手術(shù)是二尖瓣病變治療的重要手段，包括二尖瓣成形術(shù)和瓣膜置換術(shù)。二尖瓣成形術(shù)即對(duì)瓣膜病變進(jìn)行修復(fù)，以恢復(fù)瓣膜及心臟功能。換瓣即二尖瓣膜置換術(shù)，適用于心臟瓣膜損害嚴(yán)重，無法修復(fù)的患者。目前有兩種人工瓣膜可供選擇。其中機(jī)械瓣耐久性好，但須終生抗凝，抗凝不足可導(dǎo)致血栓形成、栓塞、瓣失靈，抗凝過度可以導(dǎo)致出血。另一種為生物瓣，不需終生抗凝，但只能用十年左右，還需再次手術(shù)換瓣。修復(fù)二尖瓣還是換掉二尖瓣，對(duì)患者的壽命有相當(dāng)大的影響。如果能夠成功修復(fù)二尖瓣，患者的壽命和同年齡的正常人沒有區(qū)別。但是如果換掉二尖瓣，無論是使用生物瓣還是機(jī)械瓣，患者的壽命和正常人會(huì)有很大的差別，生存期完全不一樣。二尖瓣成形術(shù)比二尖瓣膜置換術(shù)具有如下優(yōu)點(diǎn)：(1)避免機(jī)械瓣的長(zhǎng)期抗凝治療，也就避免了各種抗凝并發(fā)癥。(2)較生物瓣使用年限長(zhǎng)。(3)通過保留瓣膜裝置而保護(hù)左心功能，術(shù)后恢復(fù)快，(4) 因?yàn)闆]有人工瓣異物，也就減少了細(xì)菌性心內(nèi)膜炎的風(fēng)險(xiǎn)；(5)多數(shù)需使用成形環(huán)，但成形環(huán)比人工瓣結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單，便宜，所以費(fèi)用節(jié)省。

目前我國(guó)有風(fēng)濕性心臟病患者400多萬，大部分是二尖瓣疾病。對(duì)于二尖瓣狹窄來講，由于梗阻不解除，左房會(huì)增大，左房壓力也會(huì)升高，容易胸悶氣促，嚴(yán)重者咳血。部分病人會(huì)合并房顫，血栓脫落容易致中風(fēng)，生活質(zhì)量更是下降。 針對(duì)二尖瓣狹窄，其治療： 1.藥物只能對(duì)癥，不能增加二尖瓣口面積。 2.行PBMV(經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù))。對(duì)單純二狹，二狹并輕中度關(guān)閉不全，二狹并三尖瓣關(guān)閉不全，二狹并輕中度主動(dòng)脈病變，二狹并房顫，兒童二尖瓣狹窄，孕期二尖瓣狹窄，老年二尖瓣狹窄等，都可作為首選。 3.有人會(huì)有擔(dān)心，手術(shù)都有風(fēng)險(xiǎn)，吃藥行嗎？ 靠吃藥，只能減輕發(fā)病癥狀，作用很有限。 4.擴(kuò)二尖瓣時(shí)會(huì)不會(huì)使關(guān)閉不全更重？ 微創(chuàng)手術(shù)可用于二狹并輕中度二閉，此時(shí)要嚴(yán)格把握擴(kuò)張終點(diǎn)，一般不會(huì)出現(xiàn)關(guān)閉不全的加重，有些關(guān)閉不全還會(huì)減輕。 5.經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)的介紹： 這是一種介入性心導(dǎo)管治療技術(shù)，最早由日本專家發(fā)明，江西省人民醫(yī)院1987年率先開展此技術(shù)，一直處于國(guó)內(nèi)領(lǐng)先水平。周裔忠教授等參加了中國(guó)二尖瓣球囊成形指南的編寫。此方法能使二尖瓣口面積擴(kuò)大，降低二尖瓣跨瓣壓力階差和左心房壓力，提高心臟指數(shù)，有效地改善臨床癥狀。對(duì)某些風(fēng)心二狹患者可作為首選，術(shù)后12h可下床，3天可出院。 6.關(guān)于該微創(chuàng)手術(shù)的費(fèi)用： 目前費(fèi)用各地可能不一樣，江西省人民醫(yī)院完成此手術(shù)，約3萬多些。還可報(bào)銷。 本文系周裔忠醫(yī)生授權(quán)好大夫在線（www.wsdscm.cn）發(fā)布，未經(jīng)授權(quán)請(qǐng)勿轉(zhuǎn)載。

Q:瓣膜術(shù)后抗凝過程中，有哪些癥狀可能跟血栓和出血有關(guān)呢？如果瓣膜替換術(shù)后發(fā)生出血，包括牙齦出血、消化道出血、尿血、咯血，或者婦女月經(jīng)過多等，可能是由于抗凝強(qiáng)度過大造成的。如果出現(xiàn)栓塞的問題，包括腦栓塞、肢體動(dòng)脈栓塞，或者出現(xiàn)心衰，可能跟抗凝強(qiáng)度不夠引起血栓有關(guān)。在這種情況下，應(yīng)當(dāng)盡快到醫(yī)院檢查凝血功能以及超聲心動(dòng)圖。使用雙葉式機(jī)械瓣的患者，可能由于抗凝強(qiáng)度不夠，產(chǎn)生血栓卡住瓣膜，從而造成機(jī)械瓣的一個(gè)瓣葉運(yùn)動(dòng)失靈，但是另外一個(gè)瓣葉能夠正常運(yùn)動(dòng)。這種情況下如果能夠通過超聲心動(dòng)圖及時(shí)發(fā)現(xiàn)瓣膜功能異常，進(jìn)行二次手術(shù)，重新替換瓣膜，可以挽救患者的生命。Q:平時(shí)吃的哪些藥物會(huì)影響INR值呢？大部分常用藥對(duì)INR值沒有太大影響，但是個(gè)別藥物可能影響凝血功能。有的藥物能夠引起INR值增高，例如廣譜抗生素、阿司匹林、肝素等等。有些藥物會(huì)導(dǎo)致INR值降低，例如一些鎮(zhèn)靜催眠的藥物、抗結(jié)核藥物（比如利福平）以及雌激素等。Q:合并高血壓、糖尿病、風(fēng)濕、房顫的患者，用藥時(shí)需要特別注意哪些問題？