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王春喜主治醫(yī)師 上饒市第二人民醫(yī)院 門診部 小輝和小華是年齡相仿的堂兄弟，八年前他們同時來找我看乙肝。當時他們只有15歲，又沒有干擾素禁忌癥，我建議他們都先嘗試一下國產(chǎn)干擾素治療。使用普通干擾素三個月后檢查，兩個人的HBVDNA定量紋絲不動，仍然是十的七次方拷貝，E抗原定量也很高，但是谷丙轉(zhuǎn)氨酶都下降至50左右。 我覺得他們繼續(xù)使用干擾素治療的意義不大，建議他們停藥觀察，等谷丙轉(zhuǎn)氨酶超過80以上再次啟動干擾素治療。小輝父母采納了我的建議，停干擾素兩個月后檢查發(fā)現(xiàn)谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高到了150多，再次啟動國產(chǎn)干擾素治療。這次干擾素的治療效果比上次要好一些，三個月后檢查結(jié)果提示HBVDNA定量下降了100倍，E抗原定量也明顯降低。繼續(xù)使用干擾素治療到六個月時檢查，發(fā)現(xiàn)病毒量又上升至十的六次方拷貝，一個月后復查仍然是十的六次方拷貝，我建議小輝停止干擾素治療，馬上開始服用恩替卡韋治療。小輝的抗病毒治療之路從此駛?cè)肟燔嚨溃枚魈婵f三個月后HBVDNA定量低于檢測下限，一年半后出現(xiàn)E抗原血清轉(zhuǎn)換，鞏固治療四年后停藥觀察。停藥后的每次檢查結(jié)果都很好，我提醒小輝絕對不要掉以輕心，每半年必須定期檢查，人感覺明顯不適時及時檢查。 小華的父母沒有采納我的建議，帶著小華到上海去看乙肝了。上海專家建議小華服用拉米夫定聯(lián)合阿德福韋酯治療，聯(lián)合治療一年后發(fā)現(xiàn)病毒量仍然是十的四次方拷貝。上海專家建議換用替比夫定聯(lián)合阿德福韋酯治療，這次效果很好，三個月后病毒量低于檢測下限了。替比夫定聯(lián)合阿德福韋酯治療一年以后，檢查發(fā)現(xiàn)小華的肌酸激酶明顯升高了，上海專家建議換用國產(chǎn)恩替卡韋聯(lián)合阿德福韋酯治療。恩替卡韋聯(lián)合阿德福韋酯治療三年后檢查發(fā)現(xiàn)小華的尿液B2微球蛋白明顯升高，從此小華開始國產(chǎn)恩替卡韋單藥維持治療。小華服用抗病毒藥物已經(jīng)7年了，現(xiàn)在仍然是“大三陽”，小華有點煩。 年輕的“大三陽”患者往往還存在比較明顯的免疫耐受，表現(xiàn)為病毒量很高，E抗原定量很高，谷丙轉(zhuǎn)氨酶比較低，此時如果過早使用口服核苷（酸）類似物抗病毒治療，往往療效不佳，甚至容易出現(xiàn)病毒耐藥。而且即使服藥后HBVDNA定量低于檢測下限，E抗原也要經(jīng)過比較長的時間才能發(fā)生血清轉(zhuǎn)換（大三陽轉(zhuǎn)成小三陽），比如小華服用抗病毒藥物已經(jīng)7年了，仍然是大三陽。 年輕的“大三陽”患者抗病毒治療的關(guān)鍵之一，就是要努力打破自身的免疫耐受狀態(tài)。如果沒有干擾素禁忌癥，首選干擾素治療，是激活自身清除乙肝病毒的特異性免疫力的好方法。初次干擾素治療效果不佳，可以考慮選擇合適時機啟動第二次甚至第三次干擾素治療。在自身清除乙肝病毒的特異性免疫力充分激活的時候，選擇強效低耐藥的口服抗病毒藥物比如恩替卡韋或者替諾福韋，絕大多數(shù)可以獲得很好的治療效果，也可能會縮短口服藥物治療的時間。 年輕的“大三陽”患者在多次干擾素治療無效時，一定要果斷口服恩替卡韋或者替諾福韋抗病毒治療，及時控制肝臟炎癥，避免肝臟纖維化快速進展。慢性乙肝患者經(jīng)過規(guī)范的抗病毒治療，是可以健康長壽的。2015年06月07日
