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黃睿副主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院 血液科 1.?????如何多發(fā)性骨髓瘤診斷？多發(fā)性骨髓瘤診斷是基于臨床癥狀（貧血、骨痛、腎臟損害、高鈣血癥等）、血和尿M蛋白（血清固定電泳、血清蛋白電泳、血清游離輕鏈）、骨髓涂片和活檢、影像學（平片或CT或MRI或PET-CT），來進行診斷。2.?????如何診斷高危多發(fā)性骨髓瘤？高危多發(fā)性骨髓瘤在不同單位、不同學術組織，定義不一樣。總的來說，骨髓的FISH檢查可以提供染色體高危信息，t(4;14),t(14;16),t(14;20),del(17/17p),1q21擴增（4個及4個以上拷貝數(shù)）為細胞遺傳學高危骨髓瘤。3.?????多發(fā)性骨髓瘤可以治愈嗎？多發(fā)性骨髓瘤不可以治愈，但是經過規(guī)范治療，生存期比較長。即使出現(xiàn)復發(fā)，針對復發(fā)的方案也非常多。多發(fā)性骨髓瘤的治療不是百米沖刺，而是馬拉松長跑。4.?????多發(fā)性骨髓瘤患者可以活多久？多發(fā)性骨髓瘤患者的生存與患者年齡、合并癥、是否高危以及接受治療的方案有關。以VRD方案為例，4療程硼替佐米+來那度胺+地塞米松誘導治療，加自體移植，加來那度胺維持，中位無進展生存（從開始治療到第一次復發(fā)的時間）是65個月，標準危險度（非高危）患者是76.5個月，高?；颊?0.3個月。中位生存為126.6個月，標危尚未達到（在中位74個月的隨訪期間，一半以上患者還存活），高危患者78.2個月。5.?????初次治療的多發(fā)性骨髓瘤患者用什么方案？蛋白酶體抑制劑+免疫調節(jié)劑+地塞米松的三聯(lián)用藥是標準方案。蛋白酶體抑制劑包括硼替佐米、伊沙唑米、卡非佐米，免疫調節(jié)劑包括來那度胺、泊馬度胺、沙利度胺。在三聯(lián)的基礎上加上CD38單抗（目前國內的藥物是達雷妥尤單抗），療效更好，不良反應和費用也增加。伊沙唑米、來那度胺、泊馬度胺、沙利度胺均為口服藥物，可以和地塞米松組合成全口服方案，是老年或異地就醫(yī)患者的一個便利方案。如何選擇方案，醫(yī)生會根據(jù)患者特點、疾病特點、患者意愿、經濟能力綜合做出選擇。6.?????多發(fā)性骨髓瘤患者復發(fā)了怎么辦？多發(fā)性骨髓瘤患者復發(fā)不可避免，復發(fā)后仍然有很多藥物可以選擇。首次復發(fā)患者的治療原則仍然是爭取最大程度緩解，以達雷妥尤單抗+來那度胺+地塞米松方案為例，即便出現(xiàn)復發(fā)，中位生存長達6.5年。7.?????多次復發(fā)怎么辦？患者如果出現(xiàn)對現(xiàn)有藥物都耐藥或不耐受的情況，可以考慮參加臨床試驗。CD3/BCMA單抗、BCMACART細胞治療，在我院均開展了臨床試驗，如果符合入組條件，試驗藥物免費提供。2023年02月10日
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劉愛軍主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院 血液科 在呼吸道感染性疾病頻發(fā)的冬季，如何平衡骨髓瘤的診治與感染性疾病，考驗著醫(yī)生和患者。周三就診的一位骨髓瘤患者，口服三藥治療結束時(一周前)出現(xiàn)發(fā)熱，自測新冠抗原陽性，發(fā)熱僅存在一天，同時伴咽痛咳嗽。隨后咳嗽逐漸加重伴乏力加重，無呼吸困難。周二在當?shù)蒯t(yī)院查血常規(guī)，中性粒細胞0.610^9/L,淋巴細胞0.910^9/L,，血紅蛋白、血小板正常。胸部CT顯示多發(fā)斑片影?？紤]診斷化療后骨髓抑制粒細胞減低肺炎(混合感染)?我們的骨髓瘤患者多數(shù)沒有注射過新冠疫苗，還需要應用抑制免疫功能、降低血細胞的靶向治療或化療，最重要的原則還是這句話：在可能的情況下適當降低治療強度是避免出現(xiàn)嚴重新冠病毒感染的最重要措施。