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陳偉民副主任醫(yī)師 上海德濟(jì)醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 神經(jīng)時(shí)間3月20日多發(fā)性硬化（multiple sclerosis，MS）是一種罕見病。由于患者被診斷前對疾病的認(rèn)知度低，因此常常出現(xiàn)各種疑問。本篇專稿，將帶我們解開多發(fā)性硬化的認(rèn)知迷霧，讓患者們正確認(rèn)識疾病，減少對 MS 的誤解，在生活中保持良好、樂觀的心態(tài)。01正確認(rèn)識 MS 疾病，保持樂觀心態(tài)MS【不是】一種終末期疾病「終末期疾病」的醫(yī)學(xué)定義是「一種能在相當(dāng)短的時(shí)間內(nèi)導(dǎo)致死亡的疾病，且完全沒有恢復(fù)的可能性」1。而 MS 與其不同，是一種終身、進(jìn)行性的中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病。據(jù)《中國多發(fā)性硬化患者生存報(bào)告（2018）》，MS 好發(fā)于 20-40 歲的中青年人群2，而 80%-85% 的 MS 患者為復(fù)發(fā)緩解型多發(fā)性硬化（Relapsing-Remitting Multiple Sclerosis，RRMS），其中有 50% 的 RRMS 在 10-15 年出現(xiàn)疾病進(jìn)展3。隨著疾病修正治療（Disease Modify Therapy，DMT）藥物的普及和運(yùn)用，RRMS 患者的年復(fù)發(fā)率和殘疾進(jìn)展得到顯著改善4，5，從而有助于患者壽命的延長。一旦被確診為 MS，【不應(yīng)】沖動(dòng)放棄工作MS 的病情因人而異，每位患者在不同時(shí)期經(jīng)歷的癥狀有所不同2。被確診為 MS 后，是否放棄工作應(yīng)取決于患者的工作性質(zhì)和個(gè)人疾病經(jīng)歷。然而大部分 MS 患者的癥狀并沒有嚴(yán)重到需要停止工作的程度。據(jù)美國國家多發(fā)性硬化協(xié)會(huì)統(tǒng)計(jì)，近 30% 的 MS 患者在患病 20 年后仍能保持全職工作，這一數(shù)字在未來還將有所提升6。且有研究顯示，經(jīng)過治療，即使沒有遺留任何神經(jīng)殘障的 MS 患者停止工作后，有 80% 患者認(rèn)為其社會(huì)生活受到了影響7。因此，患者需要根據(jù)自身癥狀和身體狀況客觀地做出選擇。不建議在確診或第一次嚴(yán)重復(fù)發(fā)后便立刻草率地放棄工作、大幅改變生活模式。MS 患者【不應(yīng)】直接減少體育運(yùn)動(dòng)適量運(yùn)動(dòng)有助于 MS 患者控制甚至減緩諸如膀胱直腸功能障礙、乏力、抑郁等疾病癥狀。而不運(yùn)動(dòng)或是運(yùn)動(dòng)量過少可能會(huì)增加 MS 患者罹患心臟病、肌肉無力僵硬等癥狀的風(fēng)險(xiǎn)8。在 MS 癥狀的影響下，患者運(yùn)動(dòng)能力可能會(huì)有所下降。因此，應(yīng)根據(jù)自身病情和愛好合理調(diào)整運(yùn)動(dòng)方式，制定科學(xué)的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃。通常，MS 患者適合較為舒緩的運(yùn)動(dòng)，如短時(shí)間（30 分鐘左右）的有氧運(yùn)動(dòng)（如游泳、騎行等）、瑜伽、太極等9。此外，患者體溫過高會(huì)激發(fā)或是加深某些 MS 的癥狀10。因此，在運(yùn)動(dòng)時(shí)患者需要采取一些方法控制體溫，如選擇涼爽的地方進(jìn)行鍛煉、及時(shí)補(bǔ)充水分或穿降溫背心等。02正確看待 MS 疾病，尋求積極治療誤區(qū)一發(fā)作時(shí)需要治療，緩解期不需要治療80%-85% 的 MS 患者最初為 RRMS，主要臨床表現(xiàn)是急性發(fā)作和緩解，且每次發(fā)作后可能會(huì)留下輕微后遺癥，形成殘疾累積3。而 MS 的臨床發(fā)作只是「冰山一角」，緩解期并不意味著沒有殘疾進(jìn)展11。此外，MS 患者在急性期的治療以減輕癥狀，盡快改善殘疾程度為主；而緩解期治療以減少復(fù)發(fā)、延緩殘疾進(jìn)展以及提高生活質(zhì)量為主，兩個(gè)時(shí)期的治療可分別用「治標(biāo)」和「治本」來形容12。因此，發(fā)作時(shí)需要治療，緩解期更需要治療。其中，緩解期治療以 DMT 藥物為主，如 TEMSO、TOWER 等大型研究證實(shí)一線 DMT 藥物特立氟胺可顯著減少 MS 年復(fù)發(fā)率并延緩殘疾進(jìn)展13，14。誤區(qū)二確診后先觀察一下，晚些治療不要緊2018 年《中國 MS 診斷和治療專家共識》建議活動(dòng)性 RRMS 患者（復(fù)發(fā)或 MRI 檢查發(fā)現(xiàn)強(qiáng)化病灶、新發(fā) T2 病灶或原 T2 病灶容積增大）應(yīng)盡早開始 DMT 藥物治療。除指南建議外，DMT 藥物特立氟胺的 TOWER 擴(kuò)展研究也對 DMT 啟動(dòng)時(shí)間和療效之間的關(guān)系進(jìn)行了研究，結(jié)果顯示，盡早啟動(dòng)特立氟胺治療（較延遲治療提前 1.5 年）可使年復(fù)發(fā)率顯著降低（P＜0.05），同時(shí)使殘疾進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)降低 27.6%（P = 0.0495）（圖 1 和圖 2）15，16。因此一旦確診為 MS，盡早治療能夠更好地控制疾病進(jìn)展。圖 1 與起始未治療相比，盡早特立氟胺治療的患者年復(fù)發(fā)率顯著降低圖 2 與起始未治療相比，盡早特立氟胺治療的患者殘疾進(jìn)展比例更少同時(shí)，歐盟及美國等國家已經(jīng)上市了多種用于 MS 緩解期治療的 DMT 藥物，且對該類藥物進(jìn)行了臨床治療推薦（表 1）17。而在選擇 DMT 藥物時(shí)，有研究提示從急性期使用激素治療到緩解期使用 DMT 藥物治療應(yīng)關(guān)注兩種藥物是否存在相互作用，從而降低機(jī)會(huì)性感染閾值的感染性18。欣喜的是，所有近期和之前完成的 DMT 藥物關(guān)鍵 III 期研究均允許使用大劑量甲基強(qiáng)的松龍治療急性復(fù)發(fā)，且不良反應(yīng)可控18。因此，激素和 DMT 藥物可以同時(shí)使用，且無需擔(dān)心雙重抑制。表 1 歐盟及美國獲批的 DMT 藥物03育齡 MS 患者熟悉注意事項(xiàng)，更好管理疾病女性 MS 患者可能會(huì)疑惑疾病是否影響其生育功能，答：不會(huì)影響19。但考慮到疾病癥狀及用藥等因素對懷孕的潛在影響，需要在孕前與醫(yī)生及家人保持緊密溝通，以制定周密的懷孕計(jì)劃。閱讀以下有關(guān)女性 MS 患者生育的常見誤解能有助于做出最適合自己的生育選擇。懷孕會(huì)對病情造成影響嗎？研究表明，女性 MS 患者在懷孕期間復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)相對較低，但生產(chǎn)后 6 個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)會(huì)有所增加，隨后恢復(fù)至孕前水平。總體而言，懷孕對于 MS 患者的病程進(jìn)展并沒有長遠(yuǎn)的不良影響，MS 患者流產(chǎn)、死產(chǎn)、生育缺陷和嬰兒夭折的概率也并不高于普通人20。