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2023年09月23日
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周浩主任醫(yī)師 溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 心內(nèi)科 前兩年，年過六旬的張阿姨經(jīng)常出現(xiàn)呼吸困難、乏力、浮腫這些癥狀，去了醫(yī)院才知道自己心力衰竭二尖瓣關(guān)閉不全。經(jīng)過最佳的藥物優(yōu)化治療后，張阿姨還是反反復復因為氣透不過來，晚上躺不下去，多次跑到急診就診。在心臟團隊的多方面討論下，為患者進行了微創(chuàng)的經(jīng)導管二尖瓣鉗夾緣對緣修復術(shù)，患者重獲“心”生，醫(yī)院跑的少了，也能自己干點小活了。二尖瓣反流是我國最常見的心臟瓣膜病，預計有大約750萬患者需要干預治療。（1）重度二尖瓣反流會導致很大的痛苦，典型癥狀為呼吸困難、下肢浮腫、睡眠障礙等。因此，就醫(yī)需求強烈而迫切。二尖瓣反流的治療不及時將嚴重危害患者生命健康，隨著病情惡化逐步發(fā)展為心力衰竭和死亡，>65歲人群中重度二尖瓣反流發(fā)病率高達19.1%，超過2/3的患者由于高齡、并發(fā)癥等危險因素無法手術(shù)治療，5年內(nèi)死亡率高達50%。二尖瓣反流可分為原發(fā)性二尖瓣反流（瓣膜本身結(jié)構(gòu)的病變導致）和繼發(fā)性二尖瓣反流（心臟本身或瓣膜支撐結(jié)構(gòu)病變導致）。原發(fā)性二尖瓣反流（DMR），又稱為PMR，常累及二尖瓣葉、瓣環(huán)和腱索，與瓣環(huán)擴張、瓣葉脫垂或腱索斷裂有關(guān)，常見以下幾種情況：（1）二尖瓣脫垂：腱索斷裂或拉長引起瓣葉連枷運動；（2）退行性變：瓣葉及瓣環(huán)鈣化或瓣葉增厚；（3）炎癥性疾?。焊腥拘孕膬?nèi)膜炎二尖瓣贅生物、穿孔；（4）風濕免疫性、放射性；（5）先天性畸形；（6）創(chuàng)傷性；（7）其他。退行性二尖瓣反流（指二尖瓣退行性病變（黏液樣變性）導致的二尖瓣反流，主要是表現(xiàn)為二尖瓣脫垂或二尖瓣腱索斷裂并發(fā)連枷樣病變，是最常見的DMR。?常見的有缺血性心肌病、擴張型心肌病、梗阻性肥厚型心肌病以及房性瓣環(huán)擴張（心房顫動、限制性心肌病）另有功能性二尖瓣反流（FMR）概念，其相當于SMR，主要是瓣葉及腱索結(jié)構(gòu)無病變，由心臟本身或瓣膜支撐結(jié)構(gòu)病變導致。DMR和FMR可同時存在，稱為混合性二尖瓣反流，比如缺血性心肌病出現(xiàn)二尖瓣腱索斷裂以及左心室擴大引起二尖瓣對合不良。由于DMR和FMR的治療方法和預后不同，區(qū)分二者很重要。??輕微或者輕度二尖瓣反流患者無癥狀，沒有不良后果，也無需治療；??中度二尖瓣反流患者通常也無癥狀，但需要隨訪；??重度二尖瓣反流，由于血液在心臟里來回移動而不泵向身體，導致心臟負擔明顯增加，會導致左心擴大、左心衰，血液倒流到左心房進而回到肺部，會導致呼吸困難和肺動脈高壓。重度二尖瓣反流典型的癥狀是活動后胸悶氣促，有些患者還會有心悸（心慌）癥狀，少部分患者還有胸痛癥狀。隨著疾病進展，會出現(xiàn)明顯心衰癥狀，包括靜息下呼吸困難、下肢浮腫，低血壓相關(guān)癥狀（乏力、頭暈、四肢發(fā)冷）。隨后，病情加重，出現(xiàn)端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難，甚至急性肺水腫，最后導致肺動脈高壓，右心衰等。??藥物治療對于原發(fā)性二尖瓣反流，藥物治療只能改善患者的癥狀，不能糾正二尖瓣程度，也不能提高患者生存期及延緩需要手術(shù)治療的時機。一般使用利尿劑、擴血管藥等。對于合并有高血壓、心臟擴大者應使用ACEI/ARB/ARNI類藥物。對于繼發(fā)性二尖瓣反流，可以先進行抗心衰治療（藥物治療，心臟再同步化治療糾正傳導阻滯，或者冠脈手術(shù)糾正心肌缺血），部分患者在經(jīng)過上述治療后二尖瓣反流會減少而不需要手術(shù)治療，但過量使用藥物需警惕藥物導致低血壓的風險。??外科手術(shù)治療對于原發(fā)性的二尖瓣反流，外科手術(shù)修復或置換是二尖瓣反流的標準也是目前主流的治療方法。一般來說，如果患者病變適合于修復，則首選修復，其對心功能保護較好，術(shù)后又可免于抗凝治療，但有一定復發(fā)的風險；對于病變不適合于修復、預期遠期復發(fā)率高的患者，可選擇外科人工瓣膜置換術(shù)，以保證手術(shù)長期效果。