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葛騰飛副主任醫(yī)師 安徽省胸科醫(yī)院 胸外科 首先讓我們來看一段短視頻一、什么是手汗癥？原發(fā)性手汗癥（primarypalmarhyperhidrosisPPH）是胸外科的常見病，好發(fā)于年輕人，是原發(fā)性多汗癥（primaryhyperhidrosisPH或essentialhyperhidrosisEH）的局部表現(xiàn)之一，是一種人體交感神經(jīng)系統(tǒng)過度亢奮導(dǎo)致體表局部外分泌腺過度分泌的功能性疾病，具體發(fā)病機理目前尚不清楚。與普通的手汗增多不同，原發(fā)性手汗癥是手汗異常增多，常伴有腋窩、足底等部位多汗，一般睡眠過程中不發(fā)作，醒后發(fā)作，每天的發(fā)作次數(shù)及持續(xù)時間不等，多在情緒激動，緊張焦慮時誘發(fā)或加重，發(fā)作時手掌溫度過低，掌面潮濕，重者出現(xiàn)肉眼可見的汗珠，嚴重者汗珠流淌，可順著掌指滴落。原發(fā)性手汗癥對人的生理沒有大的影響。嚴重的多汗主要影響患者的生活質(zhì)量和心理健康，甚至誘發(fā)心理疾病。二、手汗癥該怎么治療，應(yīng)該看哪個科的門診？目前公認的唯一可能有效治療手汗癥的方法是“胸腔鏡雙側(cè)胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)”，該手術(shù)屬于胸外科手術(shù)范疇，所以患了手汗癥應(yīng)該去胸外科門診就診，在胸外科醫(yī)師的指導(dǎo)下規(guī)范診治。三、胸腔鏡雙側(cè)胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和副作用有哪些？1、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥比較少見，主要有術(shù)中出血、心跳驟停、乳糜胸、霍納綜合征，等等。2、胸腔鏡雙側(cè)胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)的主要副作用是“代償性多汗”或稱“轉(zhuǎn)移性多汗”，是指突然發(fā)生不明原因的除手掌外的身體某個或多個部位大量出汗。高溫環(huán)境、進食辛辣食物、精神緊張或活動后可誘發(fā)代償性多汗。代償性多汗不是術(shù)后并發(fā)癥，而是術(shù)后副作用。代償性多汗的發(fā)機制不明，一般認為是由于交感神經(jīng)切斷后使熱調(diào)節(jié)機制失衡，交感神經(jīng)系統(tǒng)再次發(fā)生紊亂，也可看做胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)后汗液重新分布。另外，交感神經(jīng)干從低位到高位不斷有神經(jīng)干加入上行直至星狀神經(jīng)節(jié)，切斷水平越高，手術(shù)去交感的范圍就越大，術(shù)后代償性多汗就越重。其實，臨床上通過選擇合適的手術(shù)患者，以及應(yīng)用合理的手術(shù)方案，胸腔鏡雙側(cè)胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)是安全可行的，其手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較低，雖然有一部分患者會出代償性多汗，但大部分患者為輕、中度代償性多汗，一般都可以耐受，嚴重的術(shù)后代償性多汗少見。所以，手汗癥是可治的，它需要在胸外科醫(yī)師的指導(dǎo)下規(guī)范診治，根據(jù)個體情況選擇合適的治療方法。那么您有手汗的困擾嗎？想咨詢更多關(guān)于手汗癥方面的內(nèi)容可以找葛騰飛大夫葛騰飛大夫的胸外科專家門診時間是：每周四下午14:30-17:30預(yù)約：關(guān)注安徽省胸科醫(yī)院微信公眾號＞點擊就醫(yī)服務(wù)＞預(yù)約＞胸外科＞葛騰飛副主任醫(yī)師（地址：安徽省合肥市績溪路397號安徽省胸科醫(yī)院1號樓2樓8診室）2022年08月13日
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孫志鋼主任醫(yī)師 濟南市中心醫(yī)院 胸外科 手汗癥問答：（1）雙手出汗多是一種病么？一般正常人的手很少出汗，當然在天氣炎熱、情緒激動等情況下雙手也會出汗，表現(xiàn)為微微濕潤。有些人不管天氣是否炎熱，一年四季大部分時間手都是濕漉漉的，嚴重的時候能把手帕弄濕、不斷滴下。往往還合并雙足、腋窩多汗。這種情況在醫(yī)學(xué)上稱為“手汗癥”，是多汗癥的一種。多汗癥是一種身體部位汗腺過度分泌汗液所致的疾病，多無明顯器質(zhì)性病因，出汗部位以頭面部、手掌、足底及腋窩最為常見，會陰部少見，而身體其他部位則更為罕見。根據(jù)發(fā)病部位分為手汗癥、頭汗癥、腋汗癥等。根據(jù)手汗癥程度不同將其分為輕度、中度、重度三級。輕度：手掌潮濕；中度：手掌出汗時濕透一只手帕；重度：手掌出汗時呈滴珠狀。手汗癥不是器質(zhì)性疾病，但手汗癥對正常工作、社交、生活影響非常大，影響了患者的身心健康。手部多汗容易影響手操作的靈活性，很多患者寫字、跟別人握手等都有嚴重影響，甚至存在安全隱患，比如操作帶電設(shè)備。在人際交往時易出現(xiàn)尷尬、焦慮等負面情緒。一般來講，中、重度的手汗癥是需要治療的。手汗癥問答：（2）手汗癥是什么原因引起的？手汗癥有原發(fā)與繼發(fā)之分。原發(fā)性手汗癥是指單純多汗，沒有其他疾??；繼發(fā)性手汗癥是由某些疾病如糖尿病、甲狀腺機能亢進癥及高血壓等引起的雙手多汗，需要治療原發(fā)疾病才能治愈。原發(fā)性手汗癥具體發(fā)病機制不明，目前認為是交感神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂引起，并具有一定遺傳因素。國內(nèi)學(xué)者認為其遺傳方式為常染色體隱性遺傳。日本學(xué)者發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性手汗癥基因定位于14q11.2-q13上。國內(nèi)專家對某地區(qū)l2803名大中學(xué)生調(diào)查發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性手汗癥的患病率為4.59%，首次起病時間多在16歲以下，與性別無關(guān)，有家族遺傳傾向。手汗癥問答：（3）手汗癥治療方法有哪些？手汗癥的治療方法主要分為非手術(shù)治療方法和手術(shù)治療方法。非手術(shù)治療方法主要有局部應(yīng)用止汗藥、電離子滲透療法、口服抗膽堿能受體阻滯劑、肉毒桿菌毒素A阻滯療法等。非手術(shù)治療方法1、止汗藥氫化鋁與乙醇混合溶液是手汗癥常用的藥物。其作用機理是讓皮膚汗腺分泌細胞萎縮，抑制汗腺分泌。長期使用止汗藥會引起皮疹、瘙癢或疼痛等皮膚激惹癥狀。2、電離子滲透療法電離子滲透療法作用機理是通過電流將離子導(dǎo)入皮膚使粒子阻塞汗腺分泌管或使汗腺分泌管破裂，干擾汗腺功能。該法將手或腳浸入通了電流的水中，通過電流將抗膽堿藥滲入皮膚內(nèi)。該方法易引起皮膚過敏、干燥和脫皮，并且需長期治療，療效不能持久。3、膽堿能受體阻滯劑（抗膽堿能療法）其作用機制是阻斷汗腺乙酰膽堿受體結(jié)合位點來達到抑制汗腺分泌的目的。抗膽堿能藥物為系統(tǒng)性的治療方法，常常用于全身性多汗癥患者，并不適用于原發(fā)性局部多汗癥的患者。4、肉毒桿菌毒素A阻滯療法肉毒桿菌毒素能抑制支配汗腺的交感神經(jīng)接頭處的乙酰膽堿的釋放。肉毒桿菌毒素治療手汗癥是通過局部皮內(nèi)多點注射肉毒毒素，有效率在50～90%不等，隨時間推移，有效率逐漸下降。由于該方法作用不能持久，需反復(fù)注射肉毒桿菌毒素。手術(shù)治療方法胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)是目前治療原發(fā)性手汗癥唯一有效且持久的方法。