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2017年04月06日
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彭景華主任醫(yī)師 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院東院 中醫(yī)內(nèi)科 經(jīng)常有患者詢問：我有乙肝“大三陽”/“小三陽”，該如何治療？1什么是乙肝“大三陽”和“小三陽”？“大三陽”是指“乙肝五項(xiàng)”中乙肝表面抗原（HBsAg）、e抗原（HBeAg）、核心抗體（HBcAb）陽性，稱為“大三陽”，此時(shí)往往病毒復(fù)制活躍，傳染性較強(qiáng)?！靶∪枴笔侵浮耙腋挝屙?xiàng)”中乙肝表面抗原（HBsAg）、e抗體（HBeAb）、核心抗體（HBcAb）陽性，稱為“小三陽”，傳染性較“大三陽”低。但是，僅憑“大三陽”或“小三陽”還無法判斷是否需要治療，這關(guān)系到乙肝抗病毒治療的時(shí)機(jī)問題，只有在免疫清除期進(jìn)行抗病毒治療才有效。因此，在開始治療之前，我們往往需要評(píng)估抗病毒治療的指征。2什么是抗病毒治療的指征？在決定是否要抗病毒之前，醫(yī)生關(guān)注的關(guān)鍵信息包括血清HBV-DNA水平、血清ALT、肝臟疾病嚴(yán)重程度（肝臟炎癥和纖維化程度、有無肝硬化），同時(shí)還要考慮年齡、家族史和伴隨疾病等因素，進(jìn)行綜合評(píng)估。1）“大三陽”，HBV-DNA≥20000IU/ml(相當(dāng)于105拷貝/ml)，同時(shí)血清ALT持續(xù)升高≥2倍正常值上限；2）“小三陽”，HBVDNA≥2000IU/ml(相當(dāng)于104拷貝/ml)，同時(shí)血清ALT持續(xù)升高≥2倍正常值上限。滿足以上條件者，即具有抗病毒指征，可以進(jìn)行抗病毒治療（注：如用干擾素治療，一般情況下ALT應(yīng)≤10倍正常值上限，血清總膽紅素應(yīng)＜2倍正常值上限）。3）持續(xù)HBV-DNA陽性、存在肝硬化的客觀依據(jù)時(shí)，無論ALT或HBeAg情況，均建議積極抗病毒治療。4）對(duì)持續(xù)HBV-DNA陽性、達(dá)不到上述治療標(biāo)準(zhǔn)，但肝組織活檢存在明顯的肝臟炎癥(2級(jí)以上)或纖維化，特別是肝纖維化2級(jí)以上者，可考慮給予抗病毒治療。3什么情形需要做肝組織活檢？1）HBV-DNA持續(xù)陽性，ALT持續(xù)處于1至2倍正常值上限之間，特別是年齡＞30歲者；2）HBV-DNA持續(xù)陽性，ALT持續(xù)正常(每3個(gè)月檢查一次)，年齡＞30歲，伴有肝硬化或肝細(xì)胞癌家族史者。4無抗病毒指征時(shí)，我該做些什么？對(duì)于無抗病毒指征的乙肝病毒攜帶者，最重要的是定期隨訪。定期隨訪是對(duì)于慢性HBV攜帶者來說預(yù)防發(fā)生慢性肝病、進(jìn)展肝硬化和肝癌的最現(xiàn)實(shí)措施。彭景華上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院肝硬化科主任醫(yī)師門診時(shí)間：每周二上午門診地點(diǎn)：上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院西院（普安路185號(hào)）門診樓9樓延伸閱讀《乙肝病毒攜帶者，肝功能正常是否就能高枕無憂？》參考文獻(xiàn)：中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì).慢性乙型肝炎防治指南(2015年更新版).本文系彭景華醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2017年02月27日7728
