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2022年11月14日
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2022年11月07日78
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孫建軍主任醫(yī)師 北京友誼醫(yī)院 神經(jīng)外科 看這位患友為華為VCH，甚至我想知道滴管囊腫手術(shù)骨瘡有多大，多久骨頭能長(zhǎng)好恢復(fù)？ 那我現(xiàn)在告訴你，如果骨頭長(zhǎng)不好，恢復(fù)不了，你就不，你就不做手術(shù)了嗎？ 滴管囊腫骨倉(cāng)有多大，要看你囊腫有多大。 如果囊腫大部分都不是很大，也不是很多，可能三公分口瘡足夠了。 如果你滴管囊腫本身大，而且呢，即使精準(zhǔn)接口也可需要保證你骨窗要有四公分長(zhǎng)的大小，至于骨頭能不能長(zhǎng)好，首先給你結(jié)論，有可能長(zhǎng)不好。 省下你有這個(gè)念想和盼望，萬一售后長(zhǎng)握不好，你說因?yàn)楣穷^的問題找我怎么辦，那我起不了大麻煩了。 其次，在講骨頭能不能長(zhǎng)好。 其實(shí)跟大夫沒關(guān)系。 首先，你如果骶管厚壁，本身先天就是缺的。 沒動(dòng)你的你都長(zhǎng)不好，更何況有切開再放回去。 這第一點(diǎn)，第二點(diǎn)，如果你原先骨頭呢，相對(duì)比較好，但畫出這種可能性不是很大，你有滴管囊腫不，骨頭多多少少都會(huì)有破壞，如果破壞靠底前骶管后壁呢，相對(duì)呢，取下來以后呢，更容易長(zhǎng)好。 當(dāng)然，長(zhǎng)好不長(zhǎng)好還要看你是不是年輕，年輕的患者，尤其肌肉比較發(fā)達(dá)的，后期營(yíng)養(yǎng)比較好的。 尤其好多小孩也許不到半年就能長(zhǎng)好，最長(zhǎng)也一年，如果你年齡70多歲了。 本2022年11月07日69
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2022年09月23日308
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孫建軍主任醫(yī)師 北京友誼醫(yī)院 神經(jīng)外科 影響骶管囊腫康復(fù)和治愈的最大因素，首先來說治病必須治標(biāo)，既然骶管囊腫先天有薄弱，這個(gè)薄弱要靠手術(shù)醫(yī)生補(bǔ)厚、補(bǔ)結(jié)實(shí)。還有一條因素就是后天因素，就是我走的久了，站的久了，或者坐的久了，或經(jīng)常蹦蹦跳跳，或經(jīng)常跳舞跳太多了，這時(shí)候可能早期在這個(gè)塑料袋修補(bǔ)的過程中，醫(yī)生幫我剛修好，剛做好防水，你好歹別放水呀！先天的基礎(chǔ)靠大夫來補(bǔ)，后天的加固靠自己養(yǎng)，所以半年之內(nèi)或兩年之內(nèi)一定要注意課間休息、調(diào)整姿勢(shì)。2022年09月01日985
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孫建軍主任醫(yī)師 北京友誼醫(yī)院 神經(jīng)外科 骶管囊腫絕對(duì)不會(huì)遺傳。它雖然說有先天跟后天的因素，但先天一般在胚胎發(fā)育期間。就相當(dāng)于一個(gè)大樹，根子從硬膜囊扎出來的時(shí)候，它引起了局部的薄弱，但跟基因沒有關(guān)系，只跟這個(gè)胚胎發(fā)育期間可能有一個(gè)神經(jīng)發(fā)育稍微遲滯有關(guān)系。有一種叫囊腫體質(zhì)的患者，就是我頸段也可以長(zhǎng)囊腫，我胸段也可以長(zhǎng)囊腫，我腰段也可以長(zhǎng)囊腫，同時(shí)還會(huì)有骶管囊腫，而且不止一個(gè)，它整個(gè)脊髓的硬膜囊，任何神經(jīng)穿出的部位，都有可能有囊腫。但這也不遺傳，它只會(huì)先天發(fā)育引起來。2022年08月21日554
