-
朱冬青主治醫(yī)師 復旦大學附屬華山醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 腰椎穿刺也稱“腰穿”是醫(yī)生從脊髓周圍獲取腦脊液液體樣本的操作。醫(yī)生為何安排腰椎穿刺？醫(yī)生可能會安排腰椎穿刺以評估有無累及腦或脊髓或神經(jīng)的問題，比如：●累及腦或脊髓的感染，如腦/脊膜炎●蛛網(wǎng)膜下腔出血?！穸喟l(fā)性硬化，該病可造成視力問題、麻木和麻刺感、肌無力以及其他問題●已擴散至腦或脊髓周圍組織的癌癥●神經(jīng)問題，例如可導致肌無力的吉蘭-巴雷綜合征●假性腦瘤，該病可造成顱內(nèi)壓迫如何實施腰椎穿刺？準備行腰椎穿刺時，醫(yī)生可能會讓您側(cè)臥并抱住雙腿，使背部彎曲成“C”形，操作期間請務必保持不動，如果感覺不適或認為自己無法保持醫(yī)生要求的體位不動，應告知醫(yī)生。擺好體位后，醫(yī)生會觸摸脊椎并選擇腰椎穿刺部位，該點位于腰部。醫(yī)生也可能借助超聲選擇進針點，超聲可利用聲波顯示體內(nèi)圖像。穿刺前，醫(yī)生會清潔您的腰部周圍區(qū)域，還可能注射藥物以麻醉術(shù)區(qū)，然后將穿刺針插入腰部的椎骨之間，穿刺針會徑直穿過皮膚和圍繞脊髓的組織，進入充滿液體的間隙。穿刺針插入恰當位置后，醫(yī)生會測量液體壓力，還會收集少量液體樣本或按需注射藥物，該過程一般需要幾分鐘。腰椎穿刺后，醫(yī)生可能會讓您躺臥至少半個小時再起床。腰椎穿刺有何不利影響？有時，患者在腰椎穿刺后可出現(xiàn)劇烈頭痛，這是因為針孔并不一定能立即閉合，若其敞開，腦脊液可漏出并引起頭痛。大多數(shù)情況下，針孔會自行閉合，頭痛會在1-2日內(nèi)消退。如果在腰椎穿刺后發(fā)生頭痛，可使用緩解疼痛的藥物，躺臥也可能明顯減輕頭痛。如果頭痛在1-2日后未好轉(zhuǎn)，醫(yī)生可進行“自體血充填”治療，即抽取少量血液并將其注射入腰椎穿刺施術(shù)區(qū)域，血液會充填針孔，腦脊液水平會恢復正常，頭痛因此可消退。腰椎穿刺可引起的罕見問題包括：●感染●出血–腰椎穿刺前，若您在使用阿司匹林或抗凝藥物請告知醫(yī)生?？鼓幬镆卜Q“血液稀釋劑”，用于預防血凝塊形成，包括華法林(商品名：Jantoven)、阿哌沙班(商品名：Eliquis)、依度沙班(商品名：Savaysa、Lixiana)和利伐沙班(商品名：Xarelto)。這些藥物會增加腰椎穿刺期間出血的風險，若您在使用，請務必告知醫(yī)生。醫(yī)生還會安排血液檢測以確認凝血功能正常?！衲X疝–這是一種危及生命的腦部問題，非常罕見，通常僅見于已有危及生命腦部問題的患者。●背部或雙腿疼痛或麻木如果我的孩子需要腰椎穿刺該怎么辦？兒童與成人的腰椎穿刺非常類似，但兒童在腰椎穿刺前往往必須使用藥物使其入睡，因為兒童一般無法保持要穿需要的體位。2021年06月07日
2884
0
1
-
2019年10月28日14632
25
52
-
袁云主任醫(yī)師 北京大學第一醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 以前寫這篇短文是給患者看，由于國家實施DRG收費，患者花錢讓醫(yī)院掏錢，國家給醫(yī)院按病種付費，這篇文章更應該讓年輕大夫看看，節(jié)省醫(yī)院的支出，否則一個月的獎金就沒了。神經(jīng)系統(tǒng)罕見病數(shù)量龐大，國家公布的121種罕見病有1/3屬于神經(jīng)系統(tǒng)疾病，要明確其診斷一般只需要1-2個關(guān)鍵的檢查，個別出現(xiàn)多系統(tǒng)損害的罕見病需要3個關(guān)鍵檢查。少花錢、多辦事才符合醫(yī)療經(jīng)濟學價值。在進行檢查中要算一算成本／效益比值。越多的檢查說明診斷思路越混亂。要不混亂就需要大夫有很好的臨床基本功，能夠把病看出來，知道做哪些關(guān)鍵檢查，這可能就是大夫之間診斷水平高低的差異。2019年10月11日12214
10
35
-
趙桂憲副主任醫(yī)師 復旦大學附屬華山醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 多發(fā)性硬化(MS)是一種累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)（包括：腦，視神經(jīng)和脊髓）的慢性疾病，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)特發(fā)性脫髓鞘疾病的主要類型。（多發(fā)性硬化日紀念——公眾號文章導讀）對于首次發(fā)作的脫髓鞘事件，我們會診斷為臨床孤立綜合征?！? 這張圖匯總了MS的病期、影像表現(xiàn)、殘疾指數(shù)等，而且需要基于病理過程（多發(fā)性硬化疾病簡介及典型病灶）去理解，是了解MS必不可少的一張圖，今天就為大家重點介紹CIS期和臨床前期（Preclinical），臨床前期意義上等同于放射學孤立綜合征（RIS）期。2019年08月16日7014
1
3
-
2014年11月23日5742
6
1
-
2012年11月05日9511
0
0
-
高楓主任醫(yī)師 北京大學第一醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 Differentiate of diagnosis and treatment at early stages in neuromyelitis optica and multiple sclerosis 吳衛(wèi)平作者單位：100853，北京，解放軍總醫(yī)院南樓神經(jīng)內(nèi)科Department of Nan-lou Neurology，Chinese PLA general hospital.Email：wuwp@vip.sina.com視神經(jīng)脊髓炎（neuromyelitis optica，NMO）是主要累及視神經(jīng)和脊髓的中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性脫髓鞘疾病。1884 年首先由Eugène Devic報告，故又稱為Devic病。視神經(jīng)脊髓炎在亞洲人中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎性脫髓鞘疾病中較為多見，而歐美人則以經(jīng)典型多發(fā)性硬化（multiple sclerosis，多發(fā)性硬化）較多。近年研究發(fā)現(xiàn)，中樞神經(jīng)系統(tǒng)水通道蛋白aquaporin-4（AQP4）抗體（NMO-IgG）為視神經(jīng)脊髓炎較為特異性的免疫學標志物，對視神經(jīng)脊髓炎和多發(fā)性硬化具有鑒別診斷價值〔1.2〕。