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王春喜主治醫(yī)師 上饒市第二人民醫(yī)院 門診部 一位年青的“大三陽”攜帶者產(chǎn)后肝炎發(fā)病了，轉(zhuǎn)氨酶升高到200左右，我建議她先觀察3~6個(gè)月，動(dòng)態(tài)觀察HBV-DNA定量、HBeAg定量、肝功能的變化情況，看是否會(huì)出現(xiàn)自發(fā)的HBeAg血清轉(zhuǎn)換。觀察了5個(gè)月左右，她的HBV-DNA 定量仍然是7次方拷貝，HBeAg定量950s/co，我認(rèn)為她很難自己恢復(fù)，建議她首選干擾素治療，如果不愿意打干擾素，可以選擇口服恩替卡韋或者替諾福韋較長期治療。她不愿意注射干擾素，擔(dān)心副作用太大，擔(dān)心吃了苦頭沒有療效。她也不愿意較長期服用抗病毒藥物，認(rèn)為自己還年輕，不愿意被藥物給束縛住，她問我：王大夫，我能吃一些偏方或者秘方嗎？我有一些親戚是吃中藥把乙肝治斷根的。我告訴她擺在面前的有四條路：一、自身免疫系統(tǒng)與乙肝病毒反復(fù)搏殺，最終穩(wěn)定恢復(fù)，這種可能性并不大，否則中國怎么會(huì)有那么多乙肝相關(guān)的肝硬化、肝癌呢？有些患者即使僥幸恢復(fù)，肝臟也會(huì)遺留輕重不等的肝纖維化；二、通過有限療程的干擾素治療，HBV-DNA轉(zhuǎn)陰，HBeAg血清轉(zhuǎn)換。作為年輕女性，如果沒有干擾素禁忌癥，應(yīng)該首選干擾素治療；三、較長期的服用恩替卡韋或者替諾福韋，幾乎都有效，口服使用很方便，非常安全，唯一的缺點(diǎn)就是服藥時(shí)間會(huì)很漫長；四、今天中藥，明天草藥，一步步向肝硬化，肝癌發(fā)展。我還給她詳細(xì)講解了三個(gè)病例。病例一：患者女性，48歲，因?yàn)樘悄虿∧I病到門診檢查，我發(fā)現(xiàn)她是“小三陽”攜帶者，轉(zhuǎn)氨酶偏高，GGT（谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶）147。建議她進(jìn)一步完善肝病相關(guān)檢查，結(jié)果提示：甲胎蛋白輕度偏高，HBV-DNA 6.54E+05拷貝，HBsAg定量>250IU/ml，肝纖維化掃描18.7Kpa，MRI增強(qiáng)掃描提示肝硬化，我建議她立即開始服用國產(chǎn)恩替卡韋抗病毒治療，一個(gè)月后復(fù)查的結(jié)果讓她特別開心：HBV-DNA<100拷貝/ml，轉(zhuǎn)氨酶恢復(fù)正常，GGT由147下降至65，甲胎蛋白恢復(fù)正常。一個(gè)月的恩替卡韋治療就能取得如此好的效果，那么如果堅(jiān)持服藥5年、10年，肝臟又會(huì)發(fā)生怎樣神奇的變化呢？慢性乙肝抗病毒治療是關(guān)鍵，這已經(jīng)是全世界醫(yī)生公認(rèn)的常識(shí)，對(duì)于大多數(shù)慢性乙肝患者來說，治與不治，是生與死的巨大區(qū)別！病例二:患者男性，48歲，廣豐區(qū)人，發(fā)現(xiàn)慢性乙肝后，廣尋秘方、偏方，按照他的說法：中草藥連續(xù)吃了5年左右，藥渣可以堆成一座小山包。苦澀的中草藥最終沒有迎來苦盡甘來，反而是肝病逐漸加重。反復(fù)住院花光了家里的所有積蓄，最終開始選擇拉米夫定治療，但那時(shí)已經(jīng)發(fā)展至肝硬化了！拉米夫定耐藥后換用恩替卡韋聯(lián)合阿德福韋酯治療，肝硬化穩(wěn)定控制5年后發(fā)現(xiàn)肝癌，微波消融后又復(fù)發(fā)2次，最近一次化驗(yàn)結(jié)果讓她又?jǐn)_又喜，憂的是甲胎蛋白又開始輕度升高，擔(dān)心肝癌第四次發(fā)生了，喜的是HBsAg轉(zhuǎn)陰了，抗HBs轉(zhuǎn)陽了，達(dá)到了我國指南所說的“理想終點(diǎn)”，但是此時(shí)的HBsAg轉(zhuǎn)陰又有多大意義呢？我國乙肝指南的三個(gè)終點(diǎn)都是圍繞HBV-DNA ,HBeAg，HBsAg，ALT來論述的，我個(gè)人認(rèn)為這些指標(biāo)很重要，但是不夠全面，也許這樣的終點(diǎn)可能更有意義：基本終點(diǎn)（肝炎穩(wěn)定控制）；滿意終點(diǎn)（不得肝硬化，肝癌）；理想終點(diǎn)（健康長壽）。試想如果一個(gè)乙肝患者經(jīng)過抗病毒治療，人快死了，HBsAg轉(zhuǎn)陰了，這樣的終點(diǎn)“理想”嗎？病例三：患者男性，27歲。