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鄢克坤主任醫(yī)師 攀枝花市中西醫(yī)結合醫(yī)院 神經(jīng)外科 在臨床工作中，尤其是在門診中，經(jīng)常會遇到一些患者的CT或MRI發(fā)現(xiàn)一些顱內(nèi)“病變”，這些“病變”往往無需手術。但是很多患者會為此緊張，擔心這些顱內(nèi)“病變”會對自己產(chǎn)生影響。有些患者甚至過分擔心，會為了是否手術而糾結，同時由于門診醫(yī)生的經(jīng)驗不一樣，可能會提供不一樣的治療方案，從而讓患者更彷徨無措。本文特地征集此類無需手術的顱內(nèi)“病變”為患友解疑。一．顱內(nèi)良性囊腫性病變顱內(nèi)良性囊腫性病變包括顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫,脈絡裂囊腫，透明隔囊腫等，是一種常見于各年齡組的良性“占位性病變”。顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜囊腫最常見（常發(fā)生于中顱窩，枕大池，松果體等部位，其他部位罕見），很多患者會在無意中檢查發(fā)現(xiàn)，部分患者常因為頭痛就診發(fā)現(xiàn)，其實頭痛與它大多不相關，尤其是發(fā)生于成人的蛛網(wǎng)膜囊腫幾乎不需要處理。發(fā)生于兒童者，家屬往往比較擔心，但其實大多患者也不需要處理。需要處理的指征是：1.有引起顱壓升高的表現(xiàn)，比如囊腫較大或者合并出血，產(chǎn)生腦組織壓迫癥狀；2.顱骨變薄或者外凸，說明囊腫壓力高，兒童期往往需要進行手術，但是如果成年人沒有明顯癥狀，可以不必手術。極少部分囊腫引起癲癇，早期服藥治療為主，幾乎均能控制好，效果不佳者可考慮一起行癲癇灶切除術。脈絡裂囊腫和透明隔囊腫相對少見，幾乎不會引起癥狀，也不需要處理。二．垂體微腺瘤垂體微腺瘤分為功能性和無功能性。功能性多見于泌乳素微腺瘤，往往可以首選服用溴隱停（或者卡麥角林）治療，大多數(shù)患者均能得到良好控制。服用藥物后等到癥狀消失、激素恢復正常、MRI顯示腫瘤大部分消失后，需要維持一定劑量繼續(xù)服藥至至少兩年以上，再行藥物撤減，這個過程最好找有經(jīng)驗的?？漆t(yī)生診治管理。服藥無效者或者有效但是停藥后復發(fā)者可考慮手術治療。作者曾遇到一位女士服藥4年效果不佳，行經(jīng)鼻經(jīng)蝶竇顯微手術后，激素在一周內(nèi)恢復正常無需再吃藥。其它的垂體微腺瘤，比如促甲狀腺素微腺瘤、生長激素微腺瘤等等，往往藥物昂貴、效果不佳，也需要首選手術，術后結合放療或者藥物治療。對于無功能性垂體微腺瘤，無需手術，可以定期隨訪（1-2年做一次MRI），大多數(shù)患者終身不會長大。三．海綿狀血管瘤顱內(nèi)海綿狀血管瘤也較常見，大多數(shù)較小不到1cm，不需要處理，很多患者長期穩(wěn)定不會長大。但有下列情況，需要考慮手術：1.腫瘤有反復少量出血或者發(fā)生一次較大量出血者；2.繼發(fā)癲癇者；3.發(fā)生于功能區(qū)附近，估計有出血風險會導致功能障礙者；4.腫瘤大于1cm以上者，則需考慮腫瘤位置、患者年齡、有無基礎疾病等、出血風險等綜合考慮是否手術。、四．小腦膜瘤和聽神經(jīng)瘤顱內(nèi)小腦膜瘤（＜1cm＝）常于無意中檢查發(fā)現(xiàn)，除部分患者引發(fā)癲癇需要手術外，大多無需處理（尤其是老年人），可以選擇r－刀放療或者觀察隨診。但是對于年輕人（腫瘤長大可能性大）或者位于功能區(qū)附近（長大易引起功能障礙）也可以考慮手術，因為此時一個簡單的微創(chuàng)手術即可解決問題。聽神經(jīng)瘤（＜1cm＝）常因患者無意中或者出現(xiàn)眩暈耳鳴等癥狀檢查發(fā)現(xiàn)。腫瘤＜1cm的患者往往聽力較好，選擇放療較好。腫瘤較大者聽力往往已經(jīng)明顯下降或者喪失，開顱手術切除更好。五．