不論在種族分布、免疫學機制、病理改變、臨床表現(xiàn)和影像改變，以及治療和預后等方面，視神經(jīng)脊髓炎均與多發(fā)性硬化不同，應在疾病早期進行鑒別，并區(qū)別治療視神經(jīng)脊髓炎和多發(fā)性硬化。一、臨床表現(xiàn)和預后不同我國絕大多數(shù)視神經(jīng)脊髓炎為復發(fā)型，此型患者女性遠高于男性，女男比例可高達10∶1，筆者的研究資料約為12.50∶1，遠高于多發(fā)性硬化女男比例（2∶1）。視神經(jīng)脊髓炎患者臨床主要表現(xiàn)為視力障礙和脊髓炎，其神經(jīng)功能障礙程度顯著重于多發(fā)性硬化，視力急劇下降甚至失明，雙側(cè)下肢癱瘓和尿潴留及感覺障礙，不但發(fā)病時神經(jīng)功能障礙嚴重，且預后較差，許多患者遺留顯著視力障礙甚至失明，以及雙側(cè)下肢功能障礙。視神經(jīng)脊髓炎患者的視力障礙對大劑量甲潑尼龍沖擊治療的效果較多發(fā)性硬化差。約15%視神經(jīng)脊髓炎患者存在視神經(jīng)和脊髓以外的癥狀，如腦病表現(xiàn)、下丘腦和腦干癥狀。雖然，大多數(shù)視神經(jīng)脊髓炎患者預后不如多發(fā)性硬化，但較少進展為繼發(fā)進展型。視神經(jīng)脊髓炎復發(fā)頻率顯著高于經(jīng)典多發(fā)性硬化，部分患者在疾病早期即呈叢集性復發(fā)，1年復發(fā)率約為60、3年復發(fā)率可達90%[3]，如何防治視神經(jīng)脊髓炎復發(fā)是神經(jīng)科醫(yī)師需要面對的嚴重挑戰(zhàn)。視神經(jīng)脊髓炎在妊娠期間更易復發(fā)，而多發(fā)性硬化則易在分娩后復發(fā)。西方國家的部分視神經(jīng)脊髓炎患者為單時相病程，一般雙側(cè)視神經(jīng)炎和脊髓炎同時或相繼發(fā)病，男女比例相似[3]。單時相視神經(jīng)脊髓炎患者的神經(jīng)功能障礙較復發(fā)型患者更嚴重，約50%單時相視神經(jīng)脊髓炎患者遺留至少單眼盲，另一眼視力顯著下降，而復發(fā)型患者約28%遺留單眼盲[3]。約50%復發(fā)型視神經(jīng)脊髓炎患者發(fā)病5年后不能獨立行走[3，4]。部分視神經(jīng)脊髓炎患者可伴發(fā)其他自身免疫性疾病，例如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、混合結(jié)締組織病、重癥肌無力、甲狀腺功能亢進、橋本病、結(jié)節(jié)性多動脈炎、惡性貧血、潰瘍性結(jié)腸炎、原發(fā)性硬化性膽管炎、特發(fā)性血小板減少性紫癜等。視神經(jīng)脊髓炎亦可伴有血清其他自身免疫抗體水平升高，如抗核抗體（antinuclear antibodies，ANAs）、抗SSA及抗SSB抗體、抗心磷脂抗體、抗中性粒細胞胞質(zhì)抗體（ANCA）、抗甲狀腺過氧化物酶抗體陽性等。部分視神經(jīng)脊髓炎還可伴有內(nèi)分泌功能紊亂（Vernant綜合征）。1997年首先由Vernant等[5]報告8例女性復發(fā)型視神經(jīng)脊髓炎患者，其中7例在視神經(jīng)脊髓炎復發(fā)時閉經(jīng)、3例血清泌乳素水平升高并異常泌乳、1例發(fā)生尿崩癥、3例可能因下丘腦功能障礙而引起肥胖和貪食；頭部增強MRI檢查發(fā)現(xiàn)3例下丘腦和垂體呈部分強化。另有文獻報道2例復發(fā)型視神經(jīng)脊髓炎患者嗜睡、低血鈉和低體溫，MRI檢查提示下丘腦病灶[6]。二、MRI表現(xiàn)不同視神經(jīng)脊髓炎患者MRI表現(xiàn)為長脊髓炎性脫髓鞘病灶，長度一般大于3個椎體節(jié)段，多位于頸髓和胸髓，橫斷面成像病灶多位于脊髓中央，累及大部分灰質(zhì)和部分白質(zhì)。急性期病灶部位脊髓腫脹，嚴重者可見空洞樣改變，增強掃描后病灶可強化，頸髓病灶可向上延伸至延髓下部；恢復期病灶部位脊髓可萎縮。這種長脊髓脫髓鞘改變的患者，其血清NMO-IgG抗體陽性檢出率較高。近年的MRI研究發(fā)現(xiàn)，視神經(jīng)脊髓炎患者可存在腦內(nèi)病灶，但這種病灶不符合多發(fā)性硬化病灶的特點。約半數(shù)患者發(fā)病初期頭部MRI檢查無異常，但在以后的復查過程中可發(fā)現(xiàn)異常病灶，這些病灶多為非特異性病變，其中少部分位于大腦半球，融合至皮質(zhì)下區(qū)，另一些病灶分布于下丘腦、丘腦、第三或第四腦室周圍、大腦腳等；與多發(fā)性硬化不同的是，增強MRI掃描這些腦內(nèi)病灶不強化。但下丘腦、第三或第四腦室周圍病灶可高表達AQP4，提示這些病變可能與水通道有關(guān)。圖1 多發(fā)性硬化和視神經(jīng)脊髓炎脊髓MRI所見 上圖為多發(fā)性硬化。橫斷面掃描T2加權(quán)像顯示病灶位于脊髓周圍，較局限，矢狀位示病灶小于2個椎體節(jié)段 下圖為視神經(jīng)脊髓炎。橫斷面掃描T2加權(quán)像顯示病灶位于脊髓中央，矢狀位示病灶較長，大于3個椎體節(jié)段Fig 1 Spinal cord MRI findings of MS and NMO. (up) MS. Axial T2WI MR showed that lessons located in periphery of spinal cord and sagital T2WI MR showed that lessons were less than 2 segments of vertebral body.(lower) NMO. Axial T2WI MR showed that lessons located in centrol of spinal cord and sagital T2WI MR showed that lessons were longer than 3 segments of vertebral body三、實驗室檢查結(jié)果不同1 血清學檢測 （1）NMO-IgG：為視神經(jīng)脊髓炎的特異性自身抗體標志物，多于血-腦脊液屏障的星形膠質(zhì)細胞足突處表達。多發(fā)性硬化患者血清NMO-IgG多呈陰性，因此血清NMO-IgG陽性為視神經(jīng)脊髓炎與多發(fā)性硬化鑒別的重要依據(jù)。此外，視神經(jīng)脊髓炎患者血清NMO-IgG強陽性提示其復發(fā)可能性較大，應予以免疫抑制劑進行預防治療。NMO-IgG檢測方法有多種，以細胞轉(zhuǎn)染間接免疫熒光法檢測的靈敏度和特異性較高。（2）膠質(zhì)纖維酸性蛋白：該標志物對鑒別視神經(jīng)脊髓炎和多發(fā)性硬化有一定臨床意義，視神經(jīng)脊髓炎急性期血清膠質(zhì)纖維酸性蛋白（GFAP）表達水平明顯升高，而多發(fā)性硬化患者急性期大多正常。因此，血清GFAP也可能是視神經(jīng)脊髓炎的生物學標志。（3）其他自身免疫性抗體：我們的一項臨床研究表明，視神經(jīng)脊髓炎患者血清ANAs陽性檢出率為44.44%（36/81），其中ANA、抗dsDNA、抗著絲?？