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葉建明主任醫(yī)師 杭州市腫瘤醫(yī)院 胸外科 前言：如果肺部查出小的實性結節(jié)，而血液腫瘤指標化驗也有明顯異常，這時候到底考不考慮是惡性程度高的肺癌？臨床思維應該如何來評估決策，我想不同的醫(yī)生真的會不一致的。作為患者自己也總更為糾結與擔憂些。前段時間有位醫(yī)生同道，他的親戚查出肺結節(jié)，是實性的，而且也有神經(jīng)元特異性烯醇化酶高于正常。這個指標有點嚇人，中華醫(yī)學會肺癌診療指南中有關的表述是這樣的：NSE（神經(jīng)元特異性烯醇化酶）和ProGRP（胃泌素釋放肽前體）是診斷SCLC的首選指標。NSE由中樞或外周神經(jīng)元以及神經(jīng)外胚層性腫瘤分泌，當組織學結果無法確診時，NSE可以輔助支持SCLC的診斷；溶血會顯著影響NSE檢測結果，應在60min內(nèi)與紅細胞分離檢測，防止假性升高。ProGRP作為單個標志物對SCLC診斷的特異度優(yōu)于其他標志物，且與SCLC分期呈正相關，有助于鑒別SCLC和良性肺部疾病。ProGRP濃度升高也會出現(xiàn)在腎功能不全的患者中，其水平與血清肌酐有關，因此，當ProGRP水平升高而與患者臨床癥狀不相符時，應首先評估患者的血清肌酐水平。我們來看看這位同道發(fā)給我的影像資料是個怎樣的病灶，到底該如何來考慮。病史信息：葉醫(yī)生你好，一個月之前，我在我們這邊醫(yī)院做的肺部CT片，李醫(yī)生和您聯(lián)系過，讓我把電子版的22-24年CT發(fā)給您，我不能打開DCM格式的，里面可能也有腦CT，您有空時給看看肺部CT就可以，里面有結節(jié)，17年時只有一個4毫米結節(jié)，今年24年檢查是6毫米，還有多發(fā)雙肺結節(jié)，今天做的神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）從一個月前的18.86增大到38.5，我很擔心，麻煩您百忙之中有空時給看看肺部CT電子版，看看是怎么回事，是否有問題，下一步如何處理，謝謝葉醫(yī)生！影像展示與分析：我們先來看2024年8月時的影像：右上葉實性結節(jié)，邊緣不光滑，有血管征，內(nèi)部密度稍不均，整體輪廓較為清楚。右中葉另處有斑點狀多發(fā)實性結節(jié)，其中之一有小空泡征，也是輪廓與邊界較為清楚的。右中葉以及左上葉舌段也有多發(fā)偏模糊的實性結節(jié)影。主病灶冠狀位見血管緊挨，膨脹性不夠。主病灶矢狀位見病灶略顯模糊，邊緣相對較為平直。主病灶連續(xù)層面影像：病灶出現(xiàn)，密度稍高。密度高，表面不平不光滑，邊上有小的點狀高密度的衛(wèi)星灶似的。血管征明顯。邊緣區(qū)顯得毛糙。與既往對比影像：2022年10月主病灶處沒有異常。2022年時右中葉處本來就有的。NSE結果：我的意見：右上這個結節(jié)實性，有血管征的樣子，整體輪廓較清，如果從單次來看，是要考慮惡性可能性稍大些的，何況對比2022年時此灶不明顯，那是新增的。但我覺得總體上看，傾向良性的一些：1、兩肺，尤其是右中葉有多發(fā)斑點狀實性小結了，較為散在，且對比2022年時無明顯進展，說明肺部存在感染性的情況過，他處是遺留有慢性炎或肉芽腫性病變的基礎在的，那么主病灶也是同樣性質的可能性就增大了；2、冠狀位與矢狀位看，病灶的瘤肺邊界不是很清楚，不像橫斷面上清楚，說明炎性的可能性是有的；3、實性病灶，但在縱向看，鄰近血管并沒有受到牽拉影響，沒有形成血管彎征，說明收縮力或侵襲性不夠。再加上病灶仍小，我的想法是考慮良性可能性大，并建議先4-6個月再復查下，期間也可試試口服莫西沙星消炎10-12天，若更進一步，也可查查結核與隱球菌方面的化驗。意見供參考！后續(xù)交流：患：神經(jīng)無特異性烯醇化酶高。我：從影像上來看我是如前面考慮的，但若真是小細胞癌之類的，收縮力也可以不強。不過，惡性程度高的腫瘤的話，預后總歸仍不好，即使現(xiàn)在切肺葉，也不是說就能治愈。位置在邊上，如果不放心，單孔切了化驗當然是最準確的。