使用人工瓣膜包括生物瓣和機械瓣。??介入治療外科手術(shù)雖然療效確切，但是具有創(chuàng)傷大、風險高、恢復慢、患者痛苦程度高等缺點。因此，有很多二尖瓣反流患者因為高齡、合并多種疾病、體質(zhì)虛弱無法耐受外科手術(shù)而得不到有效治療。經(jīng)導管微創(chuàng)介入治療采用微創(chuàng)方式，能夠在心臟不停跳情況下，對二尖瓣進行修復或置換，達到治療二尖瓣反流的目的。和外科手術(shù)一樣，二尖瓣介入治療也包括介入修復和置換。目前全世界有數(shù)十種二尖瓣介入治療的技術(shù)在研發(fā)中，其中最成熟的是經(jīng)導管緣對緣修復（TEER）治療。在全世界已經(jīng)使用了15萬例，并受到了國內(nèi)外指南的積極推薦。?截至現(xiàn)在，全球應用MitraClip系統(tǒng)超過15萬例。TEER已被指南推薦作為外科手術(shù)高危的二尖瓣反流患者的重要治療方式。一個小的植入夾子連接到您的二尖瓣，以幫助它更完全地閉合。這有助于恢復通過心臟的正常血液流動。?平均而言，這種微創(chuàng)手術(shù)的手術(shù)時長僅需1-3小時。此外，大多數(shù)患者在術(shù)后1-3天內(nèi)可以出院，術(shù)后患者的死亡風險降低，再入院也少了，生活質(zhì)量大大改善。???2022年基于最新國外指南，和我國的國情，專家們提出了《經(jīng)導管二尖瓣緣對緣修復術(shù)的中國專家共識》，TEER適應證和禁忌證如下：?適應證：（1）原發(fā)性MR患者需同時滿足以下幾點：①MR量中重度及以上；②有臨床癥狀，或無臨床癥狀但左心室射血分數(shù)（leftventricularejectionfraction，LVEF）≤60%或左心室收縮末期內(nèi)徑（leftventricularend-systolicdimension，LVESD）≥40mm；③外科手術(shù)高危或無法行外科手術(shù)，且術(shù)前需經(jīng)心臟團隊充分評估；④預期壽命>1年；⑤解剖結(jié)構(gòu)適合行TEER。（2）繼發(fā)性MR患者需同時滿足以下幾點：①中重度及以上MR；②經(jīng)優(yōu)化藥物治療或心臟再同步化治療（cardiacresynchronizationtherapy，CRT）等器械輔助治療仍有心力衰竭癥狀［紐約心臟協(xié)會（NYHA）心功能Ⅲ/Ⅳ級］；③超聲心動圖測得LVEF為20%~50%，LVESD≤70mm；④肺動脈收縮壓≤70mmHg（1mmHg=0.133kPa）；⑤預期壽命>1年［9，20-22］；⑥解剖結(jié)構(gòu)適合行TEER。禁忌證：（1）不能耐受抗凝或抗血小板藥物；（2）存在二尖瓣活動性心內(nèi)膜炎；（3）合并二尖瓣狹窄；（4）夾合區(qū)域存在嚴重鈣化或明顯增厚等解剖結(jié)構(gòu)不適合行TEER；（5）存在心腔內(nèi)血栓。我們團隊會通過詳細的進行術(shù)前評估來制定手術(shù)方案。超聲心動圖是TEER術(shù)前影像學評估的重點，包括經(jīng)胸超聲心動圖（Transthoracicechocardiography，TTE）及TEE（Ttansesophagealechocardiography）。?1.TEER術(shù)后的患者，需要服用抗血小板藥物。如果合并心房顫動等需要抗凝治療的疾病，則需要進行抗凝治療。2.接受經(jīng)股靜脈TEER治療的患者如無特殊情況，術(shù)后僅需手術(shù)穿刺傷口所在下肢制動24小時即可下床活動，穿刺處傷口一般5天內(nèi)可基本愈合，1周內(nèi)避免浸水。經(jīng)心尖TEER傷口愈合時間略長，通常術(shù)后2-3天之后也可以下床?；颊邆谟虾罂梢曰謴驼ｓw力活動及運動，活動強度以不出現(xiàn)明顯胸悶氣促為上限。3.瓣膜夾子的主要材料是鎳鈦合金，不具有磁性，患者可在術(shù)后進行核磁共振（強度3.0T及以下）等檢查，乘坐飛機等交通工具也沒有影響。4.患者飲食情況與手術(shù)效果及心功能情況有關(guān)。對于心功能仍較差，手術(shù)效果不夠理想的患者，需要限鹽限水（每天小于4g鹽、1000ml水）；對于心功能仍較好、手術(shù)效果理想者，飲食無特殊禁忌。5.有些患者術(shù)后仍合并心衰，需要繼續(xù)抗心衰藥物治療。有其他合并癥如高血壓如糖尿病者，應該進行相應藥物治療，控制合并癥。6.二尖瓣反流的患者需要在術(shù)后24小時，出院前，術(shù)后1月，術(shù)后3月，術(shù)后6月，術(shù)后1年，以及以后每半年至1年復查超聲心動圖，觀察瓣膜反流變化情況。