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王亮副主任醫(yī)師 江蘇省人民醫(yī)院 心血管內(nèi)科 心房顫動（AtrialFibrillation,AF）是一種常見的心律失常，它會導(dǎo)致心臟的上腔房無規(guī)律地跳動或顫動，而不是正常的有序收縮。冷凍消融手術(shù)是治療心房顫動的一種有效方法，下面我們來詳細(xì)了解這一技術(shù)及其應(yīng)用。什么是冷凍消融手術(shù)？???冷凍消融手術(shù)利用導(dǎo)管在心臟內(nèi)進(jìn)行，旨在恢復(fù)心臟的正常節(jié)律。與射頻消融手術(shù)不同，冷凍消融手術(shù)使用的是低溫能量。這種技術(shù)通過在心臟內(nèi)部釋放冷凍液體或氣體，達(dá)到冷凍心臟組織的目的，從而阻斷導(dǎo)致心房顫動的異常電信號傳導(dǎo)。手術(shù)步驟：導(dǎo)管引入：醫(yī)生會在患者的腹股溝或頸部插入導(dǎo)管，并將其引入到心臟。電生理學(xué)測試：一旦導(dǎo)管到達(dá)心臟，醫(yī)生會利用導(dǎo)管上的電極檢測心臟的電活動，確定心房顫動的類型和源頭。冷凍消融：醫(yī)生會通過導(dǎo)管釋放冷凍液體或氣體，通常是液氮或氧氣，直接應(yīng)用于心臟的特定區(qū)域。這些物質(zhì)的低溫效應(yīng)會冷凍并隔離異常的心臟組織，阻斷不規(guī)律的電信號傳導(dǎo)。效果確認(rèn)：手術(shù)完成后，醫(yī)生可能會再次進(jìn)行電生理學(xué)測試，以確認(rèn)心臟的節(jié)律是否已經(jīng)恢復(fù)正常。收尾工作：手術(shù)結(jié)束后，導(dǎo)管會小心地拔出，并對患者進(jìn)行監(jiān)護(hù)和觀察，確?；謴?fù)順利。優(yōu)勢與風(fēng)險：冷凍消融手術(shù)相比傳統(tǒng)的藥物治療具有以下優(yōu)勢：精準(zhǔn)度高：冷凍技術(shù)可以更精確地控制消融的范圍，減少對周圍組織的影響。效果持久：消融后，心臟往往可以長期保持正常的節(jié)律，減少心房顫動的復(fù)發(fā)率。然而，冷凍消融手術(shù)也存在一些風(fēng)險，如心臟穿孔或出血，需要在專業(yè)醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測和治療。結(jié)語：???冷凍消融手術(shù)作為治療心房顫動的一種進(jìn)步方法，已在臨床上得到廣泛應(yīng)用。它通過冷凍技術(shù)有效地修復(fù)心臟的正常節(jié)律，提高了患者的生活質(zhì)量和心血管健康。如果您或您的親人有心房顫動的癥狀或需求，建議及時咨詢心臟?？漆t(yī)生，以獲取最合適的治療方案。2024年09月17日
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儲慧民主任醫(yī)師 寧波大學(xué)附屬第一醫(yī)院 心血管內(nèi)科 新《指南》首次提出了“AF-CARE”的綜合管理策略，這一理念強調(diào)了以患者為中心，涉及初級保健、心臟專科、藥學(xué)、護(hù)理及家庭照護(hù)等在內(nèi)的管理模式。C：合并癥及危險因素管理A：預(yù)防卒中及血栓栓塞R：室率與節(jié)律控制以減輕癥狀E：評估與定期復(fù)查新《指南》就高血壓、糖尿病、心衰、超重/肥胖與阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征等合并癥，以及酒精攝入等危險因素內(nèi)容進(jìn)行了更新。1.就合并心衰的房顫患者而言，《指南》推薦應(yīng)用利尿劑減輕循環(huán)淤血，從而改善患者癥狀并促進(jìn)更好的房顫管理（Ⅰ，C）。2.對于合并射血分?jǐn)?shù)減低心衰的房顫患者，《指南》推薦規(guī)范的心衰藥物治療以改善癥狀，并減少心衰住院及房顫復(fù)發(fā)風(fēng)險（Ⅰ，B）。3.不管射血分?jǐn)?shù)水平，《指南》推薦合并心衰的房顫患者應(yīng)用鈉葡萄糖共轉(zhuǎn)運體2抑制劑（SGLT2i）以降低心衰住院及心血管死亡風(fēng)險（Ⅰ，A）。4.合并糖尿病的房顫患者，基于有效血糖控制的綜合管理能助于減少房顫負(fù)荷及復(fù)發(fā)風(fēng)險和疾病進(jìn)展風(fēng)險（Ⅰ，C）。5.?有節(jié)律控制計劃的肥胖患者（BMI≥40kg/m2），生活方式干預(yù)及藥物治療的基礎(chǔ)上，可考慮聯(lián)合減脂手術(shù)，以減少房顫復(fù)發(fā)與進(jìn)展風(fēng)險（Ⅱb，C）。6.阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的管理應(yīng)作為房顫綜合管理的一環(huán)，以減少房顫復(fù)發(fā)與進(jìn)展風(fēng)險（Ⅱb，B）。7.新《指南》強調(diào)，不應(yīng)以單純基于癥狀的問卷在房顫患者中篩查阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（Ⅲ，B）。8.