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2023年04月25日
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王劍副主任醫(yī)師 南京醫(yī)科大學第四附屬醫(yī)院 普外科 短腸綜合征和很多因為各種腸衰竭類疾病而進行小腸造口的患者（因為遠端很多小腸沒用上，有些人將其稱為“功能性短腸綜合征”，雖然其癥狀可逆，在造口還納之后會消失）面臨的一個最現(xiàn)實的問題是腹瀉。我們今天談這個問題。腹瀉就是經(jīng)肛門或者造口（消化道的最遠端）排出過多的糞便或者腸液。我們平時都會遇上拉肚子，如果嚴重的話我們會口渴，這是身體在告訴我們它非常缺水，偏偏這個時候我們可能沒有任何食欲，所以醫(yī)生會幫我們“掛水”來度過難關(guān)。短腸綜合征患者如果不恰當治療的話，這一問題會每天上演。我們先來了解一下消化道的液體平衡，我們在大學讀書的時候第一次接觸到這些數(shù)據(jù)時感到極為震撼，想來患者朋友也會覺得不可思議，人體的能力超出我們的想象，我請大家對這些數(shù)字的數(shù)量級有一個印象。整個消化道被黏膜覆蓋，通路上含有多個分泌消化液的腺體，這決定了消化道是一個混合和處理大量各路液體的器官。正常人每天經(jīng)口攝入的水分在2000ml左右，我們每天口腔內(nèi)的唾液腺分泌500-1000ml液體也被吞咽進入消化道。在胃，每天的胃液分泌量可以達到2000-3000ml，肝臟分泌的膽汁和胰腺分泌的胰液一起進入十二指腸，它們的分泌量各達1000ml左右，十二指腸分泌的十二指腸液約1000ml。整個上消化道排到小腸的液體達到9000ml/日，這是滿滿一大盆的量，但是下消化道的吸收能力同樣強大，特別是結(jié)腸可以吸收大量的水分，經(jīng)過這個吸收過程以后，我們每天只排出大約200ml柔軟的大便。健康！試想，如果我們只剩50cm空腸會怎樣？在這種情況下，上消化道產(chǎn)生的大量液體得不到吸收直接排入造口袋（當然，一般不會達到每天9000ml，因為這個分泌過程受到一個復雜的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)調(diào)控，還會受到代償?shù)挠绊?，但仍然可以輕松達到2000-3000ml），這會造成人體大量水分的丟失，如果不進行靜脈補充或者不用藥物控制這個排出量，顯然會造成嚴重的脫水。我們對短腸綜合征的分型之所以基于是否存在結(jié)腸這樣的解剖差異，就是因為這些差異直接決定了腹瀉的嚴重程度，而腹瀉是短腸綜合征的中心癥狀。我們來看看正常情況下的液體排出量是多少，如果多于這個量就提示需要醫(yī)療干預。正常人的大便：大約200ml/天結(jié)腸造口：200-600ml/天空腸造口：可達6000ml/天回腸造口：術(shù)后早期>1200ml/天，其后降低至平均750ml/天，超過1000ml/天時可以認為是“腹瀉”。在我們的經(jīng)驗當中，脫水是大部分短腸綜合征患者急性再入院的第一大指征，患者表現(xiàn)出口渴、乏力、煩躁、皮膚干燥、體重減輕等典型脫水癥狀，同時很容易發(fā)生肝腎功能損傷。這種情況是致命性的，但是往往連續(xù)通過幾天簡單的輸液就會讓患者明顯好轉(zhuǎn)。但是其后隱藏的營養(yǎng)不良需要更長時間的營養(yǎng)治療來糾正。歡迎掃碼關(guān)注微信公眾號：短腸綜合征2021年06月14日1130
