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2022年12月18日
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呂振邦主治醫(yī)師 清華大學第一附屬醫(yī)院 骨科醫(yī)學中心 什么是反應性關(guān)節(jié)炎？反應性關(guān)節(jié)炎是一種發(fā)生于某些感染后的關(guān)節(jié)炎，可引起關(guān)節(jié)疼痛和腫脹。患者通常存在或剛發(fā)生過以下情況：食物中毒或其他腸道感染性傳播感染反應性關(guān)節(jié)炎曾稱為“Reiter綜合征”。有何癥狀？主要癥狀是關(guān)節(jié)疼痛和腫脹，通常發(fā)生在感染后1-4周。癥狀大多只累及少數(shù)關(guān)節(jié)，通常是膝、踝或足部關(guān)節(jié)。其他癥狀可能包括：足部和踝部肌腱疼痛；肌腱是連接肌肉和骨骼的堅韌束狀組織眼部炎癥“結(jié)膜炎”，也稱“紅眼”尿痛有針對性檢查嗎？沒有。但若醫(yī)護人員可以弄清致感染的微生物，應能判斷是否患病，對此可以檢測大便或尿液中有無某種微生物。若他們無法弄清致感染的微生物，則會評估癥狀以確定患病可能性。如何治療？采用藥物治療對癥治療，包括：非甾體類抗炎藥–英文簡稱NSAID，包括布洛芬[商品名：艾德維爾(Advil)、美林(Motrin)]或萘普生(商品名：Aleve)。劑量可能會高于正常情況下的鎮(zhèn)痛劑量。其他藥物–若NSAID不能緩解癥狀，醫(yī)護人員可能給予類固醇注射劑，以便減輕炎癥。它不同于一些運動員違禁使用的類固醇。醫(yī)生可能還會給予在家使用的類固醇。若NSAID或類固醇治療后癥狀未見好轉(zhuǎn)，或許還有其他藥物可用。滴眼液–特殊滴眼液可幫助緩解眼部發(fā)紅和刺激感。但若有眼部疼痛或視物障礙，請就診眼科，以確認有無更嚴重問題?？股匾话悴荒芫痛司徑怅P(guān)節(jié)癥狀，但若同時存在感染，可能仍會使用抗生素。何時好轉(zhuǎn)？患者大多都能迅速好轉(zhuǎn)。有部分會持續(xù)存在或只是間或出現(xiàn)癥狀。若背部出現(xiàn)明顯僵硬和疼痛，可能提示反應性關(guān)節(jié)炎轉(zhuǎn)為更嚴重問題，因此請就醫(yī)。關(guān)于本專題的更多內(nèi)容請參見醫(yī)生是有關(guān)您的醫(yī)療問題的最佳信息來源。本健康號還提供了患者的相關(guān)主題精選文章。下面列出了一些最相關(guān)的內(nèi)容?；A篇患者教育文章基礎篇回答了患者可能對給定病癥提出的四個或五個關(guān)鍵問題。這些文章最適合希望進行總體概述并且更喜歡簡短易讀的材料的患者。患者教育：強直性脊柱炎(基礎篇)患者教育：非甾體類抗炎藥(基礎篇)2021年06月25日1326
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王祥瑞主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 疼痛科 病人提問高危性生活感染衣原體和支原體。隨后在四周后出現(xiàn)左側(cè)肩，左胳膊，手指，手腕等疼痛，游走的。但都集中在左側(cè)胳膊。期間好過一個多月。后來就一直疼了。目前疼了四個月不見好轉(zhuǎn)。尿道口每天清晨還是會有清水樣分泌物。查了很多次衣原體和支原體，都轉(zhuǎn)陰了。期間吃了無數(shù)抗生素。目前診斷前列腺炎。