治療過程中監(jiān)測血常規(guī)，若出現(xiàn)粒細胞減少、血小板減少及時加用促進血細胞生長藥物。如果確定感染了新冠病毒，不要恐慌也不能掉以輕心。發(fā)熱的程度和時間長短并不能全面反映病毒復制水平(免疫抑制治療后出現(xiàn)感染經常體溫不升高或升高不明顯)，咳嗽嚴重程度及體能狀況、精神狀況更能反映疾病嚴重程度，有條件者可監(jiān)測指尖血氧飽和度。如果此時您正值原發(fā)疾病治療過程中，一定要聯(lián)系主治醫(yī)生是否調整治療或暫停治療。發(fā)熱后2-3天仍咳嗽顯著建議即時就診查血常規(guī)了解血細胞狀況，給予相應支持治療。必要時加用抗新冠病毒藥物。已有研究證明在免疫缺陷患者早期加用抗新冠病毒藥物可以有效抑制病毒復制，縮短新冠病毒感染的病程(新冠病毒感染的三天或五天內)。如果接受的是具有明顯免疫抑制作用的藥物盡量在新冠核酸轉陰后兩周再繼續(xù)進行。最后再次提醒大家新冠病毒感染期間還需要注重房間通風、消毒；加強蛋白質、維生素補充，避免辛辣刺激、熱性食物攝入；充足睡眠。祝您早日康復！2022年12月23日753
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劉愛軍主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院 血液科 冬季，北方又進入了呼吸道疾病頻發(fā)季節(jié)，在多發(fā)性骨髓瘤的診治過程中，我們再次需要面對大量的甲型流感病毒、乙型流感病毒、呼吸道合胞病毒等流行性感冒，細菌性氣管炎肺炎、真菌性肺炎等等合并疾病，今年又多了一個傳播力更強的新冠病毒流感。在與今年的奧密克戎新冠病毒過招以后，首先可以告訴大家的是新冠感冒并不可怕，發(fā)幾天燒，咽痛鼻塞癥狀持續(xù)的時間略長些。我們的多發(fā)性骨髓瘤患者多數(shù)都沒有注射過新冠疫苗，還需要面臨抑制免疫功能的治療，如何在未來的2-3個月安全地渡過？最重要的原則就是：在可能的情況下適當降低治療強度，減少處于免疫缺陷的時間。早期誘導治療的患者：這個階段我們是必須要治療原發(fā)疾病的，疾病帶來的免疫缺陷，治療藥物疊加的免疫缺陷，再加上無孔不入的新冠病毒，確實比較艱難。患者及接觸患者的醫(yī)護人員均應充分做好防護及個人衛(wèi)生，患者居住的環(huán)境做到空氣消毒、物品消毒，根據(jù)患者免疫缺陷程度加用預防新冠病毒藥物，必要時加用阿茲夫定等治療新冠病毒藥物。誘導治療中疾病穩(wěn)定患者：降低治療強度，盡量門診口服藥物治療，減少患者處于免疫缺陷的時間。如果治療過程中患者感染了新冠病毒，暫停多發(fā)性骨髓瘤治療，待新冠感冒痊愈后再繼續(xù)治療原發(fā)疾病。維持治療階段患者：此階段患者疾病穩(wěn)定，如果出現(xiàn)新冠病毒感染，建議積極治療病毒感染，暫停維持治療中的激素類藥物。此外，骨髓瘤患者的新冠病毒感染不能用發(fā)熱來評估嚴重程度；新冠病毒感染期間還需要注重房間通風、消毒；加強蛋白質、維生素補充，避免辛辣刺激、熱性食物攝入；充足睡眠。最后希望在明年三月可以聽到大家的匯報：我已安全走過新冠病毒流感季！2022年12月20日2104
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黃睿副主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院 血液科 對于大多數(shù)骨髓瘤患者，復發(fā)不可避免。復發(fā)以后，還是要建立積極面對疾病的心態(tài)，目前對復發(fā)骨髓瘤有很多新藥治療。復發(fā)的患者，并不是都要馬上啟動治療。如果沒有癥狀，僅僅是M蛋白陽性或升高，我們稱為生化復發(fā)。惰性生化復發(fā)，指的是距離上次治療結束2年以上，或者在維持治療期間，進展緩慢。如果M蛋白上升速度緩慢，僅需要觀察，維持原有治療，建議3個月隨訪1次，必要時每個月隨訪1次。