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2024年06月02日
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王祥瑞主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 疼痛科 是一種結(jié)締組織病，一種主要影響橫紋肌，以肌痛、肌壓痛、肌無力、肌萎縮為主要表現(xiàn)的慢性非化膿性炎性疾病，它以對稱性近端肌無力、血清肌酶上升、橫紋肌組織中淋巴細胞浸潤、肌電圖出現(xiàn)肌原性損害、病理學肌肉不同程度的炎癥壞死為主要特征。本病女性好發(fā)，常伴惡性腫瘤。病因：感染：很多皮肌炎或多發(fā)性肌炎患者在發(fā)病前有前驅(qū)感染史，亦有多發(fā)性肌炎與病毒感染相關的報道。非感染性環(huán)境因素：有相當多的非感染性環(huán)境因素被認為與肌炎的發(fā)病有關，其中D-青霉胺引起的肌病與多發(fā)性肌炎很相似，但這些患者與特發(fā)性肌炎患者的遺傳風險因子并不相同，提示遺傳因素與環(huán)境因素的相互作用在肌炎的發(fā)病中相當重要。糖皮質(zhì)激素、齊多夫定和3-羥-3-甲基戊二酰輔酶A還原酶抑制劑也會誘發(fā)肌病，盡管他們在臨床上與特發(fā)性肌炎相似，但在組化上仍可區(qū)別。病理改變多發(fā)性肌炎無明顯的毛細血管改變，血管周圍的細胞浸潤也不顯著，且T細胞浸潤在肌束膜和肌內(nèi)膜更為顯著，即使在無壞死的肌纖維周圍也有T細胞和巨噬細胞浸潤，T細胞以CD8+細胞為主，這些細胞毒性T細胞被認為是導致肌細胞損傷的效應細胞。多發(fā)性肌炎患者的肌肉處于一種炎性環(huán)境下，肌肉通過表達抗凋亡蛋白FLIP而獲得對Fas介導的凋亡的抵抗，細胞毒性T細胞損傷肌細胞并非通過Fas介導的凋亡途徑。臨床表現(xiàn)：肌無力、肌痛及骨壓痛，還可累及其他組織系統(tǒng)出現(xiàn)皮疹、關節(jié)痛、呼吸困難、干咳。急性期肌酶較高，肌痛明顯，對稱性四肢近端肌無力，約50％的患者可同時伴有肌痛或肌壓痛。肢近端肌肉受累時，可出現(xiàn)抬臂困難，不能梳頭和穿衣。下肢近端肌受累時，常表現(xiàn)為上樓梯和下臺階斟難，蹲下或從座椅上站起困難。治療治療方案應遵循個體化的原則急性期應臥床休息，減少活動，直至癥狀得到控制。保持室內(nèi)空氣新鮮，溫度、濕度適宜，減少探視，避免感染。飲食以易消化、營養(yǎng)豐富的流食或半流食為主。根據(jù)肌力恢復情況進行適當?shù)倪\動。到目前為止，糖皮質(zhì)激素仍然是治療的首選藥物。用法尚無統(tǒng)一標準，一般開始劑量為潑尼松。每天2mg·kg(60～100mg／d)或等效劑量的其他糖皮質(zhì)激素。常在用藥1～2個月后癥狀開始改善，然后開始逐漸減量。免疫抑制劑：甲氨蝶呤(MTX)最常用的二線藥。MTX不僅對控制肌肉的炎癥有幫助，對改善皮膚癥狀也有益處。且起效比硫唑嘌呤(AZA)快。常用的劑量7.5-20mg口服，每周1次。注意事項及時了解激素、免疫抑制劑的不良反應病情緩解后根據(jù)肌力情況進行功能鍛煉：肌力I級以下的患者：施以被動性運動，幫助患者完成關節(jié)運動，運動的關節(jié)和活動范圍以引起輕微疼痛為限，按摩肌肉，防止肌肉萎縮；肌力II級的患者：施以輔助性主動運動，給予一定的外力協(xié)助患者完成關節(jié)運動，但施力不可過多，以能協(xié)助患者完成平穩(wěn)運動為度，所施外力應隨患者肌力恢復逐漸減少；肌力III級的患者進行主動運動，完全由患者自行完成動作過程。2022年12月29日706
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2022年11月08日82
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2022年07月27日137
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郭強主任醫(yī)師 上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院（東院） 風濕病科 自身免疫性疾病影響了世界上5%~8%的人口，給患者造成了巨大的痛苦。迄今，人類已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了超過80種自身免疫性疾病，有全身性的，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡，可影響皮膚、關節(jié)、腎臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等，也有器官特異性的，如1型糖尿病，主要影響胰腺。今天帶大家快速了解一些常見的自身免疫性疾病。 全身累及—系統(tǒng)性紅斑狼瘡發(fā)病率：0.01-0.09%。 常見癥狀：特異性皮損；疲乏無力、發(fā)熱和體重下降等炎癥性癥狀；全身多臟器癥狀與累及臟器相關。 機制：自身抗體介導的免疫損傷等。 關節(jié)-類風濕關節(jié)炎發(fā)病率：0.5-1%。 常見癥狀：關節(jié)腫脹、早晨關節(jié)僵硬和壓痛。 機制：滑膜增生導致軟骨和骨的侵入和損傷，多種免疫細胞及介導的炎癥參與。 3. 銀屑病關節(jié)炎發(fā)病率：0.06-0.25%。 常見癥狀：關節(jié)腫脹、早晨關節(jié)僵硬和壓痛。 機制：滑膜增生導致軟骨和骨的侵入和損傷。多種天然免疫細胞（DC、巨噬細胞、肥大細胞、中性粒、ILC、NK等）及Th1/2/9/17等參與炎癥損傷。 4. 中軸型脊椎關節(jié)炎發(fā)病率：0.3%。 常見癥狀：慢性背痛和僵硬。 機制：侵蝕、骨生長和椎骨融合。Th1/17及相關細胞因子參與炎癥損傷。 肌肉—5. 重癥肌無力發(fā)病率：0.02%。 常見癥狀：肌肉無力，上眼瞼下垂，雙眼視力下降等， 機制：乙酰膽堿受體（AChR）抗體介導、細胞免疫依賴、補體參與，累及神經(jīng)肌肉接頭突觸后膜，引起神經(jīng)肌肉接頭傳遞障礙，出現(xiàn)骨骼肌收縮無力的獲得性自身免疫性疾病。極少部分MG患者由抗-MuSK（muscle specific kinase ）抗體、抗LRP4（low-density lipoproteinreceptor-related protein 4）抗體介導。 6. 多發(fā)性肌炎發(fā)病率：0.007%。 常見癥狀：頸部、肩膀、上臂、臀部、大腿周圍的肌肉無力， 機制：CD8+T細胞侵入肌纖維。 皮膚7. 銀屑病（俗稱“牛皮癬”）發(fā)病率：2%~3%。 常見癥狀：皮膚發(fā)紅、增厚和鱗片等。 機制：真皮和表皮中的角質(zhì)形成細胞增殖異常。Th1/17/22等細胞及其分泌細胞因子參與炎癥損傷。 8. 天皰瘡發(fā)病率：0.01%。 常見癥狀：皮膚水泡和侵蝕。 機制：層狀鱗狀上皮中細胞nian黏附性缺失。 9. 白癲風發(fā)病率：0.5-1%。 常見癥狀：乳白色的皮膚斑塊 。 機制：黑色素細胞被破壞。 神經(jīng)系統(tǒng)10. 多發(fā)性硬化癥發(fā)病率：0.1%。 常見癥狀：視力喪失、麻木、刺痛、輕癱和痙攣。 機制：髓磷脂的破壞。 11. 嗜睡癥發(fā)病率：0.03%。 常見癥狀：白天過度嗜睡，睡眠發(fā)作，突然失去肌肉控制。 機制：orexin產(chǎn)生神經(jīng)元的破壞 12. 視神經(jīng)脊髓炎發(fā)病率：0.004%。 常見癥狀：類似于多發(fā)性硬化癥，更加嚴重。 機制：抗水磷脂蛋白-4的自身抗體和髓磷脂的破壞。 內(nèi)分泌系統(tǒng)13. 1型糖尿病 發(fā)病率：0.4%。 常見癥狀：口渴，喝水增加，尿頻，體重減輕。 機制：產(chǎn)生胰島素的β細胞被破壞。 更多精彩！請候下半篇！2021年08月20日6188
