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來永強主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 結構性心臟病外科中心 Q:瓣膜術后抗凝過程中，有哪些癥狀可能跟血栓和出血有關呢？如果瓣膜替換術后發(fā)生出血，包括牙齦出血、消化道出血、尿血、咯血，或者婦女月經過多等，可能是由于抗凝強度過大造成的。如果出現栓塞的問題，包括腦栓塞、肢體動脈栓塞，或者出現心衰，可能跟抗凝強度不夠引起血栓有關。在這種情況下，應當盡快到醫(yī)院檢查凝血功能以及超聲心動圖。使用雙葉式機械瓣的患者，可能由于抗凝強度不夠，產生血栓卡住瓣膜，從而造成機械瓣的一個瓣葉運動失靈，但是另外一個瓣葉能夠正常運動。這種情況下如果能夠通過超聲心動圖及時發(fā)現瓣膜功能異常，進行二次手術，重新替換瓣膜，可以挽救患者的生命。Q:平時吃的哪些藥物會影響INR值呢？大部分常用藥對INR值沒有太大影響，但是個別藥物可能影響凝血功能。有的藥物能夠引起INR值增高，例如廣譜抗生素、阿司匹林、肝素等等。有些藥物會導致INR值降低，例如一些鎮(zhèn)靜催眠的藥物、抗結核藥物（比如利福平）以及雌激素等。Q:合并高血壓、糖尿病、風濕、房顫的患者，用藥時需要特別注意哪些問題？合并糖尿病、高血壓、風濕對抗凝強度沒有很大的影響，但是合并房顫的患者，無論有無心瓣膜病，INR值都要比沒有房顫的患者稍微高一點（高0.5左右），這樣有利于預防血栓形成。Q:吃華法林的時候日常飲食有哪些不能吃嗎？需要注意什么？一些綠色蔬菜（韭菜、菠菜等富含維生素K的蔬菜）可能對INR值有一定的影響，但是抗凝的目的是把INR值控制在一個范圍內，并不是在某一個點。所以綠色蔬菜可以吃，只要不是每天攝入過量蔬菜，對INR值不會有很大的影響。>>>點擊以下鏈接查看系列文章：《瓣膜術后吃華法林，多久復查一次？》《INR高了或低了，華法林該吃幾片？》《瓣膜術后吃華法林，哪些食物不能吃？》>>>點擊以下鏈接查看來永強教授專家訪談：《心臟瓣膜術后，華法林這么吃才安全！》本文系好大夫在線www.wsdscm.cn原創(chuàng)作品，非經授權不得轉載。2016年05月17日
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來永強主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 結構性心臟病外科中心 Q:醫(yī)生說的“抗凝強度太大”是什么意思？對患者有哪些危害？患者對瓣膜術后抗凝治療的重視，應該跟對手術的重視一樣，否則心臟瓣膜替換得再好，仍然可能因為抗凝治療不達標導致出血或血栓栓塞，影響瓣膜的功能和患者的生命?？鼓龔姸染褪荌NR值的高低。如果INR值高于規(guī)定范圍，說明抗凝強度太大，INR值低于規(guī)定范圍，說明抗凝強度不夠。INR太高主要引起出血，患者可能表現為牙齦出血、眼結膜出血，抗凝強度太大可能造成消化道出血、咯血、尿血等情況。女性患者接受瓣膜替換術后出現的月經過多，也可能跟抗凝強度過高有關。如果患者進行凝血功能測定，發(fā)現INR值非常高，在這段時間內一定要經常復查凝血功能。如果復查之后INR值還是高，就要減低華法林的用量，然后再次進行凝血功能檢測；如果太高了，可能還要肌肉注射維生素K1來對抗華法林的作用，這段時間內要每天檢測凝血功能，這樣才能夠避免發(fā)生腦出血、消化道出血等嚴重并發(fā)癥。如果INR值在正常范圍之內，但是發(fā)生牙齦出血等問題，就要考慮有沒有合并牙齦問題或者其它系統(tǒng)的疾病。Q:INR值太低有什么風險呢？INR值太低即抗凝強度不夠，容易引起血栓栓塞。盡管現在所使用的機械瓣膜通常不會有很大的聲音，但是個別患者更換機械瓣后還是能夠聽到瓣膜開合的聲音，這類患者如果發(fā)現瓣膜聲音不一樣了，提示可能是血栓卡住了瓣膜，造成瓣膜功能障礙。