如果M蛋白增速加快，比如3個月內增加1倍，才需要啟動治療。伴隨癥狀的復發(fā)，均需要啟動治療。癥狀包括：出現(xiàn)新的骨痛、出現(xiàn)新的軟組織漿細胞瘤，或原有漿細胞瘤增大、出現(xiàn)血鈣升高、血紅蛋白下降超過20g/L、血肌酐升高，且和骨髓瘤相關，以及其他和骨髓瘤相關的癥狀。對于首次復發(fā)患者，治療目的是達到深度緩解，盡可能延長第二次緩解持續(xù)時間。原則上選擇既往沒有用過的藥物為基礎治療，進行3-4藥聯(lián)合。比如既往以蛋白酶體抑制劑（硼替佐米、伊沙唑米）、免疫調節(jié)劑（沙利度胺、來那度胺）為基礎治療的患者，首次復發(fā)可以選擇CD38單抗為基礎的治療，聯(lián)合蛋白酶體抑制劑（硼替佐米、伊沙唑米、卡非佐米）或免疫調節(jié)劑（沙利度胺、來那度胺、泊馬度胺）或塞利尼索及地塞米松。盡量選擇新一代藥物的組合，療效更佳。復發(fā)的患者，如果治療有效，建議持續(xù)治療。一個比較經濟的首次復發(fā)治療方案是DRD方案，CD38單抗、來那度胺、地塞米松。這幾個藥物均為醫(yī)保藥物。CD38單抗第1-2月，每周一次，第3-6月，每2周一次，第7個月以后每月一次維持。來那度胺25mgd1-21/每周期。地塞米松40mg每周一次，年齡大于70歲患者，地塞米松減量為20mg每周一次。該方案持續(xù)進行，直到不耐受或進展。DRD方案的總應答率為93%,中位無進展生存（第2次緩解持續(xù)時間）為44.5個月，首次復發(fā)患者中位無進展生存53.3個月，是目前報道的復發(fā)骨髓瘤方案里面最長的無進展生存。第2次及以后復發(fā)，稱為后線復發(fā)。目的是盡量延長生存，每伴隨著一次復發(fā)，相應的無進展生存縮短。臨床試驗：目前珠江醫(yī)院開展了2項針對復發(fā)難治骨髓瘤的臨床研究，分別是CD3/CD38特異性抗體的臨床研究，以及CART臨床研究。CART臨床研究是熱門的細胞治療，緩解率高，主要入組條件是既往接受過3線治療的難治復發(fā)骨髓瘤。2022年11月28日673
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朱學軍主任醫(yī)師 江蘇省中醫(yī)院 血液科 對于初治的老年多發(fā)性骨髓瘤病人，我們研究創(chuàng)立了全新的“中藥開開頭，治療分步走”的治療模式，即針對老年體弱患者，放棄“畢其功于一役”的首戰(zhàn)目標，確立“階梯式進步”的目標，最終實現(xiàn)療效最佳和毒副作用最小的雙贏模式。新治療模式的建立和應用基于以下的事實：1.多發(fā)性骨髓瘤屬于漿細胞疾病，除了原發(fā)漿細胞白血病以外，絕大部分病人的疾病進展較為緩慢。所以一旦確診之后，和急性白血病不同，絕大部分病人并不需要立即予以大劑量化療以阻止疾病迅速進展。2.大部分為老年患者，體質較弱，部分還患有高血壓、糖尿病、心臟病、貧血、腎功能不全等慢性基礎疾病。3.大部分患者診斷前已經有數(shù)月到數(shù)年的潛伏病史，長時間的骨髓瘤細胞侵犯，導致了患者的免疫力低下，尤其是抗體免疫功能嚴重缺失。4.目前的一線和二線的多發(fā)性骨髓瘤治療方案，基本忽略了上述的不利因素，一味追求治療緩解率，而大大增加了患者的治療相關風險，相應也導致治療費用大大增加。近年來我們推出的以中藥為主的、去化療的、口服為主的早期誘導治療方案，包括HTD、HRD等，治療3~4個月以后，大部分患者在不知不覺中，球蛋白下降至正常范圍，血色素恢復正常，腎功能改善，骨痛消失，體力和免疫力得到顯著提高，發(fā)病前的感染消失。其后再進入下一階段的組合治療，這時患者的治療耐受力大大增加，治療相關風險大為降低，這樣也保證了患者能夠接受后續(xù)的完整治療，獲得最佳的緩解深度，最大程度的減少疾病復發(fā)。為使這一新治療模式得到進一步的推廣應用，我們正在開展更大規(guī)模的臨床研究，以提供更多的臨床支持數(shù)據(jù)。2022年11月21日533