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胡愛榮主任醫(yī)師 寧波市第二醫(yī)院 肝病科 慢性乙型肝炎是難治性疾病，但也不是無法戰(zhàn)勝的。隨著醫(yī)學技術(shù)的進步，我們已經(jīng)可以有效的抑制病毒復制，部分患者還能獲得停藥后持久應(yīng)答。在目前的抗病毒治療藥物中，長效干擾素具有抗病毒與免疫調(diào)節(jié)雙重作用，可實現(xiàn)較高HBeAg血清學轉(zhuǎn)換率，且停藥后應(yīng)答持久。研究結(jié)果顯示，長效干擾素（聚乙二醇干擾素α-2a）治療HBeAg陽性也就是“大三陽”的慢性乙型肝炎患者，停藥后24周e抗原（HBeAg）血清學轉(zhuǎn)換率超過60%。長效干擾素治療一旦獲得HBeAg血清學轉(zhuǎn)換，療效就會比較持久，而且可以誘導表面抗原（HBsAg）清除。哪些“大三陽”患者采用長效干擾素治療能實現(xiàn)停藥后持久應(yīng)答，成為幸運兒呢？要獲得好的療效，要注意在治療前、中、末下功夫。治療前需要掌握合適的治療時機。首先，應(yīng)明確已進入適合抗病毒治療的免疫清除期，因為這個時候患者免疫功能正在發(fā)揮免疫清除作用，這個時候如果給予抗病毒治療，來個里應(yīng)外合就能起到事半功倍的效果。另外，處于免疫清除期，并且免疫功能較強，也就是HBV DNA水平較低，轉(zhuǎn)氨酶（ALT）水平較高的患者，接受長效干擾素的療效更好。治療中要積極監(jiān)測，根據(jù)治療應(yīng)答調(diào)整治療方案，讓藥物的療效最大化。研究證實，聚乙二醇干擾素α-2a治療期間HBsAg定量的改變可預測停藥后HBeAg血清學轉(zhuǎn)換。治療24周時HBsAg下降越多，將來HBeAg血清學轉(zhuǎn)換率越高。那么有多少患者屬于這類幸運兒呢？研究結(jié)果顯示，治療24周時超過80%的患者HBsAg定量低于20000 IU/ml，他們治療結(jié)束后半年，將近一半會出現(xiàn)HBeAg血清學轉(zhuǎn)換。治療末要做好評估與鞏固治療。長效干擾素是有限療程治療，常規(guī)療程為48周。如果48周時已獲得了HBeAg血清學轉(zhuǎn)換尤其是HBsAg定量水平比較低的人，停藥后持久應(yīng)答率高，對于符合這一標準的人可以在鞏固治療后（通常為半年）停藥。長效干擾素是“大三陽”患者實現(xiàn)停藥后持久應(yīng)答的優(yōu)選治療方案，不過治療并不是一蹴而就的，在合適的時機選擇合理的治療藥物，在治療中細心監(jiān)測，適時調(diào)整治療方案，是取得成功的法寶。2015年03月24日5627
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王春喜主治醫(yī)師 上饒市第二人民醫(yī)院 門診部 小李今年35歲，從小就發(fā)現(xiàn)是大三陽攜帶者，但是肝功能一直正常。六年前當?shù)蒯t(yī)生建議其服用國產(chǎn)阿德福韋酯抗病毒治療，服用兩年以后HBVDNA定量紋絲不動，仍然是十的七次方，經(jīng)人介紹找我診治，考慮到小李是在免疫耐受期錯誤服用阿德福韋酯治療的，我建議其停藥密切觀察。小李停藥后就一直沒有找過我。 2014年八月，小李又來門診找我看病，還帶來一大疊化驗單。小李告訴我：他停藥后一開始每半個月左右復查一次肝功能，發(fā)現(xiàn)一直正常，就3---4個月復查一次，直到停藥后一年半左右谷丙轉(zhuǎn)氨酶才明顯升高了。當?shù)蒯t(yī)院的感染科主任建議他服用拉米夫定治療，一開始療效不錯，服藥至兩年時發(fā)現(xiàn)病毒耐藥了，HBVDNA升高至十的七次方，耐藥位點檢測顯示是180和204位點耐藥變異。 