人體汗腺受交感神經(jīng)支配。手汗癥病人胸交感神經(jīng)興奮性增加，造成手掌過多出汗。只要去除一部分到達手掌的交感神經(jīng)，就可以達到糾正手掌多汗的目的。支配手掌的交感神經(jīng)來源于胸部，只有在胸腔內(nèi)交感神經(jīng)才是和感覺神經(jīng)、運動神經(jīng)分開的，在這里切斷交感神經(jīng)不會造成任何其它影響。外科治療手汗癥可以取得良好的遠期療效，尤其對那些經(jīng)非手術(shù)治療無效或效果不佳的患者來說，手術(shù)治療是最終的選擇。強烈推薦微創(chuàng)手術(shù)：電視胸腔鏡下胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)。手汗癥問答：（4）哪些手汗癥患者適合手術(shù)治療？手術(shù)是怎么做的？療效如何？胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)是目前原發(fā)性手汗癥唯一有效且持久的治療方法。胸腔鏡下單孔胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)是手汗癥治療的首選方法。手術(shù)適應(yīng)癥：1.中、重度的手汗癥；或者患者手掌有明顯的濕潤嚴重影響日常的情緒、生活有主動求治需求的。2.年齡一般在15-40歲。3.曾經(jīng)有嚴重肺炎、胸膜炎、肺結(jié)核導(dǎo)致胸腔可能粘連的患者、心動過緩者不宜手術(shù)。手術(shù)一般需要全麻氣管插管，安全是任何療法賴以存在的根本！交感神經(jīng)位于胸里面，脊柱兩旁，位置比較深，所以手術(shù)需要在全身麻醉下做才最安全。醫(yī)生會在患者的兩側(cè)腋下各切兩個1厘米左右的小口，把胸腔鏡送進胸腔，進去找到胸交感神經(jīng)，并且切斷。手術(shù)操作時間大概15分鐘左右，患者從進入手術(shù)室到從麻醉中清醒大概需要2個多小時左右。手術(shù)療效：T3切斷手術(shù)后有效率接近100%，但個別病人會出現(xiàn)手掌過于干燥，反倒不舒服，另外代償性多汗發(fā)生率會高一些，也會嚴重一些；T4切斷術(shù)有效率約為95%，有一少部分病人術(shù)后手掌有點潮濕，但一般不影響生活，個別病人效果不佳。手汗癥問答：（5）手術(shù)有并發(fā)癥么？手術(shù)斷T3好，還是T4好？任何手術(shù)都有并發(fā)癥，手汗癥并發(fā)癥相對較少。相關(guān)并發(fā)癥有：1、氣胸、血胸氣胸是本手術(shù)術(shù)后最常見的并發(fā)癥。多為術(shù)中膨肺排出胸腔內(nèi)氣體不完全所致。輕度氣胸?zé)o需特殊處理，可待氣體自行吸收。血胸術(shù)后較為少見，主要由于神經(jīng)伴行小血管破裂所致，術(shù)后少量胸腔積血亦無需特殊處理，大量血胸少見。2、霍納綜合癥霍納綜合癥主要臨床表現(xiàn)為患側(cè)眼瞼下垂，瞳孔縮小，眼球內(nèi)陷，同側(cè)額部或胸壁無汗或少汗，其發(fā)生與術(shù)中星狀神經(jīng)節(jié)損傷密切相關(guān)，被認為是該術(shù)式術(shù)后較重的并發(fā)癥。有專家研究顯示，第2肋骨中線到星狀神經(jīng)節(jié)下緣平均距離為5mm，電凝引起的變性約2mm，手術(shù)切斷節(jié)段位于T3和（或）T4胸交感神經(jīng)鏈，距離T2胸交感神經(jīng)鏈距離較遠，理論上無損傷星狀神經(jīng)節(jié)的可能。3、心臟并發(fā)癥本手術(shù)最大危險在于解除交感神經(jīng)對心臟興奮作用后，引起心動過緩，甚至心跳驟停，是本手術(shù)最嚴重的并發(fā)癥。左側(cè)交感神經(jīng)鏈是支配心臟的優(yōu)勢側(cè)，第1～5胸交感干神經(jīng)節(jié)分支加入心深叢及胸主動脈叢，其興奮能夠降低室顫發(fā)生閾值，切斷后對心率影響較大。大部分學(xué)者認為，這種手術(shù)對心血管系統(tǒng)的影響盡管存在，但一般比較微弱。4、代償性多汗代償性多汗是該手術(shù)術(shù)后最常見的并發(fā)癥，是指在患者手術(shù)治療區(qū)域以外的身體其他部位皮膚出汗較手術(shù)前明顯增多的一種現(xiàn)象。嚴重的代償性多汗是原發(fā)性多汗癥患者術(shù)后不滿意因素之一。目前，代償性多汗發(fā)生機制尚未明確。T4胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)成為理論上是最低節(jié)段手部去交感化的術(shù)式。有學(xué)者報道，T4胸交感神經(jīng)鏈切斷術(shù)能夠減少術(shù)后代償性多汗發(fā)生率，但是其術(shù)后復(fù)發(fā)率較T3相比明顯增高。5、味覺性多汗味覺性多汗表現(xiàn)為聞到或見到一些特殊的食物頭面部等部位流汗，嚴重者汗珠可呈汗滴狀落下，其發(fā)生機制目前尚不明確。6、一過性多汗一過性多汗，又稱“反跳”。多發(fā)生于術(shù)后1周內(nèi)，表現(xiàn)為手掌出汗，其程度較術(shù)前嚴重或相同?？赡苁呛瓜偃ソ桓猩窠?jīng)支配后，效應(yīng)器在1～2周內(nèi)出現(xiàn)“敏感化”或過度敏感，引起汗腺過度分泌。其與術(shù)后存在神經(jīng)殘枝鑒別在于，一過性多汗術(shù)后表現(xiàn)為雙側(cè)手掌大量出汗，程度與術(shù)前相同，并且觀察1周后手掌出汗癥狀逐漸改善并完全消失；而術(shù)后存在神經(jīng)殘枝未切斷表現(xiàn)為術(shù)后存在神經(jīng)殘枝側(cè)手掌出汗。手汗癥手術(shù)究竟應(yīng)該切T3還是T4?兩種術(shù)式都是手汗癥治療的有效方法，各有特點。T3切斷手術(shù)后有效率接近100%，但個別病人會出現(xiàn)手掌過于干燥，代償性多汗發(fā)生率會高一些;T4切斷術(shù)有效率約為95%，一少部分病人術(shù)后手掌有點潮濕，一般不影響生活，個別病人效果不佳。T4切斷術(shù)最大的優(yōu)點是代償性多汗少。有時候比如血管和神經(jīng)緊貼在一起，或有粘連分不開，為了避免出血，要根據(jù)手實際情況斷T3還是T4。手術(shù)前往往要對患者進行個性化的評估，判斷患者適合哪種手術(shù)。手汗癥問答：（6）手汗癥選擇什么樣的醫(yī)院手術(shù)治療？安全對于任何治療都是最根本的！交感神經(jīng)位于胸腔內(nèi)脊柱兩旁，位置比較深，手術(shù)中器械和內(nèi)鏡要進入到胸腔，推開肺組織看到并切斷交感神經(jīng)。所以嚴格說起來也是有一定危險性的。尤其是肺組織與胸壁之間有粘連時，可能損傷肺，引起氣胸、血胸等并發(fā)癥。但整體而言，它是一個安全性相對較高的微創(chuàng)手術(shù)。目前醫(yī)療水平，手術(shù)是最合理的治療方法。然而有些單位會制造一些“創(chuàng)新”的噱頭吸引眼球。希望大家理性選擇。醫(yī)學(xué)是認真嚴謹?shù)?。我建議選擇能熟練進行胸腔鏡手術(shù)操作的正規(guī)醫(yī)院，最好是三甲公立醫(yī)院。手汗癥問答：（7）手術(shù)住院多長時間？花費多少？醫(yī)保報銷么？對腋汗、腳汗管用么？手汗癥是我院特色醫(yī)療。學(xué)生一般選在寒暑假，上班人員可選在周四抽空辦理入院手術(shù)，周五上午檢查，下午手術(shù)，周六觀察一天，周日辦理出院手術(shù)。周一可以正常上班。一般情況下3-4天。手術(shù)前一定要提前預(yù)約。目前手汗癥費用正常情況下1.7萬元左右，醫(yī)保是否報銷需要根據(jù)當?shù)蒯t(yī)保政策，大多是可以報銷的。對于手汗癥同時有腋汗、腳汗的，50-60%的患者對腋汗、腳汗有顯著療效。對于單純的腳汗、腋汗、腋臭，沒有必要行胸腔鏡手術(shù)。正規(guī)公立醫(yī)院執(zhí)行首診醫(yī)師負責(zé)制。就診時一定要講明是找哪位醫(yī)生診治。2022年07月08日306