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左志貴主任醫(yī)師 溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 結(jié)直腸肛門外科 短腸綜合征是因為小腸吸收面積減少而引起的腹瀉和營養(yǎng)物質(zhì)的吸收障礙，在臨床上指有此癥狀的癥候群，多見于廣泛小腸切除、小腸短路手術(shù)造成功能腸管過少引起的營養(yǎng)障礙綜合征。小腸吸收表面不足會導致熱量攝入不足；而維生素B12以及其他維生素吸收不良則會引起貧血、嚴重的營養(yǎng)不良并伴有神經(jīng)缺陷。短腸綜合癥嚴重的鈣和鎂缺乏會導致腦病、手足搐搦、抽搐，同時頑固腹瀉胃腸道丟失電解質(zhì)會引起低鉀血癥，腸道外營養(yǎng)會引起低磷血癥，從而導致肌肉麻痹。短腸綜合征形成的原因？導致短腸綜合征的常見原因有小腸扭轉(zhuǎn)、腸梗阻，腹內(nèi)疝引起腸絞窄，創(chuàng)傷累及腸系膜上動靜脈，腸系膜上靜脈血栓形成或栓塞引起大面積的腸管缺血，因惡性腫瘤或廣泛腸管病變（如Crohn 病）而切除大量的小腸，因腸外瘺或腸梗阻反復發(fā)作行腸切除手術(shù)者。小兒常為壞死性小腸結(jié)腸炎，空回腸閉鎖和中腸扭轉(zhuǎn)；青年成人多為Crohn病、放射性腸炎和腫瘤；老年成人為腸系膜靜脈血栓形成或栓塞缺血和腫瘤。在Crohn病和放射性腸炎，有時雖然殘存小腸的長度較長，但殘存小腸功能較差，仍表現(xiàn)為短腸綜合征。短腸綜合征有何癥狀表現(xiàn)? 嚴重的水樣腹瀉是短腸綜合征最初的癥狀。嚴重時每天排出量可達5-10L，導致進行性脫水、血容量降低，水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡，數(shù)日后腹瀉趨于減少，生命體征等漸趨穩(wěn)定，但因攝入營養(yǎng)不足出現(xiàn)體重持續(xù)減輕、疲軟乏力，肌萎縮，貧血，低蛋白血癥等各種營養(yǎng)障礙征象出現(xiàn)。鈣、鎂缺乏引起神經(jīng)、肌肉興奮性增強和手足抽搐，長期缺乏可引起骨質(zhì)稀疏和軟骨病。有的病人可出現(xiàn)草酸鈣泌尿系結(jié)石。短腸綜合征的治療有哪些?一、急性期1、術(shù)后最初幾天，根據(jù)生命體征（血壓、脈率、呼吸率）、動脈血氣分析及血電解質(zhì)測定結(jié)果，確定靜脈補充晶、膠體溶液量及電解質(zhì)量（血清鉀、鈉、鈣、鎂、磷），還要注意預防高血糖及高滲性脫水等并發(fā)癥。2、禁食、全腸外營養(yǎng)支持術(shù)后應立即采用靜脈方式補充營養(yǎng)，并使腸管得到必要的休息。根據(jù)手術(shù)具體方案和臨床表現(xiàn)積極進行腸外營養(yǎng)支持，這不但能減少腹瀉而且能糾正因嚴重腹瀉造成的水電解質(zhì)紊亂和營養(yǎng)不良。腸外營養(yǎng)可提供機體基本的能量需求，維持正氮平衡，并根據(jù)臨床監(jiān)測的生化指標和營養(yǎng)指標補充維生素及礦物質(zhì)。3、抑制高胃酸分泌可采用H2受體拮抗劑及質(zhì)子泵抑制劑。4、抑制腸蠕動、減輕腹瀉回腸切除90cm以內(nèi)者，每天給膽酪胺8～12g，或氫氧化鋁凝膠45～60ml，有助于控制由于膽鹽吸收障礙所引起的腹瀉。切除范圍更廣泛者，膽酪胺不僅無效，而且可因進一步減少病人的膽酸儲備，而加重已有的脂肪瀉。為減少排便次數(shù)，可酌情給予腸動力抑制藥物，如洛哌丁胺、考來烯胺、阿片酊，每次4-5g，每日3次。二、腸內(nèi)營養(yǎng)支持 可采用要素型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。要素制劑營養(yǎng)較為全面，無需消化即可直接或接近直接吸收，本身不含殘渣或殘渣極少。但要素型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑往往伴隨較高的滲透壓，故在應用過程中需特別注意病人的耐受性。三、小腸移植 由于小腸移植長期生存率愈來愈高，因此小腸移植是不可逆腸衰竭的首選治療方法。短腸綜合征有哪些并發(fā)癥？ 