原創(chuàng)淮海小徐心電生理小美講堂2023-08-2812:08發(fā)表于江蘇2023年8月25-28日，全球醫(yī)學(xué)矚目的歐洲心臟病學(xué)會年會（ESC2023）在荷蘭阿姆斯特丹以線上+線下相結(jié)合的方式盛大召開，當(dāng)?shù)貢r間8月27日，VivekY.ReddyMD公布了Farapulse美國IDE臨床研究結(jié)果（ADVENT研究），該研究為脈沖消融和熱消融（射頻&冷凍）的首個較大樣本頭對頭對照研究，結(jié)果如何，我們一探究竟。研究背景：一、熱消融現(xiàn)狀1、熱消融（射頻/冷凍）是一種高效的治療陣發(fā)性房顫的方式。2、熱消融能量沒有組織選擇性，能量不加選擇地傳播，可能會擴(kuò)散到周圍組織中，如下右圖所示，食道損傷，肺靜脈狹窄，膈神經(jīng)損傷都都時有發(fā)生，雖然嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率不高。二、脈沖消融1、脈沖消融使用微秒持續(xù)時間的高能電脈沖。2、脈沖消融變現(xiàn)出了足夠的消融特異性——心肌組織可以在很大程度上優(yōu)先消融而對鄰近組織的影響有限。3、盡管未采取安全預(yù)防措施（例如，食道溫度監(jiān)測、膈神經(jīng)起搏等），安全性也能得到保障。研究設(shè)計：一、研究設(shè)計ADVENT是一項多中心、前瞻性、單盲、非劣效性、隨機(jī)對照試驗。二、研究目的比較PFA與熱消融（使用壓力感應(yīng)射頻導(dǎo)管或冷凍球囊消融）的有效性和安全性。三、入選標(biāo)準(zhǔn)藥物難治性（I-IV類）陣發(fā)性房顫，1:1隨機(jī)分配到PFA組和熱消融組，且每家臨床試驗機(jī)構(gòu)均被分配射頻或冷凍作為其對照組。四、隨訪每例受試者均進(jìn)行12個月的隨訪，并通過6個月和12個月時的72小時Hoter以及進(jìn)行電話傳輸ECG監(jiān)測：每周&或者有癥狀時。五、主要終點設(shè)計1、有效性終點1.1、主要有效性終點主要終點為對比熱消融的非劣效性，治療成功定義為即刻手術(shù)和遠(yuǎn)期成功，包括：無≥30s的AF、AFL或AT；在任何時間無AF、AFL或AT的重復(fù)消融；無AF、AFL或AT的心臟復(fù)律；在空白期后無使用I類或III類AAD或在任何時間服用胺碘酮。1.2、次要有效性終點次要終點為對比熱消融的優(yōu)效性，內(nèi)容與上述相同。2、安全性終點2.1、主要安全性終點術(shù)后7天內(nèi)發(fā)生的與器械或手術(shù)相關(guān)嚴(yán)重不良事件（SAE）和12個月內(nèi)發(fā)生的SAE（肺靜脈狹窄和心房食管瘺）的復(fù)合終點。2.2、次要安全性終點各組之間基線至3個月肺靜脈橫截面積的變化（即測試肺靜脈狹窄的發(fā)生率）六、患者篩選及病人基線共入選607例患者，其中PFA組305例，熱消融組302例（射頻167例，冷凍135例），患者基線如下圖，兩組間無顯著差異。研究結(jié)果：一、手術(shù)特征1、即刻肺靜脈隔離成功率：PFA:99.6%&熱消融99.8%，兩者之間無顯著差異。2、手術(shù)時間PFA的手術(shù)時間、左心房停留時間（消融導(dǎo)管在左心房內(nèi)的總時間）和消融時間（從第一次到最后一次消融的時間）顯著縮短。手術(shù)時間指從建立靜脈通路到通路閉合的時間，包括20分鐘消融后等待期和三尖瓣環(huán)峽部消融的時間（如果進(jìn)行）（23%PFA，28.5%熱消融受試者）。3、射線量PFA組的透視時間較長（但僅約7分鐘）。