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胡艷紅副主任醫(yī)師 烏魯木齊市中醫(yī)醫(yī)院 超聲科 病因： 子宮動靜脈瘺的病因不明。一般分為先天性子宮動靜脈瘺和后天性子宮動靜脈瘺。先天性子宮動靜脈瘺是由胚胎期原始的血管結(jié)構(gòu)發(fā)育異?；蛘咄Ｖ拱l(fā)育所致，常有多條血管交通，且常累及其他鄰近器官。 后天性子宮動靜脈瘺主要與創(chuàng)傷（包括手術(shù)、分娩、各種流產(chǎn)、刮宮）、感染、腫瘤尤其是滋養(yǎng)細胞腫瘤等有關(guān)，常為單根動靜脈相通，并不累積周圍組織。滋養(yǎng)細胞腫瘤具有親血管生物學(xué)特性，極易侵蝕血管，化療同時亦可損傷血管壁，致動脈和靜脈形成交通支或形成子宮動靜脈瘺。 臨床癥狀： 主要癥狀是陰道大量出血，包括月經(jīng)過多或不規(guī)則陰道出血。 超聲表現(xiàn)： 明顯的五彩鑲嵌血流，動脈頻譜呈高速低阻力型，或靜脈頻譜動脈化。彩超對子宮動靜脈瘺的診斷有重要的提示作用，但最終確診則需血管造影。 鑒別診斷： 根據(jù)臨床表現(xiàn)、HCG檢查，可以與孕早期流產(chǎn)鑒別，不全流產(chǎn)等。 治療： 子宮動靜脈瘺的治療分為保守治療及手術(shù)治療。 介入栓塞是保留子宮的有效保守治療方法，栓塞時先行子宮動脈造影，能很快明確是否有動靜脈瘺及出血部位，繼之行選擇性子宮動脈栓塞可以準確快速阻斷出血部位的血供及時止血。具有手術(shù)時間短，創(chuàng)傷小，止血效果肯定等優(yōu)點。對于年輕有生育要求的患者，該方法是首選治療方案，而對于年齡較大，合并子宮肌瘤、滋養(yǎng)細胞腫瘤，或大量出血危及生命、栓塞失敗或無介入治療條件者可考慮行全子宮切除術(shù)。2020年06月22日5124
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張國喜副主任醫(yī)師 北京大學(xué)人民醫(yī)院 男科 大家好，我是男科張國奇生，我跟大家講一講這個造影片子，這個是海綿體造影海綿體造影呢，是用來診斷。 呃，這個靜脈漏的一個檢查，那么這怎么看這個片子呢，咱們看看啊，這個可能這個照照的可能有點兒。 聽不清楚啊，呃，這是海綿體，這是那心臟能看出來啊，這是整個的這個海綿體哎。 這是還沒踢腳啊，這下面這視角。 海綿體腳哎，這是海綿體腳，這兩次是海綿體腳，那么這個呢，是右側(cè)的海綿體，這是左側(cè)海綿體這為什么是黑的呢，這里面都是造影劑造影劑這里呢，白的那么就是一些長氣體啊東西。 那么，你看本來的話呢，這個打了造影劑以后。 在起來的時候，這個血壓都應(yīng)該局限在這個海綿體里頭。 那么，一旦外面有造影劑就有黑的，那么就是異常的，你看這個右側(cè)這個歪歪斜斜像一條蛇一樣，這個東西，這就是血管兒，這就靜脈。 那么就說明這個海綿體的有血液甚至JJ靜脈流走了，這就是叫靜脈漏，那么，你看咱們的這個左側(cè)就沒事兒左側(cè)干干凈凈的沒問題，左側(cè)這一塊兒都沒有問題，就是右側(cè)，哎，只有靜脈漏，所以通通過這個診斷呢，通過這個檢查我們就能夠發(fā)現(xiàn)這個呃診斷這個靜脈漏的問題。2020年03月30日2137