短腸綜合征并發(fā)癥包括體重減輕、營養(yǎng)不良、骨質(zhì)疏松、膽石癥、代謝性酸中毒、腎結(jié)石以及其他由于營養(yǎng)不良和維生素缺乏導致的全身并發(fā)癥。短腸綜合征病人飲食指南1．少食多餐每日6－8餐，以減少食物對腸道的剌激。進食及咀嚼食物要慢以保障充分的吸收。2．進食時限制液體的攝入進食時要限制液體的攝入，最好喝水與進食固體食物分開進行，因為吃飯時喝水能夠使腸蠕加速，結(jié)果使食物消化與吸收不完全。減緩喝水的速度，最好在餐前或餐后半小時再喝。3.食物中應包括下列營養(yǎng)成分食物應以高蛋白、低纖維碳水化合物和中等量脂肪。高蛋白食物包括：魚肉、家禽、肉、蛋、豆腐和乳制品，雖然花生和豆類也含有大量的蛋白質(zhì)，但病人對其耐受較差。低纖維碳水化合物最好是淀粉，包括白面包、部分麥片、無皮的土豆、白米飯面條他。脂肪類食物包括油、黃油、人造黃油、肉湯和奶油沙司等。南京軍區(qū)總醫(yī)院普通外科李幼生4．限制或避免過甜的食品 過甜的食品有糖果、玉米漿、糖漿、蜂蜜。含有糖分太多的食品與飲料餅干、糖果、巧克力、蘇打水、果汁飲料應盡可能的避免或限制食用。5．飲食中應包括的飲料 每日應喝足夠的飲料（250ml以上）以避免脫水，優(yōu)選水、無咖啡的茶和咖啡。6．低草酸鹽飲食 低草酸鹽以預防腎結(jié)石的形成。高草酸的食品有：茶、可樂、巧克力、堅果、綠葉蔬菜、芹菜、草莓、藍莓和橘子。上述食品應限制攝入。7．食用低纖維素飲食在水果、蔬菜、堅果、植物種子、豆科植物、谷類食品以及其它植物類食品中均存在膳食纖維。而動物產(chǎn)品中如肉類、家禽、魚、雞蛋、奶制品、脂肪中均無膳食纖維。高纖維飲食可以促進有規(guī)律的小腸運動，因而被認為是健康食品。然而，由于一些患者近期剛接受胃腸道手術(shù)，在他們的恢復期纖維素就難以獲得。為了緩解如腹脹、噯氣、腹瀉等癥狀，營養(yǎng)專家和內(nèi)科醫(yī)生建議開始低膳食纖維飲食，目的是維持纖維的攝入量每日不少于15克。8．維生素和礦物質(zhì)的提供術(shù)后不可能像術(shù)前一樣的飲食，因此，每日額外補充維生素的極為重要。短腸綜合征的病人需要特別的維生素和礦物質(zhì)的供給。以下僅僅作為參考。A．維生素A&E如果大部分回腸切除，建議適當補充水溶性維生素A和脂溶性維生素E。B．維生素B12末端回腸切除的短腸綜合征病人，需要每1到3個月注射一次B12。C．鈣大部分回腸已被切除、而結(jié)腸完整，需要額外補充鈣。D．鉀頻繁的腹瀉會導致低血鉀。應適當補充。但切記補充太多的鉀會影響心臟功能，甚至會是致命的?？墒秤酶缓浀氖称?，如桔子、馬鈴薯、香蕉。E．鋅頻繁的腹瀉 可能丟失過多的鋅，適當鋅的補充有助于機體功能的維護。9．腸內(nèi)營養(yǎng)支持如果不能保持你目前的體重，腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)支持會對你有所幫助。盡管如此，由于手術(shù)方式的不同，沒有標準的營養(yǎng)方案可供選擇，如有腸內(nèi)營養(yǎng)制劑含過多的糖，不建議使用。因為這個原因，營養(yǎng)方案應該是個體化。如果你耐受奶制品，可以嘗試在你的飲食中添加特制的奶產(chǎn)品，以增加能量和蛋白。10．飲食日志的原則每個短腸綜合征的病人均應該養(yǎng)成記錄飲食日志的習慣，有助于評價飲食耐受狀況。一份飲食日志應包含如下信息：A．進餐、吃點心、喝飲料的時間。B．所進食、飲用的名稱。C．進食、飲用的數(shù)量。D．飲食后有所不適，請記錄癥狀。如果有回腸或結(jié)腸造口，很方便記錄每天的造口液總量。 作者簡介左志貴（單位：溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院結(jié)直腸肛門外科）左志貴，主任醫(yī)師，外科學博士，碩士研究生導師，溫州醫(yī)科大學附屬第一結(jié)直腸肛門外科副主任。