他10年前就開始在我們醫(yī)院治療，干擾素治療無效后換用拉米夫定聯(lián)合阿德福韋酯治療，病毒量下降不理想又換用替比夫定聯(lián)合阿德福韋酯，后來因?yàn)榧∷峒っ干撸指臑槎魈婵f聯(lián)合阿德福韋酯，現(xiàn)在是恩替卡韋單藥維持治療，。該患者多次更改抗病毒方案，HBV-DNA持續(xù)低于檢測(cè)下限，肝功能持續(xù)正常，工作學(xué)習(xí)一如常人。他已經(jīng)服藥9年了，目前仍然是大三陽。慢性乙肝患者應(yīng)該明白這樣的道理，乙肝不規(guī)范抗病毒治療，最終發(fā)展成肝硬化、肝癌、肝衰竭的風(fēng)險(xiǎn)是比較高的！按照目前的科技發(fā)展水平，口服抗病毒藥物注定需要長期服用。HBeAg是否轉(zhuǎn)陰并不重要，HBsAg是否清除也不是關(guān)鍵，是否能夠停藥也非目的，只要不發(fā)展成肝硬化，肝癌，只要能夠健康長壽，長期服藥甚至終生服藥又有什么關(guān)系呢？本文系王春喜醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年12月23日5787
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呂文良主任醫(yī)師 廣安門醫(yī)院 感染疾病科 “大三陽”是指乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg） 陽性乙型肝炎病毒e抗原（HBeAg） 陽性乙型肝炎病毒核心抗體（抗-HBc） 陽性“小三陽”是指乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg） 陽性乙型肝炎病毒e抗體（HBeAg） 陽性乙型肝炎病毒核心抗體（抗-HBc） 陽性“大三陽”對(duì)策注意定期檢查肝功能、B超，一般每年3次，如有不適隨時(shí)檢查。肝功能正常不能表示肝臟本身無病變。定時(shí)服用中西藥抗病毒及防治肝纖維化。我國乙型肝炎大三陽病人約占乙肝患者的70%以上，大多數(shù)患者病情比較穩(wěn)定，肝功能正常，需要定期進(jìn)行復(fù)診，勞逸結(jié)合，不主張過度用藥。而肝功能異常，影像學(xué)檢查呈肝臟輕度彌漫性病變，治療則應(yīng)以抗病毒為主，治療目標(biāo)是肝功能保持正常乙型肝炎病毒復(fù)制指標(biāo)轉(zhuǎn)陰。處于明顯活動(dòng)性的大三陽患者，特別是病情較重，肝功能明顯異常，治療則以保肝及防止肝壞死為主，治療目標(biāo)是肝功能逐漸趨于平穩(wěn)，乙型肝炎病毒復(fù)制指標(biāo)逐漸好轉(zhuǎn)?！靶∪枴睂?duì)策注意定期檢查肝功能，B超，一般每年4次，如有不適隨時(shí)檢查。即使肝功能正常，也不能表示肝臟本身無病變。定時(shí)服用中草藥抗病毒及防治肝纖維化。我國乙型肝炎患者小三陽較多，約占30%，過去認(rèn)為大三陽轉(zhuǎn)為小三陽表示病毒復(fù)制減弱，傳染性減小，病情向好的方面轉(zhuǎn)化。目前認(rèn)為，小三陽有兩種情況：一是表示乙型肝炎病毒通過自身的免疫調(diào)節(jié)或抗病毒治療后，病毒復(fù)制減少或趨于靜止，這是一種好現(xiàn)象；另一種情況是乙型肝炎病毒變異所造成的結(jié)果，雖然是小三陽，但是病毒復(fù)制依然持續(xù)，病情重，預(yù)后差。小三陽說明體內(nèi)確實(shí)存在肝炎病毒，對(duì)人體是一種潛在威脅，及時(shí)地、徹底的清除病毒才能達(dá)到滿意的效果。故對(duì)待小三陽有的可暫時(shí)不予特殊治療，有些則需要及時(shí)正確的治療。一般認(rèn)為，有明顯的癥狀，如疲乏無力，食欲缺乏，腹脹，肝區(qū)不適等，肝功能反復(fù)波動(dòng)，乙型肝炎病毒脫氧核糖核酸（HBV-DNA）檢查呈陽性者應(yīng)積極治療，主要進(jìn)行保肝、抗病毒及抗肝纖維化治療。身體無明顯不適，如正常人一樣，肝功能檢查長期保持正常，定期復(fù)查乙肝病毒脫氧核糖核酸始終為陰性的人群可不用藥物治療，進(jìn)行自身調(diào)節(jié)，調(diào)整好生活規(guī)律，依靠自身的免疫力驅(qū)除病毒。無論什么情況，小三陽的病人都應(yīng)該定期復(fù)查，定期隨訪。定期復(fù)查可以了解病情是否穩(wěn)定，是否逐漸好轉(zhuǎn)或逐漸惡化，以指導(dǎo)和修改治療方案。一般情況下，當(dāng)乙型肝炎病人有明顯的臨床癥狀時(shí)，就已經(jīng)是早期肝硬化階段了。本文系呂文良醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年11月16日9562