MS 會(huì)遺傳給未出生的孩子嗎？MS 是一種自身免疫性疾病，不會(huì)像瞳色一樣通過基因直接遺傳至下一代。 然而隨著對基因的探索越來越深，發(fā)現(xiàn) MS 和遺傳之間可能存在這小概率關(guān)系：即父母一方患有多發(fā)性硬化癥的孩子患病的風(fēng)險(xiǎn)約為 2%，父母雙方都患有多發(fā)性硬化癥的兒童患病風(fēng)險(xiǎn)約為 12.2%21。能用母乳喂養(yǎng)孩子嗎？母乳喂養(yǎng)不會(huì)對 MS 病情造成負(fù)面影響，MS 也不會(huì)通過母乳遺傳至下一代。一項(xiàng)針對女性 MS 患者及其孩子的研究顯示：在隨訪一年內(nèi)，接受母乳喂養(yǎng)的嬰兒出現(xiàn)耳道感染等健康問題的概率小于接受配方奶喂養(yǎng)的嬰兒20。然而是否用母乳喂養(yǎng)孩子也是需要謹(jǐn)慎對待，患者應(yīng)與醫(yī)生一起根據(jù)病情做出選擇。MS 患者只有減少對疾病的誤解，正確認(rèn)識疾病，才能有助于保持樂觀心態(tài)和尋求正確的治療。而在尋求積極治療中，緩解期的 DMT 藥物治療同樣必不可少，千萬不要因?yàn)榈却^察而延誤治療。此外，建議孕齡女性 MS 患者多與醫(yī)生護(hù)士交流，更好地管理疾病。參考文獻(xiàn)：1.Mcleod J G , Barnett M H , Macaskill P , et al. 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Randomized trial of oral teriflunomide for relapsing multiple sclerosis. N Engl J Med. 2011;365(14):1293-30315.O’Connor P et al. Teriflunomide efficacy on annualized relapse rate and expanded disability status scale scores: 2.5-year follow-up in the TOWER extension study in patients with relapsing MS.ECTRIMS 2015. P1099.16.Confavreux C, O'Connor P, Comi G, et al. Oral teriflunomide for patients with relapsing multiple sclerosis (TOWER): a randomised, double‐blind, placebo‐controlled, phase 3 trial. Lancet Neurol 2014; 13: 247– 256.17.Jan Dorr,et al. The Transition From First-Line to Second-Line Therapy in Multiple Sclerosis. Curr Treat Options Neurol (2015) 17:2518.Smets I, et al. Acta Neurol Belg. 2017 Sep;117(3):623-63319.Overview of family planning with MS. https://www.nationalmssociety.org/Living-Well-With-MS/Diet-Exercise-Healthy-Behaviors/Womens-Health/Pregnancy20. 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張偉赫主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 神經(jīng)科 在門診和網(wǎng)上診療過程中，很多患者都會(huì)問到有關(guān)多發(fā)性硬化（MS）目前有什么好的治療藥物？這些藥物起到什么作用？我剛第一次發(fā)作，這些藥物這么貴，再等等可以嗎？其他藥物（比如中藥之類）能不能替代？在回答這些問題前，我先給大家介紹一下MS的自然病程。在未經(jīng)任何藥物干預(yù)的情況下，MS患者一般會(huì)經(jīng)歷放射孤立綜合征、臨床孤立綜合征、復(fù)發(fā)緩解期最終進(jìn)入繼發(fā)進(jìn)展期一系列過程，這就是我們所謂的自然病程，隨著病程的深入，殘疾度也逐漸增加，如下圖所示。大多數(shù)患者在放射孤立綜合征時(shí)期不會(huì)出現(xiàn)癥狀，甚至一些患者是在某次頭痛或頭暈時(shí)做頭顱核磁偶然發(fā)現(xiàn)腦子里面已經(jīng)有很多病灶了，醫(yī)生才建議住院完善腰穿進(jìn)一步確診為MS，這部分患者在某種程度上無疑是幸運(yùn)的，因?yàn)樗ㄋ﹤兡軌蛟谧钤绲臅r(shí)間點(diǎn)被診斷出來并開啟預(yù)防性藥物的治療。之后，當(dāng)腦子里的病灶逐漸增多，達(dá)到一定閾值后便會(huì)開始出現(xiàn)臨床癥狀了，即到了臨床孤立綜合征時(shí)期。如果我們能在這個(gè)時(shí)間點(diǎn)即開始給與預(yù)防性藥物治療則有可能延緩甚至阻止進(jìn)入復(fù)發(fā)緩解期。相反的，未經(jīng)藥物治療，絕大多數(shù)患者則會(huì)經(jīng)歷再次的臨床發(fā)作，即確定了MS的診斷，從而進(jìn)入到復(fù)發(fā)緩解期。“亡羊補(bǔ)牢，為時(shí)不晚”，到這個(gè)時(shí)期啟動(dòng)預(yù)防性藥物治療還不算晚，可以減少復(fù)發(fā)次數(shù)和頻次并延緩進(jìn)入到繼發(fā)進(jìn)展期的時(shí)間。然而，一旦進(jìn)入到繼發(fā)進(jìn)展期（未經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)治療的MS患者多于10-15年后），我們的治療則捉襟見肘了，所帶來的殘疾度也會(huì)逐年累積。看到這，我想大家應(yīng)該會(huì)明白醫(yī)生為什么建議患者一旦診斷MS應(yīng)盡快啟動(dòng)預(yù)防性藥物的原因了。所謂的預(yù)防復(fù)發(fā)的藥物被命名為疾病修正藥物，這里的“修正”便指的是修正疾病的自然病程了。我們認(rèn)為在臨床孤立綜合征和復(fù)發(fā)緩解期的早期階段啟動(dòng)疾病修正藥物最佳。目前在市面上，MS的標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防性治療藥物已超過16種，但國內(nèi)僅有三種藥物，注射用重組人干擾素β1b（倍泰龍），特立氟胺（奧巴捷）和芬戈莫德（捷靈亞）。不幸的是，倍泰龍由于某些原因已退出中國市場，捷靈亞則剛剛在中國上市，距離臨床應(yīng)用還會(huì)有段時(shí)間。除此之外，國外盛行的單克隆抗體治療堪稱預(yù)防疾病復(fù)發(fā)的“魔彈”，國內(nèi)目前可用且有效的單抗類藥物為利妥昔單抗，單抗類藥物需要注射給藥，且價(jià)格昂貴，治療依從性便大打折扣。其他藥物目前僅作為補(bǔ)充和替代治療，即輔助措施，尚無證據(jù)表明可預(yù)防疾病復(fù)發(fā)和降低殘疾程度。2020年02月27日2684