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孫建軍主任醫(yī)師 北京友誼醫(yī)院 神經(jīng)外科 骶管囊腫的大小及治療風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)該是骶管囊腫越小或者相對(duì)小，治療風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)越小；骶管囊腫越大治療風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)越大。為什么呢？大家經(jīng)常會(huì)講“壓死駱駝的最后一根稻草”，如果骶管囊腫比較小，周圍神經(jīng)根相對(duì)都是正常的，沒被欺壓過，沒被壓迫過。如果骶管囊腫比較大，周圍的好多神經(jīng)都被壓迫過，因?yàn)閴浩纫呀?jīng)很憔悴了，再一碰骶管囊腫最后一根稻草就加上去了，其他神經(jīng)功能就可能出現(xiàn)紊亂，出現(xiàn)破壞的難以恢復(fù)的跡象。2022年08月14日1390
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2022年08月13日2510
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顧樹明主任醫(yī)師 北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院 脊柱科 腰骶部有些發(fā)散痛啊，跟腰部骶一的椎間盤突出，有一部分是，你像我們?cè)谧鍪中g(shù)的時(shí)候啊，如果拿鉗子，有時(shí)候后面在后的時(shí)候，我們要輕輕的給它去除一部分，減壓的時(shí)候，病人就出現(xiàn)一個(gè)腰骶部的一個(gè)，哎，發(fā)酸痛，還說腰痛，或者上骶尾部放射，這個(gè)椎間盤突出刺激后度的時(shí)候，也會(huì)出現(xiàn)類似的癥狀，但是呢，骶尾部疼痛不完全都是這個(gè)因素造，你像有的這個(gè)床比較硬，或者骶尾骨這個(gè)骨盆的前傾或者是后傾，跟正常不一樣，床的擠壓或硌的情況下，也有可能會(huì)出現(xiàn)這種癥狀。2022年08月11日170
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孫建軍主任醫(yī)師 北京友誼醫(yī)院 神經(jīng)外科 本文原載于《中華神經(jīng)外科雜志》2019年第4期骶管囊腫是骶管內(nèi)囊性病變的總稱，包括神經(jīng)束膜囊腫、脊膜囊腫、脊膜憩室、蛛網(wǎng)膜囊腫等多種類型。骶管囊腫發(fā)病率較高，是臨床的常見疾病。盡管大部分骶管囊腫沒有明顯的臨床癥狀，但部分患者存在足以影響其生活、工作的不適表現(xiàn)，稱為癥狀性骶管囊腫。目前，對(duì)骶管囊腫的認(rèn)識(shí)存在諸多爭(zhēng)議，治療亦不規(guī)范，因而亟需制定行業(yè)共識(shí)來規(guī)范。為此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科學(xué)分會(huì)組織全國(guó)相關(guān)領(lǐng)域的知名專家共同撰寫了本共識(shí)，希望藉此提高對(duì)骶管囊腫的認(rèn)識(shí)，規(guī)范該病的診療流程，提高治療效果。