合并糖尿病、高血壓、風(fēng)濕對(duì)抗凝強(qiáng)度沒有很大的影響，但是合并房顫的患者，無論有無心瓣膜病，INR值都要比沒有房顫的患者稍微高一點(diǎn)（高0.5左右），這樣有利于預(yù)防血栓形成。Q:吃華法林的時(shí)候日常飲食有哪些不能吃嗎？需要注意什么？一些綠色蔬菜（韭菜、菠菜等富含維生素K的蔬菜）可能對(duì)INR值有一定的影響，但是抗凝的目的是把INR值控制在一個(gè)范圍內(nèi)，并不是在某一個(gè)點(diǎn)。所以綠色蔬菜可以吃，只要不是每天攝入過量蔬菜，對(duì)INR值不會(huì)有很大的影響。>>>點(diǎn)擊以下鏈接查看系列文章：《瓣膜術(shù)后吃華法林，多久復(fù)查一次？》《INR高了或低了，華法林該吃幾片？》《瓣膜術(shù)后吃華法林，哪些食物不能吃？》>>>點(diǎn)擊以下鏈接查看來永強(qiáng)教授專家訪談：《心臟瓣膜術(shù)后，華法林這么吃才安全！》本文系好大夫在線www.wsdscm.cn原創(chuàng)作品，非經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。

Q:醫(yī)生說的“抗凝強(qiáng)度太大”是什么意思？對(duì)患者有哪些危害？患者對(duì)瓣膜術(shù)后抗凝治療的重視，應(yīng)該跟對(duì)手術(shù)的重視一樣，否則心臟瓣膜替換得再好，仍然可能因?yàn)榭鼓委煵贿_(dá)標(biāo)導(dǎo)致出血或血栓栓塞，影響瓣膜的功能和患者的生命?？鼓龔?qiáng)度就是INR值的高低。如果INR值高于規(guī)定范圍，說明抗凝強(qiáng)度太大，INR值低于規(guī)定范圍，說明抗凝強(qiáng)度不夠。INR太高主要引起出血，患者可能表現(xiàn)為牙齦出血、眼結(jié)膜出血，抗凝強(qiáng)度太大可能造成消化道出血、咯血、尿血等情況。女性患者接受瓣膜替換術(shù)后出現(xiàn)的月經(jīng)過多，也可能跟抗凝強(qiáng)度過高有關(guān)。如果患者進(jìn)行凝血功能測(cè)定，發(fā)現(xiàn)INR值非常高，在這段時(shí)間內(nèi)一定要經(jīng)常復(fù)查凝血功能。如果復(fù)查之后INR值還是高，就要減低華法林的用量，然后再次進(jìn)行凝血功能檢測(cè)；如果太高了，可能還要肌肉注射維生素K1來對(duì)抗華法林的作用，這段時(shí)間內(nèi)要每天檢測(cè)凝血功能，這樣才能夠避免發(fā)生腦出血、消化道出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。如果INR值在正常范圍之內(nèi)，但是發(fā)生牙齦出血等問題，就要考慮有沒有合并牙齦問題或者其它系統(tǒng)的疾病。Q:INR值太低有什么風(fēng)險(xiǎn)呢？INR值太低即抗凝強(qiáng)度不夠，容易引起血栓栓塞。盡管現(xiàn)在所使用的機(jī)械瓣膜通常不會(huì)有很大的聲音，但是個(gè)別患者更換機(jī)械瓣后還是能夠聽到瓣膜開合的聲音，這類患者如果發(fā)現(xiàn)瓣膜聲音不一樣了，提示可能是血栓卡住了瓣膜，造成瓣膜功能障礙。假如患者出現(xiàn)心衰或者其他不適，一定要及時(shí)到醫(yī)院進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查，看一看瓣膜的功能。如果患者出現(xiàn)腦栓塞、肢體動(dòng)脈栓塞等問題，肯定是長(zhǎng)血栓了，一定要及時(shí)到醫(yī)院檢測(cè)INR值，根據(jù)檢測(cè)結(jié)果及時(shí)調(diào)整藥量。Q:INR值超過醫(yī)生規(guī)定的范圍，患者可以自行調(diào)整藥量嗎？如果是瓣膜替換時(shí)間比較長(zhǎng)的患者，他們對(duì)自己華法林的用藥有一定的經(jīng)驗(yàn)，如果INR的變化不是很懸殊，可以自己適當(dāng)調(diào)整一下藥物，一般增減1/4-1/2片。如果INR變化很大，應(yīng)該到醫(yī)院就診，由?？漆t(yī)生指導(dǎo)調(diào)整。近期行瓣膜替換的患者，建議要找?？漆t(yī)生調(diào)整藥量。Q:患者調(diào)整藥量后多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)應(yīng)該再去復(fù)查一次呢？華法林不是立即起效的藥物，通常服藥后12~24小時(shí)發(fā)揮作用，服藥后48小時(shí)達(dá)到藥物濃度的高峰。因此調(diào)整華法林劑量后，不是今天吃完明天就去復(fù)查INR，要在調(diào)整藥量3天后去復(fù)查，這樣才能反映調(diào)整完藥量之后的凝血功能。以二尖瓣置換，目標(biāo)INR值范圍為1.8~2.4，華法林維持劑量3mg（進(jìn)口藥，一天一片）為例INR劑量調(diào)整＜1.0每天增加1/4片，3天后復(fù)查1.1 ~ 1.7每天增加1/4片，3天后復(fù)查1.8 ~ 2.4繼續(xù)吃，按原計(jì)劃復(fù)查2.5 ~ 3.42-3天復(fù)查。若INR大于3.0，減少1/4片，1-2天后復(fù)查3.5 ~ 4.4停藥1天，每天復(fù)查INR，次日根據(jù)INR的數(shù)值決定是否應(yīng)用華法林。＞4.5停藥1天，找專科醫(yī)生就診指導(dǎo)用藥。