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檀書斌主治醫(yī)師 醫(yī)生集團-上海 線上診療科 我第一次見到老齊已經(jīng)是兩年多之前的事了。當時的一個細節(jié)令我印象極其深刻：老齊坐在窗邊的輪椅上，初夏的陽光暖洋洋地直射在他腿上，但當我檢查他的下肢的時候，卻愕然發(fā)現(xiàn)20多度的天氣，他還穿著厚厚的棉褲。老齊很不好意思地解釋說，發(fā)病以后，他不但雙腿無法行走，而且腿上其他感覺都減退了，偏偏對冷極為敏感，平時吃夠了苦頭。我們很快給他安排了脊髓血管造影，顯示是左側(cè)胸8肋間動脈供血的硬脊膜動靜脈瘺（SDAVF），隨之安排了手術(shù)，直視下切斷了瘺口。手術(shù)的效果顯而易見：老齊在家人攙扶下走著出院了，把導(dǎo)尿管和厚棉褲都甩掉了。老齊是一個熱愛生活的人，他并不愿意一直需要家人的照顧，術(shù)后2周他就在康復(fù)醫(yī)院開始康復(fù)治療，沒多久就可以很順暢地行走了?？上Т蟀肽旰?，在一次強度稍大的訓(xùn)練后，老齊覺得兩條腿又開始不聽使喚了，還出現(xiàn)腰痛，大小便也開始變得困難。他敏感地意識到可能老毛病又發(fā)了，馬上又找到了我們。復(fù)查的脊髓血管造影并沒有發(fā)現(xiàn)異常：原來供血的胸8沒有供血了，胸5/6/7/9/10以及其他肋間動脈也都沒有發(fā)現(xiàn)異常。但醫(yī)生和老齊自己都有一種預(yù)感，這個瘺似乎并沒有那么老實……老齊又進行了兩個月的康復(fù)鍛煉，兩條腿毫無好轉(zhuǎn)。在我們的建議下，安排了第三次脊髓血管造影，檢查沒有落空：在原來的瘺口上方出現(xiàn)了新的瘺口，由左側(cè)的胸6/7肋間動脈供血。我們像強迫癥一樣多次查看了左側(cè)胸5/8/9，確實沒有發(fā)現(xiàn)異常，就通過胸6/7栓塞掉了瘺口和供血動脈。這次老齊還是輪椅進來，走著出院的，但令我們稍有不安的是，腰痛并沒有消失，還仍然有嚴重的便秘，雙腿怕冷癥狀重新出現(xiàn)，甚至還讓東北漢子老齊被迫搬到了三亞長住……經(jīng)過多次接觸，老齊和醫(yī)生的關(guān)系早已不像普通的醫(yī)患關(guān)系。在平時拉家常般的交流中了，老齊告訴我，雙腿還能行走，但一用力就腰痛的厲害，整個腰腹部都像被戴了一個厚厚的箍，又麻又重。第四次造影也做了，幾雙眼睛瞪著屏幕，一根根血管的影像都沒有發(fā)現(xiàn)異常。又過了半年，在三亞的老齊夫妻倆還是沒有擺脫困擾。老齊每天最常的動作就是躺在烈日下用力敲打著自己的大腿，以至于兩邊大腿的皮膚都變黑增厚，宛如鋪了一層人造革。不僅如此，腰部的不適甚至讓乘飛機的幾小時他對回上海就診最大的阻礙——他根本無法忍受坐著的劇痛。在止痛藥和熱心的空乘人員幫助下，老齊再次來到了上海，這次他見到的還是宋冬雷教授帶領(lǐng)的團隊，但卻已經(jīng)是在一個全新的場所--新建成的我院。再次的脊髓血管造影果然抓到了病變：之前幾次檢查都正常的胸5，現(xiàn)在供應(yīng)了一個新的瘺口。供血動脈的分支極為纖細，即使是宋教授這樣的頂尖高手，也只能謙虛地說“試一把”。天遂人愿，這次的治療還是取得了滿意的結(jié)果，微導(dǎo)管靈巧地超選到了目標位置，膠的彌散也很理想。