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李文玉副主任醫(yī)師 邵逸夫醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 作者：anidarling 2015-01-07 多發(fā)性硬化癥（MS）是中樞神經(jīng)系統(tǒng)與免疫有關(guān)的慢性炎癥，主要影響腦白質(zhì)和脊髓。MS的主要病理學(xué)特點(diǎn)是自身免疫破壞髓鞘，軸突隨之受損。臨床表現(xiàn)為一定數(shù)量的功能受損（如易感疲勞、認(rèn)知、情緒、視力、運(yùn)動(dòng)、感覺、膀胱和腸道功能）。最初，MS常常復(fù)發(fā)和緩解交替，病程后期復(fù)發(fā)頻率逐漸減少，但是加快殘疾的發(fā)生（二次進(jìn)展型）。 多發(fā)性硬化癥女性多見，常在生育期發(fā)病，因此對于許多患MS的女性來說，生育是其重要發(fā)病原因。雖然以前臨床醫(yī)生常常勸告患者不要生育，但是現(xiàn)在醫(yī)療專業(yè)人員開始鼓勵(lì)患MS年輕人生育。 多發(fā)性硬化生殖和兒童健康中心（MS-CERCH）是國際間合作多學(xué)科研究聯(lián)合會(huì)，為了應(yīng)對越來越多詢證需要應(yīng)運(yùn)而生。其職責(zé)是在生殖決策上為患有MS的個(gè)人和衛(wèi)生保健提供者提供循證策略。我們對有效的文獻(xiàn)進(jìn)行回顧和評估，強(qiáng)調(diào)知識缺口，提供MS的生殖治療方法規(guī)范共識。 我們對多發(fā)性硬化女性生育前，生育和生育后的治療方法進(jìn)行了全面文獻(xiàn)回顧，通過 Pubmed 、 Embase 、 ClinicTrail收集證據(jù)，于2014年8月12日完成搜索。 研究設(shè)計(jì)包括多年以來所有數(shù)據(jù)庫中關(guān)鍵字為「妊娠」和「多發(fā)性硬化癥」的所有英文文獻(xiàn)。兩個(gè)審核人通過治療方法這個(gè)主題和證據(jù)對研究進(jìn)行分類。大多數(shù)為觀察性研究；極少有前瞻性研究，隨機(jī)介入研究少之又少。我們也使用meta分析和系統(tǒng)研究。整個(gè)MS-CERCH團(tuán)隊(duì)討論了各個(gè)研究的優(yōu)點(diǎn)和局限性，對規(guī)范達(dá)成共識。 計(jì)劃妊娠時(shí)，患有MS的女性需要對MS對妊娠和胎兒的影響、基因咨詢、中止MS治療的產(chǎn)前保健等問題進(jìn)行全面考慮和仔細(xì)咨詢。由于50%的懷孕是無意的，在臨床上遇到的所有患有MS的育齡婦女，都應(yīng)該獲得建議來保證適當(dāng)?shù)纳?jì)劃。如果可能的話，我們建議進(jìn)行面對面的個(gè)性化的產(chǎn)前咨詢。 MS最主要研究方向是患有MS女性生育后是否影響復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。依照美國神經(jīng)系統(tǒng)科學(xué)院對于預(yù)后問題的標(biāo)準(zhǔn)，證據(jù)表明懷孕期間（尤其是懷孕后期）復(fù)發(fā)率減少，產(chǎn)后復(fù)發(fā)率增加。產(chǎn)后前三個(gè)月，30%的女性可能會(huì)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)可能導(dǎo)致病情加重甚至永久性殘疾。 在整個(gè)孕前期和孕后期，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)似乎類似于非孕狀態(tài)。少量觀察性影像學(xué)研究證明炎癥活動(dòng)增加，這與臨床報(bào)告相互佐證。產(chǎn)后復(fù)發(fā)率增加與荷爾蒙的改變和孕期免疫寬容狀態(tài)的缺失出奇一致；其中研究最多的是產(chǎn)后雌三醇水平迅速衰減，但這不一定能預(yù)測產(chǎn)后復(fù)發(fā)的相關(guān)因素包括孕前和懷孕期間高復(fù)發(fā)率和高殘疾率。 據(jù)報(bào)道，懷孕對母體MS的病情進(jìn)展和殘疾的發(fā)生要么沒有任何負(fù)面影響，要么會(huì)產(chǎn)生一些有益的影響。研究中重要的混雜因素常常被忽視，包括反向因果關(guān)系，即患有更嚴(yán)重疾病的女性不太可能有孩子?；加蠱S女性的生育能力可能影響生育決策，性欲減低或性功能減退，雌激素水平下降，甲狀腺自身免疫，與治療相關(guān)的臨時(shí)閉經(jīng)，或卵巢功能早衰。 雖然如此，尚無可靠的證據(jù)可以證明生育率改變或患有MS的女性需要使用輔助生殖技術(shù)。我們認(rèn)為這些女性是相對健康的，沒有任何疾病治療，因此我們鼓勵(lì)女性考慮其他對策（如排卵預(yù)測，生殖咨詢）來增加懷孕的機(jī)會(huì)。 在發(fā)達(dá)國家，輔助生殖技術(shù)至少占活產(chǎn)的1%，據(jù)報(bào)道，使用輔助生殖技術(shù)后MS復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)增加；這與失敗周期，促性腺激素釋放激素促排卵緊密聯(lián)系。混雜來自于MS治療終止時(shí)機(jī)，并且沒有對情緒壓力因素進(jìn)行評估。在輔助生殖技術(shù)周期之前，產(chǎn)科和神經(jīng)學(xué)科之間的意見交換至關(guān)重要。 口服避孕藥可能會(huì)對MS發(fā)病和病程進(jìn)展進(jìn)行一定的保護(hù)，但是研究結(jié)果不一致，可能混淆口服避孕藥會(huì)推遲生育的影響?？诜茉兴幒图膊≥o助治療之間的交互作用的研究十分有限，目前尚沒有MS對于選擇口服避孕藥的具體考量的報(bào)告。我們建議為了生育停止口服避孕藥的女性使用機(jī)械避孕，繼續(xù)MS治療直到完全排卵，避免長期治療的中斷。 除了常規(guī)建議產(chǎn)前服用維生素，葉酸1.4-1.6 g/d，MS特殊產(chǎn)前注意事項(xiàng)包括戒煙，睡眠衛(wèi)生咨詢和補(bǔ)充維生素D。懷孕時(shí)維生素D的最佳劑量尚未可知：應(yīng)避免血清水平異常，安全劑量認(rèn)為是每天1000-2000個(gè)單位。 女性可能會(huì)擔(dān)心MS的風(fēng)險(xiǎn)是否會(huì)傳到下一代。多發(fā)性硬化與環(huán)境和基因風(fēng)險(xiǎn)因素有關(guān)（復(fù)雜的遺傳模式中有超過100個(gè)遺傳易感因子）?；加蠱S的母親生下的孩子與一般人群相比，MS患病風(fēng)險(xiǎn)增加了20-50倍，但是絕對風(fēng)險(xiǎn)相對較低（3-5%）。父母雙方都患有MS，生下的孩子患有MS的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)超過20%。MS的預(yù)測試驗(yàn)尚不可用。 嘗試懷孕時(shí)，對于疾病輔助治療方案的應(yīng)用意見不統(tǒng)一，但是大多數(shù)臨床醫(yī)生建議中止治療。疾病修飾治療減少M(fèi)S復(fù)發(fā)時(shí)發(fā)作頻率，但是對治療急性復(fù)發(fā)沒有任何效果。在一些行政轄區(qū)阿倫單抗也常被使用。因?yàn)榧膊≥o助治療在生物學(xué)上和化學(xué)上是多元的，它們不太可能以相同的方式影響胚胎發(fā)育。 雖然迄今為止幾乎沒有研究能讓孕婦放心，也沒有疾病輔助治療被證明有致畸作用，個(gè)體治療的生殖毒性仍然需要大量的研究來評估。在妊娠20周前，一些生物療法的大型分子可能不能通過胎盤。其他妊娠期影響包括對胎盤的影響；長期后遺癥尚未評估。一般來說，基于指數(shù)衰減，五個(gè)最大半衰期是孕前停藥的公認(rèn)時(shí)間段，一般等同于妊娠2-6周的時(shí)間段。 其他一些常常不被許可的免疫治療，偶爾也用于MS，但是懷孕前應(yīng)當(dāng)停止，且懷孕期間不允許使用。