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2023年02月25日
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鈄金法主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院 普外科 各位短腸寶寶的家長(zhǎng)們，你們好，短腸綜合征本身是需要非常精細(xì)調(diào)理的疾病，包括喂養(yǎng)方案，喂養(yǎng)方式，喂養(yǎng)的品種，靜脈營(yíng)養(yǎng)的熱卡計(jì)算等，都需要精確的計(jì)算，同時(shí)需要監(jiān)測(cè)寶寶的每日體重，每日大便總量等，因此在咨詢的時(shí)候，為了提高效率，請(qǐng)務(wù)必同時(shí)告訴我們寶寶的喂養(yǎng)日記。記錄的方法如下：注意：體重：每天早上定時(shí)稱(chēng)，進(jìn)食前，排出大小便，并減去衣物，這樣可以減少干擾，得到凈重。稱(chēng)體重的秤一定要適合寶寶，千萬(wàn)不要用成人的體重秤。奶量：是指奶粉常規(guī)沖泡法，泡好以后的奶液量，而不是水量。同時(shí)需要注明什么奶，比如母乳，早產(chǎn)兒奶，深度水解奶，氨基酸奶，是否有母乳添加劑，是否有加濃等。輔食：相對(duì)可以簡(jiǎn)單一點(diǎn)，注明種類(lèi)和量。淀粉類(lèi)一般是需要計(jì)干重。但有時(shí)很難做到，比如土豆泥。大便量：造瘺的寶寶大便最方便精確稱(chēng)重。如果是肛門(mén)排便的，男寶寶可以用2塊尿不濕，一塊放在前面，單純吸尿，后面兜一塊，接住大便，稱(chēng)重即可。女寶寶比較困難一點(diǎn)，只能大致估計(jì)，并建議拍照，觀察排便性狀。用藥：可以記錄日常的所有用藥。也可以忽略每日必用藥，如維生素，鈣劑等，單純記錄胃腸道條理用藥。靜脈營(yíng)養(yǎng)：需要讓醫(yī)生告訴你們，目前的靜脈營(yíng)養(yǎng)大致每kg體重的熱卡多少？?同時(shí)還需要記錄寶寶的突發(fā)情況，比如發(fā)燒，額外用藥，導(dǎo)管感染，肝功能異常，血培養(yǎng)異常等。最后就是每一次的手術(shù)記錄，都要詳細(xì)保存，手術(shù)記錄會(huì)有腸管剩余長(zhǎng)度和腸管形態(tài)的記錄，對(duì)于日后治療都有重要的參考價(jià)值。以上數(shù)據(jù)，都是寶寶主要的治療經(jīng)歷，也是醫(yī)生判斷病情的主要依據(jù)。如果是短腸綜合征寶寶需要咨詢，請(qǐng)務(wù)必注意盡可能準(zhǔn)備好以上材料，精準(zhǔn)咨詢，提高效率。2022年04月24日1681
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王劍副主任醫(yī)師 南京醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院 普外科 什么是腸外營(yíng)養(yǎng)？“腸外營(yíng)養(yǎng)”是一個(gè)定義很?chē)?yán)謹(jǐn)?shù)膶?zhuān)業(yè)名詞，很多時(shí)候讓患者很費(fèi)解，如果說(shuō)“靜脈營(yíng)養(yǎng)”就好理解地多，兩者有一點(diǎn)點(diǎn)區(qū)別，但是我們99%的情況下可以認(rèn)為它們就是一回事，靜脈營(yíng)養(yǎng)，顧名思義，就是把人體正常情況下經(jīng)過(guò)消化道攝入的營(yíng)養(yǎng)改成經(jīng)人工從靜脈注入。