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朱學軍主任醫(yī)師 江蘇省中醫(yī)院 血液科 隨著越來越多的新藥和免疫治療的出現(xiàn)，多發(fā)性骨髓瘤的治療已經進入到追求治愈和慢病管理的時代，但當前的臨床治療仍面臨兩大問題。一是對于初治病人，治療的并發(fā)癥高、毒副作用較大，部分患者經過數(shù)次治療后很快出現(xiàn)手腳麻木，甚至出現(xiàn)癱瘓需要坐輪椅；另外一部分病人尤其是高齡老年患者首次治療就出現(xiàn)重度感染，導致呼吸衰竭需要進入ICU搶救治療。二是對于復發(fā)難治病人，大部分新藥的價格昂貴，可望而不可及。針對這些問題，我們提出了“中西并舉，免疫優(yōu)先，化療撤減，居家口服”的總體治療原則，近五年來臨床初治多發(fā)性骨髓瘤的并發(fā)癥和毒副作用顯著減少，許多復發(fā)難治病人也得到了經濟可及的組合治療并獲得有效的長期緩解。2022年11月21日611
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劉愛軍主任醫(yī)師 北京朝陽醫(yī)院 血液科 的，這樣短期的，短期應用嗎啡類的藥物是不會成癮的，所以我們病人，呃，一定不要擔心這方的問題，但積極配合醫(yī)生去做治療。 那第二個問題呢，就是我們的骨髓瘤的感染問題，骨髓這個病呢，本身是一個體液免疫缺陷的一個疾病，病人是很容易出現(xiàn)各種感染的，包括我們的病毒感染，細菌感染，真菌感染，所以預防感染呢，就是我們骨髓瘤治療的整個全過程當中非常重要的一個環(huán)節(jié)，嗯，感染是我們骨髓治療的一個相對禁忌癥，有比較明顯的感染的時候，是絕對啊要這個。 不能治療或者是減低量治療的話，這這就是會直接影響到療效，嗯，那嗯，怎么能減少感染，就是我們，嗯，一是這個呃做呃做這個物理預防非常重要的，這個房間的這個空氣緩空氣質量，呃，周圍床邊的這個物品是不是比較繁雜，造成了房間內的啊，這個細菌真菌的滋生，呃，以及這個環(huán)境當中是不是有一些感染的病人，或者是感染的家屬，呃，房間當內房間內的這個，呃人員的數(shù)量等等這些都會影響到啊，我們這個病人的感染的情況啊，還有呢，就是我們能夠做的事情，因為房間里嗯，沒有病人，這還是很困難的一件事情啊，我們的病房很多時候還是有多個病人，房間當中啊，沒有感染的病人，這個時候有的時候也是相對起來2022年09月28日496
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崔文瑤主任醫(yī)師 遼寧省腫瘤醫(yī)院 疼痛舒緩科 2021-10-30趙龍飛原創(chuàng)：聊聊血液 多發(fā)性骨髓瘤生活方式干預 隨著新藥的引入，多發(fā)性骨髓瘤患者的生存期得到了顯著提高，包括口服來那度胺/伊沙佐米的維持治療策略也增加了治療的持續(xù)時間且耐受性良好，但這同時也帶來了一個新的課題，那就是如何給予患者最優(yōu)的支持治療，從而在治療過程中提高患者的生活質量和機體功能。 今天分享一篇Blood Cancer Journal雜志發(fā)表的文章， 作者描述了多發(fā)性骨髓瘤體育運動、體重控制、飲食、睡眠和物質使用方面的報道，分享了如何將生活方式干預融入臨床實踐中，并探索了生活方式對未來研究的指導作用?？偟膩碚f，作者強調了健康的生活方式不但可以提高機體功能，還有利于改善多發(fā)性骨髓瘤患者的心理健康。 研究顯示多發(fā)性骨髓瘤患者同時存在高癥狀負荷和低生活質量，且多發(fā)性骨髓瘤患者較其他血液腫瘤的癥狀更多，而健康相關生活質量和機體功能評分較低。 隨著多發(fā)性骨髓瘤患者生存期的延長和持續(xù)的維持治療，也為生活質量帶來了一定的影響，需要生理和心理的長期副作用，因此給予支持治療干預以改善患者生活質量和機體功能極為重要。 對于多發(fā)性骨髓瘤患者，需要評估體育運動、體重控制、飲食、睡眠和減少物質使用等健康生活方式對提高生活質量的作用，從而減少疾病和治療相關的副作用，提高患者長期預后。 