也正在治療前列腺炎。但是這個左胳膊疼查了風濕免疫也正常，查了臂叢神經(jīng)核磁，頸部核磁。肌電圖等，都正常。就是疼。找不出原因。所有骨科醫(yī)生都說是頸椎引起的。可是這個胳膊疼是尿道炎后才出現(xiàn)的。王醫(yī)生。這個胳膊疼每天非常痛苦。希望王醫(yī)生能幫幫我。這個情況是否可以確診是反應性關(guān)節(jié)炎。如果需要確診，我還需做什么檢查，咱們醫(yī)院能檢查嗎？后續(xù)這個怎么治療？什么是反應性關(guān)節(jié)炎？反應性關(guān)節(jié)炎（reactive arthritis，ReA）是一種發(fā)生于某些特定部位（如腸道和泌尿生殖道）感染之后而出現(xiàn)的關(guān)節(jié)炎。目前認為，反應性關(guān)節(jié)炎是一種繼發(fā)于身體其他部位感染后出現(xiàn)的急性非化膿性關(guān)節(jié)炎。因為與人類白細胞抗原(HLA)一B27的相關(guān)性、關(guān)節(jié)受累的模式(非對稱性，以下肢關(guān)節(jié)為主)以及可能累及脊柱，因此被歸于脊柱關(guān)節(jié)病的范疇。該病多發(fā)生于18～40歲青年男性，國外發(fā)病率在0.06%～1%，國內(nèi)尚無相關(guān)的流行病學數(shù)據(jù)報道。也可見兒童及老年人。男女發(fā)病率無明顯不同。病因起病形式：性傳播型和腸道 。前者主要見于20～40歲男性，因衣原體或支原體感染泌尿生殖系統(tǒng)后發(fā)生。后者男女發(fā)病率基本相等，腸道感染菌多為革蘭陰性桿菌，包括志賀菌屬、沙門菌屬、耶爾森菌屬及彎曲桿菌屬等。癥狀1全身癥狀：令身癥狀常突出，一般在感染后數(shù)周出現(xiàn)發(fā)熱、體質(zhì)量下降、嚴煢的倦怠無力和大汗。熱型為中至高熱，每日1～2個高峰，多不受退熱藥物影響，通常持續(xù)10-40 d，自行緩解。2關(guān)節(jié)炎：首發(fā)癥狀以急性關(guān)節(jié)炎多見，典型的關(guān)節(jié)炎出現(xiàn)在尿道或腸道感染后1 6周，呈急性發(fā)病，多為單一或少關(guān)節(jié)炎，非對稱性分布，呈現(xiàn)伴有關(guān)節(jié)周圍炎癥的臘腸樣指(趾。關(guān)節(jié)炎一般持續(xù)1～3個月，個別病例可長達半年以上。主要累及膝及踝等下肢大關(guān)節(jié)，肩、腕、肘、髖關(guān)節(jié)及手和足的小關(guān)節(jié)也可累及。受累關(guān)節(jié)呈熱、腫脹、劇痛和觸痛。膝關(guān)節(jié)常有明顯腫脹及大量積液。背部不適常放射到臀部和大腿，在臥床休息和不活動時加重。肌腱端病的典型表現(xiàn)是跟腱附著點炎。3泌尿生殖道炎癥：典型患者是在性接觸或痢疾后7～14 d發(fā)生無菌性尿道炎。男性患者有尿頻和尿道燒灼感，尿道口紅腫，可見清亮的黏液樣分泌物，也可以出現(xiàn)自發(fā)緩解的出血性膀胱炎或前列腺炎。旋渦狀龜頭炎為陰莖龜頭和尿道口無痛的淺表性紅斑潰瘍，見于20％～40％的男性患者。龜頭炎的發(fā)生與尿道炎的有無或輕重無關(guān)。女性患者可表現(xiàn)為無癥狀或癥狀輕微的膀胱炎和宮頸炎，有少量陰道分泌物或排尿困難。4皮膚黏膜表現(xiàn)：超過50％的患者可出現(xiàn)皮膚黏膜癥狀。溢膿性皮膚角化癥為病變皮膚的過度角化，見于10％～30％的患者，通常出現(xiàn)于足底和手掌，也可累及指甲周圍、陰囊、陰莖、軀干和頭皮。