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王智剛主任醫(yī)師 常州市第一人民醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學科 多發(fā)性肌炎和皮肌炎(polymyositis, PM and dermatomyositis, DM)包括一組橫紋肌的彌漫性非化膿性炎癥性和退化性疾病。 其臨床特點是以肢體近端肌、頸肌及咽肌等出現(xiàn)炎癥、變性改變,導致對稱性肌無力和肌萎縮,并可累及多個系統(tǒng)和器官,亦可伴發(fā)腫瘤。PM指無皮膚損害的肌炎,伴皮疹的肌炎稱DM。PM/DM分為7類: ①原發(fā)性多肌炎(PM); ②原發(fā)性皮肌炎(DM); ③PM/DM合并腫瘤;④兒童PM或DM; ⑤PM或DM伴發(fā)其他結(jié)締組織病(重疊綜合征); ⑥包涵體肌炎；⑦其他(結(jié)節(jié)性、局灶性及眶周性肌炎、嗜酸性肌炎、肉芽腫性肌炎和增生性肌炎)。該病屬自身免疫性疾病,發(fā)病與病毒感染、免疫異常、遺傳及腫瘤等因素有關,女性患者約為男性的2倍。在發(fā)病年齡上有兩個高峰, 10歲以內(nèi)和45-70歲,患者通常有紅斑性皮膚損害。 一、多發(fā)性肌炎和皮肌炎的病理變化 PM/DM的肌肉、皮膚血管組織病理學改變主要有:①肌肉炎性細胞浸潤(以淋巴細胞為主,其他有巨噬細胞、漿細胞、嗜酸性細胞、多形核白細胞浸潤);②肌纖維破壞變性、壞死、被吞噬,肌橫紋不清; ③肌細胞再生及膠原結(jié)締組織增生、再生肌纖維嗜堿性,核大呈空泡,核仁明顯； ④皮膚病理改變無特異性,表現(xiàn)為表皮角化增厚,真皮血管增生,淋巴細胞浸潤。 PM/DM患者的間質(zhì)性肺疾病病理類型主要為NSIP 、OP 、UIP、DAD及肺泡出血伴肺部毛細血管炎。 二、多發(fā)性肌炎和皮肌炎的臨床表現(xiàn) 本病在成人發(fā)病隱匿,兒童發(fā)病較急,急性感染可為其前驅(qū)表現(xiàn)或發(fā)病的病因,早期癥狀為近端肌無力或皮疹、全身不適、發(fā)熱、乏力、體重下降等。 1、肌肉，本病以肢體近端肌群無力為其臨床特點,常呈對稱性損害,早期可有肌肉腫脹、壓痛,晚期出現(xiàn)肌無力、肌萎縮。受累肌群包括四肢近段肌肉、頸部屈肌、脊柱旁肌肉、咽部肌肉、呼吸肌等,可表現(xiàn)出上肢不能平舉、上舉;下肢抬腿不能,坐下或下蹲后起立困難;頸屈肌受累平臥抬頭困難;喉部肌肉無力造成發(fā)音困難;咽、食管、小腸受累引起吞咽困難,飲水嗆咳,反酸、食管炎、吞咽困難、上腹脹痛和吸收障礙等;胸腔肌和膈肌受累出現(xiàn)呼吸表淺、呼吸困難,并引起急性呼吸功能不全。 2、皮膚，皮肌炎可出現(xiàn)特征性皮膚表現(xiàn): ①向陽性紫紅斑 :眶周水腫伴暗紫紅皮疹; ②Gottron征:皮疹位于關節(jié)伸面,多見于肘、掌指、近端指間關節(jié)處,表現(xiàn)為伴有鱗屑的紅斑,皮膚萎縮、色素減退; ③暴露部位皮疹:頸前、上胸部( "V"區(qū)),頸后背上部(披肩狀),在前額、頰部、耳前、上臂伸面和背部等可出現(xiàn)彌漫性紅疹,久后局部皮膚萎縮,毛細血管擴張,色素沉著或減退;④技工手:部分患者雙手外側(cè)掌面皮膚出現(xiàn)角化、裂紋,皮膚粗糙脫屑,如機械技術工人的手相似,故稱“技工”手,在抗Jo-1抗體陽性的DM/PM患者中多見。這些特征性皮膚表現(xiàn)對皮肌炎診斷具有重要的診斷價值,但不時被臨床醫(yī)師及患者本人忽視。 3、肺部以外的其他臟器 ，心臟受累可出現(xiàn)心律失常,充血性心力衰竭,亦可出現(xiàn)心包炎。心電圖以ST段和T波異常最為常見,其次為心臟傳導阻滯、心房顫動、期前收縮。關節(jié)痛和關節(jié)炎為非對稱性,常波及手指關節(jié),由于手的肌肉萎縮可引起手指屈曲畸形,但X線無骨關節(jié)破壞。少數(shù)患者也可累及到腎,表現(xiàn)為急性腎功能不全等。 三、多發(fā)性肌炎和皮肌炎的肺-胸膜表現(xiàn) 呼吸系統(tǒng)的各個組成部分均可受累,如呼吸肌肉功能障礙,間質(zhì)性肺疾病(ILD)肺癌,在咽喉肌肉受累的患者出現(xiàn)吸入性肺炎,以及肺動脈高壓等,肺部受累是PM/DM主要的死亡原因之一,主要是由于吸入性肺炎(特別是老年人),肺纖維化進行性加重,或是肺癌。 具體多發(fā)性肌炎和皮肌炎胸膜、肺表現(xiàn)如下: 肺實質(zhì)病變:間質(zhì)性病變?nèi)?NSIP, UIP, DAD, OP, LIP，以及肺泡出血伴肺部毛細血管炎。 肺血管病變;肺動脈高壓。 其他病變:呼吸肌功能紊亂(肺萎縮綜合征)。 胸膜病變。 繼發(fā)病變:吸入性肺炎、肺癌。 PM/DM肺病變的發(fā)生率約為40%,較多見于女性,出現(xiàn)癥狀的平均年齡為50歲,可先于肌肉和皮膚表現(xiàn)。在臨床上約有40%患者肺部病變先于皮膚和肌肉癥狀1-24個月出現(xiàn),亦可與PM/DM同時出現(xiàn),或在PM/DM已被控制、糖皮質(zhì)激素減量過程中發(fā)病,個別患者在PM/DM發(fā)病10年后出現(xiàn)肺病變。 (一)間質(zhì)性肺疾病 PM/DM相關性ILD發(fā)生率為35% -40%?；颊咦疃嗟牟±肀憩F(xiàn)是NSIP (其中65%-80%為纖維化型或混合型),其次為OP, UIP, DAD等。ILD可能早于、晚于或并發(fā)于皮膚和肌肉病變。ILD與肌肉/皮膚病變出現(xiàn)時間、酶學高低和病變范圍無相關性。 相當多的PM/DM患者起病初期,無皮膚和肌肉病變,或未被患者注意,也被臨床醫(yī)師忽略。患者發(fā)熱及肺部陰影通常被臨床醫(yī)師誤診為社區(qū)獲得性肺炎。除發(fā)熱,皮膚肌肉關節(jié)等PM/DM癥狀外, PM/DM相關性ILD患者最常見的臨床表現(xiàn)為呼吸困難,件或不伴咳嗽,聽診可以聞及爆裂音,杵狀指少見,這些臨床表現(xiàn)與社區(qū)獲得性肺炎不同 1、臨床類型 PM/DM相關性ILD可呈現(xiàn)以下臨床表現(xiàn)類型。 (1)緩慢進展型:為臨床最常見類型,患者有呼吸困難和咳嗽,伴或不伴發(fā)熱。這類患者最多的病理表現(xiàn)是NSIP (其中65%~80%為混合型或纖維化型);其次為OP,或NSIP與OP混合存在; HRCT主要表現(xiàn)為實變影伴或不伴有磨玻璃影,病變主要集中于下肺和外周,實變影呈斑片狀,小葉狀實變影 ,長條索狀實變影,糖皮質(zhì)激素有效率可達50% ~70% ,但有25%的患者在隨后激素減量過程中,出現(xiàn)臨床反復復發(fā)或惡化,或向肺纖維化過渡;逐步進展為蜂窩肺UIP) ;或急劇進展死于呼吸衰竭。 (2)急性或亞急性間質(zhì)性肺炎型:此型患者的臨床過程與ARDS類似,在發(fā)病1-3個月內(nèi)病情急劇進展惡化;組織病理學多數(shù)顯示為DAD,少數(shù)為OP。此型多出現(xiàn)在無肌炎或肌炎不明顯的DM患者,盡管使用大劑量激素和免疫抑制劑治療，多數(shù)患者預后不佳。 (3)無癥狀型:患者咳嗽、咳痰、呼吸困難等臨床癥狀不明顯,但影像學檢查有間質(zhì)性肺病變存在。少部分PM/DM患者在疾病過程中出現(xiàn)縱隔、皮下氣腫,常提示患者預后不良。A. HRUI東發(fā)病利期肺的外周實變影及磨玻璃影; B. 3周后外周實變影吸收好轉(zhuǎn),出現(xiàn)縱隔、皮下氣腫 (4)抗合成酶抗體綜合征是PM/DM的特殊類型,易累及到肺。主要表現(xiàn)包括PM或DM (63%~100%),間質(zhì)性肺病(40-100%),雷諾現(xiàn)象(25~100% ),手指端和側(cè)面皮膚增厚并皸裂(技工手),抗合成酶抗體(Anti-Jo-1、PL7、PL12,、OJ、EJ、KS、 Wa)之一陽性。該綜合征可出現(xiàn)嚴重的全身癥狀,80%的患者出現(xiàn)發(fā)熱、無力,以及體重下降。5%-8%的抗合成酶抗體綜合征患者合并有其他類型的結(jié)締組織病如RA、SLE、SSc、SS?？购铣擅妇C合征病情嚴重,且間質(zhì)性肺疾病對激素抵抗或撤藥后復發(fā)率高(60%),因此預后也差。 (5)無肌病性皮肌炎:皮肌炎(dermatomyo sitis, DM)是炎癥性肌病常見的臨床類型,患者往往同時具有皮炎和肌病兩方面表現(xiàn)。但皮損程度與肌肉病變程度可不平行,少數(shù)患者皮疹出現(xiàn)在肌無力之前。近年來臨床發(fā)現(xiàn)約7%的患者有皮肌炎之典型皮炎,但始終無肌無力、肌痛,肌酶譜正常,缺乏明顯肌病依據(jù),這一部分患者被稱為無肌病性皮肌炎(amyopathie dermatomyositis, ADM)。無肌病性皮肌炎患者往往表現(xiàn)為急性肺泡損傷或暴發(fā)性機化性肺炎,病情進展快,迅速發(fā)生呼吸衰竭,需要與急性間質(zhì)性肺炎或隱原性機化性肺炎相鑒別。無肌病性皮肌炎患者表現(xiàn)為發(fā)熱,呼吸道癥狀,胸部影像學異常突出,而皮炎表現(xiàn)患者未注意,也被臨床醫(yī)師忽略,被誤診肺炎。無肌病性皮肌炎對激素聯(lián)合免疫抑制劑治療效果不佳,預后差。 2、診斷，PM/DM相關性ILD的診斷需根據(jù)多項指標綜合分析。 ⑴癥狀與體征:干咳、進行性呼吸困難、杵狀指、爆裂音。 (2)胸片和CT異常:肺泡炎、間質(zhì)性肺炎、肺纖維化。 (3)肺功能檢查: VC, DLCO, PaO2,下降。 (4)免疫學指標:抗Jo-1抗體陽性,細胞沉降增快, LDH, CPK升高。 (5)病理學檢查。 注:根據(jù)(2) +(5)條可確診,根據(jù)第(2)條中的1項,除外塵肺及結(jié)核等,可以疑診。 3、治療， PM/DM相關性ILD沒有統(tǒng)一的治療方案。激素、免疫抑制劑為基本治療藥物,但治療療程、藥物的起始用量、減量、維持治療方案等尚未達成共識。PM或DM相關性ILD治療的初始選擇需要綜合考慮患者呼吸困難程度,肺功能損害,胸部影像學累及范圍,疾病進展速度, PM或DM疾病本身治療等多種因素。 (1)皮肌炎(DM)患者或多發(fā)性肌炎(PM)患者,如果有放射學ILD改變,但沒有癥狀,且伴有輕度的肺容量和彌散下降,建議給予一段時間的觀察、評估臨床狀況和隨訪肺功能。 (2)對于DM或PM合并有癥狀的ILD患者,應開始全身糖皮質(zhì)激素治療。通常初始治療劑量為潑尼松始于1mg/(kg .d),最大量可至每天80mg;初始劑量潑尼松治療1個月后,潑尼松減量至30 ~40mg/d, 2個月;后依據(jù)治療反應逐漸減量,至維持劑量潑尼松5-10mg/d, 6~12個月。 (3) DM或PM合并ILD患者多需要聯(lián)合其他藥物,用以控制ILD或者減少激素的用量?？蓮闹委熎鹗技用庖咭种苿?另一種方法可先評估患者對單獨使用糖皮質(zhì)激素的反應,如果是難治性ILD或潑尼松減量困難時,加用免疫抑制劑。硫唑嘌呤或麥考酚酯(MMF)是最常用的免疫抑制劑。對于無肌病性皮肌炎或抗合成酶抗體綜合征合并ILD患者,即使ILD輕微,免疫抑制劑也被部分專家推薦使用。 (4)對于急性和亞急性型的PM/DM合片ILD的患者,可采用激素沖擊療法,甲潑尼龍0.5-1g/d靜脈沖擊治療3天, 3天后繼續(xù)給予足量激索(潑尼松每天1mp/kg)治療,再根據(jù)臨床癥狀改善及肌酶水平激素逐漸減量。并可聯(lián)合環(huán)磷酰肢,或環(huán)孢素A;可視慮者情況給予人丙種球蛋白治療3-5天(10-20g/d) (5)對于不嚴重ILD,但對糖皮質(zhì)激素與硫唑嘌呤或麥考酚酯治療無效的患者,可用其他替代藥物,如他克莫司或環(huán)泡素A。當ILD對兩種藥物聯(lián)用效果不理想時, 3種藥物聯(lián)用通常是下一步選擇,3種藥物應用仍無反應者,應加用美羅華或者靜脈使用免疫球蛋白, 但相關臨床試驗證據(jù)有限 (6)對接受糖皮質(zhì)激索和免疫抑制治療的患者,建議進行預防卡氏肺孢子菌感染,復方磺胺甲惡唑(160mg /800mg), 3次/周。 （二）吸入性肺炎和機會性感染 吸入性肺炎是PM/DM最為常見的肺部并發(fā)癥之一,發(fā)病率為15%-20%,而當患者出現(xiàn)吞咽閑難時,其發(fā)生率可達40%-45%。出現(xiàn)吸入性肺炎和吞咽困難是廣泛肌肉受累的表現(xiàn),提示預后不良。吸入性肺炎也使得細菌性肺炎、肺膿腫以及ARDS的發(fā)生率和病死率顯著增加。機會性感染的發(fā)生與咳嗽呼吸肌相關的咳嗽減弱、食管功能失常所致的吸人以及激素、免疫抑制劑的應用相關,感染的病原多種多樣,與死亡明顯相關。 (三)呼吸肌功能異常和肺動脈高壓 這類患者常有的臨床癥狀為勞累性呼吸困難。較嚴重的呼吸肌功能異常導致低通氣呼吸衰竭,甚至需要機械通氣。肺功能檢測可以發(fā)現(xiàn)患者肺容量降低,最大吸氣和呼氣降低,限制性通氣障礙,此時檢測吸氣和呼氣過程中最大壓力有助于評價呼吸肌力,影像學多無陽性發(fā)現(xiàn)。少數(shù)患者呼吸肌力降低較外周骨骼肌更加明顯,此時Ⅱ型呼吸衰竭或呼吸困難、氣體交換異常為首發(fā)臨床表現(xiàn)。肺動脈高壓胸部影像學可以表現(xiàn)出中心肺動脈擴張。肺功能檢查可以正常,也可以有彌散功能降低?；颊呖沙霈F(xiàn)肺心病表現(xiàn),通常預后差。前列環(huán)素類藥物可改善生存。運動心肺功能測試和超聲心動圖可提高肺動脈高壓的檢出率。 （四）肺癌 大約15%的患者在診斷后出現(xiàn)癌癥。肺癌是最為常見的一種類型。無論是PM還是DM均患肺癌的風險增加, DM最高。多數(shù)患者(70%)在診斷PMDM后出現(xiàn),診斷后1年發(fā)病率最高,但這種風險在PM中持續(xù)5年, DM甚至更長。 希望多發(fā)性肌炎和皮肌炎肺部疾病患者看了這個科普會有所幫助。 特發(fā)性炎癥性肌病(IIM)相關的間質(zhì)性肺疾病的診治新進展 特發(fā)性炎癥性肌病(IIM)是一組少見的結(jié)締組織病(CTD),以骨骼肌無力和慢性炎癥為主要特征,疾病可累及其他器官,包括肺、皮膚、心臟和胃腸道等。