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程寬副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 心內(nèi)科 今天的節(jié)目為您邀請(qǐng)到復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科陳寬副主任醫(yī)師，和您聊一聊房顫的多種治療方案。今天的節(jié)目也是名醫(yī)座堂致健康人生，本期節(jié)目是由上海市健康促檢中心和名醫(yī)座堂工作室共同為您制作播出。節(jié)目編輯，孫曉紅孫清華，心血管內(nèi)科學(xué)博士，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院心內(nèi)科副主任醫(yī)師。曾在2020年3月至2021年9月期間，作為上海市第10批第一輪援疆醫(yī)療人才，任喀什地區(qū)第二人民醫(yī)院心血管內(nèi)科主任，獲中共喀什地區(qū)委員會(huì)第10批省、市優(yōu)秀援疆干部人才01。 桃明醫(yī)對(duì)，你說(shuō)房顫導(dǎo)管射頻消融的復(fù)發(fā)率是不是很高？經(jīng)過(guò)二十幾年的探索，臨床實(shí)踐，導(dǎo)管射頻消融房顫的成功率得到了極大的提高，復(fù)發(fā)率已經(jīng)大大的下降。現(xiàn)在陣發(fā)性細(xì)胞顫動(dòng)射頻消融的總體效果可以達(dá)到80%~90%，持續(xù)性細(xì)胞顫重的高位射頻消融總體的有效性可以達(dá)到50%到八九十之間，那么它的復(fù)發(fā)率主要跟患者本身的病情以及射頻消融這項(xiàng)技術(shù)運(yùn)用的純熟程度有關(guān)系。在有經(jīng)驗(yàn)的呃醫(yī)生這邊做射頻消融總體來(lái)說(shuō)效果是肯定的，成功率是比較高的，可能有很多患者做了射備消融幾次以后，仍然沒(méi)有取得較好的治療效果，這種情況下，建議到專業(yè)的醫(yī)院找經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生共同探討病情，尋找有沒(méi)有繼2024年09月08日
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儲(chǔ)慧民主任醫(yī)師 寧波大學(xué)附屬第一醫(yī)院 心血管內(nèi)科 新《指南》首次提出了“AF-CARE”的綜合管理策略，這一理念強(qiáng)調(diào)了以患者為中心，涉及初級(jí)保健、心臟?？?、藥學(xué)、護(hù)理及家庭照護(hù)等在內(nèi)的管理模式。C：合并癥及危險(xiǎn)因素管理A：預(yù)防卒中及血栓栓塞R：室率與節(jié)律控制以減輕癥狀E：評(píng)估與定期復(fù)查新《指南》就高血壓、糖尿病、心衰、超重/肥胖與阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征等合并癥，以及酒精攝入等危險(xiǎn)因素內(nèi)容進(jìn)行了更新。1.就合并心衰的房顫患者而言，《指南》推薦應(yīng)用利尿劑減輕循環(huán)淤血，從而改善患者癥狀并促進(jìn)更好的房顫管理（Ⅰ，C）。2.對(duì)于合并射血分?jǐn)?shù)減低心衰的房顫患者，《指南》推薦規(guī)范的心衰藥物治療以改善癥狀，并減少心衰住院及房顫復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)（Ⅰ，B）。3.不管射血分?jǐn)?shù)水平，《指南》推薦合并心衰的房顫患者應(yīng)用鈉葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)體2抑制劑（SGLT2i）以降低心衰住院及心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)（Ⅰ，A）。4.合并糖尿病的房顫患者，基于有效血糖控制的綜合管理能助于減少房顫負(fù)荷及復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)（Ⅰ，C）。5.?有節(jié)律控制計(jì)劃的肥胖患者（BMI≥40kg/m2），生活方式干預(yù)及藥物治療的基礎(chǔ)上，可考慮聯(lián)合減脂手術(shù)，以減少房顫復(fù)發(fā)與進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)（Ⅱb，C）。