從危險因素的角度，新《指南》明確了超重及肥胖患者≥10%的減重目標(biāo)，并建議每周酒精攝入量<30g（Ⅰ，B）。關(guān)于【A】預(yù)防卒中及血栓栓塞新版《指南》在抗凝治療方面的推薦較2020年版本指南有所更新。1.?新《指南》正式推薦CHA2DS2-VA評分用于指導(dǎo)房顫抗凝，去除了先前版本CHA2DS2-VASc評分中女性占比的1分。其中，對于CHA2DS2-VA評分≥2分的患者推薦啟動抗凝治療（Ⅰ，C），1分的患者應(yīng)考慮抗凝（Ⅱa，C）。2.?對于合并肥厚型心肌病或心臟淀粉樣病變的房顫患者，不管CHA2DS2-VA評分，均應(yīng)啟動抗凝治療（Ⅰ，B）。3.新《指南》強調(diào)了定期評估血栓栓塞風(fēng)險以確保高危人群及時啟動抗凝治療的重要性（Ⅰ，B），而對于設(shè)備檢測出的無癥狀亞臨床房顫患者，若存在血栓栓塞風(fēng)險且無高出血風(fēng)險，可考慮應(yīng)用直接口服抗凝藥（DOAC）預(yù)防卒中及血栓栓塞事件（Ⅱb，B）。4.對于抗凝藥物的選擇，新《指南》仍推薦首選DOAC（Ⅰ，A）；而在房顫導(dǎo)管消融的圍術(shù)期，推薦不間斷抗凝以預(yù)防卒中與血栓栓塞事件（Ⅰ，A）。5.新《指南》提出了DOAC的減量標(biāo)準(zhǔn)，并強調(diào)對于不符合減量標(biāo)準(zhǔn)的患者，應(yīng)保持全劑量預(yù)防血栓栓塞事件（Ⅲ，B）。6.?對于房顫消融術(shù)后的抗凝策略，新《指南》仍然推薦消融術(shù)后繼續(xù)口服抗凝至少2月，而2月之后的長期抗凝策略根據(jù)CHA2DS2-VA評分制定，而非心律控制的效果（Ⅰ,C）。但同時，新《指南》強調(diào)盡管觀察性研究提示房顫導(dǎo)管消融成功后停用長期抗凝治療的安全性，但仍無隨機對照研究證據(jù)，這也是未來我們要通過開展高質(zhì)量隨機對照試驗重點回答的臨床問題。7.對于正在服用DOAC的患者，若無明確適應(yīng)證，應(yīng)盡量避免換為另一類DOAC或者華法林（Ⅲ，B）。關(guān)于【R】室率與節(jié)律控制以減輕癥狀新版《指南》推薦根據(jù)不同房顫類型，制定個體化的癥狀控制策略。1.作為房顫急性發(fā)作狀態(tài)下的初始治療，可單獨采取室率控制或與節(jié)律控制相聯(lián)合，以控制心率并減輕癥狀（Ⅰ，B）。2.β受體阻滯劑、地爾硫?、維拉帕米或地高辛可作為射血分?jǐn)?shù)>40%的房顫患者首選室率控制藥物（Ⅰ，B）。3.對于因心衰至少住院1次且癥狀嚴(yán)重的永久性房顫患者，新《指南》表明可考慮房室結(jié)消融聯(lián)合心臟再同步化治療（CRT）以改善癥狀，減少心衰再住院與死亡風(fēng)險（Ⅱa，B）。4.對于沒有血流動力學(xué)障礙的房顫患者，若發(fā)作時間在48小時內(nèi)，新《指南》建議可采取“wait-and-see”策略，不必急于電復(fù)律，先觀察是否可自發(fā)轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律（Ⅱa，B）。5.對于房顫相關(guān)的心動過緩或房顫復(fù)律時出現(xiàn)長間歇的患者，可考慮導(dǎo)管消融以改善癥狀并避免植入起搏器（Ⅱa，C）。6.對于首次消融后癥狀得到改善的患者，房顫復(fù)發(fā)后可考慮再次消融以減輕癥狀，減少再復(fù)發(fā)及房顫進(jìn)展風(fēng)險（Ⅱa，B）。7.新《指南》中關(guān)于導(dǎo)管消融的Ⅰ類適應(yīng)證包括：陣發(fā)性房顫（Ⅰ，A），抗心律失常藥物治療無效或不能耐受的房顫（Ⅰ，B）以及房顫相關(guān)的心動過速心肌病（Ⅰ，B）。關(guān)于【E】評估與定期復(fù)查新版《指南》強調(diào)，在復(fù)查過程中應(yīng)重點關(guān)注以下五項內(nèi)容：1.評估現(xiàn)有的以及新出現(xiàn)的危險因素及合并癥。2.評估卒中及血栓栓塞風(fēng)險。3.評估治療前后房顫癥狀的變化。4.評估并管理可糾正的出血危險因素。5.無論節(jié)律控制與否，應(yīng)推薦血栓栓塞高?；颊叱掷m(xù)服用口服抗凝藥。Gapsinevidence新《指南》對于目前存在的問題也進(jìn)行了深入探討，主要包括以下幾個方面。一?房顫定義及其臨床影響1.目前以30秒為界定義臨床房顫，但尚不明確這一界限與房顫相關(guān)結(jié)局的關(guān)聯(lián)。2.對于房顫患者，心房心肌病的定義、臨床特征、診斷及治療決策方案尚不明確。3.房顫臨床表現(xiàn)的多樣性，潛在的病理生理機制及其合并癥在不同性別、種族/民族、社會經(jīng)濟(jì)狀態(tài)、教育水平，以及不同收入水平國家之間的差異尚不明確。4.尚缺乏對房顫發(fā)生及發(fā)展風(fēng)險的個體化預(yù)測模型。5.尚缺乏關(guān)于社會心理因素和環(huán)境因素對房顫發(fā)病風(fēng)險及其不良結(jié)局影響的研究。二以房顫患者為中心的多學(xué)科管理1.尚不明確針對患者、家庭成員和醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行額外教育是否可以增加共同決策的獲益。2.