調(diào)整藥量后，請(qǐng)重新按照每3~5天、每周、每?jī)芍堋⒚總€(gè)月的頻率復(fù)查INR值。Q:患者調(diào)整了藥量，今后都要按照這個(gè)劑量吃了嗎？調(diào)整藥量并且檢測(cè)INR穩(wěn)定后，可以按照目前計(jì)量繼續(xù)服用。但也需要1-2月復(fù)查，根據(jù)復(fù)查結(jié)果調(diào)整藥量。>>>點(diǎn)擊以下鏈接查看系列文章：《瓣膜術(shù)后吃華法林，多久復(fù)查一次？》《INR高了或低了，華法林該吃幾片？》《瓣膜術(shù)后吃華法林，哪些東西不能吃？》>>>點(diǎn)擊以下鏈接查看來永強(qiáng)教授專家訪談：《心臟瓣膜術(shù)后，華法林這么吃才安全！》本文系好大夫在線www.wsdscm.cn原創(chuàng)作品，非經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。

Q:換了機(jī)械瓣為什么需要終身吃抗凝藥？有沒有其他解決辦法？機(jī)械瓣的瓣葉是碳合金做成的，它的邊緣是滌綸布，比較粗糙，如果不抗凝的話容易引起血栓形成。機(jī)械瓣需要終生抗凝，沒有其他解決辦法。Q:換了生物瓣也要抗凝治療嗎？無論使用機(jī)械瓣還是生物瓣，所有換瓣的患者都需要抗凝治療，但是抗凝時(shí)間不一樣。使用機(jī)械瓣需要終生抗凝，使用生物瓣抗凝3~6個(gè)月就可以了。Q:修復(fù)瓣膜以后需要抗凝治療嗎？現(xiàn)在接受瓣膜修復(fù)的患者較多，尤其是修復(fù)二尖瓣。修復(fù)瓣膜時(shí)需要放一個(gè)成形環(huán)，這對(duì)提高遠(yuǎn)期療效非常重要。手術(shù)中用到的成形環(huán)也是由滌綸布縫合而成，表面不是很光滑，容易引起血栓形成，因此需要抗凝，但是抗凝的時(shí)間比較短。沒有房顫的情況下，瓣膜成形術(shù)后通常只需抗凝3~6個(gè)月。因?yàn)?~6個(gè)月后，心內(nèi)膜組織可以完全覆蓋成形環(huán)的表面，使其變得光滑，所以術(shù)后不需要終生抗凝，這是瓣膜修復(fù)最大的好處。Q:換瓣手術(shù)后，抗凝復(fù)查要查哪些指標(biāo)呢？醫(yī)生所說的“抗凝強(qiáng)度”是指什么呢？換瓣術(shù)后抗凝監(jiān)測(cè)主要查凝血酶原時(shí)間（PT）、凝血酶原活動(dòng)度（PTA）以及國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值INR。我們所說的“抗凝強(qiáng)度”主要指INR值，根據(jù)INR值的高低判斷抗凝藥吃得合不合適，需不需要調(diào)整藥量。Q:換瓣術(shù)后吃華法林，多久復(fù)查一次凝血功能？換了機(jī)械瓣或者生物瓣之后，術(shù)后3個(gè)月到半年內(nèi)需要頻繁地監(jiān)測(cè)凝血功能。術(shù)后住院期間，每天都要監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間和INR值，據(jù)此調(diào)整抗凝藥（華法林）的劑量?；颊叱鲈簳r(shí)，INR值已經(jīng)調(diào)整到比較合適的范圍?；颊呋丶液?，由于生活習(xí)慣和飲食的改變，可能會(huì)影響INR值，建議出院后3~5天復(fù)查一次凝血功能，如果INR值穩(wěn)定后，可以延長(zhǎng)監(jiān)測(cè)的時(shí)間間隔，改為1周左右測(cè)一次凝血功能。如果復(fù)查2、3次之后INR值穩(wěn)定，可以再次延長(zhǎng)監(jiān)測(cè)時(shí)間，改為每2周測(cè)一次。監(jiān)測(cè)2、3次以后，如果比較穩(wěn)定了，可以改為1個(gè)月左右測(cè)一次。病程較長(zhǎng)的患者INR值大多比較穩(wěn)定，1個(gè)月左右檢查一次凝血功能就可以了。Q:機(jī)械瓣、生物瓣、瓣膜修復(fù)術(shù)后抗凝治療，分別要達(dá)到什么樣的效果才合適？機(jī)械瓣置換、生物瓣置換以及瓣膜修復(fù)的患者，抗凝強(qiáng)度基本一致，只是抗凝時(shí)間有所差別，生物瓣置換和瓣膜修復(fù)，抗凝的時(shí)間比較短，機(jī)械瓣需要終生抗凝。替換的瓣膜位置決定了抗凝強(qiáng)度。西方國(guó)家的抗凝強(qiáng)度較高，對(duì)于二尖瓣置換的患者，要求INR值控制在2.5~3.5，國(guó)內(nèi)患者如果按照這個(gè)強(qiáng)度進(jìn)行抗凝治療，容易出現(xiàn)出血并發(fā)癥，因此要求低強(qiáng)度抗凝治療。對(duì)于二尖瓣置換的患者，INR值要求控制在1.8~2.4。主動(dòng)瓣位因?yàn)檠魉俣容^快，血栓形成的幾率比二尖瓣位小，目標(biāo)INR值是1.6~2.2。盡管95%以上的三尖瓣手術(shù)都是瓣膜修復(fù)，但仍有一小部分患者無法修復(fù)，做了三尖瓣替換，因?yàn)槿獍晏幱谟倚南到y(tǒng)，血流速度比左心系統(tǒng)的二尖瓣慢，所以抗凝強(qiáng)度高于二尖瓣，要求INR值控制在2.5~3.0。使用生物瓣或是修復(fù)瓣膜，對(duì)抗凝強(qiáng)度的要求和機(jī)械瓣一致，大多數(shù)患者只要控制INR值在規(guī)定范圍內(nèi)都不會(huì)有太大問題。有特殊情況的患者除外。Q:使用不同的抗凝藥（肝素、阿司匹林、華法林等），凝血功能查的都一樣嗎？