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張繼偉主治醫(yī)師 中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院 男科 這邊路要是手術后會更嚴重，不手術。 嗯嗯，這位朋友的話，就是那個靜脈瘺啊，靜脈漏的話也得分情況，也得分情況，如果是你輕度的靜脈瘺的話，其實的話用中藥治療的話就是可以的，我們一般對你這種靜脈漏所引起的這種勃起不好的話，我們一般是治療起來是，呃，六個月到一年，如果說家用西藥和中西藥結合效果不是特別理想，就是完全起不來，這種情況，我們最建議是最終手術，因為手術的話，一個是經濟費，經濟這方面的話比較昂貴啊，另一方面的話，他做了手術之后的話，有可能三到五年啊，甚至五到六年的話，可能有可能還會要重復手術，所以說只有在，呃，實在是起不來了，實在是硬不起來了，這種情況下啊，最終建議手術。 張主任，我問一下，吃貴婦定丸嗓子疼，現在停藥了，可以吃別的嗎？ 嗯。2021年07月26日
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萬恒副主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 血管與介入科 作為尿毒癥患者的“生命線”，動靜脈內瘺的重要性不言而喻。但目前動靜脈內瘺的臨床表現并不完美，在使用過程中會出現一些問題，其中狹窄是最常見的并發(fā)癥，也是影響動靜脈內瘺遠期通暢的最重要的因素。 動靜脈內瘺為什么會出現狹窄？某種程度上講，動靜脈內瘺出現狹窄是必然會發(fā)生的結果，手術建立動靜脈內瘺過程中，縫合、分離以及夾持會對血管內膜造成物理性損傷；建立動靜脈內瘺以后，由于高壓高速的動脈血進入靜脈系統內，會導致靜脈動脈化，管壁增厚；動靜脈內瘺成熟以后，還需要持續(xù)不斷的進行穿刺透析，穿刺將帶來物理性損傷；尿毒癥患者由于體內環(huán)境的變化，也特別容易發(fā)生血管狹窄性病變，所以動靜脈內瘺的狹窄幾乎難以避免，無論是自體動靜脈內瘺還是人工血管移植物內瘺，我們都能觀察到狹窄病變的存在。 那么動靜脈內瘺狹窄的危害有哪一些呢？1、透析流量下降，從而導致透析質量下降，無法有效清除有毒的物質以及多余的水，甚至無法完成血液透析治療；2、狹窄以后會導致瘺管壓力增高，拔針以后針眼滲血，需要長時間的壓迫止血；3、狹窄的瘺管給護士的穿刺帶來困難，往往需要穿刺多次才能進入管腔，經常導致穿刺點血腫形成；4、狹窄病變可能導致瘺管血栓形成閉塞，無法進行血液透析治療，需要深靜脈置管建立臨時透析通路；因此必須高度重視動靜脈內瘺的狹窄，早期發(fā)現并及時處理。2021年03月13日4123
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萬恒副主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 血管與介入科 動靜脈內瘺手術以后，為了及時了解瘺管使用的情況以及瘺管的狀態(tài)，醫(yī)生會要求患者定期復診，復診時間通常3個月。由于大部分患者都在外地透析，那么患者復診的時候，除了醫(yī)生望，觸，聽診以外，那么有沒有辦法讓醫(yī)生更好的了解瘺管的狀態(tài)呢？