其中，抗CD20單克隆抗體利妥昔單抗在MS中的使用逐漸增加；尚不能確定其致畸風(fēng)險(xiǎn)。確定任何MS治療處方之前應(yīng)當(dāng)考慮行妊娠試驗(yàn)。根據(jù)一些孕期安全標(biāo)準(zhǔn)指南指導(dǎo)，一些對癥藥物在嘗試妊娠時(shí)可能可以繼續(xù)使用。 對于MS高度活躍或病情嚴(yán)重的孕婦，MS治療的好處可能大于胎兒的（未知的）風(fēng)險(xiǎn)。如果這種治療是有必要的，臨床醫(yī)生可以考慮換藥，如醋酸格拉替雷（美國食品和藥物管理局將其歸為B類藥物）。 成功妊娠可能需要一段時(shí)間，因此在這段時(shí)間內(nèi)中止疾病修飾治療可能會(huì)增加復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。被認(rèn)為存在高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的女性（如中止治療后的反彈復(fù)發(fā)）或那些有延遲懷孕的女性可能需要每月一次靜脈注射糖皮質(zhì)激素，通常從月經(jīng)開始直到懷孕之前，妊娠試驗(yàn)為陰性。 一旦患有MS的女性懷孕，假如懷孕之前MS疾病活動(dòng)度較高，那么首要考慮的事情就是預(yù)防復(fù)發(fā)。在孕早期需要將每月靜脈注射免疫球蛋白（IVIG）或類固醇列入考慮， 但是有關(guān)安全性的數(shù)據(jù)十分有限。懷孕期間如果可能的話，盡可能少地使用皮質(zhì)類固醇。在數(shù)個(gè)年代久遠(yuǎn)的研究中曾經(jīng)報(bào)告過孕早期使用皮質(zhì)固醇類新生兒唇腭裂風(fēng)險(xiǎn)率增加，但是最新研究沒有更多有關(guān)這些的報(bào)道。 在孕中期和孕晚期使用可能與低出生體重和早產(chǎn)有關(guān)，雖然這些發(fā)現(xiàn)可能與基礎(chǔ)疾病混雜在一起。低于10%的孕產(chǎn)婦劑量的強(qiáng)的松，強(qiáng)的松龍和甲基潑尼松龍由于代謝的原因以失活形態(tài)通過胎盤到達(dá)胎兒；可惜這些失活形態(tài)的潛在致畸作用還不能確定。相比之下，倍他米松和地塞米松可以最小限度的代謝穿過胎盤。因此新生兒可能會(huì)到達(dá)成人全劑量，并且這些藥物只能用于產(chǎn)科促進(jìn)新生兒肺成熟。 嚴(yán)重MS復(fù)發(fā)的治療通常包含靜脈注射用免疫球蛋白或靜脈注射糖皮質(zhì)激素，兩者具有相同風(fēng)險(xiǎn)率。沒有證據(jù)表明懷孕期間暴露在3特斯拉的核磁共振成像中會(huì)對胎兒造成傷害，但是釓僅僅用于對患者和胎兒有益的情況下。美國大學(xué)放射科醫(yī)生建議使用書面知情同意書來確保患者知道風(fēng)險(xiǎn)。關(guān)于哺乳，釓和碘化造影劑分泌到母乳中的含量很低，嬰兒腸道就可以吸收。因此哺乳期母親使用造影劑是安全的，不需要中斷母乳喂養(yǎng)。 分娩期間，產(chǎn)科指征指南對MS的女性分娩方式進(jìn)行指導(dǎo)?；加蠱S的母親常常比一般人群年齡偏大，因?yàn)镸S發(fā)病的普遍年齡在30歲。即使研究考慮到母親年齡，據(jù)報(bào)道，患有MS的母親引產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)輕微增加（可能與高疾病活動(dòng)度有關(guān)），第二產(chǎn)程進(jìn)展較慢，多數(shù)的研究認(rèn)為，與一般人群相比，患有MS的孕婦分娩時(shí)手術(shù)分娩或使用手術(shù)鉗概率增加，但并非所有研究都是如此。 嚴(yán)重殘疾的患者可能無法進(jìn)入第二產(chǎn)程。據(jù)報(bào)道，在一些地區(qū)，隨著MS 致殘率 的增加，剖腹產(chǎn)或輔助陰道分娩的趨勢增加。這是由于疾病的影響，嚴(yán)重疾病的女性不選擇陰道分娩還是內(nèi)科醫(yī)生習(xí)慣將MS患者分娩視為「高風(fēng)險(xiǎn)事件」，以至于沒有適當(dāng)評估而使用了保守的方式。 對MS女性產(chǎn)科麻醉的選擇通常是依據(jù)分娩方式的。與一般人群中經(jīng)產(chǎn)婦相比，患有MS的經(jīng)產(chǎn)婦常常接受脊髓麻醉而非硬膜外麻醉。此外，之前的報(bào)告表明，MS女性分娩的住院時(shí)間和新生兒看護(hù)時(shí)間都增加，但是最近的報(bào)告沒有出現(xiàn)此類的結(jié)果。 盡管單例報(bào)告和之前的觀點(diǎn)認(rèn)為產(chǎn)科麻醉的副作用或分娩時(shí)麻醉方式對產(chǎn)后復(fù)發(fā)和加速殘疾進(jìn)程有所影響，但是目前尚未進(jìn)行衡量。 多數(shù)研究認(rèn)為，根據(jù)胎兒結(jié)局，MS似乎不增加孕早期流產(chǎn)、死胎或胎兒畸形的風(fēng)險(xiǎn)。有一些報(bào)道稱患有MS的母親可能分娩出低體重兒，但是沒有明確的胎兒生長受限。有關(guān)體重下降的發(fā)現(xiàn)仍然存在爭議，潛在原因是未知的。例如，一項(xiàng)研究報(bào)告認(rèn)為與MS發(fā)病前分娩的母親相比，患有MS的母親分娩的胎兒體重顯著低于平均出生體重，這未能調(diào)整潛在混雜因素。 目前為止評估MS對出生體重和早產(chǎn)率（小于37周的早產(chǎn)兒）的影響的最大的研究，也是唯一調(diào)整混雜因素（如多胞胎，產(chǎn)次，高血壓和之前的早產(chǎn)）的研究。這與那些小型研究形成對比，小型研究沒辦法指出MS狀態(tài)和新生兒體重或胎齡之間的關(guān)系。 產(chǎn)后時(shí)期最大的問題在于患有MS的女性應(yīng)該恢復(fù)她們的治療還是進(jìn)行母乳喂養(yǎng)。除了已知的哺乳對嬰兒和母親的好處，世界衛(wèi)生組織建議純母乳喂養(yǎng)6個(gè)月，MS患者額外注意事項(xiàng)包括母乳喂養(yǎng)提供的預(yù)防產(chǎn)后復(fù)發(fā)的相對保護(hù)，和早期恢復(fù)疾病修飾治療。 據(jù)報(bào)道，純母乳喂養(yǎng)降低產(chǎn)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，然而研究認(rèn)為純母乳喂養(yǎng)或非純母乳喂養(yǎng)沒有明顯保護(hù)作用。在這些小型的meta分析中，任何類型的母乳喂養(yǎng)都減少產(chǎn)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的一半。疾病活動(dòng)度可能改變患者對母乳喂養(yǎng)的決定，或者繼續(xù)疾病修飾治療，這可能是研究母乳喂養(yǎng)和產(chǎn)后復(fù)發(fā)之間關(guān)系的混雜因素。至少在一個(gè)初步研究中，維生素D水平和母乳喂養(yǎng)的聯(lián)系似乎沒有作為混雜因素。 哺乳期有關(guān)疾病修飾治療應(yīng)用安全性的信息十分有限。母乳喂養(yǎng)認(rèn)為醋酸格拉替雷和干擾素b是「中等安全的」， 盡管有報(bào)告稱那他珠單抗是通過母乳分泌的。哺乳期母親在應(yīng)用其他一些疾病修飾治療的信息有限。有限的證據(jù)表明當(dāng)嬰兒斷奶后，女性應(yīng)當(dāng)恢復(fù)MS治療。這些患者中，如果條件允許應(yīng)該純母乳喂養(yǎng)6個(gè)月，應(yīng)當(dāng)使用產(chǎn)后磁共振成像監(jiān)測來監(jiān)控亞臨床MS活動(dòng)，指導(dǎo)早期恢復(fù)治療。 對于母乳喂養(yǎng)的母親而言，選擇預(yù)防復(fù)發(fā)或治療包括糖皮質(zhì)激素或靜脈注射免疫球蛋白。