IIM年發(fā)病率為(4.27~7.89)/10萬,如果在早期未得到及時診斷和治療,預后不良。近年來,對IIM疾病的認識不斷深化,識別肌炎特異性抗體(myositis-specific antibodies, MSA)和肌炎相關性抗體(myositis-associated antibodies, MAA)有助于疾病的早期診斷,組織病理學分類與IIM臨床表型不斷發(fā)展,IIM的治療方案和對療效的評估得以更新。有關肌炎抗體譜、IIM亞型、IIM相關性間質(zhì)性肺疾病(IIM-ILD)的臨床特征,以及治療方案目前有哪些臨床進展呢？ 一、肌炎抗體譜有哪些指標 IIM的診斷通常采用1975年Bohan/Peter診斷標準,包括對稱性四肢近端肌無力、肌酶譜升高、肌電圖肌源性表現(xiàn)、肌活檢異常和皮膚特征性表現(xiàn)。近來不斷深化對IIM自身抗體的研究,將其分為MSA和MAA, IIM抗體與患者臨床癥狀、合并癥和治療反應相關,并在疾病亞型分類和預后評估中發(fā)揮重要作用。 MSA是IIM的高度特異性抗體,包括抗氨酰-轉(zhuǎn)移RNA合成酶(ARS)抗體、抗黑素瘤分化相關基因(MDA)5抗體、抗信號識別顆粒(SRP)抗體、抗核小體重塑去乙?；笍秃衔?Mi-2)抗體、抗小泛素樣修飾物活化酶(SAE)復合物抗體、抗轉(zhuǎn)錄中介因子1γ(TIF1γ)抗體等。其中抗ARS抗體是常見的MSA,也是抗合成酶抗體綜合征(ASS)的標志性抗體,包括抗組氨酰-轉(zhuǎn)移RNA合成酶(Jo-1)抗體、抗蘇氨酰-轉(zhuǎn)移RNA合成酶(PL-7)抗體、抗丙氨酰-轉(zhuǎn)移RNA合成酶(PL-12)抗體、抗亮氨酰-轉(zhuǎn)移RNA合成酶(OJ)抗體、抗甘氨酰-轉(zhuǎn)移RNA合成酶(EJ)抗體、抗門冬氨酰-轉(zhuǎn)移RNA合成酶(KS)抗體、抗苯丙氨酰-轉(zhuǎn)移RNA合成酶(Zo)抗體、抗酪氨轉(zhuǎn)移RNA合成酶(YRS)抗體、抗谷氨酰-轉(zhuǎn)移RNA合成酶(JS)抗體和抗賴氨酰-轉(zhuǎn)移RNA合成酶(SC)抗體等。 MAA是針對細胞核和核仁的抗體,可見于IIM和其他CTD,包括抗干燥綜合征A(Ro)52抗體、抗多發(fā)性肌炎/硬皮病(PM/Scl)抗體、抗U1小核糖核蛋白(U1RNP)抗體和抗Ku抗體等。 自身抗體更多地用于輔助IIM亞型診斷、臨床表現(xiàn)預測、治療方案選擇和發(fā)病機制研究。抗ARS抗體陽性的IIM患者常合并ILD,其中抗Jo-1抗體與肌炎相關,抗PL-7和PL-12抗體與早期進展性ILD和胃腸道疾病相關。抗Mi-2抗體是典型皮肌炎(DM)的標志物,該抗體陽性患者對類固醇治療反應性良好。相反,抗SRP抗體是多肌炎(PM)和治療耐藥性的標志物。抗TIF1-γ抗體與DM患者發(fā)生腫瘤強相關,是腫瘤相關性肌炎(CAM)的重要標志物?？狗核貥有》肿有揎椧蜃?1(SUMO-1)激活酶抗體,是新報道的DM特異性自身抗體,該抗體的意義有待研究。自身抗體在IIM起病中的作用,對病情變化的影響,與臨床表現(xiàn)和合并癥的具體相關性尚未明確,需要繼續(xù)研究。 二、IM亞型的臨床特征 對已發(fā)表的有關IIM的文獻進行回顧,目前較多地將IIM分為PM,DM、自身免疫性壞死性肌病(NAM)、散發(fā)性包涵體肌炎(s-IBM)和ASS,每類疾病都其特定的臨床特征。 DM表現(xiàn)為對稱性近端肌無力和典型皮疹,包括披肩征、V形紅斑、Gottron征、以上眼瞼為中心的眶周水腫性紫紅色斑。患者可僅出現(xiàn)皮疹而無肌無力癥狀,稱為無肌病性皮肌炎;患者也可出現(xiàn)肌無力和肌活檢異常,但缺乏皮疹,稱為無皮炎性皮肌炎。肌活檢可見巨噬細胞、B細胞和CD4+T細胞。PM常表現(xiàn)為肌無力,缺乏典型皮疹,肌活檢CD8+T細胞占主要地位。ASS表現(xiàn)為對稱性近端肌無力,肌活檢病理與皮肌炎一致,此外可出現(xiàn)間質(zhì)性肺疾病、關節(jié)炎、雷諾現(xiàn)象、發(fā)熱、“技工手”等,獨特的臨床表現(xiàn)使其區(qū)別于其他IIM亞型。 NAM在IIM中約占20% ,早期可出現(xiàn)顯著肌無力,呈急性或亞急性病情變化。血清肌酸激酶水平常高于PM或DM患者,超過正常值上限的50倍,抗SRP、抗3-羥基3-甲基戊二酰輔酶A還原酶(HMGCR)抗體是NAM的特異性MSA。 s-IBM發(fā)病隱匿,在50歲以上患者中進展尤為緩慢,主要影響男性。不同于IIM的典型臨床表現(xiàn),s-IBM早期影響肢體遠端骨骼肌,如手腕伸展、前臂運動、手精細活動等。s-IBM特征性肌活檢表現(xiàn)為肌細胞質(zhì)和(或)核內(nèi)嗜堿性包涵體和鑲邊空泡纖維,可與IM其他亞型區(qū)分,但在疾病早期可缺乏該病理變化。 三、IIM-ILD發(fā)病情況 ILD是IIM肺部受累的主要表現(xiàn),在肌炎中的發(fā)生率為20%~78%,與IIM較高的發(fā)病率和病死率有關,超過50%的病死率與合并LD有關。40%的患者在診斷為DM/PM后發(fā)生ILD,20%~30%的患者在診斷為CTD前發(fā)生ILD, ILD可發(fā)生于IIM所有亞型,包括幼年型肌炎,但更常見于DM和重疊型肌炎。IIM還可合并快速進展型ILD(RP-ILD),即24個月內(nèi)出現(xiàn)以下任何一種情況:用力肺活量(FVC)相對下降≥10%,一氧化碳彌散量相對下降≥15%,臨床癥狀或影像學加重伴隨FVC相對下降5%~10%。 CTD患者合并RP-ILD常提示IIM的診斷,以DM、CADM可能性大。IIM還存在其他呼吸系統(tǒng)受累表現(xiàn),如肺動脈高壓、胸膜病變、感染、藥物毒性、惡性腫瘤和呼吸肌無力。 抗ARS抗體可見于35%-40%的IIM患者,共有20種ARS,現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)10種抗ARS抗體。除外個別情況,大部分患者僅有1種抗ARS抗體陽性,并具有相似的臨床表現(xiàn),包括肌炎、ILD、關節(jié)炎、發(fā)熱、“技工手”和雷諾現(xiàn)象,稱ASS, ILD是ASS常見的肌外表現(xiàn),發(fā)生率為70%~95%,其中抗Jo-1抗體陽性患者1LD的發(fā)生率高達90%;合并ILD的PM或DM患者中,抗ARS抗體陽性率為40%~60%，抗ARS抗體是RP-ILD相對的保護因素。 抗Jo-1抗體是最常見的抗ARS抗體,陽性率為75%?？笿0-1抗體陽性的患者常表現(xiàn)為肌炎,其肌炎、關節(jié)炎、“技工手”的發(fā)生率較非Jo-1抗ARS抗體陽性患者增加近50%。非Jo-1抗ARS抗體陽性患者常表現(xiàn)為發(fā)熱和1LD,其中抗PL-12、 OJ和抗KS抗體陽性患者以ILD為主要臨床表現(xiàn)。 抗MDA5抗體可在DM中檢測到,主要與CADM、RP-ILD和預后不良相關。Hoshino等比較21例抗MDA5抗體陽性DM患者和61例該抗體陰性DM患者的臨床特征,結(jié)果顯示,抗體陽性組ILD發(fā)生率較高(95% υs.32%, P2019年12月25日4659