有，如果能夠把每次透析的相關數據記錄下來，就能夠讓醫(yī)生更好的了解瘺管的情況。那么問題來了，醫(yī)生最關心的數據有哪些呢？通常來講，透析流量以及透析的靜脈壓這兩個指標能夠很好的反映瘺管的通暢狀態(tài)，是醫(yī)生最關心的兩個指標，復查的時候如果能夠攜帶這兩個數據，將極大的方便醫(yī)生對于瘺管的了解。另外需要特別指出的是這兩個指標需要連續(xù)不斷的記錄，而不是僅僅記錄一次的數據，只有連續(xù)不斷的記錄數據才能讓醫(yī)生看到瘺管狀態(tài)的趨勢。 這是一個人工血管移植物內瘺患者所記錄的透析數據，可以看到每一次透析日期，血流量以及靜脈壓都記錄的非常詳實，從這樣的數據里邊可以非常好的了解瘺管的通暢狀態(tài)。希望各位尿毒癥病友能夠將每次透析的數據好并在復診的時候帶給醫(yī)生看到，這樣才是對瘺管最好的關愛。2021年01月29日1376
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王玉柱主任醫(yī)師 北京市海淀醫(yī)院 腎臟內科 血液透析時需要把血液以一定的流速持續(xù)引出體外，經過透析器后再回到體內。如果直接穿刺四肢淺靜脈，流速是不夠的；如果直接穿刺動脈，雖然流速足夠，但反復穿刺很困難，所以需要手術建立一條血流量充足而且位置表淺容易穿刺的血管，這就是動靜脈內瘺。具體做法是將肢體的動脈與淺靜脈進行吻合，使動脈血直接經過吻合口流入靜脈，手術后由于血流動力學作用，靜脈內徑、血流量逐漸增大、靜脈壁增厚，既能滿足透析所需血流量，且穿刺、止血均較容易，并發(fā)癥發(fā)生率低、使用壽命長，直至目前仍是維持性血液透析患者最理想的血管通路。（圖1，圖2）北京市海淀醫(yī)院(北京大學第三醫(yī)院海淀院區(qū))腎臟內科王玉柱圖1.上肢腕部橈動脈與頭靜脈動靜脈內瘺類型包括:自體動靜脈內瘺和移植血管內瘺。自體動靜脈內瘺，顧名思義：將自體動脈、靜脈吻合起來，如前述可為上肢橈動脈-頭靜脈、肱動脈-頭靜脈、橈動脈-貴要靜脈等。但并不是每個患者都能夠實行自體內瘺手術，對于那些淺表動靜脈過細或血管病變嚴重的病人，不得不考慮用移植血管材料代替自體血管建立內瘺即移植血管內瘺。移植血管材料包括同種異體移植血管（如尸體血管、臍靜脈等）、異種移植血管（如牛頸動脈等）、人造血管移植物（如膨化聚四氟乙烯人造血管），目前最常用的移植物血管內瘺為人造血管移植內瘺。（圖3）圖3. 人造血管放置于前臂皮下并與動靜脈吻合2021年01月19日3319
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陸明晰主任醫(yī)師 邵逸夫醫(yī)院 腎內科 動靜脈內瘺是血液透析患者的“生命線”，暢通的動靜脈內瘺能為血液透析提供充足的血流量，這樣的透析才能“洗”凈體內的廢物，達到良好的治療目的。反過來，動靜脈內瘺出現狹窄可能會導致血流量不足，嚴重的狹窄還可能導致血流過慢而引發(fā)血栓形成，內瘺就被“堵”住了，血透就不能進行，患者將立即陷入窘迫狀態(tài)。所以如何識別動靜脈內瘺狹窄，對患者和醫(yī)務人員都很重要，患者要學會自檢。