當(dāng)你不能吃飯的時(shí)候，醫(yī)生還可能給你“補(bǔ)液”或者“掛水”，這個(gè)時(shí)候他的意思一般不是靜脈營(yíng)養(yǎng)，而是以葡萄糖、電解質(zhì)溶液為基礎(chǔ)的補(bǔ)液治療，這個(gè)液體只有非常不均衡的營(yíng)養(yǎng)（碳水化合物、礦物質(zhì)、維生素、水，而缺乏重要的營(yíng)養(yǎng)素氨基酸和脂類(lèi)），它的目的僅僅在于短期維持水合，避免脫水，相當(dāng)于我們平時(shí)喝水解決的問(wèn)題，人可以幾天不吃飯，但是不能幾天不喝水，在不能進(jìn)食的情況下首先要解決的是把水掛進(jìn)去，這樣可以撐幾天。這是人類(lèi)首先解決的靜脈輸液?jiǎn)栴}，發(fā)生在20世紀(jì)上半葉。所謂“掛水”或者“補(bǔ)液”，主要任務(wù)是提供水，同時(shí)給予一些靜脈治療的藥物，這個(gè)液體是澄清透明的，有時(shí)候因?yàn)榉湃肓艘恍┨囟ǖ乃幬锒尸F(xiàn)某種顏色，但仍然是透明的。光掛水可以解決水合的問(wèn)題，但是不能解決能量攝入不足的問(wèn)題，只能給患者維持一小段時(shí)間（想想我們每天只吃一兩頓大米飯能撐多少天，能量不足而且營(yíng)養(yǎng)極不均衡，大概是數(shù)周的時(shí)間）。但是臨床有很多疾病會(huì)導(dǎo)致患者數(shù)月或者數(shù)年不能進(jìn)食，人類(lèi)迫切需要一種能長(zhǎng)期替代口服飲食的方法。最早的嘗試在靜脈輸液技術(shù)之前就開(kāi)始了，第一個(gè)想法是直腸喂養(yǎng)，沒(méi)錯(cuò)，直腸有黏膜，它的位置離體外很近，容易將營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)送達(dá)這里，美國(guó)第20任總統(tǒng)加菲爾德是最著名的受試者，他在遇襲后使用過(guò)這一喂養(yǎng)方式79天，最終死于任上。我們現(xiàn)在知道直腸粘膜只能吸收有限的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。所謂“腸外”途徑不僅包括靜脈，人們還嘗試過(guò)動(dòng)靜脈瘺、皮膚粘膜等途徑，這也是“腸外營(yíng)養(yǎng)”嚴(yán)格說(shuō)來(lái)不等同于“靜脈營(yíng)養(yǎng)”的原因。我們知道人體需要幾大類(lèi)營(yíng)養(yǎng)素：碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪、礦物質(zhì)、維生素、水，在靜脈輸液技術(shù)成熟之后，還面臨兩個(gè)問(wèn)題，它們都陸續(xù)在20世紀(jì)中葉得以解決：一是營(yíng)養(yǎng)素的制備問(wèn)題，主要是氨基酸（蛋白質(zhì)的組成部分）和脂肪乳，到了20世紀(jì)60-80年代，成熟的脂肪乳劑先后在歐洲和美國(guó)上市，從這個(gè)時(shí)候開(kāi)始，我們今天仍在使用的靜脈營(yíng)養(yǎng)得以成型；二是營(yíng)養(yǎng)通路的問(wèn)題，靜脈營(yíng)養(yǎng)和普通補(bǔ)液的區(qū)別在于它的滲透壓遠(yuǎn)高于普通液體和血液，如果從我們常用的外周靜脈注入會(huì)造成嚴(yán)重的靜脈炎癥，所以只能直接注入中心靜脈，在這里血管很粗，血流量很大，可以及時(shí)對(duì)液體進(jìn)行稀釋從而避免靜脈刺激。靜脈營(yíng)養(yǎng)可能是這個(gè)樣子的，因?yàn)楹兄救閯?，所以整個(gè)液體看起來(lái)像牛奶一樣，俗稱(chēng)“大白袋”。靜脈營(yíng)養(yǎng)對(duì)短腸綜合征的患者有兩個(gè)意義：一是對(duì)部分患者，在他的腸道實(shí)現(xiàn)充分代償恢復(fù)功能之前的數(shù)月到數(shù)年時(shí)間里，通過(guò)靜脈營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充可以維持存活，讓患者有機(jī)會(huì)等到實(shí)現(xiàn)代償?shù)哪且惶?；二是?duì)無(wú)法最終實(shí)現(xiàn)完全代償?shù)幕颊?