肝素、阿司匹林和華法林由于抗凝機(jī)制不同，凝血功能檢查的指標(biāo)也不太一樣。阿司匹林主要抑制血小板的功能，肝素與AT3結(jié)合發(fā)揮作用、華法林主要抑制維生素K參與的凝血因子的合成。合并冠心病的患者如果同時(shí)做了瓣膜置換術(shù)和冠脈搭橋手術(shù)，可能需要雙重抗凝，即同時(shí)吃華法林和阿司匹林。使用華法林主要查INR值，來確定華法林用量是否合適；使用阿司匹林進(jìn)行抗凝的患者主要檢測(cè)血小板功能。肝素要查ACT看其效果。Q:在北京做了換瓣手術(shù)，還按照北京的醫(yī)生告訴我的標(biāo)準(zhǔn)吃藥嗎？外地患者在北京做了手術(shù)，需要在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行抗凝監(jiān)測(cè)。各個(gè)醫(yī)院因?yàn)閮x器和試劑跟北京的醫(yī)院不太一樣，可能存在測(cè)量結(jié)果的微小差異，但是差別不大，所以按當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢測(cè)的INR值調(diào)整藥量就可以了。抗凝藥只需要按照換瓣的位置（二尖瓣、主動(dòng)瓣或者三尖瓣）進(jìn)行相應(yīng)強(qiáng)度的抗凝治療就可以了。Q:不同的醫(yī)院要求的INR值范圍不一樣，我該聽誰的？因?yàn)榈赜?、人群差異等原因，不同醫(yī)院要求的抗凝強(qiáng)度不絕對(duì)相同。但是，抗凝治療的標(biāo)準(zhǔn)是一個(gè)范圍，而不是某一個(gè)點(diǎn)，所以只要INR值維持在這個(gè)范圍內(nèi)，安全性是比較高的。>>>點(diǎn)擊以下鏈接查看系列文章：《瓣膜術(shù)后抗凝，多久復(fù)查一次？》《瓣膜術(shù)后抗凝，應(yīng)該如何調(diào)整藥量？》《瓣膜術(shù)后吃華法林，有哪些東西不能吃？》>>>點(diǎn)擊以下鏈接查看來永強(qiáng)教授專家訪談：《心臟瓣膜術(shù)后，華法林這么吃才安全！》本文系好大夫在線www.wsdscm.cn原創(chuàng)作品，非經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。

很多瓣膜病患者可能都需要接受瓣膜置換術(shù)，那么置換機(jī)械瓣和置換生物瓣一樣嗎？哪個(gè)更好呢？各位患者朋友應(yīng)該怎么選擇呢？希望下面這幾個(gè)問題能為您提供一點(diǎn)幫助。Q：機(jī)械瓣和生物瓣有什么區(qū)別？應(yīng)該怎么選？心瓣膜置換手術(shù)使用機(jī)械瓣還是生物瓣，區(qū)別較大。嚴(yán)格地說，我們所說的生物瓣專指帶支架的生物瓣，區(qū)別于無支架的生物瓣；所使用的機(jī)械瓣絕大多數(shù)為雙葉瓣，很少使用碟型瓣。就全世界各年齡段患者的整體效果而言，使用生物瓣和使用機(jī)械瓣的患者，遠(yuǎn)期生存率沒有太大差異，這兩種瓣膜各有優(yōu)缺點(diǎn)。機(jī)械瓣耐久性好，但是患者術(shù)后需要終身吃抗凝藥?？鼓幈仨毘院线m，吃得不夠可能長(zhǎng)血栓，吃多了可能發(fā)生內(nèi)出血。假如患者有抗凝禁忌癥，例如消化道系統(tǒng)出血、血液系統(tǒng)疾病或者沒有條件進(jìn)行凝血酶原檢查，那么就不適合換機(jī)械瓣。生物瓣的優(yōu)點(diǎn)是患者術(shù)后只需抗凝治療半年，但是，使用生物瓣面臨的最大問題是瓣膜耐久性差，瓣膜損毀后患者只能再次手術(shù)換瓣。生物瓣并非適用于所有患者。因?yàn)槁阅I功能不全會(huì)導(dǎo)致血磷和血鈣代謝異常，加速生物瓣的損毀，因此慢性腎功能不全的患者不適宜使用生物瓣；年輕人血鈣代謝活躍，會(huì)導(dǎo)致生物瓣耐久性較差，因此也不建議年輕患者使用?，F(xiàn)在發(fā)現(xiàn)部分糖尿病患者，特別是需要接受胰島素治療的糖尿病患者，使用生物瓣的耐久性比沒有糖尿病的患者更差。值得一提的是，國(guó)際上的權(quán)威指南和國(guó)內(nèi)的研究都證實(shí)，接受生物瓣的患者，如果術(shù)后是房顫心律，都應(yīng)該接受華法林抗凝。那種“用了生物瓣就不用抗凝了”的觀點(diǎn)是錯(cuò)誤的。國(guó)內(nèi)換瓣患者術(shù)前合并房顫的比例高，術(shù)后恢復(fù)正常心律的比例低，換生物瓣就必須重視這個(gè)問題。Q：換生物瓣可以維持多長(zhǎng)時(shí)間？使用生物瓣置換二尖瓣后的維持時(shí)間因人而異，原因有兩方面。第一，生物瓣由生物材料制成，而生物材料無法做到一模一樣。生物材料就像一棵楊樹上的葉子，有些葉子長(zhǎng)得非常結(jié)實(shí)，有些葉子長(zhǎng)得不結(jié)實(shí)。制作生物瓣的生物材料取自豬或牛，沒有一模一樣的兩頭豬，也沒有一模一樣的兩頭牛，因此沒有一模一樣的兩個(gè)生物瓣。這種情況在機(jī)械瓣中就不會(huì)發(fā)生，一條生產(chǎn)線生產(chǎn)的第1個(gè)機(jī)械瓣和第10000個(gè)機(jī)械瓣可以做到一模一樣。所以我們說，生物材料的均一性很差。雖然采用豬心制作人工心臟瓣膜的過程中嚴(yán)格把控質(zhì)量，一百個(gè)豬心只能制成十幾個(gè)人工瓣膜，但即便如此，生物瓣的質(zhì)量也無法像機(jī)械瓣一樣均一。第二，人和人是不一樣的，不一樣的人就會(huì)產(chǎn)生不一樣的結(jié)果。