每月靜脈注射糖皮質(zhì)激素可以減少產(chǎn)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。普遍認(rèn)為孕產(chǎn)婦的糖皮質(zhì)激素治療對嬰兒來說是安全的；小到中等劑量的糖皮質(zhì)激素從牛奶內(nèi)添加，至多為嬰兒內(nèi)源性類固醇的10%，幾 乎沒有臨床意義。盡管如此，由于糖皮質(zhì)激素可能導(dǎo)致不良事件（如生長受限），母親大劑量使用糖皮質(zhì)激素治療復(fù)發(fā)，注射后4小時(shí)內(nèi)停止母乳喂養(yǎng)的方法是謹(jǐn)慎的。 哺乳期預(yù)防性靜脈注射免疫球蛋白的使用在幾個(gè)研究中進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)可以降低母親產(chǎn)后復(fù)發(fā)率?，F(xiàn)在已開始實(shí)施不同的醫(yī)療方案，但是最佳給藥方案使患有MS孕產(chǎn)婦好處最大化，減少使用昂貴的免疫球蛋白尚未確立；其中包括雙盲隨機(jī)試驗(yàn)良和分娩三天內(nèi)給與免疫球蛋白，之后每月一次的病例系列分析（n543）。據(jù)報(bào)道，孕產(chǎn)婦免疫球蛋白治療似乎對嬰兒沒有不影響，僅僅可能出現(xiàn)暫時(shí)的皮疹。 MS專業(yè)產(chǎn)后心理咨詢應(yīng)該包括討論MS發(fā)作或癥狀惡化的潛在觸發(fā)物。對策包括睡眠中斷最小化（如安排在白天小憩，存儲(chǔ)母乳，在母親休息時(shí)讓其他人代替哺乳），有空時(shí)幫助做家務(wù)。物理治療法可能幫助恢復(fù)活動(dòng)性。泌尿道癥狀可能需要評估來區(qū)分產(chǎn)科病因的脫髓鞘。雖然不確定其意義，似乎患有MS的母親產(chǎn)后甲狀腺抗體會(huì)上升。 據(jù)估計(jì)，13-19%的女性在產(chǎn)后前六個(gè)月出現(xiàn)抑郁，最強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)因素包括之前抑郁，生活壓力，婚姻不和諧，或社會(huì)福利差?；谇榫w障礙風(fēng)險(xiǎn)增加與MS癥狀混雜在一起，患有MS的女性在產(chǎn)后會(huì)經(jīng)歷一些情感癥狀的惡化。早期就應(yīng)該做好應(yīng)對準(zhǔn)備（衡量未知風(fēng)險(xiǎn)，像未患有MS的孕產(chǎn)婦一樣，懷孕期間繼續(xù)使用抗抑郁藥物治療）。我們建議每個(gè)衛(wèi)生保健專業(yè)護(hù)理對患有MS的女性產(chǎn)后進(jìn)行抑郁篩查。使用篩查工具（如愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表），對于患MS女性的抗抑郁藥物相對治療好處和非藥物干預(yù)尚未進(jìn)行評估。 因?yàn)镸S發(fā)病率在女性中似乎在逐年增加，需要早期診斷，對于在人群中了解和優(yōu)化生殖結(jié)局變得十分有必要。在大多數(shù)情況下，患有MS的女性可以安全的選擇懷孕，分娩和哺乳，我們的綜述為其提供了保障。治療和臨床干預(yù)可以是患有MS的母親和生殖過程個(gè)體化。這篇綜述中發(fā)現(xiàn)有許多未研究需求未能滿足，包括多數(shù)治療MS的方案的致畸風(fēng)險(xiǎn)（或安全性），更好的了解患有MS母親的產(chǎn)后抑郁，支持患有MS女性的生殖決策的資源的使用和改進(jìn)等。2020年02月12日1696
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魏瑞理副主任醫(yī)師 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 多發(fā)性硬化癥的具體治療目標(biāo)可能因人而異，但總體來說，絕大多數(shù)患者都渴望自己的病情能得到良好的控制，并期待自己的生活能恢復(fù)到相對正常的水平。為了實(shí)現(xiàn)這樣的目標(biāo)，我們需要同時(shí)兼顧以下兩方面：1.治本 - 保護(hù)未來針對病因的治療是保護(hù)你未來的必要手段，你可以將它作為長期治療目標(biāo)。治本療法可能不會(huì)立刻緩解你的癥狀，卻能在日后減少疾病對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害，減少疾病復(fù)發(fā)的次數(shù)，從而幫助你擁有正常的生活。2.治標(biāo) – 改善癥狀這種治療更著眼于控制日常生活中或疾病復(fù)發(fā)時(shí)出現(xiàn)的癥狀。遺憾的是，這種針對特定癥狀的治療并不能保護(hù)你免于未來疾病帶來的傷害，也不能控制疾病的發(fā)展。治本：如何減緩多發(fā)性硬化癥對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷？通常來說，多發(fā)性硬化癥的長期治療目標(biāo)是阻止或減少疾病癥狀，延緩或避免疾病導(dǎo)致的肢體殘疾。通過以下4步可實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)：1．減少疾病復(fù)發(fā)2．縮短復(fù)發(fā)期的持續(xù)時(shí)間3．改善復(fù)發(fā)期后的修復(fù)過程4．減少中樞神經(jīng)系統(tǒng)受到的損傷在疾病早期實(shí)現(xiàn)上述4步尤為重要。因?yàn)榧膊≡缙谑强刂撇∏椤p少損傷的黃金時(shí)期，一旦錯(cuò)過就難以再挽回。疾病修正治療是指南推薦的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，能幫助患者控制病情及癥狀，達(dá)到治本的目的。治標(biāo)：改善/控制癥狀多發(fā)性硬化癥的癥狀會(huì)對日常生活造成嚴(yán)重影響。正因如此，對疾病癥狀保持良好的控制尤為重要。有許多方法可以幫助我們實(shí)現(xiàn)這個(gè)目標(biāo)，其中包括藥物治療，也包括其他綜合治療手段。舉例來說，通過藥物對膀胱功能異常進(jìn)行治療的同時(shí)，理療可以幫助患者改善運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)及平衡功能。因此，多發(fā)性硬化癥治療主要包括針對病因的治療（即修正治療）和改善癥狀的對癥支持治療。常用的治療多發(fā)性硬化癥藥物和手段1．糖皮質(zhì)激素對于急性發(fā)作，皮質(zhì)類固醇是最常用的。它們可能通過抑制免疫系統(tǒng)起作用。如果癥狀影響功能，則短期給予它們以緩解即刻癥狀(如視力喪失、力量喪失或協(xié)調(diào))。例如，口服強(qiáng)的松或靜脈注射甲基強(qiáng)的松龍。雖然皮質(zhì)類固醇可以縮短復(fù)發(fā)和減緩多發(fā)性硬化癥的進(jìn)展，但它們并不能阻止多發(fā)性硬化癥的進(jìn)展。皮質(zhì)類固醇很少長期使用，因?yàn)樗鼈儠?huì)產(chǎn)生許多副作用，如感染易感性增加、糖尿病、升壓升高、體重增加、疲勞、骨質(zhì)疏松、精神異常和消化性潰瘍。2、幫助調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)的藥物（即疾病修正治療）幫助免疫系統(tǒng)不攻擊髓鞘的藥物也經(jīng)常被使用。這些藥物有助于減少將來復(fù)發(fā)的次數(shù)，是治療多發(fā)性硬化癥的重要手段。在國外已經(jīng)上市的藥物包括：l干擾素-β（Interferon-beta 1b and 1a）注射劑，減少復(fù)發(fā)的頻率，并可能有助于延緩殘疾。