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萬玉柱主任醫(yī)師 山東省第二人民醫(yī)院 鼻科中心 炎癥性鼻病科 兒童急性鼻竇炎是指兒童感染或非感染因素引起的鼻腔、鼻竇粘膜的急性炎癥，往往繼發(fā)于上呼吸道感染。由于小兒鼻腔、鼻竇粘膜柔嫩，當(dāng)發(fā)生急性炎癥時，粘膜易發(fā)生水腫及息肉樣變，竇口迅速阻塞，分泌物潴留不能及時排出而轉(zhuǎn)為急性鼻竇炎。由于鼻竇與眼眶解剖關(guān)系密切， 眼眶的下壁、 內(nèi)壁和上壁三壁被上頜竇、篩竇、額竇包繞約3/4，且二者之間僅以菲薄的骨板相隔，故鼻竇炎癥容易侵及眼眶。 感染先從損傷骨壁或自然孔道達眼眶骨膜， 形成眶周蜂窩組織炎或眶骨膜下膿腫， 繼而穿透眶骨膜至眶內(nèi)， 引起鼻源性眶內(nèi)并發(fā)癥。因此與成人相比，兒童急性鼻竇炎的發(fā)病率更高，更易向鄰近組織侵犯導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生。急性鼻竇炎并發(fā)癥可分為周圍軟組織感染、骨炎、眶內(nèi)并發(fā)癥、顱內(nèi)并發(fā)癥。其中眶內(nèi)并發(fā)癥最多見，約占全部并發(fā)癥的80%。眶內(nèi)并發(fā)癥起病急、 進展快，治療不及時可引起視神經(jīng)炎、 海綿竇血栓性靜脈炎，甚至引起顱內(nèi)感染危及生命。周兵教授回顧性分析了3歲以下嬰幼兒鼻竇炎眶內(nèi)并發(fā)癥的診治經(jīng)驗，認為年齡＜3歲的嬰幼兒急性鼻竇炎的眶內(nèi)并發(fā)癥的處理更加困難， 若采用不恰當(dāng)?shù)闹委煷胧?可能造成較嚴重的后果，應(yīng)該引起耳鼻喉科、眼科及小兒科醫(yī)師的高度重視。1鼻源性眶內(nèi)并發(fā)癥的解剖基礎(chǔ) 急性鼻竇炎引起眶內(nèi)并發(fā)癥主要是由局部解剖因素而決定的。1970年, Chandler和他的同事們詳細闡述了鼻竇炎引起眶內(nèi)并發(fā)癥的發(fā)病機制, 得到許多學(xué)者和同行的一致認可。鼻竇與眼眶的關(guān)系密切，上頜竇、篩竇、額竇分別與眶下壁、內(nèi)側(cè)壁、上壁相鄰，且視神經(jīng)管與后組篩竇及蝶竇緊密毗鄰；眶紙板是分隔眶內(nèi)容物和篩竇的一層很薄的骨板，有篩前、后孔，且由于小兒發(fā)育不全，部分個體存在先天性骨質(zhì)缺損或裂孔；眶紙板富含靜脈系統(tǒng)，靜脈缺少瓣膜，構(gòu)成血管網(wǎng)，血液在篩竇和眼眶之間可以自由流通；急性鼻竇炎時，炎癥可以通過篩前后孔、先天性骨質(zhì)裂隙或骨質(zhì)缺損、缺少瓣膜的靜脈血管網(wǎng)導(dǎo)致眶內(nèi)感染?？艄悄な呛Y眶間唯一軟組織屏障，與眶骨結(jié)合疏松，易被剝離。如果感染突破紙樣板進入眶骨膜下間隙，由于眶骨膜的屏障作用，炎癥被阻擋在骨膜外側(cè)，暫時不能進入眶內(nèi)，可以在局部形成膿腔，從而導(dǎo)致眶骨膜下膿腫形成。如果炎癥沒有得到有效控制而進入眶內(nèi)，則引起眶內(nèi)蜂窩織炎或視神經(jīng)炎并導(dǎo)致視力受損。引起視力下降的機理包括:中毒性視神經(jīng)炎; 視神經(jīng)管內(nèi)血栓性靜脈炎, 導(dǎo)致視神經(jīng)缺血; 眶內(nèi)壓增高, 導(dǎo)致視網(wǎng)膜中央動脈閉塞。一般來說，小兒鼻竇炎發(fā)生于學(xué)齡前期及學(xué)齡期（5-9歲）。嬰兒出生后由于鼻竇發(fā)育先后有別，出生后不久即可發(fā)生篩竇炎，嬰兒期即可發(fā)生上頜竇炎，7歲可以發(fā)生額竇炎，10歲以后可以發(fā)生蝶竇炎。所以小兒急性鼻竇炎眶內(nèi)并發(fā)癥由篩竇引起者最多見，其次分別為上頜竇、額竇，蝶竇最少見。因為鼻腔粘膜水腫后，中鼻道擁擠，導(dǎo)致竇口阻塞，引流不暢，鼻竇內(nèi)膿液形成，導(dǎo)致感染向眶內(nèi)擴散。兒童鼻竇骨壁比成人薄弱、免疫力較低，所以與成人相比小兒鼻源性眶內(nèi)并發(fā)癥的發(fā)病率更高，病情進展更迅速；而且由于患兒查體不配合，癥狀訴說不明確或無法訴說，易導(dǎo)致病情延誤。2鼻竇炎眶并發(fā)癥的分期：1970年Chandler將鼻竇炎眶內(nèi)并發(fā)癥進行了分期：Ⅰ期：眶隔前蜂窩織炎，Ⅱ期：眶蜂窩織炎，Ⅲ期眶骨膜下膿腫，Ⅳ期：眶內(nèi)膿腫，Ⅴ期：海綿竇血栓性靜脈炎。黃選兆主編的《實用耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)》第二版中，根據(jù)眶內(nèi)并發(fā)癥的發(fā)生和演變過程，將鼻竇炎的眶內(nèi)并發(fā)癥分為五類：1. 眶骨壁骨炎和骨膜炎；2. 