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劉貴中主任醫(yī)師 天津市津南醫(yī)院 泌尿外科 靜脈瘺是怎么回事兒？靜脈瘺一般在勃起功能狀態(tài)差的患者比較多見，反查完之后心理沒什么問題，內(nèi)分泌也沒什么問題，如果陰莖血管的超聲發(fā)現(xiàn)靜脈瘺，當(dāng)動脈供血不足的時候，靜脈回流增多，往往會診斷靜脈瘺，有一些真的存在這個問題，可以通過藥物治療，比如說細(xì)菌咖啡或者他拉菲增加陰莖的動脈供血，這個問題可能就自然改善了。如果再用用藥效果不好，可以通過一些簡單的手術(shù)，比如說陰莖背深靜脈結(jié)扎，在陰莖背側(cè)一個很粗大的靜脈，它的回流量是很大的，做一個小口，大概1~2公分左右，找到這個血管，拿個線把它結(jié)調(diào)好，那如果兩種方式都不行，第三種方式就是選擇陰莖假體植入手術(shù)，這種手術(shù)啊，陰莖的海綿體破壞，把這個材料放在體內(nèi)，通過我能為控制打水，排水，可以幫助陰莖達(dá)到一個勃起，還有疲軟的狀態(tài)。所以。 極大程度的模擬陰莖的自然勃起，也可以完成性生活，那也可以達(dá)到自然受孕的狀態(tài)。2024年11月05日
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張昆副主任醫(yī)師 上海市同濟(jì)醫(yī)院 腎內(nèi)科 什么是高分叉動脈？正常上肢前臂動脈分為橈動脈和尺動脈，這兩根動脈在肘部匯合成一條稱為肱動脈，通常肘部肱動脈也是我們常規(guī)測量評估內(nèi)瘺血流量的位置。（圖片選自DialysisAccessManagement，StevenWu·SanjeevaP.KalvaEditors）?但也有一些特例，橈尺動脈并未在肘部匯合，而在更近心端的高位才匯合在一起。?上臂動脈血液過早地分流，是否會影響自體AVF呢？我們來看兩個高分叉動脈建立自體動靜脈內(nèi)瘺的例子。例1：頭靜脈-橈動脈端側(cè)吻合AVF術(shù)后1天橈動脈尺動脈例2：頭靜脈-橈動脈端側(cè)吻合AVF術(shù)后2周橈動脈尺動脈我們從以上及既往經(jīng)驗(yàn)可以觀察到，高分叉動脈并未影響AVF使用，以上兩例患者AVF血流量（橈+尺）均無問題，建立內(nèi)瘺側(cè)動脈血流量等于或高于另外一側(cè)，而阻力指數(shù)RI則較對側(cè)偏低，由于掌弓交通支存在，非內(nèi)瘺側(cè)動脈血流量也會同步明顯增加。高分叉動脈建立自體AVF時，需注意：動脈無明顯鈣化缺血情況下，可常規(guī)選擇橈動脈建立遠(yuǎn)端AVF；選肱動脈測量內(nèi)瘺血流量時，需要考慮兩條動脈供血情況。2023年06月03日137
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申剛主任醫(yī)師 首都醫(yī)科大學(xué)附屬首都兒童醫(yī)學(xué)中心 血管瘤及介入血管中心 【基本信息】男、15歲【疾病類型】左臀部動靜脈畸形【治療醫(yī)院】首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院（三甲醫(yī)院）【治療方案】介入栓塞治療【治療周期】3天【治療效果】好轉(zhuǎn)。【推薦理由】該案例因左臀部紅腫、皮溫增高14年就診，癥狀典型。采用微創(chuàng)栓塞治療?；純撼錾蠹议L發(fā)現(xiàn)左臀部紅斑，腫大，皮溫增高，家里人一直以為是胎記，也沒有當(dāng)回事。后來紅腫面積隨著孩子長大，也在逐漸增大，溫度也逐漸增高。孩子8歲的時候，家長帶孩子到醫(yī)院當(dāng)?shù)仄つw科就診，進(jìn)行了激光治療，也未見明顯好轉(zhuǎn)。