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邢霽遠(yuǎn)主治醫(yī)師 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院鄭東院區(qū) 感染性疾病科 很多病友都對(duì)乙肝“大小三陽”的認(rèn)識(shí)存在一定的誤區(qū)，有的病友認(rèn)為“大三陽”傳染性強(qiáng)，病情進(jìn)展快，發(fā)展為肝硬化肝癌的幾率較高，而“小三陽”病情穩(wěn)定，相當(dāng)于攜帶者，可以與正常人一樣的工作和生活，根據(jù)我的臨床經(jīng)驗(yàn)，這種認(rèn)識(shí)存在于廣大患者的人群中不占少數(shù)，其實(shí)“大小三陽”對(duì)于病情的評(píng)估價(jià)值相當(dāng)有限，大三陽也有終身不發(fā)病的，小三陽也有病情進(jìn)展快，發(fā)展為肝硬化肝癌的，具體要參考什么呢？肝功能是一項(xiàng)重要的參考指標(biāo)，肝功能是否正常，直接反映了最近肝臟是否處于炎癥期，是否有損傷，以及是否需要進(jìn)行治療，這項(xiàng)指標(biāo)的參考價(jià)值遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于乙肝五項(xiàng)，但并不是所有的乙肝病友肝功能不正常都需要進(jìn)行抗病毒治療，要進(jìn)行鑒別，肝功異常可能由多方面引起，乙肝患者也不例外，酒精、勞累、藥物等其他因素同樣可引起升高，這需要臨床醫(yī)生的鑒別。乙肝病毒定量（HBV-DNA）的第二項(xiàng)重要的參考指標(biāo)，病毒含量的高低反映了傳染性的強(qiáng)弱，“小三陽”的乙肝患者病毒同樣可以很 高，必須進(jìn)行嚴(yán)密的定期復(fù)查，并不是所有的“小三陽”患者病毒都是低的，反之，“大三陽”的乙肝病友病毒量高也不一定需要進(jìn)行臨床干預(yù)，具體還要參考肝功能及其他指標(biāo)。肝臟彩超是最廉價(jià)最普通的肝臟影像學(xué)檢查，所有的乙肝病友都要定期復(fù)查彩超，以盡早發(fā)現(xiàn)病情進(jìn)展，但肝臟彩超檢查有一定的局限性，不一定能夠發(fā)現(xiàn)微小病灶，所以有肝硬化的病友，必要時(shí)要進(jìn)行更進(jìn)一步的CT或者M(jìn)RI檢查，避免遺漏病情。甲胎蛋白是一項(xiàng)篩查肝細(xì)胞癌的指標(biāo)，但并不是所有升高的甲胎蛋白都意味著罹患肝癌，這也需要進(jìn)行一定程度的鑒別，有時(shí)候，甲胎蛋白高并不是一件壞事情，一定程度上有利于病情的恢復(fù)，當(dāng)然，定期監(jiān)測(cè)甲胎蛋白還是有必要的臨床意義?？傊?，無論是“大三陽”或是“小三陽”，都代表乙肝的慢性攜帶狀態(tài)，要做到定期復(fù)查，遵守醫(yī)生的囑托，對(duì)自己負(fù)責(zé)，對(duì)病情負(fù)責(zé)。本文系邢霽遠(yuǎn)醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年11月08日4602
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王榮琦主任醫(yī)師 河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院 中西醫(yī)結(jié)合肝病科 所謂“大三陽”，即乙肝病毒標(biāo)志物HBsAg 、HBeAg、抗-HBc 同時(shí)陽性。它不僅說明已感染了乙肝，還反映乙肝病毒處于復(fù)制期，傳染性相對(duì)較大，極易通過血液、體液接觸等方式傳染給他人。其中，母嬰垂直傳播就是其中主要的傳播方式之一。據(jù)統(tǒng)計(jì)，“大三陽”患者的新生兒在出生的第一年成為乙肝攜帶者的可能性為90%。