微小未破裂動脈瘤顱內(nèi)動脈瘤是一種極其危險的血管性病變，動脈瘤破裂往往引起災難性后果，所以對其治療往往比較積極。但是經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，最大直徑＜3mm的微小未破裂動脈瘤其破裂風險極低，有些患者終身不會破裂。2-4mm的動脈瘤每年僅有2.4%會生長，其生長與動脈瘤家族史、高血壓病史、長期大量吸煙史、顱內(nèi)其它動脈瘤破裂史、多發(fā)性動脈瘤、動脈瘤位于后循環(huán)等危險因素有關。因此，絕大部分無危險因素的微小未破裂動脈瘤可能長時間不會發(fā)生變化。鑒于目前動脈瘤的治療，無論是開顱夾閉還是血管內(nèi)栓塞治療都有相當?shù)牟l(fā)癥，所以對于無明確危險因素的此類患者不建議積極治療。本文系鄢克坤醫(yī)生授權好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載。2018年06月02日9016
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喬彤主任醫(yī)師 南京鼓樓醫(yī)院 血管外科 動脈瘤并不是腫瘤，它是動脈壁在病理因素作用下局部薄弱后發(fā)生擴張而向外膨出，外觀形似“瘤”，因此而得名。我們平時所講的腫瘤是細胞的異常增生，惡性腫瘤的致命主要是全身轉移。盡管動脈瘤與腫瘤完全是兩個概念，但它破裂致死的兇險度卻超過任何腫瘤。動脈瘤在英文中有一個專有名詞“aneurysm”，這是一個來源于希臘語的詞匯，其原意是“擴張”，這個概念最早來源于古希臘的天才醫(yī)學家蓋倫，他描述到“當動脈發(fā)生擴張后，這種病變叫做動脈瘤，如果動脈瘤破裂，往往會發(fā)生致命的出血”。就像膨大的橡皮水管，一旦破裂，水管內(nèi)的水便會噴涌而出。而動脈瘤發(fā)生破裂，噴涌而出的就是鮮血，患者會在幾分鐘內(nèi)因大出血而死亡。因此“動脈瘤”就像體內(nèi)埋藏的定時炸彈，其“爆炸”的威力可以頃刻間奪人生命。動脈瘤的分類一、按病理分可為“夾層動脈瘤”、“假性動脈瘤”、“真性動脈瘤”三類。夾層動脈瘤：從動脈的結構來說，動脈壁分為三層，有內(nèi)膜、中膜和外膜。當人體自身的高血壓，即高速高壓的血流，把自己的動脈內(nèi)膜和中膜撕破、血流往下沖時，動脈外膜就擴張膨脹成動脈瘤了，此時動脈管腔從一個變?yōu)閮蓚€或者三個，這就是夾層動脈瘤。夾層動脈瘤好發(fā)于胸主動脈。真性動脈瘤：就是動脈壁在高速高壓的血流作用下不斷地膨脹，有一段膨脹成球狀，從而形成動脈瘤。真性動脈瘤最常見的部位是腹主動脈。假性動脈瘤：多在創(chuàng)傷后發(fā)生，比如刃傷，也可以是感染性的。動脈壁局部破裂，在動脈周圍形成了血腫，血腫和動脈相通，從影像中所見鼓出來的陰影不是動脈壁，而是血腫，即是假性動脈瘤。假性動脈瘤在外周動脈最常見。二、按部位分有“胸主動脈瘤”、“腹主動脈瘤”、“內(nèi)臟動脈瘤”、“周圍動脈瘤”。胸主動脈瘤：在胸主動脈中，真性動脈瘤、假性動脈瘤、夾層動脈瘤都會發(fā)生，我國最常見的為“胸主動脈夾層動脈瘤”，它是更危險的病。胸主夾層動脈瘤破裂撕開時，會有瀕死樣的疼痛、瀕死樣的大汗淋漓、瀕死樣的不能動、瀕死樣的呼吸，病人深感自己即將死亡。疼痛位于背胸部，以背痛為主，很多被誤診為心梗，許多患者做了心電圖，發(fā)現(xiàn)沒有什么異常，醫(yī)生就松懈了，其實這時候更需要警惕，如果誤診就有可能使病人猝死，要及時考慮夾層動脈瘤的可能性。美國運動員海曼就是胸主夾層動脈瘤破裂的受害者，此病是一個急兇的殺手。胸主動脈瘤最主要與高血壓有關，特別與劇烈波動性的高血壓有關，有時候喝了酒、情緒激動，血壓驟升，就會發(fā)病，患者以中老年人為多。腹主動脈瘤：它以真性動脈瘤居多，但也常有假性動脈瘤和夾層動脈瘤。臨床表現(xiàn)往往不是很明確，腹主動脈瘤的形成是一個緩慢的過程，這個過程使人們不太在意，建議大家在體檢的時候超聲、CT、磁共振關注一下腹主動脈。