手術(shù)臺上復(fù)查的結(jié)果，瘺口就已經(jīng)完全消失了。相應(yīng)的是，麻醉一清醒，老齊就覺得腰腹部的“箍”消失了，兩條腿的力氣也明顯恢復(fù)。這一次，老齊家和醫(yī)護人員的共同努力得到了應(yīng)有的回報。硬脊膜動靜脈瘺是近40年來才逐漸被人們認識的一種椎管內(nèi)血管畸形，目前大部分觀點認為SDAVF與局部硬膜的損傷及靜脈回流受影響有關(guān)。它多發(fā)于下胸椎和腰椎，多數(shù)人在40歲以后才發(fā)病。但它一旦發(fā)病就極為難纏，往往都進行性加重，沒有自行好轉(zhuǎn)的可能。隨著脊髓回流靜脈壓力的升高，脊髓出現(xiàn)回流障礙、血液瘀滯，繼之出現(xiàn)脊髓水腫，逐漸加重造成脊髓損傷和功能影響。常見的癥狀有雙下肢運動、感覺的異常，大小便排便困難，嚴重的造成截癱。SDAVF并不是一個常見病，所以并不能輕易確診。有文獻報道，SDAVF從發(fā)病到診斷的確切時間是2.7年。診斷明確的時候，往往已經(jīng)有明顯的脊髓損傷。即使經(jīng)過治療，也極容易留下后遺癥，并且癥狀容易反復(fù)，康復(fù)困難。正如老齊的夫人一直記得的我告訴她的一句忠告：“他的康復(fù)時間要以年為單位來計算”。好在醫(yī)學(xué)的發(fā)展不會放過這種頑固的釘子戶。脊椎的CT平掃對SDAVF的診斷參考價值不大，MRI則可以在椎管內(nèi)脊髓外發(fā)現(xiàn)點狀或蟲蝕樣的流空影。確診SDAVF的唯一方法是選擇性脊髓動脈造影，因為臨床體征平面與實際病變平面可完全不一致，而且有時SDAVF可為多發(fā)，所以有必要進行完全的脊髓血管造影，即包括所有供應(yīng)脊髓的動脈。對SDAVF的治療包括手術(shù)或栓塞治療，無論哪種方式，都越早越好。早期診斷、早期治療是達到滿意治療效果的唯一途徑。如果恢復(fù)過程中癥狀出現(xiàn)反復(fù)，一定要及時復(fù)查，了解有無復(fù)發(fā)或新發(fā)的瘺口。2019年12月04日1963
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賈中芝副主任醫(yī)師 常州市第二人民醫(yī)院 介入放射 動脈和靜脈之間存在異常通道，稱為動靜脈瘺（arteriovenous fistula）。由于動脈的血液正?？椎懒魅氚樾械撵o脈，可造成瘺的局部血管病變和瘺局部、周圍循環(huán)和全身系統(tǒng)的血流動力學(xué)變化?？上忍齑嬖诨蚝筇煲蛲鈧?。動靜脈瘺使部分動脈血未流經(jīng)應(yīng)灌注組織的毛細血管而直接流入靜脈，此部分血液未在組織進行物質(zhì)交換成為無效循環(huán)可造成組織缺血壞死；總外周阻力降低，血壓下降，且使心搏代償增加，回心血量超過心臟負荷而產(chǎn)生心力衰竭。動靜脈瘺患者表現(xiàn)有周圍靜脈曲張、局部皮溫略高、色素沉著、潰瘍形成；瘺口處可有血管雜音或震顫。晚期有心臟擴大、心力衰竭。單發(fā)或后天性患者應(yīng)積極采取外科手術(shù)修復(fù)或切除或介入的方法，先天性多發(fā)患者多采取保守治療。 病因?qū)W 一、貫通傷絕大多數(shù)后天性動靜脈瘺是貫通傷引起。