假如患者出現心衰或者其他不適，一定要及時到醫(yī)院進行超聲心動圖檢查，看一看瓣膜的功能。如果患者出現腦栓塞、肢體動脈栓塞等問題，肯定是長血栓了，一定要及時到醫(yī)院檢測INR值，根據檢測結果及時調整藥量。Q:INR值超過醫(yī)生規(guī)定的范圍，患者可以自行調整藥量嗎？如果是瓣膜替換時間比較長的患者，他們對自己華法林的用藥有一定的經驗，如果INR的變化不是很懸殊，可以自己適當調整一下藥物，一般增減1/4-1/2片。如果INR變化很大，應該到醫(yī)院就診，由專科醫(yī)生指導調整。近期行瓣膜替換的患者，建議要找?？漆t(yī)生調整藥量。Q:患者調整藥量后多長時間內應該再去復查一次呢？華法林不是立即起效的藥物，通常服藥后12~24小時發(fā)揮作用，服藥后48小時達到藥物濃度的高峰。因此調整華法林劑量后，不是今天吃完明天就去復查INR，要在調整藥量3天后去復查，這樣才能反映調整完藥量之后的凝血功能。以二尖瓣置換，目標INR值范圍為1.8~2.4，華法林維持劑量3mg（進口藥，一天一片）為例INR劑量調整＜1.0每天增加1/4片，3天后復查1.1 ~ 1.7每天增加1/4片，3天后復查1.8 ~ 2.4繼續(xù)吃，按原計劃復查2.5 ~ 3.42-3天復查。若INR大于3.0，減少1/4片，1-2天后復查3.5 ~ 4.4停藥1天，每天復查INR，次日根據INR的數值決定是否應用華法林。＞4.5停藥1天，找?？漆t(yī)生就診指導用藥。調整藥量后，請重新按照每3~5天、每周、每兩周、每個月的頻率復查INR值。Q:患者調整了藥量，今后都要按照這個劑量吃了嗎？調整藥量并且檢測INR穩(wěn)定后，可以按照目前計量繼續(xù)服用。但也需要1-2月復查，根據復查結果調整藥量。>>>點擊以下鏈接查看系列文章：《瓣膜術后吃華法林，多久復查一次？》《INR高了或低了，華法林該吃幾片？》《瓣膜術后吃華法林，哪些東西不能吃？》>>>點擊以下鏈接查看來永強教授專家訪談：《心臟瓣膜術后，華法林這么吃才安全！》本文系好大夫在線www.wsdscm.cn原創(chuàng)作品，非經授權不得轉載。2016年05月17日65439
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來永強主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 結構性心臟病外科中心 Q:換了機械瓣為什么需要終身吃抗凝藥？有沒有其他解決辦法？機械瓣的瓣葉是碳合金做成的，它的邊緣是滌綸布，比較粗糙，如果不抗凝的話容易引起血栓形成。機械瓣需要終生抗凝，沒有其他解決辦法。Q:換了生物瓣也要抗凝治療嗎？無論使用機械瓣還是生物瓣，所有換瓣的患者都需要抗凝治療，但是抗凝時間不一樣。使用機械瓣需要終生抗凝，使用生物瓣抗凝3~6個月就可以了。Q:修復瓣膜以后需要抗凝治療嗎？現在接受瓣膜修復的患者較多，尤其是修復二尖瓣。修復瓣膜時需要放一個成形環(huán)，這對提高遠期療效非常重要。手術中用到的成形環(huán)也是由滌綸布縫合而成，表面不是很光滑，容易引起血栓形成，因此需要抗凝，但是抗凝的時間比較短。沒有房顫的情況下，瓣膜成形術后通常只需抗凝3~6個月。因為3~6個月后，心內膜組織可以完全覆蓋成形環(huán)的表面，使其變得光滑，所以術后不需要終生抗凝，這是瓣膜修復最大的好處。Q:換瓣手術后，抗凝復查要查哪些指標呢？醫(yī)生所說的“抗凝強度”是指什么呢？換瓣術后抗凝監(jiān)測主要查凝血酶原時間（PT）、凝血酶原活動度（PTA）以及國際標準化比值INR。我們所說的“抗凝強度”主要指INR值，根據INR值的高低判斷抗凝藥吃得合不合適，需不需要調整藥量。Q:換瓣術后吃華法林，多久復查一次凝血功能？換了機械瓣或者生物瓣之后，術后3個月到半年內需要頻繁地監(jiān)測凝血功能。