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陳春燕副主任藥師 新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 藥學(xué)部 ??一、了解結(jié)核?結(jié)核病是嚴(yán)重危害人類健康的重大傳染性疾病，是全球關(guān)注的公共衛(wèi)生和社會問題，也是我國重點控制的主要疾病之一。中國估算結(jié)核病新發(fā)患者數(shù)為86.6萬/年，估算結(jié)核病發(fā)病率為61/10萬。?雖然新疆地區(qū)氣候干燥，但結(jié)核分枝桿菌對酸、堿、自然環(huán)境和干燥有抵抗力，在干燥環(huán)境中可存活數(shù)月或數(shù)年，因此結(jié)核病也是新疆的地方病之一。二、認(rèn)識肺結(jié)核?結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌侵入人體引起的一種慢性傳染病，最常見的發(fā)病部位為肺部，又稱為“肺癆”。傳染源主要是繼發(fā)性肺結(jié)核患者，傳播途徑主要是咳嗽、打噴嚏等經(jīng)呼吸道傳播。易感人群為嬰幼兒、老年人、HIV、慢性疾病等免疫力低下人群。???結(jié)核分枝桿菌擁有超強(qiáng)的感染能力，如果肺結(jié)核患者咳嗽、打噴嚏、大聲說話、吐痰，包含細(xì)菌的液滴也會隨之噴出，附著在空氣的懸浮顆粒中生存數(shù)小時。結(jié)核分枝桿菌隨呼吸道飛沫被他人吸入而致病，當(dāng)然，這時候人體還不一定會被感染，結(jié)核分枝桿菌“欺弱怕強(qiáng)”。入侵人體之后，會先做一個判斷：宿主如果身強(qiáng)力壯，免疫力強(qiáng)，那它就進(jìn)入休眠狀態(tài)，悄悄“潛伏”在人體內(nèi)，靜候時機(jī)。一旦人體出現(xiàn)免疫力下降，免疫系統(tǒng)不能控制分枝桿菌結(jié)節(jié)，病原體就會擴(kuò)散到其他器官。主要癥狀：??咳嗽、咳痰≥2周，或痰中帶血或咯血為肺結(jié)核可疑癥狀。肺結(jié)核多數(shù)起病緩慢，部分患者可無明顯癥狀，僅在胸部影像學(xué)檢查時發(fā)現(xiàn)。肺結(jié)核還可出現(xiàn)全身癥狀，如盜汗、疲乏、間斷或持續(xù)午后低熱、食欲不振、體重減輕等。三、治療肺結(jié)核（1）治療藥物?治療結(jié)核的主要藥物分為一線和二線：一線藥物作用強(qiáng)，一線耐藥選二線藥物。二線藥物增加治愈率，避免結(jié)核耐藥，減少不良反應(yīng)。作為一種全球性疾病，肺結(jié)核病的治療方案越來越規(guī)范，世界衛(wèi)生組織最終確定為直接督導(dǎo)下的四聯(lián)藥物治療，包括異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇。（2）治療原則?對于大部分患者而言，嚴(yán)格遵醫(yī)囑，做到早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程服藥，治愈率可以高達(dá)80%以上。肺結(jié)核病初治需6個月，復(fù)治8個月，耐藥結(jié)核治療可能需24個月。四、常見用藥疑問五、常見不良反應(yīng)????服藥期間需定期隨訪監(jiān)測肝腎功能、血常規(guī)等。如果服藥后出現(xiàn)任何不適，或發(fā)生藥品不良反應(yīng)：不要慌張，不要隨意停藥；及時就醫(yī)，采取對癥處理；必要時由醫(yī)生調(diào)整藥物品種或劑量。2023年04月14日
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李茵茵主任醫(yī)師 沈陽市第十人民醫(yī)院 腫瘤科一病區(qū) 嗯，回答一下這個病人吧，因為我是胸科院，我們見到這個空洞結(jié)節(jié)非常多啊，空洞結(jié)節(jié)第一個呢，要想到是不是結(jié)核的事啊，那么還有一個呢，要想到一個就是我們說鱗癌的鱗癌容易出現(xiàn)空洞，還有部分的腺癌也容易出現(xiàn)空洞型的一個肺結(jié)節(jié)，這個肺結(jié)節(jié)你手術(shù)不手術(shù)，首先要看它是個良性惡性的，如果你是結(jié)核，是真菌感染啊，是炎癥高，包括我們現(xiàn)在的啊，甲流之后，新冠之后的一些個肺結(jié)節(jié)啊，即使也有空洞的量，其實你通過消炎對癥治療是能夠好起來的啊，觀察一段時間也要看有沒有淋巴結(jié)啊的一個緊急的事兒，但是如果說這高度懷疑到這個惡性的腫瘤，其實這個時候呢，七毫米五毫米是我們做手術(shù)的一個，呃，指癥了啊，我們一般這大于六毫米或者大于八毫米就是手術(shù)的指征啊，那么說的希望這個這這個呃，患者家屬別掉以輕心啊，先看看是良惡性啊，要做做結(jié)核方面，真菌方面。 一些檢查，那么還有一些個炎癥方面的一個消炎的一個治療，那么再看看這個腫瘤方面，腫瘤標(biāo)志物，還有肺癌氣象抗體，再查一查，如果一旦是考慮的惡性可能性大，我倒建議越早手術(shù)越好啊。 啊，那這個病人是個。2023年04月13日50