體育運動 體育運動對于治療中/治療后的腫瘤患者是安全的，也是可靠的輔助治療措施。 2010年美國運動醫(yī)學學會（American College of Sports Medicine，ACSM）發(fā)布的腫瘤患者體育運動指南指出，運動可以作為治療的一種形式，并對預后有積極意義；腫瘤患者既要避免不活動，也應避免過度活動，同時根據(jù)疾病和治療的復雜性和限制性來調整運動計劃也非常重要。 2010版ACSM指南建議，腫瘤患者應參與每周至少150分鐘的中度-高強度有氧運動，每周≥2天的抗阻訓練，以及每天進行伸展運動。隨后更新的2019版指南更新的運動建議為，每周至少3次超過30分鐘的有氧運動，每周至少2次抗阻訓練。 運動可以改善患者的疲勞感、肌肉力量、有氧適能、生活質量、焦慮和自尊心，尤其對于乳腺癌、肺癌、結腸癌和前列腺癌患。運動干預對于血液腫瘤患者是可行的。 多發(fā)性骨髓瘤患者較其他腫瘤更為衰弱，因此體育運動參與率更低，從而導致運動干預的前景更為復雜。研究表明多發(fā)性骨髓瘤患者即使在初始治療后遠期仍存在明顯的身體功能下降。 多發(fā)性骨髓瘤患者中運動活躍人群的比例較低，治療期和治療后分別僅有6.8%和20.4%的患者可達到2010 ACSM 體育運動指南標準。 一項橫斷面研究也發(fā)現(xiàn)，多發(fā)性骨髓瘤診斷前有38.9%的患者可達到指南建議的150分鐘中等強度運動，而診斷后僅有20.1%；診斷前身體活躍的患者診斷后也更容易達到體育運動指南標準；此外，影響患者運動活躍度最常見的障礙有疲勞、外傷、疼痛、并發(fā)癥和年齡導致的身體機能下降等；而阻礙運動的因素中較容易糾正的因素包括缺乏安全運動知識、體能缺乏自信和擔心受傷等。但人際關系因素如缺乏同伴、缺乏時間、運動花費高和惡心等，都不是影響患者運動的障礙因素。 研究顯示，僅有41.1%的多發(fā)性骨髓瘤患者傾向于參與專門為骨髓瘤設計的運動項目，這一比例遠遠低于其他腫瘤（膀胱癌81.1%，淋巴瘤81%，腎癌70%）。但需要注意的是多發(fā)性骨髓瘤常發(fā)生于老年患者，中位診斷年齡70歲，老年患者比例的增加也是骨髓瘤患者參與體育運動的挑戰(zhàn)。 生理作用 多項研究顯示運動可以為多發(fā)性骨髓瘤帶來生理性獲益，如改變身體成分、降低疲勞、改善血細胞計數(shù)等?？偟膩碚f，當前數(shù)據(jù)表明運動是安全可行的，可以改善改善患者生理功能、疲勞、情緒和睡眠，還可以降低患者不適和治療（如輸血）的時間負擔。 心理作用 運動還在多發(fā)性骨髓瘤患者的情緒和生活質量改善也有著重要作用，見下圖。研究表明，運動不但可以改善生活質量，還與社交健康、情感健康、功能健康和心理壓力改善相關。 生理學和心理學指標有差異但也可以互補，研究也顯示將運動結合入治療方案后可以同時改善生理學和心理學指標。心理學因素如生活質量甚至是多發(fā)性骨髓瘤患者生存期的獨立預測因素。雖然數(shù)據(jù)有限，但研究顯示身體和心理因素均在多發(fā)性骨髓瘤的病程起到一定作用。 治療考慮 80%的多發(fā)性骨髓瘤患者存在溶骨性病變，骨骼損傷、病理性骨折風險、慢性骨痛和肌肉減少癥是多發(fā)性骨髓瘤患者運動干預的主要挑戰(zhàn)，因為擔心骨折，很多患者都會放棄體育運動和其他休閑活動。 如果可以安全的將運動結合到腫瘤治療中，則仍可帶來很多潛在的生理和心理獲益，如改善生活質量、血細胞計數(shù)、身體成分、力量、焦慮和疲勞。 當前的問題是需要給予醫(yī)師教育和訓練，讓醫(yī)師在談話中鼓勵患者參與體育運動。醫(yī)師還需要的指導包括什么才是適合的運動，而這需要多學科的參與。 此外，所有的多發(fā)性骨髓瘤患者都需要給予唑來膦酸或地舒單抗的骨骼治療，目標是降低骨相關事件。 身體成分和飲食 全球肥胖率越來越高，已經成為腫瘤的第二大誘因，可導致超過13種腫瘤，包括多發(fā)性骨髓瘤，此外肥胖還可影響多發(fā)性骨髓瘤患者的生存，BMI指數(shù)增加伴隨著死亡率增加，BMI每增加 5 kg/m2，都會增加罹患多發(fā)性骨髓瘤的風險(相對風險= 1.1, p ＜ 0.0001)；過度肥胖還可增加MGUS轉化到多發(fā)性骨髓瘤的風險(p = 0.002)。 