尚不明確基于AF-CARE原則是否可以提升醫(yī)療服務(wù)的公平性并改善患者結(jié)局。3.尚不明確遠(yuǎn)程醫(yī)療對房顫患者的識別和遠(yuǎn)程管理價值。三合并癥和風(fēng)險因素管理1.仍需探索可持續(xù)及可普及的減重方法。2.尚不明確睡眠呼吸暫停綜合征及其治療對房顫相關(guān)結(jié)局的影響。四?預(yù)防卒中和血栓栓塞1.?尚不明確如何有效治療低-中血栓栓塞風(fēng)險患者（CHA2DS2-VA評分為0或1）。2.對于老年、衰弱的多藥聯(lián)用、認(rèn)知障礙/癡呆、近期出血、既往顱內(nèi)出血、晚期腎功能衰竭、肝功能受損、癌癥或重度肥胖患者的口服抗凝藥物治療證據(jù)不足。3.在老年患者中，尚不明確從華法林轉(zhuǎn)為DOAC時，出血風(fēng)險增加的原因。4.尚不明確哪些設(shè)備檢測到的無癥狀房顫患者能從口服抗凝藥物治療中獲益。5.尚缺乏何時以及是否在顱內(nèi)出血后重新開始抗凝治療的證據(jù)。6.在出現(xiàn)缺血性卒中或左心房血栓時，尚不明確最佳的抗凝治療方案。7.尚不明確左心耳封堵的最佳位置及封堵后抗栓治療管理策略。8.對于顱腦MRI意外發(fā)現(xiàn)腦動脈瘤的房顫患者，尚不明確如何權(quán)衡血栓栓塞和出血風(fēng)險。五?室率與節(jié)律控制以減輕癥狀1.尚不明確節(jié)律控制的最適人群。2.尚不明確節(jié)律控制后，房顫負(fù)荷減少到什么程度可以改善結(jié)局。3.在進(jìn)行心臟復(fù)律時，房顫持續(xù)時間與卒中風(fēng)險的關(guān)系尚不明確。4.尚不明確卒中風(fēng)險評分是否適用于導(dǎo)管消融成功的房顫患者。5.對于持續(xù)房顫與再次手術(shù)的陣發(fā)房顫，尚不明確最佳的導(dǎo)管消融策略與技術(shù)手段。六?房顫的篩查與預(yù)防1.尚不明確房顫篩查對缺血性卒中風(fēng)險的影響。2.尚不明確房顫篩查的潛在獲益人群以及最佳篩查時間。3.對于房顫檢測技術(shù)長期使用的評估策略有待研究。4.尚不明確光電容積描記術(shù)（PPG）在AF篩查中的作用及其對卒中的影響。5.新型設(shè)備和可穿戴技術(shù)在臨床實踐中的應(yīng)用需進(jìn)一步明確。2024年09月02日327
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程寬副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 心內(nèi)科 一、病例基本病情介紹52歲女性，因“反復(fù)心悸不適一年”，診斷為“陣發(fā)性心房顫動、頻發(fā)房性早搏”，于2024年2月28日入住外院，并進(jìn)行第一次導(dǎo)管射頻消融微創(chuàng)手術(shù)。但這次手術(shù)效果并不理想，患者術(shù)后仍有反復(fù)“陣發(fā)性心悸發(fā)作”，雖經(jīng)藥物治療，但隨訪24小時動態(tài)心電圖（2024年4月18日，第一次術(shù)后約1個半月時）仍提示有較多房性心律失常：總心率117051次，房性異位心律共39132次（占比33.4%），其中單發(fā)11463個，成對3012次，房速2385次，最長135次心搏，最快218次/分（見圖1）。因患者心悸、心慌癥狀明顯，生活質(zhì)量差（自訴比消融前，癥狀還難受），每天都愁眉不展，焦慮不安，故隨后來到復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院程醫(yī)生的門診就診，強烈要求進(jìn)行第二次射頻消融術(shù)。二、第二次導(dǎo)管射頻消融由程醫(yī)生主刀，于2024年5月22日進(jìn)行。術(shù)中標(biāo)測，提示“左心房的四根肺靜脈均達(dá)到電隔離“，提示外院進(jìn)行的第一次射頻消融術(shù)，消融的質(zhì)量還是不錯的，達(dá)到了陣發(fā)性房顫消融的”初步終點目標(biāo)“，即”環(huán)肺靜脈電隔離“。但既然術(shù)后該患者仍有發(fā)作，提示大概率存在肺靜脈以外的觸發(fā)灶而導(dǎo)致房早、房速、房顫等房性心律失常。本次術(shù)中，程醫(yī)生根據(jù)對左心房的標(biāo)測結(jié)果，結(jié)合自己的實戰(zhàn)經(jīng)驗，先是對左心房肺靜脈以外的部分區(qū)域進(jìn)行了“加工“消融。隨后，又對右心房進(jìn)行了三維建模，對上腔靜脈和下腔靜脈-三尖瓣峽部進(jìn)行了消融干預(yù)。三、第二次導(dǎo)管射頻消融后的隨訪結(jié)果患者于2024年8月22日（二次射頻消融術(shù)后3個月），來到程醫(yī)生的門診隨訪，并攜帶了近期（8月20日）的一份動態(tài)心電圖，顯示：房性早搏僅6個（見圖2）。與之前的3萬多個相比，真是反差明顯?；颊咭查_心地反饋，自感第二次射頻消融術(shù)后，癥狀明顯緩解，生活質(zhì)量大大提高，安定感和滿足感驅(qū)走了之前的焦慮和不安。四、啟示導(dǎo)管射頻消融是一項技術(shù)，在房顫的治療過程中，把這項技術(shù)的優(yōu)勢，盡可能地安全、全面、高質(zhì)量地施展出來，是解決患者病痛、提升患者生活質(zhì)量和幸福感的一項重要保證。2024年08月24日468
