摘?要系統(tǒng)回顧我國20年來有關(guān)手汗癥微創(chuàng)治療臨床與基礎(chǔ)系列研究證據(jù)，針對當前手汗癥微創(chuàng)治療的熱點問題和難點問題進行深入探討，對手汗癥的定義、臨床表現(xiàn)、診斷標準與分級、手術(shù)適應證與禁忌證、手術(shù)方法及并發(fā)癥的處理，尤其是對術(shù)后代償性多汗（compensatoryhyperhidrosis，CH）等領(lǐng)域形成新的共識?？隙ㄐ厍荤R下胸交感神經(jīng)切斷術(shù)（endoscopicthoracicsympathicotomy，ETS）仍是當前治療手汗癥最有效且值得推廣的方法，CH為最常見的副作用。為了降低CH發(fā)生率，減輕患者困擾，提高患者滿意度，指南特別強調(diào)：重視術(shù)前談話和告知、充分與患者溝通、謹慎選擇患者、杜絕手術(shù)適應證擴大化、優(yōu)化手術(shù)術(shù)式等策略是防治CH的關(guān)鍵。詳細介紹各種降低CH發(fā)生率方法的利與弊。為規(guī)避手術(shù)風險，重視圍手術(shù)期的處理，進一步提高手術(shù)療效，提供一份權(quán)威性指導性文件。正?文原發(fā)性手汗癥（primarypalmarhyperhidrosis，PPH）是胸外科的常見病，好發(fā)于年輕人。它不僅嚴重影響患者的學習、生活、工作和社交，甚至還會引發(fā)患者難以克服的心理疾患。近20年來，我國胸外科開展胸腔鏡下胸交感神經(jīng)切斷術(shù)（endoscopicthoracicsympathicotomy，ETS）治療手汗癥效果良好。但ETS術(shù)后術(shù)后代償性多汗（compensatoryhyperhidrosis，CH）發(fā)生率高達90%以上，除手掌外，全身多部位體表出現(xiàn)不明原因的過度出汗，嚴重者十分后悔手術(shù)，甚至因醫(yī)患溝通不夠，導致醫(yī)患糾紛。如何防治CH是當今手汗癥治療的難點問題和熱點問題，迫切需要胸外科醫(yī)生努力研究解決。然而，近年有些單位和醫(yī)生不僅對CH的防范未引起足夠的重視，反而在手術(shù)適應證的選擇盲目擴大化的傾向越演越烈，與患者的術(shù)前談話和告知也輕描淡寫，在胸交感神經(jīng)切斷平面的選擇上隨意進行，對重度CH的患者搪塞和推諉等等。更有甚者還有非胸外科專業(yè)醫(yī)生也開展手汗癥的各種方法的治療。手術(shù)的名稱也五花八門，如CT引導下經(jīng)皮交感神經(jīng)化學阻滯術(shù)，交感神經(jīng)射頻消融術(shù)和肉毒素阻斷術(shù)等，療效遠不如ETS療效可靠持久。更有什么“交感神經(jīng)調(diào)節(jié)術(shù)”。針對上述現(xiàn)象，中國醫(yī)師協(xié)會胸外科醫(yī)師分會手汗癥學組有必要根據(jù)我國20年的臨床經(jīng)驗進行總結(jié)并結(jié)合國外最新進展，更新2011年版中國手汗癥微創(chuàng)治療專家共識，形成中國手汗癥微創(chuàng)治療2021年版指南，使ETS在臨床中更加合理、更加規(guī)范地推廣和應用，朝著正確方向順利發(fā)展。本指南適用于全國各級醫(yī)院胸外科醫(yī)生和醫(yī)學生作為參考依據(jù)。1??定義及分類PPH是原發(fā)性多汗癥（primaryhyperhidrosis，PH或essentialhyperhidrosis，EH）的局部表現(xiàn)之一，是指體表外分泌腺過度分泌的功能性疾病，主要由人體交感神經(jīng)系統(tǒng)過度亢奮所致。局部性多汗癥（focalhyperhidrosis，F(xiàn)H）分為原發(fā)性與繼發(fā)性兩種。繼發(fā)性局部多汗癥常由局部炎癥或損傷影響植物神經(jīng)系統(tǒng)所致。原發(fā)性局部多汗癥是交感神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂引起的身體局部出汗過多。手汗癥常伴有腋窩、足底等部位多汗，多汗嚴重者影響患者的生活質(zhì)量，甚至誘發(fā)心理疾病。2??流行病學特點2004年美國多汗癥的發(fā)病率為2.8%[1]，近年上升為4.8%[2]。但是有關(guān)手汗癥發(fā)病率與流行病學調(diào)查資料數(shù)據(jù)僅見我國先后兩次報道，2007年筆者的團隊首次報道對福州市20所大中學校12803名大中學生進行調(diào)查結(jié)果顯示，手汗癥的發(fā)病率為4.59%，其中重度手汗癥的發(fā)病率為0.12%[3]。第二次報道是2015年中國醫(yī)師協(xié)會胸外科醫(yī)師分會手汗癥專家組的25個委員單位，以分層整群抽樣法完成全國七大區(qū)（華東、華北、華南、華中、東北、西北、西南）統(tǒng)計，共調(diào)查73256人，平均年齡（21.26±0.63）歲。調(diào)查結(jié)果顯示，手汗癥發(fā)病率2.08%，男性1.94%，女性2.29%，沿海2.81%，內(nèi)地1.53%，家族史25.4%[4]。3??發(fā)病機制關(guān)于手汗癥的發(fā)病機理不清楚，國際上相關(guān)文獻很少。已知患者手掌汗腺結(jié)構(gòu)與數(shù)目均無異常。它是一種復雜的自主神經(jīng)系統(tǒng)紊亂現(xiàn)象。