以下幾個方面可能提示內瘺存在狹窄：1聽聲音用聽診器聽診內瘺的聲音，聲音低弱，或者呈“唰、唰、唰”間斷的聲音（正常內瘺的聲音是響亮的、連續(xù)的）聽診聽到某個部位聲音音調高尖，像吹口哨一般2摸內瘺血管局部摸上去十分堅韌，失去彈性3觀血透血透時血液從內瘺吸出困難，在管路里發(fā)生倒吸，血流量不足200毫升/分血流量200毫升/分時，回血的靜脈壓大于150毫米汞柱或較以前上升50毫米汞柱以上血透后半程血液從內瘺吸出困難拔針后針眼止血時間較以前延長5分鐘以上出現以上任意征象請輸入都應當及時就診，盡早處理狹窄，使血透的“生命線”得以保護和延續(xù)。2020年10月12日2354
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胡艷紅副主任醫(yī)師 烏魯木齊市中醫(yī)醫(yī)院 超聲科 病因： 子宮動靜脈瘺的病因不明。一般分為先天性子宮動靜脈瘺和后天性子宮動靜脈瘺。先天性子宮動靜脈瘺是由胚胎期原始的血管結構發(fā)育異?；蛘咄Ｖ拱l(fā)育所致，常有多條血管交通，且常累及其他鄰近器官。 后天性子宮動靜脈瘺主要與創(chuàng)傷（包括手術、分娩、各種流產、刮宮）、感染、腫瘤尤其是滋養(yǎng)細胞腫瘤等有關，常為單根動靜脈相通，并不累積周圍組織。滋養(yǎng)細胞腫瘤具有親血管生物學特性，極易侵蝕血管，化療同時亦可損傷血管壁，致動脈和靜脈形成交通支或形成子宮動靜脈瘺。 臨床癥狀： 主要癥狀是陰道大量出血，包括月經過多或不規(guī)則陰道出血。 超聲表現： 明顯的五彩鑲嵌血流，動脈頻譜呈高速低阻力型，或靜脈頻譜動脈化。彩超對子宮動靜脈瘺的診斷有重要的提示作用，但最終確診則需血管造影。 鑒別診斷： 根據臨床表現、HCG檢查，可以與孕早期流產鑒別，不全流產等。 治療： 子宮動靜脈瘺的治療分為保守治療及手術治療。 介入栓塞是保留子宮的有效保守治療方法，栓塞時先行子宮動脈造影，能很快明確是否有動靜脈瘺及出血部位，繼之行選擇性子宮動脈栓塞可以準確快速阻斷出血部位的血供及時止血。具有手術時間短，創(chuàng)傷小，止血效果肯定等優(yōu)點。對于年輕有生育要求的患者，該方法是首選治療方案，而對于年齡較大，合并子宮肌瘤、滋養(yǎng)細胞腫瘤，或大量出血危及生命、栓塞失敗或無介入治療條件者可考慮行全子宮切除術。2020年06月22日5124
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朱鵬副主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 心血管外科 最近一個朋友問我，他有一天跟老婆吵架，吵得太兇，胸痛，送到醫(yī)院心電圖表現有缺血，剛開始懷疑是急性心肌梗死，開了綠色通道去做造影，發(fā)現虛驚一場，冠脈正常，只是有冠狀動脈肺動脈瘺。醫(yī)院大夫有的說這病需要治療，有的說是先天性的，分流很少，不需要治療。他問問我，要不要治療，為啥吵架會痛。首先我們明確一個定義，什么叫冠心病。從廣義上講，冠狀動脈性心臟病就叫冠心病，而大部分冠心病都是由于動脈粥樣硬化引起的。反過來講你不能說冠狀動脈粥樣硬化性心臟病等同于冠心病。原則是講，所有涉及冠狀動脈的疾病都屬于冠心病范疇，包括冠狀動脈瘺、心肌橋、川崎病等等。那么什么是冠狀動脈肺動脈瘺呢？冠狀動脈肺動脈瘺為冠狀動脈與肺動脈間存在異常交通形成的短路。