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2019年01月15日
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王春喜主治醫(yī)師 上饒市第二人民醫(yī)院 門診部 小陳今年30歲，發(fā)現(xiàn)乙肝“大三陽“慢性感染已經(jīng)十多年了，每半年會定期復(fù)查，肝功能持續(xù)正常，所以一直沒有治療。最近三年來，小陳的谷丙轉(zhuǎn)氨酶慢慢有所升高，15---22---33—46—51。小陳體重偏輕，不飲酒，也很少使用藥物和保健品，自身免疫性肝病基本可以排除，也沒有丙肝等病毒感染，所以要考慮乙肝開始發(fā)病了。隨著轉(zhuǎn)氨酶逐步升高，小陳的HBeAg定量也在逐步下降，1500—1100—860—450，而且小陳的脾臟也有逐漸增大的趨勢，但是小陳HBVDNA定量始終穩(wěn)定在7次方和8次方拷貝之間。我建議小陳接受規(guī)范的抗病毒治療，沒有選擇干擾素、恩替卡韋和替諾福韋，建議她服用替比夫定聯(lián)合阿德福韋酯治療。聯(lián)合治療半個月后復(fù)查，小陳的谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高至380（服藥前51），HBVDNA定量下降至4次方拷貝，HBeAg定量也快速下降至4.532（下降了一百倍）。小陳最近出現(xiàn)了乏力和食欲減退、尿液變黃等不適癥狀，小陳擔(dān)心地問我：“吃藥前我沒有什么不舒服，吃藥后轉(zhuǎn)氨酶一下子從51升高到380，而且我人也感覺很疲倦。這種情況需要打點滴降低轉(zhuǎn)氨酶嗎？“我安慰她不要擔(dān)心，并且告訴她抗病毒治療初期，隨著病毒被藥物大量抑制，自身清除乙肝病毒的免疫力激活，轉(zhuǎn)氨酶明顯升高是好現(xiàn)象，暫時不需要護肝降酶治療，注意休息，繼續(xù)服用替比夫定聯(lián)合阿德福韋酯治療。又過了半個月，小陳來復(fù)查，結(jié)果顯示大三陽轉(zhuǎn)成了小二陽，HBeAg定量0.340（小于1為陰性），HBVDNA定量下降至3次方拷貝，谷丙轉(zhuǎn)氨酶下降至98。小陳說自己最近人感覺舒服多了，乏力和食欲減退的情況明顯好轉(zhuǎn)。一個月，僅僅一個月，大三陽轉(zhuǎn)成了小二陽！為什么小陳的抗病毒治療取得了如此好的效果？這是內(nèi)外結(jié)合的結(jié)果。使用了強有效的抗病毒藥物，這是外因；自身清除乙肝病毒的免疫反應(yīng)短時間明顯增強，這是內(nèi)因。并不是大家都能獲得如此好的療效，一般來說，替比夫定聯(lián)合阿德福韋酯治療半個月后復(fù)查，轉(zhuǎn)氨酶升高的幅度越大，抗病毒治療的效果越好，獲得HBeAg轉(zhuǎn)陰的概率越高。如果不用替比夫定聯(lián)合阿德福韋酯治療，而是選擇恩替卡韋或者替諾福韋單藥治療，是否也能夠取得那么好的效果？我個人的臨床經(jīng)驗是，替比夫定聯(lián)合阿德福韋酯治療的抗病毒效果不弱于恩替卡韋或者替諾福韋單藥治療，而且對HBeAg轉(zhuǎn)陰的效果要明顯好于恩替卡韋或者替諾福韋單藥。替比夫定聯(lián)合阿德福韋酯治療時間長了，會出現(xiàn)肌酸激酶升高的情況。所以只適合短時間使用，如果發(fā)現(xiàn)HBeAg定量沒有明顯下降，應(yīng)該果斷換用恩替卡韋或者替諾福韋維持治療。如果發(fā)現(xiàn)肌酸激酶明顯升高，也必須果斷換用恩替卡韋或者替諾福韋維持治療。兩藥聯(lián)合治療獲得HBeAg轉(zhuǎn)陰后，我一般建議患者鞏固治療半年左右，就換用恩替卡韋或者替諾福韋維持治療。所以，替比夫定聯(lián)合阿德福韋酯只能是短時間的過渡治療。2018年12月16日5058