7.對于未達到手術(shù)干預指征（例如中度二尖瓣反流）患者，建議每6-12個月行心超檢查，監(jiān)測瓣膜反流變化情況。未行手術(shù)干預的重度二尖瓣反流患者，應避免激烈運動。8.重度二尖瓣反流患者若延誤治療時機，出現(xiàn)嚴重心功能不全或者重度肺動脈高壓等，可能喪失手術(shù)治療機會，甚至引起猝死，故建議一旦發(fā)現(xiàn)重度二尖瓣反流，應盡早就醫(yī)。二尖瓣反流是一種常見的心臟病，早期診斷和適當?shù)闹委煂Ω纳撇∏楹吞岣呱钯|(zhì)量非常重要。對于嚴重的二尖瓣反流，經(jīng)導管二尖瓣緣對緣修復手術(shù)是一個有效的治療手段。對于患者而言，了解疾病狀況，選擇合適的治療方案，是維持健康，延長生命的關(guān)鍵。若您有這方面疾病困擾，可以到溫附一心臟瓣膜介入中心瓣膜病門診咨詢就診。2020年11月，我院心血管內(nèi)科發(fā)起并聯(lián)合心胸外科、超聲影像科、CCU、ECMO、麻醉科及護理團隊成立心臟瓣膜介入團隊，并自主開展了本中心首例經(jīng)股動脈TAVR。截止今日，心臟瓣膜中心已陸續(xù)開展TAVR術(shù)100余例，開展了經(jīng)導管二尖瓣緣對緣修復術(shù)式9例，為更多的受瓣膜病困擾的患者帶來福音。周浩教授醫(yī)學博士、溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科主任、教授、主任醫(yī)師、博士生導師，美國匹茲堡大學訪問學者，日本札幌心血管病中心學習，浙江省創(chuàng)新人才培養(yǎng)對象，浙江省高校中青年學科帶頭人，溫州名醫(yī)，浙江省醫(yī)學會介入心血管病分會副主委，浙江省醫(yī)學會心血管病分會冠脈介入學組副組長，浙江省醫(yī)師協(xié)會心血管分會委員，國家衛(wèi)計委冠心病介入導師，亞洲心臟病學會理事，中國醫(yī)師協(xié)會心衰專委會委員，中國醫(yī)師協(xié)會高血壓專委會委員，世界中醫(yī)藥學會介入委員會理事，中國醫(yī)藥教育協(xié)會心血管內(nèi)科專委會委員，溫州醫(yī)學會心血管分會委員、介入學組委員。陳長曦主任溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院心血管內(nèi)科副主任醫(yī)師、醫(yī)學碩士，中國醫(yī)藥教育協(xié)會心血管內(nèi)科專業(yè)委員會青年委員，浙江省醫(yī)學會心血管病學分會心臟瓣膜病學組成員，溫州市醫(yī)學會心身醫(yī)學分會心臟心理醫(yī)學學組成員。2023年09月12日338
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朱鵬副主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院 心血管外科 的時間久了，它就會積累各種各樣的這種經(jīng)驗啊，有網(wǎng)友問我，他說二尖瓣脫垂反流重度啊，15.9，這已經(jīng)很大了啊，三尖瓣大量反流是10.8啊，二尖瓣脫垂并冠不全重度變左心左右放大，這個的話呢，您是需要做手術(shù)的啊，需要做手術(shù)的，那做什么手術(shù)要根據(jù)你的情況，它是一個原發(fā)性的二尖瓣灌木權(quán)，還是一個繼發(fā)性的二尖瓣灌木權(quán)，這點很重要。 什么是原發(fā)性的呢？原發(fā)性就是說就是你這個本身瓣膜有問題啊，你的瓣膜有問題啊，繼發(fā)性呢，你可能是因為其他的疾病所導致的，例如你可能是房顫導致的二尖瓣冠不全，或者說你因為是心梗冠心病所導致的二尖瓣冠心不全，對吧？你一定要把你的基礎(chǔ)疾病治好了，對吧？然后你再關(guān)注你的二尖瓣的問題，否則你基礎(chǔ)疾病解決不了，你光去修這二尖瓣是沒有意義的，但是如果說你沒有我排除完了啊，你也是個竇性心律，也不是房顫的對吧，你又不是心室啊，你這也不是冠心病啊，你就是一個半環(huán)增大所導致的二基酚灌木血，那這樣呢，修復的效果是非常的好的，修復效果是非常好的，那么昨天的話呢，呃。2023年07月04日64