采用心導管和選擇性冠狀動脈造影可以明確診斷，多數病人無明顯癥狀，僅在體檢時發(fā)現心前區(qū)有連續(xù)性雜音，響度一般為Ⅱ～Ⅲ級，有時可捫及震顫。部分病人在體力活動后有心悸、氣短、乏力、心絞痛及心衰等癥狀。那么我這個朋友為什么會出現胸痛呢，那就涉及另外一個問題，竊血大家知道，冠狀動脈發(fā)自主動脈竇，里面是動脈血。肺動脈雖然叫動脈，里面流動是靜脈血，從右心室發(fā)出。正常人的血壓120/80mmhg,平均壓在60mmHg。肺動脈平均壓在20mmHg以下，因此冠狀動脈肺動脈瘺就是異常存在的管路，造成并應該通過冠狀動脈流向心肌的動脈血，因為異常管路的存在即極低的肺動脈壓力，流向肺動脈，引起冠狀動脈自身血流量減少，心肌相對缺血。平?？赡懿粫憩F出來，但是像我朋友似的，激動情況心肌耗氧量增加，心肌缺血就表現出現從而出現心電圖ST段缺血表現，才被醫(yī)生推到導管室做了一個冠脈造影。那么冠狀動脈肺動脈瘺是不是一定要手術呢，都做哪些手術呢？我個人的建議冠狀動脈肺動脈瘺本身是沒有藥物可以治療，尚沒有什么藥物可以服用后讓其自然閉合。所以藥物治療并未被推薦。如果已經出現臨床癥狀，那么就是疾病本身已經超過了身體的代償能力，則應該考慮手術治療。如果體檢發(fā)現，那么衡量二個問題將來可能出現癥狀，冠脈相對缺血，老是擔心異常通道存在，感染性心內膜炎可能性還是有的手術怎么做？1.介入，冠狀動脈肺動脈瘺封堵術、栓塞術。采用彈簧圈或者封堵傘，經股動脈或橈動脈入路，在瘺管里放入彈簧圈或封堵傘，堵塞異常通路。適用于分流較少的畸形。2.外科手術，動脈瘺結扎術或封閉術手術效果確切，只不過要開胸。這種手術是不需要體外循環(huán)的手術，手術安全可靠，沒有后遺癥，術后不需要繼續(xù)服用藥物，效果確切。知道了冠狀動脈肺動脈瘺的解剖、生理還有治療方式，剩下的就是和你主管醫(yī)師商量手術事宜。2020年03月20日6733
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檀書斌主治醫(yī)師 醫(yī)生集團-上海 線上診療科 我第一次見到老齊已經是兩年多之前的事了。當時的一個細節(jié)令我印象極其深刻：老齊坐在窗邊的輪椅上，初夏的陽光暖洋洋地直射在他腿上，但當我檢查他的下肢的時候，卻愕然發(fā)現20多度的天氣，他還穿著厚厚的棉褲。老齊很不好意思地解釋說，發(fā)病以后，他不但雙腿無法行走，而且腿上其他感覺都減退了，偏偏對冷極為敏感，平時吃夠了苦頭。我們很快給他安排了脊髓血管造影，顯示是左側胸8肋間動脈供血的硬脊膜動靜脈瘺（SDAVF），隨之安排了手術，直視下切斷了瘺口。手術的效果顯而易見：老齊在家人攙扶下走著出院了，把導尿管和厚棉褲都甩掉了。老齊是一個熱愛生活的人，他并不愿意一直需要家人的照顧，術后2周他就在康復醫(yī)院開始康復治療，沒多久就可以很順暢地行走了?？上Т蟀肽旰?，在一次強度稍大的訓練后，老齊覺得兩條腿又開始不聽使喚了，還出現腰痛，大小便也開始變得困難。他敏感地意識到可能老毛病又發(fā)了，馬上又找到了我們。復查的脊髓血管造影并沒有發(fā)現異常：原來供血的胸8沒有供血了，胸5/6/7/9/10以及其他肋間動脈也都沒有發(fā)現異常。但醫(yī)生和老齊自己都有一種預感，這個瘺似乎并沒有那么老實……老齊又進行了兩個月的康復鍛煉，兩條腿毫無好轉。