小李聽人說杭州的浙江大學第一附屬醫(yī)院治療乙肝水平很高，就到了浙大一附院求治，接診的是該院中西醫(yī)結(jié)合科的大夫。接診大夫建議小李選擇國產(chǎn)干擾素--運德素治療，運德素治療三個月后的療效很好，HBVDNA定量下降至小于500拷貝/ml。但是好景不長，運德素治療六個月時的檢查結(jié)果讓小李很失望：HBVDNA又升高至十的七次方，E抗原定量 5.6 S/CO,ALT 118 U/L。浙江大學一附院中西醫(yī)結(jié)合科的大夫建議小李換用凱因益生干擾素或者派羅欣治療，小李沒有接受，重新又返回來找我治療。 小李在免疫耐受期錯誤使用阿德福韋酯治療，肝炎發(fā)病后錯誤地選擇耐藥率最高的拉米夫定治療，拉米夫定耐藥以后使用干擾素治療又反彈！小李的抗病毒治療之路實在是很不順利！ 小李使用運德素治療是準確的，但是出現(xiàn)病毒反彈，最大的可能性是出現(xiàn)干擾素抗體了，此時換用凱因益生干擾素或者派羅欣治療估計失敗的可能性比較大。小李的HBVDNA定量是十的七次方，本來相應(yīng)的E抗原定量最少應(yīng)該在800以上，但是小李的E抗原定量只有 5.6 S/CO，說明小李體內(nèi)的乙肝病毒主要是“小三陽”的變異病毒株，這種情況即使干擾素治療有效，將來復發(fā)的概率超過70%以上，所以小李最好還是首選核苷酸類似物治療。小李是否阿德福韋酯耐藥，不得而知，但是拉米夫定耐藥是明確的，所以小李目前的最佳選擇是長期服用替諾福韋治療。如果覺得替諾福韋太貴或者無法購得，也可以考慮選擇恩替卡韋聯(lián)合阿德福韋酯治療。 慢性乙肝只要規(guī)范治療，目前是一種比較容易控制的疾病。如果沒有干擾素禁忌癥，可以首先嘗試干擾素治療。干擾素治療無效或者難以耐受時，可以考慮首選恩替卡韋或者替諾福韋治療。慢性乙肝的抗病毒治療本來是比較簡潔的，卻被一些醫(yī)生弄得如此復雜！小李抗病毒治療之路如此多磨，主要是醫(yī)生的責任。（后記：小李今年八月份找我咨詢以后仍然是半信半疑，決定到北京解放軍302醫(yī)院求診。掛了一個300元錢的特需專家門診號，接診的是一個六、七十歲的老專家。在302醫(yī)院做的檢查結(jié)果如下:HBVDNA定量十的八次方，E抗原423 S/CO,ALT 153 U/L,彩超顯示脾臟腫大。302的老專家建議小李停止干擾素治療，停藥一個月以后復查肝功能。小李停止干擾素治療半個月以后覺得人特別不舒服，到我們醫(yī)院檢查的結(jié)果嚇了他一跳:谷丙轉(zhuǎn)氨酶飆升至 993！我建議小李及時靜脈滴注甘草酸制劑和還原型谷胱甘肽，注意多臥床休息，立即啟動抗病毒治療--口服替諾福韋。今天是2014年12月23日，小李打電話給我報喜：服用替諾福韋兩個月后在當?shù)乜h醫(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)肝功能基本上恢復正常了，HBVDNA定量低于500拷貝。為什么短短兩個月時間病毒量可以從十的八次方下降為小于500拷貝呢？因為在小李免疫清除最強烈的時候，選擇了敏感、強效的替諾福韋治療，內(nèi)外結(jié)合、雙管齊下，所以取得了很好的療效。做為主治醫(yī)師，我由衷地替小李感到高興，我發(fā)短信給他：治療效果很好，祝賀你！一定要堅持服用替諾福韋，每半年定期檢查肝功能、腎功能、無機磷、尿液B2微球蛋白和病毒量、甲胎蛋白、彩超等。慢性乙肝經(jīng)過規(guī)范治療，是可以健康長壽的??！小李很快回復了短信給我：謝謝您！我一定會堅持抗病毒治療。您對我的幫助和關(guān)心，我會一直牢記！臨床醫(yī)生最大的快樂是什么？疑難的病例經(jīng)過你的治療，獲得了滿意的療效，那一刻的快樂感和成就感是無可比擬的！）2014年09月28日6042