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陳瑞福主治醫(yī)師 廈門市中醫(yī)院 乳腺科 原發(fā)性手汗癥，好發(fā)于年輕人，是一種常見病，但由于大眾對該病的認識不足，手汗癥患者常覺得自己是個“另類”，產(chǎn)生：不敢與人握手、考試時試卷總是濕噠噠的、無法指紋解鎖等問題，更有甚者產(chǎn)生自卑心理或者企圖通過“割腕”等手段阻止手部出汗，嚴重影響患者的學(xué)習(xí)、生活、工作和社交。本文就手汗癥患者常見的問題進行解答。原發(fā)性多汗癥表現(xiàn)為手部出汗即稱為原發(fā)性手汗癥，主要由人體交感神經(jīng)系統(tǒng)過度亢奮導(dǎo)致人體表外分泌腺過度分泌的功能性疾病。部分研究證據(jù)表明手汗癥可能是一種遺傳性疾病，具有常染色體顯性遺傳、不完全外顯和變異表型。但是目前研究數(shù)據(jù)顯示具有家族史的手汗癥患者只占25.4%。因此，即使爸媽沒有手汗癥，子女也有可能會患手汗癥。手汗癥患者的子女也不一定會患手汗癥。手汗癥根據(jù)手汗的嚴重程度分為以下三級：輕度、中度、重度。輕度：表現(xiàn)為手掌潮濕；中度：表現(xiàn)為手掌多汗形成小水珠；重度：表現(xiàn)為手掌多汗形成水滴。輕度手汗，不影響日常生活、工作、學(xué)習(xí)者可不需要治療。中、重度手汗，嚴重影響日常生活、工作、學(xué)習(xí)者建議接受治療。治療方法中手術(shù)微創(chuàng)治療是首選，手術(shù)方法中“胸腔鏡下胸交感神經(jīng)切斷術(shù)”是當前治療手汗癥最有效且值得推廣的方法，該治療方法在中國已有20年的歷史，是一項成熟、安全、有效、恢復(fù)快的技術(shù)。R3、R4兩種術(shù)式均能夠有效的治療手汗癥。區(qū)別是R3術(shù)后手掌更干，代償性出汗的發(fā)生率和嚴重程度較R4高些。而R4術(shù)后少數(shù)患者手掌略潮濕，但代償性出汗發(fā)生率及嚴重程度均較R3低。腳汗和腋汗也是多汗癥的一種局部表現(xiàn)，常和手汗同時出汗，手術(shù)治療后一部分患者的腳汗和腋汗能夠減輕或消失，本中心的數(shù)據(jù)大約是30%，大多數(shù)腳汗和腋汗程度無明顯變化，極少數(shù)會有加重的情況。15-50歲是手術(shù)的最佳年齡，14歲以下兒童癥狀尚在變化中，應(yīng)給予一個觀察期。50歲以上患者可能因為胸主動脈硬化、擴張、甚至扭曲覆蓋左胸交感神經(jīng)干，操作難度頗大，故應(yīng)慎重考慮。本文參考《中國手汗癥微創(chuàng)治療臨床指南（2021年版）》2022年06月04日838
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周曉主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 胸外科 【概述】手汗癥，是以雙手發(fā)作性出汗，形成明顯汗珠或汗滴為主要癥狀的良性疾患。常見于少年及青年人。一般于8-12歲起病，30歲以前癥狀最為明顯，多數(shù)汗友持續(xù)到50多歲以后癥狀開始逐漸變輕，有部分患者癥狀持續(xù)終生?！景l(fā)病原因】1.基本病因本病目前原因不明，可能與遺傳及膽堿能交感神經(jīng)過度激活有關(guān)，少數(shù)患者為繼發(fā)因素所致。2.遺傳因素：沒有其他病因的手汗癥可能與遺傳因素有關(guān)，40%-65%的患者有陽性家族史。有研究認為該病的致病基因位于染色體14q上。3.神經(jīng)因素：該病可能是膽堿能交感神經(jīng)過度激活或自主神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙所致。4.繼發(fā)因素：某些疾病可導(dǎo)致手部繼發(fā)性多汗，如掌跖角化癥、先天性角化不良、骨膜增生厚皮癥、單純性大皰性表皮松解癥、先天性魚鱗病樣紅皮病等。高發(fā)人群下述人群更容易患手汗癥，需加以注意：1.有家族史的人群。2.情緒易激動、緊張焦慮者。3.患有某些可導(dǎo)致手部多汗的疾病者（如掌跖角化癥、先天性角化不良）?！景Y狀表現(xiàn)】典型癥狀1.手部汗液異常：手部汗液異常增多，并可沿手掌部滴下。整個手掌部位和手指側(cè)面、指尖及背面的皮膚均有汗液分泌。手掌皮膚可浸漬發(fā)白，呈短暫性或持續(xù)性。3.情緒波動或壓力時更明顯。4.往往伴有手足濕冷或發(fā)紺現(xiàn)象。并發(fā)癥本病的常見并發(fā)癥有：手足可能出現(xiàn)汗皰疹，手足褪皮現(xiàn)象！繼發(fā)某些皮膚病：有報道該病患者在多汗部位發(fā)生皮膚癬菌病、尋常疣及濕疹皮炎的可能性更高?！救绾晤A(yù)防】本病的發(fā)病多數(shù)與遺傳因素有關(guān)，故尚無明確有效的預(yù)防手段。避免情緒激動、劇烈運動、飲食清淡，積極治療原發(fā)病可能對預(yù)防該病有一定的幫助。具體預(yù)防方法如下：1.避免情緒激動、焦慮：保持心情舒暢，避免焦慮緊張，養(yǎng)成良好的心態(tài)。2.周圍環(huán)境保持涼爽：避免處于溫度過高的環(huán)境中，保持周圍環(huán)境干爽。3.避免劇烈運動。4.飲食清淡：避免辛辣刺激及含酒精類的食物。5.積極治療原發(fā)病：預(yù)防繼發(fā)性手汗癥?！緳z查】臨床醫(yī)生根據(jù)患者的發(fā)病年齡，發(fā)病部位，詢問誘因、病史及家族史，結(jié)合體格檢查即可做出診斷，需通過病史及詳細的體格檢查排除繼發(fā)因素所致的多汗。原發(fā)性手汗癥的診斷標準如下：局灶性的、肉眼可見的多汗，持續(xù)6個月或以上，同時確保沒有明顯的繼發(fā)因素。至少滿足以下2條：1.雙側(cè)的和對稱性出汗。2.發(fā)病年齡小于25歲。3.有家族史陽性。4.醒來就出汗，睡眠時停止出汗。5.每周至少發(fā)作1次。6.日常生活受到影響。常用輔助檢查體格檢查：醫(yī)生會觀察手掌、手背等部位，具體出汗的嚴重程度，為最終的診斷提供依據(jù)。實驗室檢查：醫(yī)生根據(jù)具體病情，可能會建議進行血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、血生化、甲狀腺功能檢測、胸部CT等，排除身體是否有其它疾病引起手汗癥的可能，為診斷提供參考?！局委煼绞健繉τ谑趾拱Y的治療，包括藥物、物理療法、肉毒桿菌A毒素局部注射以及手術(shù)治療，具體選擇哪一種治療需要根據(jù)患者的實際情況進行選擇。（一）藥物治療1.外用藥物（止汗劑）：手汗癥目前尚無理想的藥物療法。臨床嘗試過的藥物有局部外用氯化鋁、明礬、甲醛、烏洛托品，口服抗膽堿藥等，均無持久療效，且有明顯副作用。2.內(nèi)服藥物：鎮(zhèn)靜劑、抗焦慮藥物、抗膽堿藥物，在醫(yī)生指導(dǎo)下使用，有一定的效果。（二）手術(shù)治療3.交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)：胸腔鏡交感神經(jīng)切斷術(shù)是目前手汗癥治療唯一有持久療效的方法。手術(shù)適應(yīng)證為形成明顯汗珠或汗滴的中重度手汗癥。（三）其他可以嘗試的治療肉毒桿菌A毒素局部注射：治療時，用生理鹽水將肉毒桿菌A毒素稀釋成不同的濃度，然后進行分點皮內(nèi)注射?？梢杂忻黠@的短期療效，但效果無法持久。一般在注射后一周內(nèi)即可止汗，作用可持續(xù)9-12個月。此后癥狀復(fù)發(fā)，基本恢復(fù)到治療前水平?！境Ｒ娨蓡枴繂枺菏趾拱Y交感神經(jīng)切斷術(shù)的副作用有哪些？答：交感神經(jīng)是人體有復(fù)雜功能的重要結(jié)構(gòu)，手術(shù)切斷這一組織勢必會產(chǎn)生一些副作用。到目前為止，人們觀察到的副作用主要就是代償性軀體多汗，也就是手不出汗了，轉(zhuǎn)移到前胸后背出汗增多。代償性多汗是否出現(xiàn)，以及嚴重程度怎樣，最主要的影響因素是手術(shù)對交感神經(jīng)的干擾程度。以往的手術(shù)方法如T2切斷術(shù)，代償多汗非常嚴重，就是因為它去交感化的范圍廣，程度重（交感神經(jīng)是從一段一段的脊髓發(fā)出來逐漸上升到頸部和上肢的，切的越高意味著越多的神經(jīng)傳導(dǎo)不上去）。后來改良到T3，又到T4，能夠?qū)崿F(xiàn)手掌的去交感化并保證療效，又基本不影響其它部位和臟器，代償多汗的問題明顯減輕，有的病人甚至完全沒有代償。其他副作用還包括：個別病人手掌過于干燥；對心肺功能產(chǎn)生影響，理論上會發(fā)生，但從目前幾十年臨床觀察看，十分輕微，不必擔(dān)心?！咀⒁馐马棥?.避免情緒激動、緊張。2.避免處于過熱的環(huán)境。3.避免劇烈運動。4.避免辛辣刺激及含酒精類的食物。5.出汗較多時及時擦干，以防繼發(fā)皮炎濕疹等皮膚病。6.日常生活中要注意個人的衛(wèi)生，做到勤洗澡、勤換衣。穿著應(yīng)當以寬松、舒適為佳；養(yǎng)成良好的作息習(xí)慣?！绢A(yù)后】本病不治療對健康沒有影響，少數(shù)患者可誘發(fā)皮炎、濕疹、手癬等皮膚病，積極治療后癥狀的改善程度與個體差異及選擇的治療方法相關(guān)。2022年05月20日528