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李蘊銣主任醫(yī)師 東直門醫(yī)院 肝病科 當(dāng)門診中建議病人應(yīng)用核苷類似物（目前應(yīng)用最多的恩替卡韋和替諾福韋）抗乙肝治療時，被問的最多的問題是“大夫，我什么時候能停藥？”當(dāng)被告知必須獲得“大三陽”轉(zhuǎn)為“小三陽”再維持至少三年時，又馬上被問及“那什么時候才能轉(zhuǎn)為小三陽呢“？這時候醫(yī)生往往難以給予準(zhǔn)確回答，實際上這個問題不但是患者關(guān)心的問題，也是困惑整個肝病學(xué)界面臨的問題——如何盡快實現(xiàn)乙肝患者的e抗原血清學(xué)轉(zhuǎn)換。筆者根據(jù)自己20余年的臨床經(jīng)驗和最新醫(yī)學(xué)文獻，簡單闡述如下。在回答這個問題之前，首先明白在現(xiàn)階段，大三陽轉(zhuǎn)為小三陽的意義是什么？從免疫學(xué)角度解釋，就是機體獲得了對乙肝病毒的持續(xù)免疫學(xué)應(yīng)答，也叫持續(xù)免疫控制，促進“大三陽”轉(zhuǎn)“小三陽”本質(zhì)上就是促進機體乙肝特異性免疫功能，在抗病毒之前如病人為年輕人、轉(zhuǎn)氨酶升高、乙肝病毒DNA水平低者及HBeAg、HBsAg水平低者等都提示乙肝特異性免疫相對較強，這些患者往往比較容易“大三陽”轉(zhuǎn)“小三陽”，因此在選擇抗病毒治療之前應(yīng)該綜合考慮這些因素來確定最佳抗病毒時機。那么在應(yīng)用核苷類似物過程中如何才能促進“大三陽”轉(zhuǎn)“小三陽”呢？以下幾個措施有可能會促進乙肝“大三陽”轉(zhuǎn)“小三陽”。1.聯(lián)合干擾素治療，由于存在較多的不良反應(yīng)和管理的復(fù)雜性，干擾素作為乙肝抗病毒的老牌藥物現(xiàn)在應(yīng)用越來越少，它的療效有賴于其較強的免疫調(diào)節(jié)作用，有文獻提示核苷類似物聯(lián)合干擾素治療相比單獨用藥，會增加大三陽轉(zhuǎn)為小三陽的幾率，但是由于不是所有患者都適合應(yīng)用聯(lián)合干擾素，對于年輕人，沒有合并其他疾病都患者可以考慮聯(lián)合用藥。2.聯(lián)合胸腺肽類藥物，對于干擾素聯(lián)合胸腺肽類治療慢性乙型肝炎有較多報道可以提高乙肝病毒DNA轉(zhuǎn)陰和大三陽轉(zhuǎn)小三陽的機率，并在一些國內(nèi)外指南中有推薦，但是對于核苷類似物聯(lián)合胸腺肽類的療效目前有爭議，有報道確實能提高肝功正常率，乙肝病毒DNA陰轉(zhuǎn)率和大三陽轉(zhuǎn)小三陽機率，但還需要高質(zhì)量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，不過由于胸腺肽類藥物副作用一般不大，臨床中如遇到適合病人可以考慮試用。3.中西醫(yī)結(jié)合治療：目前核苷類似物聯(lián)合中藥治療的報道越來越多，雖然中藥尚未證實具有直接抗乙肝病毒復(fù)制作用，但是其調(diào)節(jié)免疫的作用已得證實，早年研究較多的如苦參素類。其實中藥中（包括中藥提取物）有不少具有免疫調(diào)節(jié)功能的藥物，如人參、黃芪、阿膠、靈芝多糖、淫羊藿總黃酮、當(dāng)歸、川芎嗪、天花粉、柴胡、仙鶴草、薏苡仁油等等,都能明顯增強自然殺傷細胞活性，誘生內(nèi)源性干擾素產(chǎn)生的作用等。另外有些經(jīng)方如加味四君子湯、六味地黃湯、金匱腎氣湯、生脈散、理中湯等能提高脾臟NK細胞的活性，從而提高機體的免疫力從而增強機體抗感染及抗腫瘤能力，因此，對于服用核苷類似物的病人可以根據(jù)病人不同體質(zhì)聯(lián)合中藥治療，但要由專業(yè)的中醫(yī)醫(yī)師辯證施治，才能達到提高療效。4.要有足夠的耐心：發(fā)生大三陽轉(zhuǎn)小三陽確實不是一朝一夕能達到的，由于核苷類物沒有直接的刺激免疫反應(yīng)的作用，但卻可通過抑制乙肝病毒間接解放病毒對免疫的抑制作用，它的抗病毒過程分為兩個時期，一是直接的抗病毒階段，接著是間接的免疫調(diào)節(jié)階段，有些患者在病毒下降過程中出現(xiàn)了肝功的反復(fù)，誤以為是抗病毒無效，頻繁更換抗病毒藥物，甚至停藥都是錯誤的做法，要在抗病毒過程保持一顆恒心、決心，要理解核苷類似物治療的長期性、艱巨性，要堅信堅持一定能獲得滿意的效果5.要保持良好的生活習(xí)慣，戒酒是必須的，雖然沒有證據(jù)表明鍛煉身體能提高療效，但是經(jīng)常熬夜、壓力大、焦慮、作息飲食不規(guī)律，確實可影響自己的免疫功能，對抗病毒治療不利。總之，乙肝患者要正確對待核苷類物物，既不可因頻繁停藥、換藥，也不應(yīng)僅長期單獨服用核苷類似物坐等將來轉(zhuǎn)陰，如果病人有轉(zhuǎn)陰的機會，應(yīng)該及時抓住，特別是中藥，這些調(diào)節(jié)免疫的中藥或者方劑，安全性較高，適合不同體質(zhì)病人聯(lián)合應(yīng)用，來增加陰轉(zhuǎn)機率。本文系李蘊銣醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2018年08月13日2493
