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任衛(wèi)東主任醫(yī)師 河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科 我是否應(yīng)該吃阿司匹林?（請自己對照檢查）有人查體發(fā)現(xiàn)頸動脈斑塊就吃阿司匹林，有人心電圖T波低平而沒有其他心臟病的依據(jù)就吃阿司匹林，還有人發(fā)生不典型的胸悶就吃阿司匹林，這都是錯的?。?！阿司匹林是防治心腦血管病最常用的藥物之一，也是一種家喻戶曉的藥物。很多研究發(fā)現(xiàn)，在我國不規(guī)范使用阿司匹林的情況較為常見，很多應(yīng)該長期服用阿司匹林治療的人沒有用藥，也有一些不應(yīng)該用藥的人卻長期吃著阿司匹林。誰應(yīng)該吃、誰不應(yīng)該吃阿司匹林？這要由醫(yī)生判斷，不能自作主張。阿司匹林是好藥，但也是一把雙刃劍，用的正確可以有效預(yù)防心腦血管事件（如心梗、腦梗），用的不正確則有可能增加出血風(fēng)險（如胃腸道出血、腦出血）。誰應(yīng)該用阿司匹林呢？如果已經(jīng)確診了冠心病（特別是心梗）、腦梗死/短暫腦缺血發(fā)作、頸動脈或下肢動脈明顯狹窄（狹窄超過50%），只要沒有禁忌證，都應(yīng)該長期服用阿司匹林。沒有心腦血管病的人，確定是否需要吃阿司匹林更為復(fù)雜。首先，年齡＜40歲、或＞70歲的人，只要沒有心腦血管病，一般不宜服用阿司匹林。無論任何年齡，只要存在出血高危因素（包括正在使用增加出血風(fēng)險的其他藥物，胃腸道出血、消化道潰瘍或其他部位出血病史，血小板減少，凝血功能障礙，嚴重肝病，慢性腎病4~5期，未根除的幽門螺桿菌感染，未控制的高血壓等），如果沒有確診心腦血管病變和頸動脈、下肢動脈疾病，都不應(yīng)該吃阿司匹林。如果年齡在40-70歲之間，沒有心腦血管病并且沒有上述出血高危因素，需要認真評估是否使用阿司匹林治療。以下7個因素需要記?。?.高血壓；2.糖尿??；3.血脂異常（TC≥6.2mmol/L或LDL-C≥4.1mmol/L或HDL-C<1.0mmol/L）；4.吸煙；5.早發(fā)心血管病家族史（父母發(fā)病年齡<50歲）；6.肥胖（BMI≥28kg/m2）；7.冠脈鈣化評分≥100或非阻塞性冠脈狹窄（<50%）。這7個危險因素中只要具備3點或更多，可以考慮服用阿司匹林預(yù)防心腦血管病。但是這些人不急于用藥，應(yīng)該先治療這些危險因素，例如降壓、降膽固醇、戒煙、減重等。如果經(jīng)過幾個月的干預(yù)這些因素得以糾正，再次評估危險因素不夠3點了，就不需要用阿司匹林治療了。各位讀者可以根據(jù)上面的原則自己評測一下，看看自己是否需要用藥？需要反復(fù)強調(diào)的是，用不用藥最終要由醫(yī)生決定，因為這個問題專業(yè)性很強，不能擅作主張。來源郭藝芳心語2023年11月12日
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付偉副主任醫(yī)師 北京清華長庚醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 短暫性腦缺血發(fā)作(transientischemicattack,TIA)為神經(jīng)內(nèi)科常見病、多發(fā)病,該病是由多種因素造成椎基底動脈或頸動脈短暫性供血不足而引起的腦組織暫時性局灶性缺血、缺氧的疾病。TIA常突然發(fā)病，且相應(yīng)癥狀與體征持續(xù)時間短,可在24h內(nèi)恢復(fù)正常,會引起神經(jīng)功能障礙或視網(wǎng)膜障礙,且恢復(fù)后可能遺留神經(jīng)系統(tǒng)功能損傷,有研究表明，TIA發(fā)病的許多危險因素與生活方式有關(guān),可通過二級預(yù)防進行干預(yù)。目前對于TIA的發(fā)病機制尚未完全明確,但大部分學(xué)者認為TIA與動脈粥樣硬化、腦血管痙攣、心臟疾病、血液成分及血流動力學(xué)改變有關(guān),甚至從TIA的內(nèi)涵中延伸出了“急性缺血性腦血管綜合征”的概念。也有學(xué)者認為動脈粥樣硬化及房顫是TIA的主要病因,動脈粥樣硬化所致的血管狹窄引起血流動力學(xué)變化及不穩(wěn)定斑塊中膽固醇結(jié)晶或心房附壁血栓脫落形成的微栓子會導(dǎo)致TIA發(fā)生,而影像學(xué)顯示的腦白質(zhì)病變及既往腦梗死病灶,是患者存在動脈粥樣硬化的證據(jù)。?