這要看自己如何權衡。個人總覺得目前還小，至少總再消炎，化驗后觀察至少3個月再說，如果3個月后轉移了，現(xiàn)在開刀也沒有用。感悟：這個病灶我是覺得要傾向良性些，但確實NSE增高達正常高限2倍以上，而小細胞肺癌確實也可以收縮力與膨脹性均不強的。要我說化驗必為誤差或正常的偏差實在也不敢保證?；谖恢迷谶吷希辛嘶灝斎皇强尚械?。但我總覺得當影像表現(xiàn)不是非常典型惡性，而病灶又還小的時候，何況加上他處多處有炎性實性小結節(jié)在的情況下，再隨訪下應該更為穩(wěn)妥。退一步講，就如我回復的意見中說的，如果真的是小細胞肺癌，現(xiàn)在切了難道就是能治愈嗎？之所以可怕，是因為小細胞肺癌原發(fā)類很小就可以廣泛的淋巴結轉移與血行轉移，而這并不是靠手術能完美解決的。我甚至碰到過之前觀察幾個月都穩(wěn)定，切了后2個月內(nèi)全向廣泛轉移的小細胞肺癌病例。在這種惡性程度高的腫瘤當中，外科干預促使腫瘤暴發(fā)性進展是有的。2024年10月11日
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陳寶瑩主任醫(yī)師 醫(yī)生集團-陜西 醫(yī)學影像科 肺結節(jié)不一定是肺癌早期，也可能是良性結節(jié)。首先肺結節(jié)不是一種病，它是一個影像學的概念。良性的炎癥可以導致肺結節(jié)，腫大的淋巴結也可以表現(xiàn)為肺結節(jié)，一些良性的腫瘤可以表現(xiàn)為肺結節(jié)，有少部分的肺結節(jié)確實是肺癌。具體肺結節(jié)的性質還有賴于?？漆t(yī)生進一步的判斷。肺結節(jié)有各自不同的影像學特點。有一些肺結節(jié)有比較明確的惡性腫瘤特征就需要重視，進一步檢查。CT中發(fā)現(xiàn)最多的是實性結節(jié)和鈣化結節(jié)，非常白和亮，這種密度屬于鈣化結節(jié)。主要根據(jù)肺內(nèi)血管密度來判斷結節(jié)，比血管密度高的，掩蓋血管走行的就是實性結節(jié)；比血管密度低，不掩蓋血管走行的就是磨玻璃結節(jié)。2024年10月11日98
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位家住天津60歲的男士發(fā)現(xiàn)肺里有結節(jié)好幾年了，前幾天，他來我們醫(yī)院又進行了復查。出了結果后，他聯(lián)系到我，想讓我看看自己肺里面的結節(jié)到底是什么性質的，應該怎么樣處理？我登錄系統(tǒng)，可以看到他這次復查的清晰的薄層CT圖像，并且和之前的片子進行了對比。他肺里面有多發(fā)的結節(jié)，最大的是一個完全鈣化的結節(jié)，直徑一厘米。完全鈣化的肺結節(jié)都是良性的，可以放心的觀察，另外還有幾個直徑不超過5毫米的結節(jié)，這些結節(jié)也都可以觀察。需要關注的結節(jié)是除了這個鈣化結節(jié)和直徑不超過5毫米的結節(jié)外，還有四個磨玻璃結節(jié)。其中，左肺上葉有兩個六毫米的磨玻璃結節(jié)，右肺中葉和右肺下葉各有一個直徑五毫米的磨玻璃結節(jié)。雖然這四個磨玻璃結節(jié)有很早期肺癌或者癌前病變的可能性，但它們直徑總體來說也不大，并且密度不是特別高，我傾向于繼續(xù)觀察。2024年10月11日61
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位家住河北省六十歲的男士在線上問診平臺申請了我的預約加號，他在當?shù)蒯t(yī)院拍胸部CT，發(fā)現(xiàn)了肺里有一個磨玻璃結節(jié)，打算到天津來找我做手術。看到他的預約加號后，我給他留言，約他到天津來直接找我先看一下資料，如果看著像是惡性的，就安排床位直接住進來。他如約和我見面，我看到他外院打出來的CT膠片，在左下肺有一個一厘米出頭的磨玻璃結節(jié)，看上去惡性的可能性比較大，可以手術切除。他手術意愿很強烈，于是我安排了住院。