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崔偉主治醫(yī)師 廣東省人民醫(yī)院 微創(chuàng)介入科 眾所周知，我國是乙肝大國，不管是臨床上還是生活中都會遇到許多乙肝患者，那么什么時候需要抗病毒治療呢？本文結(jié)合國外最新指南（EASL）和國內(nèi)指南就抗病毒適應(yīng)證和大家分享一下。 先看一下國內(nèi)指南（慢性乙型肝炎防治指南2015年版）抗病毒指南適應(yīng)癥，指南中明確指出抗病毒需同時滿足以下兩個條件， ①HBeAg陽性患者的病毒載量拷貝達到10的5次方（HBV DNA＞20000 IU/ml）、HBeAg陰性患者的病毒載量拷貝達到10的4次方（HBV DNA＞2000 IU/ml）； ②要求ALT水平達到正常值上限的2倍。 如果對于HBV DNA一直陽性、但病毒載量和ALT水平卻達不到上述治療標(biāo)準(zhǔn)的患者，如果有以下幾種情況，…… 再看一下歐洲肝臟研究協(xié)會（EASL）新指南（2017年版），EASL指南明確地列出了5個適應(yīng)證：…… 對比我國指南，可以發(fā)現(xiàn)EASL新指南對于抗病毒治療的適應(yīng)證明顯放寬：…… 考慮到指南大多落后于臨床觀察，以及長期的慢性乙肝導(dǎo)致肝硬化及肝癌的治療比較棘手且經(jīng)濟負擔(dān)較大，筆者更傾向于EASL指南。簡單總結(jié)如下抗病毒治療的適應(yīng)癥：……2018年07月07日11916
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王春喜主治醫(yī)師 上饒市第二人民醫(yī)院 門診部 小劉今年32歲，一直是“大三陽”攜帶者，肝功能持續(xù)正常，彩超和肝臟纖維化掃描都是正常的。小劉懷第一個孩子時，在孕期的28周開始服用拉米夫定進行宮內(nèi)的母嬰阻斷，分娩后就停藥了。產(chǎn)后一個月復(fù)查，谷丙轉(zhuǎn)氨酶138；產(chǎn)后一個半月，谷丙轉(zhuǎn)氨酶181；產(chǎn)后兩個月復(fù)查，谷丙轉(zhuǎn)氨酶315。小劉的愛人很著急，連夜坐火車陪小劉到上海去求醫(yī)。上海專家診斷是乙肝發(fā)病了，建議注射長效干擾素或者口服恩替卡韋治療。小劉擔(dān)心干擾素副作用大，也不愿意長期服用恩替卡韋治療，回家征求我的意見。我建議她再觀察3個月，注意休息，繼續(xù)母乳喂養(yǎng)。半個月后復(fù)查，谷丙轉(zhuǎn)氨酶下降至153；再過半個月復(fù)查，谷丙轉(zhuǎn)氨酶下降至97。產(chǎn)后六個月復(fù)查結(jié)果顯示，肝功能全部恢復(fù)正常了，谷丙轉(zhuǎn)氨酶只有18，但是HBVDNA定量又回到8次方拷貝。小劉的情況并不是個例，肝功能持續(xù)正常的大三陽攜帶者，產(chǎn)后因為激素水平和免疫系統(tǒng)都發(fā)生了比較大的變化，出現(xiàn)肝炎活動的概率比較高，但是有相當(dāng)一部分會重新恢復(fù)到免疫耐受狀態(tài)。所以，對于大三陽攜帶者的女性，出現(xiàn)產(chǎn)后轉(zhuǎn)氨酶升高，在密切觀察的前提下，建議暫緩抗病毒治療，先觀察3---6個月，看看是否會自己恢復(fù)或者重新回到免疫耐受的狀態(tài)。當(dāng)然，對于那些轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)升高，甚至出現(xiàn)黃疸的患者，應(yīng)該積極抗病毒治療。