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王春喜主治醫(yī)師 上饒市第二人民醫(yī)院 門診部 小王今年20歲，他的父親和姐姐都是慢性乙肝患者。小王從小就發(fā)現(xiàn)是大三陽攜帶者，每半年定期復查，肝功能一直正常，從2013年九月份開始發(fā)現(xiàn)谷丙轉(zhuǎn)氨酶明顯升高，在排除了相關(guān)非乙肝因素引起的轉(zhuǎn)氨酶升高后，我建議他不著急治療，每個月復查肝功能。接連三個月復查的結(jié)果顯示，小王的谷丙轉(zhuǎn)氨酶穩(wěn)步升高，127---224---379，小王沒有干擾素禁忌癥，又是第一次抗病毒治療，我建議他首選干擾素治療。小王正在上大學，不方便使用干擾素，我建議他首選國產(chǎn)恩替卡韋治療。小王服用恩替卡韋四個月后復查的結(jié)果是令人滿意的：肝功能恢復正常了，HBVDNA低于檢測下限，HBeAg定量從服藥之初的728下降至現(xiàn)在的35S/CO。小王問我：王大夫，我究竟需要服用恩替卡韋多長時間，是要等到乙肝表面抗原轉(zhuǎn)陰才能停藥嗎？下面是小王近兩年內(nèi)HBeAg定量的變化情況：2012年6月4日1579；2013年3月18日1142；2013年9月5日728；2013年9月20日692；2014年1月24日130；2014年2月13日87；2014年5月31日35.小王的HBeAg定量在最近兩年內(nèi)明顯下降，可以預見，只要小王堅持服用恩替卡韋，只要不發(fā)生耐藥，小王必然會出現(xiàn)HBeAg血清轉(zhuǎn)換：由大三陽轉(zhuǎn)為小三陽。轉(zhuǎn)成小三陽以后究竟需要鞏固多久才能停藥？是否需要乙肝表面抗原轉(zhuǎn)陰才能停藥？下面讓我們先來溫習一下相關(guān)的乙肝權(quán)威指南，看看指南是如何解釋的。2009年的美國慢性乙肝防治指南提及：HBeAg陽性慢性乙肝（即俗稱的“大三陽”肝炎），治療應(yīng)該持續(xù)至患者獲得HBeAg血清轉(zhuǎn)換和HBVDNA檢測不到，在抗HBe抗體出現(xiàn)后，須再治療至少6個月。(請注意：“至少”兩個字）停藥后密切監(jiān)測復發(fā)是必要的。（I）2010年中國的第二版慢性乙肝防治指南指出：HBeAg陽性慢性乙肝患者，在達到HBVDNA低于檢測下限、ALT復常、HBeAg血清轉(zhuǎn)換后，再鞏固治療至少一年（經(jīng)過至少2次復查，每次間隔6個月）仍保持不變、且總療程至少已經(jīng)達到2年者，可以考慮停藥。但是延長療程可以減少復發(fā)。2012年2月 亞太地區(qū)乙型肝炎治療新版指南明確了口服抗病毒藥物的停藥標準。對于HBeAg陽性患者，當證實至少持續(xù)12個月出現(xiàn)HBeAg血清學轉(zhuǎn)換伴HBVDNA檢測不出，可考慮停藥。這個停藥標準和我國的《慢性乙型肝炎防治指南》有些相似，但沒有像我國的指南那樣明確HBeAg陽性患者的療程至少要2年以上。在口服抗病毒藥的停藥標準這個問題上，需要提醒大家，不要忽視停藥標準中的“至少”二字。許多患者只看到“2年”，卻沒有看到“至少”二字，以為吃兩年藥就可以停藥。這是錯誤的。許多患者只看到“持續(xù)12個月出現(xiàn)HBeAg血清學轉(zhuǎn)換伴HBVDNA檢測不出”，也忘記看前面的“至少”二字。其實，口服抗病毒藥的療程是越長越好，療程越長，停藥后反彈的越少，制訂指南的專家們一致認為，應(yīng)該盡量鼓勵患者延長治療時間，尤其是老年患者或以往肝病比較嚴重的患者最好長期服藥，以乙肝表面抗原轉(zhuǎn)陰為停藥標準。2012年2月的歐洲肝臟病學會發(fā)布了新版的《慢性HBV感染臨床管理指南》，該指南對于HBeAg陽性慢性乙肝患者服用口服抗病毒藥物的停藥標準如下：應(yīng)用口服抗病毒藥物治療的目標是持續(xù)停藥后HBeAg血清學轉(zhuǎn)換、HBVDNA載量低于2000IU/ml并且ALT復常，乃至實現(xiàn)乙肝表面抗原轉(zhuǎn)陰。