假如一位75歲的患者置換生物瓣，15年后生物瓣壞損的可能性只有5%；但如果是一位35歲的年輕患者，15年后生物瓣壞損的可能性可能達(dá)到50%~60%，差距非常明顯。如果患者有血鈣、血糖代謝異常，甚至需要使用胰島素，那么生物瓣使用年限可能大打折扣。Q：換生物瓣之后再次換瓣手術(shù)還是必須選擇生物瓣嗎？二尖瓣病變第二次換瓣選擇哪種瓣膜，取決于患者的病情，假如患者第一次手術(shù)時(shí)沒有房顫，生物瓣損毀后需要第二次手術(shù)時(shí)已經(jīng)出現(xiàn)房顫，這種情況下再使用生物瓣毫無意義。二尖瓣病變第一次換瓣使用的瓣膜種類不影響第二次換瓣的選擇，二者可以沒有任何關(guān)系。第二次使用哪種瓣膜主要依據(jù)患者的意愿、醫(yī)生的建議，以及是否需要接受抗凝治療、有無房顫等因素決定。目前為止沒有任何一種瓣膜是理想的，都存在各自的優(yōu)缺點(diǎn)。Q：二次換瓣手術(shù)有風(fēng)險(xiǎn)嗎？由于存在心包粘連、需要鋸開胸骨等原因，第二次二尖瓣手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)大于初次手術(shù)，但大得不多。我個(gè)人的結(jié)果是，初次心臟瓣膜手術(shù)的總死亡率為1.0%，再次瓣膜手術(shù)的死亡率為3.5%。第二次多瓣膜替換的患者風(fēng)險(xiǎn)較大，比如第一次進(jìn)行了主動(dòng)脈瓣和二尖瓣的生物瓣置換，第二次手術(shù)需要把兩個(gè)生物瓣全換掉，那么二次手術(shù)的難度和風(fēng)險(xiǎn)均會(huì)明顯高于初次換雙瓣手術(shù)。Q：醫(yī)生建議我用生物瓣，我不想接受二次手術(shù)，可以選擇機(jī)械瓣嗎？二尖瓣換瓣手術(shù)選擇哪種瓣膜的權(quán)利在患者手中，醫(yī)生只有建議的權(quán)利，沒有替患者做決定的權(quán)利。作為患者應(yīng)該聽取醫(yī)生的建議，但是最終選擇什么瓣膜應(yīng)該由患者決定。對(duì)于醫(yī)生來講，也要清楚地知道，使用什么瓣膜的最終決定權(quán)在患者手里。Q：生物瓣是不是比機(jī)械瓣更貴？效果更好嗎？目前國(guó)內(nèi)生物瓣的價(jià)格大概分3檔，分別是2萬多、4萬多、6萬多。機(jī)械瓣價(jià)格大約1.5~2萬。因?yàn)樯锇晔羌兪止どa(chǎn)，所以從價(jià)格上講，生物瓣比機(jī)械瓣貴，但效果上沒有太大差距。需要提醒大家注意的是，假如您的主動(dòng)脈瓣瓣環(huán)大小是19或21毫米，特別是19毫米時(shí)，由于19毫米、21毫米帶支架生物瓣的有效瓣口面積比最好的人工機(jī)械瓣要小，因此使用這種小號(hào)的生物瓣后效果不好。對(duì)于這類患者，選擇無支架的生物瓣（手術(shù)操作更復(fù)雜）或大口徑的機(jī)械瓣，比選擇帶支架的生物瓣更好。Q：國(guó)產(chǎn)的瓣膜和進(jìn)口的瓣膜有什么差別呢？我個(gè)人認(rèn)為，國(guó)產(chǎn)瓣膜和進(jìn)口瓣膜差距就像咱們的汽車，如果說你就想買一輛車開，不想花太多錢，完全可以買一輛國(guó)產(chǎn)車，如果想要豪華舒適，就買個(gè)進(jìn)口車。國(guó)產(chǎn)瓣膜和進(jìn)口瓣膜確實(shí)存在差距，但是效果上的差距沒有價(jià)格上的差距那么大。門診時(shí)間：每周一上午阜外新樓12層特需門診。>>>點(diǎn)擊以下鏈接查看系列文章：《二尖瓣病變，吃藥能治好嗎？》《二尖瓣手術(shù)，微創(chuàng)好還是開胸好？》《換掉還是修復(fù)二尖瓣，是影響壽命的大事！》>>>點(diǎn)擊這里查看視頻《二尖瓣手術(shù)，這4個(gè)選擇影響壽命！》本文系好大夫在線www.wsdscm.cn原創(chuàng)作品，非經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。

Q：修復(fù)二尖瓣和換掉二尖瓣，對(duì)壽命有很大影響修復(fù)二尖瓣還是換掉二尖瓣，對(duì)患者的壽命有相當(dāng)大的影響。如果能夠成功修復(fù)二尖瓣，患者的壽命和同年齡的正常人沒有區(qū)別。但是如果換掉二尖瓣，無論是使用生物瓣還是機(jī)械瓣，患者的壽命和正常人會(huì)有很大的差別，生存期完全不一樣。在50歲的患者中，置換主動(dòng)脈瓣的患者15年后大約只有80%健在，而同年齡的正常人95%以上仍然健在。50至70歲的患者中，手術(shù)15年后，置換主動(dòng)脈瓣的患者只有40%健在，而正常人群還有60%健在。在75歲以上的患者中，置換主動(dòng)脈瓣的患者和正常人生存率差距不大。所以，盡管替換主動(dòng)脈瓣能夠延長(zhǎng)瓣膜病患者的預(yù)期壽命，但是還不能達(dá)到正常人的效果，患者越年輕，這種差距越明顯。有研究對(duì)比了修復(fù)二尖瓣和替換二尖瓣十年后，患者的生存狀況。進(jìn)行二尖瓣修復(fù)的患者預(yù)期壽命和正常人基本一致，但是替換二尖瓣的患者十年生存率比修復(fù)二尖瓣的患者大約低20%。換句話說，如果您是一位患者，換掉了二尖瓣，十年后活著的概率會(huì)比修復(fù)二尖瓣的患者低20%。對(duì)于二尖瓣病變的患者，醫(yī)生應(yīng)該盡量修復(fù)二尖瓣，換掉二尖瓣只是在無法滿意修復(fù)的情況下采取的措施。