小劉懷第二個孩子時，孕期24周檢查的HBVDNA定量高達八次方拷貝，但是HBeAg定量只有135S/CO，考慮存在病毒變異傾向。我建議她服用替比夫定進行宮內(nèi)母嬰阻斷，產(chǎn)后及時給孩子注射乙肝免疫球蛋白和乙肝疫苗。小劉產(chǎn)后就停用替比夫定了，產(chǎn)后一個月復(fù)查肝功能，谷丙轉(zhuǎn)氨酶89；產(chǎn)后一個半月，谷丙轉(zhuǎn)氨酶130；產(chǎn)后兩個月復(fù)查，谷丙轉(zhuǎn)氨酶225。有了第一次的經(jīng)驗，小劉的丈夫這次一點也不擔(dān)心了。小劉產(chǎn)后半年時復(fù)查，HBVDNA定量7次方拷貝，但是HBeAg定量只有65S/CO，谷丙轉(zhuǎn)氨酶56，脾臟有腫大傾向。我建議小劉抗病毒治療，首選替諾福韋。小劉的丈夫很納悶，問我：為什么原來我老婆轉(zhuǎn)氨酶315的時候，您不建議抗病毒治療，現(xiàn)在的轉(zhuǎn)氨酶只有56，反而要治療了？我耐心解釋給他聽：病毒量8次方拷貝，HBeAg定量一般在1200以上；病毒量7次方拷貝，HBeAg定量一般在800以上，小劉只有65S/CO，說明體內(nèi)的乙肝病毒90%已經(jīng)是變異的“小三陽”肝炎病毒；小劉今年已經(jīng)32歲了，而且脾臟有逐漸增大的趨勢，這種情況如果不積極抗病毒治療，有發(fā)展成肝硬化甚至肝癌的高風(fēng)險性。為了穩(wěn)妥起見，我建議小劉一個月后再復(fù)查一次HBVDNA定量和HBeAg定量（雅培試劑），結(jié)果仍然是7次方拷貝和74S/CO。小劉最終采納了我的建議，開始服用替諾福韋治療。大三陽攜帶的女性，產(chǎn)后肝炎發(fā)病，是及時啟動抗病毒治療，還是密切觀察，要結(jié)合患者的肝病家族史和年齡，是否存在乙肝病毒變異，要動態(tài)觀察其轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素、HBVDNA定量和HBeAg定量、脾臟大小和肝臟硬度值等的變化情況，不能一概而論。本文系王春喜醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年11月30日7154
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王春喜主治醫(yī)師 上饒市第二人民醫(yī)院 門診部 小劉今年35歲，最近幾個月感覺人特別疲倦，在妻子的反復(fù)勸說下來我們醫(yī)院門診部檢查。檢查結(jié)果提示：乙肝“小三陽”，總膽紅素 258，谷丙轉(zhuǎn)氨酶 160，谷草轉(zhuǎn)氨酶 360，白蛋白 35 ，甲胎蛋白超過20000，彩超提示肝癌、門靜脈癌栓形成、肝硬化、中量腹水。35歲的年齡，正是年富力強，可以大有作為的時候，小劉卻遭遇了晚期肝癌，生命進入倒計時，令人痛心！！我建議小劉先控制腹水，再考慮是否有肝移植的可能。同時建議他的家里人都來做一次乙肝篩查。他家里人的檢查結(jié)果很快就出來了，他的母親和弟弟、妹妹都是乙肝病毒感染者，父親是乙肝表面抗體和核心抗體陽性（既往感染過乙肝病毒，病毒已經(jīng)清除，而且產(chǎn)生了保護性的抗體）。小劉弟弟今年32歲，檢查結(jié)果顯示是乙肝“大三陽”，谷丙轉(zhuǎn)氨酶 136，HBVDNA定量七次方拷貝，甲胎蛋白 正常，彩超提示肝臟、膽囊、脾臟、胰腺等正常。我建議他進一步完善了甲狀腺功能、抗核抗體兩項、乙肝表面抗原精確定量和HBeAg定量、肝臟纖維化掃描等檢查。小劉兩兄弟在十多歲時就發(fā)現(xiàn)是乙肝“大三陽”攜帶者，當(dāng)時肝功能檢查是正常。他們的父母親在經(jīng)歷了短暫的恐慌后，也曾讓小劉兩兄弟吃過中藥和草藥，輸過液和吃過一段時間的護肝藥物。后來發(fā)現(xiàn)兩兄弟肝功能一直正常，體質(zhì)很好，傷風(fēng)感冒都很少，就慢慢放松了警惕，整整十年沒有到醫(yī)院體檢過一次。這十年間，小劉兩兄弟從學(xué)校步入社會，結(jié)了婚，生了孩子，都有了屬于自己的一份事業(yè)。這十年間，他們體內(nèi)的乙肝病毒和肝臟又悄悄發(fā)生了些什么變化呢？先說說乙肝病毒的變化。小劉從乙肝“大三陽”變成了“小三陽”。