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趙東主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 心臟外科 主任，趙主任，聽說有人在夏天西瓜吃多了，居然誘發(fā)了房顫，這是真的嗎？ 房顫病人在炎熱的季節(jié)特別要注意出入水量平衡。什么是出入水量平衡呢？出水量就是人體通過排泄、出汗、呼吸等方式把體內(nèi)的水分排出。入水量就更簡單了，就是通過喝水、喝湯、吃水果、新陳代謝等方式攝入人體的水量。打個比方說，有的人因為炎熱而在短時間內(nèi)喝了大量的水、飲料，或者一口氣吃了一個大西瓜，這些短時間內(nèi)快速進(jìn)入人體啊無法排泄的水分呢？會加重心臟的負(fù)擔(dān)，甚至加重或者誘發(fā)房顫。此外，房顫病人要盡量減少太陽直射下的戶外活動。 室內(nèi)空調(diào)溫度不宜調(diào)得過低，一冷一熱極易引起這個傷風(fēng)感冒等疾病，繼而加重或者是誘發(fā)房顫。我們建議房顫患者要戒煙，限制飲酒，慎用咖啡、濃茶等含有刺激性的飲料，忌食特別辛辣的食物，避免疲勞、緊張、情緒激動，保持心情的舒暢，養(yǎng)成定時觀察心率、血壓，觀察心臟節(jié)律變化的一個習(xí)慣，當(dāng)感到心臟跳動紊亂或心跳加快時。 都要引起注意，有明顯心悸、氣短、心前期不適、血壓下降等現(xiàn)象發(fā)生時，應(yīng)該立即糾正。服藥期間應(yīng)定期的觀察心電圖，并且根據(jù)心電圖的變化來調(diào)整藥物的劑量。如果出現(xiàn)乏力、頭暈或暈倒、呼吸困難等癥狀，應(yīng)警惕并及早2024年08月16日131
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李小榮主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 心內(nèi)科 ??臨床上，感覺心慌不適的人很多，這多是由心跳不正常所引起，也就是心內(nèi)科醫(yī)生所謂的“心律失常”。房顫是一種最為常見且嚴(yán)重的心律失常，其影響著患者的生活質(zhì)量甚至?xí)滤乐職?，已成為中老年人健康的隱形殺手。消融手術(shù)，作為當(dāng)前房顫主要的治療手段，今天就我們就來聊一聊關(guān)于房顫消融的那些事。?1房顫是什么心臟由心房和心室組成，生理情況下，心臟可以根據(jù)人體的生理需求，規(guī)則有序的跳動以滿足人體的需要，心臟的平均心率一般為每分鐘60-100次。房顫，全稱為“心房顫動”，顧名思義就是指來自于心房的顫動，此時的心房搏動快速、混亂無序，其搏動頻率在350-600次/分。因為心房和心室之間傳導(dǎo)的遞減作用，房顫時快速無序的搏動從心房傳導(dǎo)至心室后也導(dǎo)致了心室的快速、不規(guī)則搏動，心室率往往在100-200次/分，這種心室的不正常的搏動也就導(dǎo)致了病人的心悸不適的癥狀。2如何診斷房顫在醫(yī)院內(nèi)，一份簡單的十二導(dǎo)聯(lián)心電圖即可確診是否為房顫。另外，包括動態(tài)心電圖、智能可穿戴心電設(shè)備（手表、心電貼等）采集的持續(xù)≥30秒的單導(dǎo)聯(lián)心電圖也可以確診房顫。其他檢查包括甲狀腺功能、心臟彩超、經(jīng)食管超聲心動圖、左心房CTA則用來評估房顫的病因、危害及心臟的整體狀況的。3房顫的分類???根據(jù)房顫發(fā)作的持續(xù)時間，可以分為：·????????陣發(fā)性房顫：持續(xù)時間在7天及以內(nèi)；·????????持續(xù)性房顫：持續(xù)時間在7天以上，但在1年以內(nèi)；·????????持久性房顫：持續(xù)時間在1年以上；·????????永久性房顫：一般持續(xù)時間在10-20年以上，轉(zhuǎn)復(fù)并維持正常心跳可能性很小。4房顫的危害???房顫會導(dǎo)致病人心悸、乏力、胸悶胸痛和活動耐力下降，部分患者可有頭暈、暈倒、焦慮及發(fā)作時尿量增加等，但也有至少25%的患者會沒有明顯的不適主訴。無論病人是否有癥狀，房顫都會給病人帶來嚴(yán)重的后果。與無房顫者相比，房顫病人死亡風(fēng)險增加1.5-3.5倍、腦卒中及動脈栓塞的發(fā)生率增加3-5倍（20%-30%的缺血性腦梗是因房顫引起的）、癡呆發(fā)病率增加1.5倍、20%-30%的房顫患者會合并心衰、大于60%的房顫病人生活質(zhì)量受到影響等。因此，一旦檢查出有房顫，無論有無癥狀，都應(yīng)該積極對待、規(guī)范治療。5那些人應(yīng)該積極推薦做導(dǎo)管消融???導(dǎo)管消融是改善房顫患者癥狀的主要治療措施，以下4類患者應(yīng)考慮將導(dǎo)管消融作為一線治療以改善癥狀?！????????有癥狀的陣發(fā)性房顫，尤其是相對年輕（70歲以內(nèi)）、危險因素較少的病人，無需先嘗試藥物治療，可以直接首選導(dǎo)管消融；·????????有癥狀的持續(xù)性房顫患者,如果服用過一種及以上治療房顫的藥物后效果不佳或不能耐受的話，應(yīng)該行導(dǎo)管消融減少房顫發(fā)作；·????????