關鍵詞 腦缺血發(fā)作 腦梗死 先兆 抗凝 血管狹窄 預后 短暫性腦缺血發(fā)作是指病人出現(xiàn)一過性腦缺血的臨床癥狀，如一側(cè)肢體活動不靈，麻木，言語不利或眩暈，視物重影，共濟失調(diào)及飲水嗆咳等。而這些癥狀絕大多數(shù)都在1小時內(nèi)消失。它的特點是反復發(fā)作，癥狀刻板，可自行緩解。發(fā)作間期，病人一切正常。正因為如此，好多病人及家屬往往未引起足夠的重視。在臨床工作中我們常常遇到這樣的情形：病人住院前在家里反復發(fā)作數(shù)次，數(shù)天或因為是在晚上發(fā)病來醫(yī)院看病不方便等原因，不會及時趕來就診，只有當病人的癥狀體征持續(xù)不緩解，即超過數(shù)小時，甚至十幾小時才來醫(yī)院就診，待病人住院時其最佳治療時間已錯過，即已形成了梗死（影像學也證實），也就是說病人可能錯過了腦梗死超早期的溶栓治療時機。這無疑對病人的預后產(chǎn)生不利的影響。因此，普通百姓也應具備這方面的常識，當出現(xiàn)上述情況時，應及時到正規(guī)的醫(yī)院就診以便得到及時有效的治療。 那么短暫性腦缺血發(fā)作是如何引起的呢？這主要與腦動脈粥樣硬化有關，其硬化血管的附壁血栓脫落是主因。而這種栓塞多是微栓子脫落，堵塞小血管，繼而出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損的癥狀。當血流沖擊時其微栓子隨血流被沖走，神經(jīng)功能缺損的癥狀又消失。此外，也可由于血流動力學障礙或血管痙攣而引發(fā)。其結(jié)局：一種是反復發(fā)作，但未形成血栓，另一種是反復發(fā)作而形成血栓。前者是微栓塞，后者可能存在顱內(nèi)大血管的狹窄，則短暫性腦缺血發(fā)作可能是腦梗死的首發(fā)癥狀或先兆。 當出現(xiàn)短暫性腦缺血發(fā)作時，該如何治療呢?首先要針對腦血管病的危險因素來治療：如降壓、調(diào)脂、降糖等，其二要進行抗血小板聚集、抗凝、活血化瘀類中藥等治療。其三，當發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血管狹窄的程度超過了70%，可選擇外科手術治療。對該病我們應如何預防呢？首先要了解自己的血壓、血脂、血糖等情況，即腦血管病的危險因素，做到早預防、早治療，其次我們要通過頸動脈彩超檢查，來了解是否存在顱內(nèi)動脈的狹窄或動脈粥樣硬化斑塊，評估其血管硬化的程度，以便及早進行可干預性治療，這無疑對短暫性腦缺血發(fā)作有著重要意義。

陳大叔現(xiàn)年52歲，平時身體健康，性格開朗，大大咧咧，對任何事情都持滿不在乎的態(tài)度。初冬的一天，北風陣陣，陳大叔正玩電腦盡興的過程中突然出現(xiàn)右手不聽使喚了，趕快站起來甩甩上臂，片刻右手又恢復了正常，陳大叔認為玩電腦時間長啦，肢體發(fā)困，也要罷工了。中午吃飯時，陳大叔把這事兒告訴了自己的老伴王阿姨，王阿姨是個細心人，覺得不對勁，現(xiàn)在半身不遂挺多的，老陳整天抽煙不斷，還喜歡喝二兩，生活又不規(guī)律，是不是也想得腦血栓了，還是到醫(yī)院看看吧。陳大叔開始不同意去醫(yī)院看病，這點事有什么大不了的，不就是玩電腦時間長了些，手指發(fā)困不聽使喚。經(jīng)過王阿姨的耐心勸說陳大叔還是到了醫(yī)院，然后掛號到神經(jīng)內(nèi)科就診，坐診張醫(yī)師一聽陳大叔和王阿姨的陳述病史，立刻提高了警惕，馬上意識到這是短暫性腦缺血發(fā)作，也就是腦血栓前兆，需要立即住院治療。