小劉弟弟現(xiàn)在名為“大三陽”，實為“小三陽”，為什么這么說呢？小劉弟弟的病毒量比較高，是七次方拷貝，但是HBeAg定量 只有69.119 S/CO。真正的大三陽患者，如果沒有出現(xiàn)明顯病毒變異，病毒量七次方拷貝，相應(yīng)的HBeAg定量一般在800以上，據(jù)此推算，小劉弟弟體內(nèi)的乙肝病毒90%以上是“小三陽”變異病毒。這十年間，兩兄弟體內(nèi)的免疫系統(tǒng)對肝臟內(nèi)的乙肝病毒發(fā)起了一次又一次地攻擊，乙肝病毒為了在人體內(nèi)繼續(xù)生存下去，發(fā)生了明顯的變異。再說說他們肝臟的變化。這十年間，他們的肝臟又經(jīng)歷了些什么呢？從病毒量很高但是肝臟基本正常的慢性無癥狀攜帶，再發(fā)展到肝臟反復(fù)發(fā)炎的慢性乙型肝炎，持續(xù)的肝臟炎癥必然伴隨肝臟纖維化的持續(xù)進展。十年后，小劉晚期肝癌、肝硬化腹水；小劉弟弟早期肝硬化（肝臟硬度值 13.8 Kpa）。如果用一句話來概況這十年間的變化，那就是病毒變異、肝臟變硬?。∥医ㄗh小劉弟弟及時抗病毒治療，替諾福韋聯(lián)合干擾素治療，每4---6個月做肝癌篩查（彩超、甲胎蛋白和異常凝血酶原），生活方式上注意防癌。慢性乙肝是一種發(fā)病很隱蔽的疾病，肝炎悄無聲息地發(fā)生，肝臟纖維化悄無聲息地進展，肝細胞基因突變悄無聲息地積累。唯有養(yǎng)成定期體檢的習(xí)慣，我們才能及時發(fā)現(xiàn)問題，及時啟動規(guī)范的抗病毒治療，把肝硬化和肝癌的發(fā)病率降至最低。小劉兩兄弟的經(jīng)歷，足以令所有乙肝患者深思。（今天是11月14日，我打電話詢問小劉的病情，接電話的是小劉爸爸。他爸爸告訴我，小劉于11月12日去世了。從確診肝癌到死亡，兩個月不到。唉，35歲，太年輕了！如果五年前或者十年前，小劉就開始規(guī)范抗病毒治療，也許就不會有今天的結(jié)局了。忠告慢性乙肝患者，如果您有抗病毒治療的指針，還是積極抗病毒吧，還是盡早抗病毒吧?。。┍疚南低醮合册t(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年11月09日7733
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楊昊臻主治醫(yī)師 醫(yī)生集團-北京 線上診療科 兩大類各有特點和適合人群。1、恩替卡韋等口服抗病毒藥物（核苷類似物）優(yōu)點是治療簡單，每天一片藥物，幾乎沒有副作用。出現(xiàn)副作用換藥物即可消失逆轉(zhuǎn)。缺點是服用藥物療程比較長，5年以上。但也絕不是一輩子?。ㄒ娢恼?《抗病毒藥物到底要吃多久》）2、干擾素優(yōu)點一部分人可能獲得病毒持續(xù)陰轉(zhuǎn)(<30%)，既打針1年到1年半，停藥后持續(xù)病毒陰性，少部分人可以出現(xiàn)表面抗原陰轉(zhuǎn)（<10%）。缺點：1）有明顯副作用，在早期重感冒樣表現(xiàn)（肌肉痛、流鼻涕、發(fā)熱），大多數(shù)人幾針后明顯緩解。2）打針麻煩。一周去一次醫(yī)院打針，查白細胞。一般年輕人，首次發(fā)病，轉(zhuǎn)氨酶明顯高，又有時間定期打干擾素的，可以嘗試干擾素治療。治療過程中如果復(fù)查HBVDNA降低快，表面抗原定量半年內(nèi)降低到 1500 IU/ml 以下者治療效果最佳；如在 1500～20000 IU/ml 的可以繼續(xù)打并復(fù)查； 打了半年表面抗原定量20000 IU/ml 以上的患者建議換為恩替卡韋。如何選1、不糾結(jié) 符合上面說的標(biāo)準(zhǔn)（年輕、首次、有時間、副作用不大）可以先嘗試打干擾素，打的過程中工作有變化忙，效果不佳，副作用太難受，都可以隨時停針換為口服藥物。 不會影響后續(xù)治療。不推薦嘗試短效干擾素，效果差副作用大，沒有條件進口感染素就直接口服藥物。2、正在吃口服藥物患者，治療數(shù)年，雖然很穩(wěn)定，肝功正常，HBVDNA陰性，但表面抗原定量沒有降，可以考慮加用干擾素治療。看看是否可以有更進一步可能。總之：不論哪個治療開始了就是走向康復(fù)，糾結(jié)回避是最差的選項。糾結(jié)是因為對選項看不清楚，無法下手。那么在開始治療前選擇能給你說清楚選項的醫(yī)生，明明白白治療最為關(guān)鍵！補充：1、肝硬化患者不能打干擾素 2、干擾素均指進口長效干擾素。本文系楊昊臻醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年04月10日11001