近年來,伴隨超聲、影像學(xué)、介入治療在神經(jīng)內(nèi)科不斷發(fā)展及延伸,臨床診治經(jīng)驗越來越豐富,賦予TIA新的科學(xué)定義,即因局灶性腦缺血發(fā)作或視網(wǎng)膜功能缺失引發(fā)的短暫發(fā)作性神經(jīng)性疾病,若患者未得到及時合理積極的診療,超過33.3%的患者會發(fā)展至腦梗死。有學(xué)者認為TIA并非一種獨立性疾病,在治療中需積極消除或根除病因,有效控制危險因素,一般均要進行抗血小板治療,如阿司匹林、氯吡格雷等。2014年《腦卒中及短暫性腦缺血發(fā)作的二級預(yù)防指南》明確指出,對于發(fā)病前未經(jīng)降壓治療的TIA患者,若在發(fā)病數(shù)日后血壓升高,應(yīng)啟動降壓治療,一些生活方式的改變有利于降低血壓,如限制鹽攝入、減肥、規(guī)范飲食、堅持規(guī)律有氧運動等,因此對于TIA患者應(yīng)進行預(yù)防性治療,在抗血小板聚集的同時需識別頸動脈狹窄、優(yōu)化降脂、管理高血壓,同時需要督促患者堅持良好的生活方式,如合理膳食、經(jīng)常運動,做好二級預(yù)防。?TIA發(fā)作機制中，非常重要的是微栓塞或血栓栓塞機制。己酮可可堿是甲基黃嘌呤theobromine的衍生物，能恢復(fù)和增強紅細胞的變形能力,增加纖溶活性,降低血漿黏滯度,抑制血小板聚集性、從而增加動脈和毛細血管流量，改善腦和四肢的血循環(huán)，用于治療腦血管和外周血管疾病。己酮可可堿副作用小,臨床用藥安全，故用其治療TIA。腦梗死急性期血循環(huán)中血小板絕對數(shù)值可能不增加，但其表面可表達特定的糖蛋白從而使黏附、聚集、釋放等功能增強,成為腦梗死繼續(xù)發(fā)展的病理環(huán)節(jié)之一。有研究表明，由于腦梗死患者血管損傷,使血小板在體內(nèi)通過不同的機制發(fā)生聚集、釋放反應(yīng)，從而導(dǎo)致血栓進一步發(fā)展。臨床觀察表明，己酮可可堿治療TIA，能明顯改善患者愈后，并且安全性高,不良反應(yīng)少,無出血現(xiàn)象，有較好的使用價值。2022年07月22日589
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魏社鵬主任醫(yī)師 上海市東醫(yī)院 神經(jīng)外科 短暫性腦缺血發(fā)作 啥是短暫性腦缺血發(fā)作？ 簡稱TIA，類似于腦中風(fēng)。 可導(dǎo)致與腦中風(fēng)相同的癥狀，但并不會持久損傷腦部。 如果，某一條腦動脈被堵塞了，但之后，該動脈有自行再通，即會發(fā)生TIA。 例如，血凝塊形成之后，卡在某一條腦動脈內(nèi)，過會兒，又被血流沖開移走了、或直接被溶解掉了。 癥狀 TIA的癥狀，與腦中風(fēng)相同，包括： ●手、舌、頰、面、手臂、或腿部的無力、麻木 ●難以正常說話、或完全無法說話 ●單眼、或雙眼視物模糊 腦中風(fēng)癥狀會長期存在，而TIA癥狀會迅速消退。 特殊性 TIA，不會像腦中風(fēng)那樣，對腦部造成永久損傷，但其癥狀相同。 因此，發(fā)病當(dāng)中，很難判斷患者是TIA，還是真的會中風(fēng)了。 病因 與腦中風(fēng)一樣，例如：血凝塊阻塞了腦內(nèi)動脈的血流，然后又被溶解或移走。 如何識別TIA 通常會突然出現(xiàn)?？聪旅娴摹癋AST”圖： ●面部(Face)–不對稱？或一側(cè)下垂？ ●手臂(Arm)–是否無力或麻木？如果嘗試伸出雙臂，是否有一側(cè)會往下沉？ ●說話(Speech)–說話困難？聲音是否很奇怪？ ●時間(Time)–發(fā)現(xiàn)了上述表現(xiàn)，即使已消退，也應(yīng)呼叫120，立刻來院檢查，即使是在后半夜。 時間就是大腦。越早治療，效果越好。 腦中風(fēng)的其他癥狀還包括：視覺障礙、行走困難、失去平衡、或不協(xié)調(diào)。 到達急診后，醫(yī)師們會通過各種檢查，來判斷腦、血管和心臟有無問題。 TIA后中風(fēng)的危險性 發(fā)生過TIA的患者，出現(xiàn)腦中風(fēng)的風(fēng)險非常高，且在TIA后最初數(shù)日內(nèi)是最高的。 因此，發(fā)生過TIA，最好立即就醫(yī)。 如何治療 通常不直接治療TIA，而是需要采取措施，來降低患者將來進展為中風(fēng)的風(fēng)險。 但是，明確的TIA，可以短期雙聯(lián)抗血小板治療（三周或三月），從而遏制進展為卒中的風(fēng)險。 ●控制三高，規(guī)律服藥： ?降壓藥 ?降低膽固醇的他汀類藥物 ?預(yù)防血凝塊形成的藥物，如阿司匹林 ?幫助維持血糖盡可能接近正常的藥物(針對糖尿病患者) ●改變生活方式： ?戒煙 ?定期安全鍛煉，一日至少30分鐘，一周鍛煉5日 ?減重 ?地中海飲食 ?限酒 -女性每日飲酒不超過1標(biāo)準(zhǔn)杯 -男性每日飲酒不超過2標(biāo)準(zhǔn)杯2022年01月15日582