合并心衰（左心室射血分?jǐn)?shù)下降）的房顫患者,應(yīng)該行導(dǎo)管消融改善預(yù)后；·????????對于新診斷的1年以內(nèi)房顫患者，無論有無癥狀，無論是陣發(fā)還是持續(xù)，均應(yīng)積極進(jìn)行導(dǎo)管消融以改善預(yù)后。6那些人不建議做導(dǎo)管消融·????????超聲或CT檢查發(fā)現(xiàn)左心房/左心耳有血栓的患者，不能做導(dǎo)管消融。因為如果此時做手術(shù)，心臟內(nèi)導(dǎo)管操作有可能導(dǎo)致血栓脫落從而引起腦卒中?！????????存在抗凝藥物禁忌或不耐受的患者，因為房顫消融前至少需要抗凝3周，消融后至少需要抗凝2-3月。·????????左心房內(nèi)徑＞55mm的患者行導(dǎo)管消融成功率低；·????????永久性房顫，即使行導(dǎo)管消融，轉(zhuǎn)復(fù)并維持正常心跳的可能性很小。???另外，如持續(xù)時間在5年以上的持久性房顫、高齡（如80歲以上）老人房顫、合并嚴(yán)重的二尖瓣狹窄或反流的房顫、合并嚴(yán)重肺源性心臟病的房顫及合并有淀粉樣變等心肌病的房顫，往往因?qū)Ч芟谛Ч芳讯枧c醫(yī)生充分溝通，結(jié)合病人自身的具體情況再慎重決定是否消融。7導(dǎo)管消融手術(shù)怎么做???房顫消融手術(shù)有外科的開胸或經(jīng)腔鏡消融術(shù)和內(nèi)科的經(jīng)血管介入導(dǎo)管射頻消融術(shù)。因為內(nèi)科介入只需穿刺血管，無需胸部開刀、創(chuàng)傷小、出血少、時間短、恢復(fù)快，目前為病人首選，本文講的導(dǎo)管消融術(shù)也主要指此。其主要手術(shù)操作流程如下：1）?麻醉：局麻或全麻。心臟消融時可能會損傷心臟神經(jīng)，故局麻時多數(shù)病人會有疼痛感。有條件時建議選擇全麻無痛消融。2）?血管穿刺：醫(yī)生在病人的大腿根部、鎖骨下等處進(jìn)行靜脈穿刺后，置入血管鞘管，建立手術(shù)通路。3）?送入導(dǎo)管：醫(yī)生通過血管鞘管將3-4根直徑3-4mm左右的導(dǎo)管送入靜脈，沿著血管將導(dǎo)管推送至心臟內(nèi)部。4）?建立模型：醫(yī)生在X光或超聲波等影像技術(shù)輔助下使用導(dǎo)管建立三維心臟模型。5）?消融：根據(jù)不同的病情，在心臟特定的位置（肺靜脈、上腔靜脈、左右心房壁等）進(jìn)行消融，消滅導(dǎo)致房顫的興奮灶，切斷房顫的來源或傳導(dǎo)通路。6）?驗證：通過藥物、導(dǎo)管刺激等驗證房顫手術(shù)成功與否。7）?撤出導(dǎo)管，包扎股靜脈穿刺點，結(jié)束手術(shù)。8導(dǎo)管消融手術(shù)復(fù)發(fā)率高么???我國在1998年全年只有18人次行房顫消融手術(shù)，而到2022年，全年已有超過8萬余人次進(jìn)行了房顫消融手術(shù)。隨著導(dǎo)管消融工具和器械的進(jìn)步，隨著越來越多的臨床研究的出現(xiàn)和消融理念的變化，越來越多的醫(yī)院和醫(yī)生掌握了消融手術(shù)，房顫消融成功率也越來越高，也有越來越多的患者認(rèn)可并從消融術(shù)中獲益。但不可否認(rèn)的是，基于房顫疾病本身發(fā)病機制復(fù)雜的特點和患者自身狀況，不少人頗為擔(dān)心消融術(shù)后再次復(fù)發(fā)。???已有的臨床研究表明，國內(nèi)老年人（65歲到80歲）陣發(fā)性房顫患者消融后2年的成功率為85%，非陣發(fā)性房顫（包括持續(xù)性和持久性）消融后18個月的成功率為74.0%。美國2003年-2021年做房顫手術(shù)的患者，消融術(shù)后5、10、15年，陣發(fā)性房顫患者的成功率分別為67.8%、56.3%、47.6%，持續(xù)性房顫的成功率分別為46.6%、35.6%、26.5%，持久性房顫的成功率分別為30.4%、18.0%、3.4%。因此，不像室上性心動過速做一次消融手術(shù)，終生再次復(fù)發(fā)幾率極低。房顫病人早期消融則成功率較高，而房顫持續(xù)時間越長，成功率越低，部分患者需要行第二次甚至第三次消融。部分房顫患者甚至得和高血壓冠心病等慢性病一樣，長期服藥控制。9消融手術(shù)前應(yīng)該注意什么1）?盡量避免感冒、腹瀉、發(fā)熱等感染疾??；2）?至少服用3周的抗凝藥物，如利伐沙班、艾多沙班、達(dá)比加群、華法林等。堅持用藥一直到住院，其后聽從醫(yī)生醫(yī)囑，期間不能中斷藥物使用。3）?陣發(fā)性房顫患者術(shù)前2-4天停用影響心律的藥物，比如普羅帕酮、美托洛爾等。4）?規(guī)律服用高血壓糖尿病等合并癥藥物，控制好血壓血糖有利于圍術(shù)期的手術(shù)安全。10消融手術(shù)后應(yīng)該注意什么1）?消融術(shù)后需臥床6小時以利于靜脈穿刺點的愈合。6小時后可以開始肢體活動，術(shù)后第二天可完全正?；顒印Ｐg(shù)后1周一般可恢復(fù)上班工作等。2）?術(shù)后1-2周內(nèi)需關(guān)注穿刺點有無滲血、血腫形成，穿刺肢體有無疼痛。3）?術(shù)后2-3月內(nèi)需關(guān)注自己血壓、心率波動情況，前3月內(nèi)每月可行動態(tài)心電圖檢查。4）?術(shù)后至少服用2月的抗凝藥物。5）?由于消融的心臟部位與食管、胃緊密相鄰，房顫消融時的熱能有可能會造成食管損傷、胃神經(jīng)損傷，少部分患者可能會出現(xiàn)胸骨后不適、胃納差等，這些損傷一般在術(shù)后4-6周后恢復(fù)。因此，房顫消融后6周內(nèi)，飲食需以溫食、易消化食物為主（如面條、小米粥、雞蛋羹等），避免過硬、過燙、辛辣刺激性食物，以及魚刺、雞骨頭等易損傷食道的食物。當(dāng)然還需注意營養(yǎng)均衡，建議多吃高蛋白、富含維生素的食物。本文系“李小榮,李雄志.關(guān)于房顫消融手術(shù)需要知道的那些事.?健康世界,2024,368:45-46”一文投稿文章。2024年07月30日948