二、有效性終點1、主要有效性終點12月隨訪，PFA組有效性終點為73%，熱消融為71%（冷凍73.6%，射頻69.2%），PFA和熱消融之間的單次手術(shù)、停藥治療成功率符合非劣效性標(biāo)準(zhǔn)，但未達(dá)到優(yōu)效。三、安全性終點1、主要安全性終點6例PFA受試者和4例熱消融受試者發(fā)生了主要安全性終點事件，估計發(fā)生率為2.1%vs1.5%（后驗均值），符合非劣效性標(biāo)準(zhǔn)。注：PFA組1例持續(xù)心包填塞的患者隨后死亡。研究者特意分析了該例死亡病例是否與PFA相關(guān)，并將該P(yáng)FA導(dǎo)管獲得CE認(rèn)證以來（2021年3月獲得CE認(rèn)證），所有實施PFA的臨床試驗機(jī)構(gòu)的24個歐盟中心/77名術(shù)者，共計入組1568名患者，死亡率為0.06%（1/1568）。2、次要安全性終點次要安全性終點主要評估肺靜脈橫截面面積是否會減少，即肺靜脈狹窄的發(fā)生率，結(jié)果顯示與PFA（-0.18cm2;0.9%）組相比，熱消融中PV橫截面積的減小更多（-1.18cm2;12.0%），該次要終點，PFA組達(dá)到優(yōu)效。3、其他安全性終點包括嚴(yán)重的與非嚴(yán)重事件，膈神經(jīng)損傷，無癥狀腦病變/事件等。研究結(jié)論：1、ADVENT研究證明，在進(jìn)行肺靜脈隔離治療陣發(fā)性房顫時，PFA的安全性和有效性不劣于熱消融（RFA或CBA）（手術(shù)由具有豐富熱消融經(jīng)驗的手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行，但PFA經(jīng)驗有限）。2、使用所有消融技術(shù)，消融安全性和成功率優(yōu)于預(yù)期（所有模式的1年結(jié)果相似）。3、PFA的手術(shù)時間顯著更短。4、PFA未觀察到肺靜脈狹窄（與熱消融不同）。5、該研究結(jié)果數(shù)據(jù)與該P(yáng)FA導(dǎo)管歐盟獲批后臨床經(jīng)驗一致。小徐于徐州閱讀1416文章已于2023-08-28修改心電生理小美講堂

心房顫動（房顫）是臨床常見的心律失常。腦卒中和血栓栓塞是房顫最嚴(yán)重的并發(fā)癥，缺血性腦卒中年發(fā)病率約為5%。維生素K拮抗劑華法林抗凝治療能夠有效降低卒中風(fēng)險，但因其出血風(fēng)險大、需頻繁監(jiān)測INR、受食物藥物影響大等缺點，在腦卒中高風(fēng)險的房顫患者中使用率不高；而作為新型口服抗凝藥，凝血因子Xa抑制劑利伐沙班利伐沙班，因其口服吸收快、不需監(jiān)測INR、受食物影響小等優(yōu)點，已經(jīng)越來越多地用于臨床抗凝治療。但是，房顫抗凝到底是選擇低劑量（10mg/qd）的利伐沙班還是標(biāo)準(zhǔn)劑量的利伐沙班呢？1、適應(yīng)證不同，用藥劑量不同印象中利伐沙班用于非瓣膜性房顫，其劑量為20mg/qd，與餐同服。某些特殊人群包括老年人或者腎功能不全患者，使用的劑量可以是15mg/qd。并沒有10mg/qd的給藥方案。10mg/qd的方案只適用于髖關(guān)節(jié)置換和膝關(guān)節(jié)置換以及腎功能不全（CrCl30～49mL/min）的ACS/PCI后房顫患者的抗凝治療。然而臨床上為何經(jīng)常使用10mg這種劑量呢？低劑量的利伐沙班真的適合房顫患者嗎？2、查閱參考資料并無依據(jù)查詢了文獻(xiàn)資料，找到了如下證據(jù)：⑴藥品說明書利伐沙班用于非瓣膜性房顫成年患者，降低卒中和全身性栓塞風(fēng)險，推薦劑量是20mg每日一次，該劑量同時也是最大推薦劑量；對于低體重和高齡（＞75歲）的患者，醫(yī)師可根據(jù)患者的情況，酌情使用15mg每日一次。