一、分型在各種類型的骶管囊腫中，以神經(jīng)束膜囊腫最為常見。骶管神經(jīng)束膜囊腫由IsadoreM．Tarlov于1938年首次報(bào)道，并對(duì)其進(jìn)行了深入系統(tǒng)地研究，故又稱Tarlov囊腫[1]。Murphy等[2]報(bào)道456例骶管囊腫患者，其中421例(92.32%)診斷為Tarlov囊腫。Tarlov囊腫在臨床上多見，文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)病率為1.5%～13.2%[3,4,5]，其中以女性多見。骶管囊腫的分型目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，且對(duì)骶管神經(jīng)束膜囊腫、脊膜囊腫、脊膜憩室、蛛網(wǎng)膜囊腫的劃分常出現(xiàn)混淆，給臨床診治帶來困難。目前，Nabors等[6]報(bào)道的椎管囊腫分型方式得到比較廣泛的認(rèn)可，將椎管囊腫分為三型：Ⅰ型為硬膜外無神經(jīng)根纖維脊膜囊腫，Ⅱ型為硬膜外含神經(jīng)根纖維脊膜囊腫，Ⅲ型為硬脊膜下囊腫。國(guó)內(nèi)諸多學(xué)者據(jù)此分型建議將骶管囊腫分為單純型和神經(jīng)根型兩型[7,8,9]，單純型的囊壁和囊腔均無神經(jīng)根纖維；而神經(jīng)根型的囊壁或囊腔內(nèi)有神經(jīng)根纖維穿行，即Tarlov囊腫。由于兩型分類法在臨床上應(yīng)用方便，該共識(shí)的相關(guān)內(nèi)容將遵循此分型。推薦意見：(1)?骶管囊腫種類多樣，最常見的是神經(jīng)束膜囊腫，即Tarlov囊腫，大約占所有骶管囊腫的90%左右。(2)骶管囊腫的分類、分型目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，基于Nabors等[6]提出的分型方法，推薦將骶管囊腫分為囊壁、囊腔均無神經(jīng)根的單純型和囊壁或囊腔有神經(jīng)根的神經(jīng)根型。二、發(fā)病機(jī)制骶管囊腫的致病因素目前尚不明確，一般認(rèn)為與先天發(fā)育異常和后天繼發(fā)創(chuàng)傷、炎癥等有關(guān)。如在埃當(dāng)綜合征(Ehlers-Danlossyndrome)、馬凡綜合征(Marfansyndrome)等先天性疾病以及部分家族中Tarlov囊腫高發(fā)，提示與先天性發(fā)育異常有關(guān)[10,11,12,13]。后天的創(chuàng)傷、炎癥及退行性變可導(dǎo)致局部靜脈回流障礙，誘發(fā)囊腫形成[14,15,16,17,18]。對(duì)骶管囊腫的形成機(jī)制，特別是對(duì)Tarlov囊腫的形成及發(fā)展，"球閥機(jī)制"(ballvalve)學(xué)說給出了較為合理的解釋。神經(jīng)束膜和神經(jīng)內(nèi)膜之間存在潛在、封閉的神經(jīng)束膜下腔，通常神經(jīng)束膜下腔與蛛網(wǎng)膜下腔不相通。當(dāng)腦脊液的靜水壓力增高時(shí)，如咳嗽、站立、腹壓增高、動(dòng)脈搏動(dòng)以及做Valsalva動(dòng)作等，將促使腦脊液流至神經(jīng)束膜與神經(jīng)內(nèi)膜之間的潛在腔隙。由于神經(jīng)束膜下腔與蛛網(wǎng)膜下腔之間的不自由相通，長(zhǎng)時(shí)間會(huì)在交界處形成一個(gè)單向活瓣(閥門)，限制腦脊液回流至蛛網(wǎng)膜下腔，進(jìn)而囊腫逐漸形成。