，腸外營(yíng)養(yǎng)可以終身維持患者生存，在國(guó)外，這部分患者往往在家中接受這樣的終身治療，有專(zhuān)門(mén)的連接醫(yī)院和家庭的護(hù)理公司可以給這部分患者提供每日服務(wù)，這就是所謂的“家庭腸外營(yíng)養(yǎng)”。在國(guó)內(nèi)的情況有些不同，由于沒(méi)有這樣的機(jī)構(gòu)，這部分患者更依賴(lài)住院期間提供的靜脈營(yíng)養(yǎng)。醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋和專(zhuān)科能力的建設(shè)還與這部分患者的需求有很大差距?，F(xiàn)實(shí)的情況是這樣的，對(duì)這部分需要營(yíng)養(yǎng)支持的患者，我們會(huì)建議其多次住院治療?；丶移陂g盡可能通過(guò)膳食或者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（經(jīng)消化道攝入的營(yíng)養(yǎng)制劑）以及藥物的調(diào)整來(lái)維持營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，待營(yíng)養(yǎng)下降至某個(gè)程度時(shí)回到醫(yī)院進(jìn)行充分的腸外營(yíng)養(yǎng)來(lái)實(shí)現(xiàn)短期改善，之后再次出院，如此循環(huán)，部分患者有望在這樣的過(guò)程之中逐漸實(shí)現(xiàn)完全代償，另外部分患者終身依賴(lài)這樣的過(guò)程。所以，我們常常說(shuō)短腸綜合征的治療是一個(gè)長(zhǎng)期甚至終身的過(guò)程，原因就在于此。這個(gè)治療過(guò)程中最困難的部分顯然是患者出院后的營(yíng)養(yǎng)維持，患者要有足夠的耐心等待腸適應(yīng)，出院期間要按照醫(yī)生的建議去隨訪和監(jiān)測(cè)，讓醫(yī)生及時(shí)獲知患者的營(yíng)養(yǎng)狀況才能做出及時(shí)再次住院的決定。腸外營(yíng)養(yǎng)仍然遠(yuǎn)不完美，它有很多并發(fā)癥，大概歸為兩大類(lèi)，一是由組成腸外營(yíng)養(yǎng)的液體成分造成的代謝異常，二是由靜脈導(dǎo)管造成的并發(fā)癥。在部分患者，由于這些并發(fā)癥的限制而無(wú)法把腸外營(yíng)養(yǎng)繼續(xù)下去，這是短腸綜合征之所以致命的直接原因。歡迎掃碼關(guān)注微信公眾號(hào)：短腸綜合征。2021年06月10日1549
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王劍副主任醫(yī)師 南京醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院 普外科 今天我們談腸適應(yīng)。在小腸大部分切除之后，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，腸道可以不可思議地“適應(yīng)”其所經(jīng)歷的改變，這一過(guò)程可以持續(xù)兩年或者更長(zhǎng)時(shí)間。簡(jiǎn)單地說(shuō)，如果一大段腸管被切除，剩余部分的腸管可以發(fā)生粘膜增厚、腸管擴(kuò)張而增加吸收功能，部分彌補(bǔ)小腸切除而損失的功能，患者的總體營(yíng)養(yǎng)吸收能力會(huì)自行改善。簡(jiǎn)單地說(shuō)，腸道可以通過(guò)以下三個(gè)途徑進(jìn)行代償：剩余腸管直徑增加；增加絨毛的大小和數(shù)量，從而增加總的吸收面積；改變腸道運(yùn)動(dòng)（降低食物和水分通過(guò)消化道的速度）從而延長(zhǎng)吸收時(shí)間。很多因素影響腸道的代償能力（從而影響患者脫離靜脈補(bǔ)液或腸外營(yíng)養(yǎng)的能力），其中最為重要的因素是剩余小腸的長(zhǎng)度。