另外，妊娠對(duì)“大三陽”孕婦自身健康也有一定的危害，計(jì)劃妊娠、采取一定措施控制母嬰傳播是非常重要和必要的。那得了“大三陽”還能不能懷孕，應(yīng)該何時(shí)懷孕，怎樣才能生一個(gè)健康的寶寶是廣大患者及其家人最為關(guān)心的問題。一、妊娠時(shí)機(jī)的選擇“大三陽”患者，當(dāng)HBv-DNA 陽性、肝功能異常或肝功能正常但肝臟有病變者，說明體內(nèi)乙肝病毒在復(fù)制、病毒在活動(dòng)，此時(shí)懷孕，傳染給嬰兒的幾率極大，尤其妊娠還加重了肝臟負(fù)擔(dān)，使肝功能損害加重，其凝血功能、免疫機(jī)能以及對(duì)醛固酮滅活的能力均下降，使患者在妊娠早期早孕反應(yīng)加重，中、晚期妊高癥發(fā)生率增高，產(chǎn)后出血、切口感染、宮內(nèi)感染、胎兒流產(chǎn)、死產(chǎn)等增多。因此，“大三陽”患者應(yīng)先到正規(guī)醫(yī)院專科門診做全面檢查，包括肝功能、HBV-DNA、肝纖維化指標(biāo)、肝膽脾B超等，必要時(shí)做肝組織穿刺活檢（簡稱肝穿），以明確感染者目前有無肝功能損害、損傷的程度。若存在肝功能損害（谷丙轉(zhuǎn)氨酶≥2倍正常值上限、肝臟炎癥G≥2級(jí)或纖維化S≥2期），應(yīng)在?？漆t(yī)生的指導(dǎo)下采取積極的保肝、抗病毒等治療，使病毒停止復(fù)制，最好在轉(zhuǎn)為“小三陽”（ HBsAg 、抗-HBe、抗-HBc陽性）、HBV-DNA陰性、肝功能正常時(shí)再懷孕。若“大三陽”患者無任何癥狀（包括乏力、食欲下降、惡心、腹脹、肝區(qū)不適等），客觀檢查也確實(shí)尚未發(fā)現(xiàn)肝功能受損情況，而本人由于各種原因又迫切想要孩子時(shí)，盡管其HBV-DNA陽性，也可在一定防護(hù)措施下懷孕。二、妊娠期的防護(hù)1 孕婦應(yīng)解除思想負(fù)擔(dān)。首先應(yīng)把自己當(dāng)成一個(gè)健康的人，照常學(xué)習(xí)、工作，進(jìn)行體力范圍內(nèi)的勞動(dòng)及鍛煉，盡量避免生氣、郁悶、悲傷等不良情緒，不能受涼或過度勞累。另外，向家人講解乙肝與母嬰的相互影響及利害關(guān)系，取得家人的理解、配合，取消顧慮與自卑心理，以樂觀、豁達(dá)和積極向上的精神面貌迎接新生命的到來。2 在飲食方面：應(yīng)根據(jù)自己的經(jīng)濟(jì)條件，盡可能多的食用高蛋白、高維生素、低脂肪、含適量糖的食物，不偏食，五谷雜糧、新鮮蔬菜、水果、各種瘦肉、雞蛋、牛奶、魚蝦等均可。但應(yīng)禁煙酒，少吃辛辣、油炸食品。注意勿服對(duì)肝臟有損傷的藥物，如：紅霉素類、磺胺類、抗結(jié)核藥、降糖藥等。3 藥物及其他醫(yī)療措施的應(yīng)用：母嬰垂直傳播的途徑主要有三個(gè)：1）產(chǎn)前傳播：也稱宮內(nèi)感染，病毒通過胎盤感染胎兒；2）產(chǎn)時(shí)傳播：胎兒通過產(chǎn)道時(shí)吞咽含乙肝病毒的母血、羊水和陰道分泌物等以及分娩過程中因子宮收縮使胎盤絨毛血管破裂，少量母血滲入胎兒血循環(huán)中而造成感染；3）產(chǎn)后傳播：通過接觸母親唾液、母乳喂養(yǎng)和其他生活上的密切接觸而傳播。目前，HBeAg 陽性母親新生兒出生后注射乙肝免疫球蛋白（HBIG）及接種乙肝疫苗可成功阻斷 90%以上的 HBV母嬰傳播，但仍有 5%~15%的新生兒阻斷失敗。研究表明，高 HBV 載量（HBVDNA≥106IU/ml）是發(fā)生母嬰傳播的主要危險(xiǎn)因素。因此，HBeAg 陽性并伴有高 HBV DNA載量者，較易發(fā)生宮內(nèi)感染，也是采用規(guī)范預(yù)防策略失敗的主要原因。這些母親的乙肝母嬰傳播的風(fēng)險(xiǎn)>10%。中國 2012 年在第 22 屆亞太肝病會(huì)議上，頒發(fā)的APASL 慢性乙型肝炎防治指南指出，使用核苷類藥物降低孕婦HBV DNA載量可增加乙肝免疫球蛋白+乙肝疫苗的阻斷效果。目前，可用于阻斷母嬰傳播的核苷酸類似物主要有拉米夫定（LAM）、替比夫定（LdT）和替諾福韋（TDF）。推薦方案為：孕28 周開始服用，LAM：100 mg/d，LdT：600 mg/d，TDF：300 mg/d。