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張振春主任醫(yī)師 臨沂市人民醫(yī)院 風濕免疫科 多發(fā)性肌炎和皮肌炎（polymyositis and dermatomyositis PM/DM）均屬于自身免疫性炎性肌病，是一組具有橫紋肌慢性、非化膿性炎性病變，或伴有特征性皮膚改變的結(jié)締組織病。臨床主要表現(xiàn)為四肢對稱性肌無力，實驗室檢查血清肌酶水平增高，特別是肌酸激酶明顯增高，肌電圖出現(xiàn)肌源性損害，組織病理提示有肌肉不同程度的炎癥和壞死。[流行病學] 多發(fā)性肌炎和皮肌炎屬全球性疾病，發(fā)病率各家報道不一，一般認為在0.5-8/10萬之間。多發(fā)性肌炎和皮肌炎可發(fā)生在任何年齡，女性患者約為男性患者的2倍。[病因?qū)W] 本病病因至今不明，目前認為是在某些遺傳易感個體中，由免疫介導，感染與非感染環(huán)境因素所誘發(fā)的一組自身免疫性疾病。（一） 遺傳因素：研究發(fā)現(xiàn)HLA-BDR3、DR6、DRW52在多發(fā)性肌炎患者中出現(xiàn)的頻率高于對照人群，故患者的易感性可能是以HLA為基礎的，易感者在某些因素的作用下發(fā)生了肌炎病變。 （二） 感染因子：多發(fā)性肌炎/皮肌炎可能是在某些病毒感染后誘發(fā)了自身免疫反應而導致的慢性炎性過程。有關病毒包括流感病毒、柯薩奇病毒、脊髓灰質(zhì)炎病毒及逆轉(zhuǎn)錄病毒等。另外，某些細菌及寄生蟲感染也與肌炎發(fā)病有關。（三） 免疫因素：多數(shù)多發(fā)性肌炎/皮肌炎患者血清中可檢測出自身抗體，包括抗核抗體、抗Jo-1抗體、抗RNP抗體及抗PM-Scl抗體等。另外，在多發(fā)性肌炎/皮肌炎患者的肌肉和皮膚血管壁中可見免疫球蛋白及補體沉積，上述現(xiàn)象提示免疫因素與多發(fā)性肌炎/皮肌炎的發(fā)病有關。[發(fā)病機理] 多發(fā)性肌炎/皮肌炎是由于遺傳和環(huán)境因素綜合作用，導致橫紋肌組織抗原性質(zhì)改變或機體本身免疫功能異常，造成肌肉組織損害。細胞免疫及體液免疫異常均在本病中發(fā)揮作用。（一） 細胞免疫異常：多發(fā)性肌炎/皮肌炎患者肌肉活檢組織中可見炎細胞浸潤，且大多為淋巴細胞和巨噬細胞。多發(fā)性肌炎的肌細胞和肌內(nèi)膜下可見大量T淋巴細胞和巨噬細胞；皮肌炎患者皮下血管周圍有大量B淋巴細胞浸潤。以上說明細胞免疫在本病中發(fā)揮著重要作用。（二） 體液免疫異常：多發(fā)性肌炎/皮肌炎患者血清中出現(xiàn)多種自身抗體，且患者血清中免疫球蛋白升高，肌內(nèi)膜和肌束膜處可見免疫球蛋白沉積。上述現(xiàn)象表明體液免疫在本病中同樣發(fā)揮重要作用。[病理] 多發(fā)性肌炎/皮肌炎的基本病理改變是T淋巴細胞和B淋巴細胞浸潤、肌纖維粗細不均、灶性分布的肌纖維變性和/或壞死、肌細胞再生、纖維化和肌萎縮。皮膚病變主要是小血管周圍炎癥，皮膚和皮下組織均有炎細胞浸潤。典型肌炎的病理改變早期為肌纖維腫脹，橫紋消失，肌漿透明化，肌纖維膜細胞核增多，炎細胞（淋巴細胞、巨噬細胞、漿細胞）浸潤。病變晚期肌纖維分離、斷裂，進而肌纖維呈玻璃樣、顆粒狀或空泡狀變性、壞死，或肌結(jié)構完全消失，代之以纖維組織。皮肌炎患者肌肉最顯著的病理特點是肌束間血管周圍有淋巴細胞等炎細胞浸潤并有集中于肌束周圍的肌纖維損傷和萎縮，肌橫斷面上可見肌束邊緣的肌纖維直徑明顯變小。[臨床表現(xiàn)] 本病起病隱匿，大多發(fā)展緩慢，全身表現(xiàn)有中度或低度發(fā)熱、乏力、倦怠和體重下降。（一） 肌炎：肌肉病變是本病的重要臨床表現(xiàn)之一，典型病人表現(xiàn)為對稱性的上、下肢近端肌肉逐漸加重的肌無力。肌無力多從骨盆帶和下肢肌群開始，如上樓困難、下蹲后站立困難、步態(tài)緩慢、搖擺不穩(wěn)等。當累及上肢時出現(xiàn)握力下降、舉臂困難及梳頭困難。若頸肌受累，則病人平臥時頭部不能抬離枕頭，嚴重者不能翻身，坐立時頭不能豎直。咽喉肌和食管肌受累時患者可出現(xiàn)聲音嘶啞、發(fā)音含糊和吞咽困難。肌力的測定有助于對肌肉受損的程度、范圍作出判斷，可作為觀察疾病發(fā)展和治療效果的重要臨床指標。肌力一般分為6級。0級：完全癱瘓；1級：可有肌肉收縮，但不能產(chǎn)生移動動作；2級：肢體能在平面移動，但不能克服重力而抬起；3級：肢體可以抬離平面，但不能抵抗阻力；4級：肢體能抵抗阻力，但肌力較弱；5級：正常肌力。（二） 皮膚病變：皮膚病變可出現(xiàn)在肌肉病變之前或之后，或與肌肉病變同時出現(xiàn)，皮膚病變常常為皮肌炎患者的首發(fā)癥狀。皮疹包括：1、Gottron征：表現(xiàn)為掌指關節(jié)、近指關節(jié)及肘關節(jié)的伸側(cè)出現(xiàn)紫紅色斑丘疹，頂面扁平，部分有鱗屑，久后可出現(xiàn)皮膚萎縮，色素減退。2、向陽性紫紅斑：出現(xiàn)在雙側(cè)上眼瞼及眼眶周圍的暗紫紅色水腫性斑疹，是皮肌炎的特征性皮疹。3、皮膚異色?。菏侵讣绫巢?、頸前部、前胸V型區(qū)等暴露部位出現(xiàn)的彌漫性暗紫色斑疹，皮膚可呈局部萎縮伴毛細血管擴張、色素沉著或色素減退。4、技工手：指患者雙手外側(cè)和掌面皮膚出現(xiàn)角化、裂紋及脫屑，好似長期進行油污操作的手。5、鈣化：少數(shù)患者肩、肘、大腿、膝、脊柱等部位可出現(xiàn)皮下鈣化點或鈣化斑塊，鈣化表面皮膚可出現(xiàn)潰瘍和竇道。6、其他：皮肌炎患者還可出現(xiàn)指甲變性、指端潰瘍及雷諾現(xiàn)象等。（三） 關節(jié)病變：部分多發(fā)性肌炎/皮肌炎患者可出現(xiàn)關節(jié)痛或關節(jié)炎，以近端指間關節(jié)、掌指關節(jié)和腕關節(jié)受累最常見，偶見關節(jié)畸形，但X線檢查并不出現(xiàn)骨關節(jié)的破壞。（四） 肺部改變：多發(fā)性肌炎/皮肌炎患者的肺部病變主要表現(xiàn)為肺間質(zhì)病變、吸入性肺炎及胸膜炎?；颊呖沙霈F(xiàn)咳嗽、咳痰及呼吸困難等癥狀。（五） 心血管系統(tǒng)改變：部分患者可出現(xiàn)心悸、心前區(qū)不適及呼吸困難。心電圖和超聲心動圖可見ST-T改變、心律失常、二尖瓣脫垂和心包積液等。（六） 消化系統(tǒng)改變：多發(fā)性肌炎/皮肌炎患者由于食道和咽部肌肉受累，可出現(xiàn)吞咽困難和食道反流現(xiàn)象，少數(shù)病人可出現(xiàn)消化性潰瘍。（七） 腎臟改變：本病較少累及腎臟，個別可出現(xiàn)局灶增生性腎小球腎炎，但多數(shù)腎功能正常。（八） 其他：10~30%的患者伴發(fā)惡性腫瘤，常見的有胃癌、肺癌及乳腺癌等。另外，切除腫瘤后肌炎可得到明顯緩解。[實驗室檢查及輔助檢查]（一）實驗室檢查1 血清肌酶：血清肌酶譜測定是本病最常用的檢測方法，簡便可靠，包括肌酸激酶(CK)、乳酸脫氫酶（LDH）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）和天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）等，肌酶活性高低與病情輕重有關，可作為診斷疾病和判斷療效的依據(jù)。上述肌酶中以肌酸激酶最為敏感。2 自身抗體：約20~30%的本病患者抗核抗體陽性，其中以斑點型最常見。近年發(fā)現(xiàn)了一組肌炎的特異性抗體，包括1）抗氨酰tRNA合成酶抗體（抗Jo-1、EJ、PL-12、PL-7抗體）：其中抗Jo-1抗體對肌炎有一定特異性，陽性率約為20~50%。