換掉二尖瓣并非一了百了，假如使用生物瓣，由于生物瓣會(huì)損壞，再手術(shù)概率相當(dāng)高；即便使用機(jī)械瓣，再手術(shù)概率也在10%左右。對(duì)于年輕的、預(yù)期生存時(shí)間長(zhǎng)的患者，很多都無法避免再次手術(shù)。相反，二尖瓣修復(fù)后的再次手術(shù)率并不高。即便需要再次手術(shù)，兩次手術(shù)之間患者的生存質(zhì)量也優(yōu)于換掉二尖瓣的患者。所以，無論是醫(yī)生還是患者，都應(yīng)該積極地修復(fù)二尖瓣，盡量避免換掉二尖瓣。Q：哪些二尖瓣病變可以修復(fù)？二尖瓣能否成功修復(fù)主要取決于二尖瓣病變的原因。二尖瓣退行性病變（即老化）更容易修復(fù)；結(jié)締組織病變，例如馬凡氏綜合征，修復(fù)起來更困難。對(duì)于最常見的風(fēng)濕性心臟病導(dǎo)致的二尖瓣病變，無論是二尖瓣狹窄還是關(guān)閉不全，約有一半患者有修復(fù)的可能。但是風(fēng)濕性二尖瓣病變修復(fù)后，患者可能因?yàn)轱L(fēng)濕活動(dòng)的繼續(xù)而接受第二次手術(shù)，即便如此，修復(fù)二尖瓣仍然比換掉二尖瓣更好。過去，有一種治療二尖瓣狹窄的手術(shù)方式叫做二尖瓣閉式擴(kuò)張術(shù)，也就是說，醫(yī)生看不到二尖瓣，用擴(kuò)張器把狹窄的二尖瓣口撐開后，全憑手指去感受二尖瓣口擴(kuò)張的效果。如果擴(kuò)張效果好，患者通常十幾、二十年后才需要接受第二次手術(shù)。在不能直接看見的情況下，手術(shù)就能帶給患者這么好的治療效果，在開胸直視下成功修復(fù)二尖瓣，效果肯定會(huì)比閉式擴(kuò)張更好、持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)、再手術(shù)率也更低。Q：修復(fù)瓣膜和換掉瓣膜的費(fèi)用差別大嗎？一個(gè)瓣膜成形環(huán)大約一萬多元，一個(gè)人工機(jī)械瓣大約一萬五到兩萬元，而最貴的生物瓣大約六萬元。所以，使用成形環(huán)修復(fù)二尖瓣和使用機(jī)械瓣置換二尖瓣的價(jià)格差不多，但是使用生物瓣比使用成形環(huán)和機(jī)械瓣都更貴。二尖瓣修復(fù)手術(shù)中可能出現(xiàn)這種情況，術(shù)中上了一個(gè)成形環(huán)，發(fā)現(xiàn)大小不合適，需要取下來?yè)Q上另一個(gè)型號(hào)的成形環(huán)，這時(shí)取下來的成形環(huán)不能再次使用，這樣可能造成一次二尖瓣修復(fù)手術(shù)用掉兩個(gè)成形環(huán)，那么這臺(tái)手術(shù)的費(fèi)用與二尖瓣機(jī)械瓣置換術(shù)相比就沒有價(jià)格優(yōu)勢(shì)了。另外，二尖瓣修復(fù)需要使用經(jīng)食道超聲。對(duì)于手術(shù)醫(yī)生來說，二尖瓣修復(fù)需要醫(yī)生有豐富的經(jīng)驗(yàn)，比換瓣手術(shù)要求更高。Q：醫(yī)生告訴我風(fēng)心病手術(shù)要同時(shí)換掉二尖瓣、主動(dòng)脈瓣，還要修復(fù)三尖瓣。同時(shí)給三個(gè)瓣膜做了手術(shù)，對(duì)我的心臟會(huì)不會(huì)有影響呢？手術(shù)效果的好壞，及對(duì)以后的生活影響并不取決于做了幾個(gè)瓣膜手術(shù)，而是由心臟病變得到修復(fù)的完善程度決定。若能完全修復(fù)病變的瓣膜，手術(shù)效果就比較好。人的心臟上有四組瓣膜，主動(dòng)脈瓣、二尖瓣、肺動(dòng)脈瓣和三尖瓣，風(fēng)心病中最常受到病變影響的大多是二尖瓣和主動(dòng)脈瓣，三尖瓣多數(shù)情況下因?yàn)橹車Y(jié)構(gòu)的改變?cè)斐晒δ墚惓?，所以只需要修?fù)三尖瓣即可。有的患者換了主動(dòng)脈瓣和二尖瓣，但沒有同期處理三尖瓣反流，假如患者合并房顫、心臟大等問題，術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)大量的三尖瓣反流，需要再次手術(shù)進(jìn)行三尖瓣修復(fù)甚至替換。我個(gè)人主張積極處理三尖瓣反流，對(duì)于合并房顫、心臟大、術(shù)前三尖瓣中度或中度以上反流的患者，都應(yīng)同期修復(fù)三尖瓣，以免術(shù)后發(fā)生晚期三尖瓣反流，影響患者生活質(zhì)量。Q：瓣膜手術(shù)之后還會(huì)復(fù)發(fā)瓣膜病嗎？二尖瓣手術(shù)后復(fù)發(fā)瓣膜病的原因有兩個(gè)。第一，發(fā)生人工瓣膜感染性心內(nèi)膜炎。由于人工材料比自身瓣膜更容易發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎，因此，假如患者術(shù)后身體其它部位發(fā)生感染，細(xì)菌可能通過血液循環(huán)影響心臟瓣膜，從而導(dǎo)致再次手術(shù)。第二，瓣膜修復(fù)后疾病活動(dòng)仍在繼續(xù)。接受二尖瓣修復(fù)手術(shù)的患者中以二尖瓣退行性病變最為常見。患者年輕時(shí)瓣膜功能正常，但隨著年齡增長(zhǎng)，瓣膜老化，出現(xiàn)功能問題，盡管醫(yī)生修復(fù)了“年久失修”的瓣膜，但年齡是不可逆的，其他瓣膜將來仍然可能再次出問題，那么只好再次手術(shù)修復(fù)。由于風(fēng)濕性病變是會(huì)一直進(jìn)展的，所以風(fēng)濕性心臟病患者復(fù)發(fā)瓣膜病的概率更高。