至少服用到產(chǎn)后 4 周，再根據(jù)病情決定是否繼續(xù)治療，治療期間定期監(jiān)測(cè)孕婦的肝功能、乙肝病毒學(xué)應(yīng)答及藥物的安全性。既往認(rèn)為，自然分娩時(shí)因子宮收縮“擠壓”胎盤，促使母體內(nèi)病毒進(jìn)入胎兒，引起宮內(nèi)感染，故而理論上剖宮產(chǎn)能減少HBV的母嬰傳播。但近期的研究證明，慢性感染孕婦的新生兒經(jīng)正規(guī)預(yù)防后，剖宮產(chǎn)與自然分娩的新生兒HBV感染率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明剖宮產(chǎn)并不能降低HBV的母嬰傳播，即不能以阻斷HBV母嬰傳播為目的而選擇剖宮產(chǎn)分娩。為了盡量避免分娩過程的母嬰傳播，無論是剖宮產(chǎn)還是自然分娩，均應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生助產(chǎn)或剖宮產(chǎn)，在分娩過程中盡量避免嬰兒吸入羊水、血液和其它分泌物，以減少感染。避免側(cè)切、產(chǎn)鉗、胎頭吸引等手術(shù)產(chǎn)損傷新生兒皮膚和粘膜。嬰兒出生之后應(yīng)該立即沐浴。有證據(jù)表明，在無免疫預(yù)防時(shí)，母乳喂養(yǎng)和人工喂養(yǎng)的新生兒的感染率幾乎相同；即使孕婦HBeAg陽性，母乳喂養(yǎng)并不增加感染風(fēng)險(xiǎn)，所以在正規(guī)預(yù)防后，不管孕婦HBeAg陽性還是陰性，其新生兒都可以母乳喂養(yǎng)，無需檢測(cè)乳汁中有無HBV DNA。但母親需做好乳頭護(hù)理，預(yù)防乳腺炎和乳頭皸裂，當(dāng)嬰兒消化道粘膜有破損、炎癥、水腫時(shí)最好暫停哺乳。另外，為了保證“大三陽”孕婦妊娠期安全，孕期應(yīng)密切監(jiān)護(hù)，謹(jǐn)防各種妊娠并發(fā)癥的發(fā)生，如：產(chǎn)時(shí)適當(dāng)補(bǔ)充維生素K1，預(yù)防產(chǎn)后出血；加強(qiáng)切口護(hù)理，應(yīng)用對(duì)肝臟損害少的廣譜抗生素預(yù)防感染。我們相信，在肝病?？萍爱a(chǎn)科醫(yī)師的聯(lián)合指導(dǎo)下，在“大三陽”患者的積極配合下，一定能幫助她們像其他健康人一樣，圓了“生一個(gè)健康的寶寶，做一位幸福的母親”的夢(mèng)想2016年11月02日3712
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鐘遠(yuǎn)輝副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-廣東 感染內(nèi)科 “小三陽”患者分兩種情況，其一是病毒陰性的小三陽，其二是病毒陽性的小三陽，某些人常認(rèn)為大三陽嚴(yán)重而小三陽就沒事，其實(shí)這是一個(gè)認(rèn)識(shí)誤區(qū)。下面和阿肝一起學(xué)習(xí)下兩者之間的區(qū)別。 區(qū)別之一 檢測(cè)結(jié)果的不同 大三陽是指表面抗原、乙肝e抗原和核心抗體檢測(cè)均是陽性。即乙肝五項(xiàng)的1、3、5項(xiàng)呈陽性（或+）者稱為大三陽；小三陽是表面抗原、乙肝e抗體、和核心抗體檢測(cè)均是陽性。即乙肝五項(xiàng)1、4、5項(xiàng)呈陽性（或+）者稱為小三陽。 區(qū)別之二 病毒數(shù)量、復(fù)制程度的不同 由于乙肝病毒的不同，大三陽患者體內(nèi)有乙肝病毒的呈現(xiàn)活躍復(fù)制狀態(tài)，且其血液、唾液、精液、乳液、宮頸分泌液、尿液都可以具有傳染性，應(yīng)注意肝功。若發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)進(jìn)行治療。小三陽患者可分為兩種情況：一種是肝功能長期正常，稱之為“穩(wěn)定性小三陽”傳染性低。另一種情況是肝功能檢查反復(fù)異常，稱之為“不穩(wěn)定性小三陽”主要是由于乙肝病毒發(fā)生變異，也有較高的傳染性。 區(qū)別之三 傳染性強(qiáng)弱的不同 大三陽傳染性相對(duì)較強(qiáng)，同時(shí)演變成慢性乙肝的可能性也比較大。 小三陽傳染性相對(duì)較弱，同時(shí)演變肝硬化、肝癌的可能性相對(duì)較大些。 本文系鐘遠(yuǎn)輝醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年08月26日9575
