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洪鐸副主任醫(yī)師 中國醫(yī)大一院 介入治療科 隨著神經(jīng)介入，心臟介入等微創(chuàng)治療的廣泛開展，醫(yī)源性假性動脈瘤越來越常見。成因主要是穿刺損傷或者壓迫不到位。假性動脈瘤的典型特點是局部搏動性腫塊，血管超聲診斷確切。一旦出現(xiàn)，患者一般都要接受2-3天的壓迫治療，只能平臥，很痛苦，而且，2厘米以上的動脈瘤通過單純壓迫而治愈的可能性不大。增加壓迫時間也是徒勞，且增加局部破潰，皮膚壞死，組織壞死的風險。 超聲引導下瘤內(nèi)注射凝血酶治療假性動脈瘤療效確切，注射后一分鐘內(nèi)即可產(chǎn)生血栓，阻斷血流。一般兩天左右可下地。且并發(fā)癥少，是壓迫治療失敗患者的首選。2020年08月02日5296
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呂平主任醫(yī)師 武漢協(xié)和醫(yī)院 血管外科 動脈瘤腔內(nèi)隔絕支架I型和II型內(nèi)漏de栓塞策略原創(chuàng)：武漢協(xié)和醫(yī)院主院區(qū)血管外科 陳云飛、喻成、德富、Lyu（呂平）內(nèi)漏是動脈瘤囊腔與體循環(huán)之間的一種持續(xù)性動脈血流交通，是血管腔內(nèi)動脈瘤修復（EVAR）的最常見并發(fā)癥。內(nèi)漏可出現(xiàn)在早期或晚期，并根據(jù)其來源分為五種類型。在10％到45％的病例中，這種并發(fā)癥可能與動脈瘤囊腔的擴張有關，特別是在具有復雜解剖結(jié)構(gòu)的動脈瘤的患者中，在平均12±1.3個月的期間內(nèi)有8.7%的患者需要再次進行血管腔內(nèi)治療。這里介紹了用于I型和II型內(nèi)漏栓塞的方法和材料，并簡要介紹了所使用的相關技術。I型內(nèi)漏囊腔內(nèi)的持續(xù)壓力會增加動脈瘤破裂的風險。I型內(nèi)漏由于高流量和隨后更高的囊腔破裂風險而需要立即治療。持續(xù)性Ia型內(nèi)漏的治療更具挑戰(zhàn)性，據(jù)報道在所有EVAR手術中占2.9％至6.9％。常規(guī)治療包括近端封閉區(qū)球囊擴張、使用EndoAnchors(美敦力)或袖帶插入。然而，這些技術也有局限性，如錨定區(qū)不足或失敗。栓塞途徑和材料有醫(yī)生建議使用經(jīng)動脈栓塞治療I型內(nèi)漏。液體栓塞劑（氰基丙烯酸正丁酯[NBCA]和乙烯-乙烯醇共聚物）和單獨或組合使用的線圈均可被視為有效工具。有多種類型的線圈可用，它們的外形各不相同。它們或多或少是柔軟的，可拆卸或不可拆卸，具有0.010、0.014、0.018或0.035英寸的不同規(guī)格；含或不含纖維; 或?qū)樯窠?jīng)或外周血管應用而設計。但是，最合適的線圈的選擇應基于病例的流量和解剖特征。一般而言，較軟的線圈是優(yōu)選的，以便更好地填充移植物周圍的空間。同樣，可拆卸的線圈可能是優(yōu)選的，以增加手術的安全性。TIPS: I型內(nèi)漏，經(jīng)動脈栓塞遵循一些醫(yī)生的初步經(jīng)驗，已提出了多種方法，例如經(jīng)動脈、經(jīng)腰和經(jīng)腹。有醫(yī)生描述了使用NBCA經(jīng)動脈或經(jīng)腹方法治療的7名患者（5種Ia型內(nèi)漏，一種Ib型內(nèi)漏和一種Ia / Ib型內(nèi)漏），其中隔絕I型內(nèi)漏的首次嘗試失敗。對于經(jīng)動脈栓塞，通過將5-F導管置于主動脈壁（Ia型內(nèi)滲漏）或髂動脈壁（Ib型內(nèi)滲漏）與覆膜支架之間，對動脈瘤囊腔進行選擇性導管插入。