即使手術(shù)修復(fù)了二尖瓣，由于風(fēng)濕仍在繼續(xù)活動(dòng)，因此病變?nèi)詴?huì)進(jìn)展，今后可能需要再次手術(shù)。年輕患者可能更容易遇到這一問題。對(duì)于二尖瓣反流的患者而言，若能成功修復(fù)二尖瓣，大約70%~80%的患者終生不會(huì)因?yàn)槎獍瓴∽冊(cè)俅问中g(shù)了。>>>點(diǎn)擊以下鏈接查看系列文章：《二尖瓣病變，吃藥能治好嗎？》《二尖瓣手術(shù)，微創(chuàng)好還是開胸好？》《二尖瓣置換術(shù)，機(jī)械瓣和生物瓣哪個(gè)更好？》>>>點(diǎn)擊這里查看視頻《二尖瓣手術(shù)，這4個(gè)選擇影響壽命！》本文系好大夫在線www.wsdscm.cn原創(chuàng)作品，非經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。

對(duì)于心瓣膜病患者應(yīng)該選擇微創(chuàng)手術(shù)還是開胸手術(shù)，以及開胸手術(shù)會(huì)不會(huì)影響患者的正常生活，希望專家訪談中的回答能夠幫到您。Q：開胸手術(shù)會(huì)破壞胸骨和肋骨的正常功能嗎？會(huì)影響將來正常生活嗎？二尖瓣手術(shù)開胸時(shí)，醫(yī)生會(huì)縱向鋸開胸骨，手術(shù)后用鋼絲把鋸開的胸骨再固定起來。胸骨在全身的骨頭當(dāng)中屬于血液循環(huán)豐富、愈合能力較強(qiáng)的，所以術(shù)后兩到三個(gè)月，鋸開的胸骨就會(huì)完全痊愈，它的強(qiáng)度和正常的骨頭不會(huì)有區(qū)別。因此，患者以后的日常生活不會(huì)受到任何影響，鋼絲也不用取出來，患者可以正常生活。Q：未婚女性做了開胸手術(shù)會(huì)影響將來妊娠或者哺乳嗎？二尖瓣手術(shù)對(duì)女性患者妊娠的最大影響不是開胸手術(shù)的疤痕，而是心臟功能。妊娠會(huì)增加心臟負(fù)荷，但是假如患者手術(shù)后心功能恢復(fù)正常，那么開胸手術(shù)本身對(duì)以后的生育沒有影響。另一個(gè)潛在的影響是抗凝藥的使用，更換機(jī)械瓣后需要終身使用抗凝藥，抗凝藥可能對(duì)胎兒和生育過程造成影響。二尖瓣手術(shù)如果進(jìn)行胸骨正中開胸，不會(huì)涉及任何乳房組織，對(duì)女性患者今后哺乳不會(huì)有任何影響。但是如果女性患者進(jìn)行了側(cè)切口的心臟手術(shù)，對(duì)于切口位置就有一定要求。如果側(cè)切口位置較高，切到了乳腺組織，就可能影響哺乳功能。尤其是未成年女孩，因?yàn)楹⒆虞^小，乳腺組織發(fā)育尚不完全，手術(shù)中看不清乳腺組織究竟在什么地方，就可能損傷這些潛在的乳腺組織，造成以后兩側(cè)乳房不對(duì)稱，甚至影響哺乳。Q：二尖瓣手術(shù)，微創(chuàng)和開胸有什么區(qū)別？二尖瓣微創(chuàng)小切口手術(shù)有兩種方法，一種是小切口直視手術(shù)（醫(yī)生能直接看到心臟），另一種是小切口胸腔鏡手術(shù)（包括更先進(jìn)的機(jī)器人手術(shù)，醫(yī)生通過鏡頭看到心臟）。就手術(shù)方法而言，微創(chuàng)更為先進(jìn)。微創(chuàng)是全世界心臟外科的發(fā)展趨勢(shì)。醫(yī)生治愈疾病的同時(shí)當(dāng)然希望創(chuàng)傷越小越好，但更小的切口意味著醫(yī)生的視野更小，操作也更困難。是否能夠進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)不僅要考慮患者的意愿，同時(shí)還要根據(jù)患者的病情、體格、體型、有無其它合并癥來決定能不能微創(chuàng)。胸腔鏡手術(shù)和開胸手術(shù)的最大區(qū)別在于，在胸腔鏡下，醫(yī)生看到的畫面不是立體的，下針的位置不好判斷，操作空間也更小；而開胸手術(shù)能直觀地看著心臟進(jìn)行手術(shù)操作。因此，目前國(guó)際上更多采用小切口直視下手術(shù)，既能實(shí)現(xiàn)切口小，又能讓醫(yī)生直觀地看到心臟。在美國(guó)，小切口直視下的二尖瓣手術(shù)通常只需要在胸壁上打三個(gè)孔，跟小切口胸腔鏡手術(shù)在胸壁上打孔的數(shù)量十分接近。目前，國(guó)內(nèi)很多醫(yī)院都在開展微創(chuàng)心臟手術(shù)。但是微創(chuàng)手術(shù)對(duì)手術(shù)器械、體外循環(huán)技術(shù)的要求更高，有別于傳統(tǒng)開胸手術(shù)。早在2002年，美國(guó)紐約大學(xué)醫(yī)學(xué)中心的絕大多數(shù)瓣膜手術(shù)都已是微創(chuàng)手術(shù)，所使用的特殊手術(shù)器械非常多，費(fèi)用也非常高昂。在手術(shù)過程中，手術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)、技術(shù)、所使用的材料和方法對(duì)手術(shù)結(jié)果的影響非常大。目前國(guó)內(nèi)絕大多數(shù)醫(yī)院都沒有完備這些設(shè)備和器械。在沒有先進(jìn)的技術(shù)和設(shè)備保障的情況下，要做出跟國(guó)外一樣好的手術(shù)結(jié)果，非常困難。Q：微創(chuàng)手術(shù)跟開胸手術(shù)相比，哪個(gè)效果更好？