腹主動脈瘤人群發(fā)病率目前在增高。患者腹部會有鈍隱痛，有時候自己一摸有博動性腫塊，偶爾影響消化，它是一個隱蔽的殺手，往往要注重超聲和其他影像學篩查。破裂的腹主動脈瘤另當別論，它也是一個兇險的殺手，腹主動脈瘤破裂撕開的過程就和夾層動脈瘤一樣，開始劇烈疼痛，以腹痛和腰背痛為主，有瀕死感、血壓下降、臉色發(fā)白、脈搏先快后慢、休克，許多病人腹主動脈瘤一破裂就死亡了，非常兇險。內(nèi)臟動脈瘤：主要包括腸系膜上動脈瘤、肝動脈瘤、脾動脈瘤，腎動脈瘤等。近年來，隨著影像的改進，檢查出的也比較多。內(nèi)臟動脈瘤與內(nèi)臟血管瘤是不一樣的，血管瘤是指毛細血管在發(fā)育時沒有發(fā)育成它該形成的樣子，而是形成血管瘤團，與主動脈形成的動脈瘤完全是兩個概念。內(nèi)臟動脈瘤的癥狀表現(xiàn)是牽涉到相關內(nèi)臟的血供，如腸系膜上動脈瘤，它往往造成腸系膜上動脈供血不好，影響患者的消化功能，患者會發(fā)現(xiàn)自己沒有食欲，總是腹瀉，也可能在這當中并發(fā)腸系膜上動脈狹窄。其他的肝動脈瘤、脾動脈瘤等，其相應的靶器官會有不同的癥狀。內(nèi)臟動脈瘤大部分從體外摸不到腫塊，絕大部分需要在影像學上得到診斷。周圍動脈瘤：它包括頸動脈瘤、鎖骨下動脈瘤、肱動脈瘤、髂動脈瘤、股動脈瘤、腘動脈瘤。頸動脈瘤有點與眾不同，它往往引起大腦缺血，但由于頸動脈瘤比較淺，容易發(fā)現(xiàn)，頸動脈瘤真性假性各半。除此之外，它要與頸動脈體瘤鑒別，頸動脈體瘤是一個真正的腫瘤，是從頸動脈分叉處的神經(jīng)組織上長出的實體瘤。鎖骨下動脈瘤比較隱蔽，也分真假性，它往往是壓迫了上肢的神經(jīng)，臂痛、麻木、無力，需要影像學檢查。髂動脈瘤、股動脈瘤、腘動脈瘤往往都牽涉到供血功能，下肢血供不足，走路受影響。認識了動脈瘤，我們再來看看怎樣對付它。目前治療大動脈瘤最先進的辦法就是微創(chuàng)的腔內(nèi)隔絕術，尤其是夾層動脈瘤。開放式手術的創(chuàng)傷巨大，而動脈瘤的病人又多是老年人，常常耐受不了這么大的手術。腔內(nèi)隔絕術主要是用帶人造血管的支架把動脈瘤和高速血流隔絕開，從而避免了動脈瘤的破裂。而有些外周動脈瘤仍然以手術切除為主。2016年03月24日18096
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陰金波副主任醫(yī)師 陸軍軍醫(yī)大學新橋醫(yī)院 神經(jīng)外科 為什么會得動脈瘤？臨床常見的動脈瘤多為真性動脈瘤，一般與先天性因素有關，在后天因素的作用下逐漸形成動脈瘤。動脈瘤是否遺傳？動脈瘤的發(fā)病有一定遺傳因素，但并不意味著父母患動脈瘤，子女一定患動脈瘤，只是患動脈瘤的幾率會增加。動脈瘤是良性還是惡性？動脈瘤指動脈壁因局部病變（可因薄弱或結構破壞）而向外膨出，形成永久性的局限性擴張。它不是一種真正的腫瘤，無所謂惡性還是良性。如果患者術前一般情況好，手術順利，可以長期正常生存，不影響壽命。動脈瘤是否必須手術治療？對于已破裂出血的患者，再次出血的可能性很大，必須手術。對于未破裂，但出現(xiàn)神經(jīng)癥狀的患者，如動眼神經(jīng)麻痹，表明動脈瘤近期明顯增大，也應積極考慮手術。對于直徑大于5mm的未破裂動脈瘤，其出血幾率較大，應考慮手術。對于直徑小于5mm、未破裂出血、無任何癥狀，僅偶然發(fā)現(xiàn)的患者，可根據(jù)具體情況，酌情考慮。動脈瘤有哪些治療方法？主要有手術夾閉和介入栓塞治療。手術夾閉和介入栓塞各自的優(yōu)缺點？手術夾閉費用低一些但創(chuàng)傷較介入栓塞大，介入栓塞不需開顱，因此手術創(chuàng)傷小，但費用較高。目前在歐美國家，大多數(shù)患者采用介入栓塞治療。需住院幾天？如果患者術前一般情況好，術后無并發(fā)癥，需1-2周。手術具體費用？因為地區(qū)差異和醫(yī)院差異，以及不同病人動脈瘤的大小、形態(tài)均不同，費用差距很大，建議直接到所在地醫(yī)院咨詢。手術前注意事項？