大部分骶管囊腫沒有明顯的臨床癥狀，但約10%～20%的患者會(huì)出現(xiàn)臀部、馬鞍區(qū)以及下肢疼痛、麻木、肌力下降，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)大、小便以及性功能障礙，稱為癥狀性骶管囊腫[2,3,4,5,17]。骶管囊腫導(dǎo)致癥狀的主要原因?yàn)椋耗夷[對(duì)載囊神經(jīng)根和(或)周圍的神經(jīng)根造成壓迫、牽拉、扭轉(zhuǎn)，從而產(chǎn)生臨床癥狀；同時(shí)由于囊腫侵蝕骶骨，使骨膜上的感受器敏感性增強(qiáng)，也是產(chǎn)生臨床癥狀的原因之一。推薦意見：(1)?骶管囊腫的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，專家共識(shí)認(rèn)可"球閥機(jī)制"學(xué)說，即：由于先天發(fā)育或后天創(chuàng)傷、炎癥等因素的作用，使局部腦脊液在靜水壓力增高時(shí)出現(xiàn)單向流動(dòng)擴(kuò)張而致囊腫形成。(2)骶管囊腫在人群中發(fā)病率高，但大部分沒有明顯的臨床癥狀，癥狀性約占10%～20%。三、臨床表現(xiàn)與診斷(一)臨床癥狀根據(jù)骶管囊腫累及的骶神經(jīng)根，可引起坐骨神經(jīng)、臀中皮神經(jīng)、臀下皮神經(jīng)、股后皮神經(jīng)、陰部神經(jīng)等不同程度的刺激與損害，主要表現(xiàn)為臀部、馬鞍區(qū)、下肢后部、足外側(cè)的感覺和運(yùn)動(dòng)功能障礙(疼痛、麻木、乏力等)、大小便功能障礙(尿道或肛門括約肌障礙、便秘、神經(jīng)源性膀胱、尿潴留等)及性功能障礙(性交困難、勃起障礙等)?；颊咭话銜?huì)出現(xiàn)上述部分癥狀，通常早期呈間歇性，當(dāng)咳嗽、站立位、做Valsalva動(dòng)作時(shí)癥狀會(huì)加重，平躺則減輕?；颊呔米芰档?，工作和社會(huì)活動(dòng)受限等[19,20,21,22]。此外，神經(jīng)根型的骶管囊腫還有腹痛[23]、不孕癥[24]、腿痛趾動(dòng)綜合癥[25]等罕見癥狀。(二)體征體格檢查可有腰骶部叩痛，骶尾部、會(huì)陰部以及下肢后部感覺減弱，肛周肌力、下肢肌力下降，肛周反射、踝反射減弱，甚至有間歇性跛行、足下垂等體征。(三)輔助檢查1．影像學(xué)檢查：(1)X線檢查，囊腫較大者可見骶骨侵蝕、骶椎椎管擴(kuò)大、椎管前壁即椎體后緣有橄欖狀凹陷性密度減低區(qū)，嚴(yán)重者可有骶椎骨質(zhì)中斷現(xiàn)象。(2)CT檢查，可見骶管內(nèi)低密度影，增強(qiáng)無強(qiáng)化；還可見骶椎體骨質(zhì)破壞，椎體后緣凹陷性壓跡、椎板變薄、骶管不規(guī)則不對(duì)稱性擴(kuò)大等椎管形態(tài)學(xué)改變。(3)MRI檢查，是骶管囊腫診斷和鑒別診斷的首選檢查方法，也是診斷骶管囊腫的"金標(biāo)準(zhǔn)"。MRI可多方位成像，軟組織分辨率高，不僅能顯示囊腫的大小、數(shù)目、分布、內(nèi)部結(jié)構(gòu)及其與周圍組織的關(guān)系，還可與骶管內(nèi)其他病變加以鑒別。MRI影像學(xué)特點(diǎn)為：①囊腫位于骶管內(nèi)，以S1～S3平面為主，呈卵圓形、串珠狀及不規(guī)則形，可單發(fā)或多發(fā)；②囊腫邊界清楚，囊壁菲薄，信號(hào)與腦脊液相似，T1加權(quán)成像呈均勻低信號(hào)、T2加權(quán)成像呈均勻高信號(hào)，增強(qiáng)掃描囊壁無強(qiáng)化；③高場(chǎng)強(qiáng)的MRI能顯示神經(jīng)根與囊腫的關(guān)系，神經(jīng)根MRI掃描及重建能更準(zhǔn)確地判定囊腫內(nèi)是否有神經(jīng)根走行、分布。(4)椎管造影，可顯示囊腫與蛛網(wǎng)膜下腔之間的溝通性。