贵w（ACA）、抗SSA抗體、抗SSB抗體的陽性檢出率分別為35.80%（29/81）、6.17%（5/81）、1.23%（1/81）、24.69%（20/81）和8.64%（7/81），而多發(fā)性硬化組僅1例患者ANAs陽性（1/49）。2 腦脊液檢查 大多數(shù)視神經(jīng)脊髓炎患者腦脊液指標呈現(xiàn)異常變化，約79%患者腦脊液白細胞總數(shù)＞50×106/L,據(jù)文獻報道視神經(jīng)脊髓炎患者腦脊液白細胞總數(shù)甚至可達2000×106/L。視神經(jīng)脊髓炎患者腦脊液常可見中性粒細胞，甚至嗜酸性粒細胞；而多發(fā)性硬化患者復發(fā)期腦脊液白細胞總數(shù)多于正常值范圍，最高者一般＜50×106/ L。但視神經(jīng)脊髓炎患者腦脊液寡克窿區(qū)帶陽性檢出率（＜20%）顯著低于多發(fā)性硬化（西方國家約為85%）。此外，多發(fā)性硬化患者腦脊液IgG指數(shù)常增高，而視神經(jīng)脊髓炎患者一般于正常范圍。視神經(jīng)脊髓炎患者腦脊液的這些變化，可與多發(fā)性硬化相鑒別。表1 視神經(jīng)脊髓炎與多發(fā)性硬化臨床及實驗室鑒別特點Table 1 characteristics of clinical and laboratory in NMO and MS鑒別點視神經(jīng)脊髓炎多發(fā)性硬化種族以亞洲人群高發(fā)西方人群高發(fā)前驅(qū)感染或預防接種史多無多有，可為誘發(fā)因素發(fā)病年齡任何年齡，以壯年高發(fā)兒童和＞50歲人群少見，青年好發(fā)性別（女：男）（5～10）︰12︰1嚴重程度中至重度多見輕至中度多見發(fā)病遺留障礙可致盲或嚴重視力障礙不致盲臨床病程＞85％為復發(fā)型，較少進展為繼發(fā)進展型，少數(shù)為單時相型85％為復發(fā)緩解型，大多進展為繼發(fā)進展型，15％為原發(fā)進展型血清NMO-IgG通常陽性通常陰性腦脊液細胞數(shù)約4/5患者白細胞總數(shù)＞5×106/L；1/3患者白細胞＞50×106/L；中性粒細胞較常見，甚至可見嗜酸細胞大多數(shù)正常，白細胞總數(shù)一般＜50×106/ L，以淋巴細胞為主腦脊液寡克隆區(qū)帶陽性約20％約85％IgG指數(shù)多正常多升高脊髓MRI長脊髓病灶＞3個椎體節(jié)段，MRI橫斷面成像脊髓病灶多位于脊髓中央，可強化脊髓病灶＜2個椎體節(jié)段，多位于白質(zhì)，可強化頭部MRI多無異?；虿≡畛庶c片狀，位于皮質(zhì)下、下丘腦、丘腦、導水管周圍，無明顯強化病灶位于側(cè)腦室旁白質(zhì)、皮質(zhì)下白質(zhì)、小腦及腦干，可強化四、診斷標準不同視神經(jīng)脊髓炎的診斷應參考Wingerchuk 2006年版的視神經(jīng)脊髓炎診斷標準[7]。新版的視神經(jīng)脊髓炎診斷標準刪除了“無除視神經(jīng)和脊髓以外的中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累的證據(jù)”的必要條件，增加了血清學NMO-IgG檢測陽性的支持條件。對相同的視神經(jīng)脊髓炎患者，老版診斷標準的敏感度為85%、特異度僅48%，而新版診斷標準的敏感度為94%、特異度96%。多發(fā)性硬化的診斷應參考2010年公布的McDonald 多發(fā)性硬化診斷標準[8]。表2 2006年改版的Wingerchuck 視神經(jīng)脊髓炎診斷標準必要條件視神經(jīng)炎急性脊髓炎支持條件至少滿足2條脊髓MRI病灶長于3個椎體節(jié)段頭顱MRI不符合多發(fā)性硬化診斷標準NMO-IgG血清學檢測陽性表3 2010年McDonald 多發(fā)性硬化診斷標準臨床表現(xiàn)診斷多發(fā)性硬化所需附加資料≥2次發(fā)作a；具有≥2個以上客觀臨床證據(jù)的病變或者存在1個客觀臨床證據(jù)的病變同時伴有既往發(fā)作b合理的病史證據(jù)無c≥2次發(fā)作a；具有1個病變的客觀臨床證據(jù) 具有以下證明病變空間多發(fā)（DIS）的證據(jù)： 在CNS的4個多發(fā)性硬化典型區(qū)域（腦室周圍、近皮質(zhì)、幕下和脊髓）d中至少2個區(qū)域有≥1個T2病變；或者等待以后涉及CNS不同部位病變的臨床發(fā)作a1次發(fā)作a；具有≥2個病變的客觀臨床證據(jù) 具有以下證明病變時間多發(fā)（DIT）的證據(jù)： 在任何時間同時存在無癥狀的釓增強的與非增強的病變；或者在隨后的MRI檢查可見新的T2和/或釓增強病變（一或多個），不考慮參考基線MRI的時間性；或者等待第二次臨床發(fā)作a有1次發(fā)作a；存在1個病變的客觀臨床證據(jù)（臨床孤立綜合征）具有以下證明病變空間及時間多發(fā)的證據(jù)：空間多發(fā)的證據(jù)；同前DIS；時間多發(fā)的證據(jù)；同前DIT；提示多發(fā)性硬化的隱匿神經(jīng)功能障礙進展（原發(fā)進展型多發(fā)性硬化） 疾病進展1年（回顧性或前瞻性確定）同時具有下列三項標準的兩項d： 1. 腦病變的空間多發(fā)證據(jù)；根據(jù)多發(fā)性硬化特征性的病變區(qū)域（腦室周圍圍、近皮質(zhì)或幕下）≥1個T2病變； 2. 脊髓病變的空間多發(fā)證據(jù)：脊髓≥2個T2病變； 3. 腦脊液陽性（等電聚焦電泳的寡克隆帶證據(jù)和／或IgG指數(shù)增高）多發(fā)性硬化：完全符合標準，其他疾病不能更好的解釋臨床表現(xiàn)。可能多發(fā)性硬化（Possible 多發(fā)性硬化）：不完全符合標準，臨床表現(xiàn)懷疑多發(fā)性硬化。非多發(fā)性硬化（Not 多發(fā)性硬化）：在隨訪和評估過程中發(fā)現(xiàn)其他能更好解釋臨床表現(xiàn)的疾病診斷。a. 一次發(fā)作（復發(fā)；惡化）：系指由患者描述或客觀觀察到的一次CNS急性炎性脫髓鞘典型事件，現(xiàn)在或既往的發(fā)作，至少持續(xù)24小時，且無發(fā)熱或感染。臨床發(fā)作要有同時期客觀的神經(jīng)系統(tǒng)檢查記錄，這對于某些符合多發(fā)性硬化癥狀和演變的過去事件，但無客觀的神經(jīng)系統(tǒng)檢查所見記載，能提供一個先前脫髓鞘事件的合理證據(jù)。然而，有關(guān)發(fā)作性癥狀（既往或現(xiàn)在）的報告應該由至少24小時以上的多次發(fā)作組成。在做出多發(fā)性硬化確診前，必須至少要有一次發(fā)作由客觀檢查所證實，包括神經(jīng)系統(tǒng)檢查所證實，在自述先前有視力功能障礙的患者由視覺誘發(fā)電位反應所證實，或MRI檢查發(fā)現(xiàn)CNS存在能夠解釋既往神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的脫髓鞘責任病變。