此類抗體陽性者突出表現(xiàn)為肺間質(zhì)纖維化，往往還伴有多關節(jié)炎、雷諾現(xiàn)象和技工手等癥狀，稱為抗合成酶綜合征或抗Jo-1綜合征。2）抗SRP(signal-recognition particle)抗體：SRP是一種核糖核蛋白復合體，抗SRP抗體與抗氨酰tRNA合成酶抗體同屬抗胞漿蛋白自身抗體，但抗原不同?？筍RP抗體陽性患者男性多見，臨床特點為起病急驟、肌炎重、心肌受損較重、對糖皮質(zhì)激素反應不佳、預后較差。此抗體陽性雖對多發(fā)性肌炎更具特異性，但陽性率低（4%）。3）抗Mi-2抗體：是皮肌炎的特異性抗體，陽性率約為21%，此抗體陽性者95%可見皮疹，但肺間質(zhì)病變少見，預后較好。（二）肌電圖：是本病的診斷手段之一，90%的多發(fā)性肌炎/皮肌炎在肌電圖顯示肌源性損傷的改變，其特點為：1）低波幅，短程多相波；2）插入（電極）性激惹增強，表現(xiàn)為正銳波，自發(fā)性纖顫波；3）自發(fā)性、雜亂、高頻放電。（三）皮膚和肌肉活檢：約2/3患者呈典型肌炎的病理改變，另1/3患者肌活檢呈非典型變化，甚至正常。多發(fā)性肌炎/皮肌炎的基本病理改變是炎細胞浸潤、肌纖維變性和/或壞死、肌細胞再生、纖維化和肌萎縮。T淋巴細胞和B淋巴細胞浸潤是本病的特征性變化。皮膚病變主要是小血管周圍炎癥，皮膚和皮下組織均有炎細胞浸潤。另外，本病的肌肉改變往往呈灶性分布，肌纖維粗細不均是本病的又一病理特征。[診斷] 多發(fā)性肌炎/皮肌炎目前仍采用Bohan和Peter1975年提出的診斷標準。其內(nèi)容如下：1、 對稱性、進行性近端肌無力。2、 肌活檢示肌肉出現(xiàn)壞死、再生、炎癥等變化，可伴有肌束膜的萎縮。3、 血清肌酶譜升高。4、 肌電圖出現(xiàn)下述肌源性損害：1）低幅、短時限、多相波的運動單位電位；2）纖顫、正銳波和插入活動增加；3）自發(fā)性高頻率放電。5、 皮膚改變：包括Gottron征、向陽性紫紅斑、暴露部位的皮疹等。 凡具有1至4者可確診為多發(fā)性肌炎，1-4中具備3項并有皮疹可診斷為皮肌炎。[鑒別診斷] 典型的多發(fā)性肌炎/皮肌炎患者具有對稱性近端肌無力、肌酶升高、肌電圖提示肌源性損害及肌肉活檢等證據(jù)，故診斷并不困難，但癥狀不典型者需與其他疾病鑒別。 需與多發(fā)性肌炎/皮肌炎鑒別的疾?。海ㄒ唬╋L濕性多肌痛：風濕性多肌痛多發(fā)于50歲以上老年人，主要表現(xiàn)為肩胛帶及骨盆帶等近端肌群或軀干部位疼痛，可伴晨僵及關節(jié)疼痛?；灆z查可出現(xiàn)血沉快、C反應蛋白升高。與多發(fā)性肌炎/皮肌炎不同的是患者肌酶譜和肌電圖正常，肌活檢示肌纖維正常。（二）系統(tǒng)性紅斑狼瘡：系統(tǒng)性紅斑狼瘡多發(fā)于青年女性，以發(fā)熱、皮疹、關節(jié)炎及腎功能受損為主要表現(xiàn)，化驗檢查可出現(xiàn)多種自身抗體，尤其抗Sm抗體及抗dsDNA抗體對診斷有重要意義。系統(tǒng)性紅斑狼瘡的皮疹多為面部對稱性蝶型紅斑，與皮肌炎的皮疹明顯不同。另外，系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者的肌酶譜、肌電圖、肌活檢多無明顯異常。（三）重癥肌無力： 重癥肌無力是神經(jīng)肌肉接頭傳遞障礙所致的慢性疾病，主要表現(xiàn)為受累骨骼肌極易疲勞，活動后加重，休息后可部分恢復，抗膽堿酯酶藥物治療有效。本病以眼外肌受累最常見，表現(xiàn)為眼瞼下垂、復視及斜視等。血清學檢查可見抗乙酰膽堿受體抗體增高，而肌酶譜、肌電圖、肌活檢無明顯異常。（四）其他：低鉀血癥、低鎂血癥、甲亢、某些細菌和病毒感染、某些藥物中毒反應等也可引起肌炎樣癥狀。[治療]（一）一般治療：患者在疾病活動期應臥床休息，恢復期可進行適當活動，但應避免過度疲勞。（二）藥物治療：1 糖皮質(zhì)激素：糖皮質(zhì)激素是治療多發(fā)性肌炎/皮肌炎的首選藥物，強的松應用最多。強的松的起始劑量為1~1.5mg/kg/日，根據(jù)病情好轉(zhuǎn)，肌酶譜改善，可逐漸減量，強的松減量應緩慢，一般每月減少的量不得多于10mg。另外治療時間要長，常需1年以上。重癥患者或?qū)μ瞧べ|(zhì)激素治療反應不佳者應加用免疫抑制劑。2 免疫抑制劑：在下述情況下可考慮應用免疫抑制劑治療：（1）糖皮質(zhì)激素治療反應不佳；（2）對激素有禁忌癥；（3）糖皮質(zhì)激素治療有效，但出現(xiàn)嚴重不良反應或減藥后復發(fā)。免疫抑制劑與糖皮質(zhì)激素合用，可快速緩解臨床癥狀，減少激素用量，減少并發(fā)癥。常用的免疫抑制劑包括甲氨蝶呤、環(huán)磷酰胺及硫唑嘌呤等。3 其他治療：部分患者曾試用抗瘧藥、環(huán)孢素A、免疫球蛋白靜脈沖擊、血漿置換等治療，均取得一定療效。[預后] 隨著糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑的正確應用，多發(fā)性肌炎/皮肌炎的預后已得到明顯改善，5年生存率達到80%以上。本病最常見的死亡原因是心肺受累及繼發(fā)感染。2012年04月10日9538
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王海蛟主任醫(yī)師 漯河市中心醫(yī)院 脊柱外科 【概述】多發(fā)性肌炎（Polymyositis, PM）和皮肌炎（Dermatomyositis,DM）是骨骼肌非化膿性炎性肌病。PM指無皮膚損害，伴皮疹的肌炎者稱DM。PM臨床特點是以肢帶肌、頸肌及咽肌等肌組織出現(xiàn)炎癥、變性改變，導致對稱性肌無力和一定程度的肌萎縮，并可累及多個系統(tǒng)和器官，亦可伴發(fā)腫瘤。該病屬自身免疫性疾病，發(fā)病與病毒感染、免疫異常、遺傳及腫瘤等因素有關。已發(fā)現(xiàn)在肌細胞內(nèi)有微小RNA病毒樣結(jié)構，電子顯微鏡發(fā)現(xiàn)在其皮膚和肌肉血管壁與內(nèi)皮細胞中，有類似副粘液病毒核殼體的管狀包涵體。骨骼肌血管壁有IgM、IgG和C3的沉積，特別在兒童皮肌炎中陽性率更高，表明免疫異常。研究發(fā)現(xiàn)細胞介導的免疫反應對肌肉起著重要作用。惡性腫瘤與皮肌炎的相關現(xiàn)象提示腫瘤可引起肌炎，這可能是針對肌肉和腫瘤的共同抗原發(fā)生了免疫反應。我國PM/DM并不少見，但發(fā)病率不清楚。美國發(fā)病率為5/百萬人，女性多見，男女比為1：2。本病可發(fā)生在任何年齡，呈雙峰型，在兒童5~14歲和成人45~60歲各出現(xiàn)一個高峰。1975年Bohan和Peter將PM/DM分為五類：1、原發(fā)性多肌炎（PM）；2、原發(fā)性皮肌炎（DM）；3、PM/DM合并腫瘤；4、兒童PM或DM；5、PM或DM伴發(fā)其它結(jié)締組織病(重疊綜合癥)。1982年Witaker在此分類基礎上增加了兩類即包涵體肌炎和其它(結(jié)節(jié)性、局灶性及眶周性肌炎；嗜酸性肌炎；肉芽腫性肌炎；增殖性肌炎)?！九R床表現(xiàn)】本病在成人發(fā)病隱匿，兒童發(fā)病較急。急性感染可為其前驅(qū)表現(xiàn)或發(fā)病的病因。早期癥狀為近端肌無力或皮疹，全身不適、發(fā)熱、乏力、體重下降等。1．肌肉本病累及橫紋肌，以肢體近端肌群無力為其臨床特點，常呈對稱性損害，早期可有肌肉腫脹、壓痛，晚期出現(xiàn)肌萎縮。