然而，自主神經(jīng)系統(tǒng)紊亂是如何產(chǎn)生的？究竟是全身性還是局部性？大腦是否參與其中？神經(jīng)體液發(fā)揮何種生理作用？這些依然不清晰。筆者團隊曾通過系列基礎(chǔ)研究[5]發(fā)現(xiàn)：（1）手汗癥患者胸交感神經(jīng)節(jié)有髓神經(jīng)節(jié)前纖維數(shù)目增多和髓鞘明顯增厚；（2）其胸交感神經(jīng)節(jié)中乙酰膽堿受體α7亞單位表達水平均較對照組明顯增高，這兩種結(jié)構(gòu)與功能的改變可能是導致手汗癥患者胸交感神經(jīng)節(jié)興奮性增強的原因之一；（3）通過單光子發(fā)射計算機斷層顯像（SPECT）腦血流顯影顯示患者術(shù)后腦基底節(jié)血流灌注較術(shù)前明顯下降，這種現(xiàn)象可能與術(shù)后其效應器汗腺的分泌急劇下降并反饋至基底節(jié)等中樞有關(guān)，引起中樞活動下降[6]。也有學者認為多汗癥不僅與交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性有關(guān)，還與副交感神經(jīng)興奮性相關(guān)聯(lián)[7]。上述僅為PPH發(fā)病機制的初步探索和推測，還應深入研究。4??遺傳學特征許多證據(jù)表明手汗癥可能是一種遺傳疾病，具有常染色體顯性遺傳、不完全外顯和變異表型，福建醫(yī)科大學手汗癥研究室科研團隊，成功建設(shè)我國首個PPH遺傳資源庫，已完成收集和整理40個手汗癥家系、425份散發(fā)病例的血樣標本、1000例胸交感神經(jīng)組織標本及800份PPH腋窩汗腺標本等臨床病例資料。并于2015年報道[8]通過對其中一個PPH大家系PPH-02進行通過全基因組掃描、單倍體型構(gòu)建和連鎖分析，將PPH致病基因定位于染色體2q31.1上D2S1776和SNPrs10930685之間最小間隔為5.94Mb的區(qū)域內(nèi)。有關(guān)手汗癥致病基因的研究，目前未見其它的報道。5??臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)以手掌多汗為主。除少數(shù)單純手掌多汗外，常伴發(fā)3種類型：（1）手掌+足底；（2）手掌+腋窩；（3）手掌+足底+腋窩，同時伴發(fā)面部多汗少見。手掌多汗發(fā)作原因不明，睡眠時不發(fā)作。每次發(fā)作多汗的時間，長短不一，程度不一。每日發(fā)作次數(shù)不等，發(fā)作時常伴掌溫過低。重者可見汗珠流淌，發(fā)作與季節(jié)無關(guān)，在天熱、激動、緊張等情況下可誘發(fā)或加重，嚴重影響患者的生活、學習、工作和社交，產(chǎn)生躲避和焦慮的心態(tài)，甚至引發(fā)心理疾患。6??臨床診斷和分級[6,9]6.1??診斷要點本指南制定的病史采集見表1。表1　手汗癥病史資料采集要點6.2??診斷標準本指南制定的診斷標準見表2。表2　手汗癥診斷標準無明顯誘因肉眼可見汗腺分泌亢進持續(xù)6個月以上，并符合以下條件的兩項者即可確診6.3??診斷分級本指南制定的手汗分級標準見表3。表3　手汗癥診斷分級7??手術(shù)適應證和禁忌證7.1??一般手術(shù)適應證（1）15～50歲是ETS的手術(shù)最佳年齡，14歲以下兒童癥狀尚在變化中，應給予一個觀察期。50歲以上患者可能因為胸主動脈硬化、擴張、甚至扭曲覆蓋左胸交感神經(jīng)干，操作難度頗大，故應慎重考慮。（2）單純重度手汗癥不伴其它部位（如腋下、足底）多汗者，這類患者手術(shù)效果最佳。（3）有強烈手術(shù)愿望的中度手汗癥患者。（4）重度手汗伴多種組合，最常見的有3種：①手掌+足底；②手掌+足底+腋窩；③手掌+腋窩。還有3種也比較常見：④手掌+頭面；⑤手掌+頭面+足底；⑥手掌+頭面+腋窩。凡與手掌相關(guān)的上述6種組合可以選擇手術(shù)。凡與手掌無關(guān)的不推薦手術(shù)，如單純的腋汗或者足汗。7.2??相對手術(shù)禁忌證（1）過度肥胖者的胸頂結(jié)構(gòu)常被超常的脂肪組織覆蓋，術(shù)中很難辨認交感神經(jīng)與周圍血管的關(guān)系，勉強尋找和分離可能導致血管破裂出血。（2）血壓穩(wěn)定的高血壓患者。對室上性心動過速經(jīng)內(nèi)科治療降至100次/分以下者。完全性右束支傳導阻滯的心率>70次/分者。（3）一般不建議同期施行兩種以上手術(shù)，如ETS附加肺大皰或者肺結(jié)節(jié)切除術(shù)。如果因為肺大皰、肺結(jié)節(jié)或者其它病種入院手術(shù)，可以考慮附加ETS手術(shù)。7.3??絕對手術(shù)禁忌證（1）智力障礙、精神病、凝血功能異常者；合并有心、肝、肺、腦、腎等重要器官功能障礙者、有近期結(jié)核病、惡性腫瘤、內(nèi)分泌疾病如甲亢或下丘腦中樞疾病史等的患者。（2）自身免疫性血管炎、胸廓出口綜合征、既往患過膿胸或肺結(jié)核導致胸膜致密粘連者。（3）心電圖心率<55次/分，經(jīng)阿托品實驗陽性的嚴重心動過緩者。（4）容易發(fā)生重度CH的高?；颊?。①對主訴過多、神情困惑、情緒多變、多疑多慮、脾氣急躁不能自控，心理不穩(wěn)定的神經(jīng)質(zhì)者。②手掌多汗除了上述6種組合外，還伴有軀干部、腹股溝、大腿和小腿等全身多部位多汗者。