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彭景華主任醫(yī)師 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院東院 中醫(yī)內(nèi)科 經(jīng)常有患者詢問：我有乙肝“大三陽”/“小三陽”，該如何治療？1什么是乙肝“大三陽”和“小三陽”？“大三陽”是指“乙肝五項”中乙肝表面抗原（HBsAg）、e抗原（HBeAg）、核心抗體（HBcAb）陽性，稱為“大三陽”，此時往往病毒復(fù)制活躍，傳染性較強。“小三陽”是指“乙肝五項”中乙肝表面抗原（HBsAg）、e抗體（HBeAb）、核心抗體（HBcAb）陽性，稱為“小三陽”，傳染性較“大三陽”低。但是，僅憑“大三陽”或“小三陽”還無法判斷是否需要治療，這關(guān)系到乙肝抗病毒治療的時機問題，只有在免疫清除期進行抗病毒治療才有效。因此，在開始治療之前，我們往往需要評估抗病毒治療的指征。2什么是抗病毒治療的指征？在決定是否要抗病毒之前，醫(yī)生關(guān)注的關(guān)鍵信息包括血清HBV-DNA水平、血清ALT、肝臟疾病嚴(yán)重程度（肝臟炎癥和纖維化程度、有無肝硬化），同時還要考慮年齡、家族史和伴隨疾病等因素，進行綜合評估。1）“大三陽”，HBV-DNA≥20000IU/ml(相當(dāng)于105拷貝/ml)，同時血清ALT持續(xù)升高≥2倍正常值上限；2）“小三陽”，HBVDNA≥2000IU/ml(相當(dāng)于104拷貝/ml)，同時血清ALT持續(xù)升高≥2倍正常值上限。滿足以上條件者，即具有抗病毒指征，可以進行抗病毒治療（注：如用干擾素治療，一般情況下ALT應(yīng)≤10倍正常值上限，血清總膽紅素應(yīng)＜2倍正常值上限）。3）持續(xù)HBV-DNA陽性、存在肝硬化的客觀依據(jù)時，無論ALT或HBeAg情況，均建議積極抗病毒治療。4）對持續(xù)HBV-DNA陽性、達不到上述治療標(biāo)準(zhǔn)，但肝組織活檢存在明顯的肝臟炎癥(2級以上)或纖維化，特別是肝纖維化2級以上者，可考慮給予抗病毒治療。3什么情形需要做肝組織活檢？1）HBV-DNA持續(xù)陽性，ALT持續(xù)處于1至2倍正常值上限之間，特別是年齡＞30歲者；2）HBV-DNA持續(xù)陽性，ALT持續(xù)正常(每3個月檢查一次)，年齡＞30歲，伴有肝硬化或肝細胞癌家族史者。4無抗病毒指征時，我該做些什么？對于無抗病毒指征的乙肝病毒攜帶者，最重要的是定期隨訪。定期隨訪是對于慢性HBV攜帶者來說預(yù)防發(fā)生慢性肝病、進展肝硬化和肝癌的最現(xiàn)實措施。彭景華上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院肝硬化科主任醫(yī)師門診時間：每周二上午門診地點：上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院西院（普安路185號）門診樓9樓延伸閱讀《乙肝病毒攜帶者，肝功能正常是否就能高枕無憂？》參考文獻：中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會,中華醫(yī)學(xué)會感染病學(xué)分會.慢性乙型肝炎防治指南(2015年更新版).本文系彭景華醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年02月27日7728