中度（CrCl30～49mL/min）或重度腎功能損害（肌酐清除率15～29mL/min）患者，推薦劑量15mgqd。顯然藥品說明書并未提及10mg每日一次的用法。也就是說在藥品說明書中，10mg/qd并沒有被我國批準(zhǔn)用于房顫抗凝。雖然我國沒有批準(zhǔn)，那國外是否批準(zhǔn)使用低劑量的利伐沙班抗凝呢？查詢美國藥品說明書（下圖），對于非瓣膜性房顫抗凝也并未提及10mgqd的用法，其對于劑量的使用是按肌酐清除率來劃分的：劃重點：無論我國還是美國，均沒有批準(zhǔn)利伐沙班10mgqd的劑量用于非瓣膜性房顫抗凝。⑵相關(guān)指南共識《非瓣膜病心房顫動患者新型口服抗凝藥的應(yīng)用中國專家共識》中提到：新型口服抗凝藥利伐沙班研究中的使用劑量為20mg/qd和15mg/qd?！吨袊X血管病一級預(yù)防指南2015》中提到：利伐沙班與華法林治療非瓣膜性房顫的療效比較研究發(fā)現(xiàn)，對高危人群（CHADS2評分≥2分，平均分3.5分）患者，利伐沙班（20mg，每日一次）對預(yù)防腦卒中和系統(tǒng)性栓塞的療效不劣于華法林，且顱內(nèi)出血和致死性出血發(fā)生率均低于華法林?！独ド嘲嗯R床應(yīng)用中國專家建議—非瓣膜病心房顫動卒中預(yù)防分冊》中提到：?對于CHADS2≥1（具有以下任一項：充血性心力衰竭、高血壓、年齡≥75歲、糖尿病、卒中或一過性腦缺血發(fā)作病史）且無抗凝禁忌證的非瓣膜性房顫患者，建議利伐沙班20mg，1次/d；?對CrCl30～49mL/min的患者，建議給予15mg，1次/d；?對CrCl15～29mL/min的患者，抗凝治療應(yīng)慎重，如需要可給予15mg，1次/d。《心房顫動基層診療指南（2019年）》中提到：利伐沙班在預(yù)防非瓣膜心房顫動患者血栓栓塞的推薦劑量為20mg，1次/d，與餐同服；若CrCl在15～49mL/min間，或高齡、低體重，可用15mg，1次/d。2021年ESC/EHRA更新了NOACs實用指南，指出房顫卒中預(yù)防，利伐沙班標(biāo)準(zhǔn)劑量20mgqd；若CrCl≤15～49mL/min，劑量減為15mgqd。劃重點：基于以上的指南共識，并無使用10mg利伐沙班的證據(jù)。通常20mg，1次/d，特殊情況下15mg，1次/d。3、研究結(jié)果支持臨床推薦現(xiàn)有的證據(jù)并不支持10mg/qd的利伐沙班用于非瓣膜性房顫。發(fā)表在JACC上的一篇文章（下圖）比較了低劑量利伐沙班和標(biāo)準(zhǔn)劑量利伐沙班在亞洲房顫人群中的有效性和安全性，更加印證了標(biāo)準(zhǔn)劑量（20mg）利伐沙班的合理性。該研究結(jié)果顯示，在亞洲房顫患者人群中，與標(biāo)準(zhǔn)劑量利伐沙班相比，低劑量利伐沙班發(fā)生心梗風(fēng)險更高，而栓塞和出血風(fēng)險相似?！拘〗Y(jié)】綜上所述，非瓣膜性房顫使用低劑量利伐沙班（10mg）尚缺乏較高的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，不推薦常規(guī)使用。建議按照說明書和指南的推薦劑量給藥。