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李賓副主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 神經(jīng)外科 女性患者67歲，右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦梗塞，導(dǎo)致左側(cè)肢體偏癱。經(jīng)過一段時間的康復(fù)治療后，癱瘓一側(cè)的肢體略微有所好轉(zhuǎn)，下肢可以輕微移動一些，但上肢仍然是完全不能活動。做腦血管造影發(fā)現(xiàn)右側(cè)大腦中動脈起始段完全閉塞，右側(cè)大腦半球較為廣泛的灌注減低。由于患者右側(cè)大腦半球缺血，但仍有緩慢而微弱的好轉(zhuǎn)，結(jié)合CT灌注說明下肢肌力有略微好轉(zhuǎn)，但仍不能行走，上肢肌力無法活動。為改善缺血側(cè)腦血流并防止由于局部缺乏足夠的血運導(dǎo)致腦缺血進一步加重。我們?yōu)榛颊哌M行了小切口、微創(chuàng)的顳淺動脈-大腦中動脈搭橋（STA-MCA bypass）。手術(shù)采取小直切口，切開頭皮，分離出顳淺動脈，做為供血血管。然后開顱做一個大小3-4cm的骨瓣暴露腦表面的大腦中動脈的分支，分離出直徑1mm的供血動脈。顳淺動脈和大腦中動脈之間在顯微鏡下做端-側(cè)吻合。術(shù)中熒光造影（ICG）檢查吻合處血流通暢。由于創(chuàng)傷極小，因此，術(shù)后第二天完全可以下床進行正常飲食和活動，術(shù)后CTA顯示顳淺動脈和大腦中動脈吻合通暢，手術(shù)效果滿意。第三天患者順利出院，繼續(xù)康復(fù)治療。顳淺-大腦中動脈搭橋術(shù) (STA-MCA)是常用的直接血管重建方法，通過顯微外科的方法將顱外顳淺動脈“分流”到顱內(nèi)腦表面的大腦中動脈上，達到直接促進腦組織血流目的。對于閉塞性腦血管疾患、反復(fù)短暫性腦缺血發(fā)作，本手術(shù)可防止或減少其發(fā)作。對于那些由于大腦中動脈閉塞造成的缺血性神經(jīng)損害、完全性卒中等，血管搭橋無疑為這類患者提供了避免偏癱、失語等進一步加重，甚至逐步恢復(fù)的機會。臨床結(jié)果也證明，對煙霧病等因頸內(nèi)動脈閉塞導(dǎo)致的供血不足或腦梗塞，顳淺動脈-大腦中動脈搭橋是目前最行之有效的方法。經(jīng)典的手術(shù)方法需要弧形切開皮膚及筋膜瓣，分離出顳淺動脈，經(jīng)顳頂部開顱，在皮層上選擇合適的受體血管。微創(chuàng)手術(shù)方法，切口和開顱的骨瓣明顯小于傳統(tǒng)方法，盡管會限制手術(shù)視野的暴露，對手術(shù)器械和技術(shù)的要求更高，但圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率較低，小骨窗開顱可以有效避免術(shù)后硬膜外和硬膜下血腫的發(fā)生，同時可以最大可能的減少蛛網(wǎng)膜瘢痕的形成。而且顯而易見的是，這類病人術(shù)后的恢復(fù)時間明顯要快很多，往往2-3天就能康復(fù)出院。大腦中動脈閉塞而導(dǎo)致的腦?；颊咄俭w弱多病，患有高血壓、糖尿病、冠心病等多種合并癥，且常常伴有偏癱、肺部感染等情況。因此手術(shù)損傷小、術(shù)后恢復(fù)快的方法就顯得更加重要了，能夠以最小的代價，換取最大的收益。2021年08月04日1614
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張令主治醫(yī)師 重慶市梁平區(qū)人民醫(yī)院 神經(jīng)外科 主要指腦血管的病變，是頸動脈或椎-基底動脈系統(tǒng)發(fā)生短暫性血液供應(yīng)不足，引起的短暫性、局限性的腦功能缺失，或者是視網(wǎng)膜功能的障礙。 本病是一種常見的腦缺血性疾病，約有三分之一的患者在數(shù)年后發(fā)生腦梗死，尤其是在第一次發(fā)作后1至6個月內(nèi)是易發(fā)的高危時期。 病因： 腦血管病危險因素，如高血壓、糖尿病、血脂異常、心臟疾病等。 