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閔筱輝副主任醫(yī)師 中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院 消化內(nèi)科 （中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院 感染科 閔筱輝教授，2016.07.31，廣州） 能不能給小孩喂母乳是乙肝孕婦非常關(guān)心的問題，但是，不同的醫(yī)生，因?yàn)獒t(yī)生的?？苹蛘吲R床經(jīng)驗(yàn)、個(gè)人見解不同，給出的答案往往并不一致，讓不少孕婦不知如何是好。 根據(jù)最新的國內(nèi)外研究結(jié)果和我國《2015年慢性乙肝防治指南》，結(jié)合自己這些年來的臨床經(jīng)驗(yàn)，中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院感染科的閔筱輝教授給大家的建議是： 1、如果您是乙肝小三陽，分娩時(shí)檢測(cè)的乙肝病毒DNA結(jié)果是陰性，則表明傳染性很弱，母乳喂養(yǎng)不會(huì)把乙肝傳給小孩，可以放心喂母乳； 2、如果您是乙肝活動(dòng)性肝炎，一直在進(jìn)行抗病毒治療，產(chǎn)后也仍然在口服藥物，則不能母乳喂養(yǎng)； 3、如果您是乙肝高病毒復(fù)制的攜帶者，懷孕期間已經(jīng)用藥進(jìn)行乙肝母嬰阻斷，分娩后停藥了，也可以母乳喂養(yǎng)，如果沒有停藥，則不建議喂母乳； 4、如果您只是知道自己有乙肝病毒攜帶，但一直沒有看過感染科醫(yī)生，或者不清楚自己的具體情況，或者沒有進(jìn)行正規(guī)的母嬰阻斷預(yù)防措施，則需要當(dāng)面來詳細(xì)咨詢。 5、現(xiàn)在還有一些帶藥母乳的說法（就是在服用抗病毒藥物的同時(shí)，給小孩喂母乳）。 目前這方面還有爭議，專家們意見也不同意，我建議是吃藥期間不主張母乳。 本文系閔筱輝醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年07月31日7743
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尹有寬主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 感染病科 大部分乙肝病毒攜帶者的肝組織學(xué)檢查無明顯異常，但也有部分肝組織存在明顯病變。2015年發(fā)表在相關(guān)權(quán)威雜志的文章當(dāng)中提到，慢性HBV攜帶者有超過35％的比例存在炎癥活動(dòng)和纖維化進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)；而在隨訪2 年結(jié)束時(shí)，在88例HBV 攜帶者中有33 例（37.5%）肝組織病變進(jìn)展；甚至還有研究顯示，在50例慢性HBV攜帶者中，有74％(37／50)的患者存在不同程度的肝損害，其中輕微炎癥壞死者有52％(26／50)，G2-4或S2-4有22％(11／50)。而自2006年4月以來，北京地壇醫(yī)院開展了乙肝病毒攜帶者門診，行肝穿300余人次。前期65例肝功正常的攜帶者肝穿結(jié)果顯示：炎癥分級(jí) G≥2者25例，占38.5%，纖維化分期 S≥2者18例，占27.7%。13例有乙肝家族史的攜帶者肝臟病理情況：G≥2者8例（61.5％），S≥2者5例（38.5％）。由此可見，部分乙肝攜帶者的肝臟并非完全健康，而是存在明顯的炎癥和纖維化，而且對(duì)于乙肝攜帶者的一大誤區(qū)就是，認(rèn)為“攜帶者很安全”，導(dǎo)致患者往往不重視定期隨訪，以致于部分?jǐn)y帶者10年或20年后進(jìn)展為肝硬化、肝癌、甚至到肝癌晚期才被發(fā)現(xiàn)，失去了最佳治療時(shí)機(jī)。所以乙肝病毒攜帶者必須每年定期多次檢查，必要時(shí)做肝臟無創(chuàng)檢查或者肝穿刺檢查，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)治療時(shí)機(jī)，進(jìn)行抗病毒治療。本文系尹有寬醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年07月03日4617