眶壁骨膜下膿腫；3.眶內(nèi)蜂窩織炎；4.眶內(nèi)膿腫；5.球后視神經(jīng)炎。相比而言，結(jié)合CT及MRI等輔助檢查，后者分期方法更加合理并有利于指導(dǎo)治療。3臨床特點：急性鼻竇炎眶內(nèi)并發(fā)癥往往既有急性鼻竇炎的表現(xiàn)也有眶內(nèi)感染的表現(xiàn)。全身癥狀可有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、周身不適、食欲不振，血常規(guī)示白細胞計數(shù)增高（中性粒為主）；眼部可出現(xiàn)：眼瞼紅腫，眼球外凸，活動受限甚至固定，眼球壓痛，球結(jié)膜水腫，上瞼下垂，嚴重者可引起視盤水腫、視網(wǎng)膜出血和視力減退，甚至視力喪失；鼻竇炎表現(xiàn)主要為鼻塞、頭痛、黃涕，也有部分病人由于眼部癥狀較重而忽略了鼻部不適感。正是因為癥狀以眼瞼紅腫、發(fā)熱、眼球突出為主，所以首診科室眼科最多，這應(yīng)該引起眼科醫(yī)生（特別是低年資醫(yī)生）的注意，必要時請耳鼻喉科醫(yī)生會診并進行必要影像學(xué)檢查，防止誤診，延誤治療而導(dǎo)致嚴重后果。鼻竇炎眶內(nèi)并發(fā)癥的CT表現(xiàn)：眶骨膜下膿腫CT表現(xiàn)為緊貼眶壁的類圓形或梭形密度增高影，出現(xiàn)占位效應(yīng)，膿腫壁與眶壁成鈍角，邊界清楚，強化CT表現(xiàn)為周邊線性強化。通過冠狀位、矢狀位重建能比較清楚的顯示眶骨膜下膿腫向眶內(nèi)突出的程度以及眼外肌、視神經(jīng)、眼球的受累情況?？舴涓C組織炎CT表現(xiàn)為眶內(nèi)結(jié)構(gòu)正常界面消失，眼眶間隙密度局限彌漫性增高，眼球不同程度突出,內(nèi)直肌增粗。視神經(jīng)炎表現(xiàn)為視神經(jīng)水腫、增粗。治療：兒鼻竇炎眶內(nèi)并發(fā)癥進展迅速，炎癥易進入眶內(nèi)或顱內(nèi)，迅速擴散，引起視神經(jīng)炎，視神經(jīng)萎縮、壞死，視力下降或喪失；進入顱內(nèi)導(dǎo)致顱內(nèi)感染，危及生命。因此根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、輔助檢查盡快做出正確診斷，制定有效的治療方案尤其重要。對于急性鼻竇炎合并眶內(nèi)并發(fā)癥的治療目前還存在爭議。 多數(shù)文獻認為，鼻腔眶隔前炎性水腫的治療可以通過應(yīng)用足量抗生素并保持鼻腔鼻竇引流通暢進行治療。 對于眶骨膜下膿腫、 眶蜂窩織炎、眶內(nèi)膿腫等比較嚴重并發(fā)癥，在全身應(yīng)用抗生素同時，應(yīng)早期積極進行手術(shù)干預(yù)。周兵團隊的該研究認為， 對于急性鼻竇炎合并眶內(nèi)并發(fā)癥， 推薦的治療方案是： 所有患者全身應(yīng) 用抗生素， 局部應(yīng)用減充血劑， 黏液稀化劑， 必要時可用抗組胺類藥物。 手術(shù)治療的指征： ①眶骨膜炎和眶骨膜下膿腫， 若藥物治療后24～48 h內(nèi)癥狀仍顯著進展無改善；②視力急性下降； ③突眼或眼肌麻痹癥狀加重； ④CT檢查證實膿腫形成。 手術(shù)方式主要采用功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)開放受累鼻竇， 若膿腫形成則根據(jù)膿腫的位置選擇篩竇開放、 膿腫引流或聯(lián)合眶外切開引流術(shù)。眶內(nèi)并發(fā)癥的治療包括藥物治療和手術(shù)治療。對于早期患者，還沒有形成眶骨膜下膿腫或眶內(nèi)膿腫時，盡早應(yīng)用廣譜抗菌素、糖皮質(zhì)激素、粘液促排劑及外用鼻粘膜收斂劑治療，同時做鼻腔分泌物細菌培養(yǎng)和藥敏試驗，并根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果更換抗菌素。如果治療3-5天后癥狀無明顯緩解，或出現(xiàn)癥狀加重，立即行CT或MRI檢查，若發(fā)現(xiàn)膿腫形成則立即進行鼻竇開放、膿腫引流術(shù)。對于入院即發(fā)現(xiàn)眶骨膜下膿腫形成或眶內(nèi)蜂窩織炎并發(fā)視神經(jīng)炎的患者，建議是給予藥物治療的同時，立即手術(shù)治療。如果患兒全身癥狀重、并發(fā)敗血癥、 海綿竇血栓或并發(fā)腦膜炎等顱內(nèi)并發(fā)癥，應(yīng)協(xié)同內(nèi)科或小兒科共同制定治療方案。我們的患者中沒有此類嚴重患兒，可能與公民健康意識增強、抗菌素的及時應(yīng)用有關(guān)。急性鼻竇炎是臨床常見病, 雖然大多數(shù)患者預(yù)后較好, 但由于獲得性免疫缺陷病患者和因腫瘤化療的患者增多, 使得機會致病的可能性增大, 而這些患者又極易發(fā)生眶內(nèi)并發(fā)癥, 引起眼球運動障礙、 視力下降等后果, 需要引起耳鼻喉科醫(yī)生的注意。尤其是兒童急性鼻竇炎引起的眶內(nèi)并發(fā)癥, 與成人相比， 癥狀更嚴重。在治療急性鼻竇炎眶內(nèi)并發(fā)癥時, 要準確把握時機, 適時進行外科干預(yù), 避免發(fā)生永久性失明等嚴重并發(fā)癥。2020年10月28日2216