準(zhǔn)確的小腸切除長(zhǎng)度和剩余長(zhǎng)度這些信息對(duì)醫(yī)生而言極為重要，剩余的長(zhǎng)度長(zhǎng)度比切除的小腸長(zhǎng)度的信息更為重要，手術(shù)示意圖往往極為有用。我們鼓勵(lì)患者在做任何涉及小腸的消化道手術(shù)后都咨詢醫(yī)生以便及時(shí)做出準(zhǔn)確記錄。特別是對(duì)諸如克羅恩病等需要反復(fù)手術(shù)的患者。如果找不到這個(gè)數(shù)據(jù)，就可能需要做一些檢查以確定剩余腸管的長(zhǎng)度和分布，目前已有的一些放射學(xué)檢查比如消化道造影可以粗略判斷殘留小腸的長(zhǎng)度。最準(zhǔn)確的信息當(dāng)然來(lái)源于之前的手術(shù)醫(yī)生，應(yīng)該盡可能就下列問(wèn)題咨詢他們：切除了哪一段腸子、多長(zhǎng)的腸子；是否切除了胃或者胰腺，如果切除了，是哪一部分？胃和小腸是如何連接的？是否切除了結(jié)腸，如果切除了，是哪一段？切除了多長(zhǎng)?是否保留了回盲瓣；是否切除了膽囊。實(shí)現(xiàn)最大程度的腸適應(yīng)顯然是短腸綜合征治療的目標(biāo)。以上信息非常重要，對(duì)于腸衰竭的專(zhuān)科醫(yī)生進(jìn)行短腸綜合征的治療方案確定和預(yù)后判斷具有決定性的影響。還有一些其他需要考慮的因素：切除腸子的手術(shù)后到現(xiàn)在為止多長(zhǎng)時(shí)間了；是否有其它伴發(fā)疾病，例如糖尿病、肝病、腎??；已經(jīng)采取了哪些干預(yù)措施。很多患者嘗試過(guò)很多藥物或者其它干預(yù)，但是效果微乎其微，實(shí)際上源于患者與醫(yī)生溝通不夠到位。例如，患者服用易蒙停，但是醫(yī)生沒(méi)有告訴患者怎么服用，患者沒(méi)有認(rèn)識(shí)到這一藥物的重要性而只是間斷性服用，或者只是在腹瀉開(kāi)始后服用，或者劑量沒(méi)有科學(xué)調(diào)整，或者需要更換或者增加二線的藥物。通常，完整的食物是對(duì)殘留腸道的最佳刺激物，可以提高適應(yīng)過(guò)程。腸道直接暴露于脂肪、蛋白質(zhì)和碳水化合物的原來(lái)狀態(tài)很重要（例如：雞蛋而不是游離氨基酸，大米而不是單糖）。大部分情況下，要素膳或者預(yù)消化的食物不能促進(jìn)腸適應(yīng)。給殘留腸道提供復(fù)雜的食物對(duì)于最終脫離靜脈營(yíng)養(yǎng)極其重要。這個(gè)膳食怎么給，給多少取決于病人的個(gè)體特點(diǎn)?；颊吲c醫(yī)生應(yīng)該進(jìn)行頻繁的交流并及時(shí)做出評(píng)價(jià)和調(diào)整。醫(yī)生跟患者進(jìn)行交流的時(shí)候告訴患者該吃什么是無(wú)濟(jì)于事的，因?yàn)橹袊?guó)天南海北，每個(gè)家庭的飲食習(xí)慣千差萬(wàn)別，可行的方法是讓患者如實(shí)記錄相當(dāng)長(zhǎng)一段時(shí)間（最好達(dá)到一個(gè)月）的詳細(xì)進(jìn)食和排便情況。在復(fù)診的時(shí)候醫(yī)生可以根據(jù)這一列表給出改進(jìn)建議。比如在圖示的這個(gè)病例中，我們會(huì)建議患者避開(kāi)杏仁露這樣的含糖飲料，餐食中去掉稀飯，增加固體食物，水改在全天勻速攝入?？偰芰棵黠@不足，蛋白質(zhì)應(yīng)該顯著增加，患者進(jìn)食不足的原因一般是腹瀉嚴(yán)重，這時(shí)要說(shuō)服患者遵囑規(guī)律服用止瀉藥物，對(duì)本例患者，睡前甚至夜間增加一劑藥物也是有幫助的?；颊咄嘈派唐坊乃幬锘蛘吣撤N昂貴的治療而不去以知識(shí)和長(zhǎng)時(shí)間的堅(jiān)持為基礎(chǔ)來(lái)做出改進(jìn)，這是醫(yī)生應(yīng)該首先糾正的誤區(qū)。歡迎掃碼關(guān)注微信公眾號(hào)：短腸綜合征。2021年06月08日1328