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余振副主任醫(yī)師 北京同仁醫(yī)院 胸外科 手汗癥是多汗癥的一種。多汗癥癥狀表現(xiàn)有手汗，腋下多汗，足底多汗，和/或面部多汗等多種表現(xiàn)。手汗癥就是手心過度出汗，是支配汗腺活動的交感神經(jīng)系統(tǒng)亢進造成的，實際上就是一種手掌排汗明顯超越生理需要的狀況。造成汗腺活躍的根源是在交感神經(jīng)系統(tǒng)。人體每天出汗以維持內(nèi)部體溫的恒定。人體大約有五百萬汗腺都是由交感神經(jīng)系統(tǒng)控制著。位于胸腔的交感神經(jīng)鏈的各分支就分別控制著這些汗腺排汗。人們正常手心出汗時有發(fā)生，原因是因為中樞神經(jīng)系統(tǒng)受到刺激，但那都是短暫的。當人運動或興奮時，交感神經(jīng)受刺激和腎上腺素進入血液系統(tǒng)，引起心率增快和血壓增高，人體就出汗以控制體溫。但是在少數(shù)人（大約0.1?％?-0.2?％）體內(nèi)，這些正常的生理工作序列卻在超常運轉(zhuǎn)，造成人在不適當?shù)臅r間的過度排汗，例如休息，靜止，或睡覺。這就是手汗癥。受手汗癥折磨的人，每天只要是清醒狀態(tài)，雙手就會不停的流汗，往往同時伴有足底、腋下、頭面部出汗，但最讓人感到痛苦的是手汗。他們經(jīng)常感到手冷，稍加揉搓雙手就可以很容易引發(fā)手中出汗，汗手有如水洗一般，有時就是看著在往下滴水而無法控制。手汗癥或手過量出汗對于患者生活的各個方面的影響是深刻和巨大的，廣泛累及工作和專業(yè)有關(guān)的活動，日常生活活動能力和正常的人際間的社會互動。手在社交和業(yè)務(wù)場合時是必須暴露在外面和工作的。試想一雙不斷出汗的手在會議上、在人際交往的第一時間就會使患者產(chǎn)生人為的緊張不安，情緒困擾經(jīng)常使其被置于莫名的心理壓力下。由于總是處在一種不斷的內(nèi)醒自己的強迫狀態(tài)下，大多數(shù)患者總是與人保持距離或掩手于袖口衣袋內(nèi)，以避免與他人接觸。他們不情愿與人握手或是遞交文件，當與客戶、同事和其他專業(yè)人士會見時，須握手向?qū)Ψ奖硎締柡蜃ＹR時，濕漉漉的汗手會使雙方都感到格外尷尬和不協(xié)調(diào)。甚至握著愛人的手都會令他們感到尷尬。他們不肯在人前寫字，因為寫字的時候，手汗會涂花墨水，弄皺紙張，需要在手下面墊一塊紙巾方可寫字，以免因由于過度手汗使得油墨得到浸染而出丑。手掌和腳掌出汗過多會給駕車帶來麻煩，因為長時間駕車或握持產(chǎn)生的濕氣會使方向盤和腳踏板打滑；這樣會使汽車失控。病人往往有明顯的社會和心理障礙，對于自身的社交能力或與他人合作互動幾乎喪失信心，常常離群索居，內(nèi)心沮喪、孤獨感很強，嚴重的產(chǎn)生自卑心理。?手汗癥的治療??早期或輕癥的手汗癥可以用保守的辦法治療。但治療過程耗時、價格昂貴、效果不確切。尤其是對于重癥患者的療效不理想。??對于重癥及保守治療無效的患者，選擇外科的微創(chuàng)治療——胸腔鏡交感神經(jīng)切除術(shù)，不失為一個明智的選擇。??進行這種手術(shù)最好是經(jīng)過訓(xùn)練經(jīng)驗豐富的胸外科醫(yī)生。??在有資質(zhì)的麻醉科醫(yī)生實行全麻后實行手術(shù)。交感神經(jīng)沿脊柱兩側(cè)肋骨根小頭走行。胸外科醫(yī)生通過1個腋下的小切口（小于5mm）在胸腔鏡下找到胸交感神經(jīng)鏈。選擇切除T2~4中的一根交感神經(jīng)干和神經(jīng)結(jié)。?切斷這些神經(jīng)，阻止或減少病灶區(qū)汗液的產(chǎn)生。?同時手術(shù)治療雙側(cè)。一般患者麻醉蘇醒后，在病房觀察幾小時就能下地活動，當天辦理出院了。術(shù)后第2天患者就可以正常工作學(xué)習(xí)。這些方法對于汗手和腋窩出汗過多非常有效。腔鏡技術(shù)非常安全，治愈率98%。圖1：手汗癥術(shù)前圖2：手汗癥術(shù)后2022年05月08日618
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王坤宇主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-遼寧 胸外科 摘?要系統(tǒng)回顧我國20年來有關(guān)手汗癥微創(chuàng)治療臨床與基礎(chǔ)系列研究證據(jù)，針對當前手汗癥微創(chuàng)治療的熱點問題和難點問題進行深入探討，對手汗癥的定義、臨床表現(xiàn)、診斷標準與分級、手術(shù)適應(yīng)證與禁忌證、手術(shù)方法及并發(fā)癥的處理，尤其是對術(shù)后代償性多汗（compensatoryhyperhidrosis，CH）等領(lǐng)域形成新的共識?？隙ㄐ厍荤R下胸交感神經(jīng)切斷術(shù)（endoscopicthoracicsympathicotomy，ETS）仍是當前治療手汗癥最有效且值得推廣的方法，CH為最常見的副作用。為了降低CH發(fā)生率，減輕患者困擾，提高患者滿意度，指南特別強調(diào)：重視術(shù)前談話和告知、充分與患者溝通、謹慎選擇患者、杜絕手術(shù)適應(yīng)證擴大化、優(yōu)化手術(shù)術(shù)式等策略是防治CH的關(guān)鍵。詳細介紹各種降低CH發(fā)生率方法的利與弊。為規(guī)避手術(shù)風(fēng)險，重視圍手術(shù)期的處理，進一步提高手術(shù)療效，提供一份權(quán)威性指導(dǎo)性文件。正?文原發(fā)性手汗癥（primarypalmarhyperhidrosis，PPH）是胸外科的常見病，好發(fā)于年輕人。它不僅嚴重影響患者的學(xué)習(xí)、生活、工作和社交，甚至還會引發(fā)患者難以克服的心理疾患。近20年來，我國胸外科開展胸腔鏡下胸交感神經(jīng)切斷術(shù)（endoscopicthoracicsympathicotomy，ETS）治療手汗癥效果良好。但ETS術(shù)后術(shù)后代償性多汗（compensatoryhyperhidrosis，CH）發(fā)生率高達90%以上，除手掌外，全身多部位體表出現(xiàn)不明原因的過度出汗，嚴重者十分后悔手術(shù)，甚至因醫(yī)患溝通不夠，導(dǎo)致醫(yī)患糾紛。如何防治CH是當今手汗癥治療的難點問題和熱點問題，迫切需要胸外科醫(yī)生努力研究解決。然而，近年有些單位和醫(yī)生不僅對CH的防范未引起足夠的重視，反而在手術(shù)適應(yīng)證的選擇盲目擴大化的傾向越演越烈，與患者的術(shù)前談話和告知也輕描淡寫，在胸交感神經(jīng)切斷平面的選擇上隨意進行，對重度CH的患者搪塞和推諉等等。更有甚者還有非胸外科專業(yè)醫(yī)生也開展手汗癥的各種方法的治療。