Tarlov囊腫可表現(xiàn)為"延遲顯影"和"延遲消退"，其顯影和消退均較蛛網(wǎng)膜下腔明顯延遲，為準(zhǔn)確診斷Tarlov囊腫提供了客觀的影像學(xué)依據(jù)[1,15,26]。2．神經(jīng)電生理檢查：患者可出現(xiàn)受累神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢、波幅降低等表現(xiàn)；肌電圖提示骶神經(jīng)支配肌肉如肛周肌、腘繩肌、腓腸肌、內(nèi)側(cè)趾屈肌等呈現(xiàn)異常的失神經(jīng)肌電活動(dòng)。3．尿動(dòng)力學(xué)檢查：可見逼尿肌不穩(wěn)定波、逼尿肌壓力降低、最大尿流率降低、排尿時(shí)間延長(zhǎng)及殘余尿量增多等表現(xiàn)。四、診斷癥狀性骶管囊腫占所有骶管囊腫的一小部分，臨床診斷需慎重。只有當(dāng)臨床癥狀、體征與影像學(xué)表現(xiàn)、神經(jīng)電生理、尿動(dòng)力學(xué)等輔助檢查結(jié)果相符合時(shí)，才可確診為癥狀性骶管囊腫。此外，由于患者的臨床癥狀、體征與腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄、腰椎體滑脫、腰肌勞損、馬尾神經(jīng)綜合征、骶管內(nèi)神經(jīng)病變以及盆腔、泌尿系統(tǒng)、婦科系統(tǒng)等相關(guān)疾病相似，還需謹(jǐn)慎進(jìn)行鑒別診斷。推薦意見：癥狀性骶管囊腫的診斷與鑒別診斷需要考慮以下三方面,(1)臨床癥狀的部位：骶管囊腫累及骶管和骶神經(jīng)支配區(qū)域，主要包括臀部、馬鞍區(qū)及下肢后外側(cè)等，對(duì)這些區(qū)域以外的癥狀一般不能用骶管囊腫來解釋。(2)?臨床癥狀的性質(zhì)：骶管囊腫患者的臨床癥狀在咳嗽、久坐、久站及做Valsalva動(dòng)作時(shí)會(huì)加重，平躺則會(huì)減輕，具有自身特點(diǎn)。(3)癥狀存在重疊的患者：可實(shí)施囊腫診斷性抽吸治療，進(jìn)一步明確骶管囊腫與癥狀之間的關(guān)系。五、治療方式的選擇對(duì)無癥狀的骶管囊腫患者，予以隨訪觀察；對(duì)癥狀性骶管囊腫患者，需視病情輕重和患者意愿選擇不同的治療方式，大體分為保守治療、介入治療和手術(shù)干預(yù)三種方式。(一)保守治療主要包括止痛藥、非甾體類抗炎藥、激素及物理療法等[11,27,28,29,30,31]。部分患者對(duì)藥物反應(yīng)好、耐受好，癥狀緩解滿意；物理療法及改變生活習(xí)慣(避免久坐久站)也可使一部分患者的癥狀減輕，從而避免進(jìn)一步有創(chuàng)性干預(yù)。推薦意見：考慮到大部分患者的臨床癥狀未影響工作、生活，除少數(shù)有嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙的患者外，推薦對(duì)首次就診的癥狀性骶管囊腫患者先行適當(dāng)?shù)谋Ｊ刂委煛?二)介入治療主要包括在CT引導(dǎo)下經(jīng)皮單純囊腫穿刺抽吸和抽吸后注射纖維蛋白膠兩種方式。1．單純囊腫穿刺抽吸術(shù)：Paulsen等[32]于1994年首次報(bào)道，術(shù)后患者的神經(jīng)癥狀迅速緩解，但是短期內(nèi)會(huì)復(fù)發(fā)。可作為一種診斷性治療手段。2．CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺抽吸術(shù)、纖維蛋白膠注射填塞治療：該方法由Patel等[33]于1997年首次報(bào)道，長(zhǎng)期療效較好。Murphy等[2]報(bào)道采用雙針抽吸、注膠治療213例骶管囊腫患者，隨訪3～6年后有74%的患者癥狀改善良好?？