對于經(jīng)動脈入路失敗的病例，嘗試了經(jīng)皮經(jīng)腹入路。作者報告的技術成功率為86％，7例病例中有6例的動脈瘤囊腔直徑縮小或穩(wěn)定。TIPS: I型內(nèi)漏，經(jīng)皮經(jīng)腹栓塞方法在接受煙囪技術EVAR（ChEVAR）治療的患者中，Ia型“排水溝”內(nèi)漏仍然是一個具有挑戰(zhàn)性的問題，發(fā)病率為10.7％。在這種情況下，經(jīng)動脈進入“排水溝”內(nèi)漏可被視為有效選擇。經(jīng)腰技術也是可行的，但是在某些情況下，患者的定位更具挑戰(zhàn)性，并且可能限制動脈通路。有醫(yī)生報道了一種新穎的經(jīng)腔靜脈技術，用于治療一例腎旁主動脈瘤行三血管ChEVAR后的I型“排水溝”內(nèi)漏。TIPS: Ia型“排水溝”內(nèi)漏，經(jīng)腔靜脈技術線圈栓塞。II型內(nèi)漏II型內(nèi)漏是最常見的內(nèi)漏類型，發(fā)生率在10％到45％之間。它們與腸系膜下動脈、腰動脈、髂腰動脈等側(cè)支血管引起的囊腔再灌注有關。II型內(nèi)漏在大約40％至58％的病例中可被認為是良性的，因為它們與囊腔增大無關并可自發(fā)消退。然而，當II型內(nèi)漏導致動脈瘤囊腔逐漸增大（即6個月內(nèi)> 5 mm）時，共識是需要進行治療。II型內(nèi)漏與囊腔破裂之間沒有直接關系。有研究報告其破裂率為1％，與II型內(nèi)漏導致的囊腔增長治療相比，接受觀察的組的全因或與動脈瘤相關的死亡率無差異。TIPS: 因動脈瘤囊腔擴大，腸系膜下動脈處出現(xiàn)II型內(nèi)漏，多普勒超聲可以看到典型的雙向波形。栓塞途徑和材料栓塞可以被認為是II型內(nèi)漏的治療選擇，并且已經(jīng)描述了經(jīng)動脈、經(jīng)腰、經(jīng)密封（移植物周邊）、經(jīng)皮囊腔穿刺和經(jīng)腔靜脈入路。不同的栓塞劑、線圈、微線圈、膠水、液體和塞子可以單獨使用或組合使用。栓塞劑的選擇基于內(nèi)漏的形態(tài)和所選技術。TIPS: 從支架遠端錨定區(qū)經(jīng)直接囊腔徑路栓塞II型內(nèi)漏（以下幾張圖）栓塞的技術成功率很高，視技術而定，范圍從84％到100％。然而，三分之一的病例未能完全解決或顯示囊腔直徑穩(wěn)定或縮小的跡象。其原因是由于II型內(nèi)漏的形態(tài)。II型內(nèi)漏被比作動靜脈畸形，因此，流入和流出都必須中斷。如果僅阻塞一個，則可以通過開放其他側(cè)支來維持囊腔的灌注。有報道表明，在5年隨訪中，栓塞后的囊腔增大> 5 mm的發(fā)生率低至44%。如果持續(xù)發(fā)生II型內(nèi)漏導致栓塞失敗，則應考慮腹腔鏡手術或轉(zhuǎn)外科手術移除支架移植物。復發(fā)性II型內(nèi)漏可能與未栓塞的、血栓形成的分支或血管滋養(yǎng)管再通有關。TIPS: 不同形式的II型內(nèi)漏與其多普勒超聲波形經(jīng)動脈栓塞術是閉塞II型內(nèi)漏的最常見方法之一。幾篇論文報道了非常好的結(jié)果，技術成功率在65％至100％之間，并發(fā)癥發(fā)生率低。然而，流入和流出均被栓塞并不總是可能的。在老年患者中，穿行于若蘭氏動脈弓(Riolan arcade )可能會困難或不可能。有報道介紹了對89例患者的經(jīng)驗，技術成功率為78％，無并發(fā)癥。經(jīng)動脈栓塞術的主要優(yōu)點之一是，除動脈瘤囊腔外，還可以在一個療程中栓塞多條供血動脈。