部分研究表明，HBeAg血清學轉(zhuǎn)換后鞏固治療12個月可以考慮停止治療。達到該目標并停藥的患者中，部分患者可能需要再次治療，因為患者停藥后血清學和（或）病毒學應(yīng)答并不能持久。因此有意見指出口服抗病毒藥物治療應(yīng)該持續(xù)至乙肝表面抗原消失，尤其是在重度肝纖維化或者肝硬化的患者中更應(yīng)該以此作為治療終點。四大權(quán)威的慢性乙肝指南對于HBeAg陽性慢性乙肝服用口服抗病毒藥物的停藥標準基本是一致的：必須達到HBVDNA低于檢測下限、ALT復常、HBeAg血清轉(zhuǎn)換后才能考慮停藥，必須鞏固治療至少一年以上(美國指南建議至少鞏固6個月以上），延長鞏固治療時間可以減少復發(fā)?！按笕枴备窝谆颊呖诜共《舅幬镆院笠呀?jīng)轉(zhuǎn)成了“小三陽”，是鞏固治療一年以上停藥，還是必須出現(xiàn)乙肝表面抗原轉(zhuǎn)陰才能考慮停藥？我覺得應(yīng)該從以下幾個方面加以考慮：首先要考慮是否存在乙肝病毒變異的因素?！按笕枴备窝谆颊呷绻呀?jīng)發(fā)病多年，HBVDNA定量與HBeAg定量明顯不相匹配，比如病毒7次方，如果用雅倍或羅氏試劑檢查，HBeAg定量大多數(shù)應(yīng)該在800到1200的范圍內(nèi)，而某些患者只有100左右，雖然化驗單仍是“大三陽”，其實大約90%的乙肝病毒已經(jīng)變異成為“小三陽”病毒；沒有變異的病毒（醫(yī)學中叫做“野毒株”）只占10%。這種患者病毒轉(zhuǎn)陰快，轉(zhuǎn)小三陽也快，但是停藥后特別容易復發(fā)，這種情況就應(yīng)該按照“小三陽’肝炎來處置，應(yīng)該以出現(xiàn)乙肝表面抗原轉(zhuǎn)陰才能考慮停藥。其次要重視服藥之初的肝臟基礎(chǔ)情況，如果已經(jīng)有重度肝纖維化或者肝硬化的患者，即使出現(xiàn)了HBeAg血清轉(zhuǎn)換，即使鞏固治療了很長時間比如5年以上，仍然要堅持服藥至出現(xiàn)乙肝表面抗原轉(zhuǎn)陰才能考慮停藥。最后還要考慮患者的家族史的情況，如果其近親有肝硬化或者肝癌的患者，也應(yīng)該以出現(xiàn)乙肝表面抗原轉(zhuǎn)陰才能考慮停藥。有兩點提出來供大家討論：堅持不懈地服藥，只要不耐藥，是否一定能夠出現(xiàn)乙肝表面抗原轉(zhuǎn)陰呢？有些專家認為乙肝病毒的S基因會整合到肝細胞內(nèi)，即使乙肝病毒已經(jīng)完全清除，患者體內(nèi)仍然會源源不斷地產(chǎn)生乙肝表面抗原。即使乙肝表面抗原一定能夠轉(zhuǎn)陰，具體需要多長時間？十年、十五年還是二十年以上？還有一個問題，不知道大家考慮過沒有：根據(jù)對慢性乙肝自然史的研究，有10%左右的大三陽患者（估計可能概率還會更高）是會逐漸恢復的，他們服用抗病毒藥物不過是加快了自然恢復的進程，換一句話說，不管服不服藥物，他們都會逐漸康復。這樣的患者也需要乙肝表面抗原轉(zhuǎn)陰才能停藥嗎？我建議小王堅持服用國產(chǎn)恩替卡韋治療，出現(xiàn)HBeAg血清轉(zhuǎn)換后至少再鞏固治療3年以上，每年定期復查乙肝表面抗原精確定量，如果持續(xù)下降就堅持服藥，如果穩(wěn)定不變了，可以考慮停藥密切觀察。2014年06月03日12589