術后住院期間，每天都要監(jiān)測凝血酶原時間和INR值，據此調整抗凝藥（華法林）的劑量?；颊叱鲈簳r，INR值已經調整到比較合適的范圍?；颊呋丶液?，由于生活習慣和飲食的改變，可能會影響INR值，建議出院后3~5天復查一次凝血功能，如果INR值穩(wěn)定后，可以延長監(jiān)測的時間間隔，改為1周左右測一次凝血功能。如果復查2、3次之后INR值穩(wěn)定，可以再次延長監(jiān)測時間，改為每2周測一次。監(jiān)測2、3次以后，如果比較穩(wěn)定了，可以改為1個月左右測一次。病程較長的患者INR值大多比較穩(wěn)定，1個月左右檢查一次凝血功能就可以了。Q:機械瓣、生物瓣、瓣膜修復術后抗凝治療，分別要達到什么樣的效果才合適？機械瓣置換、生物瓣置換以及瓣膜修復的患者，抗凝強度基本一致，只是抗凝時間有所差別，生物瓣置換和瓣膜修復，抗凝的時間比較短，機械瓣需要終生抗凝。替換的瓣膜位置決定了抗凝強度。西方國家的抗凝強度較高，對于二尖瓣置換的患者，要求INR值控制在2.5~3.5，國內患者如果按照這個強度進行抗凝治療，容易出現出血并發(fā)癥，因此要求低強度抗凝治療。對于二尖瓣置換的患者，INR值要求控制在1.8~2.4。主動瓣位因為血流速度較快，血栓形成的幾率比二尖瓣位小，目標INR值是1.6~2.2。盡管95%以上的三尖瓣手術都是瓣膜修復，但仍有一小部分患者無法修復，做了三尖瓣替換，因為三尖瓣處于右心系統(tǒng)，血流速度比左心系統(tǒng)的二尖瓣慢，所以抗凝強度高于二尖瓣，要求INR值控制在2.5~3.0。使用生物瓣或是修復瓣膜，對抗凝強度的要求和機械瓣一致，大多數患者只要控制INR值在規(guī)定范圍內都不會有太大問題。有特殊情況的患者除外。Q:使用不同的抗凝藥（肝素、阿司匹林、華法林等），凝血功能查的都一樣嗎？肝素、阿司匹林和華法林由于抗凝機制不同，凝血功能檢查的指標也不太一樣。阿司匹林主要抑制血小板的功能，肝素與AT3結合發(fā)揮作用、華法林主要抑制維生素K參與的凝血因子的合成。合并冠心病的患者如果同時做了瓣膜置換術和冠脈搭橋手術，可能需要雙重抗凝，即同時吃華法林和阿司匹林。使用華法林主要查INR值，來確定華法林用量是否合適；使用阿司匹林進行抗凝的患者主要檢測血小板功能。肝素要查ACT看其效果。Q:在北京做了換瓣手術，還按照北京的醫(yī)生告訴我的標準吃藥嗎？外地患者在北京做了手術，需要在當地醫(yī)院進行抗凝監(jiān)測。各個醫(yī)院因為儀器和試劑跟北京的醫(yī)院不太一樣，可能存在測量結果的微小差異，但是差別不大，所以按當地醫(yī)院檢測的INR值調整藥量就可以了?？鼓幹恍枰凑論Q瓣的位置（二尖瓣、主動瓣或者三尖瓣）進行相應強度的抗凝治療就可以了。Q:不同的醫(yī)院要求的INR值范圍不一樣，我該聽誰的？因為地域、人群差異等原因，不同醫(yī)院要求的抗凝強度不絕對相同。但是，抗凝治療的標準是一個范圍，而不是某一個點，所以只要INR值維持在這個范圍內，安全性是比較高的。>>>點擊以下鏈接查看系列文章：《瓣膜術后抗凝，多久復查一次？》《瓣膜術后抗凝，應該如何調整藥量？》《瓣膜術后吃華法林，有哪些東西不能吃？》>>>點擊以下鏈接查看來永強教授專家訪談：《心臟瓣膜術后，華法林這么吃才安全！》本文系好大夫在線www.wsdscm.cn原創(chuàng)作品，非經授權不得轉載。2016年05月17日64189