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施林生主任醫(yī)師 南通大學(xué)附屬醫(yī)院 心血管內(nèi)科 2024年6月6日是第12個“中國房顫日”，關(guān)注心房顫動，遠(yuǎn)離心衰卒中。房顫，這個名字聽起來是不是有點像“瘋狂”的諧音？沒錯，它確實可以讓你的心臟變得“瘋狂”。房顫是一種常見的心律失常，它會讓你的心臟跳得像打鼓一樣快，而且毫無規(guī)律可言。這可不是什么好事，因為它會增加你患中風(fēng)、心力衰竭等疾病的風(fēng)險。所以，我們要學(xué)會預(yù)防和治療房顫，讓心臟恢復(fù)平靜。房顫人群發(fā)生率極高,60歲以上的人群當(dāng)中，每100人就有2個房顫患者；80歲以上人群中，每10人就有1個房顫患者。部分房顫發(fā)作沒有癥狀或僅有很輕的心悸表現(xiàn)，一旦心衰或卒中來就診才知道疾病的罪魁禍?zhǔn)资欠款潱苑款澥切哪X血管疾病的隱形殺手。規(guī)律的體檢或心電圖檢測，可以早期發(fā)現(xiàn)房顫。一旦罹患房顫也不必過度緊張，因為這個疾病在有經(jīng)驗的醫(yī)生指導(dǎo)下，可防可治甚至可以恢復(fù)正常。房顫最大的危害是在心房內(nèi)形成血栓，血栓一旦脫落，隨著血液進(jìn)入全身動脈系統(tǒng)，導(dǎo)致栓塞，如腎動脈、股動脈和腸系膜動脈栓塞。最常見和最危險的栓塞部位是腦血管，引發(fā)缺血性腦卒中，也就是老百姓常說的中風(fēng)。房顫另外的一大危害就是心力衰竭，早期心率快，后期心率慢，甚至出現(xiàn)長間歇需要心臟起搏器，同時會出現(xiàn)活動后氣短，夜間不能平臥等現(xiàn)象。此外，認(rèn)知功能障礙、癡呆也是房顫的常見并發(fā)癥。門診上大家常見的問題有以下3個：1、房顫能根治嗎？陣發(fā)性房顫和部分持續(xù)性房顫是可以通過消融治療根治的。最常用的導(dǎo)管射頻消融治療是一種微創(chuàng)的治療方法，經(jīng)皮穿刺后讓電極導(dǎo)管和消融導(dǎo)管通過血管進(jìn)入到心臟內(nèi)，通過電生理檢查找到房顫的觸發(fā)灶，釋放消融能量清除病灶，最終讓心房轉(zhuǎn)復(fù)成正常心律。最新的房顫指南里要求，對發(fā)作頻繁的陣發(fā)性房顫，無需再嘗試藥物穩(wěn)定竇律，醫(yī)生可以直接建議消融治療。有經(jīng)驗的術(shù)者，可以將陣發(fā)性房顫的總體消融成功率提升到80%以上。持續(xù)性房顫也推薦消融，對于病程時間長的持久性房顫需醫(yī)生評估決定。2、房顫術(shù)后還要吃藥嗎？微創(chuàng)介入手術(shù)是房顫整體治療的一部分，部分陣發(fā)性房顫消融后經(jīng)醫(yī)生評估，可以停藥。有些術(shù)后還需要藥物治療，根據(jù)心功能及心房內(nèi)徑、動態(tài)心電圖等調(diào)整藥物。抗凝藥物根據(jù)卒中評分來決定是否繼續(xù)使用。有些患者還會出現(xiàn)失眠現(xiàn)象，需要積極干預(yù)改善睡眠。合并鼾癥、高血壓、高脂血癥、糖尿病等疾病的患者，如果這些疾病控制不好，可能引起房顫的復(fù)發(fā)。科學(xué)運動，控制情緒，這些生活方式的管理很重要。3、如何知道房顫發(fā)作？目前市面上的智能手表、手環(huán)能夠通過大數(shù)據(jù)或?qū)崟r節(jié)律分析提示房顫。鼓勵有房顫家族史或經(jīng)常有心悸癥狀的人群找專業(yè)的心律失常醫(yī)生就診，通過門診醫(yī)生聽診、心電圖、動態(tài)心電圖檢查都可以發(fā)現(xiàn)房顫。消融術(shù)后的患者每年至少一次動態(tài)心電圖。社區(qū)醫(yī)生與三級醫(yī)生的聯(lián)動可以達(dá)到發(fā)現(xiàn)和診療的互動，提高房顫的規(guī)范化診療。人工智能分析和互聯(lián)網(wǎng)診療的推進(jìn)，對將來社區(qū)提高房顫篩查率，以及提高治療干預(yù)水平會起到重要的作用。下面介紹一個典型的房顫治療的病例：通州市新聯(lián)鎮(zhèn)漁場村的老潘今年70歲了，2020年8月因為突發(fā)右上腹痛診斷為腎動脈栓塞，這個毛病可以引起腎壞死，在介入科做了腎動脈造影加溶栓，心電圖發(fā)現(xiàn)房顫，給予利伐沙班抗凝治療。2021年7月發(fā)現(xiàn)下肢動脈栓塞，在血管外科做了切開取栓加置管溶栓。