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王春喜主治醫(yī)師 上饒市第二人民醫(yī)院 門診部 谷丙轉(zhuǎn)氨酶三點達標再治療小敏今年22歲，是一個活潑開朗的農(nóng)村姑娘，她從小就發(fā)現(xiàn)是“大三陽”攜帶者，每半年定期檢查，肝功能持續(xù)正常，所以一直沒有治療。去年（2013年）小敏和爸爸、媽媽到浙江義烏打工，小敏在義烏的一家私人醫(yī)院做了一次比較全面的檢查，結(jié)果顯示肝功能正常，大三陽，HBVDNA定量十的八次方，甲胎蛋白正常，彩超正常。接診的是一個60歲左右的“主任醫(yī)師”，他認為小敏的病毒量太高了，必須立即抗病毒治療，否則發(fā)展成肝硬化甚至肝癌的概率很高。他建議小敏服用拉米夫定抗病毒治療，小敏服用拉米夫定三個月后復查發(fā)現(xiàn)HBVDNA定量下降到十的四次方，繼續(xù)服用六個月后復查發(fā)現(xiàn)HBVDNA定量升高到了十的六次方，服藥至一年時HBVDNA定量回到了原點：還是十的八次方，而且第一次發(fā)現(xiàn)谷丙轉(zhuǎn)氨酶也開始升高了。小敏本來只是一個健康的“大三陽”攜帶者，錯誤使用拉米夫定以后不但沒有達到治療效果，還誘發(fā)了肝炎。拉米夫定一旦耐藥，會導致替比夫定、恩替卡韋交叉耐藥，小敏以后用藥的路就窄了?；隋X，無效也罷，還治出了肝炎，小敏是夠倒霉的！小敏現(xiàn)在該怎么辦？我建議她及時停止使用拉米夫定，密切觀察谷丙轉(zhuǎn)氨酶的變化情況，如果持續(xù)超過80以上連續(xù)3個月，可以考慮啟動干擾素治療。干擾素治療六個月后如果無效，可以考慮使用替諾福韋抗病毒治療。年輕的“大三陽”攜帶者判斷肝炎是否發(fā)病，相對比較簡單，主要是看谷丙轉(zhuǎn)氨酶的水平：谷丙轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)正常的是攜帶者，暫時不需要治療，每半年定期復查是必要的；谷丙轉(zhuǎn)氨酶反復或者持續(xù)升高的是肝炎，必須規(guī)范地抗病毒治療。年輕的“大三陽”攜帶者谷丙轉(zhuǎn)氨酶要達到一個怎樣的水平才需要抗病毒治療呢？我在臨床工作中一般是這樣建議的：1、谷丙轉(zhuǎn)氨酶反復或者持續(xù)超過參考高值的兩倍以上，一般是超過80以上；2、谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高超過3個月以上；但是如果谷丙轉(zhuǎn)氨酶急劇升高，有肝臟失代償?shù)娘L險，可以立即啟動抗病毒治療，就不必觀察3個月了；3、排除非乙肝因素引起的谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高比如脂肪肝、酒精肝或者藥物性肝損傷、其他病毒感染、自身免疫性肝病等。必須以上三點都達標，再啟動抗病毒治療。年輕的“大三陽”攜帶者判斷肝炎是否發(fā)病，除了動態(tài)觀察谷丙轉(zhuǎn)氨酶以外，綜合分析其他臨床資料也是很重要的，比如E抗原定量、肝臟彩超、CT、肝臟纖維化掃描，肝臟組織學檢查等。如果肝功能持續(xù)正常，又沒有其他證據(jù)支持有肝炎活動的跡象比如脾臟進行性增大等，千萬不要隨意使用抗病毒藥物，切記：谷丙轉(zhuǎn)氨酶三點達標再治療。2014年05月24日7349
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秦波主任醫(yī)師 重醫(yī)大附一院 感染病科 疾?。篐BeAg陽性慢性乙型肝炎（乙肝“大三陽”）病情描述： 男性，22歲；即將大學畢業(yè)，家庭經(jīng)濟條件較好。 大學入學體檢發(fā)現(xiàn)HBsAg陽性，病情一直較穩(wěn)定，偶有肝功能輕微異常，沒有進行抗病毒和其它特殊治療。因為“乙肝”而有自卑感，大學期間也因此一直沒有談戀愛。 現(xiàn)在大學即將畢業(yè)，原計劃出國深造，可近期突然感到身體不適。可能與最近臨近畢業(yè)較忙、熬夜較多有關(guān)，半個月來總是感覺疲乏，胃口也越來越差。