肥胖對于多發(fā)性骨髓瘤發(fā)生和預后的影響機制尚未可知。但幸運的是，作為多發(fā)性骨髓瘤患者生存期的影響因素，肥胖是可糾正的。 BMI指數(shù)和多發(fā)性骨髓里發(fā)病率和預后存在關系，因此在治療中需要考慮體重降低和營養(yǎng)的作用。 多發(fā)性骨髓瘤對體重的作用 多發(fā)性骨髓瘤廣泛存在的疾病和治療因素會導致體重管理困難。其中骨痛是多發(fā)性骨髓瘤最常見的癥狀，它可導致很多患者無法參與體育運動，從而引起肌肉萎縮、機體退化和體重增加，睡眠障礙也可導致體重增加，此外糖皮質激素長期大劑量暴露可導致肌肉流失、內臟脂肪組織增加、食欲提高、體重增加、高血糖和高血脂，上述問題都是影響長期生存和生活質量的副作用，但也是可糾正和預防的。 糖皮質激素長期應用、高齡和不活動導致的機體退化這三個因素還會綜合起來，結果是多發(fā)性骨髓瘤患者廣泛的體重增加。 此外，內分泌異常在多發(fā)性骨髓瘤中廣泛存在，包括甲狀腺功能減退（9%）、性腺功能減退（男性中65%）、催乳素高水平（19%）等，他們均與身體成分改變（如脂肪增加、肌肉流失）有關。 體重對多發(fā)性骨髓瘤預后的影響 研究認為，身體脂肪成分不影響疾病活躍度因素（M蛋白、LDH、骨髓細胞），但不良細胞遺傳學和內臟脂肪組織存在關聯(lián)，而治療緩解與腹部和盆腔內臟脂肪組織相關。有趣的是，BMI指數(shù)與治療緩解或細胞遺傳學均無關，因此評估身體成分的價值高于單獨評估BMI。 對于接受自體造血干細胞移植的患者，肥胖和非肥胖患者在無進展生存期、總生存期和非復發(fā)死亡率均無差異。 多發(fā)性骨髓瘤的營養(yǎng)學 美國癌癥協(xié)會建議，腫瘤患者的健康食譜應以植物性食物為中心，每天包括至少2-3杯蔬菜和1.5-2杯水果，全谷物優(yōu)于精制谷物，應限制紅肉或加工的肉類、咖啡因等，并鼓勵定時進行體育運動以維持健康體重。 除了上述的常規(guī)建議，目前缺乏針對多發(fā)性骨髓瘤的飲食建議。 37.5%的多發(fā)性骨髓瘤患著存在維生素D缺乏(＜30 nmol/L)，另有21.5%為水平不足(30–50 nmol/L)；此外，14.1%-25%的患者存在葉酸缺乏，6%為維生素B12水平降低。 有學者回顧了多發(fā)性骨髓瘤的支持治療需求，認為對患者的健康飲食教育應放在首位，隨后是疾病預后信息，而患者感興趣的是如何調整飲食來改善疾病進程和長期預后。 治療考慮 飲食和營養(yǎng)也是多發(fā)性骨髓瘤風險因素中可糾正的風險因素，因此必須重視，治療計劃中應融入多發(fā)性骨髓瘤專有的體重和營養(yǎng)指導。 多發(fā)性骨髓瘤患者因疾病和治療可發(fā)生發(fā)生食欲、嗅覺和味覺改變，從而造成患者進一步的虛弱和疲勞，因此給予飲食和用餐計劃的指導可幫助患者接受健康飲食。 此外，藥物如地塞米松等可導致體重增加和身體成分改變（如肌肉流失和內臟脂肪增加），因此建議在維持治療期間如果可能的話將地塞米松減少劑量或停藥，從而緩和上述不良反應。 睡眠 腫瘤患者睡眠質量差是常見問題，30-75%的腫瘤患者存在睡眠障礙，而足夠的睡眠質量對于保持患者生理和心理健康至關重要。較差的睡眠質量和時間可帶來一系列不良后果，如增加感染風險、心血管疾病、糖尿病、認知障礙、代謝功能障礙和情緒相關障礙如抑郁和焦慮等。 此外，睡眠剝奪可影響食欲調節(jié)、降低瘦蛋白和提高饑餓素水平。白天小睡也會降低體育運動，導致身體退化和體重增加。 情緒紊亂與疲勞加重相關，且可能在抗骨髓瘤藥物如糖皮質激素使用后進一步加重。 除了上述影響，睡眠與生活質量也顯著相關。 睡眠障礙的骨髓瘤特異性因素 多發(fā)性骨髓瘤患者的睡眠障礙可能來自疼痛、藥物和情感障礙（抑郁和焦慮）等因素。 骨痛是多發(fā)性骨髓瘤的主要癥狀，而糖皮質激素長期暴露也與失眠、日間嗜睡和疲勞相關。