2022年9月老潘中風(fēng)了，診斷為急性腦梗死，磁共振提示額頂葉、島葉腦梗死伴出血，抗凝藥只能停用，改氯吡格雷抗血小板，經(jīng)過神經(jīng)內(nèi)科治療中風(fēng)沒有遺留嚴(yán)重后遺癥。2022年10月右下肢疼痛，再次發(fā)現(xiàn)下肢動脈栓塞，切開取栓治療。介入科金杰主任細(xì)心地發(fā)現(xiàn)心電圖一直是房顫，告訴老潘歷年來的血栓栓塞事件應(yīng)該房顫導(dǎo)致，患者因此來找我就診?？紤]他在規(guī)范抗凝治療下還出現(xiàn)多次栓塞事件，先防范血栓栓塞再次出現(xiàn)放在重中之重，于是2022年11月10日我給老潘做了左心耳封堵術(shù)，術(shù)后定期復(fù)查隨訪直至肺靜脈CTA評估內(nèi)皮化完全，患者再也沒有出現(xiàn)血栓栓塞事件。雖然老潘的心超提示左心房較大，但房顫的顫動波形比較大，作為專業(yè)的電生理醫(yī)生，我判斷心房基質(zhì)相對健康，老潘的房顫存在能通過消融轉(zhuǎn)復(fù)為正常的可能，于是2023年8月3日給他做了導(dǎo)管消融，迄今為止隨訪仍然竇性心律。老潘的故事提示我們房顫的科普宣傳任重道遠(yuǎn)，一旦出現(xiàn)血栓栓塞事件首先要篩查有無房顫。針對房顫治療的方法，規(guī)范抗凝是基礎(chǔ)，控制心率是對癥，消融治療能除根，它提供陣發(fā)性房顫或部分持續(xù)性房顫轉(zhuǎn)復(fù)正常心律的機會，左心耳封堵防范卒中高危人群的血栓事件。2024年06月22日285
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秦牧副主任醫(yī)師 上海市胸科醫(yī)院 心內(nèi)科 呃，消融術(shù)后需要注意什么啊，那么這個患者問的這個問題啊，消融術(shù)后呢，首先您的這個飲食生活習(xí)慣啊，飲食習(xí)慣。 還有作息的這個習(xí)慣，那么都要啊調(diào)整啊，要調(diào)整要改善。 呃，基本上呢，這個飲食呢，就是你少吃一些這種刺激心率加快的一些食物吧，啊，就比如說這個咖啡呀，濃茶呀啊，還有人參啊，這些東西是不呃，盡量不要吃。 啊，一般這個活動呢，適當(dāng)啊，也不能從事這個比較呃劇烈的這種運動啊，就是說你這個這個還是要控制這個活動的強度啊，而且呢，還有規(guī)律的這個作息，要休息好，保證睡眠。 啊，主要是這三個方面。 呃，心率快。2024年06月19日17
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范艷艷主任醫(yī)師 南通市中醫(yī)院 腎內(nèi)分泌科 為什么在房顫早期時推薦微創(chuàng)手術(shù)根治，而到相對病程晚期反而不大建議手術(shù)了呢？難道不是病情越重越應(yīng)該手術(shù)嗎？今天邀請了我們團(tuán)隊心血管內(nèi)科的趙東升主任一起來談一談這個問題。好的，首先我們說說什么是房顫？房顫就是心房不規(guī)律的快速跳動，它不僅會讓人感到不適的癥狀，而且可能會引起心衰、中風(fēng)甚至猝死等嚴(yán)重的不良后果，大大降低了壽命。那房顫呢，它是一種慢性進(jìn)展性的疾病，早期只是局部的病變，但是如果不重視，病變就會蔓延至整個心臟。說大白話就是如果你犯了房顫之后，一開始呢，可能一年犯一次，之后呢，就會一個月犯一次，之后每周犯一次，最后啊，每天都會犯，然后就變成了持續(xù)性的房顫，一直顫下去了，這個過程呢，基本上是一個單行線，不會說什么時候突然間它自己就好了，對的，早期的正發(fā)性反顫呢，它的病灶是比較局限。 這個時候呢，就如同星星之火，手術(shù)呢就能精準(zhǔn)的消防員，目的呢是為了撲滅那些異常的心建源頭，恢復(fù)心臟的正常節(jié)律，早期呢，它的根治率可以達(dá)到90%以上，嗯，另一方面啊，吃藥的效果不好，并且這類藥物呢，治標(biāo)不治本，而且副作用比較大，長期服用的話得不償失，所以呢，做手術(shù)是最合適的，是的，但是呢，隨著房顫的病程進(jìn)展，2024年06月13日88
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秦牧副主任醫(yī)師 上海市胸科醫(yī)院 心內(nèi)科 隨著目前中國房顫導(dǎo)管消融數(shù)量的激增，復(fù)發(fā)的患者也越來越多。大多數(shù)患者在復(fù)發(fā)后往往手足無措，病急亂投醫(yī)。其實房顫復(fù)發(fā)后并不可怕，也需要遵循科學(xué)規(guī)范的治療方式，千萬不可亂治棄治！首先，需要了解房顫復(fù)發(fā)的時間節(jié)點。在消融術(shù)后，患者會經(jīng)歷一個稱為消融術(shù)后空白期的階段，這段時間內(nèi)的復(fù)發(fā)并不一定代表真正的房顫復(fù)發(fā)。特別是在術(shù)后的前三個月內(nèi)，患者可能會出現(xiàn)炎癥水腫反應(yīng)，導(dǎo)致心臟電生理性質(zhì)的暫時性改變。在這種情況下，雖然心律失常的發(fā)生使得心跳不規(guī)則，但并不代表房顫的復(fù)發(fā)。這時可以通過藥物治療或者電復(fù)律等方法成功轉(zhuǎn)為正常的竇性心律。然而，并非所有患者都能如此順利。一些研究表明，空白期內(nèi)的心律失常可能預(yù)示著遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)的風(fēng)險增加。