如各種穿刺傷，特別是高速子彈、鈉鐵和玻璃碎片飛擊傷。在受傷的當時，同一鞘內(nèi)的動脈和靜脈一起受損傷。閉合性骨折由于尖銳的骨折端或碎骨片刺破鄰近血管。經(jīng)皮穿刺動脈造影和手術(shù)時創(chuàng)傷是最常見的病因。第四，五腰椎間盤靠近髂血管，作椎間盤切除手術(shù)時，易造成髂血管損傷引起髂動靜脈瘺。一般貫通傷外口很小，因鄰近的肌肉和軟組織阻止了大量出血，在局部軟組織內(nèi)形成血腫，血腫機化后形成動靜脈瘺的囊壁。 二、擠壓傷平行的動脈和靜脈同時受擠壓可發(fā)生動靜脈瘺。醫(yī)源性損傷例如脾切除和腎切除，大塊結(jié)扎脾蒂和腎蒂；截肢時股動靜脈結(jié)扎；甲狀腺切除時，上極動靜脈大塊結(jié)扎，均可發(fā)生動靜脈瘺。外來的暴力作用于軟組織，將軟組織擠壓在骨骼上，如肩部、臀部挫傷可引起局部動靜脈瘺，顱骨骨折可引起腦膜血管的動靜脈瘺。 三、其他原因動脈瘤逐漸產(chǎn)生粘連、腐蝕，最后穿破伴行靜脈，甚至腫瘤潰瘍破到大的血管壁都可發(fā)生動靜脈瘺。 病理改變 動脈和靜脈的交通可分直接和間接兩種。鄰近動的靜脈同時受傷時，創(chuàng)緣彼此直接對合，在數(shù)天之內(nèi)就可直接交通，稱為直接動靜脈瘺。如動脈靜脈的創(chuàng)口不能直接對合，而在二者之間有血腫存在，以后血腫機化，形成貫通于動脈和靜脈之間的囊或管，稱間接瘺。瘺的近端動脈進行性擴張和伸長；動脈壁初期有些增厚，后期發(fā)生退行性改變，平滑肌纖維萎縮，彈力纖維減少，管壁變薄，以及粥樣斑塊形成。如瘺孔大，鄰近瘺口主干動脈可膨脹而形成動脈瘤。遠端的動脈因血流量減少而縮小。 靜脈逐漸擴張，遠端可達最后一個瓣膜，近端可達腔靜脈。如瘺孔大，靜脈內(nèi)壓力驟增，外傷幾星期后就可見到局部由于靜脈膨脹而形成一個搏動性腫塊，很象是假性動脈瘤。瘺孔小時，在瘺管處靜脈逐漸擴張，靜脈內(nèi)膜增厚，纖維組織增生，由于靜脈壁逐漸增厚，形成“動作樣壁”。所以，外傷后半年左右從外形上很難區(qū)分是動脈或靜脈。靜脈壁也發(fā)生變性，內(nèi)彈力層繼裂和消失。遠端靜脈擴張和抻長，隨后，靜脈瓣膜關(guān)閉不全更加重靜脈機能不全。動靜脈瘺促進大量側(cè)支循環(huán)形成，靜脈側(cè)支循環(huán)甚至比動脈側(cè)支循環(huán)更多，淺表靜脈廣泛曲張。動靜脈之間的瘺口呈單純性比較少見，多數(shù)外傷性動脈瘤，其部位可在動脈側(cè)，靜脈側(cè)，或者在動靜脈之間。 臨床表現(xiàn) 急性動靜脈瘺可在受傷后立即出現(xiàn)，或者是在動靜脈溝通外填塞血塊溶解后出現(xiàn)，在損傷局部有血腫，絕大多數(shù)有震顫和雜音。大多數(shù)病人在動靜脈瘺遠端的肢體仍能捫及動脈搏動，但比健側(cè)弱。下肢股淺動脈伴有股深動脈損傷時，不能捫及足背動脈搏動，且有肢體缺血癥狀。 慢性動靜脈瘺病人的患肢腫脹、麻木、疼痛、乏力。在搏動性腫塊局部有嗡嗡聲。心力衰竭可有胸悶、心悸、氣急。常見體征有：①瘺區(qū)有雜音和震顫，不管動靜脈瘺口徑大小，在動靜脈瘺部位都可以聽到典型、粗糙而持續(xù)的隆隆聲，稱為“機器樣”雜音。雜音在心臟收縮期增強，并沿著主干血管近側(cè)和遠端傳導(dǎo)。