③對代償性多汗不理解、不接受者。8??手汗癥的微創(chuàng)外科治療8.1??手術(shù)治療機制調(diào)節(jié)體溫的出汗由下丘腦控制，而情緒出汗是由大腦皮層調(diào)節(jié)。手部汗腺僅受交感神經(jīng)支配，其低位交感神經(jīng)中樞主要位于第2～6（7）脊髓側(cè)角的交感神經(jīng)節(jié)前神經(jīng)元，其發(fā)出的節(jié)前神經(jīng)纖維出椎間孔后在相應節(jié)段以白交通支的形式進入交感鏈并聚集上升至星狀神經(jīng)節(jié)和胸1神經(jīng)，與節(jié)內(nèi)的節(jié)后神經(jīng)元相突觸并換元，再由后者發(fā)出節(jié)后神經(jīng)纖維隨臂叢而分布支配手部汗腺分泌。ETS是通過阻斷交感中樞對手部汗腺的支配，達到治療效果。8.2??手術(shù)前準備常規(guī)檢查包括血常規(guī)、生化全套、凝血全套。胸部CT平掃和心電圖檢查。8.3??手術(shù)方法（1）手術(shù)操作：選擇氣管插管或非插管全身麻醉?；颊甙胙雠P30°～45°，上臂外展固定。取腋下側(cè)胸壁第3肋間操作孔，囑暫停呼吸后，胸腔鏡進胸，沿同一切口置入電凝鉤。于胸頂?shù)?或第4肋骨小頭附近找到胸交感神經(jīng)干予以電凝灼斷，并于肋骨表面向外延長燒灼2cm，防止Kuntz束及交通支存在導致復發(fā)。鼓肺排氣后縫合切口或醫(yī)用膠粘合切口，不必留置胸腔引流管。必須指出，由于患者高低和胖瘦不一，術(shù)者經(jīng)驗各不相同，造成術(shù)中對辨認T2的精準解剖位置不一致[10]。為了準確表述術(shù)中切斷位置，美國胸外科醫(yī)師協(xié)會多汗癥專委會建議將手術(shù)記錄統(tǒng)一規(guī)為范R（肋骨）取代T（神經(jīng)），如R3或R4切斷。還將傳統(tǒng)名目繁雜的手術(shù)名稱規(guī)范為：交感神經(jīng)切除術(shù)sympathectomy，交感神經(jīng)切斷術(shù)sympathicotomy或sympathotomy[11]。8.4??術(shù)式與切斷平面目前ETS手術(shù)主要是交感神經(jīng)干切斷術(shù)，切除術(shù)早已廢除，交通支切斷術(shù)效果尚無定論。阻斷交感干的方法可以有電凝灼斷、鈦夾夾閉，本指南推薦簡單有效的電凝灼斷為首選。手術(shù)切斷位置僅僅單根切斷（R3或R4），不提倡多根切斷，除重度頭面部多汗和赤面癥外，嚴禁切斷R2。本指南推薦的手術(shù)方式見表4。表4　各種局限性多汗癥及相應術(shù)式8.5??并發(fā)癥及處理ETS是胸外科最典型、最便捷、最見效和最美容切口的微創(chuàng)手術(shù)，偶見術(shù)后氣胸、局灶性肺炎和疼痛。罕見的手術(shù)并發(fā)癥有以下4種。（1）術(shù)中出血　術(shù)中出血常見于奇靜脈屬支或肋間血管的損傷，但也有來自Trocar進胸處的出血。在切斷右側(cè)R4時，要注意附近縱橫交錯的血管，操作時一旦出血，切不可慌亂盲目燒灼電凝，應立即用內(nèi)鏡鉗鉗夾電凝止血，或夾取小紗布球壓迫止血。也有罕見術(shù)中大出血的個案，筆者曾經(jīng)遇到1例外院緊急電話會診，因為左胸緊密黏連，術(shù)中不慎傷及胸主動脈引起大出血約2000mL，后由心外科醫(yī)生會診施救。本指南強調(diào)手術(shù)應該由高年資主治醫(yī)生以上擔任主刀，以便施救順利。（2）心臟驟?！》浅：币?，曾有文獻[12-13]報道術(shù)中出現(xiàn)心臟驟?；蛐g(shù)后出現(xiàn)嚴重心動過緩需起搏器維持的病例。實施ETS時應先做右側(cè)，因為左側(cè)是心臟支配的優(yōu)勢側(cè)，術(shù)中應密切監(jiān)測心率變化。（3）乳糜胸　較為罕見，可能出現(xiàn)于胸交感神經(jīng)切斷時損傷副胸導管。Gossot等[14]報道2例。均經(jīng)術(shù)后置胸腔引流管和腸道外營養(yǎng)治愈，最好的預防方法是術(shù)中仔細觀察是否有胸導管損傷。（4）霍納綜合征　表現(xiàn)為眼瞼下垂、眼球內(nèi)陷、瞳孔縮小、傷側(cè)面部無汗，為上胸段交感神經(jīng)手術(shù)最嚴重的并發(fā)癥之一，發(fā)生率低于1%。預防措施是：①星狀神經(jīng)節(jié)一般有黃色脂肪墊覆蓋，可作為術(shù)中識別標志，注意勿損傷；②電灼切斷胸交感神經(jīng)時動作要求快速，避免熱傳導經(jīng)神經(jīng)鏈波及星狀神經(jīng)節(jié)。如果是因為熱傳導所致的霍納綜合征隨著時間的推移大多數(shù)可以自愈。8.6??麻醉、切口和術(shù)式的選擇與評價8.6.1??麻醉由于ETS手術(shù)相當簡捷，手術(shù)僅需數(shù)分鐘便可完成，臨床多選擇單腔氣管插管較為安全，經(jīng)驗欠缺的麻醉醫(yī)生應用雙腔氣管不太熟練可致氣管損傷等并發(fā)癥，而喉罩和面罩的應用需經(jīng)驗豐富、應變能力強的麻醉醫(yī)生方能操作，如胃液反流誤吸肺內(nèi)可致嚴重呼吸道并發(fā)癥。不推薦局部麻醉，因為患者在清醒狀態(tài)下極度恐懼，難以忍受人工氣胸所致的氣喘胸悶，一旦出現(xiàn)術(shù)中出血等意外，對施救不利。8.6.2??