6.阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的管理應(yīng)作為房顫綜合管理的一環(huán)，以減少房顫復(fù)發(fā)與進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)（Ⅱb，B）。7.新《指南》強(qiáng)調(diào)，不應(yīng)以單純基于癥狀的問(wèn)卷在房顫患者中篩查阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（Ⅲ，B）。8.從危險(xiǎn)因素的角度，新《指南》明確了超重及肥胖患者≥10%的減重目標(biāo)，并建議每周酒精攝入量<30g（Ⅰ，B）。關(guān)于【A】預(yù)防卒中及血栓栓塞新版《指南》在抗凝治療方面的推薦較2020年版本指南有所更新。1.?新《指南》正式推薦CHA2DS2-VA評(píng)分用于指導(dǎo)房顫抗凝，去除了先前版本CHA2DS2-VASc評(píng)分中女性占比的1分。其中，對(duì)于CHA2DS2-VA評(píng)分≥2分的患者推薦啟動(dòng)抗凝治療（Ⅰ，C），1分的患者應(yīng)考慮抗凝（Ⅱa，C）。2.?對(duì)于合并肥厚型心肌病或心臟淀粉樣病變的房顫患者，不管CHA2DS2-VA評(píng)分，均應(yīng)啟動(dòng)抗凝治療（Ⅰ，B）。3.新《指南》強(qiáng)調(diào)了定期評(píng)估血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)以確保高危人群及時(shí)啟動(dòng)抗凝治療的重要性（Ⅰ，B），而對(duì)于設(shè)備檢測(cè)出的無(wú)癥狀亞臨床房顫患者，若存在血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)且無(wú)高出血風(fēng)險(xiǎn)，可考慮應(yīng)用直接口服抗凝藥（DOAC）預(yù)防卒中及血栓栓塞事件（Ⅱb，B）。4.對(duì)于抗凝藥物的選擇，新《指南》仍推薦首選DOAC（Ⅰ，A）；而在房顫導(dǎo)管消融的圍術(shù)期，推薦不間斷抗凝以預(yù)防卒中與血栓栓塞事件（Ⅰ，A）。5.新《指南》提出了DOAC的減量標(biāo)準(zhǔn)，并強(qiáng)調(diào)對(duì)于不符合減量標(biāo)準(zhǔn)的患者，應(yīng)保持全劑量預(yù)防血栓栓塞事件（Ⅲ，B）。6.?對(duì)于房顫消融術(shù)后的抗凝策略，新《指南》仍然推薦消融術(shù)后繼續(xù)口服抗凝至少2月，而2月之后的長(zhǎng)期抗凝策略根據(jù)CHA2DS2-VA評(píng)分制定，而非心律控制的效果（Ⅰ,C）。但同時(shí)，新《指南》強(qiáng)調(diào)盡管觀察性研究提示房顫導(dǎo)管消融成功后停用長(zhǎng)期抗凝治療的安全性，但仍無(wú)隨機(jī)對(duì)照研究證據(jù)，這也是未來(lái)我們要通過(guò)開(kāi)展高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)重點(diǎn)回答的臨床問(wèn)題。7.對(duì)于正在服用DOAC的患者，若無(wú)明確適應(yīng)證，應(yīng)盡量避免換為另一類DOAC或者華法林（Ⅲ，B）。關(guān)于【R】室率與節(jié)律控制以減輕癥狀新版《指南》推薦根據(jù)不同房顫類型，制定個(gè)體化的癥狀控制策略。1.作為房顫急性發(fā)作狀態(tài)下的初始治療，可單獨(dú)采取室率控制或與節(jié)律控制相聯(lián)合，以控制心率并減輕癥狀（Ⅰ，B）。2.β受體阻滯劑、地爾硫?、維拉帕米或地高辛可作為射血分?jǐn)?shù)>40%的房顫患者首選室率控制藥物（Ⅰ，B）。3.對(duì)于因心衰至少住院1次且癥狀嚴(yán)重的永久性房顫患者，新《指南》表明可考慮房室結(jié)消融聯(lián)合心臟再同步化治療（CRT）以改善癥狀，減少心衰再住院與死亡風(fēng)險(xiǎn)（Ⅱa，B）。4.對(duì)于沒(méi)有血流動(dòng)力學(xué)障礙的房顫患者，若發(fā)作時(shí)間在48小時(shí)內(nèi)，新《指南》建議可采取“wait-and-see”策略，不必急于電復(fù)律，先觀察是否可自發(fā)轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律（Ⅱa，B）。5.