臨床表現(xiàn)： 常出現(xiàn)短暫性癥狀：眩暈、頭暈，步態(tài)不穩(wěn)，肢體不協(xié)調(diào)，單側(cè)手腳無力，肢體麻木，單側(cè)視力模糊，言語混亂，說話困難，上述癥狀發(fā)病突然，癥狀通常持續(xù)10到20分鐘，30分鐘內(nèi)完全恢復(fù)，一般不超過一小時，不遺留神經(jīng)功能缺損的癥狀。好發(fā)于34～65歲，65歲以上占25.3%，男性多于女性。 臨床診斷： 常規(guī)檢查：血常規(guī)，凝血功能，血糖，血脂等影響因素，判斷預(yù)后十分重要。 病史及體格檢查：評估局部神經(jīng)的功能障礙。 影像學(xué)檢查：MRI/CT排除腦部其他疾病，尋找有無卒中的跡象以及通過MRA/CTA/超聲了解頸動脈有無狹窄等情況。 心電圖：評估房顫，判斷有無心臟病，心源性栓子。 藥物治療： 控制高血壓：保持血壓2020年11月10日1609
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崔海銀副主任醫(yī)師 山東省立第三醫(yī)院 胸外科 什么是短暫性腦缺血發(fā)作（TIA） 短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）指歷時短暫并經(jīng)常反復(fù)發(fā)作的腦局部供血障礙，導(dǎo)致供血區(qū)局限性神經(jīng)功能缺失，每次發(fā)作持續(xù)時間幾分鐘到1小時，不超過24小時，但多有反復(fù)發(fā)作。 TIA被公認為缺血性腦卒中最重要的危險因素，近期頻繁發(fā)作的TIA示腦梗塞的特級警報。短暫性腦缺血發(fā)作的病人有三分之一會發(fā)生腦卒中，還有三分之一不斷有新的發(fā)作；短暫性腦缺血發(fā)作發(fā)病后兩年，大約有5%的病人會死亡，發(fā)病后4年更有約10%的病人會死亡。 TIA好發(fā)于中老年人，常伴有高血壓、糖尿病、心臟病、高脂血癥病史，因此，治療時盡可能針對病因治療，并進行預(yù)防性藥物治療，如抗凝、抗血小板、保護腦功能，經(jīng)治療無效者可發(fā)展為腦梗塞，需高度重視。 TIA的發(fā)病機制 關(guān)于 TIA的發(fā)病機制，目前常提到的有微栓子學(xué)說及血流動力學(xué)危象學(xué)說。 1、血管痙攣 血管痙攣可使血管狹窄，并導(dǎo)致相應(yīng)的病變血管遠端出現(xiàn)缺血。 雖然血管痙攣是TIA的發(fā)病機制之一，但其不能解釋大部分患者的發(fā)病原因，其機制尚需進一步探討。 2、血流動力學(xué)危象 當(dāng)腦血流量下降時，會發(fā)生TIA。一般先有動脈嚴重狹窄或梗阻，然后在腦血流量下降的基礎(chǔ)上，在病變血管的供血區(qū)，出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損的表現(xiàn)。椎一基底動脈TIA更易由血流動力學(xué)變化引起。 3、微栓子學(xué)說 目前國內(nèi)外學(xué)者普遍認為，微栓子是引起TIA的最主要的發(fā)病機制，而其中微栓子的主要來源為心臟及動脈粥樣硬化血管壁的損傷處。目前最直接的證據(jù)是用經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）儀監(jiān)測栓子，許多患者TIA發(fā)作時都能用TCD檢測到微栓子流過頸內(nèi)動脈或大腦中動脈，在頸內(nèi)動脈剝除術(shù)中，可以很容易的用TCD監(jiān)測到流入頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段及MCA的微栓子。 4、血液學(xué)的異常 血液粘稠度增高導(dǎo)致血流減慢，從而產(chǎn)生如動脈狹窄、心搏出量下降或腦灌注壓下降的效果，最終導(dǎo)致血栓形成。 TIA危險因素 危險因素分為兩類，一類是無法干預(yù)的，如年齡、基因遺傳等；而另一類是可以干預(yù)的。 1、眼底動脈硬化； 2、有高血壓病史； 3、體檢時有高血壓； 4、有心臟病史； 5、家族有腦血管病史； 6、有吸煙史； 7、體檢示心臟異常； 8、飲食偏咸； 9、家族有高血壓病史。 TIA的病因 1、動脈壁病變：包括動脈血栓栓塞、顱內(nèi)小動脈病變（脂質(zhì)玻璃樣變，微動脈粥樣化）、血管外傷、肌纖維發(fā)育不良、動脈先天畸。 2、栓塞：包括來自心臟及大動脈的不溶于血的柱子，隨腦動脈進入顱內(nèi)而阻塞腦的血液循環(huán)。 3、心臟?。阂皇钱a(chǎn)生心源性栓子，二是因各種原因?qū)е滦牟隽肯陆?