陳大叔還不以為然，通過張醫(yī)生的耐心解釋，還是引起了陳大叔的重視，在王阿姨的督促下辦理了住院手續(xù)。住院后主治大夫一邊進行積極的防止血栓形成等治療，一邊對陳大叔的病情進行來詳細的檢查，包括腦血管的相關檢查。陳大叔住院后倒是沒有再次發(fā)作右手不聽使喚，但是腦CT發(fā)現(xiàn)有陳舊性腦梗死灶，頸部血管彩超發(fā)現(xiàn)有頸動脈的斑塊形成，腦血管彩超（TCD）發(fā)現(xiàn)有局部腦動脈狹窄，血脂檢查發(fā)現(xiàn)有脂代謝紊亂（高總膽固醇血癥和高低密度脂蛋白膽固醇血癥）。張醫(yī)生對陳大叔的病情分析深入淺出，指出右手不聽使喚不是偶然現(xiàn)象，冰凍三尺非一日之寒，而是在相對嚴重的腦血管病變基礎上出現(xiàn)的腦缺血發(fā)作，自身危險因素包括長期大量抽煙、高脂高鹽飲食、運動較少和生活不歸律等。通過多次查房耐心通俗的解釋陳大叔對自己的病情有所了解，但是治療4天后，病情一直未在發(fā)作，陳大叔怎么說也住不下去了，非要回家不可，醫(yī)生及家人勸說無效，陳大叔還是出院了，對醫(yī)生的叮囑滿口答應，不抽煙，少吃肥肉，生活規(guī)律，多做運動，按時服藥等。一天晚上10點多鐘在祥和、高興的氛圍中陳大叔離開了醫(yī)院的神經(jīng)內(nèi)科病房。不妙的是，10天后在病房再次看到了陳大叔的身影，張醫(yī)師給陳大叔打招呼時陳大叔只笑半天不出聲，旁邊的王阿姨滿臉惆悵的解釋到，老陳昨天晚上突然說話不清，吐字緩慢，晚上急診就來住院了。上次回家就把醫(yī)生交待的事全給拋到腦門后了，也不按時吃藥，抽煙還是照樣，晚上還是熬夜，每天離不開大肥肉。陳大叔這次面帶愧色，遺憾的吞吞吐吐說著，“沒…沒…沒聽醫(yī)…醫(yī)…生的話，自己到真的患上腦血栓，這次可沒有上次那么幸運癥狀一會兒就有恢復了正常。哎！這下子可殘啦，只有慢慢治療了，聽從醫(yī)生的吩咐，按時吃藥打針，改掉不良生活習慣，也不知什么時候還能好?！贬t(yī)生用了好長時間，費力的聽清楚了陳大叔的表達意思。陳大叔在不流利的言語中流露著極端的無奈。短暫性腦缺血發(fā)作，英文簡稱TIA，是很危險的腦血栓前兆，常見癥狀包括一側(cè)肢體麻木無力、眩暈、口齒不利、視物不清等，往往不引起病人重視而錯過最佳治療時機，最終形成腦梗死，給治療帶來不便，而且多數(shù)留不同程度的后遺癥，給家庭和個人帶來沉重的負擔。陳大叔的病情是一個很值得反思的病例，有腦血管病的危險因素存在，有典型的臨床表現(xiàn)，而且詳細的顱內(nèi)外血管評估發(fā)現(xiàn)有腦動脈狹窄和動脈粥樣硬化易損斑塊的卒中高危證據(jù)，需要進行積極的二級預防（正規(guī)抗血小板、服藥他汀類藥物及生活方式干預等）才能最大限度的減少卒中發(fā)作，不正規(guī)、足療程的治療勢必帶來嚴重的后果。當中老年人發(fā)現(xiàn)可疑腦缺血發(fā)作的癥狀時一定要及時就診，進行危險因素排查和認真的血管評估，以利于更好的做好卒中二級預防和避免錯過最佳治療時機，造成終生遺憾。

短暫性腦缺血發(fā)作（Transient Ischemic Attack，TIA）為局部性缺血造成的短暫性腦或視網(wǎng)膜的神經(jīng)功能缺陷， 臨床表現(xiàn)為缺血部位的相應癥狀和體征，每次發(fā)作持續(xù)時間為數(shù)分鐘至 1 小時；可反復發(fā)作；無任何急性梗死的證據(jù)發(fā)現(xiàn)。TIA 不是良性疾病，它預示患者處于發(fā)生腦梗死、心肌梗死和其他血管意外的高度危險中，應予積極處理，以減少發(fā)生腦梗死的機率。 【臨床表現(xiàn)】 TIA 的臨床表現(xiàn)隨受累的血管不同而表現(xiàn)不同。 