手術(shù)的名稱也五花八門，如CT引導(dǎo)下經(jīng)皮交感神經(jīng)化學(xué)阻滯術(shù)，交感神經(jīng)射頻消融術(shù)和肉毒素阻斷術(shù)等，療效遠不如ETS療效可靠持久。更有什么“交感神經(jīng)調(diào)節(jié)術(shù)”。針對上述現(xiàn)象，中國醫(yī)師協(xié)會胸外科醫(yī)師分會手汗癥學(xué)組有必要根據(jù)我國20年的臨床經(jīng)驗進行總結(jié)并結(jié)合國外最新進展，更新2011年版中國手汗癥微創(chuàng)治療專家共識，形成中國手汗癥微創(chuàng)治療2021年版指南，使ETS在臨床中更加合理、更加規(guī)范地推廣和應(yīng)用，朝著正確方向順利發(fā)展。本指南適用于全國各級醫(yī)院胸外科醫(yī)生和醫(yī)學(xué)生作為參考依據(jù)。1??定義及分類PPH是原發(fā)性多汗癥（primaryhyperhidrosis，PH或essentialhyperhidrosis，EH）的局部表現(xiàn)之一，是指體表外分泌腺過度分泌的功能性疾病，主要由人體交感神經(jīng)系統(tǒng)過度亢奮所致。局部性多汗癥（focalhyperhidrosis，F(xiàn)H）分為原發(fā)性與繼發(fā)性兩種。繼發(fā)性局部多汗癥常由局部炎癥或損傷影響植物神經(jīng)系統(tǒng)所致。原發(fā)性局部多汗癥是交感神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂引起的身體局部出汗過多。手汗癥常伴有腋窩、足底等部位多汗，多汗嚴重者影響患者的生活質(zhì)量，甚至誘發(fā)心理疾病。2??流行病學(xué)特點2004年美國多汗癥的發(fā)病率為2.8%[1]，近年上升為4.8%[2]。但是有關(guān)手汗癥發(fā)病率與流行病學(xué)調(diào)查資料數(shù)據(jù)僅見我國先后兩次報道，2007年筆者的團隊首次報道對福州市20所大中學(xué)校12803名大中學(xué)生進行調(diào)查結(jié)果顯示，手汗癥的發(fā)病率為4.59%，其中重度手汗癥的發(fā)病率為0.12%[3]。第二次報道是2015年中國醫(yī)師協(xié)會胸外科醫(yī)師分會手汗癥專家組的25個委員單位，以分層整群抽樣法完成全國七大區(qū)（華東、華北、華南、華中、東北、西北、西南）統(tǒng)計，共調(diào)查73256人，平均年齡（21.26±0.63）歲。調(diào)查結(jié)果顯示，手汗癥發(fā)病率2.08%，男性1.94%，女性2.29%，沿海2.81%，內(nèi)地1.53%，家族史25.4%[4]。3??發(fā)病機制關(guān)于手汗癥的發(fā)病機理不清楚，國際上相關(guān)文獻很少。已知患者手掌汗腺結(jié)構(gòu)與數(shù)目均無異常。它是一種復(fù)雜的自主神經(jīng)系統(tǒng)紊亂現(xiàn)象。然而，自主神經(jīng)系統(tǒng)紊亂是如何產(chǎn)生的？究竟是全身性還是局部性？大腦是否參與其中？神經(jīng)體液發(fā)揮何種生理作用？這些依然不清晰。筆者團隊曾通過系列基礎(chǔ)研究[5]發(fā)現(xiàn)：（1）手汗癥患者胸交感神經(jīng)節(jié)有髓神經(jīng)節(jié)前纖維數(shù)目增多和髓鞘明顯增厚；（2）其胸交感神經(jīng)節(jié)中乙酰膽堿受體α7亞單位表達水平均較對照組明顯增高，這兩種結(jié)構(gòu)與功能的改變可能是導(dǎo)致手汗癥患者胸交感神經(jīng)節(jié)興奮性增強的原因之一；（3）通過單光子發(fā)射計算機斷層顯像（SPECT）腦血流顯影顯示患者術(shù)后腦基底節(jié)血流灌注較術(shù)前明顯下降，這種現(xiàn)象可能與術(shù)后其效應(yīng)器汗腺的分泌急劇下降并反饋至基底節(jié)等中樞有關(guān)，引起中樞活動下降[6]。也有學(xué)者認為多汗癥不僅與交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性有關(guān)，還與副交感神經(jīng)興奮性相關(guān)聯(lián)[7]。上述僅為PPH發(fā)病機制的初步探索和推測，還應(yīng)深入研究。4??遺傳學(xué)特征許多證據(jù)表明手汗癥可能是一種遺傳疾病，具有常染色體顯性遺傳、不完全外顯和變異表型，福建醫(yī)科大學(xué)手汗癥研究室科研團隊，成功建設(shè)我國首個PPH遺傳資源庫，已完成收集和整理40個手汗癥家系、425份散發(fā)病例的血樣標本、1000例胸交感神經(jīng)組織標本及800份PPH腋窩汗腺標本等臨床病例資料。并于2015年報道[8]通過對其中一個PPH大家系PPH-02進行通過全基因組掃描、單倍體型構(gòu)建和連鎖分析，將PPH致病基因定位于染色體2q31.1上D2S1776和SNPrs10930685之間最小間隔為5.94Mb的區(qū)域內(nèi)。有關(guān)手汗癥致病基因的研究，目前未見其它的報道。5??臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)以手掌多汗為主。除少數(shù)單純手掌多汗外，常伴發(fā)3種類型：（1）手掌+足底；（2）手掌+腋窩；（3）手掌+足底+腋窩，同時伴發(fā)面部多汗少見。手掌多汗發(fā)作原因不明，睡眠時不發(fā)作。每次發(fā)作多汗的時間，長短不一，程度不一。每日發(fā)作次數(shù)不等，發(fā)作時常伴掌溫過低。重者可見汗珠流淌，發(fā)作與季節(jié)無關(guān)，在天熱、激動、緊張等情況下可誘發(fā)或加重，嚴重影響患者的生活、學(xué)習(xí)、工作和社交，產(chǎn)生躲避和焦慮的心態(tài)，甚至引發(fā)心理疾患。6??臨床診斷和分級[6,9]6.1??診斷要點本指南制定的病史采集見表1。表1 手汗癥病史資料采集要點6.2??診斷標準本指南制定的診斷標準見表2。表2 手汗癥診斷標準無明顯誘因肉眼可見汗腺分泌亢進持續(xù)6個月以上，并符合以下條件的兩項者即可確診6.3??診斷分級本指南制定的手汗分級標準見表3。表3 手汗癥診斷分級7??手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證7.1??一般手術(shù)適應(yīng)證（1）15～50歲是ETS的手術(shù)最佳年齡，14歲以下兒童癥狀尚在變化中，應(yīng)給予一個觀察期。50歲以上患者可能因為胸主動脈硬化、擴張、甚至扭曲覆蓋左胸交感神經(jīng)干，操作難度頗大，故應(yīng)慎重考慮。（2）單純重度手汗癥不伴其它部位（如腋下、足底）多汗者，這類患者手術(shù)效果最佳。（3）有強烈手術(shù)愿望的中度手汗癥患者。（4）重度手汗伴多種組合，最常見的有3種：①手掌+足底；②手掌+足底+腋窩；③手掌+腋窩。還有3種也比較常見：④手掌+頭面；⑤手掌+頭面+足底；⑥手掌+頭面+腋窩。凡與手掌相關(guān)的上述6種組合可以選擇手術(shù)。凡與手掌無關(guān)的不推薦手術(shù)，如單純的腋汗或者足汗。7.2??相對手術(shù)禁忌證（1）過度肥胖者的胸頂結(jié)構(gòu)常被超常的脂肪組織覆蓋，術(shù)中很難辨認交感神經(jīng)與周圍血管的關(guān)系，勉強尋找和分離可能導(dǎo)致血管破裂出血。（2）血壓穩(wěn)定的高血壓患者。對室上性心動過速經(jīng)內(nèi)科治療降至100次/分以下者。完全性右束支傳導(dǎo)阻滯的心率>70次/分者。（3）一般不建議同期施行兩種以上手術(shù)，如ETS附加肺大皰或者肺結(jié)節(jié)切除術(shù)。如果因為肺大皰、肺結(jié)節(jié)或者其它病種入院手術(shù)，可以考慮附加ETS手術(shù)。7.3??絕對手術(shù)禁忌證（1）智力障礙、精神病、凝血功能異常者；合并有心、肝、肺、腦、腎等重要器官功能障礙者、有近期結(jié)核病、惡性腫瘤、內(nèi)分泌疾病如甲亢或下丘腦中樞疾病史等的患者。