在我們這里進行術前檢查的時候，發(fā)現(xiàn)在他的左肺上葉還有一個5毫米的磨玻璃結節(jié)，而這個肺磨玻璃結節(jié)在他外院的CT報告里是沒有提示的，他拿過來的CT片子，這個肺磨玻璃結節(jié)看的不是特別清楚。住院后做檢查，我是從電腦里面看的，所以看得非常清楚。手術的時候，我把左下肺那個大的肺磨玻璃結節(jié)給切下來，這個左上肺五毫米的肺磨玻璃結節(jié)也順路切了下來。最終的病理顯示，左下肺大的磨玻璃結節(jié)是一個非常早期的肺腺癌，而左上肺這個五毫米的磨玻璃結節(jié)是一個AAH，就是不典型腺瘤樣增生，屬于癌前病變，這個結節(jié)在將來也會逐漸發(fā)展成肺腺癌。通過這個病例，我們可以知道，對于外院帶過來的胸部CT，有些小的肺磨玻璃結節(jié)可能不一定提示出來。但在我們醫(yī)院的電腦里面復查，可以看得非常清楚。2024年10月08日47
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位中年男士前幾天因為感冒嗓子疼到當?shù)蒯t(yī)院就診，接診的醫(yī)生給拍了個胸部CT，發(fā)現(xiàn)了肺里有一個實性結節(jié)。他上網(wǎng)了解了一下肺結節(jié)的相關知識，很擔心是惡性的，咨詢了幾位醫(yī)生，這些醫(yī)生說法不一。于是他又聯(lián)系到我，把資料發(fā)給我看，想聽聽我的診療意見。他問我能不能看清這個肺結節(jié)邊緣的情況，尤其是有沒有分葉。之前有些醫(yī)生告訴他有分葉，有些醫(yī)生告訴他沒有分葉。這位患者上網(wǎng)查詢的信息中，他把一個肺結節(jié)有沒有分葉當做判斷這個肺結節(jié)是良性還是惡性的非常重要的因素。但是我自己的經(jīng)驗并不是這樣的，一個肺結節(jié)有沒有分葉，只是性質判斷參考的一個因素，而不是決定性因素。并且醫(yī)生閱片給出的結論差異也比較大，有些醫(yī)生認為同樣的肺結節(jié)有分葉，而有些認為沒有。不是說一個肺結節(jié)存在分葉，就肯定是惡性的。2024年10月08日57
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 現(xiàn)在發(fā)現(xiàn)肺結節(jié)的朋友越來越多，大家都很擔心自己的肺結節(jié)是惡性的。肺結節(jié)分為實性結節(jié)和磨玻璃結節(jié)兩種，這些肺結節(jié)都是惡性的嗎？有沒有可能是炎癥性的？有一位家住天津的女士帶著公公到這里來復查，這位女士的父親去年在我這里做的肺磨玻璃結節(jié)手術，病理是很早期的肺腺癌。前段時間，她公公在當?shù)蒯t(yī)院拍CT，也發(fā)現(xiàn)了肺里有結節(jié)。她想著來我們醫(yī)院復查一下，看看這些肺結節(jié)是良性還是惡性，需不需要做手術？我給他安排好復查，過了一會兒，從電腦里面看到了清晰的薄層CT圖像。在他的右肺，有多發(fā)實性結節(jié)和磨玻璃結節(jié)。通過和他上一次外院的片子進行對比，給我的感覺這些結節(jié)考慮炎癥性的可能性比較大，并不考慮是肺癌。過了幾天，他把放射科報告發(fā)給了我，放射科的判斷和我一樣，也覺得這些結節(jié)考慮是炎癥性的。通過這個病例我們可以知道，有些肺磨玻璃結節(jié)或者實性結節(jié)不一定都是惡性的，有些就是炎癥性的。大家發(fā)現(xiàn)了肺結節(jié)后，一定要先請經(jīng)驗豐富的肺外科醫(yī)生看看片子，聽聽他們專業(yè)的意見。2024年10月05日137
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 大家拍CT發(fā)現(xiàn)肺里有結節(jié)，最想知道的是良性還是惡性？看片子，大家得不出這樣的結論來。那就來看放射科的報告，但有些CT報告并不像大家想的那樣，寫著這個肺結節(jié)是良性還是惡性？如果寫著不除外腫瘤性病變，那說明這個肺結節(jié)是良性還是惡性呢？有一位家住天津70歲的女士，前段時間拍胸部CT發(fā)現(xiàn)了肺里有結節(jié)，她看放射科報告，里面就寫著這個肺結節(jié)不除外腫瘤性病變。她就有些疑惑，到底這樣的詞語說明肺結節(jié)是什么性質的？帶著疑問，她找到了我，我從CT片子看，她的肺結節(jié)是混合磨玻璃性質的，實性成分不多，首先考慮是早期肺癌，建議住院手術切除。她在我這里辦理了住院，我把這個肺結節(jié)給切了下來，病理就是很早期的肺腺癌。通過這個病例我們可以知道，如果放射科報告里面描述一個肺結節(jié)為腫瘤性病變不除外，有些是有肺癌可能的，一定要請經(jīng)驗豐富的肺外科醫(yī)生看看片子，聽聽他們專業(yè)的意見。2024年10月04日69