絕對臥床、鎮(zhèn)靜、降壓、保持大便通暢、保持情緒穩(wěn)定，以防再次出血。手術后注意事項？1、 控制血壓、血糖、血脂2、 保持大便通暢、保持情緒穩(wěn)定3、 定期門診復查4、 植入支架的患者，還需堅持服用阿司匹林和波利維手術有哪些危險？主要有腦出血和腦梗塞。動脈瘤可否保守治療？對于有手術治療指證的患者，應積極采取手術夾閉或介入栓塞治療，目前無明確有效的保守治療方法。動脈瘤是否復發(fā)？動脈瘤有一定復發(fā)率，因此必須定期復查。飲食有無注意？無特殊要求，但最好多吃蔬菜、水果、清淡飲食，少吃油膩、過咸、油炸飲食。治愈后可否勞動？可做一般性工作，避免重體力勞動?？煞裥蠱RI檢查？目前的彈簧圈和動脈瘤夾均已做消磁處理，可行MRI檢查，但為了安全起見，最好向你的醫(yī)生再次確認。本文系陰金波醫(yī)生授權好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權請勿轉載。2013年03月07日7068
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陸清聲主任醫(yī)師 上海長海醫(yī)院 血管外科 動脈瘤并不是腫瘤，它是動脈壁在病理因素作用下局部薄弱后發(fā)生擴張而向外膨出，外觀形似“瘤”，因此而得名。我們平時所講的腫瘤是細胞的異常增生，惡性腫瘤的致命主要是全身轉移。盡管動脈瘤與腫瘤完全是兩個概念，但它破裂致死的兇險度卻超過任何腫瘤。動脈瘤在英文中有一個專有名詞“aneurysm”，這是一個來源于希臘語的詞匯，其原意是“擴張”，這個概念最早來源于古希臘的天才醫(yī)學家蓋倫，他描述到“當動脈發(fā)生擴張后，這種病變叫做動脈瘤，如果動脈瘤破裂，往往會發(fā)生致命的出血”。就像膨大的橡皮水管，一旦破裂，水管內(nèi)的水便會噴涌而出。而動脈瘤發(fā)生破裂，噴涌而出的就是鮮血，患者會在幾分鐘內(nèi)因大出血而死亡。因此“動脈瘤”就像體內(nèi)埋藏的定時炸彈，其“爆炸”的威力可以頃刻間奪人生命。動脈瘤的分類一、按病理分可為“夾層動脈瘤”、“假性動脈瘤”、“真性動脈瘤”三類。夾層動脈瘤：從動脈的結構來說，動脈壁分為三層，有內(nèi)膜、中膜和外膜。當人體自身的高血壓，即高速高壓的血流，把自己的動脈內(nèi)膜和中膜撕破、血流往下沖時，動脈外膜就擴張膨脹成動脈瘤了，此時動脈管腔從一個變?yōu)閮蓚€或者三個，這就是夾層動脈瘤。夾層動脈瘤好發(fā)于胸主動脈。真性動脈瘤：就是動脈壁在高速高壓的血流作用下不斷地膨脹，有一段膨脹成球狀，從而形成動脈瘤。真性動脈瘤最常見的部位是腹主動脈。假性動脈瘤：多在創(chuàng)傷后發(fā)生，比如刃傷，也可以是感染性的。動脈壁局部破裂，在動脈周圍形成了血腫，血腫和動脈相通，從影像中所見鼓出來的陰影不是動脈壁，而是血腫，即是假性動脈瘤。假性動脈瘤在外周動脈最常見。二、按部位分有“胸主動脈瘤”、“腹主動脈瘤”、“內(nèi)臟動脈瘤”、“周圍動脈瘤”。胸主動脈瘤：在胸主動脈中，真性動脈瘤、假性動脈瘤、夾層動脈瘤都會發(fā)生，我國最常見的為“胸主動脈夾層動脈瘤”，它是更危險的病。胸主夾層動脈瘤破裂撕開時，會有瀕死樣的疼痛、瀕死樣的大汗淋漓、瀕死樣的不能動、瀕死樣的呼吸，病人深感自己即將死亡。疼痛位于背胸部，以背痛為主，很多被誤診為心梗，許多患者做了心電圖，發(fā)現(xiàn)沒有什么異常，醫(yī)生就松懈了，其實這時候更需要警惕，如果誤診就有可能使病人猝死，要及時考慮夾層動脈瘤的可能性。美國運動員海曼就是胸主夾層動脈瘤破裂的受害者，此病是一個急兇的殺手。胸主動脈瘤最主要與高血壓有關，特別與劇烈波動性的高血壓有關，有時候喝了酒、情緒激動，血壓驟升，就會發(fā)病，患者以中老年人為多。腹主動脈瘤：它以真性動脈瘤居多，但也常有假性動脈瘤和夾層動脈瘤。臨床表現(xiàn)往往不是很明確，腹主動脈瘤的形成是一個緩慢的過程，這個過程使人們不太在意，建議大家在體檢的時候超聲、CT、磁共振關注一下腹主動脈。腹主動脈瘤人群發(fā)病率目前在增高。