畢業(yè)于第二軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院獲外科學博士學位，2013年在全國消化內(nèi)鏡中心接受電子結(jié)腸鏡檢查及治療培訓，2014年接受腹腔鏡高級技術(shù)培訓，2015-2016年受浙江省政府派遣赴美國Cleveland Clinic研修結(jié)直腸肛門外科，2017年榮獲浙江省醫(yī)師協(xié)會優(yōu)秀青年肛腸醫(yī)師光榮稱號，2019年獲浙江省醫(yī)師年會優(yōu)秀論文獎（全浙江省2名），2020年積極參加新冠抗疫榮獲抗疫衛(wèi)士光榮稱號，2021年被評為建黨百年優(yōu)秀共產(chǎn)黨員，溫州市“551”工程高層次人才。主持浙江省自然、浙江省衛(wèi)健委及溫州市科技局科研項目5項，第一作者及通訊作者發(fā)表論文30余篇，其中SCI論文10篇，中華論文10篇。World Journal of Surgical Oncology、Scientific reports、《醫(yī)學研究雜志》及《溫州醫(yī)科大學學報》特約審稿專家，參編醫(yī)學專著5部。擅長結(jié)直腸癌的微創(chuàng)及聯(lián)合臟器切除等疑難手術(shù)，對低位及超低位直腸癌保肛手術(shù)有深入研究，在國內(nèi)率先開展經(jīng)括約肌間入路taTME手術(shù)對低位及超低位直腸癌行保肛手術(shù)，提出了TEM-TAMIS-taTME個性化無障礙保肛理念，實現(xiàn)零距離保肛，在臨床上將單孔腔鏡技術(shù)熟練應用于結(jié)直腸外科，使結(jié)直腸癌手術(shù)在腫瘤根治基礎(chǔ)上更微創(chuàng)，提高患者生活質(zhì)量。全面熟練應用電子結(jié)腸鏡行息肉切除，異物取出，吻合口狹窄治療，對結(jié)直腸穿孔、腸扭轉(zhuǎn)及腸梗阻等結(jié)直腸外科危急重癥的臨床治療策略有豐富的理論和實踐經(jīng)驗，對急性壞死性筋膜炎、巨結(jié)腸型便秘、炎癥性腸病、直腸陰道瘺、直腸尿道瘺等等結(jié)直腸肛門外科疑難病例的診治具有的比較豐富的臨床經(jīng)驗，對重度痔瘡、肛瘺、直腸脫垂、藏毛囊腫、坐骨結(jié)節(jié)囊腫、化膿性汗腺炎等肛門直腸良性疾病采用微創(chuàng)治療。主要社會任職包括：中國抗癌協(xié)會腫瘤與微生態(tài)專業(yè)委員會委員；中國抗癌協(xié)會康復會胃腸腫瘤分會委員；海峽兩岸醫(yī)藥衛(wèi)生交流協(xié)會消化道外科專業(yè)委員會委員；中國醫(yī)師協(xié)會肛腸醫(yī)師分會造口專業(yè)委員會委員；中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會肛腸外科專業(yè)委員會青年委員；中國醫(yī)師協(xié)會中西醫(yī)結(jié)合分會肛腸專業(yè)委員會青年委員；中國老年醫(yī)學研究會腫瘤防治分會第一屆委員會第二學術(shù)部常務委員；中國NOSES聯(lián)盟浙江分會青委會副理事長；浙江省抗癌協(xié)會腫瘤營養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會青年委員；浙江省醫(yī)師協(xié)會肛腸醫(yī)師分會青年醫(yī)師委員會委員；浙江省中醫(yī)藥學會肛腸專業(yè)委員會青年委員；溫州市中西醫(yī)結(jié)合學會肛腸外科專業(yè)委員會副主任委員；溫州市抗癌協(xié)會大腸癌專業(yè)委員會委員；溫州市醫(yī)學會肛腸外科學專業(yè)委員會委員。2018年02月21日5533
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