多數(shù)患者無遠端肌受累。(1)肌無力：幾乎所有患者均出現(xiàn)不同程度的肌無力。肌無力可突然發(fā)生，并持續(xù)進展數(shù)周到數(shù)月以上，受累肌肉的部位不同出現(xiàn)不同的臨床表現(xiàn)。肩帶肌及上肢近端肌無力：上肢不能平舉、上舉、不能梳頭、穿衣；骨盆帶肌及大腿肌無力：抬腿不能或困難；不能上車、上樓、坐下或下蹲后起立困難；頸屈肌受累：平臥抬頭困難，頭常呈后仰；喉部肌肉無力造成發(fā)音困難，聲啞等；咽、食管上端橫紋肌受累引起吞咽困難，飲水發(fā)生嗆咳、液體從鼻孔流出；食管下段和小腸蠕動減弱與擴張可引起反酸、食道炎、咽下困難、上腹脹痛和吸收障礙等，這些癥狀同進行性系統(tǒng)性硬化癥的消化道受累相似；胸腔肌和膈肌受累出現(xiàn)呼吸表淺、呼吸困難，并引起急性呼吸功能不全。肌無力程度的判斷如下：0級：完全癱瘓；1級：肌肉能輕微收縮不能產(chǎn)生動作；2級：肢體能做平面移動，但不能抬起；3級：肢體能抬離床面(抗地心吸引力)；4級：能抗阻力；5級：正常肌力。（2）肌痛 在疾病早期可有肌肉腫脹，約25%的患者出現(xiàn)近端肌肉疼痛或壓痛。2．皮膚DM除有肌肉癥狀外還有皮膚損害，多為微暗的紅斑，皮損稍高出皮面，表面光滑或有鱗屑。皮損?？赏耆?，但亦可殘留帶褐色的色素沉著、萎縮、疤痕或白斑。皮膚鈣化也可發(fā)生，特別在兒童中出現(xiàn)。普遍性鈣質(zhì)沉著尤其見于未經(jīng)治療或治療不充分的患者。皮膚病變往往是皮肌炎患者首先注意到的癥狀。（1）向陽性紫紅斑：眶周水腫伴暗紫紅皮疹，見于60%~80%DM患者，它是DM的特異性體征。（2）Gottron征：此征由Gottron首先描述。被認為是DM的特異性皮疹。皮疹位于關節(jié)伸面，多見于肘、掌指、近端指間關節(jié)處，也可出現(xiàn)在膝與內(nèi)踝皮膚，表現(xiàn)為伴有鱗屑的紅斑，皮膚萎縮、色素減退。（3）暴露部位皮疹：頸前、上胸部（“V”區(qū)），頸后背上部（披肩狀），在前額、頰部、耳前、上臂伸面和背部等可出現(xiàn)彌漫性紅疹，久后局部皮膚萎縮，毛細血管擴張，色素增加或減退。（4）技工手：部分患者雙手外側(cè)掌面皮膚出現(xiàn)角化、裂紋，皮膚粗糙脫屑，如同技術工人的手相似，故稱 “技工”手。這尤其在抗Jo-1抗體陽性的PM/DM患者中多見。（5）其他一些皮膚病變雖非特有，但亦時而出現(xiàn)，包括：指甲兩側(cè)呈暗紫色充血皮疹，指端潰瘍、壞死，甲緣梗塞灶，雷諾現(xiàn)象，網(wǎng)狀青斑，多形性紅斑等。慢性患者有時出現(xiàn)多發(fā)角化性小丘疹，斑點狀色素沉著、毛細血管擴張、輕度皮膚萎縮和色素脫失，稱為血管萎縮性異色病性DM。皮損程度與肌肉病變程度可不平行，少數(shù)患者皮疹出現(xiàn)在肌無力之前。約7%患者有典型皮疹，始終沒有肌無力、肌病、肌酶譜正常，稱為“無肌病的皮肌炎”。3 ．關節(jié)關節(jié)痛和關節(jié)炎見于約15%的患者，為非對稱性，常波及手指關節(jié)，由于手的肌肉萎縮可引起手指屈曲畸形，但X線相無骨關節(jié)破壞。4．消化道10%~30%患者出現(xiàn)吞咽困難，食物反流，為食道上部及咽部肌肉受累所致，造成胃返流性食管炎。X線檢查吞鋇造影可見食道梨狀窩鋇劑潴留，甚至胃的蠕動減慢，胃排空時間延長。5．肺約30%患者有肺間質(zhì)改變。急性間質(zhì)性肺炎、急性肺間質(zhì)纖維化臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、干咳、呼吸困難、發(fā)紺、可聞及肺部細濕羅音，X線檢查在急性期可見毛玻璃狀、顆粒狀、結(jié)節(jié)狀及網(wǎng)狀陰影。在晚期X線檢查可見蜂窩狀或輪狀陰影，表現(xiàn)為彌漫性肺纖維化。部分患者為慢性過程，臨床表現(xiàn)隱匿，緩慢出現(xiàn)進行性呼吸困難伴干咳。少數(shù)患者出現(xiàn)肺動脈高壓，其病理基礎為肺小動脈壁增厚和管腔狹窄。肺功能測定為限制性通氣功能障礙及彌散功能障礙。肺纖維化發(fā)展迅速是本病死亡的重要原因之一。6．心臟僅1/3患者病程中有心肌受累，心肌內(nèi)有炎性細胞浸潤，間質(zhì)水腫和變性，局灶性壞死，心室肥厚，出現(xiàn)心律紊亂，充血性心力衰竭，亦可出現(xiàn)心包炎。心電圖和超聲心動圖檢測約30%出現(xiàn)異常，其中以ST段和T波異常最為常見，其次為心傳導阻滯、心房纖顫、期前收縮、少到中量的心包積液。7. 腎臟腎臟病變很少見，極少數(shù)爆發(fā)性起病者，因橫紋肌溶解，可出現(xiàn)肌紅蛋白尿、急性腎功能衰竭。少數(shù)PM/DM患者可有局灶性增殖性腎小球腎炎，但大多數(shù)患者腎功能正常。8. 鈣質(zhì)沉著多見于慢性皮肌炎患者，尤其是兒童患者。沿深筋膜鈣化多見，鈣化使局部軟組織出現(xiàn)發(fā)木或發(fā)硬的浸潤感，嚴重者影響該肢體的活動。鈣質(zhì)在軟組織內(nèi)沉積，X線示鈣化點或鈣化塊。若鈣質(zhì)沉積在皮下，則在沉著處潰爛可有石灰樣物流出，并可繼發(fā)感染。9．與惡性腫瘤約有1/4的患者，特別是>50歲以上患者，可發(fā)生惡性腫瘤。DM發(fā)生腫瘤的多于PM，肌炎可先于惡性腫瘤2年左右，或同時或后于腫瘤出現(xiàn)。所患腫瘤多為實體瘤如：肺癌、胃癌、乳腺癌、鼻咽癌等，也可出現(xiàn)血液系統(tǒng)腫瘤，如淋巴瘤等。腫瘤切除后肌炎癥狀可改善。10．與其它結(jié)締組織病約20%患者可伴有其他結(jié)締組織病，如系統(tǒng)性硬化、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合癥、結(jié)節(jié)性多動脈炎等，PM和DM與其他結(jié)締組織病并存，符合各自的診斷標準，稱為重疊綜合癥。少數(shù)患者和慢性甲狀腺炎、甲狀腺功能亢進、炎性腸病和白塞病相重疊。11. 兒童PM/DM兒童DM多于PM，約為10倍~20倍，起病急，肌肉水腫、疼痛明顯、視網(wǎng)膜血管炎，并常伴有胃腸出血、粘膜壞死，出現(xiàn)嘔血或黑便，甚至穿孔而需外科手術。疾病后期，皮下、肌肉鈣質(zhì)沉著，肌萎縮。12.包涵體肌炎(inclusion body myositis)本病多見于50歲以上的男性，起病隱匿，病變累及四肢近端肌群外，尚可累及遠端肌群。與PM不同的是肌無力和肌萎縮對稱性差，指屈肌和足下垂常見，肌痛和肌肉壓痛罕見。肌酶正常，對激素治療反應差。病理特點為肌細胞的胞漿和胞核內(nèi)查到嗜酸性包涵體，電子顯微鏡顯示胞漿和胞核內(nèi)有小管狀的絲狀體?！驹\斷要點】1．癥狀、體征( 1 ) 對稱性四肢近端肌無力以及頸肌、咽肌、呼吸肌無力，逐漸加重，可伴肌痛。( 2 ) 典型的皮疹。一些患者在發(fā)病初皮疹僅出現(xiàn)在眼內(nèi)眥及鼻梁兩側(cè)，或有典型皮疹而無肌無力者應引起注意。( 3 ) PM/DM患者發(fā)熱并不少見，特別是并發(fā)肺部損害者。2．輔助檢查( 1 ) 血清肌酶：絕大多數(shù)患者在病程某一階段可出現(xiàn)肌酶活性增高，是診斷本病的重要血清指標之一。肌酶包括肌酸激酶（CK）、醛縮酶（ALD）、乳酸脫氫酶（LDH）、門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、碳酸酐酶III等，其中以CK最敏感。