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朱長(zhǎng)真醫(yī)師 北京清華長(zhǎng)庚醫(yī)院 胃腸外科 一、短腸綜合征的非移植手術(shù)治療——概述短腸綜合征（Short Bowel Syndrome，SBS）是由于小腸消化吸收面積大量減少而引起的營(yíng)養(yǎng)不良綜合病征（具體的定義和臨床表現(xiàn)我們上一篇講過(guò)，有興趣的小伙伴可以往前翻一翻）。目前而言，大部分患者經(jīng)過(guò)循序漸進(jìn)的腸康復(fù)治療，配合合適的外科手術(shù)治療，可以耐受“短腸”的生活，重拾人間煙火，重獲“吃”的能力。腸康復(fù)治療和腸外營(yíng)養(yǎng)支持，是短腸綜合征治療中“非常非常非?！敝匾囊徊糠郑ㄖ匾氖虑檎f(shuō)三遍！請(qǐng)大家不要因?yàn)檫@篇文章是介紹手術(shù)治療的，就產(chǎn)生一種先入為主的錯(cuò)誤觀念，誤以為所有的短腸綜合征都要手術(shù)治療），關(guān)于腸康復(fù)治療和腸外營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)支持，我們有機(jī)會(huì)的話會(huì)展開(kāi)講。這篇文章呢，小編想和大家分享一下短腸綜合征的非移植手術(shù)治療。當(dāng)小編第一次聽(tīng)說(shuō)“短腸綜合征的非移植手術(shù)治療”這個(gè)概念的時(shí)候，是滿頭問(wèn)號(hào)的：什么情況啊？都短腸了，腸子都沒(méi)多少了，還手術(shù)？？這樣還能切？？！這里忍不住插一句，不知道大家有沒(méi)有和小編一樣的刻板印象，對(duì)外科手術(shù)的印象，停留在傳統(tǒng)的“切切切”時(shí)代，切腫瘤、切腸子、切肝臟、切胃……覺(jué)得外科醫(yī)生就會(huì)做減法，不會(huì)做加法。其實(shí)隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展和創(chuàng)新，外科醫(yī)生已經(jīng)不再是傳統(tǒng)的“剪刀手”了，他們還有很多神奇的修復(fù)技能，希望這篇文章的介紹，可以給大家?guī)?lái)一些新思路?；貧w正題哈，短腸綜合征的非移植手術(shù)治療，這個(gè)概念呢，從20世紀(jì)80年代就有，40多年的發(fā)展歷史，有的觀念和手術(shù)被淘汰了，有的觀念正在實(shí)驗(yàn)。大家可以帶入一下外科醫(yī)生的思路，小腸因?yàn)椤疤獭倍δ懿蛔悖敲从檬裁崔k法讓它恢復(fù)功能呢？一種思路是讓食物在小腸停留時(shí)間長(zhǎng)一點(diǎn)，可以理解成讓小腸“加班”。人為制造機(jī)會(huì)，讓食物和小腸接觸時(shí)間變成，小腸“干活”的時(shí)間長(zhǎng)了，那是不是可以吸收更多一點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)？以往的小形倒置術(shù)、結(jié)腸間質(zhì)術(shù)、人工瓣膜術(shù)、小腸環(huán)形吻合術(shù)等等，都是按這個(gè)思路設(shè)計(jì)的。這些手術(shù)，大家如果感興趣，可以去查一查，這里就不展開(kāi)講了，因?yàn)檫@個(gè)思路沒(méi)有經(jīng)受住實(shí)踐的考驗(yàn)，成功率不高，并發(fā)癥不少，逐漸被臨床淘汰了。那么另一種思路，短腸短腸，問(wèn)題就在“短”啊，把腸子變“長(zhǎng)”可以嗎？哈哈，恭喜大家，這個(gè)想法可以有，和目前的主流想到一塊兒了。但是小編想提醒大家一點(diǎn)，把腸子變長(zhǎng)，不是想象中那么簡(jiǎn)單。不是說(shuō)接上一段腸子，它變長(zhǎng)了，就能用了。