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尹有寬主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 感染病科 乙肝病毒攜帶者是會(huì)傳染的，只是各自的傳染性強(qiáng)弱不同。無論患者是“乙肝大三陽”還是“乙肝小三陽”，如果肝功能正常，又沒有明顯的癥狀，都稱為乙肝病毒攜帶者。如果病情進(jìn)展出現(xiàn)肝功能異常則可以診斷為慢性乙肝。 乙肝表面抗原（HBsAg）是乙肝病毒的外殼蛋白，不含病毒的核酸成分，不具有傳染性，因此只能作為感染乙肝病毒具有傳染性的標(biāo)志。而傳染性高低則與血液中HBV-DNA水平成正比。非活動(dòng)性的HBsAg攜帶者，HBsAg陽性但HBV-DNA陰性，一般此類患者傳染性很低。而對(duì)于免疫耐受期的乙肝病毒攜帶者， HBV-DNA值越高，則傳染性越強(qiáng)，HBV-DNA值越低或者結(jié)果陰性的乙肝病毒攜帶者傳染性越弱。如果檢測(cè)結(jié)果HBV-DNA水平很高提示乙肝病毒在肝內(nèi)復(fù)制很活躍，有大量病毒顆粒不時(shí)向血液或體液中釋放，那么這個(gè)人的血液、唾液，精液、乳汁、宮頸分泌物、尿液都可能帶有傳染性。乙肝病毒（HBV）主要經(jīng)血和血制品、母嬰、破損的皮膚和黏膜及性接觸傳播。經(jīng)皮膚黏膜傳播主要發(fā)生于使用未經(jīng)嚴(yán)格消毒的醫(yī)療器械、注射器、侵入性診療操作和手術(shù)，以及靜脈內(nèi)濫用毒品等。其他如修足、紋身、扎耳環(huán)孔、醫(yī)務(wù)人員工作中的意外暴露、共用剃須刀和牙刷等也可傳播乙肝。與乙肝患者性接觸，特別是有多個(gè)性伴侶者，其感染乙肝的危險(xiǎn)性明顯增高。由于對(duì)獻(xiàn)血員實(shí)施嚴(yán)格的乙肝表面抗原篩查，經(jīng)輸血或血液制品引起的乙肝感染已較少發(fā)生。 日常工作或生活接觸，如同一辦公室工作 (包括共用計(jì)算機(jī)等辦公用品)、握手、擁抱、同住一宿舍、同一餐廳用餐和共用廁所等無血液暴露的接觸，一般不會(huì)傳染乙肝。所以完全沒必要談乙肝色變。經(jīng)吸血昆蟲 (蚊、臭蟲等) 是否可以傳播乙肝未被證實(shí)。 因?yàn)橐腋尾∪说耐僖褐锌梢圆榈酵暾囊腋尾《荆栽诤蛻偃私游菚r(shí)由于皮膚粘膜破損造成乙肝傳播的可能性還是有的，但由于乙肝病毒含量極少，所以感染乙肝的幾率也極小極小。本文系尹有寬醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。2016年07月03日23574
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大三陽相關(guān)科普號(hào)
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李佳殷 副主任醫(yī)師
廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院
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余卓醫(yī)生的科普號(hào)
余卓 主任醫(yī)師
上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院東院
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吳超醫(yī)生的科普號(hào)
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南京鼓樓醫(yī)院
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