TIPS: 腸系膜的側(cè)支循環(huán)解剖 充分的腸系膜側(cè)支循環(huán)依靠三個主要動脈參與：腹腔動脈、腸系膜上和腸系膜下動脈，分別組成4個動脈吻合弓：胰十二指腸動脈弓、若蘭氏動脈弓（Riolan arcade）、蒙德氏邊緣動脈弓( Drummond）、直腸動脈弓。另一個選擇是直接經(jīng)皮囊腔穿刺，這具有一些優(yōu)勢，因為它可以完全密封囊腔，同時栓塞側(cè)支。由于這些原因，在涉及多個流入/流出血管的更復雜的情況下，該技術顯示出更高的成功率和免去再次介入。使用這種方法時，首選Onyx液體栓塞劑（Medtronic），因為它可以完全隔絕動脈瘤囊腔，從而減少囊腔再灌注的發(fā)生率。在大容量囊腔和高流量的情況下，最好將Onyx和線圈組合使用；首先使用線圈（大直徑填充大部分囊腔）進行填塞，然后進行Onyx注射。該技術還減少了所需的Onyx劑量。對于復雜的形態(tài)，流體性更高的劑型（18厘司）[動力黏度單位]可以輕松進入供血血管，以實現(xiàn)完全密封。多項研究報告了Onyx與其他液體栓塞劑相比的優(yōu)勢。但是，必須考慮一些負面因素，包括隨訪期間的成本和圖像偽影。為了避免這些偽影，超聲造影可用于栓塞后囊腔的隨訪評估。有醫(yī)生使用不同的栓塞劑通過直接囊腔穿刺治療了21例II型內(nèi)漏。直接囊腔穿刺被認為是有效的，并發(fā)癥（7.4％）主要是所選擇的栓塞劑引起的。經(jīng)腔靜脈法是另一種常用的密封II型內(nèi)漏的方法，并已被多位作者驗證，技術成功率為94.4％。當內(nèi)漏主要位于動脈瘤囊腔的右側(cè)和/或其他技術無法直接進入囊腔時，該技術更為可取。但是，有報告表明由于內(nèi)漏復發(fā)，8個月后失敗率達到50％。其他方法對于II型內(nèi)漏的治療，有專業(yè)團隊首選方法是直接經(jīng)皮經(jīng)腰入路，并發(fā)現(xiàn)這是可行且安全的。此外，它可以完全封閉動脈瘤囊腔，且囊腔再灌注的發(fā)生率非常低。根據(jù)超過50例的經(jīng)驗，所有患者均獲得技術成功，對于復發(fā)內(nèi)漏，97.9％的患者無需再次干預。TIPS: 經(jīng)皮經(jīng)腰途徑治療II型內(nèi)漏。EVAR后軸向增強CT圖像顯示(A)在殘余主動脈瘤腔內(nèi)前面、腔內(nèi)移植物分支之外的造影劑（箭頭）;(B)術中右側(cè)髂內(nèi)動脈造影示髂腰動脈(短箭頭)充盈，有下腰動脈逆行灌注(箭頭);(C)更延遲的影像顯示動脈瘤囊腔內(nèi)內(nèi)漏病灶處(箭頭所指)模糊混濁;(D)通過經(jīng)皮穿刺，將導管(箭頭)直接插入殘余的主動脈瘤囊腔內(nèi)，注射造影劑，使內(nèi)漏病灶(短箭頭)和其他腰動脈顯影;(E)血管內(nèi)線圈和液體凝血酶聯(lián)合用于內(nèi)漏病灶的栓塞。在最初的栓塞劑被注入的地方，可以看到內(nèi)漏病灶底部的一個填充缺損(箭頭);(F)經(jīng)腰栓塞后的最終影像顯示II型內(nèi)漏消失。另外，建議使用線圈和液體栓塞劑的組合，但不要使用膠水，因為它流動性太大且非靶向性栓塞的風險更高。優(yōu)點包括由于血流量減少而更好地控制液體材料；在囊腔內(nèi)形成填塞，減少手術時間；所需的栓塞劑更少。建議使用可拆卸線圈，以提高手術的安全性。此外，不必在內(nèi)漏的位置進入囊腔。導管一旦進入囊腔中，便可以在血栓內(nèi)輕松導航以成功栓塞。此外，也不需要對流入/流出血管的選擇性栓塞。完全隔絕囊腔足以排除內(nèi)漏并避免再灌注。2020年07月15日1272