患者腹部會有鈍隱痛，有時候自己一摸有博動性腫塊，偶爾影響消化，它是一個隱蔽的殺手，往往要注重超聲和其他影像學篩查。破裂的腹主動脈瘤另當別論，它也是一個兇險的殺手，腹主動脈瘤破裂撕開的過程就和夾層動脈瘤一樣，開始劇烈疼痛，以腹痛和腰背痛為主，有瀕死感、血壓下降、臉色發(fā)白、脈搏先快后慢、休克，許多病人腹主動脈瘤一破裂就死亡了，非常兇險。內(nèi)臟動脈瘤：主要包括腸系膜上動脈瘤、肝動脈瘤、脾動脈瘤，腎動脈瘤等。近年來，隨著影像的改進，檢查出的也比較多。內(nèi)臟動脈瘤與內(nèi)臟血管瘤是不一樣的，血管瘤是指毛細血管在發(fā)育時沒有發(fā)育成它該形成的樣子，而是形成血管瘤團，與主動脈形成的動脈瘤完全是兩個概念。內(nèi)臟動脈瘤的癥狀表現(xiàn)是牽涉到相關內(nèi)臟的血供，如腸系膜上動脈瘤，它往往造成腸系膜上動脈供血不好，影響患者的消化功能，患者會發(fā)現(xiàn)自己沒有食欲，總是腹瀉，也可能在這當中并發(fā)腸系膜上動脈狹窄。其他的肝動脈瘤、脾動脈瘤等，其相應的靶器官會有不同的癥狀。內(nèi)臟動脈瘤大部分從體外摸不到腫塊，絕大部分需要在影像學上得到診斷。周圍動脈瘤：它包括頸動脈瘤、鎖骨下動脈瘤、肱動脈瘤、髂動脈瘤、股動脈瘤、腘動脈瘤。頸動脈瘤有點與眾不同，它往往引起大腦缺血，但由于頸動脈瘤比較淺，容易發(fā)現(xiàn)，頸動脈瘤真性假性各半。除此之外，它要與頸動脈體瘤鑒別，頸動脈體瘤是一個真正的腫瘤，是從頸動脈分叉處的神經(jīng)組織上長出的實體瘤。鎖骨下動脈瘤比較隱蔽，也分真假性，它往往是壓迫了上肢的神經(jīng)，臂痛、麻木、無力，需要影像學檢查。髂動脈瘤、股動脈瘤、腘動脈瘤往往都牽涉到供血功能，下肢血供不足，走路受影響。認識了動脈瘤，我們再來看看怎樣對付它。目前治療大動脈瘤最先進的辦法就是微創(chuàng)的腔內(nèi)隔絕術，尤其是夾層動脈瘤。開放式手術的創(chuàng)傷巨大，而動脈瘤的病人又多是老年人，常常耐受不了這么大的手術。腔內(nèi)隔絕術主要是用帶人造血管的支架把動脈瘤和高速血流隔絕開，從而避免了動脈瘤的破裂。而有些外周動脈瘤仍然以手術切除為主。2013年02月26日5476
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王憲偉副主任醫(yī)師 湘雅醫(yī)院 血管外科 動脈瘤是指動脈血管局限性、永久性的擴大，超過正常直徑的1.5倍。比如腹主動脈正常不超過2.0cm，如果該段血管某處擴大，直徑超過3.0cm，即為腹主動脈瘤。它是老年人常見的血管病之一。隨著人們生活水平的提高，人群壽命的提高，動脈瘤也越來越多見。中南大學湘雅醫(yī)院血管外科黃建華 人們生活水平逐漸提高，人們健康意識也逐漸加強了，定期進行體檢的人也越來越多了，臨床上經(jīng)常發(fā)現(xiàn)沒有任何癥狀的動脈瘤病人。對待這類病人怎么辦？ 很多病人往往不以為意，認為自己沒有任何癥狀，不著急，再等等看吧。其實這樣是非常不可取的。動脈瘤雖不是人們常說的惡性腫瘤——癌癥。但是，如果不進行治療，由于每時每刻都受到血流的沖擊，血壓的擴張，動脈瘤不可能縮小，只會不停地擴張，最終就像吹氣球樣爆破。所以有人把體內(nèi)的動脈瘤稱之為人體內(nèi)的定時炸彈，只要爆炸，就會出現(xiàn)生命危險。而一旦破裂，能搶救過來的機會非常小。病人帶著動脈瘤生活工作，就像體內(nèi)埋著炸彈生活，不但危險而且嚴重影響病人的心理和生活質量，每天提心吊膽的能生活好嗎？另一方面，據(jù)研究動脈瘤的增長速度并不是勻速的，也就是說不是今年由3cm增加到3.5cm，明年就由3.5cm增加到4cm。它的增長速度不是能預料的，也許在前一兩年動脈瘤增長不明顯，但最近某一段時間突然迅速增長而導致危險。由于病人隨診是定期的，而且很多病人又不能堅持隨診，導致動脈瘤突然增大不能及時發(fā)現(xiàn)而破裂危及生命。一旦動脈瘤破裂，病人生命征在幾分鐘到幾小時內(nèi)迅速惡化，往往來不及采取搶救措施，甚至來不及送入醫(yī)院就去世了。