對(duì)于患者而言，其實(shí)體外循環(huán)時(shí)間的長(zhǎng)短和心臟病變修復(fù)的滿意程度比手術(shù)切口的大小更重要。微創(chuàng)手術(shù)的前提是不能夠犧牲手術(shù)效果，否則微創(chuàng)沒有任何意義。假如一個(gè)能夠被修復(fù)的二尖瓣病變，因?yàn)槲?chuàng)導(dǎo)致醫(yī)生操作困難，最終不得不替換掉了二尖瓣，那么這種微創(chuàng)得不償失。如果我是一位即將接受心臟手術(shù)的瓣膜病患者，我關(guān)心的首要問題不是切口的大小，而是我的心臟手術(shù)效果究竟如何。大家需要記住，第一，千萬不要為追求切口小，而“將就”了手術(shù)效果；第二，千萬不要為切口小而犧牲手術(shù)的安全性。命是第一位的，效果是第一位的，切口的大小是非常非常次要的。在心臟手術(shù)當(dāng)中，切口越小，手術(shù)時(shí)間和體外循環(huán)時(shí)間可能越長(zhǎng)。體外循環(huán)時(shí)間延長(zhǎng)對(duì)身體的損傷作用，絲毫不亞于手術(shù)切口，有時(shí)甚至更大。一項(xiàng)新技術(shù)的開展必然存在學(xué)習(xí)的過程。在我國(guó)，心外科微創(chuàng)手術(shù)剛剛起步，還處于學(xué)習(xí)的初期。在學(xué)習(xí)初期，新手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)相比，可能會(huì)有一些問題，比如效果差一些，手術(shù)并發(fā)癥多一些，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)一些。但是經(jīng)過學(xué)習(xí)之后，手術(shù)效果就會(huì)改善。目前，我國(guó)很多開展胸腔鏡心臟手術(shù)的醫(yī)院仍處在學(xué)習(xí)階段，沒有達(dá)到非常成熟的階段。Q：微創(chuàng)或者小切口手術(shù)會(huì)失敗嗎？手術(shù)當(dāng)中會(huì)臨時(shí)變成開胸手術(shù)嗎？任何微創(chuàng)或小切口心臟手術(shù)都存在術(shù)中無法控制的情況，此時(shí)就可能改為開胸手術(shù)。微創(chuàng)手術(shù)中轉(zhuǎn)為開胸手術(shù)，過去發(fā)生過，今后也一定會(huì)再發(fā)生，發(fā)生的概率因患者的病情、手術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和設(shè)備的完善程度有所不同。>>>點(diǎn)擊以下鏈接查看系列文章：《二尖瓣病變，吃藥能治好嗎？》《換掉還是修復(fù)二尖瓣，是影響壽命的大事！》《二尖瓣置換術(shù)，機(jī)械瓣和生物瓣哪個(gè)更好？》>>>點(diǎn)擊這里查看視頻《二尖瓣手術(shù)，這4個(gè)選擇影響壽命！》本文系好大夫在線www.wsdscm.cn原創(chuàng)作品，非經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。

Q：二尖瓣病變能否不手術(shù)？吃藥能治好嗎？二尖瓣病變是心臟的結(jié)構(gòu)發(fā)生了改變，導(dǎo)致二尖瓣功能出現(xiàn)問題。嚴(yán)格地說，吃藥能夠降低心臟負(fù)荷，改善心衰的癥狀，但是沒有辦法修復(fù)瓣膜結(jié)構(gòu)改變帶來的損害。很多患者因?yàn)槎嗄甑娘L(fēng)濕性心瓣膜?。ㄏ路Q“風(fēng)心病”）導(dǎo)致的二尖瓣病變長(zhǎng)期吃藥，但是風(fēng)心病并沒有治好。所以患者朋友們應(yīng)該也能感受到，吃藥是不能治好二尖瓣病變的。大多數(shù)二尖瓣病變患者都需要手術(shù)治療。Q：哪些情況需要做瓣膜手術(shù)？心臟瓣膜就像一個(gè)單向閥門，讓血液只能向一個(gè)方向流動(dòng)。血液前進(jìn)時(shí)門要打開，血液想回流的時(shí)候門一定要關(guān)死，所以對(duì)瓣膜功能的要求就是“打得開+關(guān)得上”。當(dāng)這個(gè)閥門（心臟瓣膜）打不開或關(guān)不上時(shí)，就需要手術(shù)治療了。專業(yè)指南中通過一些指標(biāo)來判斷二尖瓣病變是否需要手術(shù)，例如患者心功能受損、二尖瓣瓣口面積小、合并房顫、合并左心房血栓、合并肺動(dòng)脈高壓、患者輕微活動(dòng)即出現(xiàn)癥狀加重、女性患者有生育需求等情況，都應(yīng)考慮手術(shù)治療。>>>點(diǎn)擊以下鏈接查看系列文章：《做了開胸手術(shù)，影響將來正常生活嗎？》《換掉還是修復(fù)二尖瓣，是影響壽命的大事！》《二尖瓣置換術(shù)，機(jī)械瓣和生物瓣哪個(gè)更好？》>>>點(diǎn)擊這里查看視頻《二尖瓣手術(shù)，這4個(gè)選擇影響壽命！》本文系好大夫在線www.wsdscm.cn原創(chuàng)作品，非經(jīng)授權(quán)不得轉(zhuǎn)載。

年輕患者，成形手術(shù)是首選，美觀切口是必須！心外科不光有大開大合的手術(shù)。年后美容切口手術(shù)一：20歲不到小美女，廣泛前瓣脫垂，重度二尖瓣返流，需要一個(gè)只準(zhǔn)成功、不許失敗的成形手術(shù)。胸骨中下段9cm小切口，3根人工腱索圓滿完成了任務(wù)。