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鄭學勝主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 神經外科 在前文《別讓它粘住你的神經根！》中，我們引用了單個巨大骶管囊腫的手術病例，闡述了通過微小骨窗封堵漏口、減少神經根顯露以避免術后神經根粘連的手術技術和理念。本文將進一步介紹，對于多發(fā)骶管囊腫，如何開展微小骨窗【防粘連】手術?；颊咭螂p下肢酸痛、無力多年來到上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院神經外科鄭學勝主任醫(yī)師門診，診斷為多發(fā)骶管囊腫。術前磁共振檢查顯示有3個骶管囊腫，分別是右側骶1、骶2，左側骶2。鄭主任團隊根據術前磁共振和術前CT影像，通過融合重建，顯示右側骶1神經根可以通過腰骶間隙到達漏口部位，不需做骨窗；只要在骶2水平做一個約10.8厘米的微小骨窗，就可以兼顧骶2水平左右側兩個骶管囊腫的漏口，從而實現極小創(chuàng)傷和神經根顯露。經過充分的術前規(guī)劃，鄭學勝主任在神經電生理監(jiān)測的保護下，順利實施了手術，通過腰骶間隙和骶2微小骨窗，成功封堵了三個骶管囊腫。在神經根間隙和骶管后壁貼敷薄層自體脂肪。術后CT顯示，骨窗范圍與術前規(guī)劃一致，通過鈦網修復后，保護了骶骨的完整性和骶管的獨立空間。術后磁共振顯示，三個骶管囊腫均得到嚴密封堵。由于是高流量骶管囊腫，患者術后臥床10天，隨后下地行動幾乎無任何不適，術前癥狀明顯改善，取得了滿意的手術療效。鄭學勝主任醫(yī)師指出，相對于單個巨大骶管囊腫，多發(fā)骶管囊腫的微創(chuàng)手術更復雜一點。首先，每個骶管囊腫都有一個漏口，需要花費更多時間和精力去做漏口封堵；其次，多發(fā)骶管囊腫的多個漏口有一定間距，為了減少術后粘連的可能，要盡量縮小骨窗范圍，減少神經根暴露，所以影像重建、術前規(guī)劃、精準定位就特別重要，以便兼顧微小骨窗和多個漏口封堵的需要；第三，多發(fā)骶管囊腫往往涉及骶1神經根，可以盡量利用天然的腰骶間隙達到骶1骶管囊腫手術部位，從而進一步減少了骨性切開范圍。暴露空間越小，術后粘連更少。第四，在神經根間隙和骶管后壁鋪墊薄層自體脂肪，可以進一步減少粘連。綜上，雖然多發(fā)骶管囊腫更為復雜，但通過周密的規(guī)劃和耐心的手術操作，也可以達到良好的療效。2024年07月14日
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鄭學勝主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 神經外科 我們在之前的科普文章《【骶管防粘連】手術理念1》里面強調：少量的術后粘連是無法避免的，同時也是療效所需要的，真正需要預防和克服的是“過度的粘連”，特別是大量瘢痕緊密包裹多根神經根，或者椎管內外的瘢痕牽扯在一起。本文將介紹一個病例，說明“過度的粘連”如何補救。患者因骶管囊腫，半年前在外院先后兩次行骶管囊腫手術，術后出現嚴重的腰骶部、下肢疼痛，特別是改變體位時非常痛苦，自述神經牽扯著痛，從臥床到站立狀態(tài)，需要小心翼翼地慢慢挪動身體，至少花費5分鐘才能勉強站起，疼痛不能忍耐。經過臥床休息半年后，仍無明顯緩解，近期甚至有加重趨勢，經當地醫(yī)生推薦來到上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院神經外科鄭學勝主任醫(yī)師門診。此外，患者第二次手術后，曾出現大小便障礙，特別是便秘比較嚴重，經過半年休息后有所改善。鄭主任團隊為他進行了充分的術前檢查，發(fā)現患者主要問題是骶管神經粘連，骶管后壁缺損范圍大，椎管內外的瘢痕粘連成片，因此當體位變化時，椎旁肌用力收縮會牽動椎管內的瘢痕，進而牽扯骶神經，這是導致患者疼痛的主要原因。為此，鄭主任團隊進行了細致的術前規(guī)劃，根據骶管骨質缺損范圍，定制了一塊鈦板，用于骶管成型修復。在術中神經電生理監(jiān)測下，鄭主任為患者進行脊髓神經根粘連松解和骶管成型手術。根據術前規(guī)劃，在保護骶神經安全的前提下，盡可能多的切除骶管內的瘢痕組織，松解神經根粘連，在神經根間隙中鋪墊細條狀自體脂肪組織。