，從而影響了腦血流動力學(xué)變化。 4、血液病和血液流變學(xué)異常：如紅細胞增多癥、特發(fā)性血小板增多、白血病、鐮狀紅細胞性貧血、缺鐵性貧血、異常蛋白血癥、高脂蛋白血癥、異常性夜間蛋白血尿癥、血栓性血小板減少性紫癲、彌散性血管內(nèi)凝血、高凝狀態(tài)。 5、其它病因：如動脈的機械壓迫（常見于椎動脈）；感染性血管病變（巨細胞動脈炎、全身性血管炎、類風(fēng)濕病、等）；外傷；夾層動脈瘤。 TIA臨床表現(xiàn) 1、頸內(nèi)動脈系統(tǒng)短暫性腦缺血發(fā)作 最常見的癥狀為單癱、偏癱、偏身感覺障礙、失語、單眼視力障礙等，亦可出現(xiàn)同向性偏盲等。主要表現(xiàn)：單眼突然出現(xiàn)一過性黑蒙，或視力喪失，或白色閃爍，或視野缺損，或復(fù)視，持續(xù)數(shù)分鐘可恢復(fù)。對側(cè)肢體輕度偏癱或偏身感覺異常。優(yōu)勢半球受損出現(xiàn)一過性的失語或失用或失讀或失寫，或同時面肌、舌肌無力。偶有同側(cè)偏盲。其中單眼突然出現(xiàn)一過性黑蒙是頸內(nèi)動脈分支眼動脈缺血的特征性癥狀。短暫的精神癥狀和意識障礙偶亦可見。 2、椎-基底動脈系統(tǒng)短暫性腦缺血發(fā)作 主要表現(xiàn)為腦干、小腦、枕葉、顳葉及脊髓近端缺血，神經(jīng)缺損癥狀。主要癥狀有：最常見的癥狀是一過性眩暈、眼震、站立或行走不穩(wěn)。一過性視物成雙或視野缺損等。一過性吞咽困難、飲水嗆咳、語言不清或聲音嘶啞。一過性單肢或雙側(cè)肢體無力、感覺異常。一過性聽力下降、交叉性癱瘓、輕偏癱和雙側(cè)輕度癱瘓等。少數(shù)可有意識障礙或猝倒發(fā)作。 TIA的診斷 1、癥狀診斷： TIA的臨床特點包括：多發(fā)生于中老年人；有危險因素的存在；突發(fā)的、短暫的、局灶性的神經(jīng)功能缺失；常反復(fù)發(fā)作；發(fā)作間歇期無神經(jīng)系統(tǒng)定位體征；根據(jù)受累動脈不同，可表現(xiàn)為頸動脈系統(tǒng)或椎-基底動脈系統(tǒng)癥狀。 2、病因診斷： TIA是一種綜合征，而不是一種獨立疾病。TIA并不是最終診斷，在臨床處理時應(yīng)首先診斷病因而不是直接治療。目前認為病因的確定是治療TIA的關(guān)鍵。高血壓、糖尿病、高脂血癥、房顫、高粘血癥是TIA的最基本病因。此外頸椎病是 TIA 的病因之一。 3、為判斷TIA的病因、分型及鑒別診斷 實驗室檢查應(yīng)進行包括血小板計數(shù)在內(nèi)的全血細胞計數(shù)，在進行抗血小板或抗凝治療前，應(yīng)進行凝血功能的檢查。 其他需要進行的實驗室檢查包括血糖、血脂、腎功能的測定等，必須進行心電圖檢查。 CT或MRI檢查大多正常，但可對多發(fā)性硬化、腦腫瘤、腦膿腫、腦內(nèi)寄生蟲的鑒別起決定作用，并可通過彌散加權(quán)成像（DWI）檢查確定有無梗死型TIA。彩色經(jīng)顱多普勒超聲可顯示血管狹窄、動脈粥樣硬化斑塊，發(fā)作頻繁的TIA患者可進行微栓子檢測。數(shù)字減影血管造影可見頸內(nèi)動脈粥樣硬化斑塊、狹窄等。 TIA檢查 1、血液流變學(xué)檢查，主要表現(xiàn)為全血黏度、血漿黏度、血細胞比容、纖維蛋白原及血小板聚集率等指標(biāo)均增高。 2、腦血管檢查，如經(jīng)顱多普勒檢查、頸動脈B超檢查、數(shù)字減影血管造影檢查、MRA檢查等。 3、頸椎檢查，可選用頸椎X線、頸椎CT掃描或頸椎MRI檢查等。 4、頭顱CT掃描或MRI檢查，觀察顱內(nèi)缺血情況，除外出血性疾病。 5、心電圖，主要是排除診斷?；颊呤欠裼蟹款?、頻發(fā)早搏、陳舊心肌梗死、左室肥厚等。超聲心動圖檢查是否存在心臟瓣膜病變，如風(fēng)濕性瓣膜病、老年性瓣膜病。 TIA的治療 TIA在治療上應(yīng)結(jié)合患者實際狀況,制定相應(yīng)的治療方案。 1、危險因素的干預(yù) ①積極治療高血壓、糖尿病、心臟病、高脂血癥；對血液動力型TIA降壓宜慎重,因在腦動脈狹窄的基礎(chǔ)上,收縮壓急劇下降30～50mmHg 即可發(fā)作TIA。應(yīng)根據(jù)頸動脈狹窄程度控制血壓在理想的范圍,一般單側(cè)狹窄收縮壓應(yīng)不低于130mmHg ，雙側(cè)狹窄收縮壓應(yīng)不低于150mmHg, 同時輔以改善微循環(huán)等治療。 ②戒煙 ③禁止過渡飲酒 ④加強體力活動 ⑤絕經(jīng)期婦女避免雌激素替代治療。 2、內(nèi)科治療根據(jù)不同病因進行分層治療。 ①心源性栓塞性TIA:持續(xù)性或陣發(fā)性心房顫動的TIA患者,建議長期口服華法林抗凝治療(感染性心內(nèi)膜炎患者除外)。 ②非心源性栓塞性TIA: 不推薦使用口服抗凝藥物。建議長期的抗血小板治療。 ③血流動力學(xué)性TIA:除抗血小板聚集、降脂治療外,應(yīng)停用降壓藥物及血管擴張劑,必要時予擴容治療。 3、外科治療： ①頸動脈內(nèi)膜切除術(shù) 頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)對2～4周內(nèi)發(fā)生有癥狀的、大腦半球性、非致殘性頸動脈缺血事件且同側(cè)頸動脈狹窄程度為70％～90％的患者是有益的, 對于有癥狀的視網(wǎng)膜短暫性缺血患者也有益。 ②顱外－顱內(nèi)搭橋術(shù)TIA患者不常規(guī)建議顱內(nèi)－外搭橋術(shù)。相關(guān)研究正在進行以確定顱外-顱內(nèi)搭橋術(shù)是否對某一亞組患者有益 4.中藥綜合治療：在發(fā)作間歇期應(yīng)重點辨證施治,根據(jù)辨證的結(jié)果予以不同的方藥,并適當(dāng)配服一些抗血小板聚集藥及鈣離子拮抗劑等,其中藥或中西藥并用的目的減少其發(fā)作次數(shù),阻止或延緩其發(fā)展為腦梗死。臨床常用的通心絡(luò)、血栓通、舒血寧、葛根素等中藥提取物有抗血小板凝集、降低纖維蛋白原改善血流動力學(xué)的功能,能擴張血管、降低血管外周阻力等。 TIA預(yù) 后 有過TIA發(fā)作的病人，腦卒中的危險性遠高于普通人群。 總體來說，TIA后5年內(nèi)發(fā)生腦卒中的危險性為24％～29％，其第一個月內(nèi)的危險性為4％～8％，第一年內(nèi)的危險性為12％～13％。TIA病人發(fā)生腦卒中的危險在第一年內(nèi)增加了13～16倍，在以后5年內(nèi)約為7倍。 超過70％的半球缺血性TIA和頸動脈狹窄的病人預(yù)后不良，2年內(nèi)腦卒中的發(fā)生率大于40％，但僅有一側(cè)視覺癥狀的TIA病人預(yù)后就好得多，年輕的TIA病人通常發(fā)生腦卒中的危險性也低得多。 對TIA病人的評價應(yīng)盡量在明確病因的基礎(chǔ)上來決定其預(yù)后和治療。 有過TIA發(fā)作者如何預(yù)防腦卒中 1、在TIA的明確檢查和治療后，應(yīng)積極治療高血壓，將收縮壓維持在140 mmHg以下(60歲以上病人則160 mmHg以下)，舒張壓維持在90 mmHg以下。 2、戒煙。 3、積極治療冠心病、心律失常、充血性心力衰竭及瓣膜疾患。 4、過量的飲酒應(yīng)該戒除。 5、停止使用口服避孕藥，至少也要改用雌激素含量低的制劑。 6、治療高脂血癥，從而減少冠心病危險。 7、盡量多做體育活動。 8、不推薦中止絕經(jīng)期后雌激素的使用。2020年01月05日26856
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湯建軍主任醫(yī)師 上海新華醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 2天前一位50歲男性病人來看門診，情況是突然短暫失明伴隨頭暈，十分鐘后好轉(zhuǎn)。我當(dāng)時就考慮為一側(cè)頸動脈狹窄導(dǎo)致的短暫性腦缺血發(fā)作，這是需要住院的緊急狀態(tài)，病情隨時會加重，如果延誤，可能失去治療機會造成殘疾甚至危及生命。接下來的CT檢查證實病人有重度頸動脈狹窄！ 在反復(fù)告知病情嚴重性和危險性之后，病人還是堅持回家吃藥觀察，并且簽字表示已經(jīng)理解醫(yī)生的意思。這種情況下本人也實在無能為力，只能按照診療常規(guī)開具處方，并且給他留了電話囑咐他有情況可以打電話給我。非常遺憾的是，今天一大早，病人的弟弟在電話里告訴我，病人在半夜里加重目前處于昏迷狀態(tài)，失去了有效治療的時機！ 在這里再次呼吁，有癥狀的頸動脈重度狹窄應(yīng)該接受介入或內(nèi)膜剝脫治療，以降低卒中復(fù)發(fā)率！2020年12月29日2600