治療期望： 父母勸其放棄出國，安心治病?；颊邠乃家腋螘绊懡窈蟮膶W習和生活、乃至結(jié)婚生育，迫切希望有較好的治療方法能將其帶出困境。檢查及既往用藥情況：病史：2008年5月診斷為慢性乙型肝炎，最近半年來肝功能ALT、AST反復增高，每次經(jīng)“保肝”治療可好轉(zhuǎn)；無抗病毒治療史；家族中無“乙肝”病史。檢查：肝功能：ALT 271 U/L，AST87 U/L；乙肝“兩對半”：HBsAg(+)，HBeAg(+)，HBcAb(+)，余陰性；HBV DNA 1.28×105 copies/mL；血常規(guī)、B超等檢查均正常。診斷：HBeAg陽性慢性乙型肝炎。治療經(jīng)過： 根據(jù)國內(nèi)外最新的乙肝防治指南，患者符合抗病毒治療指證。其ALT水平較高，HBV DNA也為陽性，處于免疫活躍狀態(tài)；同時，患者年輕，并希望治療時間不要太長。經(jīng)與患者及家屬反復溝通，最后決定采用聚乙二醇干擾素ɑ-2a抗病毒治療。 患者治療4個月后，肝功能完全恢復正常、HBV DNA 陰轉(zhuǎn)；治療7個月時HBeAg陰轉(zhuǎn)，同時HBsAg定量持續(xù)下降；治療1年（標準療程，即48周）后，HBeAb陽轉(zhuǎn)，但未出現(xiàn)HBsAg清除。 考慮到患者治愈期望強烈，且治療中HBsAg定量水平持續(xù)下降的趨勢較為明顯，治療中也沒有出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)，遂繼續(xù)使用聚乙二醇干擾素ɑ-2a延長治療，以期提高實現(xiàn)HBsAg清除及其血清轉(zhuǎn)換的機會。 在延長治療過程中，患者HBsAg繼續(xù)下降，治療至16個月時HBsAg陰轉(zhuǎn)，治療至18個月時出現(xiàn)HBsAb陽性，遂停止治療并定期復查。 停藥后隨訪1年，患者感覺良好，肝功能一直正常，HBsAg和HBeAg持續(xù)陰性，各項指標穩(wěn)定?；颊吣壳耙阎匦峦度氤鰢髮W的準備當中。 治療期間，患者曾出現(xiàn)發(fā)熱、白細胞降低，經(jīng)對癥治療后恢復正常。治療中未出現(xiàn)其它異常情況而影響繼續(xù)治療。治療總結(jié)： 乙肝治療“優(yōu)勢患者”，也就是高ALT、低HBV DNA的患者接受聚乙二醇干擾素ɑ-2a治療，其HBeAg血清學轉(zhuǎn)換的機率較高，部分患者甚至可獲得“臨床治愈”即HBsAg的清除，因此可考慮首選治療。 對于年輕患者，通過長效干擾素治療，可以在有限的時間內(nèi)完成療程，幫助他們盡快恢復正常學習和生活的信心。 在長效干擾素治療期間，HBsAg定量的改變有助于判斷療效，治療期間HBsAg定量下降比較明顯的患者，有望獲得更好的效果，應(yīng)鼓勵堅持治療甚至適當延長療程，以期達到較理想的結(jié)果。2014年05月15日4527
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高月求主任醫(yī)師 上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院西院 肝病科 疾?。篐BeAg陽性慢性乙型肝炎（乙肝大三陽）病情描述：男性，22歲；即將大學畢業(yè)，家庭經(jīng)濟條件好。系母嬰傳播，2000年體檢發(fā)現(xiàn)乙肝大三陽。此后定期復查肝功能，一直正常，未查DNA，未予治療，否認其他病史。2005年起患者肝功能開始出現(xiàn)異常，開始了漫長的治療之旅。2012年來我院門診，使用長效擾素。治療期望：因為疾病放棄了許多升學深造機會，難道我以后一直會這樣嗎，我的病能治好嗎？檢查及用藥情況： 診斷：HBeAg陽性慢性乙型肝炎。 