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王春喜主治醫(yī)師 上饒市第二人民醫(yī)院 門診部 一位年青的“大三陽”攜帶者產(chǎn)后肝炎發(fā)病了，轉(zhuǎn)氨酶升高到200左右，我建議她先觀察3~6個月，動態(tài)觀察HBV-DNA定量、HBeAg定量、肝功能的變化情況，看是否會出現(xiàn)自發(fā)的HBeAg血清轉(zhuǎn)換。觀察了5個月左右，她的HBV-DNA 定量仍然是7次方拷貝，HBeAg定量950s/co，我認(rèn)為她很難自己恢復(fù)，建議她首選干擾素治療，如果不愿意打干擾素，可以選擇口服恩替卡韋或者替諾福韋較長期治療。她不愿意注射干擾素，擔(dān)心副作用太大，擔(dān)心吃了苦頭沒有療效。她也不愿意較長期服用抗病毒藥物，認(rèn)為自己還年輕，不愿意被藥物給束縛住，她問我：王大夫，我能吃一些偏方或者秘方嗎？我有一些親戚是吃中藥把乙肝治斷根的。我告訴她擺在面前的有四條路：一、自身免疫系統(tǒng)與乙肝病毒反復(fù)搏殺，最終穩(wěn)定恢復(fù)，這種可能性并不大，否則中國怎么會有那么多乙肝相關(guān)的肝硬化、肝癌呢？有些患者即使僥幸恢復(fù)，肝臟也會遺留輕重不等的肝纖維化；二、通過有限療程的干擾素治療，HBV-DNA轉(zhuǎn)陰，HBeAg血清轉(zhuǎn)換。作為年輕女性，如果沒有干擾素禁忌癥，應(yīng)該首選干擾素治療；三、較長期的服用恩替卡韋或者替諾福韋，幾乎都有效，口服使用很方便，非常安全，唯一的缺點就是服藥時間會很漫長；四、今天中藥，明天草藥，一步步向肝硬化，肝癌發(fā)展。我還給她詳細講解了三個病例。病例一：患者女性，48歲，因為糖尿病腎病到門診檢查，我發(fā)現(xiàn)她是“小三陽”攜帶者，轉(zhuǎn)氨酶偏高，GGT（谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶）147。建議她進一步完善肝病相關(guān)檢查，結(jié)果提示：甲胎蛋白輕度偏高，HBV-DNA 6.54E+05拷貝，HBsAg定量>250IU/ml，肝纖維化掃描18.7Kpa，MRI增強掃描提示肝硬化，我建議她立即開始服用國產(chǎn)恩替卡韋抗病毒治療，一個月后復(fù)查的結(jié)果讓她特別開心：HBV-DNA<100拷貝/ml，轉(zhuǎn)氨酶恢復(fù)正常，GGT由147下降至65，甲胎蛋白恢復(fù)正常。一個月的恩替卡韋治療就能取得如此好的效果，那么如果堅持服藥5年、10年，肝臟又會發(fā)生怎樣神奇的變化呢？慢性乙肝抗病毒治療是關(guān)鍵，這已經(jīng)是全世界醫(yī)生公認(rèn)的常識，對于大多數(shù)慢性乙肝患者來說，治與不治，是生與死的巨大區(qū)別！病例二:患者男性，48歲，廣豐區(qū)人，發(fā)現(xiàn)慢性乙肝后，廣尋秘方、偏方，按照他的說法：中草藥連續(xù)吃了5年左右，藥渣可以堆成一座小山包。苦澀的中草藥最終沒有迎來苦盡甘來，反而是肝病逐漸加重。反復(fù)住院花光了家里的所有積蓄，最終開始選擇拉米夫定治療，但那時已經(jīng)發(fā)展至肝硬化了！拉米夫定耐藥后換用恩替卡韋聯(lián)合阿德福韋酯治療，肝硬化穩(wěn)定控制5年后發(fā)現(xiàn)肝癌，微波消融后又復(fù)發(fā)2次，最近一次化驗結(jié)果讓她又?jǐn)_又喜，憂的是甲胎蛋白又開始輕度升高，擔(dān)心肝癌第四次發(fā)生了，喜的是HBsAg轉(zhuǎn)陰了，抗HBs轉(zhuǎn)陽了，達到了我國指南所說的“理想終點”，但是此時的HBsAg轉(zhuǎn)陰又有多大意義呢？我國乙肝指南的三個終點都是圍繞HBV-DNA ,HBeAg，HBsAg，ALT來論述的，我個人認(rèn)為這些指標(biāo)很重要，但是不夠全面，也許這樣的終點可能更有意義：基本終點（肝炎穩(wěn)定控制）；滿意終點（不得肝硬化，肝癌）；理想終點（健康長壽）。試想如果一個乙肝患者經(jīng)過抗病毒治療，人快死了，HBsAg轉(zhuǎn)陰了，這樣的終點“理想”嗎？病例三：患者男性，27歲。他10年前就開始在我們醫(yī)院治療，干擾素治療無效后換用拉米夫定聯(lián)合阿德福韋酯治療，病毒量下降不理想又換用替比夫定聯(lián)合阿德福韋酯，后來因為肌酸激酶升高，又改為恩替卡韋聯(lián)合阿德福韋酯，現(xiàn)在是恩替卡韋單藥維持治療，。該患者多次更改抗病毒方案，HBV-DNA持續(xù)低于檢測下限，肝功能持續(xù)正常，工作學(xué)習(xí)一如常人。