因此，對于在空白期內(nèi)出現(xiàn)心律失常復(fù)發(fā)的患者，建議盡可能長期口服抗心律失常藥物來維持竇性心律。對于擔(dān)心藥物副作用的患者，可以采用低劑量藥物維持，以平衡治療效果和副作用之間的關(guān)系。其次，需要明確房顫消融手術(shù)后復(fù)發(fā)的心律失常類型。如果是房速或者房撲，這種情況比較幸運，80-90%可以通過二次手術(shù)完全治愈。因為術(shù)后房速/房撲的原因主要是由于消融損傷導(dǎo)致的，其發(fā)生機制比較明確，消融位點（病灶位點）也比較少。二次手術(shù)通過線性消融或者酒精消融，遠(yuǎn)期治療效果比復(fù)發(fā)房顫要高很多。如果復(fù)發(fā)的還是房顫，這種情況還需要按第一次的手術(shù)方式再細(xì)分：1.冷凍消融手術(shù)后，因為冷凍消融只隔離肺靜脈，不能消融所有的房顫病灶，并且有一定比例的病灶恢復(fù)概率，所以第二次消融選擇熱消融往往可以解決消融不徹底的問題。2.第一次消融手術(shù)只做了肺靜脈隔離。這種情況其實和冷凍消融的治療效果差不多，也有很多肺靜脈外病灶無法消除，造成房顫復(fù)發(fā)。這類復(fù)發(fā)患者二次消融時，需要對肺靜脈外房顫病灶進(jìn)行干預(yù)。3.第一次既做了肺靜脈隔離也做多線性消融或者酒精酒精消融。這種消融術(shù)式也有相當(dāng)一部分病灶傳導(dǎo)恢復(fù)的概率，但根據(jù)我的經(jīng)驗，絕大多數(shù)還是肺靜脈外病灶消融不徹底，尤其是持續(xù)性房顫，病灶往往很多，簡單的線性消融方式往往解決不了問題。更為復(fù)雜徹底的驅(qū)動灶消融手術(shù)目前在國內(nèi)開展的醫(yī)院相對少，我們醫(yī)院目前已經(jīng)做了1000多例，對于持續(xù)性房顫治愈率可以提高30%左右。對于這類復(fù)發(fā)的房顫患者，二次手術(shù)選擇驅(qū)動灶消融可以大大提高房顫治愈率。因此，在面對房顫消融手術(shù)后的復(fù)發(fā)心律失常時，需要根據(jù)患者的具體情況和第一次手術(shù)方式進(jìn)行細(xì)致的評估，并制定個性化的治療方案，以提高治愈率，預(yù)防復(fù)發(fā)，改善患者的生活質(zhì)量。第三，還有更為復(fù)雜的情況：對于合并有風(fēng)心病、瓣膜病、心衰等復(fù)發(fā)房顫的患者，房顫復(fù)發(fā)的原因往往與合并癥密不可分。在這種情況下，治療不僅需要針對房顫本身，還需要處理原發(fā)病，例如藥物改善心衰癥狀，積極處理心臟瓣膜狹窄或反流等問題。對于這類復(fù)雜情況的患者，二次手術(shù)需要采用聯(lián)合手術(shù)治療策略：1）內(nèi)外科聯(lián)合手術(shù)：在消融手術(shù)的同時處理瓣膜反流或狹窄問題，通過內(nèi)外科的聯(lián)合努力，全面改善心臟結(jié)構(gòu)和功能，從根本上預(yù)防房顫的復(fù)發(fā)。2）左心耳封堵+二次消融一站式手術(shù)：適用于存在卒中高危因素的患者，如心衰、高齡、糖尿病、高血壓等。通過左心耳封堵和二次消融手術(shù)的結(jié)合，一站式解決房顫的復(fù)發(fā)問題，并減少卒中的風(fēng)險。3）房室結(jié)消融+起搏器植入：適用于心房纖維化較嚴(yán)重，使得二次消融難以恢復(fù)竇性心律，并且心室率偏快（靜息心率>80，活動心率>110），存在導(dǎo)致心功能不全風(fēng)險的患者。通過房室結(jié)消融和起搏器植入，調(diào)控心律，提高心功能，預(yù)防房顫的復(fù)發(fā)。此外，一些房顫復(fù)發(fā)的常見誘因，如肥胖、吸煙、飲酒、壞情緒等，如果不改善生活方式，房顫復(fù)發(fā)的危險因素將持續(xù)存在，即使進(jìn)行了消融手術(shù)，也存在很高的復(fù)發(fā)風(fēng)險。因此，患者在術(shù)后應(yīng)注意調(diào)整生活方式，控制誘發(fā)因素，配合醫(yī)生的治療和管理，以降低房顫復(fù)發(fā)的風(fēng)險，提高生活質(zhì)量?？傊款澫诤髲?fù)發(fā)并不可怕，關(guān)鍵在于合理選擇治療策略。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展和進(jìn)步，針對不同類型的房顫復(fù)發(fā)，我們已經(jīng)提供了多種有效的治療方案。通過個性化的治療方案，患者可以更接近房顫治愈的目標(biāo)。在面對房顫復(fù)發(fā)時，患者不應(yīng)感到絕望或恐慌，而是應(yīng)該與醫(yī)生密切合作，共同制定適合自己情況的治療計劃。同時，患者也需要積極參與治療過程，遵循醫(yī)囑，調(diào)整生活方式，控制危險因素，以提高治療效果，降低復(fù)發(fā)風(fēng)險。房顫的治愈并非一蹴而就，但只要患者保持樂觀積極的心態(tài)，并選擇合適的治療路徑，就能夠更進(jìn)一步地實現(xiàn)房顫的治愈目標(biāo)。2024年05月23日829
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