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孫彥雋主任醫(yī)師 上海兒童醫(yī)學(xué)中心 心胸外科 大部分內(nèi)容引自：上海科技報(bào)，2022年5月26日報(bào)道；以及上海兒童醫(yī)學(xué)中心微信公眾號(hào)https://www.shkjb.com/content.html?id=2220942022年4月下旬，上?？箵粜鹿谝咔檎幱诔詣烹A段，嬰兒伊伊（化名）在上海市第一婦嬰保健院東院呱呱墜地。紫色的嘴唇讓他看起來和其他健康新生兒很不一樣，原來他在媽媽腹中時(shí)就被確診患有嚴(yán)重先天性心臟疾病——極重度的肺動(dòng)脈瓣狹窄。這是一種非常嚴(yán)重的先天性心臟病，患兒往往在出生后即刻出現(xiàn)缺氧癥狀，如不進(jìn)行有效救治，大部分重癥患兒在生后一月之內(nèi)即會(huì)夭折。這一次，上海市第一婦嬰保健院和上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬上海兒童醫(yī)學(xué)中心的圍產(chǎn)期一體化管理機(jī)制又發(fā)揮了作用！伊伊在出生前就得到了上海兒童醫(yī)學(xué)中心心胸外科主任醫(yī)師孫彥雋的會(huì)診，并制定了出生后的緊急處置和轉(zhuǎn)院方案；伊伊出生當(dāng)天，就由兒中心心臟監(jiān)護(hù)團(tuán)隊(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)回了醫(yī)院。經(jīng)過詳細(xì)檢查，確如先前診斷的一樣，伊伊患有極重度肺動(dòng)脈瓣狹窄，且肺動(dòng)脈瓣口并無明顯血流通過，這就意味著沒有足夠的血流能到肺里運(yùn)輸氧氣。有一個(gè)新的診斷發(fā)現(xiàn)讓醫(yī)生們喜憂參半——伊伊的主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈之間有一根粗大的動(dòng)脈導(dǎo)管仍保持開放，能把一部分主動(dòng)脈內(nèi)的血流引導(dǎo)入肺動(dòng)脈，保證一定肺部供血，避免嚴(yán)重缺氧，但同時(shí)會(huì)引起身體其他重要臟器的缺血。如果對于如此低齡的孩子即刻實(shí)施手術(shù)，纖弱的心臟和新生兒早期仍未下降的肺血管阻力，會(huì)使得手術(shù)方式和預(yù)后情況充滿不確定性。但如果不盡快手術(shù)，全身缺氧和重要器官缺血的雙重打擊也在消耗著孩子的生命；而且在手術(shù)之前，又不能讓動(dòng)脈導(dǎo)管自然關(guān)閉，否則相當(dāng)于斷送了孩子獲取肺血流的生命線。選擇一個(gè)什么樣的手術(shù)時(shí)機(jī)，考驗(yàn)著心胸外科的專家團(tuán)隊(duì)們。在科室專家組的支持下，一個(gè)大膽的決定擺上了日程：短期內(nèi)暫不手術(shù)，在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下維持動(dòng)脈導(dǎo)管的開放，平衡好全身缺氧和缺血之間的矛盾，待孩子的肺阻力自然下降且身體各器官的初步成熟穩(wěn)定后再手術(shù)。心胸外科監(jiān)護(hù)室醫(yī)生護(hù)士們每天的悉心照看和床旁心臟彩超的監(jiān)測終于帶來了好消息——?jiǎng)用}導(dǎo)管處的血液分流速度從轉(zhuǎn)運(yùn)入院當(dāng)天的1米/秒，上升到了3.5米/秒，這意味著孩子的肺阻力下降了。3周的重癥監(jiān)護(hù)沒有白費(fèi)，期間伊伊一直在“鋼絲”上穩(wěn)步前行，最終迎來了最佳的手術(shù)時(shí)機(jī)。5月21日，伊伊即將迎來“滿月”，也面臨著人生的第一次“大考”。孫彥雋主任團(tuán)隊(duì)選擇了對患兒損傷最小的手術(shù)方式，即在心臟保持自然跳動(dòng)的狀態(tài)下，將原本趨于閉鎖的肺動(dòng)脈瓣打開，為伊伊建立起正常的從右心室到肺動(dòng)脈的血流通道，并將粗大的動(dòng)脈導(dǎo)管縮小，減少從主動(dòng)脈經(jīng)動(dòng)脈導(dǎo)管進(jìn)入肺動(dòng)脈的血流分流量，這樣即能建立起從右心室進(jìn)入肺動(dòng)脈的自然生理血流，為孩子增加肺血流量，又控制了動(dòng)脈導(dǎo)管的血液竊流，解決全身其他重要臟器缺血的問題。