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郭慶寅主任醫(yī)師 河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 兒科 很多家長認為是鼻竇炎成人才會得的病，其實鼻竇炎是兒科常見病，發(fā)病率高達15%。因認識不足，漏診、誤診率很高。什么是鼻竇、有何作用鼻竇是頭顱骨內(nèi)的幾個指頭大小的含氣空腔。打個比方，好比一層筒子樓，鼻腔好比是中間的走廊，通向咽部，進而到達肺部，而鼻竇就像是分列兩側(cè)的房間。鼻竇作用重要，可調(diào)節(jié)吸入空氣的溫度濕度，清除細菌、病毒等病原體。鼻腔與咽部、眼睛、耳朵都相通。鼻竇炎產(chǎn)生炎性分泌物（鼻涕），含大量細菌病毒等，向下流經(jīng)咽部，引起反復(fù)咳嗽、咳痰。鼻腔通過鼻淚管與眼睛相通，鼻炎時容易出現(xiàn)眼睛的癥狀：如眼癢、結(jié)膜炎等。鼻腔通過咽鼓管與耳部相通，有鼻炎的孩子容易出現(xiàn)中耳炎鼻竇炎。鼻竇炎的臨床表現(xiàn)：1.流涕多為雙側(cè)，黃色或白色粘涕。2.鼻塞、鼻癢持續(xù)性或間歇性，單側(cè)或者雙側(cè)，輕重程度不一。3.頭痛 主要部位是前額部、眼球后，少數(shù)可以是頭頂、枕部。4.咳嗽、咳痰、吸鼻子、清嗓子。其他癥狀：摳鼻子、揉鼻子、眼癢、結(jié)膜炎、中耳炎、呼吸音重、張口呼吸、打呼嚕等。鼻竇炎的危害1.反復(fù)感染可引起鼻甲肥大，腺樣體肥大、扁桃體腫大，阻塞呼吸道，引起張口呼吸，打鼾，長期用嘴呼吸會引起孩子腺樣體面容。2.呼吸不通暢，睡眠質(zhì)量差，可引起孩子煩躁、注意力不集中等。3.反復(fù)感染，咽炎、扁桃體炎、感冒等。4.引起慢性咳嗽、支氣管炎、肺炎，加重哮喘。5.損傷聽力。6.嗅覺下降。鼻竇炎的治療鼻竇炎的治療原則應(yīng)采用“內(nèi)外同治足療程”，也就是局部鼻腔沖洗加口服藥物綜合治療，療程1-3個月。一方面，用鼻腔沖洗法將鼻腔內(nèi)存積的分泌物及時的沖洗出來，控制炎癥；另一方面，中藥辨證論治。另外，輔以小兒推拿、按摩等療法。2020年10月19日3406
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劉海燕副主任醫(yī)師 西安交大二附院 小兒內(nèi)科 寶寶為什么要洗鼻子？ 鼻腔粘膜因為受到刺激就會腫脹，分泌更多的粘液，也就是我們所說的鼻涕。這刺激呢可以是病毒、細菌引起的感染性的鼻炎，也可以由塵螨、花粉等過敏因素引起的過敏性鼻炎。大年齡兒童（通常3歲以上，部分孩子要5歲以上）可以通過擤鼻涕的方法將鼻涕排出，而小嬰兒或幼兒往往鼻涕不能排出而導(dǎo)致鼻涕潴留在鼻腔中，這會讓孩子非常不舒服，感到鼻塞、鼻癢、呼吸不暢，甚至頭暈頭痛。嚴重的鼻炎或者鼻竇炎還會引起支氣管炎、肺炎、中耳炎、結(jié)膜炎等疾病。 鼻腔沖洗是進行鼻腔衛(wèi)生、護理、治療最常用的方法，是鼻炎和鼻竇炎的治療和輔助治療方法，國內(nèi)、國外的醫(yī)學(xué)指南均有推薦。而且鼻腔沖洗，無論是醫(yī)院、社區(qū)診所甚至是家庭，都可以進行，攜帶方便，操作簡單，安全性好，容易接受。 02 鼻腔沖洗有三方面的作用 1.可以清除鼻腔的病原菌和過敏原，減少感染； 2.減輕粘膜水腫，促進通氣； 3.濕潤鼻腔，保護氣道。 簡單來說，只要鼻腔有任何不舒服，任何年齡（包括新生兒），都可以進行鼻沖洗！ 03 能進行鼻沖洗的液體有哪些？ 1.海鹽水（0.9%的氯化鈉海水溶液） 海鹽水是“生理性海鹽水”的簡稱，為0.9%的氯化鈉海水溶液，滲透壓、PH值和生理鹽水一樣，但是含有海水的多種微量元素，具有多種作用（碘、銀、鋅具殺菌作用，銅具有消炎作用，錳具有抗過敏作用）。 有研究表明海鹽水可能比生理鹽水更好地修復(fù)鼻粘膜的損傷、抑制局部炎癥反應(yīng)（海水這些微量元素在抵抗鼻腔非特異性炎癥中具有一定作用）。 但是對海水成分過敏，或者用了海鹽水有不良反應(yīng)的寶寶就不能使用海鹽水進行鼻沖洗。 2.生理鹽水（0.9%氯化鈉） 3.高滲鹽水（2%、3.5%氯化鈉溶液） 以上三種都是中國醫(yī)學(xué)會允許的進行鼻沖洗的液體。 除了這三種沖洗液以及醫(yī)生推薦使用的藥物之外，其他任何液體都不能作為鼻沖洗液！ 04 鼻腔沖洗的3種類型 ? 鼻腔灌洗：適合＜6個月寶寶 ? 