紤]可能由于注射的纖維蛋白膠可使囊壁纖維化，促進(jìn)囊壁增生，阻滯腦脊液流入，從而達(dá)到長(zhǎng)期改善癥狀的效果。該法具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、短期內(nèi)癥狀不易復(fù)發(fā)等優(yōu)點(diǎn)，但也存在穿刺損傷神經(jīng)、漏膠導(dǎo)致無菌性炎癥以及部分患者蛋白膠吸收導(dǎo)致癥狀改善不理想仍需二次手術(shù)等不足。推薦意見：(1)?單純囊腫穿刺抽吸術(shù)不作為一種治療手段，而可作為一種診斷手段，用于骶管囊腫的鑒別診斷。(2)對(duì)拒絕、禁忌全身麻醉手術(shù)或要求微創(chuàng)的Tarlov囊腫患者可以選擇CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺抽吸、纖維蛋白膠注射填塞治療。(三)手術(shù)干預(yù)1．手術(shù)指征：尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，建議達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)者實(shí)施手術(shù)干預(yù)治療[7,8,9,34,35,36,37]：(1)?MRI證實(shí)骶管囊腫存在；(2)?患者的臨床癥狀、體征由骶管囊腫引起；(3)?通過保守治療癥狀不緩解或緩解甚微者；(4)對(duì)之前行介入治療效果不佳或囊腫復(fù)發(fā)者也可再次行手術(shù)治療。2．手術(shù)方式：包括囊壁部分切除＋神經(jīng)根袖套成形術(shù)、自體脂肪/肌肉－蛋白膠囊腫顯微填塞術(shù)及其他術(shù)式。(1)囊壁部分切除＋神經(jīng)根袖套成形術(shù)：是針對(duì)Tarlov囊腫所采用的術(shù)式，為多數(shù)術(shù)者所采用，具體術(shù)式略有差異，核心為對(duì)神經(jīng)根袖套腦脊液漏口的處理[7,8,9,21,34,35,36,37,38]。手術(shù)在顯微鏡下及神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)下完成，骶椎板開窗顯露囊腫后，切開囊腫，辨認(rèn)神經(jīng)根及腦脊液漏口位置，切除部分囊壁，折疊縫合剩余囊壁以縮小或封閉漏口并重建神經(jīng)根袖套。部分術(shù)者在漏口處填塞肌肉片或脂肪塊，認(rèn)為縫合后對(duì)漏口封閉效果更佳?？p合后可將患者調(diào)成頭高臀低位，以確認(rèn)無腦脊液漏。對(duì)囊腫的殘腔予以自體脂肪、肌肉或人工材料及纖維蛋白膠填塞，以減少術(shù)后腦脊液漏和囊腫復(fù)發(fā)。多數(shù)報(bào)道該術(shù)式囊腫占位解除好、癥狀緩解率高，囊頸處理妥善后不易復(fù)發(fā)。不足之處為手術(shù)較復(fù)雜，有損傷神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)，操作技術(shù)要求較高，對(duì)部分囊壁薄且脆的患者縫合可能難以完成。(2)自體脂肪或肌肉－纖維蛋白膠囊腫顯微填塞術(shù)：采用約1cm×2cm大小的骨窗，顯露部分囊壁即可，顯微鏡下找到神經(jīng)根及袖套漏口，吸盡囊液后將自體脂肪或肌肉組織分塊填入，優(yōu)先保證袖套漏口處，再注入纖維蛋白膠進(jìn)行粘合并自然填滿囊腔，放置小塊貼敷式人工硬膜以防腦脊液漏及粘連[39]。該術(shù)式因在顯微鏡直視下進(jìn)行，較CT引導(dǎo)下穿刺抽吸注膠填塞更為確切，避免穿刺誤傷神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)；自體脂肪囊內(nèi)填塞加上纖維蛋白膠注入粘合及填充作用，使得封堵腦脊液漏口更為可靠。