b. 臨床診斷：根據(jù)2次發(fā)作的客觀臨床所見是最可靠的。一次既往發(fā)作的合理病史證據(jù)，在缺乏客觀的神經(jīng)系統(tǒng)檢查發(fā)現(xiàn)的情況下，可以包括癥狀的病史事件和先前炎性脫髓鞘事件的演變特征等證據(jù)；然而，必須至少有一次發(fā)作是由客觀所見支持。c. 不需要額外的檢查。但是，最好任何多發(fā)性硬化的診斷都能在影像的協(xié)助下基于這些標準而做出。如果影像或其他檢測（例如，腦脊液）已實施并呈陰性結(jié)果，在做出多發(fā)性硬化診斷前需要極為謹慎，并必須考慮其他診斷?？陀^證據(jù)必須存在并支持多發(fā)性硬化診斷，同時找不到更合理的疾病解釋臨床表現(xiàn)。d. 釓增強病變并非必需；癥狀性病變不包括腦干或脊髓癥候者（以除外早期視神經(jīng)脊髓炎）。五、視神經(jīng)脊髓炎的治療原則應與多發(fā)性硬化有所區(qū)別1 急性期治療 （1）糖皮質(zhì)激素：多發(fā)性硬化患者糖皮質(zhì)激素治療的原則為大劑量、短療程，不主張小劑量長時間應用，常采用甲潑尼龍沖擊療法。例如：從1g/d開始，靜脈滴注3～4h，連續(xù)治療3d，之后劑量呈階梯式依次減半，每一劑量應用2～3d，直至＜120mg/d，改為維持劑量60～80mg/d口服，1次/d，每一治療劑量邊連用2～3d，繼續(xù)階梯式依次減半，直至停藥，總療程＜3～4周。但是，相當一部分視神經(jīng)脊髓炎患者具有激素依賴性，在減量的過程中或停藥速度過快時均可能使病情加重。因此，對激素依賴性患者激素減量過程應緩慢，可每周減5mg，至維持劑量（15～20mg/d），小劑量激素維持時間應較多發(fā)性硬化要長一些，可小劑量維持數(shù)月。（2）靜脈注射大劑量免疫球蛋白（IVIg）：IVIg治療多發(fā)性硬化的總體療效至今仍不明確，僅適用于對糖皮質(zhì)激素治療不能耐受或妊娠或產(chǎn)后患者。IVIg治療視神經(jīng)脊髓炎的療效可能略強于多發(fā)性硬化，對激素無效者可試用。（3）血漿置換：對激素治療無效的視神經(jīng)脊髓炎患者血漿置換療法可能有效，特別是復發(fā)早期應用，患者可于2次血漿置換后癥狀明顯改善。進一步證實，視神經(jīng)脊髓炎體液免疫機制的重要性，去除血漿中的抗體、免疫復合物及被激活的補體，可減少中樞神經(jīng)系統(tǒng)的炎性反應。一般建議置換3～5次，每次用2～3L血漿，大多數(shù)患者可于治療1～2次后見效。但血漿置換對多發(fā)性硬化的療效尚不明確。2 緩解期治療 旨在預防復發(fā)和控制疾病進展。（1）疾病修正治療（disease modifying therapy，DMT）：多發(fā)性硬化患者對DMT有效。迄今為至，美國食品與藥品管理局（FDA）已批準7種治療多發(fā)性硬化的DMT藥物，其中一線藥物包括β-干擾素[干擾素β-1a（Rebif）、干擾素β-1b（Betaseron）、干擾素β-1a（Avonex）]，醋酸格列默（Copaxone ，glatiramer acetate，GA），芬戈莫德（Gilenia ，fingolimod，F(xiàn)TY720）；二線藥物有那他珠單抗（natalizumab，Tysabri）和米托蒽醌（mitoxantrone）。目前中國食品藥品監(jiān)督管理局（SFDA）已經(jīng)批準兩種DMT一線藥物應用于臨床，即2003年批準的干擾素β-1a[商品名：利比（Rebif）]）和2010年批準的干擾素β-1b [商品名：倍泰龍（Betaseron）]。但與多發(fā)性硬化不同，干擾素-β預防視神經(jīng)脊髓炎復發(fā)療效欠佳，不推薦臨床應用【9】。我們曾有4例視神經(jīng)脊髓炎患者以干擾素-β預防復發(fā)，與治療前相比，患者復發(fā)次數(shù)未減少，甚至復發(fā)次數(shù)增加，其中1例干擾素-β治療無效輔助那他珠單抗靜脈滴注（1次/月），仍不能預防復發(fā)。對于體液免疫介導的抗體依賴性自身免疫性疾病可能不適用干擾素-β和那他珠單抗。（2）免疫抑制劑：適用于視神經(jīng)脊髓炎，治療藥物包括硫唑嘌呤、麥考酚酸莫酯、環(huán)磷酰胺、甲氨喋呤、環(huán)孢素A、FK506、來氟米特等。硫唑嘌呤[2～3mg/（kg·d）] 單用或與強的松[（1 mg/（kg·d）]聯(lián)合應用疾病控制有效時間可超過18個月，對于血清NMO-IgG陽性患者應長期應用免疫抑制劑，防止復發(fā)。其他免疫抑制劑可選擇萊氟米特、環(huán)孢素A、環(huán)磷酰胺等。亦有文獻報道每月1次靜脈滴注米托蒽醌（12mg/m2）連續(xù)治療6個月，然后擬為每3個月1次再治療3次，對預防視神經(jīng)脊髓炎復發(fā)有效。該藥物適用于反復發(fā)作且其他治療方法效果欠佳的患者，但應注意監(jiān)測米托蒽醌的心臟毒性。（3）利妥昔單抗（rituximab）：為針對B細胞表面CD20的單克隆抗體，國內(nèi)常用于B細胞淋巴瘤的靶向治療，對類風濕關(guān)節(jié)炎等免疫性疾病同樣有較好的療效。應用利妥昔單抗治療RR多發(fā)性硬化和視神經(jīng)脊髓炎的Ⅱ期臨床試驗結(jié)果顯示，B細胞消減治療具有顯著療效，目前正進行Ⅲ期臨床試驗。應用方法為，靜脈滴注375mg/m2，每周1次。（4）定期IVIG治療亦適用于視神經(jīng)脊髓炎：間斷靜脈滴注大劑量免疫球蛋白是否能預防視神經(jīng)脊髓炎復發(fā)，僅有個案報道有效，尚缺乏大樣本隨機對照研究。綜上所述，早期鑒別視神經(jīng)脊髓炎和多發(fā)性硬化至關(guān)重要。對于疑似視神經(jīng)脊髓炎的患者應及時行血清AQP4抗體檢測，早期診斷，避免采用與治療經(jīng)典多發(fā)性硬化完全相同的方法去治療視神經(jīng)脊髓炎。參考文獻1 Lennon VA，Wingerchuk DM，Kryzer TJ，et al. A serum autoantibody marker of neuromyelitis optica: distinction from multiple sclerosis. Lancet 2004，364（9451）: 2106–21122 Lennon VA，Kryzer TJ，Pittock SJ，et al. IgG marker of optic-spinal multiple sclerosis binds to the aquaporin-4 water channel. J Exp Med，2005，202（4）: 473–4773 Wingerchuk DM，Weinshenker BG．Neuromyelitis optica：clinical predictors of a relapsing course and survival．