對于復(fù)雜的慢性房顫，尤其合并心腔結(jié)構(gòu)改變的，通過常規(guī)導(dǎo)管消融很難達(dá)到治療目的，可能需要外科干預(yù)，甚至內(nèi)科、外科聯(lián)合干預(yù)，達(dá)到治療目的。外科微創(chuàng)消融治療房顫的適應(yīng)癥：1.陣發(fā)性和特發(fā)性房顫患者；2.癥狀明顯的持續(xù)性房顫患者；3.抗心律失常藥物治療無效，或不能耐受藥物治療的房顫患者；4.存在華發(fā)林、阿司匹林等抗凝、抗血小板治療的禁忌癥；5.既往有血栓栓塞的病史(如中風(fēng)、一過性腦缺血發(fā)作及外周動脈栓塞等)；6.對于房顫持續(xù)2－3年以上，或者2－3次導(dǎo)管消融術(shù)后仍復(fù)發(fā)的房顫，可以選擇內(nèi)外科聯(lián)合的一站式雜交治療。梅舉主任在為復(fù)雜房顫患者實行外科干預(yù)內(nèi)外科房顫一站式復(fù)合消融術(shù)的優(yōu)點：1.消融所形成的損傷更加確切持久；2.術(shù)中可同時施行左心耳切除，從而在根本上消除了因房顫而導(dǎo)致的血栓形成和栓塞風(fēng)險；3.便于對心外膜迷走神經(jīng)節(jié)進(jìn)行消融。4.最大程度上消除房顫維持的基質(zhì)（“土壤”），因而是目前成功率最高的一種消融術(shù)式。梅主任和劉興鵬主任在“復(fù)合”術(shù)后總結(jié)哈特瑞姆心律?？漆t(yī)生集團(tuán)同時開展了房顫的外科微創(chuàng)手術(shù)治療以及內(nèi)外科一站式復(fù)合消融手術(shù)。后者是目前房顫治療領(lǐng)域最高水平的治療方式。內(nèi)外科術(shù)式各有所長，互相補(bǔ)充，患者在一次住院，同一次手術(shù)操作過程中，同時完成外科腔鏡下微創(chuàng)消融和內(nèi)科的經(jīng)導(dǎo)管消融，能夠大大提高單次手術(shù)的成功率。外科微創(chuàng)治療房顫示意圖（見下）：外科消融線示意圖肺靜脈鉗夾消融患者術(shù)后胸壁切口示意圖

房顫消融方法分為：第一種：外科開胸直視下做的消融手術(shù)，主要用于需要心臟外科開胸手術(shù)的患者；第二種：經(jīng)胸腔鏡小切口做的消融手術(shù)，僅適用于陣發(fā)發(fā)作的房顫，持續(xù)房顫不適合；第三種：心內(nèi)科經(jīng)過血管到心臟做的房顫消融，是最常用，也是創(chuàng)傷最小的，是微創(chuàng)傷手術(shù)。我主要介紹第三種手術(shù)后的注意事項：1.創(chuàng)口是否嚴(yán)重血腫疼痛？經(jīng)血管的微創(chuàng)房顫消融需要穿刺靜脈血管，然后將所需要用的導(dǎo)管放置到心腔內(nèi)，因此術(shù)后需要觀察穿刺血管局部皮膚是否有嚴(yán)重的出血血腫和嚴(yán)重的疼痛，觀察皮膚是否有破潰和感染。2.是否有胸悶氣短低血壓？其次，手術(shù)過程中導(dǎo)管在心臟內(nèi)進(jìn)行治療，會在心房內(nèi)進(jìn)行操作，對與心房連接的四個肺靜脈口部進(jìn)行射頻消融，必要的時候還要對心房肌肉的其他部位進(jìn)行消融。心房壁比較薄，有在手術(shù)過程中發(fā)生穿破的潛在危險，導(dǎo)致生命危險。但不要擔(dān)心，這種問題發(fā)生率極低，大多數(shù)都是可避免的。但是，術(shù)后1-2天內(nèi)，尤其是術(shù)后的數(shù)小時如果出現(xiàn)明顯的胸悶、胸痛、呼吸困難、氣短、出汗、面色蒼白、血壓下降，此時一定要找醫(yī)生進(jìn)行檢查，以便早期發(fā)現(xiàn)問題早期處理。及時發(fā)現(xiàn)心臟有小的破口，大多數(shù)可以用針穿刺后將血引流出來，緩解病情，破口多自己閉合；如果破口大，穿刺引流效果不好就需要外科開胸來修補(bǔ)。及早發(fā)現(xiàn)大多數(shù)可以治愈，發(fā)現(xiàn)不及時就有一定的生命危險。需要強(qiáng)調(diào)的是，這是一個發(fā)生概率極小的并發(fā)癥，大家不必恐慌。