開始為紅斑基底上清亮的小水皰，然后發(fā)展成斑疹、丘疹并形成角化小結(jié)節(jié)。5眼部癥狀：J／3的ReA患者可出現(xiàn)結(jié)膜炎，通常癥狀較輕，常常在關(guān)節(jié)炎發(fā)作時出現(xiàn)，可以是單側(cè)或雙側(cè)受累，伴有無菌性的分泌物。實驗室檢查1 病原體培養(yǎng)：有尿道炎癥狀者可作培養(yǎng)；有腸道癥狀時，大便培養(yǎng)對確定誘發(fā)疾病的微生物有幫助。2 炎癥指標：急性期可有白細胞增高，紅細胞沉降率(ESR)增快，C反應蛋白(CRP)升高。慢性患者可出現(xiàn)輕度正細胞性貧血。補體水平可以增高。HLA—B27陽性與中軸關(guān)節(jié)病、心臟炎和眼色素膜炎相關(guān)，該項檢查對本病的診斷有輔助價值。類風濕因子(RF)陰性和抗核抗體陰性。影像學檢查最具特征性的受累部位包括足小關(guān)節(jié)、跟骨、踝和膝關(guān)節(jié)，在中軸部位則包括骶髂關(guān)節(jié)、脊柱、恥骨聯(lián)合和胸肋關(guān)節(jié)等。炎癥部位非對稱的骨化是具有診斷價值的放射學特征。肌腱附著點特別是在跟腱、足底肌腱和筋膜處可見骨膜反應和骨侵蝕。MRI 具有較高的軟組織分辨力，對滑膜炎、關(guān)節(jié)積液、骨髓水腫以及肌腱、韌帶病變顯示敏感，對早期診斷關(guān)節(jié)附著點炎性病變有較高的敏感性。ReA的MRI 主要表現(xiàn)為附著點炎或（和）附著點周圍骨髓水腫。附著點是肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)囊或筋膜附著于骨的部位。反應性關(guān)節(jié)炎MRI 表現(xiàn)。男，33 歲，膝關(guān)節(jié)T2 脂肪抑制序列示股四頭肌肌腱髕骨附著點炎（1 箭）、周圍骨髓水腫（2 箭）、髕韌帶髕骨附著點炎（3 箭，A）；男，26 歲，踝關(guān)節(jié)T2 脂肪抑制序列示足底筋膜跟骨附著點炎（1 箭）、周圍骨髓水腫（2 箭）、關(guān)節(jié)積液（3 箭）、滑膜增厚（4 箭，B）；女，28 歲，肘關(guān)節(jié)T2 脂肪抑制序列示伸肌總腱肱骨附著點炎（1 箭）、周圍骨髓水腫（2 箭）、關(guān)節(jié)積液（3 箭，C）；女，53 歲，肩關(guān)節(jié)T2 脂肪抑制序列示岡上肌肌腱肱骨附著點炎（1 箭）、周圍骨髓水腫（2 箭，D）。治療目前尚無特異性或根治性治療方法，和其他炎性關(guān)節(jié)病一樣，治療目的在于控制和緩解疼痛，防止關(guān)節(jié)破壞，保護關(guān)節(jié)功能。1一般治療：口腔與生殖器黏膜潰瘍多能自發(fā)緩解無需治療。急性關(guān)節(jié)炎可臥床休息，但應避免固定關(guān)節(jié)夾板以免引起纖維強直和肌肉萎縮。當急性炎癥癥狀緩解后，應盡早開始關(guān)節(jié)功能鍛煉。2非甾體抗炎藥(NSAIDs)：可減輕關(guān)節(jié)腫脹和疼痛及增加活動范圍，是早期或晚期患者癥狀治療的首選。對于重癥不緩解的ReA可試用甲氨蝶呤和硫唑嘌呤等免疫抑制劑。3抗生素：仍有爭議。對于獲得性ReA，短期使用抗生素(氧氟沙星或大環(huán)內(nèi)酯類抗生素)治療并發(fā)的尿道感染可能減少有ReA病史患者的關(guān)節(jié)炎復發(fā)的風險。4糖皮質(zhì)激素：對NSAIDs不能緩解癥狀的個別患者可短期使用糖皮質(zhì)激素，但口服治療既不能阻止本病的發(fā)展，還會因長期治療帶來不良反應。