Neurology，2003，60(5)：848-8534 Wingerchuk DM，Hogancamp WF，O'Brien Pc，et al. The clinical course of neuromyelitis optica (Devic's syndrome). Neurology，1999，53:1107-1114.5 Vernant JC，Cabre P，Smadja D，et al. Recurrent optic neuromyelitis with endocrinopathies: a new syndrome. Neurology，1997，45:58-64.6 Poppe AY，Lapierre Y，Melanon D，et al. Neuromyellitis optica with involvement. Mult Scler 2005;11:617-621.7 Wingerchuk DM，Lennon VA，Pittock SJ，et al. Revised diagnostic criteria for neuromyelitis optica. Neurology，2006，66:1485-14898 Polman CH，Reingold SC，Edan G，et al. Diagnostic criteria for multiple sclerosis: 2010 revisions to the “McDonald Criteria”. Ann Neurol， 2011，69: 292-302.9 Papeix C，Vidal JS，de Seze J. Immunosuppressive therapy is more effective than interferon in neuromyelitis optica. Mult Scler，2007，13(2):256-259.2012年04月19日17952
1
0
-
沈曉明主任醫(yī)師 河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 腦病科 多發(fā)性硬化的診斷 本病見于10-60歲，以20-30歲為發(fā)病高峰期。偶有10歲以下和60歲以上發(fā)病。男女均可患病，男女之比為2：3。病前一般無前驅(qū)癥狀，亦可有上呼吸道感染等誘發(fā)因素。最常見的首發(fā)癥狀為肢體發(fā)麻，感覺異常(1/3);共濟失調(diào)(1/5);眼部癥狀(眼球震顫、復視或視力減退)一般占20%左右。臨床表現(xiàn)的神經(jīng)癥狀隨受累解剖部位而異。最常見有眼球震顫、構(gòu)音障礙和共濟失調(diào)、截癱、排尿障礙等。這些癥狀和神經(jīng)體征經(jīng)過治療或不治療的一段時間之后，多數(shù)神經(jīng)癥狀和體征可以緩解。緩解后，癥狀和體征大部分減少或消失，但恢復多數(shù)不完全，殘留不同程度的功能障礙。病情復發(fā)后，可出現(xiàn)新的神經(jīng)癥狀和體征。年輕病者，急性或亞急性起病者多累及腦、腦干和視神經(jīng)。表現(xiàn)為進行性痙攣性截癱、或軀干性共濟失調(diào)等。多數(shù)患者病情極易波動起伏，緩解-復發(fā)。殘留神經(jīng)癥狀體征隨復發(fā)次數(shù)增多而增加，并出現(xiàn)明顯的記憶、認知功能障礙。年輕女性患者常伴偏頭痛發(fā)作。多次復發(fā)后，可伴癲癇發(fā)作，應予重視。 根據(jù)病情發(fā)展過程，臨床上可將MS分為下列數(shù)種類型： 1.良性型 年輕女性多見。急性起病并較迅速緩解，極少或完全不復發(fā)，神經(jīng)功能損害恢復完全，極少殘留后遺神經(jīng)體征。 2.緩解復發(fā)型 多見。急性起病，反復發(fā)作，神經(jīng)功能部分或全部恢復。穩(wěn)定期可達數(shù)月至數(shù)年。 3.緩解復發(fā)-進展型 病者以急性起病，并很快緩解，經(jīng)過多次緩解復發(fā)后，不再緩解，并逐步進展，神經(jīng)癥狀逐步增多、神經(jīng)功能障礙較重。此類型MS最多見。 4.慢性進展型 少見。多見于中年起病的男性。起病隱匿，癥狀逐步加重，無緩解復發(fā)。病情進行性發(fā)展半年以上，方可考慮。2009年10月11日8985
0
1
-
武繼濤主任醫(yī)師 河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院 腦病科 多發(fā)性硬化(multiple sclerosis,MS)是以中樞神經(jīng)系統(tǒng)（central nervous system CNS）白質(zhì)脫髓鞘病變?yōu)樘攸c，遺傳易感個體與環(huán)境因素作用發(fā)生的自身免疫病。病理改變?yōu)橹袠猩窠?jīng)系統(tǒng)白質(zhì)內(nèi)多發(fā)的脫髓鞘斑塊，伴以膠質(zhì)增生。臨床特點為中樞神經(jīng)系統(tǒng)散在分布的多數(shù)病灶與病程中呈現(xiàn)的緩解復發(fā)，癥狀和體征的空間多發(fā)性和病程的時間多發(fā)性。 多發(fā)性硬化在世界上分布廣泛，特別在歐美一些國家患病率相當高，我國并無全面詳細的流行病學統(tǒng)計資料，但近幾十年來我國多發(fā)性硬化病人的臨床報道越來越多，呈現(xiàn)增高趨勢。一、多發(fā)性硬化的概況1、病理特點MS的病理特點是局灶性，多位于腦室周圍的散在的脫髓鞘斑塊，伴反應性神經(jīng)膠質(zhì)增生，也可有軸突損傷，病變可累及大腦白質(zhì)、脊髓、腦干、小腦和視神經(jīng)。腦和脊髓冠狀切面可見較多粉灰色分散的形態(tài)各異的脫髓鞘斑塊，大小不一，直徑1~20mm，以半卵圓中心和腦室周圍，尤其側(cè)腦室前角最多見。早期脫髓鞘缺乏炎性細胞反應，病灶色淡，邊界不清，稱為影斑（shadow plaque）。我國急性病例多見軟化壞死灶，呈海綿狀空洞，與歐美的典型硬化斑不同。2、病因⑴病毒感染流行病學資料提示MS發(fā)病與病毒感染有關(guān)，曾高度懷疑是神經(jīng)病毒如麻疹病毒，人類嗜T淋巴細胞病毒Ⅰ型（HTLV—T），但從未在MS患者腦組織證實或分離出病毒。⑵遺傳因素MS有明顯的家族傾向，患者的一級家屬患病風險較一般人群大12—15倍，MS遺傳易感性可能有多數(shù)弱作用基因相互作用決定MS發(fā)病風險。目前認為位于第6對染色體上的人類主要組織相溶性白細胞抗原MHC—Ⅱ區(qū)對易感性起作用，不同人種均與一定HLA相關(guān)聯(lián)。⑶環(huán)境因素MS發(fā)病率隨緯度增高而呈增加趨勢。MS的地理分布特點表明，氣溫、飲食、日照、毒素等環(huán)境因素也對MS發(fā)病起作用，在影響人群的環(huán)境因素中，飲食和氣溫尤為重要，氣溫可影響人的發(fā)育的內(nèi)分泌過程，其機制尚不清楚。3、MS的發(fā)病率及區(qū)域特點MS的發(fā)病率隨緯度而增加，離赤道越遠發(fā)病率越高。