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楊秀濱主任醫(yī)師 北京安貞醫(yī)院 結(jié)構(gòu)性心臟病外科中心 這是一例22歲二尖瓣前葉A2區(qū)、后葉P2區(qū)脫垂。 呃，檢查的時候發(fā)現(xiàn)二尖瓣瓣環(huán)有分離癥，有影響嗎？啊，一看你這個描述啊，就知道這個第一呢，患者比較年輕，第二呢瓣膜反流啊，是以。 整個瓣膜就是A2和P2，實際上等于說二顛瓣前后葉都脫垂嘛，啊，同時呢，有這個二電瓣，這個瓣環(huán)從這個心室，呃移位的現(xiàn)象，這種病變多半都是巴魯綜合征，也叫二連瓣脫垂綜合征啊，這個呢，要是有這個反流量，如果是呃，中重度關(guān)閉不全，那也建議考慮外科手術(shù)，呃，我們現(xiàn)在也都是通過腔尖技術(shù)做這個瓣膜修復，呃，巴洛氏綜合征，我們做的病例比較多啊，經(jīng)驗也比較多，所以治療效果也都比較好吧，啊，這個應該是可以手術(shù)的。2022年12月03日86
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程蕾蕾主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 心臟超聲診斷科 有朋友提問，24歲二代脈脫垂，中度反流，呃，應該怎么治療？那么對于心臟瓣膜反應，如果是由脫垂引發(fā)的，那我可以告訴你啊，這個姑娘，你不管走到世界上任何一個國家的任何一家醫(yī)院，對于28小時除了手術(shù)之外，沒有什么藥可以吃，當然你來到你要開培訓的位置，我也會給你開藥，但這個開藥呢，它就是一種緩解，一種條理，而不能夠解決根本性的問題，我們說心臟它像個小房子啊，有水有電，有門有窗，二階塊呢，就是這個小房子，一扇房門，你這個房門脫垂了，就相當于什么呢？就相當于你這個房門的那個腳簾，它壞掉了，腳簾壞掉一個門它就不牢，不牢靠了，它就會晃，那你來過來呢，我也可以給你開藥，那我給你開個藥，其實不修腳的呀，我們沒本事通過藥來修你這個腳鏈，但是呢，我們可以給你上點油啊，拋拋光啊，抹一抹啊，讓它順暢一點，是起到這樣的作用，呃，如果是二鍵瓣透水分中度反流嚴重不嚴重，那要看嗯，你是什么原因引發(fā)的一個二鍵瓣的反流。 呃，比如說是先天性的心臟病，先天性的半部發(fā)育不全，還是其他的原因所導致的，還有一個呢，就是說你中度很瘤，你心臟大小怎么樣，功能怎么樣啊，如果懷孕有風險啊，有這樣的姑娘，二且是脫垂中度反應，如果你這個診斷2022年06月21日214
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祖凌云主任醫(yī)師 北醫(yī)三院 心血管內(nèi)科 啊，這邊還有一個問題哈，叫二尖瓣后葉脫垂啊，中度反流可以不手術(shù)嗎？啊，這個我們還是真的要看一下您的報告的這個結(jié)果，反流的流速啊，具體的一些數(shù)值，我，我們只能說絕大多數(shù)輕到中度的是不用手術(shù)的啊，但是呢，我們要預防這個，呃，比如說你拔牙前后啊，要用一些消炎藥，因為避免這個，呃，有這個結(jié)構(gòu)異常的瓣膜，它容易感染，發(fā)生感染心內(nèi)膜炎的風險。 但是中度反流到底到底反流到什么程度，如果是重度的反流，我們肯定是建議手術(shù)的中度，我們要結(jié)合您的那個報告的數(shù)值，具體進行一個評估。2022年05月18日375
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潘湘斌主任醫(yī)師 阜外醫(yī)院 結(jié)構(gòu)性心臟病中心 「簡介」“二尖瓣脫垂”知多少概述二尖瓣脫垂是指左心房和左心室的閘門二尖瓣，在左心室收縮時，不在其原有的中間位置，而是凸向左心房。同時瓣葉不在平整，松弛；腱索也不在緊致，而是變得松弛。 易發(fā)人群風濕性心臟病患者，先心病患者，結(jié)締組織疾病患者如紅斑狼瘡，心肌病患者，冠心病患者臨床表現(xiàn)患者在休息靜坐時，就有心悸，氣短，乏力等癥狀，與活動無關(guān)。 診斷方法通過心臟聽診配合超聲檢查和心臟造影進行診斷。 「病因」脫垂形成的原因風濕性心臟病史，造成結(jié)締組織病變慢性炎癥例如心肌炎造成的瓣膜，腱索損傷先天性心臟病例如房室間隔缺損，動脈導管未閉心肌病例如心肌擴張，肥厚冠心病例如急性心梗，室壁瘤「后果」脫垂的不良影響房顫急性心衰肺淤血心臟返流「治療方法」傳統(tǒng)外科治療 開胸直視手術(shù)從正胸切開或者從側(cè)面切開，插上管子做體外循環(huán)，讓心臟先停下來，然后找到損傷部位，修復瓣膜?！竷?yōu)點」適應癥最廣泛「缺點」需要心臟停跳；創(chuàng)傷較大，住院時間長「適應癥」老年人合并多種并發(fā)癥者不宜微創(chuàng)介入新方法，不開刀純超聲引導下經(jīng)皮或經(jīng)胸二尖瓣修復術(shù)從腿上穿一根管子到心臟，或從左側(cè)前胸肋骨間隙切一個小口。然后通過超聲引導釋放二尖瓣修復器械例如，Mitraclip, Mitralstitch等進行修復?！竷?yōu)點」不開刀，損傷小，傷口非常隱蔽，住院時間短，感染風險低。「缺點」對手術(shù)團隊技術(shù)要求高，術(shù)前篩查評估嚴格，需符合手術(shù)指征「適應癥」外科手術(shù)不適合者2021年01月31日2927