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劉德干主任醫(yī)師 興化市人民醫(yī)院 腫瘤科 肺癌是一種起源于肺部支氣管黏膜上皮細胞的惡性腫瘤，其類型和分期對后續(xù)治療方案的制定至關重要。然而，僅僅通過影像學檢查（如CT、X光等）雖然能發(fā)現(xiàn)肺部的異常，但并不能直接確定這些異常是不是肺癌，更不能精確到肺癌的類型和分期，不能精準地指導后繼的治療，就需要通過各種手段來獲取病變組織的樣本，進行病理學分析，有時還需要進行精準的分子基因檢測，從基因層面進行分析。經(jīng)皮肺穿刺活檢術是獲取病變組織極其重要和常用的手段，是肺癌診治的敲門磚。除了經(jīng)皮肺穿刺活檢術外，還有支氣管鏡活檢和胸腔鏡活檢等方法。但相比之下，經(jīng)皮肺穿刺活檢術具有其獨特的優(yōu)勢。比如，對于長在氣管支氣管旁邊的腫瘤，支氣管鏡可能難以到達；而胸腔鏡活檢雖然直觀，但創(chuàng)傷較大。相比之下，經(jīng)皮肺穿刺活檢術操作簡便、微創(chuàng)、準確率高且并發(fā)癥少，成為了很多患者的首選。2024年10月02日81
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位年輕的女士剛收到自己的體檢報告，她發(fā)現(xiàn)在胸部CT這一個欄目里面寫著自己肺里有多發(fā)的結節(jié)。她在線上問診平臺聯(lián)系到我，把報告發(fā)給我看，想聽聽我的治療意見。我仔細閱讀她的體檢報告，她肺里邊有多發(fā)的結節(jié)，最大的是一個實性的結節(jié)，直徑七毫米。我請她到體檢機構把電子郵箱考出來發(fā)給我看一下。她問我腫瘤標志物對于肺結節(jié)的性質判斷有沒有參考意義？腫瘤標志物抽血就能做，一般體檢也會有這一項。在有些朋友的印象中，腫瘤標志物是非常重要的，如果肺里有結節(jié)，腫瘤標志物升高，那就是肺癌，如果正常，那就不是肺癌。但實際來說，小的肺結節(jié)即使是惡性的，大多數(shù)人腫瘤標志物也不升高。有些即使是晚期肺癌，腫瘤標志物也是正常?？茨[瘤標志物正常與否來判斷是不是肺癌，是不靠譜的，它只能起到輔助診斷的作用，有一定的參考價值，但起不了決定性的作用。2024年10月02日47
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位家屬天津的家屬帶著母親的病歷資料過來找我看病，她來找我的目的是讓我給安排母親的肺占位進行穿刺活檢。我看到家屬帶過來的片子，右肺下葉有一個直徑接近四厘米的占位，看起來惡性的可能性非常大。這種情況需要住院系統(tǒng)檢查，如果有條件，也可以在門診先做一個PET-CT。為什么家屬來找我安排做穿刺活檢呢？這是因為在當?shù)蒯t(yī)院拍CT，放射科報告里面印象的第一條里寫著：“建議?？茩z查或者穿刺活檢?！睂τ凇皩？茩z查”，家屬不明白是什么意思。但對于“穿刺活檢”，家屬知道就是對這個肺占位穿刺一下，看看是什么病，所以就到醫(yī)院想做這個檢查。實際上，對于發(fā)現(xiàn)肺占位應該先做?？茩z查也就是全身系統(tǒng)檢查，同時對身體狀態(tài)進行評估，決定是直接手術還是穿刺活檢。不能因為家屬只看懂了穿刺活檢就先做這個，有些肺占位是不需要穿刺活檢的，而是需要直接手術。2024年10月01日27
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