切口切口的數(shù)目由最初的“三孔”或“二孔”減為近年的“單孔”。筆者[15-16]曾報道過“經(jīng)腋窩單孔”和“經(jīng)乳暈單孔”。利用人體皮膚自然皺折和色素沉著掩蓋和隱藏切口，切口不做縫合，選用醫(yī)用膠水粘合。這種切口隱蔽、安全、有效，美容效果極佳。有人曾采用經(jīng)肚臍-膈肌切口路徑施行ETS，此法需先經(jīng)腹腔二氧化碳充氣鼓腹，燒灼雙側(cè)膈肌打孔到達胸腔，用胃鏡活檢鉗燒灼神經(jīng)。也有人采用二氧化碳氣胸劍突下路徑或一側(cè)胸壁路徑施行雙側(cè)手術(shù)。這3種切口路徑距胸交感神經(jīng)“遙遠”且使手術(shù)變得復雜和耗時，存在潛在的風險，本指南不推薦。8.6.3??R3和R4的選擇R3、R4兩種術(shù)式均為手汗癥治療的有效方法[17-20]，區(qū)別是R3術(shù)后手掌更干，CH的發(fā)生率和嚴重程度較R4高。R4術(shù)后少數(shù)患者手掌略潮濕，但CH比R3切斷術(shù)輕。至于干燥或潮濕并無明確截然標準，關(guān)鍵還是患者的主觀感覺和耐受程度不一。因此術(shù)前應與患者作充分溝通，使之理解或供其選擇更為重要。8.7??手術(shù)療效8.7.1??代償性多汗ETS治療手汗癥的治愈率幾乎百分之百，而且部分腋汗（70%）和足汗（30%）也減輕或消失，幾乎無嚴重并發(fā)癥，術(shù)后當天或次日便可出院，且住院費用少，故ETS手術(shù)得到患者的青睞。然而，ETS唯一不足之處是術(shù)后CH發(fā)生率高達14%～90%[21-22]。極重度患者（3%～5%）因每日需多次更換內(nèi)衣褲而后悔手術(shù)。因此，醫(yī)生應高度重視和謹慎選擇手術(shù)適應證。國內(nèi)多中心萬例ETS術(shù)后患者隨訪結(jié)果見表5[23]。表5　國內(nèi)多中心萬例手汗癥患者隨訪結(jié)果［例（%）/例］8.7.2??術(shù)后復發(fā)多發(fā)生在術(shù)后1個月內(nèi)。其發(fā)生率約在1%以下，推測發(fā)生的原因是：（1）術(shù)中交感神經(jīng)未徹底切斷或遺留有側(cè)枝，特別是Kuntz神經(jīng)未切斷；（2）殘余神經(jīng)再生；（3）神經(jīng)變異。對于保留R2的首次手術(shù)病例出現(xiàn)術(shù)后復發(fā)，建議再次手術(shù)切斷R2治療。8.7.3??味覺性出汗味覺性出汗易被誤診為代償性多汗?；颊呗劦教厥庀阄痘蛘哌M食辛辣食物時頭面部出現(xiàn)大量的多汗。發(fā)生率各家報道不一。推測發(fā)生機制可能與異常的神經(jīng)再生和傳導通路有關(guān)，也可能是術(shù)后副交感神經(jīng)起支配作用。9??代償性多汗特殊表現(xiàn)與分級CH又稱為轉(zhuǎn)移性多汗（TH），同術(shù)前手汗癥相似，CH是指突然發(fā)生不明原因的除手掌外的身體某個或多個部位大量出汗。高溫環(huán)境、進食辛辣食物、精神緊張或活動后可誘發(fā)CH。CH不是術(shù)后并發(fā)癥，而是術(shù)后副作用（sideeffects）。發(fā)生CH最常見部位是軀干部及下肢，可以發(fā)生一個部位或同時多個部位，頭面部很少發(fā)生，一般呈對稱性。罕見的會出現(xiàn)會陰部及肛周部多汗。根據(jù)患者的出汗量、不適癥狀、耐受程度和心理表現(xiàn)分為涂氏4級[9,23]；見表6。Ⅰ～Ⅱ級隨著時間的推移，逐漸獲得適應和調(diào)整，生理和心理上有自覺好轉(zhuǎn)傾向；Ⅲ～Ⅳ級者夏天動輒大汗淋漓影響日常生活，一天數(shù)次換衣服，害怕或者拒絕社交；極重度患者“喪失社交能力”，這種“致殘性”（cripple）多汗甚至導致患者精神崩潰、錯亂或產(chǎn)生自殺傾向。表6　轉(zhuǎn)移性或代謝性多汗分級標準重度（Ⅲ級）與極重度（Ⅳ級）患者的區(qū)別在于前者可以忍受多汗，不后悔，能有序安排日常生活與社交。極重度（Ⅳ級）患者的主要問題不僅僅是CH問題，而是由此引發(fā)的困惑或錯亂等精神問題，可能需要精神心理?？漆t(yī)生的干預治療。極重度患者的影響力非常之大，甚至有人用“生不如死”來形容極端不滿情緒。臨床醫(yī)生應引導他們從困擾中走出來，避免其走向極端進而發(fā)展為精神問題。9.1??防治代償性出汗的對策9.1.1??CH發(fā)生機制及預防一般認為CH的發(fā)生機制是由于交感神經(jīng)切斷后使熱調(diào)節(jié)機制失衡，交感神經(jīng)系統(tǒng)再次發(fā)生紊亂，也可看做ETS術(shù)后汗液重新分布。另外，交感神經(jīng)干從低位到高位不斷有神經(jīng)干加入上行直至星狀神經(jīng)節(jié)，切斷水平越高，手術(shù)去交感的范圍就越大，術(shù)后CH就越重[18]。因此，降低交感神經(jīng)切斷水平和減少神經(jīng)干切斷數(shù)目是預防或降低CH的有效方法。9.1.2??胸交感神經(jīng)夾閉阻斷術(shù)能預防CH嗎？有學者認為，用夾子阻滯交感神經(jīng)而不是切斷，一旦患者出現(xiàn)嚴重的不可忍受的重度CH，即可以手術(shù)去除夾子達到逆轉(zhuǎn)目的。這已在多中心進行過試驗研究和臨床評估，但是成功率極低，原因是夾閉術(shù)后交感神經(jīng)出現(xiàn)變性壞死，與神經(jīng)切斷無異。[24]。