在我們的建議下，安排了第三次脊髓血管造影，檢查沒有落空：在原來的瘺口上方出現了新的瘺口，由左側的胸6/7肋間動脈供血。我們像強迫癥一樣多次查看了左側胸5/8/9，確實沒有發(fā)現異常，就通過胸6/7栓塞掉了瘺口和供血動脈。這次老齊還是輪椅進來，走著出院的，但令我們稍有不安的是，腰痛并沒有消失，還仍然有嚴重的便秘，雙腿怕冷癥狀重新出現，甚至還讓東北漢子老齊被迫搬到了三亞長住……經過多次接觸，老齊和醫(yī)生的關系早已不像普通的醫(yī)患關系。在平時拉家常般的交流中了，老齊告訴我，雙腿還能行走，但一用力就腰痛的厲害，整個腰腹部都像被戴了一個厚厚的箍，又麻又重。第四次造影也做了，幾雙眼睛瞪著屏幕，一根根血管的影像都沒有發(fā)現異常。又過了半年，在三亞的老齊夫妻倆還是沒有擺脫困擾。老齊每天最常的動作就是躺在烈日下用力敲打著自己的大腿，以至于兩邊大腿的皮膚都變黑增厚，宛如鋪了一層人造革。不僅如此，腰部的不適甚至讓乘飛機的幾小時他對回上海就診最大的阻礙——他根本無法忍受坐著的劇痛。在止痛藥和熱心的空乘人員幫助下，老齊再次來到了上海，這次他見到的還是宋冬雷教授帶領的團隊，但卻已經是在一個全新的場所--新建成的我院。再次的脊髓血管造影果然抓到了病變：之前幾次檢查都正常的胸5，現在供應了一個新的瘺口。供血動脈的分支極為纖細，即使是宋教授這樣的頂尖高手，也只能謙虛地說“試一把”。天遂人愿，這次的治療還是取得了滿意的結果，微導管靈巧地超選到了目標位置，膠的彌散也很理想。手術臺上復查的結果，瘺口就已經完全消失了。相應的是，麻醉一清醒，老齊就覺得腰腹部的“箍”消失了，兩條腿的力氣也明顯恢復。這一次，老齊家和醫(yī)護人員的共同努力得到了應有的回報。硬脊膜動靜脈瘺是近40年來才逐漸被人們認識的一種椎管內血管畸形，目前大部分觀點認為SDAVF與局部硬膜的損傷及靜脈回流受影響有關。它多發(fā)于下胸椎和腰椎，多數人在40歲以后才發(fā)病。但它一旦發(fā)病就極為難纏，往往都進行性加重，沒有自行好轉的可能。隨著脊髓回流靜脈壓力的升高，脊髓出現回流障礙、血液瘀滯，繼之出現脊髓水腫，逐漸加重造成脊髓損傷和功能影響。常見的癥狀有雙下肢運動、感覺的異常，大小便排便困難，嚴重的造成截癱。SDAVF并不是一個常見病，所以并不能輕易確診。有文獻報道，SDAVF從發(fā)病到診斷的確切時間是2.7年。診斷明確的時候，往往已經有明顯的脊髓損傷。即使經過治療，也極容易留下后遺癥，并且癥狀容易反復，康復困難。正如老齊的夫人一直記得的我告訴她的一句忠告：“他的康復時間要以年為單位來計算”。好在醫(yī)學的發(fā)展不會放過這種頑固的釘子戶。脊椎的CT平掃對SDAVF的診斷參考價值不大，MRI則可以在椎管內脊髓外發(fā)現點狀或蟲蝕樣的流空影。確診SDAVF的唯一方法是選擇性脊髓動脈造影，因為臨床體征平面與實際病變平面可完全不一致，而且有時SDAVF可為多發(fā)，所以有必要進行完全的脊髓血管造影，即包括所有供應脊髓的動脈。對SDAVF的治療包括手術或栓塞治療，無論哪種方式，都越早越好。早期診斷、早期治療是達到滿意治療效果的唯一途徑。如果恢復過程中癥狀出現反復，一定要及時復查，了解有無復發(fā)或新發(fā)的瘺口。2019年12月04日1963
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