3.不要進(jìn)食燙硬食物手術(shù)中會消融一個靠近食道的部位，會在相應(yīng)的部位造成輕微的損傷，因此建議患者術(shù)后1-2周，尤其是數(shù)天內(nèi)不要進(jìn)食過燙、過硬和辛辣刺激的食物，以免加重食道的損傷。同時醫(yī)生會開保護(hù)胃和食道的藥物來預(yù)防和修復(fù)食道可能的損傷。4.?抗凝藥至少繼續(xù)吃3個月由于手術(shù)本身會因為對心臟造成微小的損傷，加之房顫本身在消融后1-3個月內(nèi)有血栓栓塞的危險，因此術(shù)后需要服用至少三個月的抗凝藥物。三個月后是否需要繼續(xù)服用抗凝藥物醫(yī)生會根據(jù)患者具體的病情進(jìn)行判斷，有些血栓栓塞危險很高的患者消融術(shù)后即使房顫消融成功也需要終身服用抗凝藥物。如果患者術(shù)后出現(xiàn)頭痛、肢體活動不利、說話口齒不清等情況需要及時就醫(yī)，檢查是否有腦血栓栓塞情況。5.3個月內(nèi)可能仍有房顫發(fā)作房顫消融術(shù)后三個月內(nèi)由于局部水腫以及術(shù)后不適等情況可能會有房顫仍然發(fā)作的情況，為避免上述情況醫(yī)生會讓患者服用3個月的預(yù)防和控制房顫的藥物。之后如果無房顫復(fù)發(fā)可以停用。但需要注意的是，對于基礎(chǔ)心跳不足60次/分鐘的人術(shù)后是不能使用此類藥物的，否則會引發(fā)嚴(yán)重的心跳過慢，甚至引發(fā)心臟的間斷停跳，導(dǎo)致生命危險。6.3個月內(nèi)復(fù)發(fā)不代表手術(shù)失敗房顫術(shù)后如果在三個月內(nèi)復(fù)發(fā)，先不要著急，找醫(yī)生復(fù)查，先用藥物控制或用電擊的方法轉(zhuǎn)復(fù)。如果三個月后仍有反復(fù)的房顫發(fā)作才考慮是否需要再次進(jìn)行消融治療。7.記錄術(shù)前術(shù)后心跳次數(shù)接受房顫消融手術(shù)的患者還需注意的是觀察手術(shù)后每分鐘的心跳次數(shù)并做好記錄。了解自己手術(shù)前房顫發(fā)作時的心跳平均次數(shù)。術(shù)前房顫發(fā)作時心跳平均次數(shù)不足每分鐘100次的人和房顫不發(fā)作時心跳低于60次/分的人都需要注意，可能你不僅有房顫，心跳過緩慢可能是你的另一個問題，需要持續(xù)追蹤檢查。建議術(shù)后半年和一年以及隨后的每2-3年查動態(tài)心電圖，以觀察心動過緩的進(jìn)展情況。房顫同時有嚴(yán)重心動過緩的患者被醫(yī)生稱為“慢-快綜合征”，即這個患者有快速的房顫也有嚴(yán)重的心動過緩。心動過緩如果引發(fā)癥狀就需要植入永久心臟起搏器。8.要避免房顫誘因預(yù)防房顫復(fù)發(fā)最有效的方法是處理引發(fā)房顫的病因，改善生活方式。例如控制體重、治療鼾癥、控制高血壓、控制糖尿病、治療冠心病、治療心力衰竭等。避免大量飲酒飲濃咖啡、戒煙。9.慎與阿司匹林等聯(lián)用預(yù)防房顫血栓栓塞的抗凝藥物，例如利伐沙班、達(dá)比加群和華法林的抗凝效果很強(qiáng)，沒有特殊必要的話是不建議與阿司匹林或氯吡格雷或替格瑞洛聯(lián)合使用的，否則會增加出血的危險。（更多內(nèi)容見→我有冠心病+房顫，阿司匹林和華法林能疊加吃嗎？）10.觀察是否有便血房顫患者服用抗凝藥物預(yù)防血栓是好事。但是，抗凝藥物本身有潛在增加出血的危險。雖然按照醫(yī)生的建議用藥多是安全的。建議患者在用藥期間觀察大便和小便的顏色及血色素的情況，還有是否尤其嚴(yán)重的頭痛，以便及時發(fā)現(xiàn)出血的情況。11.控制好血壓使用抗凝藥物期間要將血壓控制好。血壓高會增加腦出血的危險。