然后在骶管后壁鋪上片狀脂肪墊，再用定制鈦板修補骶管骨質缺損，腰骶間隙也鋪上片狀脂肪塊，從而使骶管內外隔絕，骶管恢復了獨立空間。術后CT顯示，骶管成型效果滿意。術后磁共振顯示，骶管內瘢痕已大部切除，骶管后壁和腰骶間隙可見自體脂肪隔離層。術后患者療效很滿意，術后1周左右就可以靈活下床，疼痛明顯減輕，并且逐日改善，大小便功能也進一步好轉。鄭學勝主任醫(yī)師指出，骶管囊腫術后粘連手術治療是難度很大、風險很高的，所以應以預防為主，防重于治。萬不得已需要手術時，應充分做好術前準備，包括影像重建分析、鈦板定制、神經功能評估等，制定詳盡的術前規(guī)劃，立足現狀，積極補救，在安全優(yōu)先的前提下盡量爭取較好的療效；同時要面對現實，病情極其復雜，不要預設不切實際的治療目標。目前，鄭主任團隊與影像科專家、神經電生理專家合作，參照國內外專業(yè)文獻，擬制定骶管術后粘連的評價方案。2024年07月14日1093
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鄭學勝主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 神經外科 為了盡可能降低術后神經粘連的可能性，骶管囊腫手術中需要始終關注預防粘連的原則。關于粘連，首先需要強調三個理念：（1）任何手術都有粘連，術后粘連無法完全避免；（2）一定限度的粘連是治療所需要的，例如，骶管囊腫漏口修補處，需要有一點粘連，使漏口最終完全封閉，不再復發(fā)；切口縫合也需要兩側組織間產生粘連，否則拆線后切口就裂開了，就像有些營養(yǎng)不良的病人那樣；所以必要的粘連是療效所必需的；（3）少量的粘連并不會引起不適癥狀，例如，神經外科的三叉神經痛、面肌痙攣手術、腰椎間盤突出手術、聽神經瘤手術，都是直接在神經上的手術，手術以后不可避免的會在神經周圍存在少量粘連，但并不會引起疼痛或其它不適，骶管囊腫手術也是一樣的；（4）真正需要預防和克服的是“過度的粘連”，特別是大量瘢痕緊密包裹多根神經根，或者椎管內外的瘢痕牽扯在一起。鄭學勝團隊結合一個典型案例，說明如何實現【骶管防粘連】手術理念?；颊呒s3.5cm巨大骶管囊腫，對于這種類型，德國專家報道的手術方案是把全骶管切開（沿藍色線切開骶管后壁），顯露整個骶管腔，手術結束再把骶管后壁用鈦連接片和鈦釘還納回去。該患者是單個巨大骶管囊腫，體積再大，漏口也只涉及一個神經根。如果采取德國手術方案，將暴露所有骶神經根；凡是顯露的神經根，術后都會產生粘連，因此難免會帶來“過度的粘連”。【骶管防粘連】手術理念與德國方案不同：（1）通過術前影像對骶管囊腫漏口精準定位；（2）術中根據漏口定位，在骶管后壁最薄弱處做一個極小骨窗，正對漏口位置；（3）通過極小骨窗，只顯露穿行漏口的一個神經根，對漏口進行顯微縫合封堵；其它9個神經根沒有顯露，沒有任何干擾和影響。（4）手術結束時，用小鈦板修補骨窗，避免了椎管內外相互粘連。術后CT重建顯示，骨窗位置和大小與術前規(guī)劃一致。術后復查磁共振，顯示骶管囊腫漏口已嚴密封堵，患者術后無特殊不適，臥床休息10天后出院。鄭學勝主任指出，【骶管防粘連】手術理念基于嚴謹的術前規(guī)劃和精準定位，不打無準備之仗；手術中的關鍵技術在于用極小的骨窗顯露漏口位置，實現顯微縫合、封堵漏口的目標。高度重視神經根保護，“最好的保護就是不顯露”；甚至骶管囊腫內部的神經根也不需要全程顯露，只顯露穿過漏口的一小段即可；理想的狀態(tài)就是外科醫(yī)生知道神經就在哪里，但卻不去顯露干擾它，這需要對骶管解剖有深刻的理解和充分的術前規(guī)劃。2024年06月27日782
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王作偉主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經外科 許多患者在醫(yī)院查出骶管囊腫后，都很迷茫和驚訝，“骶管囊腫到底是啥病?是一種椎管腫瘤嗎?是不是要手術割掉?”其實，骶管囊腫這種病非常常見，尤其是許多人在體檢的時候都會檢查出來，那這種病和椎管腫瘤到底有沒有關系?需要怎么治療呢?最近，宣武醫(yī)院王作偉主任就收治了一位59歲的女性患者。她在2年前就出現下腰部、臀部以及左腿疼痛，尤其是平時站久了或走路時間長了就會特別疼，平躺休息的時候能有所緩解。當時她就去了當地醫(yī)院看診，查出了骶管囊腫后，建議先進行保守治療。