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高波濤副主任醫(yī)師 上海兒童醫(yī)學中心 心胸外科 首先，來談一下什么是二尖瓣？二尖瓣相當于左房與左室之間的一道門，正常情況下這道門由兩扇門即前瓣和后瓣組成；如同我們生活中的門一樣，兩扇門在關(guān)閉時除了門縫對合好外，兩扇門的主體也都處在也都保持在同一水平；與此類似，正常情況下二尖瓣關(guān)閉時除了兩個瓣的對合緣閉合好外，前、后兩個瓣葉也處在同一平面，不向外突出。 其次，來談一下什么是二尖瓣脫垂？上文中我已經(jīng)講過，正常情況下二尖瓣關(guān)閉時兩個瓣葉保持在同一平面；二尖瓣脫垂時，往往是前瓣的瓣葉主體會向瓣葉對合緣外突出，呈風帆樣，故稱二尖瓣脫垂。 再次，來談一下二尖瓣脫垂的后果。二尖瓣脫垂時是否會造成二尖瓣反流主要取決于前后兩個瓣葉的對合程度，如果對合好二尖瓣則不會反流或反流較輕，如果對合不好則會造成二尖瓣反流。 最后，來談一下二尖瓣脫垂是否需要手術(shù)？如前所述，二尖瓣脫垂取決于二尖瓣反流的程度以及患者的癥狀和心功能。 綜上所述，二尖瓣脫垂僅僅是一種病理表現(xiàn)，是否需要手術(shù)取決于有無二尖瓣反流及其程度和對人體的影響。2019年11月17日2270
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黃志亮副主任醫(yī)師 武漢市第五醫(yī)院 胸心血管外科 一、概述 二尖瓣脫垂綜合征（mitral valve prolapse syndrome）是指各種原因使得二尖瓣葉在心臟收縮時向左心房脫垂，導致二尖瓣關(guān)閉不全的一系列臨床表現(xiàn)。曾被稱為收縮期喀喇音-雜音綜合征，Barlow綜合征，瓣膜松弛綜合征等。 原發(fā)性二尖瓣脫垂綜合征是一種先天性結(jié)締組織疾病，其確切病因尚未明了?？砂l(fā)生于各年齡組，較多發(fā)生于女性，以14～30歲女性最多。三分之一患者無其他器質(zhì)性心臟病而僅以二尖瓣脫垂為臨床表現(xiàn)，亦可見于馬凡綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性多動脈炎等患者。以后葉脫垂多見。在某些病人中為遺傳性膠原組織異常，電子顯微鏡下表現(xiàn)為Ⅲ型膠原纖維生成減少和斷裂，結(jié)締組織中心的膠原纖維進行性變性，纖維素沉積；彈力纖維離斷和溶解。二尖瓣脫垂的病理特征為二尖瓣黏液樣變性，海綿層增生并侵入纖維層，海綿層明顯增厚伴蛋白多糖堆積，瓣葉心房面局限性增厚，表面有纖維素和血小板沉積。脫垂的二尖瓣瓣葉腱索間部分膨出，朝向左心房的瓣葉膨出呈半球狀隆起，瓣葉變長面積增大，嚴重者二尖瓣環(huán)擴張。同時，腱索變細，變長，扭曲，繼之纖維化而增厚。腱索異常以瓣葉受累最重處為顯著，由于腱索異常，二尖瓣應力不勻，導致瓣葉牽張和剝脫組織的黏液變性；腱索張力增加可發(fā)生腱索斷裂。乳頭肌及其附近的心肌可因過分牽拉，摩擦而引起缺血和纖維化。瓣環(huán)的擴大和鈣化進一步加重脫垂的程度。 部分二尖瓣脫垂可繼發(fā)于風濕或病毒感染的炎癥之后，以前葉脫垂多見。此外，亦可見于冠心病，心肌病，先天性心臟病，甲狀腺機能亢進患者亦常合并二尖瓣脫垂。 正常情況下，心室收縮，乳頭肌立即收縮，在腱索的牽引下，二尖瓣瓣葉相互并近。左心室繼續(xù)收縮時室內(nèi)壓上升，瓣葉向左心房內(nèi)膨出，乳頭肌協(xié)同收縮，使腱索拉緊以防瓣葉外翻入左心房，瓣葉緊貼，瓣口關(guān)閉。此時瓣葉不超過瓣環(huán)水平。當二尖瓣的瓣葉，或腱索，或乳頭肌，或瓣環(huán)發(fā)生病變時，松弛的瓣葉在瓣口關(guān)閉后進一步脫向左心房，導致二尖瓣關(guān)閉不全。 二尖瓣脫垂還可見左心室收縮功能異常，即節(jié)段性收縮，可使腱索和瓣葉處于松弛狀態(tài)，引起和加重其過長，使二尖瓣收縮晚期發(fā)生脫垂。二尖瓣脫垂造成左心室收縮時二尖瓣返流，使左心房負荷和左心室舒張期負荷加重。二、臨床表現(xiàn) 1.癥狀和體征：多數(shù)病人無明顯癥狀，癥狀出現(xiàn)有間歇性，反復性和一過性的特點。 ⑴胸痛：發(fā)生率60%～70%，位于心前區(qū)，可呈鈍痛，銳痛或刀割樣痛，通常程度較輕，持續(xù)時間數(shù)分鐘至數(shù)小時，與勞累或精神因素無關(guān)，含服硝酸甘油不能使之緩解。 ⑵心悸：出現(xiàn)在50%的患者中，原因不明?？赡芘c心律失常如頻發(fā)室性早搏，陣發(fā)性室上性心動過速或室性心動過速有關(guān)，但動態(tài)心電圖監(jiān)測和房室束電圖檢查發(fā)現(xiàn)部分患者心悸與心律失常的相關(guān)性不高。 ⑶呼吸困難和疲乏感：40%的患者主訴氣短，乏力，常為初發(fā)癥狀。部分患者無心力衰竭的情況下，運動耐力降低。嚴重二尖瓣返流者可出現(xiàn)左心功能不全的表現(xiàn)。 ⑷其他：可有頭暈、昏厥、血管性偏頭痛、一過性腦缺血，以及焦慮不安，緊張易激動，恐懼和過度換氣等神經(jīng)精神癥狀。 ⑸心臟聽診：心尖區(qū)或其內(nèi)側(cè)可聞及收縮中晚期非噴射樣喀喇音，此音在第一心音后0.14秒以上出現(xiàn)，為腱索被突然拉緊或瓣葉的脫垂突然中止所致。緊接喀喇音可聽到收縮晚期吹風樣雜音，常為遞增型，少數(shù)可為全收縮期雜音，并掩蓋喀喇音。有時在心尖區(qū)可聽到高調(diào)響亮樂音性收縮晚期雜音，類似百日咳或雁鳴樣。收縮期雜音出現(xiàn)越早，出現(xiàn)時間越長，表明二尖瓣返流越嚴重。凡能降低左室排血阻力，減少靜脈回流，增強心肌收縮力而使左心室舒張期末容量減少的生理或藥物措施如立位、屏氣、心動過速、吸入亞硝酸異戊酯等，均可使收縮期喀喇音和雜音提前；反之，凡能增加左室排血阻力，增加靜脈回流，減弱心肌收縮力而使左心室舒張期末容量增加的生理或藥物因素如下蹲、心動過緩、β-受體阻滯劑、升壓藥等，均可使收縮期喀喇音和雜音延遲。 ⑹其他體征：心臟搏動呈雙重性，在收縮中期與喀喇音出現(xiàn)的同時，心臟突然退縮使心臟向外的搏動突然中止。患者體形多屬無力型，可伴直背，脊柱側(cè)凸或前凸，漏斗胸等。 2.并發(fā)癥 ⑴充血性心力衰竭：嚴重的二尖瓣關(guān)閉不全導致進行性充血性心力衰竭，系瓣環(huán)擴大和腱索逐漸拉長，二尖瓣反流逐漸加重所致；亦可急性發(fā)生，多在腱索斷裂或并發(fā)感染性心內(nèi)膜炎時出現(xiàn)。 ⑵感染性心內(nèi)膜炎：多見于男性和45歲以上者，發(fā)生率1%～10%。凡僅有孤立性喀喇音者出現(xiàn)收縮期雜音或雜音時限延長且出現(xiàn)原因不明的發(fā)熱者，應考慮感染性心內(nèi)膜炎可能。 ⑶心律失常和猝死：二尖瓣脫垂患者易發(fā)生心律失常，一般對健康無影響。以室性心律失常最多見，發(fā)生率達50%以上。陣發(fā)性室上性心動過速亦較常見。機制不明?？赡芘c二尖瓣葉，乳頭肌腱索的牽拉，或交感神經(jīng)活性升高有關(guān)。猝死偶可發(fā)生。下列情況下猝死的危險性較大：嚴重二尖瓣脫垂伴左心室功能失代償；復雜室性心律失常；QT間期顯著延長；心室晚電位陽性；心房撲動或顫動伴預激綜合征；年輕女性有黑蒙、暈厥史伴呼吸困難。 ⑷一過性腦缺血和栓塞：多由于腦栓塞所致，45歲以下的二尖瓣脫垂患者發(fā)生率可達40%。研究表明二尖瓣脫垂患者常伴有血小板活性的增高。此外，二尖瓣心房面和腱索與左心室壁摩擦導致的左心內(nèi)膜纖維化，易致血栓形成。血栓脫落可引起腦栓塞，視網(wǎng)膜動脈栓塞，及體循環(huán)（冠狀動脈，腎動脈，脾動脈，腸系膜動脈等）栓塞。陣發(fā)性心房顫動常是腦栓塞的先兆。三、醫(yī)技檢查 1.X線檢查：多數(shù)患者心影無明顯異常。嚴重二尖瓣關(guān)閉不全者左心房和左心室明顯增大。胸廓骨骼異常最為常見。左心室造影顯示二尖瓣脫垂和反流，右前斜位投照見收縮期二尖瓣后瓣呈唇樣突入左心房；左心室收縮不對稱，心室后基底或中部強烈收縮，呈向內(nèi)凹陷的“芭蕾足”樣改變。 2.心電圖檢查：多數(shù)患者心電圖可正常。部分患者表現(xiàn)為Ⅱ，Ⅲ，aVF導聯(lián)T波雙相或倒置，以及非特異性ST段的改變，此改變在吸入亞硝酸異戊酯或運動后更明顯。ST-T波改變可能與乳頭肌缺血，或瓣膜脫垂后左室張力增加，以及交感神經(jīng)功能亢進有關(guān)。可見QT間期延長。常見各種心律失常，包括房性早搏、室性早搏、室上性或室性心動過速、竇房結(jié)功能低下及各種不同程度的房室傳導阻滯。亦可見預激綜合征。 3.超聲心動圖檢查：對診斷二尖瓣脫垂具有特別的意義。二維超聲心動圖胸骨旁長軸切面上可見收縮期二尖瓣前后葉突向左心房，并超過瓣環(huán)水平。此外，可見二尖瓣呈明顯氣球樣改變，瓣葉變厚，冗長，瓣環(huán)擴大，左心房和左心室擴大，腱索變細延長或斷裂。M型超聲可見收縮晚期二尖瓣葉關(guān)閉線（CD段）弓形后移超過2mm和全收縮期后移超過3mm。