對(duì)于房顫相關(guān)的心動(dòng)過(guò)緩或房顫復(fù)律時(shí)出現(xiàn)長(zhǎng)間歇的患者，可考慮導(dǎo)管消融以改善癥狀并避免植入起搏器（Ⅱa，C）。6.對(duì)于首次消融后癥狀得到改善的患者，房顫復(fù)發(fā)后可考慮再次消融以減輕癥狀，減少再?gòu)?fù)發(fā)及房顫進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)（Ⅱa，B）。7.新《指南》中關(guān)于導(dǎo)管消融的Ⅰ類適應(yīng)證包括：陣發(fā)性房顫（Ⅰ，A），抗心律失常藥物治療無(wú)效或不能耐受的房顫（Ⅰ，B）以及房顫相關(guān)的心動(dòng)過(guò)速心肌病（Ⅰ，B）。關(guān)于【E】評(píng)估與定期復(fù)查新版《指南》強(qiáng)調(diào)，在復(fù)查過(guò)程中應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注以下五項(xiàng)內(nèi)容：1.評(píng)估現(xiàn)有的以及新出現(xiàn)的危險(xiǎn)因素及合并癥。2.評(píng)估卒中及血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)。3.評(píng)估治療前后房顫癥狀的變化。4.評(píng)估并管理可糾正的出血危險(xiǎn)因素。5.無(wú)論節(jié)律控制與否，應(yīng)推薦血栓栓塞高?；颊叱掷m(xù)服用口服抗凝藥。Gapsinevidence新《指南》對(duì)于目前存在的問(wèn)題也進(jìn)行了深入探討，主要包括以下幾個(gè)方面。一?房顫定義及其臨床影響1.目前以30秒為界定義臨床房顫，但尚不明確這一界限與房顫相關(guān)結(jié)局的關(guān)聯(lián)。2.對(duì)于房顫患者，心房心肌病的定義、臨床特征、診斷及治療決策方案尚不明確。3.房顫臨床表現(xiàn)的多樣性，潛在的病理生理機(jī)制及其合并癥在不同性別、種族/民族、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀態(tài)、教育水平，以及不同收入水平國(guó)家之間的差異尚不明確。4.尚缺乏對(duì)房顫發(fā)生及發(fā)展風(fēng)險(xiǎn)的個(gè)體化預(yù)測(cè)模型。5.尚缺乏關(guān)于社會(huì)心理因素和環(huán)境因素對(duì)房顫發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)及其不良結(jié)局影響的研究。二以房顫患者為中心的多學(xué)科管理1.尚不明確針對(duì)患者、家庭成員和醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行額外教育是否可以增加共同決策的獲益。2.尚不明確基于AF-CARE原則是否可以提升醫(yī)療服務(wù)的公平性并改善患者結(jié)局。3.尚不明確遠(yuǎn)程醫(yī)療對(duì)房顫患者的識(shí)別和遠(yuǎn)程管理價(jià)值。三合并癥和風(fēng)險(xiǎn)因素管理1.仍需探索可持續(xù)及可普及的減重方法。2.尚不明確睡眠呼吸暫停綜合征及其治療對(duì)房顫相關(guān)結(jié)局的影響。四?預(yù)防卒中和血栓栓塞1.?尚不明確如何有效治療低-中血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)患者（CHA2DS2-VA評(píng)分為0或1）。2.對(duì)于老年、衰弱的多藥聯(lián)用、認(rèn)知障礙/癡呆、近期出血、既往顱內(nèi)出血、晚期腎功能衰竭、肝功能受損、癌癥或重度肥胖患者的口服抗凝藥物治療證據(jù)不足。3.在老年患者中，尚不明確從華法林轉(zhuǎn)為DOAC時(shí)，出血風(fēng)險(xiǎn)增加的原因。4.尚不明確哪些設(shè)備檢測(cè)到的無(wú)癥狀房顫患者能從口服抗凝藥物治療中獲益。5.尚缺乏何時(shí)以及是否在顱內(nèi)出血后重新開(kāi)始抗凝治療的證據(jù)。6.在出現(xiàn)缺血性卒中或左心房血栓時(shí)，尚不明確最佳的抗凝治療方案。7.尚不明確左心耳封堵的最佳位置及封堵后抗栓治療管理策略。8.對(duì)于顱腦MRI意外發(fā)現(xiàn)腦動(dòng)脈瘤的房顫患者，尚不明確如何權(quán)衡血栓栓塞和出血風(fēng)險(xiǎn)。五?室率與節(jié)律控制以減輕癥狀1.