1月前患兒自覺臀部出現(xiàn)疼痛，偶可見出血，紅腫區(qū)域明顯皮溫增高。家長通過多方打聽，了解到首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院介入血管瘤科申剛血管瘤、血管畸形團(tuán)隊(duì)在治療這方面疾病有豐富的經(jīng)驗(yàn)，遂前來北京治療。申剛主任在門診進(jìn)行了詳細(xì)的檢查，可以看到患兒左臀部大片紅腫，溫度達(dá)到了39攝氏度。立即給患兒預(yù)約了盆腔增強(qiáng)CT檢查，提示左髂內(nèi)動脈明顯增粗，迂曲，向后側(cè)走形，與左髂外動脈分支形成血管網(wǎng)。盆腔MRI提示左側(cè)臀部及髖部皮下脂肪層增厚，內(nèi)可見增粗迂曲血管信號。診斷：動靜脈畸形（Schobinger分期III期，Yakes分型IIIb）。門診完成了入院前的相關(guān)檢查后，患兒一周后來到首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院介入血管瘤科進(jìn)行介入栓塞治療。經(jīng)過全科的討論，孩子在入院第二天在全麻下進(jìn)行了髂動脈造影+栓塞治療。穿刺股動脈，導(dǎo)管置入左髂動脈血管行造影，可以見到左髂內(nèi)動脈明顯增粗，迂曲，與左髂外動脈分支在臀部病變處形成雜亂的畸形血管團(tuán)，引流靜脈增粗明顯。行經(jīng)皮栓塞治療，栓塞后再次造影見雜亂的畸形血管團(tuán)明顯減少。手術(shù)約1個小時，回病房后患兒臥床12小時，第二天就可以下地活動。第二天查房的時候可以看到患兒臀部皮膚的顏色已經(jīng)明顯變淡，皮溫也有所下降。動靜脈畸形診斷與治療（臨床問與答）1.什么是動靜脈畸形？動靜脈畸形（AVM）是一種罕見的先天性血管疾病。高流速的血管畸形，可以影響身體的每個部位，舊稱蔓狀血管瘤。是血管發(fā)育過程中的先天性錯誤導(dǎo)致動脈和靜脈之間的異常連接。動靜脈畸形不是一個靜止性病變，會隨著時間不斷發(fā)展。大多數(shù)AVM發(fā)生在大腦或脊髓中，也可以發(fā)生在身體的任何部位。這些顱外或外周AVM好發(fā)于頭部、頸部和四肢。AVM的真實(shí)患病率粗略估計(jì)為每100,000人中大約1人。顱外AVM，也稱為外周AVM，其患病率更低。它們的臨床表現(xiàn)、自然病程和治療與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的AVM不同。2.動靜脈畸形有什么表現(xiàn)？淺表病變一般出生就很明顯，表現(xiàn)為由不規(guī)則圖案的紅斑皮膚病變組成的血管染色。在新生兒中，這些病變通常與其他血管病變無法區(qū)分，例如毛細(xì)血管畸形（鮮紅斑痣）或早期嬰兒血管瘤。誤診并不少見，建議密切隨訪。隨著它們繼續(xù)生長，位于表面的AVM會形成間歇性的、暗紫癜區(qū)域和毛細(xì)血管擴(kuò)張，感覺比周圍的正常組織溫度高。后期血管搏動變得明顯，與周圍組織相比，該區(qū)域感覺更溫暖。出血和軟組織破壞通常是快速增長的深部AVM的晚期表現(xiàn)。在這一階段，皮膚也變得更加斑駁，出現(xiàn)紫色變色、肥大、更寬的毛細(xì)血管擴(kuò)張，有時出現(xiàn)潰瘍，出血，功能障礙。3.動靜脈畸形臨床分期？第一階段：靜止期，多年沒有明顯的擴(kuò)張，保持長期穩(wěn)定，僅隨身體發(fā)育成比例擴(kuò)展。第二階段：擴(kuò)張期，有逐漸擴(kuò)張?jiān)龃蟮内厔荩形闯霈F(xiàn)皮膚或粘膜的自發(fā)潰瘍壞死。第三階段：潰瘍期，出現(xiàn)了自發(fā)的皮膚或粘膜破潰不愈或反復(fù)出血，或出現(xiàn)進(jìn)行性的功能障礙。