鼻腔沖洗：適合≥6個月兒童 ? 鼻腔噴霧：任何年齡都可以用 05 沖洗頻率 ? 夏天：≥1次/日； ? 冬天：≥2-3次/日； ? 生病或鼻塞：≥3-4次/日 06 沖洗液體量 ? 早產(chǎn)兒：1-3ml/次； ? ＜6個月嬰兒：3-5ml/次； ? ＞6個月嬰兒：5-10ml/次。 07 沖洗方法 ＜6個月嬰兒的沖洗步驟 a．媽媽洗手，準備沖洗器和沖洗液； b．寶寶采用左側(cè)臥位，放置毛巾在鼻下； c．沖洗器塞入寶寶上側(cè)鼻腔，推送沖洗液； d．向右側(cè)臥位，另外一鼻孔重復(fù)這個操作； e．如果還有鼻塞，或者分泌物比較多，可以重復(fù)操作2-3次。 ≥6個月＜2歲兒童的沖洗方法 a．媽媽洗手，準備沖洗器和沖洗液； b．寶寶坐在媽媽腿上，放置毛巾在胸前； c．媽媽從后抱住寶寶，用一只手固定住寶寶的下巴； d．另一只手將鼻腔沖洗器塞入寶寶鼻腔； e．輕輕推送沖洗液，沖洗液會從另一只鼻腔或者口腔流出； f．另外一個鼻孔重復(fù)這個操作； g．如果還有鼻塞，或者分泌物比較多，可以重復(fù)操作2-3次； ≥2歲兒童的沖洗方法 ? 雙人沖洗法 a.媽媽洗手，準備沖洗器和沖洗液； b.寶寶直立正對媽媽站立，眼睛看著媽媽的眼睛，放置毛巾在胸前； c.鼻腔沖洗器塞入一只鼻孔，推送沖洗液，直到?jīng)_洗液從另一只鼻孔流出； d.叫寶寶擤鼻涕； e.另外一個鼻孔重復(fù)這個操作； f.如果還有鼻塞，或者分泌物比較多，可以重復(fù)操作4-5次。 ? 單人沖洗法（適用寶寶自己能夠操作的情況） a.寶寶洗手； b.寶寶前傾在水池上方； c.鼻腔沖洗器塞入一只鼻孔，推送沖洗液，直到?jīng)_洗液從另一只鼻孔流出； d.寶寶擤鼻涕； e.另外一個鼻孔重復(fù)這個操作； f.如果還有鼻塞，或者分泌物比較多，可以重復(fù)操作4-5次。 鼻腔沖洗是鼻衛(wèi)生的重要方法，簡單容易操作，適用于各個年齡段的寶寶。如果在這個過程中，有任何的問題，請咨詢你的主診醫(yī)生。2020年10月17日5529
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劉都主治醫(yī)師 武漢市第七醫(yī)院 耳鼻喉科 嗯，大家好，呃，我們現(xiàn)在就是正式講兒童鼻竇炎的，呃，如何的選擇藥物。 呃，第一個呢，第一個兒童呢，就是單純的這個。 鼻竇炎。 就是檢查的時候發(fā)現(xiàn)。 呃，鼻腔呢，有大量的濃鼻涕，哎。 種種，別鬧。 呃，這類兒童呢？ 選擇腰了都。 主首選的話，還是抗生素選。 用一到兩周，停藥。 主要是抗感染，因為這個鼻竇炎呢，主要還是細菌感染導(dǎo)致的。 所以說我們抗生素還是要用，用抗生素的目的呢，主要是縮短病程。 呃，這個寬恕并不是盲目的用，還是有針對性的用。 呃，一般口服的話呢，短期口服還是非常安全的。 然后呢，除了選擇抗生素呢，我們還得選擇，呃，做這個鼻腔的沖洗。 呃，我們可以，呃。 呃，選擇呢，到醫(yī)院做鼻竇負壓置換治療，或者呢在網(wǎng)上呢購買鼻腔沖洗器。 呃，鼻腔沖洗的目的呢，主要是促進了鼻腔的膿性分泌物啊，啊，排出來啊，從而達到呢，改善鼻腔的通氣啊。 促進了鼻竇里面炎癥的引流，促進恢復(fù)。 呃，像這類鼻竇炎的兒童呢，一般恢復(fù)較好，呃，一般兩周左右基本。 基本上比較就非常干凈了。 呃，那后期的話，仍然需要維持治療啊，不然的話2020年10月15日1004
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陳潔主任醫(yī)師 上海兒童醫(yī)學(xué)中心 耳鼻咽喉科 在第二集中，我們已經(jīng)了解導(dǎo)致“口呼吸”的可能的原因及相關(guān)的疾病，這一集我們將針對這些內(nèi)容逐一介紹治療方案。1，首先，針對極少部分的孩子出生時就有某些綜合征，如粘多糖綜合征，唐氏綜合征皮爾羅賓遜綜合征的患兒，往往有小下頜，后縮，腭弓高聳等情況，這部分患兒除了口腔頜面問題以外還有全身的其它疾病，所以我們需嚴密觀察患兒的呼吸和生長發(fā)育情況。如果出現(xiàn)明顯的呼吸困難，吸氣時頸部，胸部都有凹陷，生長發(fā)育都有明顯影響的，我們需要給患兒進行手術(shù)治療，如下頜前移，聲門成形術(shù)等，如果沒有達到這樣的程度，還是觀察隨訪為主。2，雖然任何一個人的面型都和遺傳因素有一定關(guān)系，但并不意味著不能改變，后天的及時干預(yù)和治療，可以使寶寶在遺傳的影響范圍內(nèi)達到一個最佳狀態(tài)，比父母有一個更完美的面型，但是我們需要注意的是，改變面型最主要不是僅僅是為了美觀，更是為了呼吸順暢，特別是使寶寶在夜間能平穩(wěn)地進入深睡眠狀態(tài)，這對寶寶的生長發(fā)育是非常重要。