筆者曾為5例手術(shù)5年以上的患者施行夾子移除術(shù)，但效果都不理想，故而本指南建議謹慎開展此種方法。9.1.3??胸交感神經(jīng)交通支切斷術(shù)能預防CH嗎？Lee等[25]提出保留神經(jīng)節(jié)及其主干，僅行交通支切斷術(shù)（ramicotomy）來降低CH的發(fā)生率，并將64例R2神經(jīng)干切斷術(shù)和83例R3交通支切斷術(shù)作對比研究。結(jié)果兩組CH發(fā)生率分別為43.3%和15.3%。有趣的是交通支切斷術(shù)使CH發(fā)生率降低了，但術(shù)后手汗癥復發(fā)率卻高達30%；還有一些研究報告復發(fā)率更高[26]。由于交通支切斷術(shù)療效缺乏大宗病例報告，故而本指南鼓勵開展此項研究。9.1.4??交感神經(jīng)擴大切斷術(shù)能防治CH嗎？交感神經(jīng)擴大切斷術(shù)是近年治療CH的最新進展。它與常規(guī)觀念相反，交感神經(jīng)切斷數(shù)目未減反增，擴大切斷術(shù)分為完全性（至R12）和部分切斷術(shù)（至R8）兩種，既能治療手汗癥又能同時防止CH[26]。Han等[28]報道將212例患者納入研究，常規(guī)145例和新方法67例，結(jié)果顯示完全交感神經(jīng)擴大切斷術(shù)的CH程度明顯低于常規(guī)和部分擴大交感神經(jīng)切斷術(shù)，且沒有發(fā)現(xiàn)嚴重術(shù)后并發(fā)癥。該項研究結(jié)果令人鼓舞，本指南鼓勵開展更多前瞻性臨床研究及更長時間的隨訪，以證明該技術(shù)治療CH的安全性和有效性。9.1.5?CT定位下射頻消融能預防CH嗎？完全不可能預防CH，更不可能取代ETS。一些研究報告指出，射頻消融術(shù)治療手汗癥的有效率僅59.5%～75%，復發(fā)率高達25%，70%患者不滿意術(shù)后背痛和胸壁麻木[27-31]。為了避免雙側(cè)氣胸，CT定位射頻消融需分期分側(cè)進行，患者要經(jīng)受反復輻射照射，不利于康復。本指南不推薦此方法。9.1.6??胸交感神經(jīng)重建術(shù)能治愈CH嗎？近年來國外已有學者進行胸交感神經(jīng)重建術(shù)的研究，即采用肋間神經(jīng)或腓腸神經(jīng)進行移植搭橋術(shù)，恢復胸交感神經(jīng)傳導。這在臨床上已取得一定的效果，但仍缺乏大宗的病例報道。本指南鼓勵該領(lǐng)域的臨床研究，給嚴重CH患者帶來希望，這是今后工作中的重中之重。9.1.7??預防和降低ETS術(shù)后CH的三大基本要素（1）手術(shù)適應證的選擇慎之又慎　手術(shù)適應證應選擇有強烈手術(shù)治療愿望的中、重度患者，嚴禁手術(shù)適應證擴大化，絕對禁忌證詳見前述。（2）合理選擇術(shù)式我國學者曾發(fā)表3篇重要的隨機對照研究論文[17-19]，一致認為保留R2，僅作R3或R4單段切斷能有效降低CH發(fā)生率。這3篇前瞻性對照研究被國際交感神經(jīng)外科協(xié)會作為制定多汗癥治療專家共識的主要循證醫(yī)學依據(jù)[11]。（3）圍手術(shù)期的心理輔導　圍手術(shù)期的心理輔導是預防和降低CH的重要環(huán)節(jié)。術(shù)前談話應該由高年資主治醫(yī)師負責，談話的重點是提高患者對手術(shù)效果及CH的認知度，應讓其充分理解，一旦術(shù)后發(fā)生CH也不至于后悔或產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。①ETS的治療機制是阻止交感神經(jīng)對手掌汗腺的支配，使之不再出汗。但是身體其它部位如胸背部汗腺必然過渡活躍發(fā)汗，這也是熱調(diào)節(jié)機制的需要。這就不難理解CH的發(fā)生。②對于術(shù)后重度CH，目前仍無可靠的治療方法，患者應慎重考慮手術(shù)的利和弊，不應勉強要求手術(shù)。③R3和R4切斷后各自優(yōu)缺點，讓患者自行選擇其中之一。9.1.8??其它幾點說明（1）腋汗和腳汗：腋汗和腳汗也是多汗癥的一種局部表現(xiàn)。施行ETS后確實有部分患者腋汗和腳汗也消失或減輕，但也有患者未緩解甚至加重。（2）關(guān)于狐臭：是腋窩大汗腺過度發(fā)育產(chǎn)生的一種異常發(fā)臭的體液，盡管ETS后可能使汗液減少，但不能根治。（3）頭汗癥：手術(shù)必須切斷R2才能有效，但是術(shù)后發(fā)生重度CH概率很高。術(shù)者和患者必須慎之又慎。（4）臉紅癥（facialblushing，F(xiàn)B）或社交恐怖癥（socialphobia，SP）：臨床主要表現(xiàn)為某種情景下，患者因為害羞、膽怯、不安，而出現(xiàn)臉紅和出汗等現(xiàn)象。國外有人采用ETS治療，有效率僅達85%，這種情況屬精神心理疾患，應以心理治療為主，手術(shù)應慎重選擇。10??思考與展望ETS能夠治愈手汗癥，卻給人們留下甚多懸念和思考。已經(jīng)知道手汗癥的發(fā)病機制主要原因可能是交感神經(jīng)系統(tǒng)過度興奮所致，但是，副交感神經(jīng)又是起何種作用？神經(jīng)體液介質(zhì)是否參與？在發(fā)病率方面，為何我國手汗癥患者南方多于北方？內(nèi)地患者少于沿海？既然CH的發(fā)生可能與熱調(diào)節(jié)機制與汗液重分布有關(guān)，為何有部分患者術(shù)后不發(fā)生CH？對防治CH有沒有更好的方法？更重要的是手汗癥是一種不影響健康的病理狀態(tài)，用手術(shù)干預是否合理？凡此種種，應進一步探索和深入研究。總之，手汗癥嚴重影響患者的生活、學習、求職和社交。在現(xiàn)階段治療手汗癥的最好手段仍然是ETS，只要精準選擇患者和防止手術(shù)適應征的擴大化，深入研究CH的防治，ETS仍是治療手汗癥最值得推廣的安全有效的方法。