第四階段：失代償期，在非常大的病變中，回心血量增加，致心臟超負(fù)荷和心力衰竭。4.動靜脈畸形的病因？確切發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚。目前考慮體細(xì)胞基因突變導(dǎo)致。多數(shù)患者沒有家族史，一般也不會遺傳給下一代。最近文獻(xiàn)報道在一系列動靜脈畸形中存在MAP2K體細(xì)胞突變。5.動靜脈畸形做什么檢查？對于疑似AVM的患者超聲可以作為篩查手段。確診及治療前評估首選CT血管造影檢查，CT增強(qiáng)檢查。數(shù)字減影血管造影(DSA)是診斷AVM的最確切的手段，通常在介入治療期間進(jìn)行，不推薦作為獨(dú)立的診斷程序。需要經(jīng)動脈或經(jīng)靜脈血管造影術(shù)，偶爾也需要在直接穿刺AVM后進(jìn)行經(jīng)皮造影。6.動靜脈畸形什么時候開始治療？對于臨床分期第一階段靜止期的AVM觀察和等待的基礎(chǔ)上進(jìn)行酌情考慮治療。壓迫病灶可以幫助減輕腫脹、疼痛和多汗等癥狀。如果需要，應(yīng)考慮使用鎮(zhèn)痛和消炎藥物。對于第二階段及以后患者應(yīng)該進(jìn)行干預(yù)治療。7.動靜脈畸形有哪些治療方法？首選介入微創(chuàng)治療，還有手術(shù)治療，藥物治療，消融治療。8.動靜脈畸形有介入治療是如何做的？動靜脈畸形的病理特征動脈和靜脈之間的異常連接，動脈血直接流入靜脈所導(dǎo)致的疾病，介入治療簡單講就是經(jīng)動脈、經(jīng)靜脈和直接經(jīng)皮穿刺方法，使用導(dǎo)絲導(dǎo)管等介入器材到達(dá)病灶部位，注入栓塞藥物或栓塞器材，阻斷動脈和靜脈之間的異常連接。9.介入治療要做多少次？動靜脈畸形是一種高風(fēng)險疾病，血流速度快，病理結(jié)構(gòu)復(fù)雜，治療過程中非常容易產(chǎn)生并發(fā)癥，一次性完全治愈非常困難，越追求完美越容易產(chǎn)生并發(fā)癥，所以需要2次或多次治療。10.AVM介入治療有什么風(fēng)險？嚴(yán)重并發(fā)癥就是栓塞動靜脈畸形過程中栓塞藥物或栓塞器材意外移位到正常血管中，導(dǎo)致異位栓塞，導(dǎo)致相應(yīng)器官和組織的壞死。比如肢體缺血壞死，眼睛失明，腦中風(fēng)偏癱。這種情況罕見。病灶部位的有可能出現(xiàn)功能障礙，如肢體的痙攣，活動障礙。術(shù)后病灶部位腫脹是常見現(xiàn)象，少數(shù)也會起水泡。11.介入治療的終點(diǎn)？目前AVM治療的目的主要是控制臨床癥狀，緩解病灶，減緩AVM的臨床進(jìn)展。不管介入治療以及外科手術(shù)都不能完全治愈AVM，復(fù)發(fā)率高達(dá)98%，所以目前治療的終點(diǎn)是治療后無明顯臨床癥狀，不影響正常生活學(xué)習(xí)就可以觀察了。12.藥物治療AVM是否有用？目前藥物僅僅是輔助手段?？紤]AVM是體細(xì)胞基因突變導(dǎo)致，所以靶向基因藥物治療是將來治療方向。最近，mTOR抑制劑，如西羅莫司/雷帕霉素，已在部分AVM患者中使用。最近文獻(xiàn)報道動靜脈畸形中存在MAP2K體細(xì)胞突變，所以也有曲美替尼治療AVM的報道。2022年09月19日389