此外，周圍神經病變是多發(fā)性骨髓瘤疾病和治療相關的癥狀，其相關感知癥狀如麻木、緊張、灼燒感和劇痛等常在晚間加重，從而進一步導致睡眠障礙。 缺鐵性貧血、腎衰和周圍神經病變是繼發(fā)睡眠障礙的主要風險因素。多發(fā)性骨髓瘤的副作用可結合抗骨髓瘤治療，從而使睡眠時間和質量變差。而識別上述因素對于減少睡眠障礙至關重要。 多發(fā)性骨髓瘤診斷帶來的重度心理負擔也會對患者睡眠和生活質量帶來不良影響，不管在治療前、治療中還是治療后，抑郁和焦慮都與睡眠障礙相關。 多發(fā)性骨髓瘤患者的睡眠 關于多發(fā)性骨髓瘤疾病進程對睡眠質量和時間影響的研究發(fā)現(xiàn)，睡眠改善可以幫助患者維持日常生活，改善疲勞、情緒、機體功能和生活質量。 睡眠呼吸障礙也與多發(fā)性骨髓瘤相關，因此監(jiān)測睡眠和改善睡眠問題非常重要。 治療考慮 雖然很多研究證實睡眠對于多發(fā)性骨髓瘤患者的生理和心理健康非常重要，還會影響生活質量、機體功能、情緒、疲勞和長期預后，也有研究描述了多發(fā)性骨髓瘤的治療影響睡眠的機制，但尚無研究探索睡眠或改善睡眠對于骨髓瘤疾病進程及進展的影響。 不管是客觀還是主管的睡眠評估手段都應進行研究，以了解睡眠的重要性、抗骨髓瘤治療對睡眠的影響、睡眠喪失對患者日常功能和生活質量的影響。 醫(yī)師應鼓勵建立患者良好的睡眠衛(wèi)生習慣，如限制日間小睡、保持固定的睡眠安排、晚上避免咖啡因/酒精/高糖食物/高糖飲料、臥室避免噪音和燈光、睡覺前參與放松活動等。此外，糖皮質激素可影響睡眠，因此早晨給藥也有意義。 此外，非藥物措施也可降低疲勞和緩解睡眠障礙，例如運動、按摩療法、失眠的認知行為療法（重建認知、控制刺激、限制睡眠、訓練松弛、睡眠教育和衛(wèi)生）、放松療法和冥想等，但尚未整合入治療實踐。 如果睡眠問題頑固，可以考慮藥物干預措施如降低糖皮質激素劑量等，也可以睡眠誘導藥物使用，但多為短期或定期使用，且存在包括依賴性等副作用 物質使用 煙草與多發(fā)性骨髓瘤風險無關，但有關煙草成癮者骨髓微環(huán)境如何改變的研究較少。而酒精是多發(fā)性骨髓瘤的風險因素，也是很多腫瘤的風險因素，如喉癌、肝癌和乳腺癌等，然而也有研究認為飲酒可以降低多發(fā)性骨髓瘤風險。少量飲酒可以提高免疫反應和DNA修復系統(tǒng)，但過量飲酒會降低免疫反應并導致容易感染，因此美國腫瘤協(xié)會還是建議戒酒，或男性每天低于兩杯/女性低于一杯。 活躍性多發(fā)性骨髓瘤與煙草或酒精的關系尚無研究，但患者診斷后需要與病魔抗爭，存在享受人生的需要，而煙草和酒精可作為患者發(fā)泄壓力的出口。當然，還應繼續(xù)探索煙草和酒精與多發(fā)性骨髓瘤疾病進程的關系。 討論 生活方式干預，包括調整體育運動和營養(yǎng)干預等，都可以幫助腫瘤患者提高健康，甚至改善機體功能、疲勞、生活質量、心理困擾和長期預后。2021年10月30日846
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劉耀主任醫(yī)師 重慶大學附屬腫瘤醫(yī)院 血液腫瘤中心 1.多發(fā)性骨髓瘤是良性疾病還是惡性疾病?是一種惡性血液系統(tǒng)疾病,惡性程度高,死亡率較高。 2.得了多發(fā)性骨髓瘤還能活多久？多發(fā)性骨髓瘤患者通過規(guī)范診斷治療后，相當一部分病人可以獲得長期生存，其生存期與以下幾個因素有關：多發(fā)性骨髓瘤發(fā)現(xiàn)與治療的及時與否:早發(fā)現(xiàn)、早治療可明顯改善預后。 臨床分期:期的預后相對較好,1期、Ill 期預后相對差。 細胞遺傳學指標: t (14; 16)(q32; q23)染色體的改變提示預后不良；13 號染色體丟失會導致p53 抑癌基因缺失,同樣提示預后不良。 對化療藥物的耐受程度以及是否存在對化療藥物的耐藥。 診治過程中并發(fā)癥的早期發(fā)現(xiàn)及處理是否及時。 能否進行科學、健康的日常護理。 3.多發(fā)性骨髓瘤能根治么？