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徐敏主任醫(yī)師 宣武醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 升陷祛瘀湯為當(dāng)代國家級名老中醫(yī)史載祥教授創(chuàng)制，由黃芪、知母、黨參、桔梗、升麻、柴胡、山茱萸、三棱、莪術(shù)等藥物組成。筆者在首屆北京西學(xué)中高級研究班學(xué)習(xí)期間，有幸跟隨史老出診學(xué)習(xí)，親見史老用于治療各種大氣下陷血瘀證的效果卓然。筆者在自己的行醫(yī)過程中，也用之有效治療了很多神經(jīng)科疾病。以下記錄一則升陷祛瘀法成功治療嚴重的短暫性腦缺血發(fā)作的案例。吳某某，女，57歲，2013年7月16日首診。主訴：發(fā)作性右側(cè)肢體無力伴言語不清1年，加重1個月?，F(xiàn)每日發(fā)作5-8次，每次持續(xù)10-20分鐘，能完全緩解，上午發(fā)作多，立位和坐位易發(fā)作，患者終日臥床不敢活動。口服拜阿司匹林100mg，氯吡格雷75mg，阿托伐他汀20mg，無效。怕冷，腰痛，夜尿頻2-3次，大便正常。既往：糖尿病，高脂血癥。查體： BP110/75mmHg。神經(jīng)系統(tǒng)無陽性體征（非發(fā)作期）。神疲，乏力氣短，面色無華，舌苔薄白，質(zhì)淡暗。脈細澀，左寸右尺弱。輔助檢查：CTA示左側(cè)頸內(nèi)動脈末段閉塞。診斷：1、短暫性腦缺血發(fā)作（氣虛血瘀，腎陽虛衰）。2、糖尿病3、高脂血癥治法：溫陽益氣化瘀處方：白芍10g，干姜10g，茯苓10g，白術(shù)10g，附子5g，柴胡10g，升麻8g，桔梗10g，知母20g，山萸肉15g，當(dāng)歸10g，炙草8g。7付。西藥繼服。2013年7月23日復(fù)診，服藥后發(fā)作頻率顯減，每日2-3次，精神體力漸增，可以站立、在室內(nèi)步行，但5min后會半身乏力，氣短，平臥休息后緩解。查體：BP130/85mmHg。記憶力減退，100-7=30，顱神經(jīng)正常，四肢肌力5級，感覺正常。舌苔薄白，舌質(zhì)淡暗，舌下靜脈迂曲怒張。效不更方：白術(shù)加至15g，附子加至10g，升麻加至10g，加仙鶴草20g。2013年8月13日，隨訪，患者可在室內(nèi)自由活動，僅勞累時偶有發(fā)作，每次1-2分鐘緩解。繼續(xù)口服氯吡格雷、立普妥、拜糖平。討論：此患者發(fā)作性右側(cè)肢體無力、言語不清，每次發(fā)作10-20分鐘，能完全緩解，符合左側(cè)頸內(nèi)動脈供血區(qū)的TIA發(fā)作。由于血管的閉塞不是急性發(fā)生，沒有造成左側(cè)大腦半球的大面積梗死，但側(cè)枝循環(huán)代償機制仍未完全發(fā)揮，造成活動后頻繁發(fā)作，這種情況下發(fā)生腦梗死的風(fēng)險是很高的，當(dāng)下的需要有效的治療減少腦組織缺血的矛盾。雙抗和他汀顯然效果不佳。幸運的是我們還可以換個思路，尋求中醫(yī)藥治療。要想有效運用中醫(yī)中藥，首先要準(zhǔn)確辨證：患者平臥時不發(fā)作，活動后就頻繁發(fā)作，甚至由平臥坐起就發(fā)病，神疲，乏力氣短，左寸右尺弱，提示大氣虛陷；上午發(fā)作多，怕冷，腰痛，夜尿頻，提示腎陽虛衰；腦缺血發(fā)作，舌質(zhì)淡暗，舌下靜脈迂曲擴張，脈細澀提示血瘀。故緊扣病機處以升陷祛瘀湯合真武湯以溫腎中真陽，患者血壓偏低，不利于腦血流灌注，故加當(dāng)歸補血活血。實踐證明，只要辯證準(zhǔn)確、用方妥當(dāng)，中藥的效果并不慢，此患者的癥狀在7天內(nèi)得到了顯著的改善。血瘀是心腦血管病最常見的病機，然而血瘀證的形成也有氣虛、氣郁、陽虛、血熱、血虛、痰阻等多種原因，其中易于忽視的一個就是大氣下陷。大氣存在于胸中，即《內(nèi)經(jīng)》之所謂宗氣；《靈樞》中又有“大氣入于臟腑者，不病而猝死”之論，清代名醫(yī)張錫純大氣下陷做了較為深入的闡述，認為“膈上之大氣，入于膈下之臟腑，非下陷乎？”。大氣下陷的癥狀變化多端，不易識別：如氣短乏力、心悸、胸悶、大汗、咽干、呵欠連連、肢體無力萎縮、水腫、食后易饑、臟腑下垂、痔瘡脫肛、二便失禁、月經(jīng)不止等等。這些癥狀正是“大氣入于臟腑”的不同表現(xiàn)，可能涉及神經(jīng)、消化、婦科、呼吸等多個系統(tǒng)，這就要求我們要善于抓主證，細心詢問伴發(fā)證，就會發(fā)現(xiàn)氣陷血瘀是臨床的常見病機，升陷祛瘀湯的應(yīng)用機會是很多的。2019年06月02日2460