l醋酸格拉替雷（Glatiramer acetate）注射劑可能對早期輕度多發(fā)性硬化癥患者也有類似的好處。l米托蒽醌（Mitoxantrone），一種化療藥物，可以減少復(fù)發(fā)的頻率和減緩疾病的進(jìn)展。它最多只能使用2年，只有當(dāng)其他藥物不起作用是采用，因?yàn)樗罱K會(huì)導(dǎo)致心臟損害。l那他珠單抗（Natalizumab）是一種每月一次靜脈滴注的抗體。與其他藥物相比，它在減少復(fù)發(fā)次數(shù)和預(yù)防腦部進(jìn)一步損害方面更為有效。然而，那他珠單抗可能增加罕見的、致命的腦和脊髓感染(進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦病)的風(fēng)險(xiǎn)。l阿侖單抗（Alemtuzumab，用于治療白血病)對治療復(fù)發(fā)性多發(fā)性硬化有效(復(fù)發(fā)-緩解型和進(jìn)展復(fù)發(fā)型)。它通過靜脈注射給藥。然而，它增加了嚴(yán)重的自身免疫性疾病和某些癌癥的風(fēng)險(xiǎn)。因此，阿侖單抗通常只在兩種或兩種以上的藥物治療無效時(shí)才使用。l免疫球蛋白：每月靜脈注射一次，偶爾在其他藥物無效時(shí)有所幫助。免疫球蛋白是從免疫系統(tǒng)正常的人的血液中獲得的抗體。l芬戈莫德、特立氟胺（已在中國上市）和富馬酸二甲酯可用于治療復(fù)發(fā)性多發(fā)性硬化癥。這些藥物可以口服。芬戈莫德和富馬酸二甲酯也增加了進(jìn)展性多灶性白質(zhì)腦病的風(fēng)險(xiǎn)，盡管這種風(fēng)險(xiǎn)比Natalizumab低得多。lOcrelizumab：是一種單克隆抗體，用于治療多發(fā)性硬化癥的復(fù)發(fā)或原發(fā)性進(jìn)展型。每6個(gè)月給靜脈輸注一次。它會(huì)引起輸液反應(yīng)，包括皮疹、瘙癢、呼吸困難、咽喉腫脹、頭暈、低血壓和心跳加快。增加進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦病風(fēng)險(xiǎn)的藥物(那他珠單抗、芬戈莫德和富馬酸二甲酯)只有經(jīng)過專門訓(xùn)練的醫(yī)生才能使用。此外，服用這些藥物的人必須定期檢查進(jìn)展性多灶性白質(zhì)腦病的跡象。也需要定期進(jìn)行血液檢測JC病毒，它會(huì)導(dǎo)致進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦病。3、其他治療方法，l血漿置換是一些專家推薦用于皮質(zhì)類固醇不能控制的嚴(yán)重復(fù)發(fā)病患。然而血漿置換的好處尚未確定。在這種治療中，血液被取出，不正常的抗體被移除，最后血液被重新輸回給人。l干細(xì)胞移植是在專門從事干細(xì)胞移植的中心進(jìn)行的，對于嚴(yán)重的、難以治療的疾病可能有些有用。4、癥狀控制其他藥物可用于緩解或控制特定癥狀：肌肉痙攣：肌肉松弛劑Baclofen（巴氯芬）或Tizanidine（鹽酸替扎尼定片）尿失禁：奧昔布寧、坦索羅辛或另一種藥物，這取決于神經(jīng)異常引起的失禁類型。神經(jīng)異常導(dǎo)致的疼痛：抗痙攣藥(例如加巴噴丁、普瑞巴林或卡馬西平)或三環(huán)抗抑郁藥(例如阿米替林)震顫：beta-阻滯劑心得安疲勞：金剛烷胺(用于治療帕金森病)或更少，用于治療過度嗜睡癥的藥物（如莫達(dá)芬尼、阿達(dá)莫達(dá)尼或安非他明）抑郁癥：抗抑郁藥，例如舍曲林或阿米替林，心理咨詢或兩種同時(shí)。便秘：定期服用的大便軟化劑或?yàn)a藥。尿潴留：尿潴留的人可以學(xué)會(huì)自己導(dǎo)尿，從而排空他們的膀胱。5、一般輔助治療患有多發(fā)性硬化癥的人通?？梢员３址e極的生活方式，盡管他們可能很容易疲勞，可能無法跟上一個(gè)要求很高的時(shí)間表。要給與更多的鼓勵(lì)和安慰。經(jīng)常的運(yùn)動(dòng)，如騎固定自行車、步行、游泳或伸展可以減少痙攣，并有助于維持心血管、肌肉和心理健康。理療可以幫助保持平衡、行走能力和運(yùn)動(dòng)范圍，并有助于減少痙攣和虛弱。人們應(yīng)該自己走得越久越好。這樣做可以提高他們的生活質(zhì)量，并且有助于預(yù)防抑郁。避免高溫-例如，不洗熱水澡或淋浴-會(huì)有所幫助，因?yàn)楦邷貢?huì)使癥狀惡化。吸煙的人應(yīng)該停止吸煙。由于維生素D含量低的人往往患上更嚴(yán)重的多發(fā)性硬化癥，而且服用維生素D可能會(huì)降低患骨質(zhì)疏松癥的風(fēng)險(xiǎn)，因此醫(yī)生通常建議人們服用維生素D補(bǔ)充劑。維生素D補(bǔ)充劑是否能幫助減緩多發(fā)性硬化癥的進(jìn)展正在研究中。那些變得虛弱而無法移動(dòng)的人可能會(huì)產(chǎn)生壓瘡，所以他們和他們的照顧者必須格外小心來預(yù)防壓瘡。如果患者出現(xiàn)殘疾，職業(yè)的物理和語言治療師可以幫助他們康復(fù)。他們可以幫助人們在多發(fā)性硬化癥造成殘疾的情況下學(xué)習(xí)功能。社會(huì)工作者可以推薦和幫助安排所需的服務(wù)和設(shè)備。免責(zé)聲明：本材料僅作相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士、患者及患者家屬參考，旨在協(xié)助其了解疾病相關(guān)知識。文中相關(guān)內(nèi)容不能以任何方式取代專業(yè)的醫(yī)療指導(dǎo)，也不應(yīng)被視為治療或用藥建議、患者及患者家屬如對疾病治療或用藥有任何疑問，敬請咨詢有資質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士。2019年07月28日5658
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張偉赫主任醫(yī)師 中日醫(yī)院 神經(jīng)科 多發(fā)性硬化（MS）和視神經(jīng)脊髓炎的治療包括急性期治療、緩解期治療、對癥治療以及物理康復(fù)治療，這些治療方法可很好的控制MS的病情、預(yù)防復(fù)發(fā)以及緩解患者的不適癥狀。然而，對于一些較為頑固的后遺癥狀，例如壓痛、緊縮感等感覺癥狀、多汗、排尿排便障礙以及走路不穩(wěn)等癥狀目前尚無更好的藥物可以改善，這就需要借助于其他一些治療方法幫助患者緩解癥狀，我們把這些治療方法稱之為補(bǔ)充和替代治療（CAT）。下面我們就把一些可能有幫助的CAT向大家做一介紹：1.保持樂觀的心態(tài)：保持樂觀的心態(tài)，必要時(shí)可請心理咨詢師幫助，學(xué)會(huì)與MS做朋友，關(guān)愛她，了解她，切莫自暴自棄，這可能幫助患者舒緩壓力并令您感到舒適；2.鍛煉：可以嘗試瑜伽、太極、氣功、游泳、深蹲等運(yùn)動(dòng)增加骨骼肌肌肉力量、改善痙攣、改善平衡失調(diào)以及排尿排便功能，還可以幫助緩解疲勞；3.調(diào)整飲食習(xí)慣：一旦被診斷為MS，患者應(yīng)調(diào)整自己的飲食結(jié)構(gòu)，建議增加谷類、蔬菜以及貝殼類等富含維生素B族的食物，幫助髓鞘合成和修復(fù)。同時(shí)減少速溶咖啡、人造奶油、碳酸飲料、油炸食品以及大蒜、人參、甘草等促進(jìn)免疫系統(tǒng)活躍的食物。4.推拿按摩：盡管推拿按摩并不能改變MS的疾病病程，但正規(guī)的推拿按摩可以幫助MS患者緩解壓力及減輕焦慮抑郁情緒，并且相對安全無毒副作用。5.針灸：祖國的瑰寶，針灸可以幫助MS患者緩解一些不適癥狀，包括疼痛、肌肉痙攣、抑或者是膀胱排尿的控制能力。6.其他：月見草油和紅花油富含亞油酸，可能在一定程度上改善MS患者的后遺癥狀；中醫(yī)中藥可能幫助改善多汗、氣短、疲勞等癥狀。需要注意的是，這些治療并不能治愈MS，也不能替代現(xiàn)有的治療藥物，但可以肯定是，如果制定良好的治療計(jì)劃并堅(jiān)持不懈的采用這些治療或多或少會(huì)幫助患者改善生活質(zhì)量。對于一些可能帶來身體傷害的治療需要和您的主診醫(yī)生溝通，切記在專業(yè)醫(yī)生的指導(dǎo)下應(yīng)用。本文系張偉赫醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請勿轉(zhuǎn)載。2017年05月02日4857