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王成偉主任醫(yī)師 山東大學(xué)第二醫(yī)院 神經(jīng)外科 Borden 分類系統(tǒng)根據(jù)血流方向和皮質(zhì)靜脈引流情況將病變描述為以下類型（圖形待補(bǔ)充）： I型：順行流入硬膜靜脈竇或腦膜靜脈。通常有良性的自然病史。 II型：順行流入硬膜靜脈竇。然而，他們也有逆行性皮質(zhì)靜脈回流。39%的患者被認(rèn)為是具有侵襲性行為的高級別病變。 III型：從瘺管直接逆行流入皮質(zhì)靜脈，從而引起靜脈高壓。79%的人有侵襲性行為。 [Borden JA, Wu JK, Shucart WA. A proposed classification for spinal and cranial dural arteriovenous fistulous malformations and implications for treatment. J Neurosurg. 1995 Feb;82(2):166-79.] 在Cognard分類中，dAVFs根據(jù)位置、流向、皮質(zhì)靜脈引流和靜脈擴(kuò)張分為以下七類： I型：局限于竇內(nèi)，順行，無皮質(zhì)引流。他們有一個良性的臨床過程。 IIa型：局限于竇內(nèi)，逆行流入竇內(nèi)，無皮質(zhì)引流。這些患者有20%的顱內(nèi)高壓風(fēng)險。 IIb型：引流至靜脈竇，順行流，回流至皮質(zhì)靜脈。靜脈回流引起出血的風(fēng)險為10%。 IIa+b型：引流至靜脈竇，逆流，回流至皮質(zhì)靜脈。無論有無顱內(nèi)高壓，這些患者都有66%的出血風(fēng)險。 III型：直接引流至皮質(zhì)靜脈，無靜脈擴(kuò)張。這些有40%的出血風(fēng)險。 IV型：直接引流至皮質(zhì)靜脈伴靜脈擴(kuò)張。這些患者有65%的出血風(fēng)險。 V型：直接引流至脊髓髓周靜脈。50%的病例表現(xiàn)為進(jìn)行性脊髓病。 [Cerebral dural arteriovenous fistulas_ clinical and angiographic correlation with a revised classification of venous drainage] （圖：山東大學(xué)第二醫(yī)院 神經(jīng)外科配置的 Leksell Gamma Knife Perfexion）2022年01月07日1820
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黃智勇副主任醫(yī)師 深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院 血管外科 血液透析可以說是一些腎病患者的生命線。而將患者體內(nèi)血液持續(xù)引至體外并再返回體內(nèi)的血管通路則是血液透析的重中之重。目前常用的自體動靜脈內(nèi)瘺雖好，但還是不能滿足所有患者的需求，在這種背景下，人工血管內(nèi)瘺發(fā)展了起來。本文就請黃智勇專家為我們介紹一下什么是人工血管內(nèi)瘺。一、什么是人工血管內(nèi)瘺？本來我們的動脈和靜脈之間不是直接相連的，中間還要經(jīng)過一些毛細(xì)血管。而人工血管內(nèi)瘺則是用一根人工合成的血管，把動靜脈直接連接起來，從而建立起血液透析所需要的血管通路，目前所用的人工血管的材質(zhì)大部分是聚四氟乙烯。這樣一來，當(dāng)以后需要透析的時候，就可以直接在這根人工血管上進(jìn)行了。二、為什么要發(fā)展人工血管內(nèi)瘺？人工血管內(nèi)瘺現(xiàn)在的應(yīng)用并不是特別廣，原因之一是，大部分需要透析的患者采用的往往是自體動靜脈內(nèi)瘺，也就是通過手術(shù)在皮下將距離相近的某一動脈和淺表靜脈血管聯(lián)通，形成體內(nèi)動靜脈間直通管道。大家可以想象一下，把一根水管反復(fù)扎破再縫上，時間長了，這跟水管肯定會變窄，自體動靜脈內(nèi)瘺也是如此，使用一段時間后，就會出現(xiàn)狹窄、閉塞等情況，這時候就只能換一個地方再做自體動靜脈內(nèi)瘺了，但是人體的血管畢竟是有限的，能滿足建立自體動靜脈內(nèi)瘺的血管本來就少，總會有耗盡的時候。