臨床上我們常常遇見這類病人，幾年前就發(fā)現(xiàn)了動脈瘤，病人不治療，也沒任何癥狀，突然動脈瘤破裂送入醫(yī)院，已經(jīng)沒有搶救的機會了。病人家屬拉著我們的手懇求我們一定將病人搶救過來，看著他們悲痛的樣子，我們也感到既同情也惋惜。如果能早期采取措施治療，又怎么會落到這種境界了呢？ 血管外科醫(yī)生對待動脈瘤的治療原則是：只要病人能耐受手術，就要選擇手術治療。手術治療方法又分為傳統(tǒng)開刀手術和介入手術兩種。 傳統(tǒng)開刀手術：是剖胸或開腹，將動脈瘤上下血管阻斷（有時還要體外循環(huán)），將病變血管段切除，用人工血管移植。手術創(chuàng)傷大、失血多、恢復比較慢，并發(fā)癥比較多。比如胸主動脈夾層或胸主動脈瘤開胸手術置換血管后可能由于胸段脊髓缺血，導致術后截癱。但是，腹主動脈瘤或其他肢體動脈瘤，只要有血管外科專業(yè)技術的醫(yī)師，能很好地控制血管，手術出血不會太多，手術也是很安全的。 另一種手術方法是介入手術，它是在放射影像監(jiān)視下，從遠處正常血管穿刺或切開，將特制的帶膜支架套入動脈瘤的那一段，讓血流不再進入瘤腔，不再沖擊血管瘤壁，達到隔絕血管瘤的作用，又稱之為腔內(nèi)隔絕術。這種方法是近十多年來發(fā)展起來的，非常有效、創(chuàng)傷小、恢復快的微創(chuàng)手術。只有有特殊設備（血管造影機）的醫(yī)院和有專門技術的血管外科醫(yī)師和放射介入醫(yī)生才能開展。另外由于材料的特殊，費用比較高。 臨床上許多延誤治療時機的悲慘事例告訴我們，發(fā)現(xiàn)動脈瘤要及時治療。隨著介入等技術的發(fā)展，動脈瘤手術變得更加安全，創(chuàng)傷小。絕大多數(shù)高齡病人也可以耐受， 我們曾為90歲高齡的動脈瘤病人治療，病人接受手術安全出院。 摘除體內(nèi)的炸彈，迎接新的生活！2012年10月30日3145
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萬恒副主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 血管與介入科 假性動脈瘤是臨床上常見的血管外科疾病，傳統(tǒng)的治療方法包括外科手術切除瘤體重建血管、壓迫治療以及腔內(nèi)治療等。超聲引導下經(jīng)皮穿刺注射凝血酶（ultra-guided percutaneous thrombin injection,UGTI）是治療假性動脈瘤的一種新的安全有效的治療措施，筆者于2003年1月起至2007年12月應用該方法治療假性動脈瘤患者15例，取得良好的療效，現(xiàn)報告如下。 資料與方法一、一般資料本組患者男性11例，女性4例，年齡18-63歲，平均43歲。假性動脈瘤部位如下：發(fā)生于股動脈5例，橈動脈3例，肱動脈7例。其中10例患者與導管穿刺治療相關，5例患者為為慢性腎功能衰竭患者透析通路反復穿刺破裂所致。所有的假性動脈瘤患者術前均經(jīng)彩色超聲多普勒檢查或動脈造影確診。二、方法本組15例患者均采用超聲引導下經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)注射凝血酶治療。方法：先采用彩色多普勒超聲確定假性動脈瘤的部位、大小、瘤頸寬度、瘤頸與動脈關系、流入道與流出道的情況、并行靜脈的狀態(tài)等，測定踝/指數(shù)。治療時患者處平臥位，假性動脈瘤部位暴露局部消毒鋪巾，超聲探頭以無菌袋包裹。將凍干人凝血酶（凍干人凝血酶，1000IU/瓶，上海萊士公司）1000IU以生理鹽水配成1 ml，以注射器抽取1ml接20號腰穿針，在超聲引導下將穿刺針經(jīng)皮精確穿刺入假性動脈瘤瘤腔內(nèi)，注意針尖避開瘤頸部，在超聲監(jiān)測下緩慢注入凝血酶，實時觀察瘤腔內(nèi)血凝塊形成情況，并同時監(jiān)測流入道、流出道以及并行靜脈的情況，待瘤腔完全為血凝塊所填塞后，超聲未見有明顯活動性血流存在，拔出注射針頭，局部予以加壓包扎。