尚不明確節(jié)律控制的最適人群。2.尚不明確節(jié)律控制后，房顫負(fù)荷減少到什么程度可以改善結(jié)局。3.在進(jìn)行心臟復(fù)律時(shí)，房顫持續(xù)時(shí)間與卒中風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系尚不明確。4.尚不明確卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分是否適用于導(dǎo)管消融成功的房顫患者。5.對(duì)于持續(xù)房顫與再次手術(shù)的陣發(fā)房顫，尚不明確最佳的導(dǎo)管消融策略與技術(shù)手段。六?房顫的篩查與預(yù)防1.尚不明確房顫篩查對(duì)缺血性卒中風(fēng)險(xiǎn)的影響。2.尚不明確房顫篩查的潛在獲益人群以及最佳篩查時(shí)間。3.對(duì)于房顫?rùn)z測(cè)技術(shù)長(zhǎng)期使用的評(píng)估策略有待研究。4.尚不明確光電容積描記術(shù)（PPG）在AF篩查中的作用及其對(duì)卒中的影響。5.新型設(shè)備和可穿戴技術(shù)在臨床實(shí)踐中的應(yīng)用需進(jìn)一步明確。2024年09月02日288
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劉興鵬主任醫(yī)師 北京朝陽(yáng)醫(yī)院 心臟中心 3次射頻消融術(shù)路過(guò)哈，啊，我們這位朋友可能也是啊，我我相信你肯定呃，還是有些很有很有感觸的哈，因?yàn)槟?，我找我的病人呢，確確實(shí)實(shí)很多都是呃復(fù)發(fā)病人在別的醫(yī)院做，或者我們自己做復(fù)發(fā)我做的病人做的是復(fù)雜的病人，3次的4次的。 我不久前還做過(guò)一個(gè)5次的，我是第6次給他做。 呃，房產(chǎn)消防室到底能做幾次？很多病人問(wèn)這個(gè)事兒。 啊，我消融這么多次，我心房是不是都消的這個(gè)已經(jīng)。 呃，就給我笑壞了，這個(gè)就完全就信號(hào)心臟就不靈了。 呃，我給大家講呢。 呃，我覺(jué)得房產(chǎn)消融哈，呃，3側(cè)。 啊，如果是你消融房顫，做完三次消融之后，你仍然是房顫，你聽(tīng)我講啊，啊呃，這個(gè)事兒這個(gè)這個(gè)這個(gè)這個(gè)這個(gè)這個(gè)我說(shuō)的這個(gè)話是是是很精確的，就是說(shuō)你消了三次之后。 你復(fù)發(fā)的仍然是房顫？ 我就不建議你急著做第4次了。 啊，為什么呢，因?yàn)槟?次消融之后，那個(gè)顫點(diǎn)還沒(méi)有找到的話呢。 第4次找到的可能性，像目前的基礎(chǔ)情況下可能有些困難。 但是你做過(guò)3次消融之后。 假設(shè)你復(fù)發(fā)的是房鋪。 啊，這個(gè)房撲呢，是比房顫簡(jiǎn)單的心律失常。 啊，就簡(jiǎn)單一點(diǎn)，假如你肖生是是是個(gè)房撲的時(shí)候，哎，我是覺(jué)2024年08月28日24
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劉興鵬主任醫(yī)師 北京朝陽(yáng)醫(yī)院 心臟中心 哎，這個(gè)哎呀，我覺(jué)得這個(gè)患者的問(wèn)的，呃，這個(gè)問(wèn)題啊，就是比較實(shí)際的問(wèn)題啊，我也想多說(shuō)兩句啊。 復(fù)發(fā)手再手術(shù)還是一樣的方式和價(jià)格嗎？ 首先復(fù)發(fā)以后的方式肯定是不一樣啊，這是一定的，因?yàn)槟銖?fù)發(fā)之后，我們要找到你的這個(gè)復(fù)發(fā)的這個(gè)病灶。 在哪兒啊，然后呢，呃，我們?cè)僭龠M(jìn)行這個(gè)針對(duì)性的銷售方式，所以肯定有不同價(jià)格。 因?yàn)槲易蛱彀?，我今天禮拜四呃3，昨天我在門診上有個(gè)病人給我問(wèn)了我這么一個(gè)問(wèn)題，他說(shuō)呢，有醫(yī)生給他講了，說(shuō)你在我們這兒做第一次消融，第二次消融是免費(fèi)的啊，還有人說(shuō)呢，你在我這兒做第一次消融。 呃，第二次消融呢，是什么打折的？ 呃，我我是在這個(gè)北京工作這么多年啊，就我給大家講。 這個(gè)原來(lái)我在安貞，現(xiàn)在在朝陽(yáng)，現(xiàn)在在哈德瑞姆心血管醫(yī)院。 我我給大家講這這這這這這個(gè)這些這個(gè)價(jià)格這個(gè)事兒，什么醫(yī)院里像打折什么免費(fèi)，你你一定要慎重。 啊，我一句話說(shuō)到這兒，一定要慎重啊。 呃，那么真的有困難，我們可以通過(guò)一些是一些方法，你比方說(shuō)我們尋求一些呃慈善基金會(huì)的救助啊，你比方說(shuō)我們醫(yī)院，呃有一個(gè)個(gè)和一個(gè)基金會(huì)合作啊，叫一心康基金會(huì)，你說(shuō)我真有困難，家里特別有困難，嗯2024年08月28日13