外用糖皮質(zhì)激素和角質(zhì)溶解劑對溢膿性皮膚角化癥有用。關(guān)節(jié)內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素可暫時緩解膝關(guān)節(jié)和其他關(guān)節(jié)的腫脹。對足底筋膜或跟腱滑囊引起的疼痛和壓痛可局部注射糖皮質(zhì)激素治療，使踝關(guān)節(jié)早日活動以免跟腱變短和纖維強直。必須注意避免直接跟腱內(nèi)注射，這樣會引起跟腱斷裂。2021年02月21日2633
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王祥瑞主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 疼痛科 反應性關(guān)節(jié)炎(reactive arthritis，ReA)是一種發(fā)生于某些特定部位(如腸道和泌尿生殖道)感染之后而出現(xiàn)的關(guān)節(jié)炎。因為與人類白細胞抗原(HLA)一B27的相關(guān)性、關(guān)節(jié)受累的模式(非對稱性．以下肢關(guān)節(jié)-為主)以及可能累及脊柱，因此被歸于脊柱關(guān)節(jié)病的范疇。它曾被稱為Reiter綜合征(具有典型尿道炎、結(jié)膜炎和關(guān)節(jié)炎三聯(lián)征者)等。反應性關(guān)節(jié)炎有2種起病形式：性傳播和腸道型。前者主要見于20～40歲男性，因衣原體或支原體感染泌尿生殖系統(tǒng)后發(fā)生。后者男女發(fā)病率基本相等，腸道感染菌多為見、G陰性桿菌等。發(fā)病與感染、遺傳標記(HLA-B27)和免疫失調(diào)有關(guān)?；颊哂H屬中骶髂關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎和銀屑病發(fā)病數(shù)增加，滑膜的病理改變?yōu)榉翘禺愋匝装Y，韌帶及關(guān)節(jié)囊附著點的炎癥件病變活動的常見部佗．本病多見于青年男性。臨床表現(xiàn)1全身癥狀：全身癥狀常突出，一般在感染后數(shù)周出現(xiàn)發(fā)熱、體質(zhì)量下降、嚴重的倦怠無力和大汗。熱型為中至高熱．每日1-2個高峰．多不受退熱藥物影響。通常持續(xù)10-40 d，自行緩解。2關(guān)節(jié)炎：首發(fā)癥狀以急性父節(jié)炎多見，典型的關(guān)節(jié)炎出現(xiàn)在尿道或腸道感染后1-6周．呈急性發(fā)病。多為單一或少關(guān)節(jié)炎，非對稱性分布，呈現(xiàn)伴有關(guān)書周同炎癥的臘腸樣指(趾)。關(guān)節(jié)炎一般持續(xù)1-3個月，個別病例可長達半年以上。主要累及膝及踝等下肢大關(guān)節(jié)。肩、腕、肘、髖關(guān)節(jié)及手和足的小關(guān)節(jié)也可累及。受累關(guān)節(jié)呈熱、腫脹、劇痛和觸痛。膝關(guān)節(jié)常有明顯腫脹及大量積液，背部不適常放射到臀部和大腿，在臥床休息和不活動時加重。肌腱端病的典型表現(xiàn)是跟腱附著點炎。初次發(fā)病癥狀通常在3~4個月內(nèi)消退，并可恢復正常。有復發(fā)傾向，某些患耆可在反復發(fā)作過程中發(fā)生關(guān)節(jié)畸型、強直、骶髂關(guān)節(jié)炎和(或)脊柞炎。