常規(guī)的肺動(dòng)脈瓣交界切開技術(shù)，必須要在體外循環(huán)的保駕護(hù)航下才能實(shí)施，而體外循環(huán)會(huì)造成肺阻力的升高，不利于伊伊術(shù)后的肺血流保持穩(wěn)定。如果伊伊在借助體外循環(huán)支持下打開了肺動(dòng)脈瓣，但發(fā)生體外循環(huán)術(shù)后肺阻力升高的話，那么從右心室而來的血流就無法有效進(jìn)入肺動(dòng)脈。而如果肺動(dòng)脈瓣膜切開程度不準(zhǔn)確或不徹底，則術(shù)后無法為孩子建立來自右心室的有效肺血流，加之縮小了動(dòng)脈導(dǎo)管口徑，患兒的肺血流進(jìn)一步減少，缺氧就更加嚴(yán)重，將會(huì)造成致命的后果。要不要用體外循環(huán)，利弊得失到底如何權(quán)衡？到底用什么方法？這不僅體現(xiàn)主刀的勇氣，更考驗(yàn)主刀醫(yī)生的技術(shù)和決策能力！最終，為了能在不使用體外循環(huán)的狀態(tài)下打開趨于閉鎖的肺動(dòng)脈瓣，手術(shù)選擇了使用“三棱刀”來完成瓣膜切開和擴(kuò)開的核心步驟。這是一種很奇特的非常規(guī)手術(shù)器械，具有三條棱刃，能均勻地將三個(gè)肺動(dòng)脈瓣葉的交界同時(shí)切開，刀桿也起到了擴(kuò)張瓣環(huán)的作用，這樣就避免因切開不對稱、不徹底而導(dǎo)致術(shù)后瓣葉再度黏連狹窄的問題。由于要排除體外循環(huán)對肺阻力的影響，術(shù)中就沒用體外循環(huán)支持，因此所有操作步驟必須穩(wěn)準(zhǔn)快！手術(shù)使用流入血流阻斷技術(shù)，能為肺動(dòng)脈瓣區(qū)域創(chuàng)造30秒鐘安全的無血手術(shù)視野。而這30秒的時(shí)間，對一位技術(shù)嫻熟且準(zhǔn)備充分的主刀來說，足夠了！伊伊的肺動(dòng)脈瓣被完美地切開了，右心室的血流奔涌向前進(jìn)入肺動(dòng)脈，動(dòng)脈導(dǎo)管也被縮小到3毫米，明顯改善了身體重要器官的血供。術(shù)后伊伊狀態(tài)穩(wěn)定，通過術(shù)后在監(jiān)護(hù)室的一周康復(fù)治療，目前已經(jīng)回到普通病房父母身邊。這是上海兒童醫(yī)學(xué)中心孫彥雋團(tuán)隊(duì)在疫情期間第二例緊急轉(zhuǎn)運(yùn)入院并成功手術(shù)救治的危重先心病新生兒，背后離不開產(chǎn)科與兒科之間的無間隙合作，也離不開醫(yī)護(hù)人員以患兒實(shí)際出發(fā)、精準(zhǔn)施治的毅力與堅(jiān)守。目前，上海疫情得到完全控制，社會(huì)面各項(xiàng)生產(chǎn)成果全面恢復(fù)正常，上海兒童醫(yī)學(xué)中心醫(yī)復(fù)工復(fù)產(chǎn)有序進(jìn)行，門急診、病房和急診/擇期手術(shù)等工作完全恢復(fù)正常，優(yōu)先確保先天性心臟病患兒尤其是危重患兒的救治工作。2022年06月01日
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花中東主任醫(yī)師 深圳市兒童醫(yī)院 心胸外科 這個(gè)問題是肺動(dòng)脈瓣狹窄術(shù)后肺動(dòng)脈中度反流，這個(gè)可以控制運(yùn)動(dòng)，降低這個(gè)反流程度嗎？ 中度反流沒關(guān)系的哈，這個(gè)你不用太管它，因?yàn)榉戳鞯脑?，一般它?huì)增加一個(gè)新室的一個(gè)，呃容量負(fù)荷，而肺動(dòng)脈瓣有狹窄，這種病人，他的心臟多半來講都是一個(gè)，嗯，就是他的肺動(dòng)脈瓣有反流，但是它的右心室呢，屬于肌肉比較厚的這種情況，所以沒關(guān)系的，其實(shí)有點(diǎn)反流它也不會(huì)很厲害，很厲害導(dǎo)致這個(gè)右心室的肥厚，因?yàn)槟氵@個(gè)它只要是這個(gè)右心室不出現(xiàn)改變，你有點(diǎn)反流也沒關(guān)系，就像門一樣，比如說咱這個(gè)門經(jīng)常往外倒風(fēng)，灌灌風(fēng)，但是你房子很結(jié)實(shí)，你你不灌點(diǎn)風(fēng)也沒關(guān)系啊。2022年05月29日393
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