（2）自身免疫性血管炎、胸廓出口綜合征、既往患過膿胸或肺結(jié)核導(dǎo)致胸膜致密粘連者。（3）心電圖心率<55次/分，經(jīng)阿托品實驗陽性的嚴重心動過緩者。（4）容易發(fā)生重度CH的高?；颊?。①對主訴過多、神情困惑、情緒多變、多疑多慮、脾氣急躁不能自控，心理不穩(wěn)定的神經(jīng)質(zhì)者。②手掌多汗除了上述6種組合外，還伴有軀干部、腹股溝、大腿和小腿等全身多部位多汗者。③對代償性多汗不理解、不接受者。8??手汗癥的微創(chuàng)外科治療8.1??手術(shù)治療機制調(diào)節(jié)體溫的出汗由下丘腦控制，而情緒出汗是由大腦皮層調(diào)節(jié)。手部汗腺僅受交感神經(jīng)支配，其低位交感神經(jīng)中樞主要位于第2～6（7）脊髓側(cè)角的交感神經(jīng)節(jié)前神經(jīng)元，其發(fā)出的節(jié)前神經(jīng)纖維出椎間孔后在相應(yīng)節(jié)段以白交通支的形式進入交感鏈并聚集上升至星狀神經(jīng)節(jié)和胸1神經(jīng)，與節(jié)內(nèi)的節(jié)后神經(jīng)元相突觸并換元，再由后者發(fā)出節(jié)后神經(jīng)纖維隨臂叢而分布支配手部汗腺分泌。ETS是通過阻斷交感中樞對手部汗腺的支配，達到治療效果。8.2??手術(shù)前準備常規(guī)檢查包括血常規(guī)、生化全套、凝血全套。胸部CT平掃和心電圖檢查。8.3??手術(shù)方法（1）手術(shù)操作：選擇氣管插管或非插管全身麻醉?；颊甙胙雠P30°～45°，上臂外展固定。取腋下側(cè)胸壁第3肋間操作孔，囑暫停呼吸后，胸腔鏡進胸，沿同一切口置入電凝鉤。于胸頂?shù)?或第4肋骨小頭附近找到胸交感神經(jīng)干予以電凝灼斷，并于肋骨表面向外延長燒灼2cm，防止Kuntz束及交通支存在導(dǎo)致復(fù)發(fā)。鼓肺排氣后縫合切口或醫(yī)用膠粘合切口，不必留置胸腔引流管。必須指出，由于患者高低和胖瘦不一，術(shù)者經(jīng)驗各不相同，造成術(shù)中對辨認T2的精準解剖位置不一致[10]。為了準確表述術(shù)中切斷位置，美國胸外科醫(yī)師協(xié)會多汗癥專委會建議將手術(shù)記錄統(tǒng)一規(guī)為范R（肋骨）取代T（神經(jīng)），如R3或R4切斷。還將傳統(tǒng)名目繁雜的手術(shù)名稱規(guī)范為：交感神經(jīng)切除術(shù)sympathectomy，交感神經(jīng)切斷術(shù)sympathicotomy或sympathotomy[11]。8.4??術(shù)式與切斷平面目前ETS手術(shù)主要是交感神經(jīng)干切斷術(shù)，切除術(shù)早已廢除，交通支切斷術(shù)效果尚無定論。阻斷交感干的方法可以有電凝灼斷、鈦夾夾閉，本指南推薦簡單有效的電凝灼斷為首選。手術(shù)切斷位置僅僅單根切斷（R3或R4），不提倡多根切斷，除重度頭面部多汗和赤面癥外，嚴禁切斷R2。本指南推薦的手術(shù)方式見表4。表4 各種局限性多汗癥及相應(yīng)術(shù)式8.5??并發(fā)癥及處理ETS是胸外科最典型、最便捷、最見效和最美容切口的微創(chuàng)手術(shù)，偶見術(shù)后氣胸、局灶性肺炎和疼痛。罕見的手術(shù)并發(fā)癥有以下4種。（1）術(shù)中出血 術(shù)中出血常見于奇靜脈屬支或肋間血管的損傷，但也有來自Trocar進胸處的出血。在切斷右側(cè)R4時，要注意附近縱橫交錯的血管，操作時一旦出血，切不可慌亂盲目燒灼電凝，應(yīng)立即用內(nèi)鏡鉗鉗夾電凝止血，或夾取小紗布球壓迫止血。也有罕見術(shù)中大出血的個案，筆者曾經(jīng)遇到1例外院緊急電話會診，因為左胸緊密黏連，術(shù)中不慎傷及胸主動脈引起大出血約2000mL，后由心外科醫(yī)生會診施救。本指南強調(diào)手術(shù)應(yīng)該由高年資主治醫(yī)生以上擔(dān)任主刀，以便施救順利。（2）心臟驟?！》浅：币?，曾有文獻[12-13]報道術(shù)中出現(xiàn)心臟驟?；蛐g(shù)后出現(xiàn)嚴重心動過緩需起搏器維持的病例。實施ETS時應(yīng)先做右側(cè)，因為左側(cè)是心臟支配的優(yōu)勢側(cè)，術(shù)中應(yīng)密切監(jiān)測心率變化。（3）乳糜胸 較為罕見，可能出現(xiàn)于胸交感神經(jīng)切斷時損傷副胸導(dǎo)管。Gossot等[14]報道2例。均經(jīng)術(shù)后置胸腔引流管和腸道外營養(yǎng)治愈，最好的預(yù)防方法是術(shù)中仔細觀察是否有胸導(dǎo)管損傷。（4）霍納綜合征 表現(xiàn)為眼瞼下垂、眼球內(nèi)陷、瞳孔縮小、傷側(cè)面部無汗，為上胸段交感神經(jīng)手術(shù)最嚴重的并發(fā)癥之一，發(fā)生率低于1%。預(yù)防措施是：①星狀神經(jīng)節(jié)一般有黃色脂肪墊覆蓋，可作為術(shù)中識別標志，注意勿損傷；②電灼切斷胸交感神經(jīng)時動作要求快速，避免熱傳導(dǎo)經(jīng)神經(jīng)鏈波及星狀神經(jīng)節(jié)。如果是因為熱傳導(dǎo)所致的霍納綜合征隨著時間的推移大多數(shù)可以自愈。8.6??麻醉、切口和術(shù)式的選擇與評價8.6.1??麻醉由于ETS手術(shù)相當簡捷，手術(shù)僅需數(shù)分鐘便可完成，臨床多選擇單腔氣管插管較為安全，經(jīng)驗欠缺的麻醉醫(yī)生應(yīng)用雙腔氣管不太熟練可致氣管損傷等并發(fā)癥，而喉罩和面罩的應(yīng)用需經(jīng)驗豐富、應(yīng)變能力強的麻醉醫(yī)生方能操作，如胃液反流誤吸肺內(nèi)可致嚴重呼吸道并發(fā)癥。不推薦局部麻醉，因為患者在清醒狀態(tài)下極度恐懼，難以忍受人工氣胸所致的氣喘胸悶，一旦出現(xiàn)術(shù)中出血等意外，對施救不利。8.6.2??切口切口的數(shù)目由最初的“三孔”或“二孔”減為近年的“單孔”。筆者[15-16]曾報道過“經(jīng)腋窩單孔”和“經(jīng)乳暈單孔”。利用人體皮膚自然皺折和色素沉著掩蓋和隱藏切口，切口不做縫合，選用醫(yī)用膠水粘合。這種切口隱蔽、安全、有效，美容效果極佳。有人曾采用經(jīng)肚臍-膈肌切口路徑施行ETS，此法需先經(jīng)腹腔二氧化碳充氣鼓腹，燒灼雙側(cè)膈肌打孔到達胸腔，用胃鏡活檢鉗燒灼神經(jīng)。也有人采用二氧化碳氣胸劍突下路徑或一側(cè)胸壁路徑施行雙側(cè)手術(shù)。這3種切口路徑距胸交感神經(jīng)“遙遠”且使手術(shù)變得復(fù)雜和耗時，存在潛在的風(fēng)險，本指南不推薦。8.6.3??R3和R4的選擇R3、R4兩種術(shù)式均為手汗癥治療的有效方法[17-20]，區(qū)別是R3術(shù)后手掌更干，CH的發(fā)生率和嚴重程度較R4高。R4術(shù)后少數(shù)患者手掌略潮濕，但CH比R3切斷術(shù)輕。至于干燥或潮濕并無明確截然標準，關(guān)鍵還是患者的主觀感覺和耐受程度不一。因此術(shù)前應(yīng)與患者作充分溝通，使之理解或供其選擇更為重要。8.7??手術(shù)療效8.7.1??代償性多汗ETS治療手汗癥的治愈率幾乎百分之百，而且部分腋汗（70%）和足汗（30%）也減輕或消失，幾乎無嚴重并發(fā)癥，術(shù)后當天或次日便可出院，且住院費用少，故ETS手術(shù)得到患者的青睞。然而，ETS唯一不足之處是術(shù)后CH發(fā)生率高達14%～90%[21-22]。極重度患者（3%～5%）因每日需多次更換內(nèi)衣褲而后悔手術(shù)。因此，醫(yī)生應(yīng)高度重視和謹慎選擇手術(shù)適應(yīng)證。國內(nèi)多中心萬例ETS術(shù)后患者隨訪結(jié)果見表5[23]。表5 國內(nèi)多中心萬例手汗癥患者隨訪結(jié)果［例（%）/例］8.7.2??