MS高危地區(qū)包括美國北部，加拿大、冰島、英國、北歐、澳洲的塔斯馬尼亞和南新西蘭，患病率為40/10萬或更高。赤道國家發(fā)病率小于1/10萬，亞洲和非洲發(fā)病率較低，約5/10萬，我國目前尚無MS流行病學資料，但四十余年來MS病例報道愈見增多，專家傾向我國的MS并非少見，但我國仍屬于低發(fā)病區(qū)。多發(fā)性硬化好發(fā)于年輕人，發(fā)病年齡為10—50 歲，以20—40 歲多見，10歲以下和50歲以上較少見。起病的高峰年齡，女性為22—23 ，男性為25 歲，女性多與男性。兒童發(fā)病較少。二、臨床診斷1、征候特點MS可急性、亞急性或慢性起病，其臨床表現(xiàn)復雜。首發(fā)癥狀可包括一個或多個肢體局部無力麻木，刺痛感或單肢不穩(wěn)，單眼突發(fā)視力喪失或視物模糊，復視，平衡障礙，膀胱功能障礙等。臨床表現(xiàn)因病灶的分布部位及大小而異。①脊髓傳導束及運動損害半數(shù)以上的患者出現(xiàn)感覺障礙，包括深感覺障礙和龍伯格(Romberg)征。龍伯格征的表現(xiàn)為進行性半側(cè)顏面萎縮，臨床少見。脊髓頸段后束受損產(chǎn)生萊爾米特(Lhermitte)征，其表現(xiàn)為過度前屈頸部時出現(xiàn)異常針刺樣疼痛，自頸部沿脊柱放散到大腿或足部?？捎写笮”愎δ苷系K和性功能障礙。90%患者可有運動障礙，常見不對稱性痙攣性輕截癱，表現(xiàn)下肢無力或沉重感。部分患者可有痛性強直性痙攣發(fā)作或其他發(fā)作性癥狀如：構(gòu)音障礙、復視、共濟失調(diào)、視力下降、眩暈、三叉神經(jīng)痛、感覺異常等。②大腦功能障礙患者的精神癥狀較明顯，可出現(xiàn)病理性情緒高漲如欣快和興奮，，多數(shù)病例表現(xiàn)抑郁、易怒，也可見淡漠嗜睡、強哭強笑、反應遲鈍、重復語言、猜忌和迫害妄想等精神障礙。80%的患者出現(xiàn)疲勞現(xiàn)象。還可有失語、偏盲、頭痛、惡心、嘔吐、眩暈、構(gòu)音障礙。極少數(shù)患者可有癲癇發(fā)作。③腦干及視覺癥狀約半數(shù)患者可見視力障礙，自一側(cè)開始，隔一段時間在侵犯另一側(cè)，或短時間兩眼先后受累。發(fā)病較急，常有緩解—復發(fā)，可于數(shù)周后開始恢復。眼球震顫多位水平性或水平加旋轉(zhuǎn)，復視約占1/3。病變侵犯內(nèi)側(cè)縱束引起核間性眼肌麻痹，侵犯腦橋旁正中網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)導致一個半綜合征;其他腦神經(jīng)受累少見，如中樞性或周圍性面癱，耳聾、耳鳴、眩暈、構(gòu)音障礙、吞咽困難等。④小腦功能障礙約半數(shù)患者可見小腦性共濟失調(diào)，但夏科(Charcot)三主征（眼震、意向震顫、吟詩樣語言）僅見于部分晚期MS患者。2、影像學診斷腦CT掃描主要改變?yōu)槟X白質(zhì)內(nèi)多灶性低密度斑，病灶多分布在側(cè)腦室周圍，其次是半卵圓中心、小腦、中腦及腦橋。CT平掃對視神經(jīng)、腦干、小腦及脊髓病損敏感性不高，可采用增強掃描。磁共振（MRI）檢查MRI掃描檢測無癥狀脫髓鞘斑塊以及腦干、視神經(jīng)、脊髓的病變，其靈敏度優(yōu)于CT 掃描?？梢姶笮〔灰活悎A形的T1低信號、T2高信號，常見于側(cè)腦室前角與后角周圍、半卵圓中心及胼胝體，或為融合斑，多位于側(cè)腦室體部；腦干、小腦和脊髓可見斑點狀不規(guī)則T1低信號及T2高信號斑塊；病程長的多數(shù)患者可伴腦室系統(tǒng)擴張、腦溝增寬等腦白質(zhì)萎縮現(xiàn)象。3、實驗室診斷血液檢查急性期或疾病活動期，患者周圍血中CD8+T淋巴細胞數(shù)量降低，CD4+T淋巴細胞數(shù)增加，CD4+/ CD8+比值增高；血清及腦脊液中髓鞘堿性蛋白含量增高，與病情程度相平行；在病變活動期，血清及腦脊液中炎性細胞因子TNF—a、IFN—r 和IL—1 ,2,6表達增高，血清中髓鞘堿性蛋白(MBP)增高，粘附分子[血管細胞粘附分子(vascular cell adhesion VCAM—1 )、細胞間粘附分子(intercellular adhesion molecule ICAM—1)及其受體、遲發(fā)抗原(very late antigen VLA—4)、淋巴細胞功能相關(guān)抗原(lymphocyte function associated antigen LFA—1)表達增高.腦脊液檢查⑴腦脊液(CSF)單個核細胞(MNC)輕度增高或正常，一般在15×106/L以內(nèi)；約1/3急性起病或惡化的病例可輕至中度增多，通常不超過50×106/L,超過此值應考慮其它疾病而非MS.約40%MS病例CSF蛋白輕度增高。⑵IgG鞘內(nèi)合成檢測：MS的腦脊液IgG (CSF—IgG)增高主要為中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)合成，是腦脊液免疫學重要的常規(guī)檢查。①CSF—IgG 指數(shù)是IgG鞘內(nèi)合成的定量指標,表示為：[腦脊液IgG/血清IgG]/[腦脊液白蛋白/血清白蛋白]{[CSF-IgG/S-IgG]/[CSF-Alb/S-Alb]}.IgG指數(shù)大于0.7提示鞘內(nèi)合成，見于約70%以上的MS患者。②腦脊液IgG寡克隆帶(CSF-IgG OB)：是IgG鞘內(nèi)合成的定性指標，采用瓊脂糖等電聚焦和免疫印記技術(shù)，用雙抗體過氧化物酶標記及親合素-生物素放大系統(tǒng)，寡克隆帶陽性率可達95%以上。應同時檢測腦脊液和血清，只有腦脊液中存在寡克隆帶而血清缺如才支持MS診斷；但是腦脊液寡克隆帶并不是MS特異性指標。三、中醫(yī)對多發(fā)性硬化的認識歷代中醫(yī)文獻中沒有“多發(fā)性硬化”的病名，因此多數(shù)醫(yī)家根據(jù)其臨床表現(xiàn)，歸屬于某種病證進行治療。臨床出現(xiàn)肢體軟弱無力，活動不便，以致癱瘓，甚至肌肉萎縮，一般歸屬于為“痿證”范疇，如《素問玄機原病式·五運主病》曰“痿，謂手足痿弱，無力以運行也。”此類臨床報道較多。臨床表現(xiàn)手足動作笨拙，走路不穩(wěn)，體檢共濟失調(diào)，歸屬于“骨繇”范疇，《靈樞·根結(jié)》云：“樞折，即骨繇而不安于地……”認為“繇”作“搖”，使隊共濟失調(diào)的描繪。若表現(xiàn)腰背痛不能伸，肢體痛，又麻冷感，辨為“痹證”；若出現(xiàn)視力障礙，視物不清，辨“視瞻昏渺”；若突然失明者，歸屬“青盲”；若表現(xiàn)語言障礙，歸為“喑厥”；若四肢癱瘓，歸為“風痱”，如《諸病源候論》云：“風痱之狀，身體無痛，四肢不收，神智不亂……”。