我們需要改變寶寶的一些不良習(xí)慣，如不要吃手指，不要使用安撫奶嘴，在添加輔食后，應(yīng)該鼓勵孩子多練習(xí)咀嚼，吃一些硬的食物。舌系帶，唇系帶過短的，可以進行修整。胃食道返流嚴重的可以口服抑酸藥，胃動力藥物，晚上入睡前2-3小時不要進食，睡眠時抬高上半身等方法進行治療。喉軟化如果嚴重影響呼吸，影響孩子的生長發(fā)育，可以進行聲門成型術(shù)的手術(shù)。在0-3歲這個年齡段的孩子，鼻炎的治療，一般以口服仙特敏滴劑，立復(fù)汀噴鼻，鼻塞嚴重可以加上順爾寧。另外有一些孩子口唇肌肉乏力，一直處于流口水，哆開嘴的狀態(tài)，因為這個年齡尚無法進行主動的口肌功能訓(xùn)練，家長可以通過牽拉上下唇，按摩口輪匝肌來幫助寶寶，一般半年后，會有明顯的改善。3，在3-7歲年齡段：需要針對腺樣體、扁桃體肥大以及過敏性鼻炎、鼻竇炎等進行治療，有些扁桃體，腺樣體雖然表面上看上去不是很大，但是扁桃體，腺樣體是一個三維立體的形狀的，如果前后徑比較肥厚，寬大，在側(cè)位片上對上氣道造成明顯壓迫的話，仍然是需要考慮手術(shù)的。 對于扁桃體，腺樣體肥大，一般以手術(shù)治療為主，目前我們都是采用低溫等離子手術(shù)治療，整個手術(shù)時間在30-40分鐘之間。手術(shù)后的傷口疼痛，胃腸道功能紊亂是最常見的問題，我們科室有針對孩子這些情況的專門的術(shù)后康復(fù)治療，幫助寶寶更好的康復(fù)。需要注意的是并非手術(shù)完成后口呼吸的情況立刻后好轉(zhuǎn)，手術(shù)后需要我們專業(yè)的兒童口腔正畸醫(yī)生及時介入進行治療，例如以下情況：同時這個年齡段的寶寶已經(jīng)可以開始進行口肌功能訓(xùn)練了，輔助口肌功能訓(xùn)練3-6個月后口呼吸的情況會得到明顯的改善，面型，站立時的姿態(tài)，吞咽功能，呼吸功能都能得到改善。4，在7-12歲，及12歲以上的孩子，以治療鼻炎，鼻竇炎為主，同時加上口腔的正畸治療。鼻炎，鼻竇炎的治療，治療周期比較長。一般兩周為一個療程，至少需要2-3個療程才能使癥狀得到改善。鼻炎的治療以口服抗過敏藥物（如仙特敏，開瑞坦，依巴斯汀），加上鼻噴激素為主（糠酸莫米松，雷諾考特等），鼻塞嚴重時可以加上順爾寧，或是針灸治療，對緩解鼻塞也有作用。鼻竇炎的治療，周期就更長，可達三個月，除了上述的藥物，還需要加上促進濃鼻涕排泄的藥物（歐龍馬，桃金娘油），必要時加上抗生素口服（克拉仙，阿莫維酸鉀青霉素）。而在這個年齡段，口腔正畸醫(yī)生的工作也是非常重要的。分享一個病例，10歲的男孩在我們中心，腺樣體，扁桃體手術(shù)后，口腔干預(yù)治療后的效果。最后總結(jié)，引起口呼吸的原因總多，復(fù)雜，其治療，是一個需要多個科室，醫(yī)生的協(xié)同治療才能取得效果，期間也需要寶寶和家長的一起努力，你們的信任和配合，堅持是我們工作的動力。希望每一個寶寶都有一個帥氣的顏值，一個健康的良好的睡眠。2020年07月05日3414
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劉侃副主任醫(yī)師 上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 耳鼻喉科 2012/6/11劉侃兒童處在不斷發(fā)育的過程，其疾病的表現(xiàn)和轉(zhuǎn)歸與成人有著一系列的區(qū)別，因此臨床診斷和治療程序有其特殊性，即不能照搬成人鼻竇炎的治療方式。目前國內(nèi)普遍存在的問題是：①對兒童鼻竇炎發(fā)病機制認識還有缺陷，造成診斷上對病因的估計不確定，而且盲目濫用藥物的情況較多，同時尚未重視規(guī)范使用局部糖皮質(zhì)激素的重要性。②長期不當(dāng)或者過度治療，比如鼻腔減充血劑造成鼻黏膜形態(tài)與功能的損害，導(dǎo)致病變遷延不愈。③手術(shù)適應(yīng)證和手術(shù)時機選擇不當(dāng)，或者采用了不恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式，導(dǎo)致手術(shù)適應(yīng)證放寬或手術(shù)范圍過大。④重視治療，忽視預(yù)防和增強抗病能力，醫(yī)生處理關(guān)注診斷和治療，還要關(guān)注飲食和運動。根據(jù)國內(nèi)和國外文獻提供的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，結(jié)合作者的臨床經(jīng)驗，提出適合實際情況的兒童鼻鼻竇炎臨床診斷和治療建議，供同道參考。其中最重要的四個內(nèi)容是：①兒童鼻鼻竇炎的特殊性。②如何進行系統(tǒng)的藥物治療。③如何正確掌握手術(shù)適應(yīng)證和如何進行手術(shù)。④重視預(yù)防和增強抗病能力。一、病因（一）、感染感染是鼻竇炎最重要的原因之一。