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宋毅軍主任醫(yī)師 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液病醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 好大夫在線：短暫性腦缺血發(fā)作時，會危及生命嗎？可以治愈嗎？宋毅軍大夫：缺血性腦卒中是高致殘率、高致死率的疾病，每6秒鐘就有一個人患卒中，每6秒鐘就有一個人因為卒中致殘，每6秒鐘有一個人因為卒中死亡。盡管短暫性腦缺血發(fā)作是缺血性卒中的一種，但并不會直接造成殘疾或者死亡?？墒?，由于這種疾病與缺血性腦卒中關(guān)系密切，可以說是腦梗塞的紅色預(yù)警信號甚至是緊急前奏，因此，短暫性腦缺血發(fā)作同樣不可忽視，肯定是需要積極治療和干預(yù)的。然而，短暫性腦缺血發(fā)作是一種慢性病，俗話說“病來如山倒，病去如抽絲”，因此治療起來要遵醫(yī)囑，還要積極堅持改善生活方式，比如戒煙戒酒、積極體育鍛煉、減肥，控制好血壓、血糖和血脂，這樣防止疾病進一步進展的有效率可以達到60%以上；而如果患者不積極改變生活方式，也不針對病因進行治療，那么再度發(fā)作的幾率會增加30%以上。研究表明，對于大動脈粥樣硬化型的短暫性腦缺血發(fā)作，一般要堅持“三原則”。第一原則是使用抗凝血小板聚集的藥物，比如阿司匹林或氯吡格雷，預(yù)防血栓形成或堆積。第二原則就是服用他汀類藥物，控制血脂，能夠明顯減少粥樣硬化心血管事件的發(fā)生。第三原則就是控制血壓，這里的控制血壓并不是要把血壓降得很低，而是按照病人能夠承受的情況，達到診斷上符合標(biāo)準(zhǔn)的正常血壓，比如65歲以下的患者要求控制在140/90mmHg以下，65歲以上患者控制在150/90mmHg以下就比較好了。同時建議患者盡早進行糖尿病篩查，看是否有糖尿病，盡量不要吸煙，減少飲酒，適當(dāng)增加體育鍛煉，控制體重，生活規(guī)律，不要過度熬夜，減少心理壓力，可能對疾病的發(fā)生或預(yù)防都有重要價值。好大夫在線：這些藥物需要長期吃還是發(fā)作的時候或者快要發(fā)作的時候吃？宋毅軍大夫：缺血性卒中是一類慢性疾病，其預(yù)防和治療都是一個長期、系統(tǒng)的過程，需要醫(yī)生、患者以及社區(qū)于一體的長期管理。目前最好的辦法還是長期堅持適當(dāng)?shù)乃幬镏委煟⒎e極的改善生活方式，而不是臨時用藥或者間斷性的用藥。有的患者突然心臟不適或者血壓不穩(wěn)，就趕緊服阿司匹林，而如果此時恰好有不明原因的少量腦出血，那么臨時服用阿司匹林無異于“雪上加霜”，會讓腦出血情況越來越嚴重。好大夫在線：如果是頸動脈狹窄導(dǎo)致的短暫性腦缺血發(fā)作，該怎么辦？宋毅軍大夫：首先，要明確狹窄的頸動脈是不是造成短暫性腦缺血發(fā)作的責(zé)任動脈，如果它是責(zé)任動脈，而且還導(dǎo)致短暫性腦缺血反復(fù)發(fā)作，那么就要盡早干預(yù)。如果不是的話，對于有癥狀的動脈粥樣硬化性頸動脈狹窄，若狹窄程度大于50%，那么有三種辦法——第一種是積極的藥物治療，包括長期服用抗血小板藥物、他汀藥物，去除動脈粥樣硬化的危險因素；第二種是到神經(jīng)外科做頸動脈剝脫術(shù)，也就是把頸動脈內(nèi)膜上的狹窄和血栓去除；第三種方法是進行頸動脈支架成型術(shù)，把狹窄的地方再撐起來。但是即便選擇了后面兩種手術(shù)治療，術(shù)后同樣需要積極使用藥物，防止動脈粥樣硬化的再次發(fā)生。因為手術(shù)雖然可以很快地把狹窄解除，但并不代表頸動脈不會再次狹窄。如果是無癥狀的頸動脈狹窄，一般狹窄程度大于75%甚至80%以上才進行手術(shù)治療，大部分情況下仍考慮藥物治療。研究表明，合適的藥物可以有效逆轉(zhuǎn)動脈粥樣硬化的情況，防止短暫性腦缺血反復(fù)發(fā)作。好大夫在線：有的患者治愈短暫性腦缺血發(fā)作后，是不是發(fā)生腦中風(fēng)的風(fēng)險大大降低？宋毅軍大夫：對，這就是及早干預(yù)短暫性腦缺血發(fā)作的重大意義所在，從一個短暫的、可逆的疾病入手，就可以將一類心腦血管的大病防控好，小的投入能獲得大的收益，這對于有腦卒中風(fēng)險的患者而言，應(yīng)該引起足夠重視。宋毅軍大夫出診信息：我的門診時間是周一下午，周二、周三上午，在天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院門診樓三樓神經(jīng)內(nèi)科。門診掛號人太多，特別推薦大家通過好大夫在線預(yù)約我的門診，每次門診限號十個。同時，希望大家積極通過好大夫在線醫(yī)患平臺，把自己的病歷資料上傳，也可以預(yù)約門診。本文系宋毅軍醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2015年10月28日147938
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