而人工血管內(nèi)瘺用的是人工合成的血管，不必?fù)?dān)心被耗盡。而且，一些還患有動脈硬化、肥胖等疾病的患者，他們的血管本來就比較狹窄，難以建立自體動靜脈內(nèi)瘺，這時候人工血管內(nèi)瘺就可以填補(bǔ)這以空缺了。三、人工血管內(nèi)瘺有哪些優(yōu)缺點(diǎn)？優(yōu)點(diǎn)：手術(shù)過程相對簡單，通常在局麻下快速完成；人工血管的血流量較大、長期流通率高，使用時間長；人工血管可以反復(fù)穿刺，且穿刺容易。另外，有一類即穿型人工血管，術(shù)后24小時內(nèi)即可進(jìn)行穿刺使用，與自體動靜脈內(nèi)瘺需要一兩個月等血管成型后才能穿刺，相比來說更加便捷。缺點(diǎn)：手術(shù)費(fèi)用昂貴、技術(shù)難度大、術(shù)后血管維護(hù)技術(shù)要求高，妨礙了人工血管內(nèi)瘺的普及；人工血管流量大既是優(yōu)點(diǎn)也是缺點(diǎn)，由于仿生血管具有高流量、低阻力特點(diǎn)，易導(dǎo)致遠(yuǎn)端肢體出現(xiàn)竊血綜合征（DASS）和血流量增加引起的其他并發(fā)癥，比如心力衰竭，肺動脈高壓等；與自體動靜脈內(nèi)瘺相比，術(shù)后感染風(fēng)險較高。四、哪些患者可以進(jìn)行人工血管內(nèi)瘺？對大多數(shù)患者來說，首選還是普通的自體動靜脈內(nèi)瘺，但對一些自體血管耗竭或者自體血管條件較差，無法建立自體血管內(nèi)瘺的患者來說，最好選擇人工血管內(nèi)瘺。五、人工血管在體內(nèi)可以放多久？人工血管內(nèi)瘺的壽命一般在2年左右，如果患者注意維護(hù)的話，使用時間還能更長。有些患者可能覺得一根人造的血管放置在體內(nèi)有點(diǎn)怪異，其實(shí)，人工血管大多采用的是聚四氟乙烯材料，生物穩(wěn)定性好、使用時間長、致敏性低，不用擔(dān)心放在體內(nèi)會產(chǎn)生不良反應(yīng)。六、人工血管內(nèi)瘺會有哪些并發(fā)癥？手術(shù)后常見的并發(fā)癥是上肢腫脹，經(jīng)過治療后一般15~30天腫脹就能消失；除此之外，人工血管內(nèi)瘺也有著和自體動靜脈內(nèi)瘺相似的并發(fā)癥如狹窄、血栓、動脈瘤樣擴(kuò)張、感染等，少數(shù)患者還可能發(fā)生血清腫。七、人工血管內(nèi)瘺在什么部位做？臨床上造瘺的部位經(jīng)常選擇肘窩的肱動脈與頭靜脈或貴要靜脈之間、腕部的尺動脈或橈動脈與鄰近的淺靜脈之間，以橈動脈頭靜脈最常見。八、人工血管內(nèi)瘺術(shù)后有哪些注意事項(xiàng)？1、患者最好學(xué)會自己觀察血管的情況，如果發(fā)現(xiàn)瘺管吻合口有震顫消失，聽上去有雜音等異常情況時，應(yīng)馬上去醫(yī)院就診。2、要養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，在每次透析前保證手臂清潔，上機(jī)前使用肥皂水清洗內(nèi)瘺側(cè)手臂3次，透析后穿刺部位當(dāng)天避免沾濕, 透析后24小時用肥皂清潔瘺管表面的皮膚，不要撓抓內(nèi)瘺處皮膚，以防穿刺口感染。總之，對一些由于自身?xiàng)l件受限，無法進(jìn)行自體動靜脈內(nèi)瘺的患者來說，人工血管內(nèi)瘺就是一個好的選擇，人工血管內(nèi)瘺連接的不僅是動脈和靜脈，更是患者與希望。2021年08月13日3196
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