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劉興鵬主任醫(yī)師 北京朝陽(yáng)醫(yī)院 心臟中心 他說(shuō)，劉醫(yī)生你好，15天以前做的射頻消融。 15天以后呢，一直有早搏，手表顯示過(guò)三次房顫，是怎么回事兒？ 呃，這是有可能的啊，大家知道呢，這個(gè)房顫消融啊，大家一定記住，就是從你今天消融，呃，以前我們就定義為3個(gè)月啊，呃，現(xiàn)在呢，實(shí)際上大概意思是2個(gè)月啊，呃就是叫做洗脫期，什么意思呢？也就是說(shuō)呢，在這一段時(shí)間之內(nèi)啊。 呃，你可能還會(huì)有早搏，甚至你還會(huì)有房顫，但是呢，這并不代表著房顫一定會(huì)復(fù)發(fā)，甚至有有一部分病人，他發(fā)發(fā)作比以前還多起來(lái)了啊啊，他以前可能一個(gè)月犯兩次，他現(xiàn)在消燒以后的一個(gè)月犯3次啊，犯5次，甚至一天都犯幾次啊，不用特別擔(dān)心啊，在這是為什么，這是因?yàn)橄诎?，他還是對(duì)心房呢有些水腫啊。 呃，有一這個(gè)的房顫呢，這個(gè)病本身來(lái)講呢，呃，它有這個(gè)規(guī)律，就是說(shuō)你你你雖然把這個(gè)病灶給它，差點(diǎn)給它消滅掉了，但是新房這個(gè)土壤還在啊啊，他還會(huì)有這種早搏的這種土壤，所以可能還會(huì)有早搏。 所以甚至可能會(huì)有房顫，所以這個(gè)情況您現(xiàn)在才剛剛半個(gè)月，我覺(jué)得您不要緊張，你再等等看啊，呃，即便是有房顫也沒(méi)事兒啊，你也可以繼續(xù)看，但是一定要把藥吃好啊，一個(gè)呢就是抗心理上藥，另外一個(gè)就是抗凝藥的2024年08月28日26
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劉興鵬主任醫(yī)師 北京朝陽(yáng)醫(yī)院 心臟中心 呃好，呃這個(gè)患者問(wèn)什么呢？這個(gè)患者開(kāi)說(shuō)，呃，今年2月份房產(chǎn)腎病消融術(shù)后復(fù)發(fā)了，每個(gè)月呢，大概呢1~2次，醫(yī)生說(shuō)呢，病灶呃在上腔靜脈選哪種方式好問(wèn)題啊好問(wèn)題，很常好的問(wèn)題，如果您今年2月份做的那么。 到現(xiàn)在都已經(jīng)8暫了，那么還每個(gè)月發(fā)，就是說(shuō)他肯定好不了，這個(gè)肯定是復(fù)算是復(fù)發(fā)了，哎，那么兩個(gè)月之內(nèi)的，有時(shí)候發(fā)作的，你還可以再看看。 我不知道這個(gè)醫(yī)生說(shuō)是這個(gè)病灶是在上腔，它有什么依據(jù)沒(méi)有啊呃，如果有依據(jù)，那么脈沖是可以選的啊，而且脈沖在做上腔靜脈隔離的時(shí)候，它有優(yōu)勢(shì)啊，很效率，很快E一瞬間啊，這個(gè)我們也做過(guò)，一瞬間上腔靜脈就隔離掉了，而且呢，它對(duì)竇房節(jié)的影響也蠻小的啊，當(dāng)然這個(gè)事情啊，就需要你得確認(rèn)啊呃，確定是在上腔啊，那么選脈沖是可以的啊啊，當(dāng)然視頻也更也沒(méi)問(wèn)題啊好，這是一個(gè)問(wèn)題啊。 啊，好。2024年08月28日123
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趙亮主任醫(yī)師 上海市胸科醫(yī)院 心內(nèi)科 呃，第7位網(wǎng)友有講到，他說(shuō)他做了射頻消融手術(shù)后，又裝了起搏器，目的只是讓人感覺(jué)不到房顫了嘛，所以我我這個(gè)你講的這個(gè)問(wèn)題呢，可能有兩個(gè)兩層含義，第一個(gè)我就是說(shuō)，那你是做的房顫消融手術(shù)，呃，然后又裝了一個(gè)起搏器，還是做的房室節(jié)消融手術(shù)以后裝了起搏器，這是兩個(gè)不同的概念，如果你是第一種只是做了房顫消融手術(shù)，因?yàn)樾奶脑蛴盅b了起搏器，這時(shí)候你是會(huì)感覺(jué)到，如果他再發(fā)房顫的話，你是能感覺(jué)得到的，因?yàn)檫@個(gè)起搏器只是預(yù)防你心跳慢，它對(duì)這個(gè)房顫是不起作用的，但是如果你是做的房室結(jié)消融加。 