多發(fā)性骨髓瘤經治療后是可以達到長期無病生存的一種疾病，特別是近年來自體造血干細胞移植技術的改善,進一步提高了預后,許多患者可以長期無病生存，部分患者可以治愈。 4、多發(fā)性骨髓瘤會遺傳么?與其他惡性腫瘤相似，本病具有遺傳易感性,家族成員患病的機會要比普通人群高,但并不是一種遺傳性疾病。 5.為什么會得多發(fā)性骨髓瘤？目前多發(fā)性骨髓瘤的發(fā)病原因尚不清楚。機體本身因素可能與慢性細菌、病毒感染、家族遺傳易感性、肥胖等因素相關。外界因素中的環(huán)境污染、輻射、藥物等常見致癌因素和多發(fā)性骨髓瘤發(fā)生的關系目前也沒有明確定論。 6.是否可以早發(fā)現(xiàn)多發(fā)性骨髓瘤？多發(fā)性骨髓瘤好發(fā)于 60 歲以上的老年人，臨床癥狀的產生往往是一個緩慢的過程，相當一部分病人已經診斷為多發(fā)性骨髓瘤，仍未出現(xiàn)明顯臨床癥狀。一部分病人是因為骨骼疼痛，尤其是下腰背部疼痛甚至骨折才來就醫(yī),一部分病人因為頭暈乏力,顏面部或下肢浮腫就醫(yī)，檢查后發(fā)現(xiàn)貧血、血鈣增高、尿液改變等異常指標。因此老年人定期常規(guī)體檢十分重要,如有上述癥狀出現(xiàn)時切勿拖延,應該及早就醫(yī),以免耽誤病情。 7.多發(fā)性骨髓瘤患者平時生活中應注意哪些問題?應注意個人衛(wèi)生和居住環(huán)境的整潔,防止感染,預防感冒。 適當?shù)貐⒓右?guī)律性活動，可以減少脫鈣，減輕骨病癥狀。但應注意選擇正確的方式鍛煉身體,動作輕緩,避免不當運動造成的二次損傷。 注意調理情志，保持樂觀情緒。 臥具需軟硬的適中,注意坐姿和臥姿,必要時可使用腰托和頸托等護具。 有高血鈣癥狀者,應低鈣飲食,并注意營養(yǎng)和維生素攝取平衡。 骨痛時可口服止痛藥 8.治療費用多發(fā)性骨髓瘤患者治療費用與化療方案的選擇、并發(fā)癥及化療敏感性等相關。如果患者選擇常規(guī)的藥物化療，治療過程中不出現(xiàn)感染等并發(fā)癥，一年的治療費用大約四萬元左右；如果患者選擇硼替佐米或來那度胺等對多發(fā)性骨髓瘤細胞有針對性的靶向藥物，通過中請慈善援助,一年的治療費用需要二十萬左右。隨著各地靶向藥物進入醫(yī)療保險支付的政策落地，治療費用會有進一步的下降。 化療持續(xù)時間根據(jù)患者疾病分期和對化療藥物的反應每個病人有所不同。但如果患者合并感染、腎衰竭等嚴重并發(fā)癥，其治療費用更加高昂。 9.無癥狀或無進展的多發(fā)性骨髓瘤患者如何復查?建議按如下頻率復查： 每3個月復查以下相關指標:血常規(guī)、腎功、肝功、血鈣、血清免疫球蛋白及免疫球蛋白電泳、24小時尿蛋白及尿蛋白電泳、血清游離輕鏈( FLC )。 必要時每1年做1次骨髓穿刺檢查。 出現(xiàn)以下癥狀隨時就診:骨痛、非正常性骨折、頭暈、眼花、反復感染、角膜混濁等。 10.多發(fā)性骨髓瘤患者停藥后應注意些什么?由于多發(fā)性骨髓瘤惡性程度極高,尤其對于高危患者,停藥后存在較高的復發(fā)率,按時復診,監(jiān)測相關疾病指標，生活中注意相關癥狀,出現(xiàn)問題及時就診。 做好飲食、護理工作,避免任何形式的感染,減輕機體應激。 適當活動,避免外傷。 11.多發(fā)性骨髓瘤治愈后還會復發(fā)么?由于本病惡性程度極高,現(xiàn)存的治療手段及特效藥物有限,相當一部分病人存在較高的復發(fā)風險。 12.青壯年多發(fā)性骨髓瘤治愈后是否可以生育?本病存在一定的遺傳易感性,但絕不是一種遺傳性疾病,因此對于年齡較小的患者,停藥后可以選擇生育。但由于本病在治療的過程中會進行較強的化療或放療,化療和放療對機體免疫力產生較強抑制,同時有些化療藥物對生殖細胞的功能產生暫時性抑制或損傷,需經過一段時間恢復,因此需經停藥后行免疫功能檢查、夫妻雙方孕前生殖檢查正常后方可進行生育準備。2021年08月10日3219
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