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宋智鋼副主任醫(yī)師 上海長海醫(yī)院 心血管外科 在您做了心臟手術復正常飲食和生活習慣后，應注意以下幾點： 1、飲食的影響：病人術后飲食可干擾香豆素類藥抗凝作用。經常吃菠菜、青菜、苜菜、白菜、蕃茄、菜花、鮮豌豆等蔬菜量較大者，或經常吃較多肉食，如豬肝或水果等，因為這些食品中含維生素K較多，可使PT值縮短。1）出院后，一般不限制飲食，可以改善伙食，改變食物品種，但不要單調長期吃某一種含維生素K量多的蔬菜，當然也不必改變吃蔬菜的習慣。2）在某一短期內吃維生素K含量多的蔬菜及飲食明顯增加或減少時，應復查PT，并根據結果調整。3）飲酒可以影響華法令的代謝，因此在抗凝期間，就盡量不飲酒，更不能酗酒。2、藥物的影響：香豆素類抗凝劑易受其它藥物的影響，有的增加，有的減弱，甚至抵消抗凝作用。增強華法令作用的藥物有：酒精、西米替丁、類固醇、芬必得、消炎痛、奎尼丁、水楊酸鹽、滅滴靈、磺胺、保泰松、大劑量慶大霉素、甲狀腺素、水合氯醛等。減弱華法令作用的藥物有：維生素K、安眠藥、雌激素、口服避孕藥、利福平、消膽胺、巴比妥類藥物等。要慎用以上藥物，或在醫(yī)生指導、濫測PT下服用。如有顯著干擾作用應避免使用，如維生素K等，有的可用替代藥，如用安定期代替其它安眠藥。需長期用女性避孕藥的，可在開始服藥時化驗PT，以決定否要增加抗凝劑量。如短期增加某種藥物，如感冒藥、臨時注射幾天抗生素等，則不必調整用藥，一般不至于干擾很大。３、病病因素的影響：有脂肪痢、膽道阻塞、饑餓、急性病毒性肝炎、甲亢、外科術后感染、高熱等疾病可使維生素K吸收下降，而華法令抗凝作用則增強。充血性心衰、肝腫大、肝功能差或腹水者，因肝臟制造凝血因子受損，對抗凝劑敏感性增強，故應注意化驗PT，調整凝藥劑量，心肌梗塞及肺栓塞病人對口服抗凝治療的耐受性低，PT很快延長，應予注意。此外，華法令藥片如潮濕、變質、發(fā)霉以及嘔吐、腹瀉等因素均可影響華法令的抗凝作用2012年01月15日22335
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劉碩副主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 微創(chuàng)心臟外科中心 心臟瓣膜病行人工機械瓣置換術后，由于瓣膜上容易形成血栓，所以需要終生服用華法林抗凝。但是如果服用量大了又會引起內出血（嚴重的比如腦出血）等并發(fā)癥，所以需要控制好華法林的用量并長期復查。北京安貞醫(yī)院一般以復查凝血酶原時間（PT檢查）檢查后INR（國際標準比值）控制在1.8至2.2之間。（以二尖瓣置換為準，主動脈瓣置換可以適當低一些，1.6至2.0，雙瓣置換基本安二尖瓣置換為準或稍高一些。）1、正規(guī)復查主張出院后3天復查一次，連續(xù)復查3次合格?？梢愿某?周1次，再連續(xù)3次合格可改成半個月1次，連續(xù)3次合格后改成1個月1次，最少3個月復查1次，即即使非常平穩(wěn)也應該1年復查4次。我們認為如果條件不允許可以首先5－7天檢查1次，2－3次后改成半個月查一次，再過渡到1個月查一次，再正常后最終最好3個月也要查一次。但是如果檢查結果嚴重偏離目標應該從頭（即從5－7天查1次）開始。當然初始調量時勤一些，如3天查一次甚至1天1次會更保險。2、我院華發(fā)林為進口芬蘭產華法林，由于劑量、有效成分不同，以上檢查等均應該以患者本人長期口服的華發(fā)林為準。（最好固定廠家，固定牌子的華發(fā)林，以利于劑量的調整）（比如在當地醫(yī)院口服的華發(fā)林可能服用劑量與我院有較大差異，但是以最終控制的INR值為準）。3、如果INR值>3，建議立即停藥3天，然后再減量服用；如果<1.5建議適當加量，增減的標準以四分之一片為準（以我院藥物為準），忌較大量的增減藥物劑量。< p="">4、飲食問題：少食菠菜、蠶豆類，具體在平時記錄的小白本上有詳細說明，請仔細閱讀；而且是否服用某些食物可以引起凝血機制的改變，可以及時復查PT了解有關情況。本文系劉碩醫(yī)生授權好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經授權請勿轉載。2009年12月16日6170
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