如果語言障礙伴有肢體無力或癱瘓者，相當于中醫(yī)學的“喑痱”；也有人認為多發(fā)性硬化發(fā)作期有典型的外風“中經(jīng)絡”、“中臟腑”的證候，緩解期則似腦血管后遺癥，無論其急性發(fā)作期，還是緩解期，多發(fā)性硬化癥的臨床表現(xiàn)都與“腦卒中”這類急性腦血管病十分相似，“腦卒中”在中醫(yī)稱為“中風”，因此將其歸為中醫(yī)的“中風”、“風懿”、“風痱”范疇，但臨床若稱為“中風”則易與腦梗塞、腦出血等腦血管病混淆，不利于區(qū)別。中醫(yī)關(guān)于多發(fā)性硬化的病因病機尚無統(tǒng)一的認識，臨床報道常見以下幾種：1．脾腎陽虛腎為先天之本，藏精，主骨生髓，腦為髓海，《靈樞·海論》曰：“髓海有余則輕勁多力，自過其度；髓海不足則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸，眩冒，目無所見，懈怠安臥”；先天稟賦不足或素體虛虧，房勞傷腎或久病損及腎陽，腎陽虧虛，不能生骨充髓，髓?？仗摚X失所養(yǎng)而發(fā)病，則見腦轉(zhuǎn)耳鳴，發(fā)為眩暈，或腰膝酸軟無力，肢冷畏寒。脾為后天之本，氣血生化之源，脾臟虛弱，氣血生化乏源，則見頭暈，視物昏花，少氣乏力。2．肝腎陰虛情志郁結(jié)，耗損肝陰，肝腎同源，肝藏血，主筋，腎藏精，主骨生髓。肝血賴于腎精的化生，腎精又賴肝血的濡養(yǎng)，精與血相互資生且相互依賴。肝陰肝血不足，日久下汲腎陰，使腎精暗耗，精不生髓，骨失所養(yǎng)，腦失所充；或者先天腎精虛虧，精不生血，則肝血不足，肝腎陰虛，絡脈失養(yǎng)，水不涵木，虛風內(nèi)動，精髓空虛，腦髓失充而發(fā)病，在疾病的晚期多有肝腎虧虛，可見肢體痿軟無力，步態(tài)不穩(wěn)，手足麻木，眩暈；肝血不足則目失所養(yǎng)，故視物模糊不清，甚至失明。3．氣虛血瘀氣為血之帥，血為氣之母。病久氣血虧虛，氣虛行血無力，血虧運行不暢，血液凝滯，瘀阻脈絡而發(fā)病。證見頭暈眼花，面色萎黃 ，氣短乏力，走路不穩(wěn) ，肢體麻木 、束帶感。4．脾胃虛弱，氣血虧虛脾胃主受納、運化水谷，《靈樞·五癃津液別》云：“五谷之津液和合而為膏者，內(nèi)滲于骨空，補益腦髓?！憋嬍巢还?jié)或勞倦傷脾，脾胃虛弱，氣血生化乏源，氣血虧虛，筋骨經(jīng)絡失養(yǎng)而發(fā)病，癥見四肢無力，飲食欠佳，語言不利，講話欠清，頭暈等。5．濕熱浸淫飲食不節(jié)或勞思傷脾，脾失健運，不能運化水濕，聚濕為痰，痰濕內(nèi)阻經(jīng)絡而發(fā)病。甚或痰濕蘊久化熱，痰熱內(nèi)擾，蒙閉清竅，清陽不升，濁陰不降而發(fā)病。肢體痿軟無力尤以下肢為重兼見手足麻本微腫，胸脘痞 悶，惡心嘔吐，頭暈頭沉。6．瘀血阻絡 “久病入絡”，“久病多淤”病久血液運行不暢，甚者血液凝滯，瘀阻脈絡而發(fā)病。證見四肢痿軟 ，手足麻木不仁 ，肢體抽掣作痛。綜上所述，本病病因與感受外邪、情志不舒、飲食不節(jié)、勞倦過度、先天腎精不足等有關(guān)。其病機主要包括正虛邪客、腎陽虧虛、肝腎陰虛、脾胃氣血虛弱，痰濕中阻、氣虛血瘀等幾個方面。但從臨床經(jīng)驗和臨床文獻報道總結(jié)分析，腎虛和血瘀為本病的主要病機，病位在腦髓與腎、肝、脾等有關(guān)，尤與腎關(guān)系密切。根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》的論述：“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之”，“腎生骨髓”，“腎主身之骨髓”，“腦為髓之海”，“諸髓者皆屬于腦”，“腎不生則髓不能滿”，“髓海有余則輕勁多力，自過其度；髓海不足則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸，眩冒，目無所見，懈怠安臥”；張介賓云：“情藏于腎，腎通于腦……故精成而后腦髓生。”張錫純曰：“腎為髓海乃聚髓處，非生髓之處，究其本源，實為腎中真陰真陽之氣醞釀化合而成……緣督脈上升而灌注于腦?！庇缮鲜鑫墨I所述可見腎、骨、髓、腦有著非常密切的生理病理聯(lián)系，腎氣充盈則髓海得養(yǎng)，腦功能健全，腎虛則髓不得生，髓海不足，腦失所養(yǎng)，故腎虛則髓不得生，髓海不足，腦失所養(yǎng)，故腎虛是多發(fā)性硬化的主要病理基礎(chǔ)。血瘀亦是本病重要的病理因素。本病病程較長，反復發(fā)作，“久病入絡”，“久病多瘀”，多發(fā)性硬化患者多有肢體麻木、束帶感，舌質(zhì)暗淡或有瘀點等血瘀證的表現(xiàn)。而且腎虛陰虧，津液不足，脈絡空虛，現(xiàn)代醫(yī)學證實脈內(nèi)血容量減少而血粘度增高，血流速度減慢而血滯脈絡。血液流速不僅與脈內(nèi)血容量有關(guān)，若腎虛陽氣不足，則溫煦、推動血行的力量減弱而血流減緩，淤滯脈絡；若腎中真陽衰竭，陽虛生內(nèi)寒，寒則血凝，也將導致瘀阻脈絡?？梢娔I虛則易瘀，腎虛多夾瘀。故本病以腎虛為本，血瘀為標。四、多發(fā)性硬化的治療㈠、西醫(yī)治療西醫(yī)既往和目前對多發(fā)性硬化的治療主要是應用腎上腺皮質(zhì)激素，臨床實踐也證明對急性發(fā)作的病人能很快控制病情發(fā)展。但在藥物減量或停藥后，病情又易反復，促使長期用藥而副作用也將增多和加重；激素治療并不能影響疾病的全過程，對神經(jīng)功能恢復也無影響。其他免疫抑制劑控制多發(fā)性硬化的復發(fā)，要長時間（三年以上）服藥，副反應很大，使多數(shù)病人不能堅持用藥。１．急性期⑴ 腎上腺皮質(zhì)激素治療：一般認為該治療對MS的作用機制主要是：①非特異性免疫抑制作用；②通過免疫介導機制改變免疫功能；③直接的神經(jīng)生理作用；④降低受損脊髓中的脂質(zhì)過氧化物的含量。有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用，是MS急性發(fā)作和復發(fā)的主要治療藥物。長期應用不能防止復發(fā)，且時間越長停藥越困難，減量時易復發(fā)，而且易造成骨質(zhì)疏松、股骨頭壞死等嚴重副作用。①甲基潑尼松龍大劑量短程療法：500—1000mg/d，靜脈滴注3-4天，療程3-5天，以后以潑尼松口服，1mg/(kg.d)，口服藥11天，以后逐漸減量，直至停服（約1個月）；②潑尼松80-90mg/d，6-10d，以后逐漸減量為60mg/d，共5d；每日40mg，共5d，以后每5d減10mg，共4-6周為一療程。(2) 免疫抑制劑：①硫唑嘌呤：據(jù)報告能夠降低復發(fā)率，但有抑制骨髓，白細胞減少，肝臟毒副反應。其用法：2-3mg/(kg.d)；②環(huán)磷酰胺：據(jù)報告能降低復發(fā)率，目前其療效尚不很肯定，且具有嚴重副作用：脫發(fā)，白細胞減少，血尿，白血病等。用法：700mg/㎡,每2月一次。(3)免疫球蛋白:免疫球蛋白可增強機體抵抗力，其作用機制是調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)，促進髓鞘的再生。