3泌尿生殖道炎癥：典型患者在性接觸或痢疾后7—14 d發(fā)生無菌性尿道炎。男性患者有尿頻和尿道燒灼感。尿道口紅腫，可見清亮的黏液樣分泌物．也可以出現(xiàn)自發(fā)緩解的出血性膀胱炎或前列腺炎。旋渦狀龜頭炎為陰莖龜頭和尿道口無痛的淺表性紅斑潰瘍．見于20％。40％的男性患者。龜頭炎的發(fā)生與尿道炎的有無或輕重無關(guān)。龜頭炎一般在幾天或幾周瘡愈，極少數(shù)可持續(xù)幾個月。女性患者可表現(xiàn)為無癥狀或癥狀輕微的膀胱炎和官頸炎，有少量陰道分泌物或排尿困難。診斷要點是一種與特定部位感染相關(guān)的脊柱關(guān)節(jié)炎，因此診斷時需注意尋找泌尿生殖道或腸道前驅(qū)感染的證據(jù)，同時具備脊柱關(guān)節(jié)病常見的臨床表現(xiàn)，如典型的外周關(guān)節(jié)炎為以下肢為主的非對稱件寡關(guān)節(jié)炎，常有肌腱端炎、眼炎、炎性下腰痛、陽性家族史以及HLA—B27陽性等，有以上表現(xiàn)者診斷并不困難，但由于各種表現(xiàn)可在不同時期出現(xiàn)，所以診斷有時需要數(shù)月時間。發(fā)展為慢性反應性關(guān)節(jié)炎患者．其關(guān)節(jié)炎和(或)皮損的表現(xiàn)類似銀屑病關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎和白塞病。治療原則目前尚無特異性或根治性治療方法。和其他炎性關(guān)節(jié)病一樣，治療目的在于控制和緩解疼痛，防止關(guān)節(jié)破壞，保護關(guān)節(jié)功能。1一般治療：口腔與生殖器黏膜潰瘍多能自發(fā)緩解無需治療。急性關(guān)節(jié)炎可臥床休息，但麻避免固定父節(jié)夾板以免引起纖維強直和肌肉萎縮。當急性炎癥癥狀緩解后，應盡早開始關(guān)節(jié)功能鍛煉。2非甾體抗炎藥(NSAIDs)：本類藥物種類繁多，但療效大致相當。具體選用因人而異，減輕關(guān)節(jié)腫脹和疼痛及增加活動范圍。是早期或晚期患者癥狀治療的首選。3抗生素：抗生素的治療仍有爭議。對于獲得性ReA．短期使用抗，圭素(氧氟沙星或大環(huán)內(nèi)酯類抗生素)治療并發(fā)的尿道感染，可能減少有ReA病史患者的關(guān)節(jié)炎復發(fā)的風險，但是對于已有的關(guān)節(jié)炎本身是否有益尚缺乏證據(jù)，另外也不推薦長期抗生素治療慢性ReA。而對于腸道型ReA，抗生素治療常常是無效的，并不推薦于ReA發(fā)生之后使用。4糖皮質(zhì)激素：對NSAIDs不能緩解癥狀的個別患者可短期使用糖皮質(zhì)激素，但幾服治療既不能阻止本病的發(fā)展，還會因長期治療帶來不良反應。外用糖皮質(zhì)激素和角質(zhì)溶解劑對溢膿性皮膚角化癥有用。關(guān)節(jié)內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素可暫時緩解膝關(guān)節(jié)和其他關(guān)節(jié)的腫脹。對足底筋膜或跟腱滑囊引起的痛和壓痛可局部注射糖皮質(zhì)激素治療，使踝關(guān)節(jié)早日活動以免跟腱變短和纖維強直。必須注意避免直接跟腱內(nèi)注射，這樣會引起跟腱斷裂。2019年11月01日2844
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