可反饋性抑制膽固醇代謝，同時直接引起各組織細胞毒性作用。1、反饋性抑制膽固醇合成，導致進行性肝病、高膽固醇血癥等。2、膽汁酸因是脂質膜的強力溶解劑而產生毒性作用，長期較高濃度的膽汁酸可以引起心功能抑制、血壓下降、免疫功能抑制、致癌等毒性，甚至死亡。3、膽汁酸回腸運輸缺陷或回腸切除術后，腸肝循環(huán)障礙，腸道膽汁酸濃度升高引起腹瀉。4、總膽汁酸升高提示腸肝循環(huán)被破壞，膽汁酸不能重復利用，它可影響脂類的消化吸收，另外膽汁中膽固醇含量相對升高，處于飽和狀態(tài)，極易形成膽固醇結石。三、血清膽汁酸升高的原因由于膽汁酸代謝過程復雜，10余種酶參與，涉及肝臟、膽道、腸道等多個器官和血液,膽汁酸的排泄需經多種細胞膜，任何酶的缺失或轉運泵障礙都可導致血中膽汁酸升高。肝臟、膽道、腸道等器官疾患和血液中膽汁酸來源異常均可引起血中膽汁酸濃度升高。膽汁酸生成增加，肝細胞攝取、分泌、轉運障礙，膽道梗阻，腸肝循環(huán)障礙，膽汁酸異常入血等都可引起血膽汁酸濃度升高。歸納起來，膽汁酸升高的原因有：1、肝臟疾病肝臟對膽汁酸的合成、攝取、分泌、轉運障礙及其他引起膽汁酸代謝發(fā)生改變的疾病時，血中膽汁酸會明顯升高，膽汁酸時反映肝功能受損的敏感指標，即肝細胞輕微損傷即可引起血膽汁酸升高。常見引起膽汁酸升高的肝臟疾病有急慢性肝炎、酒精性肝病、中毒性肝炎、各種肝硬化、脂肪肝、藥物性肝損害、肝癌等均可引起血中總膽汁酸濃度升高。有人認為肝血管瘤也可引起血膽汁酸偏高(病變肝組織攝取膽汁酸能力下降、膽汁酸滯留于擴張血管導致其吸收入血（《黑龍江醫(yī)學，2007，31（6）：448)》）。2、膽道梗阻性疾病及肝內膽汁淤積膽道梗阻、肝內膽汁淤積導致膽汁酸進入小腸或排泄障礙，膽汁酸返流入血，引起血中膽汁酸濃度升高少數(shù)情況下膽囊疾患較少膽汁進入小腸可引起膽汁酸偏高，孕婦激素變化、膽汁酸代謝異常、膽汁淤積可引起血中膽汁酸升高。3、高脂蛋白血癥、高血壓病高脂蛋白血癥可使膽汁酸代謝異常，出現(xiàn)單純膽汁酸濃度升高。高血壓對膽固醇代謝的影響可能造成膽汁酸水平的明顯變化。高血壓患者血中膽汁酸水平升高，血壓控制后血膽汁酸水平下降，說明膽汁酸可能參與了高血壓的發(fā)病過程，與病情輕重密切相關。4、腎臟疾病尿毒癥、慢性腎小球腎炎、腎盂腎炎等患者血中膽汁酸濃度升高。研究提示，可能機制是細胞炎性分子通過抑制膽汁酸的合成和抑制膽鹽轉運蛋白基因表達從而抑制肝細胞對血液中膽汁酸的重吸收和肝細胞對膽汁酸的排泌,使膽汁酸的腸肝循環(huán)減弱而血液膽汁酸濃度升高。5、胃腸疾病 幽門功能不全，小腸中的膽汁酸返流入胃，由胃入血，引起血膽汁酸輕度升高；腸道疾病導致膽汁酸腸肝循環(huán)障礙，可能引起血膽汁酸偏高。6、門靜脈高壓、門體分流門體分流狀態(tài)下，進入腸肝循環(huán)的膽汁酸減少，部分膽汁酸直接入血引起血中膽汁酸升高。7、甲狀腺疾病甲狀腺功能亢進時膽汁酸合成增加，血中膽固醇降低；甲狀腺功能減退時膽汁酸合成減少，血中膽固醇升高；兩者都可使血膽汁酸升高。8、飲食不當正常人體在吃飯后一般總膽汁酸會出現(xiàn)偏高現(xiàn)象，此種情況在飯后一定時間內就會恢復正常，不會對人體造成危害，屬于膽汁酸生理性升高。但食物中膽固醇含量過高，攝入體內可促進膽汁酸的合成，升高膽汁酸濃度。8、體質因素臨床上確有部分患者長期單純膽汁酸增高，未發(fā)現(xiàn)器質性疾患，也非飲食因素所致，可能由于體質因素所致。由于沒有器質性疾病，但有非常輕度的膽汁酸升高，沒有臨床意義，隨訪即可。四、總膽汁酸升高的臨床意義1、總膽汁酸是檢查肝功能損害的敏感指標血中膽汁酸升高與肝細胞損傷成正比，比任何一項傳統(tǒng)肝功能指標都敏感。肝病早期、無黃疸的潛在性肝病進展期以及肝實質細胞微小壞死等情況下，常規(guī)肝功能實驗尚未檢查出任何異常時，總膽汁酸檢查可發(fā)揮其診斷價值。據統(tǒng)計：血中總膽汁酸在急性肝炎100%升高(平均升高30余倍)，慢性肝炎65%升高（平均升高10倍），肝癌100%升高，肝硬化88%升高。2、總膽汁酸是高膽紅素血癥和膽汁淤積的鑒別診斷指標之一膽紅素和膽汁酸在體內有不同的代謝系統(tǒng)。一般來說，單純膽汁淤積時，血清膽汁酸含量升高而膽紅素含量正常，沒有黃疸；高膽紅素血癥時，血清膽汁酸含量正常而膽紅素含量升高，可有黃疸；而膽汁淤積性黃疸時，兩者含量均升高并有黃疸出現(xiàn)，提示肝內/外膽道梗阻存在。3、注意引起膽汁酸升高的其他原因胃腸疾患、高血壓、腎臟疾患、甲狀腺疾患、門靜脈高壓癥等可引起不同程度的膽汁酸升高，有人發(fā)現(xiàn)肝血管瘤也可引起膽汁酸升高，但缺乏大宗病例報道和機制研究。4、正確對待無癥狀的單純性膽汁酸升高臨床發(fā)現(xiàn)：有些沒有明確肝病的患者卻發(fā)現(xiàn)膽汁酸長期升高且沒有任何臨床癥狀。對于單純膽汁酸升高到什么程度需要藥物干預，目前尚無標準。對于此類患者，因為本身未對機體造成損害，藥物本身可能引起肝損害，因此建議長期隨訪，不建議藥物治療。注意是否飲食不當或體質因素所致，但必須排除上述器質性疾病才能認定為體質因素所致。參考文獻（略）。2019年08月24日19534
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