大家可以看圖1，我們正常的小腸，都有一大片連著它的扇形黃色部分，叫腸系膜。它們看起來(lái)像脂肪，其實(shí)里面有豐富的血管，是小腸能好好工作的重要后勤保障，保證了小腸的血供，把小腸本身“喂飽”了，它才能好好干活。離開(kāi)了腸系膜的供養(yǎng)，小腸就算長(zhǎng)度再長(zhǎng)，也沒(méi)法工作。那么我們想把小腸延長(zhǎng)，就不僅僅是接腸子的問(wèn)題了，一定要同時(shí)考慮到怎么處理腸系膜。好，了解了腸系膜的重要性，那么怎么才能在兼顧腸系膜的同時(shí)延長(zhǎng)小腸呢？有沒(méi)有可能繞開(kāi)腸系膜這個(gè)難題？小編這里想把復(fù)雜問(wèn)題簡(jiǎn)單化，只介紹目前臨床上用的比較多的“主役”選手，目前主要有三種術(shù)式，分別是小腸縮窄延長(zhǎng)術(shù)（longitudinal intestinal lengthening and tapering procedure，LILT）、連續(xù)橫向腸管成形術(shù)（Serial transverse enteroplasty，STEP）、螺旋延長(zhǎng)縮窄術(shù)intestinal lengthening and tapering，SILT）。二、小腸縮窄延長(zhǎng)術(shù)（LILT） 先說(shuō)說(shuō)歷史最久遠(yuǎn)的這個(gè)，LILT手術(shù)，這個(gè)手術(shù)是1980年Bianchi團(tuán)隊(duì)首先提出的，也叫Bianchi術(shù)。這個(gè)手術(shù)通俗得講就是把擴(kuò)張的腸子切開(kāi)，這樣就有了兩段細(xì)一點(diǎn)的腸子，再把這兩段細(xì)一點(diǎn)的腸子接上。大家看圖2，小編求生欲滿滿得覺(jué)得大家看圖可能比文字更直觀。這個(gè)手術(shù)是不是看起來(lái)很“容易”就把腸子延長(zhǎng)了一倍，要是我原來(lái)的小腸只有50cm，好像一下子就可以擁有100cm的小腸，聽(tīng)起來(lái)好像很快就可以恢復(fù)吃的能力了。大家都看到了，小編把容易二字打了引號(hào)，看起來(lái)容易，實(shí)際操作難度真不小。大家看圖2的黃色腸系膜部分，腦補(bǔ)一下，怎么才能在不知道里面血管分布的情況下，不影響血供把腸系膜分開(kāi)？有沒(méi)有一種兩眼一抹黑、手里沒(méi)工具但是被迫掃雷的感覺(jué)？大家再看小編圈起來(lái)的地方，都有針腳，這些就是腸子被切開(kāi)之后要縫起來(lái)的地方，再腦補(bǔ)一下，這些人為切開(kāi)又縫上的地方，容易長(zhǎng)上嗎？萬(wàn)一長(zhǎng)不上怎么辦？腸子里面的臟東西是不是就流到肚子里，引起嚴(yán)重感染了。所以這個(gè)手術(shù)優(yōu)缺點(diǎn)都十分鮮明，優(yōu)點(diǎn)是療效明確，確實(shí)能把腸子變“長(zhǎng)”，恢復(fù)腸功能，也沒(méi)有很大改變小腸本身的結(jié)構(gòu)；缺點(diǎn)就是手術(shù)難度大，腸系膜很難處理，術(shù)后吻合口瘺、腹腔感染的風(fēng)險(xiǎn)不小。三、連續(xù)橫向腸管成形術(shù)（erial transverse enteroplasty，STEP） 這個(gè)手術(shù)是2003年Kim團(tuán)隊(duì)首次提出的，手術(shù)主要是通過(guò)吻合器垂直于腸管長(zhǎng)軸進(jìn)行“Z”字切割，不完全離斷小腸，但是能延長(zhǎng)小腸長(zhǎng)度。小編繼續(xù)弱弱得請(qǐng)大家看圖腦補(bǔ)（圖3）?？磮D我們可以發(fā)現(xiàn)小腸沒(méi)有“斷”，但是延長(zhǎng)了。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究顯示，這個(gè)手術(shù)可以明顯延長(zhǎng)腸道，平均延長(zhǎng)64%。