該術(shù)式操作較為簡(jiǎn)單，神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)小，癥狀緩解滿意、并發(fā)癥少，為Tarlov囊腫提供了另外一種手術(shù)治療方法。(3)其他手術(shù)方式：①囊腫切除漏口結(jié)扎術(shù)。單純型骶管囊腫可采用，但對(duì)Tarlov囊腫不適宜采用，因?yàn)橐徊⑶谐溯d囊神經(jīng)根可導(dǎo)致極高的神經(jīng)損害并發(fā)癥發(fā)生。②囊腫分流術(shù)。主要有囊腫－腹腔分流術(shù)和囊腫－蛛網(wǎng)膜下腔分流術(shù)兩種。采用可調(diào)壓分流管，以均衡蛛網(wǎng)膜下腔和囊腫腔間的壓力差，可能對(duì)巨大型囊腫較為適宜。但存在腦脊液壓力難以調(diào)控導(dǎo)致癥狀改善不理想、分流管堵塞導(dǎo)致二次手術(shù)等不足。③鈦夾夾閉囊腫：顯露囊腫后抽吸囊液使囊壁坍塌，再沿神經(jīng)根方向使用鈦夾夾閉囊腫，鈦夾盡可能接近神經(jīng)根，以便更好地縮閉交通口[40]。④球囊輔助瘺管封堵術(shù)：利用球囊暫時(shí)性阻斷腰大池腦脊液，自硬膜下的囊腫入口處肌肉片縫合封堵漏口，再部分切除囊壁及重建神經(jīng)根袖套，作者認(rèn)為自入口處縫合肌肉片能利用腦脊液的靜水壓作用，可更好地防止囊腫復(fù)發(fā)[41]。推薦意見：(1)?術(shù)中顯微鏡下確認(rèn)無神經(jīng)根的單純型骶管囊腫推薦直接實(shí)施囊壁切除并結(jié)扎漏口。(2)對(duì)神經(jīng)根型的骶管囊腫推薦采用囊壁部分切除＋神經(jīng)根袖套成形術(shù)或自體脂肪(肌肉)－纖維蛋白膠囊腫顯微填塞術(shù)。3．手術(shù)相關(guān)事宜(1)保護(hù)神經(jīng)根：骶管囊腫與神經(jīng)根關(guān)系密切，術(shù)中一旦損傷可能導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)大小便及性功能障礙等嚴(yán)重后果。因此，手術(shù)必須高度重視對(duì)神經(jīng)根的保護(hù)，以下幾個(gè)措施有利于減少神經(jīng)損傷，①細(xì)致規(guī)劃：手術(shù)要對(duì)囊腫進(jìn)行準(zhǔn)確定位，避免過度切除椎板誤傷神經(jīng)根。除體表解剖標(biāo)志定位外，術(shù)前、術(shù)中借助X線及CT掃描可精確定位。部分患者神經(jīng)根位于囊腫背側(cè)，實(shí)施椎板切除時(shí)易誤傷，需細(xì)致操作。對(duì)椎板壁菲薄者分離椎旁肌肉時(shí)應(yīng)避免使用電刀，以防止熱損傷下方的神經(jīng)。②顯微手術(shù)無論何種手術(shù)方式，椎板開窗后對(duì)囊腫的處理應(yīng)全程在顯微鏡下進(jìn)行，以更清晰地辨認(rèn)神經(jīng)根，減少誤傷。③神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)：術(shù)中應(yīng)用多模式神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)脊神經(jīng)功能非常重要。當(dāng)誘發(fā)電位波幅下降50%以上或潛伏期延長(zhǎng)10%以上、肌電圖連續(xù)記錄肌肉靜息電活動(dòng)或出現(xiàn)高頻爆發(fā)的電活動(dòng)波形時(shí)，提示術(shù)中相應(yīng)監(jiān)測(cè)神經(jīng)受到機(jī)械刺激，需及時(shí)采取措施以避免或逆轉(zhuǎn)神經(jīng)損傷。