同時，收縮期一個瓣葉或前后瓣葉均呈吊床樣改變。四、診斷依據(jù) 1.部分患者無癥狀，部分患者可有心前區(qū)疼痛、心悸、呼吸困難、頭昏乏力，個別可有暈厥發(fā)作，甚至猝死。 2.心尖區(qū)有收縮中、晚期喀喇音伴有或不伴有收縮晚期雜音，有些患者僅聽到收縮晚期或全收縮期雜音。少數(shù)患者既無喀喇音亦無雜音，即所謂“寂靜型”二尖瓣脫垂。凡可使左心室舒張末期容量減少(前負荷減低)的因素，如直立位、Valsalva動作、心動過速、吸入亞硝酸異戊酯或異丙腎上腺素等，均可使瓣葉脫垂出現(xiàn)較早和加重，致喀喇音提前，收縮期雜音延長；反之，凡可使左心室舒張末期容量增多的因素，如蹲位、心動過緩、口服普萘洛爾等均可使瓣葉脫垂出現(xiàn)較遲和減輕，使喀喇音延遲，收縮期雜音縮短。升壓藥使雜音增強但不延長。少數(shù)患者聽診無變化。 3.心電圖：部分患者有Ⅱ、Ⅲ、aVF等導聯(lián)的ST輕度壓低，T波低平、倒置，Q-T延長，胸導聯(lián)U波較大，并可有期前收縮、室上性或室性心動過速等。 4.X線檢查：二尖瓣關(guān)閉不全者可有左心室或左心房增大。左心室造影可證實二尖瓣脫垂和返流。 5.超聲心動圖：二維超聲顯示收縮期二尖瓣前葉或后葉向左心房突出，超過瓣環(huán)聯(lián)線。M型超聲顯示：①收縮期二尖瓣曲線呈吊床樣改變，可判斷為全收縮期或收縮中晚期脫垂；②左心房內(nèi)可有脫垂的二尖瓣回聲。超聲多普勒檢查，若伴有二尖瓣關(guān)閉不全，于左心房則可測出收縮期湍流頻譜。五、容易誤診的疾病 一般認為，二尖瓣脫垂不是一種心臟疾患，而是二尖瓣的一種病變?？蔀檎５亩獍昝摯够驗椴±硇缘亩獍昝摯?。故分為生理性和病理性。絕大多數(shù)生理性患者無典型癥狀，故臨床上應對生理性和病理性的二尖瓣脫垂進行鑒別： 1.生理性二尖瓣脫垂患者中，常規(guī)超聲心動圖部分表現(xiàn)為前后葉均脫垂，含服消心痛10mg，15分鐘后行超聲心動圖檢查，左室長軸、四腔心切面觀察，均表現(xiàn)為不同程度前后葉脫垂征。有些病例常規(guī)超聲心動圖檢查二尖瓣脫垂不清楚。超聲檢查，可清楚的顯示前葉脫垂或后葉脫垂，伴發(fā)胸廓畸形。 2.病理性二尖瓣脫垂綜合征中，伴發(fā)風濕性心臟病二尖瓣關(guān)閉不全者，超聲檢查，除二尖瓣關(guān)閉不全外，還表現(xiàn)二尖瓣前后葉脫垂。 二尖瓣脫垂喀喇音應與動脈瓣噴射音、開瓣音相鑒別表六、治療原則 1.無癥狀或癥狀輕微者，不需治療，可正常工作生活，定期隨訪。有暈厥史，猝死家族史，復雜室性心律失常，馬凡綜合征者，應避免過度的體力勞動及劇烈運動。 2.胸痛者，可用β受體阻滯劑，減少心肌氧耗和室壁張力，減慢心率，減弱心肌收縮力，改善二尖瓣脫垂的程度，從而緩解胸痛。硝酸酯類藥物可加重二尖瓣脫垂，應慎用。 3.對伴有二尖瓣關(guān)閉不全者，在手術(shù)、拔牙、分娩或侵入性檢查前后，應預防性應用抗生素，以防止感染性心內(nèi)膜炎。 4.對心律失常伴心悸、頭昏、眩暈或昏厥史者，可用β受體阻滯劑，無效時可用苯妥英鈉，奎尼丁等，必要時可聯(lián)合用藥。 5.出現(xiàn)一過性腦缺血者，應使用阿司匹林等抗血小板聚集藥物，如無效，可用抗凝藥物，以防腦栓塞發(fā)生。 6.嚴重二尖瓣關(guān)閉不全合并充血性心力衰竭者，常需手術(shù)治療。對于腱索延長或斷裂，瓣環(huán)擴大，二尖瓣增厚但運動良好無鈣化者，宜行瓣膜修補術(shù)；不適合瓣膜修補者，行人工瓣膜置換術(shù)。七、預后和預防 1.絕大多數(shù)預后良好，患者可經(jīng)歷多年而無自覺癥狀，臨床表現(xiàn)可無變化。少數(shù)病例可因各種并發(fā)癥以致預后不良。 2.預防感染性心內(nèi)膜炎，如拔牙、手術(shù)、皮膚感染、尿路感染、上呼吸道感染等。應用抗生素作預防性治療。超聲心動圖檢查最有意義，對有心律失常者，應做ECG檢查及動態(tài)ECG檢查。對有收縮期雜音者，應定期觀察雜音的變化，注意是否有二尖瓣閉鎖不全逐漸加重，并應限制體力活動和避免感染，預防心力衰竭和感染性心內(nèi)膜炎。對于有特征性收縮期喀喇音、雜音并伴有進行性菌血癥過程的患者應給予抗生素預防心內(nèi)膜炎。2019年04月23日6307