相較于剛剛介紹的LILT手術(shù)，這個(gè)手術(shù)優(yōu)點(diǎn)多多：第一，繞開(kāi)了分離腸系膜這個(gè)難題，大幅度減小損傷腸道血供的可能；第二，沒(méi)有腸道和腸道的吻合，術(shù)后飲食恢復(fù)快，術(shù)后吻合口瘺的概率低；第三，LILT手術(shù)只能把擴(kuò)張腸道直徑減少一半，這個(gè)STEP手術(shù)可以由外科醫(yī)生制定縮窄的程度，有一定的可選擇空間；第四，這個(gè)手術(shù)可以重復(fù)進(jìn)行，也就是說(shuō)如果自身小腸的代償能力天賦異稟，可以多次延長(zhǎng)小腸，還可以用于LILT術(shù)后再次腸道擴(kuò)張的患者。那么這個(gè)手術(shù)好處這么多，有沒(méi)有缺點(diǎn)呢？有，STEP手術(shù)改變了腸壁肌肉纖維的走向（沒(méi)錯(cuò)，小腸有肌纖維，還有好幾層~腦補(bǔ)不出來(lái)的小伙伴可以拉到文末，看圖），會(huì)影響小腸蠕動(dòng)，引起腸梗阻等不良事件。如果手術(shù)操作不當(dāng)，很容易造成大量腸憩室。四、螺旋延長(zhǎng)縮窄術(shù)（spiral intestinal lengthening and tapering，SILT）上面介紹的兩個(gè)手術(shù)方式，都有一個(gè)前提條件，那就是腸管喲要足夠粗，要擴(kuò)張到直徑≥4 cm，那么要是腸管就是不擴(kuò)張，還有辦法延長(zhǎng)腸管嗎？有的，作為上面兩種方式的補(bǔ)充，2011年，Cserni等人的團(tuán)隊(duì)首先提出螺旋延長(zhǎng)縮窄術(shù)（spiral intestinal lengthening and tapering，SILT），手術(shù)方式就是沿著腸管的長(zhǎng)軸，呈45-60°螺旋形切割（還記得剛剛的STEP手術(shù)是垂直切割嗎？），切完之后，將腸管前壁長(zhǎng)軸沿中線旋轉(zhuǎn)180°，拉到后面和后壁做吻合。這個(gè)手術(shù)方式比較抽象，小編再次懇請(qǐng)大家發(fā)揮想象力，看看下面幾張圖腦補(bǔ)一下（圖4），想象一下小時(shí)候玩的彈簧圈，實(shí)在想象不出來(lái)的話，也不必糾結(jié)，知道有這個(gè)方式就行。這個(gè)手術(shù)2012年首次用于短腸綜合征的患兒。2018年發(fā)表過(guò)一篇文章，研究了5例患兒，他們的腸管長(zhǎng)度中位延長(zhǎng)56%，并且減少了對(duì)于腸外營(yíng)養(yǎng)的依賴(lài)。這個(gè)手術(shù)很新，數(shù)據(jù)不多。它的主要優(yōu)勢(shì)是，它可以應(yīng)用于腸管沒(méi)有明顯擴(kuò)張或者腸系膜纖維化的患者；它在縮窄腸管的同時(shí)，維持了腸壁肌肉纖維走向，降低腸梗阻風(fēng)險(xiǎn)。五、小結(jié)下面這個(gè)表格（表1）簡(jiǎn)單總結(jié)了一下今天介紹的術(shù)式。看得出來(lái)，針對(duì)短腸綜合征的手術(shù)方式近年來(lái)不斷創(chuàng)新，術(shù)后擺脫或者減少腸外營(yíng)養(yǎng)依賴(lài)的概率較高，是治療短腸綜合征有效方式。小編還是忍不住要叨叨一下，腸康復(fù)治療、腸外營(yíng)養(yǎng)支持是治療短腸綜合征必不可少的環(huán)節(jié)。短腸患者首先要恢復(fù)腸功能，然后再做延長(zhǎng)腸管的手術(shù)，才有意義。如果反復(fù)出現(xiàn)TPN不耐受、TPN并發(fā)癥、中心靜脈血栓、肝功能衰竭、超斷腸綜合征等等情況，那么光延長(zhǎng)腸管是不夠的，針對(duì)不同患者的具體情況，需要考慮小腸移植。2021年05月18日835
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