感謝我的醫(yī)生助手為我收集、整理和編輯。面診時間：周三全天（上，下午）周六下午門診位置：門診二樓C區(qū)8診室科室名稱：胸外科（二病區(qū)）科室位置：3號樓11樓胸外科（二病區(qū)）護士站電話號碼：0551-63869573（可電聯(lián)）醫(yī)院名稱：安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院手汗友、赤面友、頭汗友到達醫(yī)院后，首先去門診一樓大廳自助機器上，用本人身份證辦理門診就醫(yī)卡，預充1000元錢、掛胸外科周曉主任的專家號，然后去門診二樓C區(qū)刷卡報到，等候呼叫進胸外科8診室面診（開術(shù)前檢查單及住院通知單，非門診時間不用掛號去3號樓11層胸外科二病區(qū)護士站找我面診開單，接下來醫(yī)生助手會全程指導你完成術(shù)前檢查。術(shù)前檢查（一）4號樓一樓放射科，到護士站用門診就醫(yī)卡預約胸部CT，然后去指定機房看屏幕，等待叫號完成胸部CT檢查（等候的病人多，可以去完成抽血檢查和心電圖檢查后再回來完成CT檢查）（二）門診二樓D區(qū)，到檢驗科做抽血檢查（需要空腹），用門診就醫(yī)卡在人工抽血條碼打印窗口，先打印出排隊號，然后看大屏幕等待叫號完成抽血檢查。其中有一管血是需要自己親自送到三樓拐角的輸血科。（三）門診三樓D區(qū)做心電圖檢查到達門診三樓心電診斷科，用門診就醫(yī)卡在常規(guī)心電圖自助機器上預約，先在板凳上坐著休息十分鐘，然后看屏幕等待叫號，再進去完成心電圖檢查。（做好等待20分鐘，在小桌子上找到自己的心電圖檢查結(jié)果）（四）預約麻醉評估去門診大廳一樓的自助機器上預約一個第二天--（手術(shù)當天）上午八點的麻醉科的門診號（在醫(yī)技里找到麻醉科）到達醫(yī)院完成術(shù)前檢查的時間比較早，最好當天提前完成麻醉評估，這樣手術(shù)當天就不用離開病房去麻醉科了。辦理入住病房：（辦理住院手續(xù)不是一定要等術(shù)前檢查全部完成和檢查結(jié)果出來才可以辦理，完成術(shù)前檢查的過程中，有空也可以穿插進行）（1）去4號樓放射科一樓自助機器上掃碼小票上的二維碼取出CT檢查結(jié)果。（2）去門診一樓大廳自助機器上憑抽血檢查小票上的二維碼取出抽血檢查結(jié)果（掃碼一次即可出來全部檢查結(jié)果）（3）麻醉評估帶著所有的檢查結(jié)果去門診二樓B區(qū)刷卡報到（刷重一點）等候呼叫，到10診室麻醉評估（前一天已指導提前預約掛號）（4）帶著住院通知單，去3號樓與4號樓之間的一樓出入院辦理大廳，辦理住院手續(xù)（交費5000元），如果有醫(yī)保報銷的問題順便咨詢確認一下（超出下班時間可以去急診繳費處辦理住院手續(xù)）請?zhí)崆耙惶燹k理入住病房（必須手術(shù)的前一天入住病房才可以保證第二天的手術(shù)）附：安徽省外的醫(yī)保，手機關(guān)注當?shù)氐尼t(yī)保公眾號操作備案、或者114查詢當?shù)氐尼t(yī)保局電話備案。安徽省內(nèi)的醫(yī)保，114查詢當?shù)氐尼t(yī)保局電話備案，出院就可以直接報銷。合肥本地醫(yī)保不用備案。關(guān)于咨詢醫(yī)保報銷問題:請自己查詢、百度怎么進行醫(yī)保備案，或者問詢?nèi)豪锏牟∮?，如果助手解答只能作為參考和幫助，不代表醫(yī)保局和醫(yī)院?。?）去3號樓11層胸外科（二病區(qū)）住院部護士站，辦理入住病房手續(xù)。（6）根據(jù)當天手術(shù)病友的人數(shù)，以及當天進手術(shù)室的時間，周曉主任會圍繞手汗癥、赤面癥、頭汗癥手術(shù)，開會詳細講解和解答相關(guān)問題并指導選擇手術(shù)方案！病房等待手術(shù)：由于手汗癥、赤面癥、頭汗癥手術(shù)大都安排在當天下午，所以絕大多數(shù)病友需要在病房輸液，下午護工會來接病友到4號樓3層手術(shù)室。醫(yī)院要求手術(shù)病友，手術(shù)時必須有陪護！陪護在等候區(qū)等候（準備工作+手術(shù)時間約20分鐘+蘇醒觀察）大約2小時后回病房，6小時后進食和下床活動。本手術(shù)采用免氣管插管（喉罩麻醉）、免胸引管、免導尿管。手術(shù)切口選在腋下隱蔽處左右各0.5cm大小，采用美容線縫合，術(shù)后不用拆線。手術(shù)全程由周曉主任親力親為，盡心盡力！辦理出院：第二天上午查房結(jié)束，帶著出院小結(jié)去出入院辦理大廳辦理出院手續(xù)。門診卡里有余額可以退款出來。附：需要止痛藥的病友，就診卡里開好后，請去門診二樓藥房旁邊的自助機器上，用門診卡先打印出取藥的排隊號，然后看屏幕排隊取止痛藥回去備用。最后周曉醫(yī)生微創(chuàng)胸腔鏡治療團隊祝病友們都能擺脫手汗、赤面、頭汗煩惱！開啟完美、精彩、自信的人生！