常見致病菌：急性鼻竇炎：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌（占76%）。慢性鼻竇炎：厭氧菌（67%）。急性鼻竇炎與慢性鼻竇炎的致病菌是有差別的，因此對抗生素的選擇也應(yīng)不同。根據(jù)中華兒科學(xué)會2000～2002北京、上海、廣州三地區(qū)兒童鼻竇炎致病菌的調(diào)查顯示：①肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌是急性鼻竇炎的主要致病菌（占76%），磺胺、青霉素和大環(huán)內(nèi)酯類抗生素對其有相當(dāng)高的耐藥性（50%～90%以上，），而阿莫西林加克拉維酸、二及三代頭孢抑菌效果最好（75%～95%以上）；②厭氧菌是慢性鼻竇炎的主要致病菌（占67%），阿莫西林加克拉維酸、甲硝唑、二及三代頭孢抑菌效果較好。（二）、變態(tài)反應(yīng)變態(tài)反應(yīng)因素在兒童鼻竇炎發(fā)病中的作用遠遠超過成人，可占22%～80%。變態(tài)反應(yīng)造成的黏膜水腫是鼻竇炎發(fā)生的主要原因。黏膜水腫可以導(dǎo)致狹窄的竇口和引流通道迅速受阻、局部組織缺氧、纖毛活動減弱，為病原菌定植提供了基礎(chǔ)環(huán)境，促進了黏膜炎癥的發(fā)展。粘膜水腫的主要原因是變態(tài)反應(yīng)、IgA和IgG異常（三）、伴隨性疾病包括全身性伴隨疾病和局部伴隨性疾病兩種，前者多見于機體免疫功能缺陷、纖毛不動綜合征、囊性纖維化、HIV感染等，可導(dǎo)致鼻竇反復(fù)感染。后者多見于①腺樣體肥大：腺樣體被認為是細菌隱藏的聚集場所，也是引起鼻阻塞直接導(dǎo)致鼻通氣障礙、鼻分泌物滯留、纖毛活動減低的主要原因。②下呼吸道感染；③胃食管反流因素：反流的胃內(nèi)容物嗆入鼻腔可造成鼻竇的感染。（四）、竇口鼻道復(fù)合體(OMC)的結(jié)構(gòu)性引流因素常見的影響OMC引流的解剖學(xué)異常1、重度鼻中隔彎曲壓迫中鼻甲2、泡狀中鼻甲3、篩甲氣房4、額隱窩氣化過度5、鉤突尾端外移6、巨大鉤突7、下鼻甲骨質(zhì)肥大或高拱……….兒童結(jié)構(gòu)特征：兒童鼻腔、竇口鼻道復(fù)合體、鼻竇開口相對狹窄，炎癥發(fā)生時容易造成通氣與引流受阻。黏膜反應(yīng)性，兒童鼻腔和鼻竇黏膜對炎癥的反應(yīng)程度比成人明顯，對適當(dāng)?shù)乃幬镏委煼磻?yīng)迅速，藥物治療常常收到良好的效果。CT特征。由于述兩種原因，兒童鼻竇炎一旦發(fā)生，盡管病程不長，可是CT常顯示為全鼻竇不透光現(xiàn)象，這可能是兒童CT多呈“全鼻竇炎”的原因。對兒童慢性鼻竇炎的診斷顯然不宜僅憑CT掃描來判定，而要根據(jù)癥狀和體征作綜合分析。同時鼻竇CT不透光也不能成為手術(shù)適應(yīng)證的唯一依據(jù)。感染與變態(tài)反應(yīng)造成的黏膜水腫是鼻竇炎的主要原因，黏膜水腫可以導(dǎo)致狹窄的竇口和引流通道迅速受阻、局部組織缺氧、纖毛活動減弱，為病原菌定植提供了基礎(chǔ)環(huán)境，促進了黏膜炎癥的惡性循環(huán)。因此抗炎、抗水腫成為治療兒童鼻竇炎的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。二、發(fā)病機制鼻竇炎的病因?qū)W常常是交互性的，即幾種原因交織在一起，因此其病理機制也十分復(fù)雜。隨著近年來對鼻腔和鼻竇黏膜炎癥研究的進展，對慢性鼻竇炎的病因?qū)W和分類有了更深層的認識Steinke[7]認為有四種主要的病理生理學(xué)機制：①感染性鼻竇炎：這類患者通常惡性循環(huán)。因此抗炎、抗水腫成為治療兒童鼻竇炎的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，局部糖皮質(zhì)激素對此發(fā)揮著極其重要的作用。對上呼吸道變態(tài)反應(yīng)的有效控制還可降低下呼吸道疾?。ㄈ缦┑陌l(fā)病或減輕下呼吸道癥狀[5]。有自身免疫缺陷和HIV及纖毛不動綜合征、囊性纖維化等，以免疫細胞顯著增殖為主要特征；②炎癥性鼻竇炎：多由于病毒感染和變應(yīng)性鼻炎及解剖學(xué)異常等原因造成竇口阻塞，導(dǎo)致竇腔氣壓改變并造成上皮損傷和黏膜腺體與杯狀細胞增生，在此基礎(chǔ)上發(fā)生細菌感染和反復(fù)發(fā)作的鼻竇炎；③嗜酸細胞增生性鼻竇炎：這個概念是Ferguson[8]首次提出的，患者不僅可以發(fā)生鼻息肉，而且常有哮喘、阿司匹林不耐受伴發(fā)，特征為白細胞介素生成過度。這個過程可以由IgE介導(dǎo)，也可以是非IgE介導(dǎo)的嗜酸細胞炎癥；④變應(yīng)性真菌性鼻竇炎：這是一種在慢性嗜酸細胞增生性鼻竇炎的情況下伴有竇腔真菌感染，由IgE和Th2類淋巴細胞介導(dǎo)的變應(yīng)性炎癥反應(yīng)，這種鼻竇炎在兒童中少見。