術(shù)后復(fù)發(fā)多發(fā)生在術(shù)后1個月內(nèi)。其發(fā)生率約在1%以下，推測發(fā)生的原因是：（1）術(shù)中交感神經(jīng)未徹底切斷或遺留有側(cè)枝，特別是Kuntz神經(jīng)未切斷；（2）殘余神經(jīng)再生；（3）神經(jīng)變異。對于保留R2的首次手術(shù)病例出現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)，建議再次手術(shù)切斷R2治療。8.7.3??味覺性出汗味覺性出汗易被誤診為代償性多汗?；颊呗劦教厥庀阄痘蛘哌M食辛辣食物時頭面部出現(xiàn)大量的多汗。發(fā)生率各家報道不一。推測發(fā)生機制可能與異常的神經(jīng)再生和傳導(dǎo)通路有關(guān)，也可能是術(shù)后副交感神經(jīng)起支配作用。9??代償性多汗特殊表現(xiàn)與分級CH又稱為轉(zhuǎn)移性多汗（TH），同術(shù)前手汗癥相似，CH是指突然發(fā)生不明原因的除手掌外的身體某個或多個部位大量出汗。高溫環(huán)境、進食辛辣食物、精神緊張或活動后可誘發(fā)CH。CH不是術(shù)后并發(fā)癥，而是術(shù)后副作用（sideeffects）。發(fā)生CH最常見部位是軀干部及下肢，可以發(fā)生一個部位或同時多個部位，頭面部很少發(fā)生，一般呈對稱性。罕見的會出現(xiàn)會陰部及肛周部多汗。根據(jù)患者的出汗量、不適癥狀、耐受程度和心理表現(xiàn)分為涂氏4級[9,23]；見表6。Ⅰ～Ⅱ級隨著時間的推移，逐漸獲得適應(yīng)和調(diào)整，生理和心理上有自覺好轉(zhuǎn)傾向；Ⅲ～Ⅳ級者夏天動輒大汗淋漓影響日常生活，一天數(shù)次換衣服，害怕或者拒絕社交；極重度患者“喪失社交能力”，這種“致殘性”（cripple）多汗甚至導(dǎo)致患者精神崩潰、錯亂或產(chǎn)生自殺傾向。表6 轉(zhuǎn)移性或代謝性多汗分級標準重度（Ⅲ級）與極重度（Ⅳ級）患者的區(qū)別在于前者可以忍受多汗，不后悔，能有序安排日常生活與社交。極重度（Ⅳ級）患者的主要問題不僅僅是CH問題，而是由此引發(fā)的困惑或錯亂等精神問題，可能需要精神心理?？漆t(yī)生的干預(yù)治療。極重度患者的影響力非常之大，甚至有人用“生不如死”來形容極端不滿情緒。臨床醫(yī)生應(yīng)引導(dǎo)他們從困擾中走出來，避免其走向極端進而發(fā)展為精神問題。9.1??防治代償性出汗的對策9.1.1??CH發(fā)生機制及預(yù)防一般認為CH的發(fā)生機制是由于交感神經(jīng)切斷后使熱調(diào)節(jié)機制失衡，交感神經(jīng)系統(tǒng)再次發(fā)生紊亂，也可看做ETS術(shù)后汗液重新分布。另外，交感神經(jīng)干從低位到高位不斷有神經(jīng)干加入上行直至星狀神經(jīng)節(jié)，切斷水平越高，手術(shù)去交感的范圍就越大，術(shù)后CH就越重[18]。因此，降低交感神經(jīng)切斷水平和減少神經(jīng)干切斷數(shù)目是預(yù)防或降低CH的有效方法。9.1.2??胸交感神經(jīng)夾閉阻斷術(shù)能預(yù)防CH嗎？有學(xué)者認為，用夾子阻滯交感神經(jīng)而不是切斷，一旦患者出現(xiàn)嚴重的不可忍受的重度CH，即可以手術(shù)去除夾子達到逆轉(zhuǎn)目的。這已在多中心進行過試驗研究和臨床評估，但是成功率極低，原因是夾閉術(shù)后交感神經(jīng)出現(xiàn)變性壞死，與神經(jīng)切斷無異。[24]。筆者曾為5例手術(shù)5年以上的患者施行夾子移除術(shù)，但效果都不理想，故而本指南建議謹慎開展此種方法。9.1.3??胸交感神經(jīng)交通支切斷術(shù)能預(yù)防CH嗎？Lee等[25]提出保留神經(jīng)節(jié)及其主干，僅行交通支切斷術(shù)（ramicotomy）來降低CH的發(fā)生率，并將64例R2神經(jīng)干切斷術(shù)和83例R3交通支切斷術(shù)作對比研究。結(jié)果兩組CH發(fā)生率分別為43.3%和15.3%。有趣的是交通支切斷術(shù)使CH發(fā)生率降低了，但術(shù)后手汗癥復(fù)發(fā)率卻高達30%；還有一些研究報告復(fù)發(fā)率更高[26]。由于交通支切斷術(shù)療效缺乏大宗病例報告，故而本指南鼓勵開展此項研究。9.1.4??交感神經(jīng)擴大切斷術(shù)能防治CH嗎？交感神經(jīng)擴大切斷術(shù)是近年治療CH的最新進展。它與常規(guī)觀念相反，交感神經(jīng)切斷數(shù)目未減反增，擴大切斷術(shù)分為完全性（至R12）和部分切斷術(shù)（至R8）兩種，既能治療手汗癥又能同時防止CH[26]。Han等[28]報道將212例患者納入研究，常規(guī)145例和新方法67例，結(jié)果顯示完全交感神經(jīng)擴大切斷術(shù)的CH程度明顯低于常規(guī)和部分擴大交感神經(jīng)切斷術(shù)，且沒有發(fā)現(xiàn)嚴重術(shù)后并發(fā)癥。該項研究結(jié)果令人鼓舞，本指南鼓勵開展更多前瞻性臨床研究及更長時間的隨訪，以證明該技術(shù)治療CH的安全性和有效性。9.1.5?CT定位下射頻消融能預(yù)防CH嗎？完全不可能預(yù)防CH，更不可能取代ETS。一些研究報告指出，射頻消融術(shù)治療手汗癥的有效率僅59.5%～75%，復(fù)發(fā)率高達25%，70%患者不滿意術(shù)后背痛和胸壁麻木[27-31]。為了避免雙側(cè)氣胸，CT定位射頻消融需分期分側(cè)進行，患者要經(jīng)受反復(fù)輻射照射，不利于康復(fù)。本指南不推薦此方法。9.1.6??胸交感神經(jīng)重建術(shù)能治愈CH嗎？近年來國外已有學(xué)者進行胸交感神經(jīng)重建術(shù)的研究，即采用肋間神經(jīng)或腓腸神經(jīng)進行移植搭橋術(shù)，恢復(fù)胸交感神經(jīng)傳導(dǎo)。這在臨床上已取得一定的效果，但仍缺乏大宗的病例報道。本指南鼓勵該領(lǐng)域的臨床研究，給嚴重CH患者帶來希望，這是今后工作中的重中之重。9.1.7??預(yù)防和降低ETS術(shù)后CH的三大基本要素（1）手術(shù)適應(yīng)證的選擇慎之又慎 手術(shù)適應(yīng)證應(yīng)選擇有強烈手術(shù)治療愿望的中、重度患者，嚴禁手術(shù)適應(yīng)證擴大化，絕對禁忌證詳見前述。（2）合理選擇術(shù)式我國學(xué)者曾發(fā)表3篇重要的隨機對照研究論文[17-19]，一致認為保留R2，僅作R3或R4單段切斷能有效降低CH發(fā)生率。這3篇前瞻性對照研究被國際交感神經(jīng)外科協(xié)會作為制定多汗癥治療專家共識的主要循證醫(yī)學(xué)依據(jù)[11]。（3）圍手術(shù)期的心理輔導(dǎo) 圍手術(shù)期的心理輔導(dǎo)是預(yù)防和降低CH的重要環(huán)節(jié)。術(shù)前談話應(yīng)該由高年資主治醫(yī)師負責(zé)，談話的重點是提高患者對手術(shù)效果及CH的認知度，應(yīng)讓其充分理解，一旦術(shù)后發(fā)生CH也不至于后悔或產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。①ETS的治療機制是阻止交感神經(jīng)對手掌汗腺的支配，使之不再出汗。但是身體其它部位如胸背部汗腺必然過渡活躍發(fā)汗，這也是熱調(diào)節(jié)機制的需要。這就不難理解CH的發(fā)生。②對于術(shù)后重度CH，目前仍無可靠的治療方法，患者應(yīng)慎重考慮手術(shù)的利和弊，不應(yīng)勉強要求手術(shù)。③R3和R4切斷后各自優(yōu)缺點，讓患者自行選擇其中之一。9.1.8??其它幾點說明（1）腋汗和腳汗：腋汗和腳汗也是多汗癥的一種局部表現(xiàn)。