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趙忙所副主任醫(yī)師 清華大學(xué)玉泉醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 NMO為具有復(fù)發(fā)傾向的炎性脫髓鞘疾病，病情進(jìn)展快，預(yù)后不良。5年內(nèi)約有半數(shù)患者至少1只眼失明，或無法獨(dú)立行走，終生致殘。早期選擇合理的治療藥物和方案有利于改善病情，提高患者生活質(zhì)量。在急性發(fā)作期，推薦大劑量激素3-5d的沖擊治療，對于激素治療抵抗患者，可行血漿置換或靜脈用免疫球蛋白治療。病情穩(wěn)定后，患者可序貫口服硫唑嘌呤聯(lián)合強(qiáng)的松以預(yù)防復(fù)發(fā)，麥考酚酯可以作為硫唑嘌呤不耐受患者的替代治療。也可以間斷(1-3月)甲基強(qiáng)的松龍聯(lián)合環(huán)磷酰胺或醚托蒽醌沖擊治療、或靜脈用免疫球蛋白治療。免疫調(diào)節(jié)劑，如利妥昔單抗和乙酰格拉默也可嘗試用于預(yù)防NMO復(fù)發(fā)的治療。但不建議用干擾素B預(yù)防NMO的復(fù)發(fā)治療。需要指出的是以上治療方案目前均缺乏大樣本隨機(jī)對照研究，臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)注意個(gè)體化原則，應(yīng)注意患者對藥物治療的有效性和不良反應(yīng)，以便改換或修正治療方案。2014年07月09日6030
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閆振文副主任醫(yī)師 中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院 神經(jīng)科 大約在幾個(gè)月前，一位女性患者住院，診斷為“多發(fā)性硬化”，她前前后后在幾家大型三甲醫(yī)院住院治療，每次效果都很不錯(cuò)，出院時(shí)基本上都是比較滿意的，但就是疾病易于復(fù)發(fā)，每次復(fù)發(fā)后病灶就增加了一些，比如她首次起病是脊髓病變，當(dāng)?shù)蒯t(yī)生診斷為“急性脊髓炎”，給予激素沖擊治療后患者好轉(zhuǎn)出院，半年后又發(fā)生視力下降，再次入院被醫(yī)生診斷為“視神經(jīng)脊髓炎”，給予激素和神經(jīng)營養(yǎng)藥物后，又好轉(zhuǎn)出院了，又過了一年時(shí)間，患者再次出現(xiàn)視力下降，并且頭部掃描發(fā)現(xiàn)有多個(gè)病灶，又再次被診斷為“多發(fā)性硬化”，治療后又有好轉(zhuǎn)。現(xiàn)在患者復(fù)發(fā)視力下降，根本看不清周圍的物體，只好又來到醫(yī)院就診。 當(dāng)一開始見到患者時(shí)，我告訴她，現(xiàn)在醫(yī)院已經(jīng)有了國際上用于治療多發(fā)性硬化的最新藥物，沒想到她說已經(jīng)用過了，價(jià)格貴，有一定效果但就是不能夠停藥，一停藥病情很快就返回來，導(dǎo)致“以前的藥費(fèi)白白的花掉了”，她說“一次就要幾百元呢”。然而，當(dāng)查看患者近幾次的頭部MRI片子時(shí)，發(fā)現(xiàn)片子上的病灶和以往見過的多發(fā)性硬化上的病變的部位明顯不同，再詳細(xì)詢問病史，發(fā)現(xiàn)這名患者在這幾次起病中間還曾經(jīng)有過一次雙耳完全性耳聾，大概持續(xù)了約3個(gè)月才好，這似乎也和多發(fā)性硬化不相符合。記得當(dāng)時(shí)，我給下面的進(jìn)修醫(yī)生說，此人診斷多發(fā)性硬化要打個(gè)大大的問號，要特別注意檢查一下膠原疾病的指標(biāo)。幾天后，血液結(jié)果回來是陽性，立馬約了外科醫(yī)生進(jìn)行組織活檢，最后病理結(jié)果是：干燥綜合征。這一結(jié)果徹底推翻了患者以往的所有診斷，而患者的治療方案將很大程度的被修改。 在過去的幾年里，患者都已經(jīng)習(xí)慣自己是患了多發(fā)性硬化，沒想到自己今天卻得到了干燥綜合征的診斷，我問她能否接受這個(gè)現(xiàn)實(shí)，她說能接受，因?yàn)樗约阂财婀郑簽槭裁疵看蝹目奁鼤r(shí)，別人有眼淚而自己怎么哭都沒有眼淚，眼睛總是干巴巴的，現(xiàn)在自己終于明白了。她看著我說，要是早一天見到你就好了。我也問自己，如果早幾年就見到這名患者，我是否也能正確診斷這個(gè)疾病，而不會(huì)是誤診呢？ 臨床相當(dāng)多的疾病在剛剛發(fā)病時(shí)，往往僅僅是露出冰山一角，比如病毒性腦炎像是發(fā)燒感冒，顳動(dòng)脈炎像是枕神經(jīng)痛，肺癌患者卻表現(xiàn)為走路不穩(wěn)，多發(fā)性硬化表現(xiàn)為三叉神經(jīng)痛，偏頭痛表現(xiàn)為反復(fù)劇烈嘔吐等等，這時(shí)候如果見山是山，見水是水的話，則很難得到最終正確結(jié)論，這需要醫(yī)生不斷的觀察，總結(jié)和提高。有時(shí)候，會(huì)有相當(dāng)長一段時(shí)間得不到合理解釋，因?yàn)榧膊〉陌l(fā)展不是像教科書那樣演變，每一個(gè)患者都有自己的獨(dú)特特點(diǎn)，教科書總結(jié)的是疾病的總體特點(diǎn)，因此可以說都是典型的疾病過程。但是，即便是冰山一角，它的本質(zhì)仍是冰山一部分，如同疾病再如何千變?nèi)f化，而疾病核心本質(zhì)不會(huì)變，而只有深刻認(rèn)識疾病本質(zhì)特點(diǎn)，才能夠避免盲人摸象，使疾病的診治經(jīng)得住時(shí)間的檢驗(yàn)。 記得有一個(gè)住院年輕男性患者，反復(fù)低熱，頭痛以及腦脊液白細(xì)胞和蛋白稍微升高，當(dāng)?shù)卦\斷上結(jié)核性腦膜炎，治療效果不好轉(zhuǎn)到我這邊來?；颊邅砗箢^部MRI掃描沒有問題，住院幾天患者表現(xiàn)都是好好的，考慮是病毒性腦膜炎。有一天，當(dāng)我正在上門診，家人打電話說患者突然昏迷了，呼之不應(yīng)，把患者家屬嚇的魂飛魄散，人醒來后也不認(rèn)識家人，約幾個(gè)小時(shí)后又完全好轉(zhuǎn)，我想了幾天也解釋不清昏迷的原因?；颊吆髞砗棉D(zhuǎn)回家過國慶節(jié)去了，沒想到一個(gè)月后，患者病情復(fù)發(fā)，胡言亂語被家人送到另外一家醫(yī)院住院治療，他的主管醫(yī)生打電話告訴我，患者重新做頭部掃描，發(fā)現(xiàn)在右側(cè)顳葉有一個(gè)比較大的病變，之所以以前沒有檢查到是因?yàn)槭褂昧思に刂委?，這個(gè)患者他們科室討論后認(rèn)為是淋巴瘤的可能性大，激素治療可以使淋巴瘤消失，患者出院后淋巴瘤就又長出來了，所以又患病了。聽此解釋我有很多困惑，最后聽說患者有所好轉(zhuǎn)家屬要求就出院了。時(shí)間過去至少半年以上，我想起了這名患者，如果是淋巴瘤，那么一般來說，這位患者目前應(yīng)該病入膏肓，說不定已經(jīng)過世了，記得曾經(jīng)管理過一位淋巴瘤老年患者，前后也就兩個(gè)星期患者就入土為安了。我猶豫著打個(gè)電話給患者家屬，問一下情況，沒想到家屬開開心心連連道謝，原來患者早就完全好了。為此，我又重新分析找到原來的片子，得出結(jié)論，這名患者不是淋巴瘤，應(yīng)該還是病毒性腦炎，以前的那次昏迷，更可能是一次癲癇發(fā)作，因?yàn)轭^部MR掃描發(fā)現(xiàn)在顳葉有病變，這是引起癲癇發(fā)作的最常見部位，回頭再檢查我們醫(yī)院的頭部MR片子，還是可以看出一些病變跡象的，只不過是放射科發(fā)報(bào)告給漏診了，這樣分析，這個(gè)患者的一些跡象就變得清晰起來了，前前后后的疾病發(fā)生發(fā)展都得到圓滿解釋。2012年01月19日5229