術后臥床2d，觀察無并發(fā)癥及其他不適后予以出院。 圖1 超聲顯示假性動脈瘤 圖2 瘤腔內(nèi)血流圖3 經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)注射凝血酶， 圖4 瘤腔內(nèi)為血栓所填塞，未再見有血流三、結果本組15例患者中所有的患者治療后局部搏動性腫塊及血管雜音均消失。有1例股動脈假性動脈瘤患者術中注射凝血酶時有少量凝血酶誤入正常動脈管腔，立即給予尿激酶20萬IU經(jīng)皮穿刺進入正常動脈內(nèi)推注溶栓，術后患者未出現(xiàn)相應患肢缺血癥狀，患側足背動脈搏動及測量踝肱指數(shù)較術前無明顯改變。所有的患者住院期間均未發(fā)生肢體遠端缺血的嚴重并發(fā)癥，術后患肢感覺、活動等功能均良好。隨訪3月至3年，術后3月、1年及3年隨訪率分別為：86.7%、66.7%和53.3%。術后隨訪沒有患肢缺血、活動及感覺障礙的發(fā)生，亦未發(fā)現(xiàn)假性動脈瘤復發(fā)。四、討論假性動脈瘤是血管外科常見的臨床疾病，炎癥、外傷、注射吸毒等均可能導致假性動脈瘤的發(fā)生，隨著臨床上介入技術的廣泛開展以及透析通路穿刺等原因，醫(yī)源性的假性動脈瘤也越來越多見。由于假性動脈瘤瘤腔內(nèi)可能自發(fā)血栓形成從而導致瘤腔閉塞，有學者認為對于那些瘤體直徑在3.5cm以下的非接受抗凝治療且沒有癥狀的假性動脈瘤患者，可以進行觀察而無需處理[1][2]，但由于觀察期間需要進行密切的隨訪，且觀察期間一旦出現(xiàn)瘤腔破裂可導致嚴重的后果，因此，事實上臨床絕大多數(shù)的假性動脈瘤都需要進行治療。在過去外科手術是治療假性動脈瘤的標準方式。Fellmeth等在1991年提出超聲引導壓迫法（US-guided compression repair, UGCR）治療醫(yī)源性假性動脈瘤后，UGCR在臨床上越來越多替代手術而成為治療醫(yī)源性假性動脈瘤的首選方法[3][4]，筆者自1998年開始即在臨床上開始應用[5][6]，但是該方法存在治療所需時間較長、患者疼痛較劇烈、只適用于淺表的假性動脈瘤以及在接受抗凝治療的患者成功率不高等弊端[7]。Kang等在1998年采用經(jīng)皮穿刺腔內(nèi)注射凝血酶（ultra-guided percutaneous thrombin injection,UGTI）治療醫(yī)源性假性動脈瘤獲得成功，與UGCR相比，UGTI的治療成功率更高，絕大多數(shù)UGTI的治療成功率均達到90%以上[8]，即使對于正在接受抗凝治療或抗血小板治療的患者依然有效，還可適用于深部的假性動脈瘤，因此，UGTI在臨床得到更廣泛應用[9]10][11]。需要強調(diào)的是，UGTI的所有的操作步驟必須在超聲的全程引導和監(jiān)測下進行，這樣可以避免穿刺針誤入正常的動脈或是伴行的靜脈內(nèi)導致正常血管栓塞的發(fā)生。注射凝血酶時針頭注意避開瘤頸部，注射凝血酶時需要緩慢、勻速的進行，對于瘤頸粗短且瘤腔小的假性動脈瘤操作時更應小心。注射的凝血酶濃度一般為1000IU/ml，也有學者推薦以更低的濃度配制凝血酶，因為更低濃度的凝血酶即使在操作中誤入正常的動脈，造成栓塞的可能性較濃度高的更低[11]，且而與1000 IU/ml的濃度相比，低濃度的凝血酶療效并無明顯差別。通常凝血酶注射的量在0.5-1 ml左右[9]，只要能夠使瘤腔完全閉塞，凝血酶注射的量越少越安全。絕大部分的患者在注射凝血酶的數(shù)分鐘內(nèi)瘤腔內(nèi)即可觀察到大量血栓形成。UGTI的并發(fā)癥發(fā)生率極低，肢體遠端缺血及凝血酶過敏是UGTI罕見的并發(fā)癥。大多數(shù)學者都認為肢體遠端缺血原因并非是由于假性動脈瘤內(nèi)血栓脫落至正常動脈內(nèi)，而是由于注射時凝血酶誤入正常動脈導致血栓形成[13]。