這種雜音和假性動脈瘤引起微弱的舒張期雜音以及動脈狹窄引起的收縮期雜音鑒別，②脈率加快：這是由于靜脈回心血量增加引起的Braibridge反射或由于平均動脈壓下降（Marey定律）導(dǎo)致心臟工作量增加的結(jié)果，③心臟擴大和心力衰竭：由于大量血液經(jīng)瘺孔迅速地流入靜脈，靜脈壓增高，心臟的回流血量增加，引起心臟擴大。心臟進行性擴大可導(dǎo)致心力衰竭。心臟擴大和心力衰竭的程度與瘺口的大小，部位以及存在的時間長短有密切關(guān)系。越近心臟的瘺，如主動脈弓直接分支（頸動脈、無各動脈、鎖骨下動脈）與伴行靜脈形成的靜脈瘺，出現(xiàn)心力衰竭較早且嚴重。局部升溫升高：受累肢體在動靜脈瘺部位表面皮溫升高，高動靜脈瘺較遠的部位，皮溫可能正?；虻陀谡?，⑤靜脈功能不全：動靜脈之間直接交通，使靜脈增高。多數(shù)病人，動靜脈瘺附近或遠端的淺表靜脈擴張和彎曲。皮膚色素沉著伴有小腿蜂窩組織炎，足趾或手指常發(fā)生潰瘍，表現(xiàn)類似深靜脈炎后癥狀。 診斷 動靜脈瘺的診斷一般并無困難。在貫通性外傷史，病人可自己發(fā)現(xiàn)有搏動性腫塊，而且局部有嗡嗡聲。一側(cè)肢體腫脹，靜脈曲張和靜脈瓣膜機能不全，肢體局部皮溫比對側(cè)的高，受傷部位有疤痕、雜音和震顫時，應(yīng)考慮到動靜脈瘺之診斷。急性動靜脈瘺病人常有嚴重多發(fā)性創(chuàng)傷或肢體我處貫通傷。檢查病人時，由于注意力集中在骨骼和軟組織嚴重損傷部位，動靜脈瘺的診斷和處理常被延誤。 輔助檢查 一、動脈造影可以明確瘺口的部位，大小以及附近血管擴大和側(cè)支循環(huán)情況。瘺口小時，動脈顯影，瘺口附近靜脈也顯影，但瘺口遠端靜脈很少顯示。瘺口大時，需快速攝片才能見到動脈顯影，但瘺附近擴張靜脈顯影明顯，擴張最清楚的部位往往提示是瘺口的部位，瘺口遠端靜脈可能顯示，數(shù)目增多并有曲張。 二、指壓瘺口的測定（Brankam征）指壓瘺口以阻斷血液分流，測量阻斷血液分流，測量阻斷分流前后的心率及血壓，加以比較。在阻斷血液分流后，心率顯著減慢。這是由于瘺閉合后，迫使血液在正常毛細血管網(wǎng)流通，周圍阻力因而增加。同時，瘺突然被阻斷后，過去經(jīng)瘺分流的血量被近流入周身動脈系統(tǒng)，周圍阻力的增加和動脈系統(tǒng)內(nèi)突然增加額外的血量，使血壓上升，由此相應(yīng)地刺激了主動脈減壓神經(jīng)和頸動脈竇內(nèi)的神經(jīng)末梢，使血管舒縮中樞起抑制作用，使脈率較慢。 三、動靜脈瘺遠端動脈平均動脈壓測定當瘺大和側(cè)支循環(huán)少時，平均動脈壓下降特別明顯；瘺小，則支循環(huán)豐富時瘺遠端平均動脈壓變化不大。一般動脈壓測定需直接穿刺動脈，但通過多普勒超聲檢查以及肢體容積描記也可以測定瘺遠端的動脈壓力。 四、心臟排出量測定超聲心動圖以及指示稀釋法（indicator dilution mehods）可以測定心臟排出量，了解心臟功能。 五、靜脈血氧的測定從動靜脈瘺處靜脈或從瘺口近端的靜脈抽血，和對側(cè)肢體同一部位的靜脈血檢測比較，患側(cè)的靜脈壓比正常肢體的靜脈血紅，且氧分壓明顯增高。 六、靜脈壓測定患肢靜脈壓增高。在瘺口附近的靜脈壓增高更明顯。2010年11月03日7522
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