起搏器植入的話，這時(shí)候你整個(gè)心房跟心室之間就有連接，這個(gè)電線已經(jīng)被打斷掉了，打斷掉了以后，你的心房里面仍然在發(fā)生房顫，但是這些房顫的這些快速電流不能通過(guò)這根電線。 傳導(dǎo)下來(lái)影響你的心室，所以上面可能再發(fā)房顫，但是你下面的心跳也是完全被起搏器所控制的，所以它上面即使發(fā)再快的房顫，你下面也是感覺(jué)不到的，從你的脈搏，從你的心電圖上面來(lái)看，心跳都是完全被這個(gè)起搏器控制的，它是完全呃不會(huì)感覺(jué)到這種房顫的感覺(jué)的，那么這種呃是應(yīng)該感覺(jué)不到的。2024年08月08日69
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李明洲主任醫(yī)師 北京醫(yī)院 心內(nèi)科 心律平：房顫的復(fù)律藥針對(duì)房顫，心律平又稱普羅帕酮，為什么能夠快速終止房顫？哪些情況不建議應(yīng)用呢？首先，心律平最大的亮點(diǎn)在于它起效迅速，而且作用持續(xù)時(shí)間相對(duì)短暫。對(duì)于陣發(fā)性房顫患者而言，這種特性尤為重要。當(dāng)房顫突發(fā)時(shí)，快速恢復(fù)竇性心律是減輕癥狀、防止并發(fā)癥的關(guān)鍵。心律平能夠通過(guò)阻斷心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)中的鈉離子通道，迅速減緩心房顫動(dòng)頻率，幫助心臟恢復(fù)正常節(jié)律。通常，患者可能接受靜脈注射，或者按醫(yī)囑口服心律平，以轉(zhuǎn)復(fù)房顫。若轉(zhuǎn)復(fù)過(guò)程中出現(xiàn)心跳過(guò)緩等副作用，停藥數(shù)小時(shí)后藥物即可從體內(nèi)代謝排出，顯示出它應(yīng)用的相對(duì)安全性。然而，心律平并非適用于所有心律失常患者。對(duì)于需要長(zhǎng)期維持竇性心律的個(gè)體來(lái)說(shuō)，心律平的使用顯得較為繁瑣。由于藥效不持久，患者需每日多次服藥，這不僅考驗(yàn)著患者的依從性，還可能導(dǎo)致因漏服藥物而出現(xiàn)的病情反復(fù)。此外，心律平由于存在負(fù)性肌力作用和負(fù)性傳導(dǎo)作用，對(duì)部分特定人群存在潛在風(fēng)險(xiǎn)。特別是那些已患有器質(zhì)性心臟病，尤其是心臟功能衰竭的患者，心律平可能不僅無(wú)法有效控制心律失常，反而可能誘發(fā)或加劇心律失常，增加心臟不良事件的風(fēng)險(xiǎn)，甚至可能被嚴(yán)格禁止使用。2024年08月01日255
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李小榮主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 心內(nèi)科 ??臨床上，感覺(jué)心慌不適的人很多，這多是由心跳不正常所引起，也就是心內(nèi)科醫(yī)生所謂的“心律失?！?。房顫是一種最為常見(jiàn)且嚴(yán)重的心律失常，其影響著患者的生活質(zhì)量甚至?xí)滤乐職?，已成為中老年人健康的隱形殺手。消融手術(shù)，作為當(dāng)前房顫主要的治療手段，今天就我們就來(lái)聊一聊關(guān)于房顫消融的那些事。?1房顫是什么心臟由心房和心室組成，生理情況下，心臟可以根據(jù)人體的生理需求，規(guī)則有序的跳動(dòng)以滿足人體的需要，心臟的平均心率一般為每分鐘60-100次。房顫，全稱為“心房顫動(dòng)”，顧名思義就是指來(lái)自于心房的顫動(dòng)，此時(shí)的心房搏動(dòng)快速、混亂無(wú)序，其搏動(dòng)頻率在350-600次/分。因?yàn)樾姆亢托氖抑g傳導(dǎo)的遞減作用，房顫時(shí)快速無(wú)序的搏動(dòng)從心房傳導(dǎo)至心室后也導(dǎo)致了心室的快速、不規(guī)則搏動(dòng)，心室率往往在100-200次/分，這種心室的不正常的搏動(dòng)也就導(dǎo)致了病人的心悸不適的癥狀。2如何診斷房顫在醫(yī)院內(nèi)，一份簡(jiǎn)單的十二導(dǎo)聯(lián)心電圖即可確診是否為房顫。