對于部分急性期MS患者有效，可使其癥狀改善。用法0.4g/(kg.d),連續(xù)3-6個月。(4)β-干擾素（IFN-β） IFN-β具有免疫調(diào)節(jié)作用，可抑制細胞免疫?？山档蚆S的惡化率，但其價格昂貴，且有引起注射部位紅腫疼痛，肝功損害，貧血等副作用。用法：IFN-β/α治療首次發(fā)作MS用22ug或44ug，皮下注射，1-2次/周。確診的R-RMS，22ug，2-3次/周。IFN-β/b為250ug,隔日皮下注射。(5)干細胞移植 療效尚不肯定，且費用昂貴，尚未廣泛用于臨床。２．緩解期緩解期用藥與急性期基本相同：β-干擾素，免疫球蛋白，硫唑嘌呤，環(huán)磷酰胺等，臨床療效不確切，并不能有效的抗復發(fā)。㈡、中西醫(yī)結(jié)合治療1．急性期：激素治療及中醫(yī)治療的標本同治。以大劑量的腎上腺皮質(zhì)激素短程沖擊治療，首選藥物為甲基強的松龍。用法：1000mg/d，緩慢（至少3小時）靜脈滴注，3-5天病情改善穩(wěn)定后，減至500mg/d，共5天，200mg/d,共5天，然后改為口服地塞米松80mg/d，每10-15 天減20mg直至停藥。在用激素治療的同時服用中藥治療。中醫(yī)認為多發(fā)性硬化以脾腎俱虛為本，同時夾有熱毒、血瘀、痰濕、內(nèi)風脈絡痹阻。多發(fā)性硬化起病多有外感濕熱之邪浸淫，氣血運行不暢，上犯腦髓，以致腦功能失調(diào)而肢痿不用。濕熱蘊結(jié)，三焦氣化不利，以致肝失疏泄，脾失健運，腎失開合，使水不化津，漸聚成痰。痰隨氣升，無處不到，流竄經(jīng)絡，則氣血運行不暢而瘀滯，可見肢體麻木。日久痰瘀互結(jié)，阻滯經(jīng)絡以致氣血津液不能濡養(yǎng)經(jīng)脈，出現(xiàn)手足痿廢不用等癥。因此用藥方面以黃芪、黨參、白術(shù)等補脾益氣；仙靈脾、巴戟天等溫補腎陽；菟絲子、沙苑子等補腎陽，滋腎陰；白花蛇舌草、蒲公英清熱解毒；赤芍、川芎、紅花等活血化瘀；半夏、膽南星、澤瀉等化痰祛濕；全蟲、僵蠶、水蛭、勾藤等祛風通絡止痛。實踐證明用中藥治療可減輕激素的副作用，長時間服用可預防復發(fā)。2．恢復期（治療期）：以中藥為主，以改善癥狀，提高生存質(zhì)量為目的，治病求本。以補益脾腎，活血化瘀為主。用黃芪、黨參、白術(shù)、仙靈脾、巴戟天、山萸肉以補益脾腎；當歸、川芎、赤芍、丹參活血化瘀為主。頭暈、耳鳴重者用磁石、生龍牡等重鎮(zhèn)潛陽，視物不清用決明子、谷精草、密蒙花等清肝明目；腰膝酸軟、下肢癱瘓軟弱無力用牛膝以強壯筋骨，溫腎補腎。肢體抽搐者用全蟲、僵蟬、水蛭等祛風通絡；四肢發(fā)涼用桂枝、干姜等以溫通經(jīng)脈；食少納呆用砂仁、雞內(nèi)金理氣醒脾化食；大便秘結(jié)者用火麻、郁李仁、大云等以潤腸通便；小便失禁者用益智仁、桑螵蛸固腎縮尿。用中藥進行整體調(diào)整的同時運用多種維生素及神經(jīng)保護藥物：VB1、VC、VB12、腦蛋白水解物、胞二磷膽堿等以營養(yǎng)和保護神經(jīng)細胞，改善癥狀，減輕病人痛苦。同時在此期間應積極進行康復治療，如針灸、推拿、醫(yī)療體育療法等?？祻椭委熆梢愿纳凭植垦貉h(huán)和營養(yǎng)機能，提高新陳代謝，改善運動功能，緩解癥狀，減輕患者痛苦。３．緩解期：抗復發(fā)的中藥治療。多發(fā)性硬化病情常反復緩解與復發(fā)，緩解期治療的目的即是防止復發(fā)。故此期在辨證論治上強調(diào)扶正祛邪，調(diào)整機體陰陽平衡，從根本上解決其發(fā)生發(fā)展的內(nèi)在因素。其發(fā)病涉及許多臟腑，尤其是肝、脾、腎三臟。根據(jù)“虛則補之，損者益之”之旨，本病脾腎俱虛為本，因而治療以補益脾腎為主，常選用巴戟天、淫羊藿等溫補腎陽；肉蓯蓉、沙苑子、女貞子、菟絲子等以陽中求陰，陰中求陽，共起填補腎精、扶助腎氣之作用。加用黨參、白術(shù)健脾理氣，酌加何首烏、黃精等藥以加強益氣養(yǎng)陰生血之功。黃芪、莪術(shù)、鬼見箭、巴戟天、山萸肉、杜仲等多種中藥都具有調(diào)節(jié)免疫作用，因中藥副作用小，可替代西藥免疫制劑長期服用。臨床研究發(fā)現(xiàn)長時間服用中藥，能夠調(diào)節(jié)機體免疫，預防復發(fā)，中藥抗復發(fā)的療效顯著。有相當一部分患者堅持服用中藥3年以上，隨訪未再復發(fā)。有的患者服藥3年，停藥后隨訪10年未再復發(fā)。 五. 結(jié)論1. 我們臨床治療MS190例,女性:118例,男性:72例,男女比例:1:1.6。病程最短2個月,最長20年。 ①癥候分布：視力障礙：169例；運動障礙：177例；感覺障礙：154例；小腦癥狀：59例；精神癥狀：54例；胸腹束帶感：68例；萊爾米特(lhermitte )征：46例。 ②區(qū)域分布：東北地區(qū)：80例；西北地區(qū)：36例；西南地區(qū)：16例；東南沿海：13例；中原地區(qū)：45例。 ③年齡分布：年齡：2-78歲，平均32.4歲。10歲以下5例；10-20歲9例；20-50歲157例；50歲以上19例。 ④受涼感冒引起136例;因勞累引起25例;因情緒引起10例;無誘因19例。多次發(fā)病恢復136例。第一次發(fā)作恢復后再發(fā)54例。2．急性發(fā)作后患者至少可部分恢復，但無法預測復發(fā)時間。預后良好的因素包括女性，40歲以前發(fā)病，臨床表現(xiàn)視覺或體感障礙等，出現(xiàn)錐體系或小腦功能障礙提示預后較差。多發(fā)性硬化患者應避免身體疲勞，改善生活環(huán)境，注意生活規(guī)律，防止感冒，注意保暖。病人要精神愉快，要有信心，積極配合醫(yī)生的治療。3．中醫(yī)的治療原則是整體觀念，辨證論治。多發(fā)性硬化的病因尚不清楚，中醫(yī)通過辨證論治，調(diào)整病人的整體狀態(tài)，減輕患者癥狀，減少后遺癥，改善患者的生存質(zhì)量。中藥可減少多發(fā)性硬化緩解期的復發(fā)率，延緩病變發(fā)展。特別是活血化瘀、補腎的中藥多具有調(diào)節(jié)免疫作用，故較長時間服用中藥可預防多發(fā)性硬化復發(fā)。中藥副作用小，可長期服用，且可減輕激素的副作用，減少激素用量，甚至替代激素。中藥治療費用較西藥低很多，比較適合中國國情。因此，中藥治療MS前景看好。2009年05月18日15481
4
9
多發(fā)性硬化相關(guān)科普號
王夢陽醫(yī)生的科普號
王夢陽 主任醫(yī)師
醫(yī)生集團-北京
神經(jīng)內(nèi)科
8927粉絲169.1萬閱讀
武繼濤醫(yī)生的科普號
武繼濤 主任醫(yī)師
河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院
腦病科
258粉絲3.7萬閱讀
高楓醫(yī)生的科普號
高楓 主任醫(yī)師
北京大學第一醫(yī)院
神經(jīng)內(nèi)科
975粉絲5.3萬閱讀