因此，在操作時針尖遠離瘤頸以及在達到瘤腔閉塞的同時盡量減少凝血酶的注射量可以避免此并發(fā)癥的發(fā)生。事實上，由于動脈內(nèi)大量血流的稀釋及自體纖溶系統(tǒng)的作用，及時操作中有少量凝血酶誤入正常動脈也很少出現(xiàn)術后肢體缺血的癥狀。凝血酶過敏的情況較為少見，但也有非常嚴重的過敏反應的報道[14]。因此，既往有凝血酶過敏史的患者應被視為UGTI治療的禁忌癥，對于那些非首次接受凝血酶注射的患者，術前進行皮試有助于減少出過敏反應的發(fā)生。UGTI治療安全有效，創(chuàng)傷小，耐受性好，并發(fā)癥少，且基本上沒有嚴重并發(fā)癥的發(fā)生，因此，應當被作為醫(yī)源性假性動脈瘤治療的首要選擇。但對于嚴重外傷以及反復注射吸毒所導致的假性動脈瘤，由于局部傷情復雜，感染嚴重，外科治療應當?shù)玫絻?yōu)先考慮。2012年05月13日14762
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陳兆雷主任醫(yī)師 蘇北人民醫(yī)院 血管外科 隨診生活方式和飲食習慣的改變，血管疾病的發(fā)病率呈逐年上升趨勢。內(nèi)臟動脈瘤是一種嚴重威脅人類健康的重要血管疾病，其發(fā)生率約占正常人群的2%，其中脾動脈瘤最多見，約占60%，常見于女性，其他的內(nèi)臟動脈瘤包括：肝動脈瘤（20%）、腸系膜上動脈瘤（5.5%）、腹腔干動脈瘤（4%）、回結腸動動脈瘤（3％），胰十二指腸動脈瘤占（2％），胃十二指腸動脈瘤（1.5％）、腸系膜下動脈瘤及腎動脈瘤(<1％)等。內(nèi)臟動脈瘤發(fā)病較為隱匿，多數(shù)患者無明顯癥狀，而由常規(guī)腹部超聲或動脈造影等檢查時發(fā)現(xiàn)。較大者可捫及腹部搏動性腫塊。一旦出現(xiàn)腹痛，常提示瘤體已破裂或即將破裂。大多因突發(fā)腹痛就診的內(nèi)臟動脈瘤患者常由急診、普外、泌尿外科等醫(yī)生首診，容易被誤診為急性闌尾炎、膽囊結石、胰腺炎、尿路結石等。但由于各科醫(yī)師警惕性的逐步提高和各種檢查手段的進步，內(nèi)臟動脈瘤診斷率越來越高，CT血管造影可迅速明確診斷。對不能以常見原因解釋的腹痛，應立即想到內(nèi)臟動脈瘤的可能。內(nèi)臟動脈瘤一旦被疑診，接診醫(yī)生須控制好患者的血壓及心率，囑其勿劇烈活動、情緒激動等，并盡早作增強CT或DSA造影檢查，并迅速請血管外科醫(yī)師會診。內(nèi)臟動脈瘤病因主要有動脈粥樣硬化、高血壓、感染、懷孕、先天發(fā)育異常、外傷、結節(jié)性動脈炎、門靜脈高壓等。內(nèi)臟動脈瘤主要的風險是瘤體破裂引起大出血，死亡率高達35~50%；或瘤體內(nèi)形成血栓，血栓脫落導致遠端動脈的栓塞，可造成相應動脈供應區(qū)域的組織器官壞死，嚴重者可致殘或致死。因此內(nèi)臟動脈瘤一旦確診，大多需積極治療。在治療方面，對于瘤體不大者，可嚴密隨訪觀察，并控制血壓；如瘤體較大或有增大趨勢，應果斷行外科治療。外科治療手段主要包括傳統(tǒng)的開腹手術以及逐漸興起的血管腔內(nèi)治療技術。比如說最常見的脾動脈瘤的治療，傳統(tǒng)的手術方法是腹部切開行瘤體切除、血管重建或瘤體連同脾臟一起切除，手術常需全身麻醉，創(chuàng)傷巨大、并發(fā)癥多、風險及死亡率均高，一般術后需10天左右才能出院。這種傳統(tǒng)的治療方法正逐漸被血管腔內(nèi)技術取代。腔內(nèi)治療僅需局麻下在腹股溝作一穿刺，利用導管及導絲技術，在脾動脈內(nèi)植入支架修復血管或送入彈簧圈栓塞瘤體，可以保留脾臟，創(chuàng)傷極小、并發(fā)癥少、恢復快，一般術后2~3天即可出院，可達到與傳統(tǒng)開腹手術同樣的治療效果，這種方法適合于大多數(shù)患者，即使年齡大、全身情況差、基礎疾病多，不能耐受傳統(tǒng)開腹手術者亦可采用。2012年03月28日2604
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