兒童鼻竇炎臨床上以膿涕、鼻阻塞、后鼻滴涕、咳嗽、呼吸有臭味、頭痛、習(xí)性改變等為主要癥狀.三、臨床資料的分析和確認年齡區(qū)分：12歲以下臨床癥狀：持續(xù)性鼻涕、慢性鼻阻塞、后鼻滴涕、頑固性咳嗽、呼吸臭味、頭痛面痛、習(xí)性改變伴隨癥狀：中耳炎、扁桃體腺樣體炎、支氣管炎、哮喘、咽喉炎內(nèi)鏡檢查：相關(guān)病理性體征影象學(xué)證據(jù)：CT掃描鼻竇不透光誘因判定：免疫缺陷、變態(tài)反應(yīng)、腺樣體肥大、纖毛不動鼻竇炎分類：1、急性鼻竇炎：每次發(fā)病4周以內(nèi)，30天內(nèi)癥狀全部消失2、亞急性鼻竇炎：30-90天內(nèi)，在此期內(nèi)癥狀完全消失3、復(fù)發(fā)性急性鼻竇炎：治療3-4周有效，每年發(fā)病3次以上4、慢性鼻竇炎：癥狀持續(xù)90天（12周）以上。急性與急性反復(fù)性癥狀較明顯，慢性癥狀較輕及無癥狀者接近50%。四、治療（一）抗生素的使用。2000～2002年我國兒童鼻竇炎致病菌流行病學(xué)調(diào)查與抗生素耐藥性的研究表明，肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、厭氧菌、卡他莫拉菌是兒童急、慢性鼻竇炎的主要致病菌，參照美國兒科學(xué)會的臨床指引，青霉素族藥物以阿莫西林加克拉維酸效果最好；頭孢類以二及三代頭孢較好，這兩類抗生素在臨床使用最廣泛。大環(huán)內(nèi)脂類耐藥性很強，其主要作用不是抗菌而是抗炎，臨床采用較少；喹諾酮類則不推薦在兒童中使用，同時不推薦多種抗生素聯(lián)合使用。使用時間：①急性鼻竇炎和復(fù)發(fā)性急性鼻竇炎2～4周，或者在癥狀/膿性引流消退后繼續(xù)用藥一周；②慢性鼻竇炎4周以上；③鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)后2周以內(nèi)。內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)后用藥3~4周。（二）、糖皮質(zhì)激素。鑒于局部糖皮質(zhì)激素強大的抗炎、抗水腫作用及在炎癥的各個階段都發(fā)揮效應(yīng)，已經(jīng)成為鼻腔和鼻竇黏膜炎癥的第一線藥物。使用時間①急性鼻竇炎4～8周；②慢性鼻竇炎和鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)后3～6個月。局部糖皮質(zhì)激素聯(lián)合抗生素同時使用，可以縮短病程并延長二次發(fā)作的周期。目前尚不推薦常規(guī)使用全身糖皮質(zhì)激素，對明確變態(tài)反應(yīng)者可使用全身抗組胺藥。（三）、黏液促排劑。有利于促進纖毛活動和稀化黏稠分泌物，利于排出，使用時間4周以上。（四）、血管收縮劑。急性期可以短時間（7天以內(nèi)）低濃度使用，有利于通氣和引流，以低濃度麻黃素（0.5%）或鹽酸羥甲唑啉為主，應(yīng)杜絕使用鹽酸奈唑啉（滴鼻凈）。（五）、輔助治療。負壓置換術(shù)和鼻腔沖洗及上頜竇穿刺術(shù)可作為輔助治療手段，但是療效并不確定，如美國疾病控制中心（1999年）并未將輔助治療手段列為必須的推薦方法。霧化異丙托溴胺或者中藥熏蒸。（六）、針對全身伴隨性疾病的處理。如胃食管返流（GERD)因素,抗返流計劃可以使部分兒童避免手術(shù)輕癥：雷尼替丁+普瑞博思重癥：奧美拉唑+普瑞博思（七）、對兒童慢性鼻竇炎提倡階梯性治療方案，即分成三個階段進行。第一階段，系統(tǒng)藥物治療。包括抗生素和局部類固醇激素及黏液促排劑，使用中劑量和時間要足夠，抗生素首選第二及三代頭孢類藥物和阿莫西林加克拉維酸，應(yīng)持續(xù)應(yīng)用4周以上，局部類固醇激素至少2個月以上。對嚴重的鼻阻塞者，可適當(dāng)間斷使用低濃度鼻黏膜血管收縮劑。對于明確變態(tài)反應(yīng)因素者可考慮并給予抗變態(tài)反應(yīng)治療（全身抗組胺藥）。也可附加鼻腔鼻竇盥洗置換和藥物霧化吸入等治療。有人認為使用緩沖高滲鹽水（2.8%）盥洗鼻腔可有效緩解鼻黏膜水腫?？刮甘彻芊戳鞯氖褂靡矐?yīng)考慮在治療計劃之內(nèi)。中藥第二階段，系統(tǒng)藥物治療無效時，方可考慮輔助性手術(shù)。腺樣體切除配合藥物治療，對治療兒童（特別是10歲以下）慢性鼻竇炎是有效的，可避免FESS。（這種方法又稱為鼻內(nèi)鏡手術(shù)前外科干預(yù)）。許多報道認為腺樣體切除配合藥物對兒童（特別是10歲以下）慢性鼻竇炎治療是有效的，可避免鼻內(nèi)鏡手術(shù)。