他已經(jīng)服藥9年了，目前仍然是大三陽。慢性乙肝患者應(yīng)該明白這樣的道理，乙肝不規(guī)范抗病毒治療，最終發(fā)展成肝硬化、肝癌、肝衰竭的風(fēng)險是比較高的！按照目前的科技發(fā)展水平，口服抗病毒藥物注定需要長期服用。HBeAg是否轉(zhuǎn)陰并不重要，HBsAg是否清除也不是關(guān)鍵，是否能夠停藥也非目的，只要不發(fā)展成肝硬化，肝癌，只要能夠健康長壽，長期服藥甚至終生服藥又有什么關(guān)系呢？本文系王春喜醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年12月23日5787
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呂文良主任醫(yī)師 廣安門醫(yī)院 感染疾病科 “大三陽”是指乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg） 陽性乙型肝炎病毒e抗原（HBeAg） 陽性乙型肝炎病毒核心抗體（抗-HBc） 陽性“小三陽”是指乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg） 陽性乙型肝炎病毒e抗體（HBeAg） 陽性乙型肝炎病毒核心抗體（抗-HBc） 陽性“大三陽”對策注意定期檢查肝功能、B超，一般每年3次，如有不適隨時檢查。肝功能正常不能表示肝臟本身無病變。定時服用中西藥抗病毒及防治肝纖維化。我國乙型肝炎大三陽病人約占乙肝患者的70%以上，大多數(shù)患者病情比較穩(wěn)定，肝功能正常，需要定期進行復(fù)診，勞逸結(jié)合，不主張過度用藥。而肝功能異常，影像學(xué)檢查呈肝臟輕度彌漫性病變，治療則應(yīng)以抗病毒為主，治療目標(biāo)是肝功能保持正常乙型肝炎病毒復(fù)制指標(biāo)轉(zhuǎn)陰。處于明顯活動性的大三陽患者，特別是病情較重，肝功能明顯異常，治療則以保肝及防止肝壞死為主，治療目標(biāo)是肝功能逐漸趨于平穩(wěn)，乙型肝炎病毒復(fù)制指標(biāo)逐漸好轉(zhuǎn)?！靶∪枴睂Σ咦⒁舛ㄆ跈z查肝功能，B超，一般每年4次，如有不適隨時檢查。即使肝功能正常，也不能表示肝臟本身無病變。定時服用中草藥抗病毒及防治肝纖維化。我國乙型肝炎患者小三陽較多，約占30%，過去認(rèn)為大三陽轉(zhuǎn)為小三陽表示病毒復(fù)制減弱，傳染性減小，病情向好的方面轉(zhuǎn)化。目前認(rèn)為，小三陽有兩種情況：一是表示乙型肝炎病毒通過自身的免疫調(diào)節(jié)或抗病毒治療后，病毒復(fù)制減少或趨于靜止，這是一種好現(xiàn)象；另一種情況是乙型肝炎病毒變異所造成的結(jié)果，雖然是小三陽，但是病毒復(fù)制依然持續(xù)，病情重，預(yù)后差。小三陽說明體內(nèi)確實存在肝炎病毒，對人體是一種潛在威脅，及時地、徹底的清除病毒才能達到滿意的效果。故對待小三陽有的可暫時不予特殊治療，有些則需要及時正確的治療。一般認(rèn)為，有明顯的癥狀，如疲乏無力，食欲缺乏，腹脹，肝區(qū)不適等，肝功能反復(fù)波動，乙型肝炎病毒脫氧核糖核酸（HBV-DNA）檢查呈陽性者應(yīng)積極治療，主要進行保肝、抗病毒及抗肝纖維化治療。身體無明顯不適，如正常人一樣，肝功能檢查長期保持正常，定期復(fù)查乙肝病毒脫氧核糖核酸始終為陰性的人群可不用藥物治療，進行自身調(diào)節(jié)，調(diào)整好生活規(guī)律，依靠自身的免疫力驅(qū)除病毒。無論什么情況，小三陽的病人都應(yīng)該定期復(fù)查，定期隨訪。定期復(fù)查可以了解病情是否穩(wěn)定，是否逐漸好轉(zhuǎn)或逐漸惡化，以指導(dǎo)和修改治療方案。一般情況下，當(dāng)乙型肝炎病人有明顯的臨床癥狀時，就已經(jīng)是早期肝硬化階段了。本文系呂文良醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2016年11月16日9561
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