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程蕾蕾主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 心臟超聲診斷科 近日，汪小菲在深夜發(fā)微博，直言“昨夜病床看你，腦海一直重復這首歌，今天恢復過來，想起兩小崽子，要好好的，咱們四個一個不能少”。而他提及的這首歌，正是大S多年前曾演唱的《泡沫美人魚》。微博一出，引發(fā)了網(wǎng)友們對大S生病一事的關(guān)注。隨后大S回應稱，自己一直有心臟二尖瓣脫垂的宿疾，剛好最近保姆休假，自己照顧兩個孩子有些累，加之近日天氣冷血壓有些低，暈了一下，目前已無大礙。那么，二尖瓣脫垂是怎么回事呢？二尖瓣脫垂人的心臟就像一棟小房子，有門也有窗。心臟是人體血液循環(huán)的動力泵，心臟瓣膜，就好比是這個泵上的閥門，保證血液只能單向流動。人體共有四組心臟瓣膜，分別是位于左心房和左心室之間的二尖瓣，位于右心房和右心室之間的三尖瓣，位于左心室和主動脈之間的主動脈瓣，以及位于右心室和肺動脈之間的肺動脈瓣。總而言之，心臟瓣膜是血流管道中的關(guān)卡。它們是兩個或者三個類似半月形的薄膜，基底部附著在圓形或者橢圓形的管道壁上。正常心臟瓣膜只能朝著一個方向開放，關(guān)閉的時候，瓣葉平鋪在同一個水平面上，這樣才能有效保證關(guān)閉時的嚴密性，防止血液發(fā)生倒流。但是，先天發(fā)育不良或者后天病變等因素會導致心臟瓣膜變得松弛、累贅，在關(guān)閉的時候，不能與基底部附著環(huán)平面保持水平，而是在原本的關(guān)閉平面上發(fā)生凹陷，這就是瓣膜脫垂。任何一組心臟瓣膜都可能發(fā)生脫垂，其中，二尖瓣脫垂是最常見的。二尖瓣，顧名思義，有兩個瓣葉，稱之為二尖瓣前葉和后葉。原本二尖瓣關(guān)閉時，瓣葉繃緊，嚴絲合縫。一旦發(fā)生脫垂，關(guān)閉時難免在瓣葉之間存在縫隙，這樣，就會產(chǎn)生輕重不同的二尖瓣反流。診斷二尖瓣脫垂的方法二尖瓣脫垂的病人，往往因心悸、乏力、呼吸困難和胸痛等不適而就診，也有人沒有任何癥狀，而在體檢時發(fā)現(xiàn)心臟雜音進一步檢查時才發(fā)現(xiàn)。一旦出現(xiàn)這些情況，就需要進一步檢查。二尖瓣脫垂，因為引起二尖瓣口的血液倒流，因此會引起左心房、左心室增大，X線攝片會發(fā)現(xiàn)心影形態(tài)和大小改變；瓣膜反流導致心臟負擔增大，對心功能造成損傷，因而心電圖會有異常表現(xiàn)。但這些檢查都是非特異性的。截止目前，診斷二尖瓣脫垂的最有效和最常用方法，是超聲心動圖，也就是俗稱的心臟彩超。心臟超聲檢查能直觀顯示二尖瓣葉的形態(tài)、動態(tài)啟閉活動，彩色多普勒顯像還能精準提示瓣膜是否存在反流，以及反流的輕重程度。除了常規(guī)經(jīng)胸壁進行的心臟超聲檢查之外，對于成像條件欠佳的病人，還可以采用經(jīng)食管超聲心動圖檢查，這種檢查類似胃鏡，是將一根長條形的超聲探頭插入患者食道，從心臟后方進行檢查，排除了空氣、胸壁肥胖、肺氣腫等干擾因素，診斷更為精準。不過，人有高矮胖瘦，心臟瓣膜的形態(tài)也各自不同，心臟超聲排查二尖瓣脫垂，原非看圖說話那么簡單。研究表明，人體的二尖瓣環(huán)，也就是二尖瓣葉附著的基底處，不是一個規(guī)整的圓形，而是一個類似馬鞍狀的結(jié)構(gòu)。因此，在對懷疑二尖瓣脫垂的病人進行檢查時，必須多角度、多切面進行探查，不但要仔細觀察二尖瓣葉的形態(tài)，而且要密切關(guān)注其活動情況。如果僅僅在某個心臟斷層切面上發(fā)現(xiàn)二尖瓣葉關(guān)閉時超過了瓣環(huán)水平，不能貿(mào)然下二尖瓣脫垂的診斷，而是要轉(zhuǎn)換切面，從不同方向進行觀察。二尖瓣脫垂了怎么辦？二尖瓣脫垂是一種器質(zhì)性病變，沒有什么靈丹妙藥能夠醫(yī)治。對于嚴重脫垂、大量反流者，唯一的治療方法就是手術(shù)修復或者置換二尖瓣。二尖瓣修復術(shù)，是在二尖瓣環(huán)原來的位置縫上一個人工環(huán)，將二尖瓣拉緊、縮小瓣環(huán)直徑，從而達到減少反流的目的。對于病變嚴重、無法修整的瓣膜，則可將其切除、縫上人工二尖瓣。目前，人工二尖瓣有生物瓣和機械瓣兩種，醫(yī)生會根據(jù)病人的病史、合并疾病以及年齡等因素綜合考慮，予以推薦。此外，二尖瓣存在的本質(zhì)，是保證血液的正常流動。因此，并非一經(jīng)確診二尖瓣脫垂，就必須采取手術(shù)糾治。而是需要結(jié)合二尖瓣反流程度、心臟大小以及心功能情況綜合考慮。有些輕度的脫垂，二尖瓣反流在中度以下、且心臟腔室尚未明顯變大、心功能處于正常范圍者，完全可以定期隨訪，半年至一年復查一次心臟超聲。還應注意的是，對于二尖瓣脫垂的病人，無論病情輕重、是否經(jīng)過手術(shù)治療，均應生活規(guī)律、注意保暖、避免過勞，以免原本受損的瓣膜病變進一步惡化。2017年04月07日18844
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