1．短暫性單眼盲（transient monocular blindness or amaurosis fugax）: 又稱發(fā)作性黑蒙,短暫的單眼失明是頸內(nèi)動脈分支，眼動脈缺血的特征性癥狀。 2．頸動脈系統(tǒng) TIA：以偏側(cè)肢體或單肢的發(fā)作性輕癱最常見，通常以上肢和面部較重；主側(cè)半球的頸動脈系統(tǒng)缺血可表現(xiàn)失語、偏癱、偏身感覺障礙和偏盲。 3．椎-基底動脈系統(tǒng) TIA： 常見癥狀有眩暈和共濟失調(diào)、復視、構(gòu)音障礙、吞咽困難、交叉性或雙側(cè)肢體癱瘓或感覺障礙、皮質(zhì)性盲和視野缺損。另外，還可以出現(xiàn)猝倒癥。 【治療方案及原則】 （一）治療目的及原則：TIA 患者處于發(fā)生腦梗死、心肌梗死和其他血管意外的高度危險中，應予積極處理，以減少發(fā)生腦梗死的機率。于 TIA 后發(fā)生腦梗死的機率很高，發(fā)作后第一個月為 4－8％，第一年為 12-13％，5 年內(nèi)為 24－29％。頻發(fā)性 TIA（Crescendo TIA）定義為 24小時內(nèi)發(fā)作 2 次或 2 次以上者，應予急診處理。 （二）TIA 的治療 1．一旦發(fā)生 TIA 之后，應及時就醫(yī)，并進行系統(tǒng)的病因?qū)W檢查，以制定 TIA的治療策略。 2． 抗凝治療： 對頻發(fā)性 TIA 和正處于發(fā)作狀態(tài)的 TIA 應予抗凝治療。在排除禁忌證之后（如消化性潰瘍病史、出血傾向、血壓高于 180/100mmHg、嚴重糖尿病和其他嚴重的系統(tǒng)疾病、臨床不能除外腦出血者），按具體情況可選用以下幾種方法：（1）一是肝素加上華法林，肝素 12500u 加入 5%葡萄糖生理鹽水或 10%葡萄糖溶液 1000 毫升中，緩慢靜脈點滴，維持 24-48 小時，同時查靜脈凝血時間（試管法），根據(jù)靜脈凝血時間調(diào)整滴速，使靜脈凝血時間維持在 20-30 分鐘，或檢測部分凝血活酶時間（APTT），維持在 1.5 倍之內(nèi)。在用肝素的第一天即選用一種口服抗凝藥物，如華法林 4-6 毫克，同時檢查凝血酶原時間及活動度，凝血酶原活動度控制在 20%-30%之間，國際規(guī)格化比值（international normalized ratio，INR）控制在 2.0-3.0 左右,達到以上情況后，即停用肝素；（2）二是單獨口服華法林，首日劑量 4-6 毫克，每天查凝血酶原時間和活動度，維持凝血酶原活動度在 20%-30%之間，待穩(wěn)定后每周查一次凝血酶原活動度；（3）單獨用低分子肝素，每次 0.4 毫升，每天 2 次，皮下注射，10-14 日為一療程。纖維蛋白原增高的患者時，可考慮降低纖微蛋白原治療。 3． 抗血小板聚集劑：腸溶阿斯匹林 50-150mg/日、雙嘧達莫（又名潘生?。┏扇祟A防劑量每日需達 200mg、有條件者選擇氯吡格雷（Clopidogrel）75mg，每日一次， 亦可用鹽酸噻氯匹定（Ticlopidine）劑量為 250mg/日。使用鹽酸噻氯匹定時，應定期檢測血常規(guī)。 4．TIA 病因、危險因素和合并癥的處理：按具體發(fā)現(xiàn)分別給予相應的處理。 5．外科手術治療：當發(fā)現(xiàn)頸動脈粥樣硬化狹窄在 70%以上時，在患者和家屬同意下，可考慮行頸動脈內(nèi)膜剝除術?；颊吒啐g，體質(zhì)較差者可考慮血管內(nèi)介入治療。應當在設備較好和該項手術熟練和有經(jīng)驗的醫(yī)院進行。