做完保守治療后，她的疼痛有所緩解，但之后癥狀又出現了，尤其是最近一段時間，她的疼痛非常劇烈，站著坐著都很難受，走路也走不了幾步，出行困難。為了進一步治療，這次她在家人的陪同下飛到北京，找到了王主任。術前影像學資料：骶管囊腫是不是一種椎管腫瘤?在問診時，這位患者和家屬咨詢“骶管囊腫是不是一種椎管腫瘤?是不是要手術了?”事實上，骶管囊腫并不是腫瘤，雖然說有些腰椎段的椎管腫瘤癥狀和骶管囊腫的某些癥狀相似，但兩者是完全不同的兩種疾病。骶管囊腫是一種良性病變，雖然里面也有一個“腫”字，但它其實有一層薄薄的膜，里面充滿了液體。而椎管腫瘤大多數是良性的，只有少部分是惡性的，它是實質性的團塊。區(qū)分它們也很簡單，進行核磁的影像學檢查就能很快分辨出來了。查出骶管囊腫，需不需要和椎管腫瘤一樣盡快手術呢?椎管腫瘤的治療首選就是手術切除，而且越早處理效果越好，那骶管囊腫也是這樣嗎?畢竟有個囊腫在身體里，切掉是不是更好?這就不一樣了!骶管囊腫很常見，但約有85%的患者都沒有癥狀，這種情況就算檢查出來，也不用做任何治療，更別提手術了。而剩下約15%的患者會出現明顯癥狀，比如骶尾部、大腿、馬鞍區(qū)的疼痛、麻木，嚴重點的還會出現大小便障礙等癥狀。這時就要進行正規(guī)治療了，骶管的治療包括保守治療和手術治療。一般情況，如果患者的保守治療無效，癥狀嚴重影響生活，才需要手術。而這位患者就沒有那么幸運了，首先她是癥狀型的骶管囊腫，囊腫很大，而且目前她的保守治療效果不佳，腰腿痛癥狀已經嚴重影響她日常作息和出行，這種情況王主任建議手術。在獲得患者和家屬同意后，王主任為她成功進行了手術。術后，她的片子顯示囊腫已經消失，她的疼痛得到了明顯緩解，術后第三天她就已經可以獨自下床行走了。術后影像學資料：雖說大部分的骶管囊腫患者都不用治療，但如果您和上面的患者一樣是出現癥狀后去醫(yī)院檢查出來的，就不要再把它當成小事了。2024年06月06日217
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王作偉主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經外科 骶管囊腫患者在臨床中特別常見，許多人在偶然或者體檢時發(fā)現后，急忙趕去醫(yī)院就診，看看自己的情況要怎樣處理?那是不是所有的患者都需要治療或者進行手術切除呢?事實上，并非如此!據統計有85%的骶管囊腫患者是不需要手術的，只有15%的患者出現明顯癥狀，才需要手術治療。那手術是怎么處理的呢?可以微創(chuàng)嗎?我們聽聽宣武醫(yī)院王作偉主任是怎么處理的。骶管囊腫手術并不是簡單地切除!其實骶管囊腫并不是一個孤立的囊，很多情況是跟腦脊液、椎管上是相通的，就是破了一個口，腦脊液流進去鼓起來一個囊。所以我們想根治骶管囊腫，光把囊腫切除是不行的，因為“瘺口”還在，時間久了又會再次鼓起來，這時手術中妥善的把瘺口給堵住就非常重要了。但堵瘺口時又出現一個問題，就是瘺口往往有神經竄出來，所以也不能把瘺口完全縫住，要不然神經就被縫在里邊了，術后就會出現疼痛等嚴重癥狀。所以手術只能把這個瘺口縮小，或者填塞一些東西堵住瘺口。這就像家里漏水了，不能把漏水處焊死，但是可以換種方法往里面塞點東西堵住。至于堵不堵得住，和許多方面都有關系，所以骶管囊腫的手術我們一定要非常慎重，最好去一些正規(guī)大醫(yī)院的神經外科，找經驗豐富的醫(yī)生治療。骶管囊腫手術可以微創(chuàng)進行嗎?骶管囊腫手術可以微創(chuàng)進行。王主任就利用內鏡完成過骶管囊腫手術，同時他也是在世界上首先采用這種微創(chuàng)方法治療骶管囊腫的。這種微創(chuàng)手術的方法其實并不復雜，就是在骶管囊腫上用內鏡去打一個洞，把內鏡伸到骶管囊腫里去探查神經、瘺口，然后通過內鏡把從自體其他地方取的脂肪給填塞進去。這種微創(chuàng)方法治療骶管囊腫取得了很好的效果，但卻不是所有患者都可以進行。什么樣的患者可以微創(chuàng)?如果患者滿足：骶管囊腫是單發(fā)的，囊腫大小適中，這時可以考慮微創(chuàng)手術。如果患者是多發(fā)的，囊腫特別小或者特別大都是不適合的。所以對于骶管囊腫來說，很多的手術方法還是切開進行囊壁的剝離或者進行瘺口的縫合和填塞。2024年03月16日426
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