施行ETS后確實有部分患者腋汗和腳汗也消失或減輕，但也有患者未緩解甚至加重。（2）關(guān)于狐臭：是腋窩大汗腺過度發(fā)育產(chǎn)生的一種異常發(fā)臭的體液，盡管ETS后可能使汗液減少，但不能根治。（3）頭汗癥：手術(shù)必須切斷R2才能有效，但是術(shù)后發(fā)生重度CH概率很高。術(shù)者和患者必須慎之又慎。（4）臉紅癥（facialblushing，F(xiàn)B）或社交恐怖癥（socialphobia，SP）：臨床主要表現(xiàn)為某種情景下，患者因為害羞、膽怯、不安，而出現(xiàn)臉紅和出汗等現(xiàn)象。國外有人采用ETS治療，有效率僅達85%，這種情況屬精神心理疾患，應(yīng)以心理治療為主，手術(shù)應(yīng)慎重選擇。10??思考與展望ETS能夠治愈手汗癥，卻給人們留下甚多懸念和思考。已經(jīng)知道手汗癥的發(fā)病機制主要原因可能是交感神經(jīng)系統(tǒng)過度興奮所致，但是，副交感神經(jīng)又是起何種作用？神經(jīng)體液介質(zhì)是否參與？在發(fā)病率方面，為何我國手汗癥患者南方多于北方？內(nèi)地患者少于沿海？既然CH的發(fā)生可能與熱調(diào)節(jié)機制與汗液重分布有關(guān)，為何有部分患者術(shù)后不發(fā)生CH？對防治CH有沒有更好的方法？更重要的是手汗癥是一種不影響健康的病理狀態(tài)，用手術(shù)干預(yù)是否合理？凡此種種，應(yīng)進一步探索和深入研究?？傊?，手汗癥嚴重影響患者的生活、學(xué)習(xí)、求職和社交。在現(xiàn)階段治療手汗癥的最好手段仍然是ETS，只要精準選擇患者和防止手術(shù)適應(yīng)征的擴大化，深入研究CH的防治，ETS仍是治療手汗癥最值得推廣的安全有效的方法。2022年04月15日707
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周曉主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 胸外科 那么小孩一考試手心就出汗，這算不算手多汗癥??？好，那么這里面牽扯一個問題啊，是什么呢？ 之前到這個診斷要點啊，那么手汗癥的診斷診斷標準啊，那么第一個啊，那么這首先這個點手汗癥啊，它的特點就是就是孩子睡著了不出汗，孩子一醒來有思想活動就出汗，你一考試嘛，那么一般的心情緊張嘛，所以說就出汗，至于說他算不算這個手汗癥呢？啊首先我在這里面給大家講一下手汗癥的診斷標準啊，它診斷標準是什么呢？啊，它診斷標準是什么啊。 還有五個最最最主要的診常標準啊，表皮表現(xiàn)啊，一般是雙側(cè)雙手啊，對稱性出汗，不是說一個左手一個右手出汗，也是雙側(cè)，嗯，手掌這個對稱性出汗，左手和右手同時出汗啊，第二個呢，這個一周至少發(fā)作一次，也就是說呢。 那么一周至少發(fā)作一次，發(fā)作頻率，第二個呢，第三個是有陽性家族史啊，第四個呢，這個睡眠時候手汗就停止了，第五個呢，就是影響你日常的工作生活學(xué)習(xí)，呃，滿足以上這個兩個條件啊，那么其實就符合就可確診了，你自己看，你看第一個這個一考試出汗吧，也就是影響你的日常的工作生活學(xué)習(xí)對吧，第二個呢，這個這個睡著了，就是睡著了出不出汗啊，那么你這個孩子應(yīng)該是算。 手汗癥應(yīng)該是算手汗癥，所2022年04月08日263
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鄭志博主治醫(yī)師 北京協(xié)和醫(yī)院 胸外科 有這么一些人TA們一年四季手總是濕漉漉的不敢和別人握手恐懼社交學(xué)生寫字時會把試卷沾濕白領(lǐng)打字時會把鍵盤弄濕……TA們戲稱自己為“水手”在進入主題之前，我們先來了解一下人體出的汗是如何產(chǎn)生的呢？日常生活中我們會發(fā)現(xiàn)在氣候炎熱的時候，皮膚出汗就會增加，而這些汗液是由一種叫做“汗腺”的腺體分泌的。汗腺分泌汗液的多少是由交感神經(jīng)控制的，所以當我們緊張、興奮、壓力大時，亦或是在高溫環(huán)境中，人體的交感神經(jīng)就會興奮，從而造成出汗增加。了解完汗液的產(chǎn)生，接著一起進入我們今天的主題吧！什么是手汗癥呢？手汗癥是指不明原因引起交感神經(jīng)過度興奮，導(dǎo)致汗腺分泌過多的汗液，以手部出汗最為明顯的一種疾病。正常情況下交感神經(jīng)通過控制出汗散熱來調(diào)節(jié)人體的體溫。但是手汗癥病友的出汗完全失去了正常的控制，也就是“不該出時也在出”。這種疾病有約12%的人有遺傳傾向，一般在少年時期起病，在青年時期癥狀最明顯。接下來我們就說說：手汗癥有哪些癥狀表現(xiàn)？手汗癥主要表現(xiàn)為手掌總是濕漉漉的，嚴重時可形成明顯的汗珠，如水滴下，但睡眠時不會發(fā)作。青少年學(xué)生常因過量出汗將考卷弄濕而影響考試，經(jīng)常是試卷未寫就已經(jīng)濕了。平時不敢與人牽手，連握手都成問題。嚴重時手掌甚至?xí)霈F(xiàn)濕疹皮膚炎的癥狀。成年后，也造成他們在工作上與社交活動上的諸多不便。“唉~好像平時我的手也很愛出汗，不會也是手汗癥吧？”如何區(qū)分正常出汗和手汗癥？手汗癥病友絕大多數(shù)都是青少年，不管是炎夏酷暑，還是天寒地凍，手掌總是多汗、濕冷，有的人足底及腋下也常多汗，有時還呈水珠狀出汗，情緒緊張時更加嚴重。另外，正常人熱出汗時會有汗臭味，但手汗癥病友雖然汗多，但是不臭哦。當然，除了上面的這些特點外，從專業(yè)角度來看，手汗癥的診斷標準為：沒有明顯誘因出現(xiàn)肉眼可見的汗腺分泌亢進持續(xù)6個月以上，并至少符合下面的兩條癥狀，那你就是手汗癥哦?。?！所以，可不是汗多就一定是手汗癥哦！雖然手汗癥不是很嚴重的疾病，但它會給生活帶來諸多不便，造成工作和社交困擾，特別是青少年內(nèi)心較為脆弱，自信心更易受到打擊，即使成年以后面對該問題也易陷入無奈焦躁的情緒，長此以往，會給手汗癥病友帶來巨大的心理負擔(dān)和痛苦。所以從某種角度來說，手汗癥具有治療的必要性，特別是中重度手汗癥。那么，手汗癥該如何治療呢？藥物治療手汗癥的藥物治療有口服抗膽堿能藥物、局部注射肉毒桿菌素A等，但是效果短暫且有副作用，無法達到長期治療效果。手術(shù)治療胸腔鏡下交感神經(jīng)切斷術(shù)是目前唯一有持久療效的治療方法。該手術(shù)是一種安全性較高的微創(chuàng)外科手術(shù)，治療手汗癥的有效率可以達到95%-100%。手術(shù)采用全身麻醉，在腋下切開一個小切口，放入胸腔鏡鏡頭和操作器械，外科醫(yī)生通過顯示屏，可清楚的看到支配手掌出汗的胸交感神經(jīng)，在一個特定位置切斷這一神經(jīng)后，便可準確的實現(xiàn)手掌的去交感化，從而達到了治愈手汗癥的目的。2022年03月19日604
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周曉主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 胸外科 呃，手汗癥的一個副作用，目前來說，手汗癥的最大的副作用，也就是汗友們最關(guān)注的就是代償性出汗，什么叫代償性出汗呢？啊，我們手汗癥做完手術(shù)以后，手部出汗了，但是呢，我們身體的其他部位出現(xiàn)這個比原來程度加重的出汗的現(xiàn)象，叫代償性出汗，償性出汗的部位主要是在我們的軀干部，從我們的前胸后背，那么腰背部以及這個臀部啊，還有這個大腿以及小腿肚子這類部位，這些是我們的手汗癥后代償性出汗最高發(fā)的這個部位，那么根據(jù)我們科室的數(shù)據(jù)統(tǒng)計呢，我們科室手汗癥術(shù)后啊，代償性出汗的部位主要在胸部，背部啊，以這兩個這個部位是最常見的。那么帶腸性出汗呢，不是手汗癥術(shù)后的那個并發(fā)癥，它只能叫手汗癥術(shù)后的一個副作用。2021年10月12日631
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