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耿同超主任醫(yī)師 泰康仙林鼓樓醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科 什么是多發(fā)性硬化？多發(fā)性硬化是中樞神經(jīng)系統(tǒng)包括腦和脊髓的變性疾病。髓鞘是覆蓋在神經(jīng)纖維上的脂肪組織，對神經(jīng)的纖維有保護(hù)作用，并能加快神經(jīng)傳導(dǎo)。在多發(fā)性硬化，炎癥引起髓鞘脫失，使神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢。另外，較重的炎癥也可以破壞神經(jīng)纖維。當(dāng)越來越多的神經(jīng)纖維和髓鞘破壞后，病人表現(xiàn)為進(jìn)行性的神經(jīng)功能功能缺失，如視物模糊不清，說話不流暢，走路不穩(wěn)定，書寫哆嗦，記憶力下降。炎癥過程恢復(fù)，病情改善。炎癥反復(fù)發(fā)作，病情又反復(fù)出現(xiàn)。炎癥的惡化和修復(fù)，形成多處散在的斑塊，即為多發(fā)性硬化。多發(fā)性硬化常見于20歲至50歲的青中年人，但是，也可首次發(fā)病在兒童和老人。生育期的女性多見，也可見于男性，男女之比約為2:1。有種族差異，歐美的高加索人比我們亞洲人、以及非洲人的多見。多發(fā)性硬化的病因？多發(fā)性硬化的發(fā)病原因至今不清。近幾十年來，科學(xué)家的主要研究集中在免疫和基因遺傳方面。認(rèn)為：保衛(wèi)機(jī)體安全的免疫系統(tǒng)原本是抵御外來“侵略”的比如病毒感染，而現(xiàn)在卻攻擊自身組織（結(jié)構(gòu)類似病毒），引起發(fā)病。這種自身免疫保護(hù)動(dòng)機(jī)卻導(dǎo)致疾病發(fā)生，又稱自身免疫性疾病。多發(fā)性硬化并不遺傳，但是，卻與基因有關(guān)系。比如歐洲的吉普賽人、愛斯基摩人和非洲的班圖人不發(fā)生多發(fā)性硬化，北美和南美的原印第安人，亞洲人發(fā)生多發(fā)性硬化的幾率較低。但是，有家族聚集現(xiàn)象。比如普通人群的發(fā)病率不足百分之一，而在有多發(fā)性硬化的患者家族中，其第一代親屬的發(fā)病率可能高達(dá)百分之三。在單卵雙生之間，多發(fā)性硬化的發(fā)生率高達(dá)百分之三十，而雙卵雙生的發(fā)生率則為百分之四。研究資料表明，環(huán)境因素具有非常重要的作用。多發(fā)性硬化有哪些類型？多發(fā)性硬化可以呈現(xiàn)不同的臨床表現(xiàn)，可輕可重。如果出現(xiàn)新的癥狀或原來消失的癥狀重新出現(xiàn)超過24小時(shí)，稱之為惡化，即復(fù)發(fā)。復(fù)發(fā)一般持續(xù)數(shù)周，有人總結(jié)很少超過4周。復(fù)發(fā)緩解型：65%～80%的患者屬于這種類型。癥狀好轉(zhuǎn)惡化交替出現(xiàn)，間隔的時(shí)間可以是幾周，也可以數(shù)年。原發(fā)進(jìn)展型：10%～20%的患者屬于這種類型。疾病一開始持續(xù)進(jìn)展，無復(fù)發(fā)。繼發(fā)進(jìn)展型：有50%的復(fù)發(fā)緩解型患者在發(fā)病的10年之內(nèi)可以進(jìn)展到繼發(fā)進(jìn)展型。病情不再緩解，或少有緩解。其他。如進(jìn)展復(fù)發(fā)型和惡性型，發(fā)病伊始，病情進(jìn)展較快，甚至致命。良性型，發(fā)病多年，殘疾較輕，神經(jīng)功能基本保留，能堅(jiān)持獨(dú)立的生活或工作。多發(fā)性硬化有哪些臨床表現(xiàn)？依據(jù)神經(jīng)系統(tǒng)受損的程度、部位、病程等，個(gè)體之間，不盡相同。但是，據(jù)統(tǒng)計(jì)，70%的患者可以共存的癥狀包括：視力異常，由視神經(jīng)炎引起。可以是首發(fā)癥狀，可以是色彩改變，可以是視野改變。視力異常的早期，活動(dòng)眼球有痛感。肢體麻木、力弱或協(xié)調(diào)障礙，可以是早期癥狀。肌肉痙攣、易疲勞、疼痛，較為常見。感覺缺失、震顫、說話不清、頭暈等。50%的患者可以有大腦功能的異常。如：注意力不集中，記憶力減退，判斷能力下降等。其他的表現(xiàn)還有：精神心理異常，抑郁，躁狂抑郁，欣快，難以控制的哭笑等。脊髓受累及的患者出現(xiàn)：尿便障礙，早期潴留，晚期失禁，急、頻等。怎樣診斷多發(fā)性硬化？依照患者的主訴，神經(jīng)科專家詳細(xì)詢問病史，完成體格檢查及神經(jīng)系統(tǒng)檢查，借助核磁共振成像、神經(jīng)電生理檢查和腦脊液常規(guī)、免疫學(xué)即可診斷。多發(fā)性硬化的治療治療包括以下幾個(gè)方面：復(fù)發(fā)期的治療，目的快速控制疾病進(jìn)展。治療手段主要依賴皮質(zhì)激素，激素?zé)o效，可以考慮血漿交換和免疫球蛋白。緩解期的治療，目的是防止病情復(fù)發(fā)。依據(jù)臨床醫(yī)生的治療經(jīng)驗(yàn)而定，可以小劑量激素，免疫抑制劑；可以間斷激素和免疫抑制劑?，F(xiàn)在臨床有多種干擾素，可以使用，但是，價(jià)格較為昂貴，一般家庭難以承受。其他可以使用的還有那他珠單克隆抗體（FDA批準(zhǔn)用于復(fù)發(fā)緩解型多發(fā)性硬化的治療），化療藥物米托蒽醌（FDA批準(zhǔn)用與復(fù)發(fā)緩解型、繼發(fā)進(jìn)展型、進(jìn)展復(fù)發(fā)型多發(fā)性硬化的治療），去年FDA批準(zhǔn)新藥芬戈莫得（用于復(fù)發(fā)緩解型多發(fā)性硬化的治療），還有環(huán)磷酰胺，硫唑嘌令等。使用這類藥物治療，應(yīng)定期檢查肝功、血象。FDA：美國食品藥品管理局對癥（并發(fā)癥的）治療，針對患者的各種臨床不適的治療，以便改善癥狀，減輕患者痛苦。Dalfampridine緩釋片，去年FDA批準(zhǔn)用于治療多發(fā)性硬化患者行走不便的藥物。用于治療肌肉痙攣的藥物：巴氯芬、替扎尼定、氯硝西泮、地西泮、丹曲洛林等。用于治療疲勞的藥物：金剛烷胺、莫達(dá)非尼等。止痛藥：阿士匹靈、對乙酰氨基芬、芬必得、抗癲癇藥物。膀胱功能障礙：奧昔布寧、維生素C、抗生素等。性功能障礙：偉哥、他達(dá)拉非、伐地那非等。特別提醒：因?yàn)樗兴幬锞胁涣挤磻?yīng)，輕重因人而異，所以建議：患者一定要在醫(yī)生尤其有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生指導(dǎo)下用藥。欲了解其他有關(guān)多發(fā)性硬化的知識，可登陸我的網(wǎng)站：www.ms-ol.com2011年07月20日8419
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