病史：母嬰傳播；2000年5月診斷慢性乙型肝炎；先后使用拉米夫定，拉米夫定聯(lián)合阿德福韋治療；近期出現(xiàn)肝功能異常，病毒突破，拉米夫定耐藥。2012年1月檢查：病毒學：HBVDNA 3.3*107 copies/m; 血清學：HbsAg21312IU/ml,HBeAg 541.87 s/co,HBeAb(-)，，HBsAb(-)；生化學：ALT 300 U/L，AST升高（145~180 U/L ）， γ-GT升高。治療過程：患者很年輕，既往使用核苷類藥物治療，發(fā)生耐藥，且療效不佳，基線ALT水平較高，HBV DNA水平較高，提示機體免疫反應(yīng)活躍，此時采用聚乙二醇干擾素ɑ-2a治療持續(xù)應(yīng)答率較高。給予聚乙二醇干擾素ɑ-2a后，6周HBV DNA 轉(zhuǎn)陰，肝功能正常；治療期間HBeAg與HBsAg定量持續(xù)下降；治療1年（標準療程，即48周）后，出現(xiàn)HBsAg清除。停藥后隨訪6個月，各指標穩(wěn)定，始終維持HBeAg血清學轉(zhuǎn)換與HBsAg血清學轉(zhuǎn)換。患者目前已重新投入繼續(xù)求學的準備當中。在長效干擾素治療期間未監(jiān)測到PEG-IFN的嚴重副反應(yīng)。專家總結(jié)： 該病例屬母嬰傳播，病程長，抗病毒治療經(jīng)過復雜，屬典型的核苷經(jīng)治患者，使用干擾素治療有效，逐步實現(xiàn)免疫控制，6周內(nèi)HBV DNA檢測不到，肝功能復常，HBeAg、 HBsAg動態(tài)下降；HBsAg定量的改變有助于判斷療效，治療期間HBsAg定量下降比較明顯的患者，有望獲得好的療效，更要積極堅持治療。 對患者基線進行篩選優(yōu)選，低病毒載量，低HBeAg和HBsAg水平，ALT異常，年輕，無肝硬化的患者可以視為優(yōu)勢患者； 另外干擾素介入時機的選擇也很重要，可根據(jù)HBeAg和HBsAg的動態(tài)變化，出現(xiàn)平臺期或反跳跡象即可以介入； 對于核苷（酸）類似物耐藥患者，推薦換用聚乙二醇干擾素α或聚乙二醇干擾素α聯(lián)合無交叉耐藥的另一種核苷（酸）類似物聯(lián)合治療方案。2014年03月31日5394
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2013年05月19日15734
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孫鳳霞主任醫(yī)師 北京中醫(yī)醫(yī)院 肝病科 “大三陽怎樣治療”是一個非?；\統(tǒng)的問題，無法具體會回答。要分成以下幾種情況分別考慮： 1 大三陽，但是肝功正常，病毒定量升高：如果年齡在30歲以下。肝功一直正常，目前不建議治療，建議每3-6個月檢查。如果30歲以上，建議肝穿刺活檢了解肝組織病變程度，根據(jù)結(jié)果確定是否需要抗病毒治療。 2 大三陽，肝功反復、長期異常，病毒定量升高：如果已經(jīng)是反復、長期肝功異常，應(yīng)考慮抗病毒治療。 3 大三陽，肝功偶爾或輕微異常：可以保肝治療觀察，如果肝功很快恢復且停藥后不反彈，定期復查即可。如果停藥很快反彈，建議肝穿刺活檢，根據(jù)病理結(jié)果確定是否抗病毒治療。 此外，患者的病情是復雜的，未必見得以上的情況都能概括，是否需要治療，還需要綜合判斷，如結(jié)合B超、AFP、肝癌家族史等因素均應(yīng)考慮。2012年10月08日13357
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2012年03月17日3441
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