有這么一些人TA們一年四季手總是濕漉漉的不敢和別人握手恐懼社交學生寫字時會把試卷沾濕白領(lǐng)打字時會把鍵盤弄濕……TA們戲稱自己為“水手”在進入主題之前，我們先來了解一下人體出的汗是如何產(chǎn)生的呢？日常生活中我們會發(fā)現(xiàn)在氣候炎熱的時候，皮膚出汗就會增加，而這些汗液是由一種叫做“汗腺”的腺體分泌的。汗腺分泌汗液的多少是由交感神經(jīng)控制的，所以當我們緊張、興奮、壓力大時，亦或是在高溫環(huán)境中，人體的交感神經(jīng)就會興奮，從而造成出汗增加。了解完汗液的產(chǎn)生，接著一起進入我們今天的主題吧！什么是手汗癥呢？手汗癥是指不明原因引起交感神經(jīng)過度興奮，導致汗腺分泌過多的汗液，以手部出汗最為明顯的一種疾病。正常情況下交感神經(jīng)通過控制出汗散熱來調(diào)節(jié)人體的體溫。但是手汗癥病友的出汗完全失去了正常的控制，也就是“不該出時也在出”。這種疾病有約12%的人有遺傳傾向，一般在少年時期起病，在青年時期癥狀最明顯。接下來我們就說說：手汗癥有哪些癥狀表現(xiàn)？手汗癥主要表現(xiàn)為手掌總是濕漉漉的，嚴重時可形成明顯的汗珠，如水滴下，但睡眠時不會發(fā)作。青少年學生常因過量出汗將考卷弄濕而影響考試，經(jīng)常是試卷未寫就已經(jīng)濕了。平時不敢與人牽手，連握手都成問題。嚴重時手掌甚至會出現(xiàn)濕疹皮膚炎的癥狀。成年后，也造成他們在工作上與社交活動上的諸多不便。“唉~好像平時我的手也很愛出汗，不會也是手汗癥吧？”如何區(qū)分正常出汗和手汗癥？手汗癥病友絕大多數(shù)都是青少年，不管是炎夏酷暑，還是天寒地凍，手掌總是多汗、濕冷，有的人足底及腋下也常多汗，有時還呈水珠狀出汗，情緒緊張時更加嚴重。另外，正常人熱出汗時會有汗臭味，但手汗癥病友雖然汗多，但是不臭哦。當然，除了上面的這些特點外，從專業(yè)角度來看，手汗癥的診斷標準為：沒有明顯誘因出現(xiàn)肉眼可見的汗腺分泌亢進持續(xù)6個月以上，并至少符合下面的兩條癥狀，那你就是手汗癥哦?。?！所以，可不是汗多就一定是手汗癥哦！雖然手汗癥不是很嚴重的疾病，但它會給生活帶來諸多不便，造成工作和社交困擾，特別是青少年內(nèi)心較為脆弱，自信心更易受到打擊，即使成年以后面對該問題也易陷入無奈焦躁的情緒，長此以往，會給手汗癥病友帶來巨大的心理負擔和痛苦。所以從某種角度來說，手汗癥具有治療的必要性，特別是中重度手汗癥。那么，手汗癥該如何治療呢？藥物治療手汗癥的藥物治療有口服抗膽堿能藥物、局部注射肉毒桿菌素A等，但是效果短暫且有副作用，無法達到長期治療效果。手術(shù)治療胸腔鏡下交感神經(jīng)切斷術(shù)是目前唯一有持久療效的治療方法。該手術(shù)是一種安全性較高的微創(chuàng)外科手術(shù)，治療手汗癥的有效率可以達到95%-100%。手術(shù)采用全身麻醉，在腋下切開一個小切口，放入胸腔鏡鏡頭和操作器械，外科醫(yī)生通過顯示屏，可清楚的看到支配手掌出汗的胸交感神經(jīng)，在一個特定位置切斷這一神經(jīng)后，便可準確的實現(xiàn)手掌的去交感化，從而達到了治愈手汗癥的目的。

或許大家很少聽說過手汗癥，但不幸患上的人卻深受其苦。手汗癥顧名思義就是手部容易出汗，屬于多汗癥的一種，目前病因不明，但多數(shù)認為和交感神經(jīng)功能亢進有關(guān)。絕大多數(shù)患者首次患者年齡常小于16歲，在青春期呈現(xiàn)加重趨勢。 對于手汗癥，如果只是手掌濕潤，不影響日常生活，一般是不需要特別治療的。但如果嚴重到“滴汗成流”，影響了日常生活工作，那就開始需要考慮接受治療了。保守治療可選的主要有口服抗膽堿能藥物、外用收斂劑或止汗劑、真皮層注射肉毒桿菌素A等等，但這些方式常存在很明顯的副作用，比如使用抗膽堿能藥物可能出現(xiàn)口干、心悸、胃腸道不適等；外用藥物在白天使用并不方便；而肉毒素注射疼痛、費用較高而且容易復發(fā)。因此選擇手術(shù)不失為一個方便有效的辦法。 因為手汗癥多是交感神經(jīng)興奮導致，因此我們只需要通過手術(shù)阻斷交感神經(jīng)對手部汗液分泌的控制，就能達到根治的效果。而阻斷交感神經(jīng)最方便的地方正是在人體胸腔后側(cè)，加之現(xiàn)在胸腔鏡技術(shù)的熟練運用，通過微創(chuàng)胸腔鏡下胸交感神經(jīng)切斷術(shù)來治療手汗癥是一種很便捷的手術(shù)方式，傷口隱蔽美觀，手術(shù)時間短，副作用少，術(shù)后可快速康復出院。

我在胸外科門診及線上遇到汗友咨詢我最多的，也是他們最擔心，就是術(shù)后代償性多汗的問題。確實微創(chuàng)胸腔鏡手術(shù)治療手汗癥，多數(shù)患者會出現(xiàn)代償性多汗。這在臨床上是真實發(fā)生的！但不是每個汗友術(shù)后都會發(fā)生，也就是說術(shù)后代償性多汗的發(fā)生率不是100%，我們科室根據(jù)自己的病例數(shù)據(jù)資料統(tǒng)計是70%左右。我們科室近10年來施行微創(chuàng)胸腔鏡手術(shù)治愈許多手汗患友，我們根據(jù)自己的病例統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)：術(shù)后手汗癥療效超過99%，術(shù)后汗友滿意度95%以上，代償性即轉(zhuǎn)移性多汗總發(fā)生率為70%。