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徐斌主任醫(yī)師 復旦大學附屬華山醫(yī)院 神經(jīng)外科 呃，關于動脈瘤動脈瘤的治療呢，目前主要分兩大類的治療方式，第一種呢，是血管內(nèi)治療血管內(nèi)治療呢，就是通過股動脈穿刺啊，來做血管造影來明確這個動脈瘤的具體部位大小啊，以及他的血管的扭曲扭曲程度啊，根據(jù)我們的判斷來進行一個血管內(nèi)的治療。 然后在動脈瘤內(nèi)呢，可以填上彈簧圈有的時候呢，需要呃輔助呃，放入一個支架啊，或者甚至是密網(wǎng)支架支架呢，也有不同的密度，金屬覆蓋率不一樣的，從最低的大概9%-10%到密的呃，可能有30%多，這種金屬不同的金屬覆蓋率啊，也有它各自的優(yōu)缺點，那么這個呢，由醫(yī)生來具體的進進行選擇。 那么這個是一類血管內(nèi)治療，還有一種呢，叫血管外治療，也就是開顱手術開顱手術呢，呃，就是用一個夾子把這個動脈瘤呢，直接加B加B呢，以后呢，這個瘤內(nèi)呢，就不再有血流進入了這樣子達到這個治療的目的。 那么，呃開顱的好處呢，就是它的復發(fā)率更低。 當然，壞處就是會有創(chuàng)傷啊。 那么對于急診動脈瘤來說。 同樣的呃，也是這兩種處理的方式，那么對于那些出血比較多的局部血腫比較厚，那么這種情況下可能更傾向于開顱，因為開顱可以清除血腫，然后放掉血清血性的腦積液，這樣有利于以后減少腦積水的2020年05月11日2513
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倪冷主任醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 血管外科中心 內(nèi)臟動脈瘤是指發(fā)生于供應腹腔臟器（如肝、腎、脾、腸道等）供血動脈的動脈瘤。按照動脈瘤發(fā)生的部位，分為腹腔干動脈瘤、肝總動脈瘤、腎動脈瘤、脾動脈瘤、腸系膜上動脈瘤、胃十二指腸動脈瘤、胰十二指腸下動脈瘤等等。其中最常見的內(nèi)臟動脈瘤為脾動脈瘤、其次為腎動脈瘤、腹腔干動脈瘤等。內(nèi)臟動脈瘤通常無明顯臨床癥狀，往往在例行體檢或因其他腹部疾病行超聲或CT等檢查時才偶然發(fā)現(xiàn)。內(nèi)臟動脈瘤最大的危害是一旦動脈瘤破裂，會出現(xiàn)腹腔內(nèi)大出血，嚴重者甚至發(fā)生出血性休克而危及生命。其次，隨著動脈瘤逐漸增大，瘤體內(nèi)會逐漸有附壁血栓形成，血栓一旦脫落會導致相應動脈供血區(qū)的臟器缺血壞死。比如腸系膜動脈瘤內(nèi)血栓脫落可導致腸管缺血壞死、腎動脈瘤內(nèi)血栓脫落會造成腎梗死或?qū)е履I功能不全等。此外，較大動脈瘤還可壓迫周圍臟器引發(fā)相應癥狀如腹痛、腹脹等。臨床上內(nèi)臟動脈瘤的外科干預指征為動脈瘤最大直徑超過2cm，或動脈瘤在短時間內(nèi)迅速增大，或出現(xiàn)相應臨床癥狀。在腔內(nèi)治療技術發(fā)展之前，內(nèi)臟動脈瘤的治療只能通過開放手術治療，通過開腹切除動脈瘤及血管重建的方法解決。但這種手術需要全麻、開腹，創(chuàng)傷極大，術后并發(fā)癥發(fā)生率較高。患者術后恢復時間較長。而近幾年來隨著腔內(nèi)介入技術的逐漸發(fā)展，目前介入下動脈瘤栓塞已經(jīng)成為內(nèi)臟動脈瘤的首選治療方式。以下是我們團隊近期完成的一例罕見的胰十二指腸下動脈瘤的腔內(nèi)治療。患者因上腹部不適就診，行CT檢查明確了患有胰十二指腸下動脈瘤，最大直徑約3.5cm。我們在完善術前檢查后，使用可控彈簧栓行動脈瘤栓塞術，手術過程十分順利，經(jīng)過治療后，動脈瘤腔填塞完全，造影提示動脈瘤栓塞成功，術后患者腹部不適癥狀明顯緩解，術后第2天就順利出院。2019年12月21日2371