另外，包括動(dòng)態(tài)心電圖、智能可穿戴心電設(shè)備（手表、心電貼等）采集的持續(xù)≥30秒的單導(dǎo)聯(lián)心電圖也可以確診房顫。其他檢查包括甲狀腺功能、心臟彩超、經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖、左心房CTA則用來(lái)評(píng)估房顫的病因、危害及心臟的整體狀況的。3房顫的分類???根據(jù)房顫發(fā)作的持續(xù)時(shí)間，可以分為：·????????陣發(fā)性房顫：持續(xù)時(shí)間在7天及以內(nèi)；·????????持續(xù)性房顫：持續(xù)時(shí)間在7天以上，但在1年以內(nèi)；·????????持久性房顫：持續(xù)時(shí)間在1年以上；·????????永久性房顫：一般持續(xù)時(shí)間在10-20年以上，轉(zhuǎn)復(fù)并維持正常心跳可能性很小。4房顫的危害???房顫會(huì)導(dǎo)致病人心悸、乏力、胸悶胸痛和活動(dòng)耐力下降，部分患者可有頭暈、暈倒、焦慮及發(fā)作時(shí)尿量增加等，但也有至少25%的患者會(huì)沒(méi)有明顯的不適主訴。無(wú)論病人是否有癥狀，房顫都會(huì)給病人帶來(lái)嚴(yán)重的后果。與無(wú)房顫者相比，房顫病人死亡風(fēng)險(xiǎn)增加1.5-3.5倍、腦卒中及動(dòng)脈栓塞的發(fā)生率增加3-5倍（20%-30%的缺血性腦梗是因房顫引起的）、癡呆發(fā)病率增加1.5倍、20%-30%的房顫患者會(huì)合并心衰、大于60%的房顫病人生活質(zhì)量受到影響等。因此，一旦檢查出有房顫，無(wú)論有無(wú)癥狀，都應(yīng)該積極對(duì)待、規(guī)范治療。5那些人應(yīng)該積極推薦做導(dǎo)管消融???導(dǎo)管消融是改善房顫患者癥狀的主要治療措施，以下4類患者應(yīng)考慮將導(dǎo)管消融作為一線治療以改善癥狀。·????????有癥狀的陣發(fā)性房顫，尤其是相對(duì)年輕（70歲以內(nèi)）、危險(xiǎn)因素較少的病人，無(wú)需先嘗試藥物治療，可以直接首選導(dǎo)管消融；·????????有癥狀的持續(xù)性房顫患者,如果服用過(guò)一種及以上治療房顫的藥物后效果不佳或不能耐受的話，應(yīng)該行導(dǎo)管消融減少房顫發(fā)作；·????????合并心衰（左心室射血分?jǐn)?shù)下降）的房顫患者,應(yīng)該行導(dǎo)管消融改善預(yù)后；·????????對(duì)于新診斷的1年以內(nèi)房顫患者，無(wú)論有無(wú)癥狀，無(wú)論是陣發(fā)還是持續(xù)，均應(yīng)積極進(jìn)行導(dǎo)管消融以改善預(yù)后。6那些人不建議做導(dǎo)管消融·????????超聲或CT檢查發(fā)現(xiàn)左心房/左心耳有血栓的患者，不能做導(dǎo)管消融。因?yàn)槿绻藭r(shí)做手術(shù)，心臟內(nèi)導(dǎo)管操作有可能導(dǎo)致血栓脫落從而引起腦卒中?！????????存在抗凝藥物禁忌或不耐受的患者，因?yàn)榉款澫谇爸辽傩枰鼓?周，消融后至少需要抗凝2-3月?！????????左心房?jī)?nèi)徑＞55mm的患者行導(dǎo)管消融成功率低；·????????永久性房顫，即使行導(dǎo)管消融，轉(zhuǎn)復(fù)并維持正常心跳的可能性很小。???另外，如持續(xù)時(shí)間在5年以上的持久性房顫、高齡（如80歲以上）老人房顫、合并嚴(yán)重的二尖瓣狹窄或反流的房顫、合并嚴(yán)重肺源性心臟病的房顫及合并有淀粉樣變等心肌病的房顫，往往因?qū)Ч芟谛Ч芳讯枧c醫(yī)生充分溝通，結(jié)合病人自身的具體情況再慎重決定是否消融。7導(dǎo)管消融手術(shù)怎么做???房顫消融手術(shù)有外科的開(kāi)胸或經(jīng)腔鏡消融術(shù)和內(nèi)科的經(jīng)血管介入導(dǎo)管射頻消融術(shù)。因?yàn)閮?nèi)科介入只需穿刺血管，無(wú)需胸部開(kāi)刀、創(chuàng)傷小、出血少、時(shí)間短、恢復(fù)快，目前為病人首選，本文講的導(dǎo)管消融術(shù)也主要指此。其主要手術(shù)操作流程如下：1）?麻醉：局麻或全麻。心臟消融時(shí)可能會(huì)損傷心臟神經(jīng)，故局麻時(shí)多數(shù)病人會(huì)有疼痛感。有條件時(shí)建議選擇全麻無(wú)痛消融。2）?血管穿刺：醫(yī)生在病人的大腿根部、鎖骨下等處進(jìn)行靜脈穿刺后，置入血管鞘管，建立手術(shù)通路。3）?