代償性多汗又稱為轉(zhuǎn)移性多汗，同術(shù)前手汗癥相似，代償性多汗是指突然發(fā)生不明原因的除手掌外的身體某個或多個部位的出汗會比原來增加的現(xiàn)象。需要指出的是：代償性多汗不是術(shù)后并發(fā)癥，而是術(shù)后副作用。（一）代償性多汗的發(fā)生原因：代償性多汗的原因可能是由于某部位的汗腺受某種因素失去控制后，另一部位的汗腺發(fā)生代償，以保持體溫，即所謂代償性、轉(zhuǎn)移性、反射性出汗的問題。尤其是對處在高溫環(huán)境、進食辛辣食物、精神情緒緊張或活動后的汗友可誘發(fā)代償性多汗。（二）代償性多汗的好發(fā)部位：好發(fā)是軀干部（前胸、后背、腰背部）臀部、及下肢（大腿、小腿）（我科室根據(jù)自己病例統(tǒng)計資料發(fā)現(xiàn)：最多見于胸或背部），可以發(fā)生一個部位或同時多個部位，頭面部較少發(fā)生，一般呈對稱性。罕見的可能會出現(xiàn)會陰部及肛周部多汗。（三）代償性多汗的程度分級：按代償性多汗的程度分輕、中、重和極重度4級。1級：微微出汗，無不適感；2級：明顯出汗，有不適感，1~2級者不影響正常日常活動；3級：大量出汗，有汗珠流淌，可以忍受，不后悔手術(shù)；4級：夏天動則大量出汗，濕透衣服，難以忍受，十分后悔手術(shù)；（四）代償性多汗的解決人體出汗是一種正常的生理反應，出汗的程度也是隨著周圍環(huán)境發(fā)生改變，同時與自己的心理活動息息相關(guān)的，尤其是夏天或熱帶地區(qū)，通過出汗達到體內(nèi)散熱，在情緒緊張、焦慮時候、進食辛辣刺激食物，也會出現(xiàn)大量出汗。微創(chuàng)胸腔鏡手術(shù)后使手掌不出汗了，就必然轉(zhuǎn)移到別處出汗，這是體內(nèi)出汗重新分布的調(diào)節(jié)機制，如果人的機體都不出汗，那就不符合人體的生理狀態(tài)，可能會導致出現(xiàn)機體病理狀態(tài)，從而導致生病。汗友必須明確，術(shù)后如果出現(xiàn)代償性多汗，這種情況是無法再用手術(shù)或者其它的方式恢復成術(shù)前原來的狀況。目前仍無有效手段能治療手汗癥術(shù)后代償性多汗。術(shù)前周曉醫(yī)生會向汗友普及手汗癥治療相關(guān)知識，尤其是代償性多汗的問題上會和汗友著重溝通，為了引起汗友們對于代償性多汗的足夠認識和重視，我們建立了汗友群（“周曉醫(yī)生安徽合肥手汗交流群”），讓未接受手術(shù)治療的汗友和已經(jīng)做過手術(shù)的汗友在線上進行充分溝通，讓汗友對于代償性多汗有充分的了解。汗友們術(shù)前必須深入了解4級癥狀，必須認真慎重考慮是否手術(shù)，這也是對自已的負責，如果擔心發(fā)生4級就不必手術(shù)了，以免發(fā)生了，就沒有補救的措施了！溫馨提示：代償性多汗一般發(fā)生在夏天，高溫環(huán)境，吃麻辣燙等會誘發(fā)，天冷時較少見，即使你真的發(fā)生4級重度代償性多汗，千萬別急，越急越重，你要盡量調(diào)整心態(tài)，別老發(fā)脾氣，避免去高溫環(huán)境，禁吃刺激性食物。有的人做到上述，慢慢減輕了。對于術(shù)后出現(xiàn)代償性多汗的汗友，可以通過去除誘因（待在空調(diào)房間、少吃辛辣刺激食物、避免情緒緊張、少從事劇烈活動），達到改善術(shù)后代償性多汗，降低代償性多汗的程度。我們科室現(xiàn)在經(jīng)過改良手術(shù)之后的代償性多汗一般情況下比較輕微，沒有很多的后遺癥出現(xiàn)，而手足出汗更是改善很多，只有很少的患者表示對代償性多汗表示有明顯的困擾難以接受。而大多數(shù)代償性多汗在術(shù)后6個月內(nèi)會得到改善和消失。溫馨提示：歡迎手汗癥患者前來我的手汗癥專病門診面診手汗癥。醫(yī)院地址：安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院(合肥經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)芙蓉路678號)。胸外科（二病區(qū)）護士站電話號碼：0551-63869573胸外科（二病區(qū)）辦公室電話號碼：0551-63869575周曉醫(yī)生專家門診時間：每周三全天，周六、周日下午。周曉醫(yī)生專家門診位置：門診二樓B區(qū)11診室--胸外科。胸外科（二病區(qū)）住院部樓層位置：3號樓11樓--胸外科（二病區(qū)）病房。周曉醫(yī)生好大夫“自約門診”安排如下:門診時間：周六下午周日下午門診位置：門診2樓B區(qū)11診室（胸外科門診）安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院(合肥經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)芙蓉路678號)周曉醫(yī)生周末開設(shè)“專病門診”：“肺結(jié)節(jié)專病門診”“手汗癥專病門診”“食管癌專病門診”“胸廓畸形(漏斗胸雞胸)專病門診”如果你在線上掛不到周曉醫(yī)生的門診號，你可以帶上門診就醫(yī)卡，直接到診室找周曉醫(yī)生，門診現(xiàn)場可以為你加號。可以先進行掃碼，然后在線與周曉醫(yī)生取得聯(lián)系。凡是在我的好大夫公眾號上預約手術(shù)的患者，將會得到優(yōu)先安排以及全病程管理。