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張世榮主任醫(yī)師 西安市第三醫(yī)院 神經(jīng)外科 高血壓這種疾病我想很多朋友都不陌生，有的人在三十多歲就出現(xiàn)了這種情況，它和我們的飲食有很大關系，而高血壓也容易引起一種疾病，那就是動脈瘤，那么動脈瘤概述內(nèi)容是什么呢？接下來我們就一起聽聽西北大學附屬西安市第三醫(yī)院神經(jīng)外科張世榮主任的介紹吧。動脈瘤是由于動脈壁的病變或損傷，形成動脈壁局限性或彌漫性擴張或膨出的表現(xiàn)，以膨脹性、搏動性腫塊為主要表現(xiàn)，可以發(fā)生在動脈系統(tǒng)的任何部位，而以肢體主干動脈、主動脈和頸動脈較為常見。動脈瘤可分為：真性、假性和夾層動脈瘤，多為動脈硬化或創(chuàng)傷所致，梅毒性少見。根據(jù)動脈瘤出現(xiàn)部位不同，可分為周圍動脈瘤、腹主動脈瘤、胸腹主動脈瘤、主動脈夾層動脈瘤、內(nèi)臟動脈瘤等，主要表現(xiàn)為體表搏動性腫塊、動脈瘤壓迫周圍神經(jīng)或破裂時出現(xiàn)劇烈疼痛、瘤腔內(nèi)血栓或斑塊脫落致遠端動脈栓塞產(chǎn)生肢體、器官缺血或壞死等。不同部位的動脈瘤治療上有所差異。主要治療為手術治療和動脈瘤腔內(nèi)修復術及動脈瘤栓塞。手術原則為動脈瘤切除、動脈重建。重建方法包括動脈破口修補、動脈補片抑制和動脈端端吻合術等。張世榮主任提醒：高血壓患者是動脈瘤破裂出血的高人群，所以平時一定要控制好血壓，每年定期體檢！2019年12月09日2161
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張義森副主任醫(yī)師 北京天壇醫(yī)院 神經(jīng)外科-腦血管病外科 病史簡介：男，46歲 主訴：頭痛檢查發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動脈瘤2周。 既往史：發(fā)現(xiàn)高血壓1月。 體格檢查：未見明顯異常。 CT平掃：腦干前方占位性病變。 CTADSA手術過程先經(jīng)較粗的左側(cè)椎動脈放入一枚密網(wǎng)支架（Tubridge 4.5mm*45mm） 再經(jīng)較細的右側(cè)椎動脈進入動脈瘤腔填入數(shù)枚彈簧圈，最后將右側(cè)椎動脈入口徹底封閉。 最后左側(cè)椎動脈造影顯示動脈瘤栓塞滿意，基底動脈通暢。 術后處理及轉(zhuǎn)歸手術順利，術后患者無特殊不適。給予補液擴容、抗血小板、低分子肝素抗凝、激素抗炎等處理，患者術后第二天康復出院。 總結(jié)基底動脈以及椎基底結(jié)合部的大型動脈瘤，對腦干有明顯壓迫，但病程緩慢患者可以無明顯癥狀。 普通支架治療復發(fā)率極高，密網(wǎng)支架有較大優(yōu)勢，治愈率最高。本例中放置Tubridge長支架，貼壁性能好，遠端比瘤頸長4mm，效果滿意。 經(jīng)左側(cè)優(yōu)勢椎動脈迅速完成密網(wǎng)支架的置入，然后從右側(cè)纖細的非優(yōu)勢側(cè)椎動脈進行填圈，最大限度地減少術中后循環(huán)缺血的概率，降低缺血性并發(fā)癥發(fā)生率?；颊咦髠?cè)椎動脈為優(yōu)勢椎，為避免術后出血，給予右椎動脈末端閉塞，術后效果滿意。 術后給予激素的目的在于減輕動脈瘤壁術后缺血、缺氧導致的炎癥反應，預防遲發(fā)性動脈瘤破裂出血。2019年11月21日3236
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