送入導(dǎo)管：醫(yī)生通過(guò)血管鞘管將3-4根直徑3-4mm左右的導(dǎo)管送入靜脈，沿著血管將導(dǎo)管推送至心臟內(nèi)部。4）?建立模型：醫(yī)生在X光或超聲波等影像技術(shù)輔助下使用導(dǎo)管建立三維心臟模型。5）?消融：根據(jù)不同的病情，在心臟特定的位置（肺靜脈、上腔靜脈、左右心房壁等）進(jìn)行消融，消滅導(dǎo)致房顫的興奮灶，切斷房顫的來(lái)源或傳導(dǎo)通路。6）?驗(yàn)證：通過(guò)藥物、導(dǎo)管刺激等驗(yàn)證房顫手術(shù)成功與否。7）?撤出導(dǎo)管，包扎股靜脈穿刺點(diǎn)，結(jié)束手術(shù)。8導(dǎo)管消融手術(shù)復(fù)發(fā)率高么???我國(guó)在1998年全年只有18人次行房顫消融手術(shù)，而到2022年，全年已有超過(guò)8萬(wàn)余人次進(jìn)行了房顫消融手術(shù)。隨著導(dǎo)管消融工具和器械的進(jìn)步，隨著越來(lái)越多的臨床研究的出現(xiàn)和消融理念的變化，越來(lái)越多的醫(yī)院和醫(yī)生掌握了消融手術(shù)，房顫消融成功率也越來(lái)越高，也有越來(lái)越多的患者認(rèn)可并從消融術(shù)中獲益。但不可否認(rèn)的是，基于房顫疾病本身發(fā)病機(jī)制復(fù)雜的特點(diǎn)和患者自身狀況，不少人頗為擔(dān)心消融術(shù)后再次復(fù)發(fā)。???已有的臨床研究表明，國(guó)內(nèi)老年人（65歲到80歲）陣發(fā)性房顫患者消融后2年的成功率為85%，非陣發(fā)性房顫（包括持續(xù)性和持久性）消融后18個(gè)月的成功率為74.0%。美國(guó)2003年-2021年做房顫手術(shù)的患者，消融術(shù)后5、10、15年，陣發(fā)性房顫患者的成功率分別為67.8%、56.3%、47.6%，持續(xù)性房顫的成功率分別為46.6%、35.6%、26.5%，持久性房顫的成功率分別為30.4%、18.0%、3.4%。因此，不像室上性心動(dòng)過(guò)速做一次消融手術(shù)，終生再次復(fù)發(fā)幾率極低。房顫病人早期消融則成功率較高，而房顫持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，成功率越低，部分患者需要行第二次甚至第三次消融。部分房顫患者甚至得和高血壓冠心病等慢性病一樣，長(zhǎng)期服藥控制。9消融手術(shù)前應(yīng)該注意什么1）?盡量避免感冒、腹瀉、發(fā)熱等感染疾??；2）?至少服用3周的抗凝藥物，如利伐沙班、艾多沙班、達(dá)比加群、華法林等。堅(jiān)持用藥一直到住院，其后聽(tīng)從醫(yī)生醫(yī)囑，期間不能中斷藥物使用。3）?陣發(fā)性房顫患者術(shù)前2-4天停用影響心律的藥物，比如普羅帕酮、美托洛爾等。4）?規(guī)律服用高血壓糖尿病等合并癥藥物，控制好血壓血糖有利于圍術(shù)期的手術(shù)安全。10消融手術(shù)后應(yīng)該注意什么1）?消融術(shù)后需臥床6小時(shí)以利于靜脈穿刺點(diǎn)的愈合。6小時(shí)后可以開(kāi)始肢體活動(dòng)，術(shù)后第二天可完全正?；顒?dòng)。術(shù)后1周一般可恢復(fù)上班工作等。2）?術(shù)后1-2周內(nèi)需關(guān)注穿刺點(diǎn)有無(wú)滲血、血腫形成，穿刺肢體有無(wú)疼痛。3）?術(shù)后2-3月內(nèi)需關(guān)注自己血壓、心率波動(dòng)情況，前3月內(nèi)每月可行動(dòng)態(tài)心電圖檢查。4）?術(shù)后至少服用2月的抗凝藥物。5）?由于消融的心臟部位與食管、胃緊密相鄰，房顫消融時(shí)的熱能有可能會(huì)造成食管損傷、胃神經(jīng)損傷，少部分患者可能會(huì)出現(xiàn)胸骨后不適、胃納差等，這些損傷一般在術(shù)后4-6周后恢復(fù)。因此，房顫消融后6周內(nèi)，飲食需以溫食、易消化食物為主（如面條、小米粥、雞蛋羹等），避免過(guò)硬、過(guò)燙、辛辣刺激性食物，以及魚刺、雞骨頭等易損傷食道的食物。當(dāng)然還需注意營(yíng)養(yǎng)均衡，建議多吃高蛋白、富含維生素的食物。本文系“李小榮,李雄志.關(guān)于房顫消融手術(shù)需要知道的那些事.?健康世界,2024,368:45-46”一文投稿文章。2024年07月30日899
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