影響通氣與引流的鼻息肉應(yīng)予切除，切除鼻息肉時最好使用切割器，只限于鼻息肉切除，不必開放鼻竇。來源于上頜竇的后鼻孔息肉，多同時有上頜竇自然開口增大，可經(jīng)自然開口切除竇內(nèi)息肉，不要采用下鼻道開窗的方式。對不影響鼻通氣的中鼻道單發(fā)息肉不建議進行切除，可采用局部類固醇激素治療。影響通氣與引流的鼻息肉應(yīng)予切除，切除鼻息肉時最好使用切割器，只限于鼻息肉切除，不必開放鼻竇。來源于上頜竇的后鼻孔息肉，多同時有上頜竇自然開口增大，可經(jīng)自然開口切除竇內(nèi)息肉，不宜采用下鼻道開窗的方式。不建議對不影響鼻通氣的中鼻道單發(fā)息肉進行切除，可采用局部類固醇激素治療。第三階段，經(jīng)鼻內(nèi)鏡功能性鼻竇微創(chuàng)手術(shù)。手術(shù)適應(yīng)證為已經(jīng)作了充分的藥物和前期治療但效果不佳，有明確的鼻息肉阻塞了鼻腔通氣或多發(fā)性息肉和嚴重的鼻腔鼻竇解剖結(jié)構(gòu)異常，同時伴有哮喘并伴有高抗藥性細菌群存在。實施的手術(shù)范圍和手術(shù)方式與成人有所區(qū)別，最好使用兒童專用的精細微小手術(shù)器械。在大多數(shù)情況下只要求切除鉤突和開放前篩（稱為mini-FESS），盡量不要開放其它鼻竇。Mair[11]認為沒有必要開放額竇和蝶竇，但是要注意額隱窩、蝶篩隱窩阻塞性病變的處理。除非嚴重的鼻中隔彎曲和骨嵴，對彎曲的鼻中隔矯正慎重。盡量完整保留中鼻甲，對明顯影響引流的的泡狀中鼻甲或中鼻甲本身的息肉樣變可適當(dāng)處理，這一點對維護術(shù)后鼻腔鼻竇功能以及必要的二次修復(fù)性手術(shù)非常重要，Dale等[12]曾建議對泡狀中鼻甲酌情擠壓呈片狀，以保留內(nèi)側(cè)黏膜，中鼻甲的丟失，往往造成嗅覺損傷。在中鼻道內(nèi)使用撐開架對防止術(shù)后粘連有一定的幫助，對肥大的下鼻甲后端可以適當(dāng)處理（黏膜下切除），對影響呼吸的腺樣體肥大應(yīng)果斷切除。鼻竇手術(shù)是否會影響兒童面骨的發(fā)育，解剖學(xué)研究表明：8～12歲兒童的篩泡基本形成；上頜竇底達到鼻底水平、向外擴展至顳骨隱窩；蝶竇發(fā)育已經(jīng)完成；額竇則仍在氣化，雖然通常是網(wǎng)狀骨與板狀骨合并存在，說明骨質(zhì)發(fā)育并未完全成熟。但多數(shù)學(xué)者認為10歲以上兒童經(jīng)鼻內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)不會影響面部的發(fā)育。Parsons等[13]認為傳統(tǒng)圖5兒童鼻竇炎轉(zhuǎn)歸。A上呼吸道感染2個星期，CT顯示全組鼻竇炎；B藥物治療2個星期后，CT顯示鼻竇炎癥消退。（八）、經(jīng)鼻內(nèi)鏡功能性鼻竇微創(chuàng)手術(shù)缺乏診斷與綜合性治療的臨床規(guī)范，由于各地區(qū)、各醫(yī)院不同的醫(yī)療衛(wèi)生狀況、經(jīng)濟條件、傳統(tǒng)經(jīng)驗等多種因素，存在很大差別。附屬：階梯性治療方案具體實施第一階段：系統(tǒng)藥物治療(1-3個月）抗生素美阿莫西林+克拉維酸（力百?。╊^孢克洛、頭孢呋辛、頭孢曲松、大環(huán)內(nèi)酯類不推薦多種抗生素聯(lián)合應(yīng)用、不推薦使用喹諾酮類局部類固醇激素：內(nèi)舒拿，雷諾考特等抗組胺藥物口服或者外用抗白三烯藥物孟魯斯特納等粘液促排劑：吉諾通，等鼻腔鼻竇盥洗：藥物的霧化吸入、緩沖高滲鹽水盥洗中醫(yī)中藥：莘芩顆粒、鼻炎片、口服液、鼻淵舒等系列，中藥熏蒸證明有效?？刮甘彻芊盗鳎嚎杉尤胫委熡媱澘棺儜B(tài)反應(yīng)的其他藥物第二階段：輔助外科干預(yù)（鼻竇手術(shù)前的外科干預(yù)）腺樣體切除：許多研究報道認為，對10歲以下的兒童慢性鼻竇炎有效，可以避免超過50-89%以上的FESS手術(shù)（Mair1996)。切除阻塞和防礙引流的病變：不開放鼻竇的鼻息肉切除手術(shù)。對不影響引流和通氣的鼻息肉采用局部類固醇激素治療。建議：使用鼻內(nèi)鏡下電動切割器手術(shù)取代傳統(tǒng)的腺樣體刮匙第三階段：手術(shù)治療（FESS)適應(yīng)癥：充分的藥物治療，效果不佳，癥狀持續(xù)存在多發(fā)鼻息肉造成廣泛的鼻腔、鼻竇通氣引流受阻嚴重的鼻腔、鼻竇解剖學(xué)異常同時伴有哮喘、高耐藥菌群手術(shù)方式：小范圍、精細、微創(chuàng)是手術(shù)原則。手術(shù)范圍局限于OMC區(qū)域，很少廣泛開放鼻竇。手術(shù)后應(yīng)放置中鼻道支撐物或Merogel.2020年06月14日2149
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