CK有3種同功酶：CK~MM （大部分來源于骨骼肌、小部來自心肌）；CK~MB（主要來源心肌，極少來源骨骼?。?；CK~BB(主要來源腦和平滑肌)。其中CK~MM活性占CK總活性的95% ~98%。PM/DM主要以CK~MM的改變?yōu)橹?。碳酸酐酶III為唯一存在于骨骼肌的同功酶，骨骼肌病變時升高。但未作為常規(guī)檢測。其他肌酶同時來源于其他組織器官對PM和DM的診斷幫助不如 CK。肌酶活性的增高表明肌肉有新近損傷，肌細胞膜通透性增加，因此肌酶的高低與肌炎的病情變化呈平行關系。可作為診斷、療效監(jiān)測及預后的評價指標。肌酶的升高常早于臨床表現(xiàn)數(shù)周，晚期肌萎縮肌酶不再釋放，肌酶可正常。在一些慢性肌炎和廣泛肌肉萎縮的患者，即使處于活動期，其肌酶水平也可正常。（2） 肌紅蛋白測定肌紅蛋白僅存于心肌與骨骼肌，當肌肉出現(xiàn)損傷、炎癥、劇烈運動時肌紅蛋白均可升高。多數(shù)肌炎患者的血清中肌紅蛋白水平增高，且與病情呈平行關系，有時先于CK升高。（3） 自身抗體①抗核抗體(ANA)：PM/DM中ANA陽性率為20%~30%，對肌炎診斷不具特異性。②抗Jo~1抗體：是診斷PM/DM的標記性抗體，陽性率為25%，在合并有肺間質(zhì)病變的患者中其陽性率可達60%?？笿o~1陽性的PM/DM患者，臨床上常表現(xiàn)為抗合成酶抗體綜合征：肌無力、發(fā)熱、間質(zhì)性肺炎、關節(jié)炎、雷諾征和“技工手”。（4） 肌電圖幾乎所有患者出現(xiàn)肌電圖異常，表現(xiàn)為肌源性損害，即在肌肉松弛時出現(xiàn)纖顫波、正銳波、插入激惹及高頻放電；在肌肉輕微收縮時出現(xiàn)短時限低電壓多相運動電位；最大收縮時出現(xiàn)干擾相。（5）肌活檢取受損肢體近端肌肉如三角肌、股四頭肌及有壓痛和中等無力的肌肉送檢為好，應避免肌電圖插入處取材。因肌炎常呈灶性分布，必要時需多部位取材，提高陽性結(jié)果。肌肉病理改變：①肌纖維間質(zhì)、血管周圍有炎性細胞（以淋巴細胞為主，其他有組織細胞、漿細胞、嗜酸性細胞、多形核白細胞）浸潤。 ②肌纖維破壞變性、壞死、萎縮，肌橫紋不清，③肌束間有纖維化，肌細胞可有再生，再生肌纖維嗜堿性，核大呈空泡，核仁明顯。④血管內(nèi)膜增生。皮膚病理改變無特異性。3．PM和DM的診斷標準Bohan 和Peter (1975)提出的診斷標準：（1）對稱性近端肌無力，伴或不伴吞咽困難和呼吸肌無力；（2）血清酶譜升高，特別是CK升高；（3）肌電圖異常；（4）肌活檢異常；（5）特征性的皮膚損害。具備上述（1）、（2）、（3）、（4）者可確診PM，具備上述(1)~(4)項中的三項可能為PM，只具備二項為疑診PM。具備第(5)條，再加三項或四項可確診為DM；第(5)條，加上二項可能為DM，第(5)條，加上一項為可疑DM?！捐b別診斷】對典型病例診斷不難，對不典型病例需要與其他原因引起的肌病，例如運動神經(jīng)元病、重癥肌無力、進行性肌營養(yǎng)不良、風濕性多肌痛等疾病鑒別。1．運動神經(jīng)源病：肌無力從肢體遠端開始，進行性肌萎縮，無肌痛，肌電圖為神經(jīng)源性損害。2．重癥肌無力：為全身彌漫性肌無力，在進行性持久或反復運動后肌力明顯下降，血清肌酶、肌活檢正常，血清抗乙酰膽鹼受體（AchR）抗體陽性，新斯的明試驗有助診斷。3．肌營養(yǎng)不良癥：肌無力從肢體遠端開始，無肌壓痛，有遺傳家族史。4．風濕性多肌痛：發(fā)病年齡常大于50歲，表現(xiàn)為頸、肩胛帶及骨盆帶等近端肌群疼痛、乏力及僵硬，血沉通常在50mm/h以上，肌酶、肌電圖及肌肉活檢正常，中小劑量糖皮質(zhì)激素治療有顯著療效。5．感染性肌?。杭〔∨c病毒、細菌、寄生蟲感染相關，表現(xiàn)為感染后出現(xiàn)肌痛、肌無力。6．內(nèi)分泌異常所致肌?。豪谞钕俟δ芸哼M引起的周期性癱瘓，以雙下肢乏力多見，為對稱性，伴肌痛，活動后加重，發(fā)作時出現(xiàn)低血鉀，補鉀后肌肉癥狀緩解；甲狀腺功能減退所致肌病，主要表現(xiàn)為肌無力，也可出現(xiàn)進行性肌萎縮，常見為嚼肌、胸鎖乳突肌、股四頭肌及手的肌肉，肌肉收縮后弛緩延長，握拳后放松緩慢。7．代謝性肌?。篜M應與線粒體病、嘌呤代謝紊亂、脂代謝紊亂和碳水化合物代謝紊亂等肌病相鑒別。8．其他：應與藥物所致肌病鑒別，如長期使用大劑量激素所致肌病，長期使用青霉胺引起的重癥肌無力；乙醇、氯喹（羥氯喹）、可卡因、秋水仙堿等均可引起中毒性肌病?！局委煼桨讣霸瓌t】1. 一般治療 急性期臥床休息，并適當進行肢體被動運動，以防肌肉萎縮，癥狀控制后適當鍛煉。給以高熱量、高蛋白飲食，避免感染。2. 藥物治療（1）糖皮質(zhì)激素：是本病的首選藥物，通常劑量為潑尼松1.5~2mg/kg/d，晨起一次口服，重癥者可分次口服，大多數(shù)患者于治療后6~12周內(nèi)肌酶下降，接近正常。待肌力明顯恢復，肌酶趨于正常則開始減量，減量應緩慢（一般1年左右），減至維持量5~10mg/d后繼續(xù)用藥2年以上，在減量過程中如病情反復應及時加用免疫抑制劑，對病情發(fā)展迅速或有呼吸肌無力、呼吸困難、吞咽困難者，可用甲基潑尼松龍0.5~1g/d靜脈沖擊治療，連用3天，改為60mg/d口服，再根據(jù)癥狀及肌酶水平逐漸減量。應該指出：在服用激素過程中應嚴密觀察感染情況，必要時加用抗感染藥物。（2）免疫抑制劑：對病情反復及重癥患者應及時加用免疫抑制劑。激素與免疫抑制劑聯(lián)合應用可提高療效、減少激素用量，及時避免不良反應。①甲氨蝶呤(MTX)：常用劑量量為10~15mg/周，口服或加生理鹽水20ml，靜脈緩慢推注，若無不良反應，可根據(jù)病情酌情加量（30mg/周），待病情穩(wěn)定后逐漸減量，維持治療數(shù)月或數(shù)年。臨床經(jīng)驗表明有的患者為控制該病持續(xù)小劑量服用MTX五年以上，并未出現(xiàn)不良反應。MTX的不良反應主要有肝酶增高、骨髓抑制、血細胞減少、口腔炎等。用藥期間應定期檢查血常規(guī)和肝腎功能。②硫唑嘌呤（AZA）：常用劑量為2~3mg/kg/d口服，初始劑量可從50mg/d開始，逐漸增加至150mg/d，待病情控制后逐漸減量，維持量為50mg/d。不良反應主要有骨髓抑制，血細胞減少，肝酶增高等。用藥開始時需每1~2周查血常規(guī)一次，以后每1~3月查血常規(guī)和肝功能一次。③環(huán)磷酰胺(CYC)：對MTX不能耐受或不滿意者可用CYC50~100mg/d口服，對重癥者，可0.8~1g加生理鹽水200ml，靜脈沖擊治療。不良反應主要有骨髓抑制、血細胞減少、出血性膀胱炎、卵巢毒性、誘發(fā)惡性腫瘤等。用藥期間，需監(jiān)測血常規(guī)，肝、腎功能。3.合并惡性腫瘤的患者，在切除腫瘤后，肌炎癥狀可自然緩解?！绢A后】早期診斷，合理治療，本病可獲得滿意的長時間緩解，可同正常人一樣從事正常的工作、學習。成人患者可死于嚴重的進行性肌無力、吞咽困難、營養(yǎng)不良以及吸入性肺炎或反復肺部感染所致的呼吸衰竭。對并發(fā)心、肺病變者，病情往往嚴重，且治療效果差。兒童患者通常死于腸道血管炎和感染。合并惡性腫瘤的肌炎患者，其預后一般取決于惡性腫瘤的預后。2011年10月02日5067
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