準(zhǔn)確的術(shù)中監(jiān)測(cè)可以增強(qiáng)手術(shù)的安全性，使手術(shù)醫(yī)生更有信心分離神經(jīng)根，增加將骶管囊腫漏口結(jié)扎或最大程度縮窄的機(jī)會(huì)，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。(2)處理囊腔/殘腔：雖然骶管囊腫手術(shù)的關(guān)鍵在于對(duì)腦脊液漏口的處理，但對(duì)囊腔/殘腔的處理也與術(shù)后腦脊液漏、感染及復(fù)發(fā)有密切關(guān)系。為避免死腔，自體脂肪、肌肉以及明膠海綿、人工硬腦膜等常被用于填充術(shù)腔，再涂布上纖維蛋白膠進(jìn)行粘合，使填塞更為牢靠。纖維蛋白膠有豬源性、人源性及牛源性，還可采集患者自體血漿進(jìn)行制備，但過程較為繁瑣。六、術(shù)后處理視術(shù)中情況可放置引流管，并根據(jù)引流量情況早期拔除。骶管囊腫開放術(shù)后應(yīng)采取俯臥位或側(cè)臥位、避免仰臥位，頭部不高于傷口，以利傷口愈合、防止腦脊液漏。術(shù)后臥床1～2周可下床活動(dòng)。出院后應(yīng)強(qiáng)調(diào)患者要改變生活習(xí)慣，避免久坐久站，減少跑跳等劇烈運(yùn)動(dòng)。對(duì)癥狀緩解不顯著者建議再次藥物治療，仍然不能緩解者可考慮改變手術(shù)方式治療。七、總結(jié)將骶管囊腫分為單純型和神經(jīng)根型的分型方式對(duì)臨床診治較為方便、實(shí)用。大部分骶管囊腫患者無臨床癥狀，予以隨訪觀察即可；當(dāng)囊腫壓迫、牽拉載囊神經(jīng)和(或)鄰近神經(jīng)時(shí)，會(huì)導(dǎo)致骶神經(jīng)分布區(qū)域疼痛、感覺和運(yùn)動(dòng)功能障礙以及大小便、性功能障礙等。對(duì)這部分癥狀性骶管囊腫患者，建議先選擇保守治療，包括鎮(zhèn)痛劑、非甾體類抗炎藥及理療；若保守治療無效再考慮進(jìn)一步的外科干預(yù)。對(duì)單純型骶管囊腫手術(shù)可簡(jiǎn)單予以囊腫切除并結(jié)扎漏口；對(duì)神經(jīng)根型的Tarlov囊腫，處理方式多樣，可根據(jù)患者意愿選擇；對(duì)拒絕、禁忌全身麻醉手術(shù)或要求微創(chuàng)的患者可采用CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺抽吸、纖維蛋白膠注射填塞治療；囊壁部分切除＋神經(jīng)根袖套成形術(shù)治療有效率高、囊腫不易復(fù)發(fā)等優(yōu)點(diǎn)，適宜大部分患者；囊腫自體脂肪－蛋白膠顯微填塞術(shù)具有操作簡(jiǎn)單、并發(fā)癥少、有效率較高等優(yōu)點(diǎn)，為患者提供了另外一種開放手術(shù)方式選擇。需要指出的是，目前國(guó)內(nèi)外對(duì)骶管囊腫的研究主要為回顧性研究，在病例資料收集、隨訪信息等方面存在偏倚，各中心的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)也不完全一致，難以直接評(píng)價(jià)每種處理方式的優(yōu)劣。因此加強(qiáng)循證醫(yī)學(xué)研究，開展前瞻性、多中心、隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)對(duì)推動(dòng)骶管囊腫規(guī)范化治療十分必要。2022年08月04日949
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