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古衛(wèi)權(quán)主任醫(yī)師 佛山市第一人民醫(yī)院 胸外科 去年單位員工體檢，老李到醫(yī)院拍了個胸片。本以為吃嘛嘛香，身體健康，X線胸片結(jié)果一出來，老李被嚇得半天說不出話來：原來自己肺上長了一個直徑2cm的肺結(jié)節(jié)。老李的大腦瞬間一片混沌，肺癌、手術(shù)、放療……一個小小的肺結(jié)節(jié)，變成了老李這幾個月的心結(jié)。他的醫(yī)生朋友卻安慰說：“肺結(jié)節(jié)不意味著肺癌，定期復(fù)查是很重要的。讓我們一起來看看，肺結(jié)節(jié)到底是個什么東西？【何為“肺結(jié)節(jié)”】“結(jié)節(jié)”是一個影像學(xué)上的概念，表現(xiàn)為片子上密度增高的陰影。肺結(jié)節(jié)指的是肺內(nèi)直徑小于?或等于3cm的類圓形或不規(guī)則形的陰影，其中直徑小于1cm者稱為肺小結(jié)節(jié)，直徑小于0.5cm叫做微小結(jié)節(jié)。肺結(jié)節(jié)可以是單發(fā)或多發(fā)的，邊界也有清晰或不清晰的。根據(jù)肺結(jié)節(jié)的密度，可以將它分為實性結(jié)節(jié)、部分實性結(jié)節(jié)和磨玻璃密度結(jié)節(jié)三類。?其中，部分實性結(jié)節(jié)的惡性概率最高，依次為磨玻璃密度結(jié)節(jié)及實性結(jié)節(jié)?！痉谓Y(jié)節(jié)是肺癌嗎】有些朋友一聽說肺上長了東西，立刻聯(lián)想到“肺癌”。這也難怪，因為許多肺癌患者發(fā)現(xiàn)自己的病情，都是從拍胸片發(fā)現(xiàn)異常開始的。但這并不意味著結(jié)節(jié)都與癌癥相關(guān)。肺結(jié)核球、炎性假瘤、肺膿腫、肺纖維瘤、肺錯構(gòu)瘤等良性病變，都會引起胸片上的肺結(jié)節(jié)產(chǎn)生。據(jù)統(tǒng)計，體檢發(fā)現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)80%～90%都是良性的。因此，如果體檢發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)，首先不要驚慌，而是繼續(xù)評估結(jié)節(jié)到底是如何產(chǎn)生的，找到病因才能繼續(xù)治療。普通的X線胸片分辨率比較低，如果想要進(jìn)一步確定結(jié)節(jié)是什么，可以做肺部CT、核磁，甚至PET/CT或者穿刺活檢。不過，進(jìn)一步的檢查需要醫(yī)生給出建議，咱們沒有必要自己嚇自己噢！【肺結(jié)節(jié)需要開刀嗎】并非所有的肺結(jié)節(jié)都需要手術(shù)治療。決定是否需要手術(shù)治療，以及手術(shù)治療的時機(jī)取決于醫(yī)生對患者病情的判斷。一般而言，5mm以下的肺結(jié)節(jié)無需特殊處理，每年復(fù)查一次胸部CT，5-8mm的肺結(jié)節(jié)半年復(fù)查一次，8-10mm的結(jié)節(jié)要三個月復(fù)查一次，監(jiān)測病情的變化。如果肺結(jié)節(jié)沒有變化，就可以逐漸增加復(fù)查時間，并連續(xù)觀察兩年。如果肺結(jié)節(jié)病情有進(jìn)展，或直徑超過10mm，就建議外科手術(shù)。目前，絕大多數(shù)肺結(jié)節(jié)可采用胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)切除，這種手術(shù)方式更精準(zhǔn)、創(chuàng)傷更小，術(shù)后恢復(fù)快。當(dāng)明確肺結(jié)節(jié)需要手術(shù)治療時，胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)是治療的首選方案。不同于我們想象中“開膛破肚”的胸外科手術(shù)，胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)只需1~2個直徑1～1.5cm的微小切口，或是1個2～3cm的孔，采用單操作孔或單孔胸腔鏡手術(shù)，就能夠切除病灶部位。手術(shù)方式更精準(zhǔn)、創(chuàng)傷更小，術(shù)后恢復(fù)也更快。在手術(shù)前，醫(yī)生會給病人拍胸部CT，以此明確肺結(jié)節(jié)的位置，進(jìn)一步確定手術(shù)切除的范圍。肺結(jié)節(jié)的微創(chuàng)手術(shù)多是通過胸腔鏡進(jìn)行的，以雙孔胸腔鏡手術(shù)為例，在病人的胸壁上切出2個孔，包括1個操作孔和1個視孔。操作孔是為了方便將手術(shù)器械伸進(jìn)胸腔進(jìn)行操作，視孔則是為胸腔鏡準(zhǔn)備的。它就像一個攝像頭，幫助醫(yī)生輔助直視病灶部位，對肺結(jié)節(jié)進(jìn)行切除、縫合或燒灼。楔形切除結(jié)節(jié)及周圍部分組織后，為了明確結(jié)節(jié)的成分，需要把病灶組織送活檢。如果是良性的，那么手術(shù)就可以進(jìn)行到縫合階段；如果結(jié)節(jié)是惡性，還需要繼續(xù)做肺葉切除和淋巴結(jié)清掃。總之，整個手術(shù)只在胸壁上開了個孔，完成對胸腔內(nèi)肺結(jié)節(jié)的探查和活檢。對于影像診斷不明確的患者，手術(shù)中的快速病理檢查可以明確診斷，采用最佳的處理辦法切除腫瘤。如果病變是良性，手術(shù)將小結(jié)節(jié)完全切除，也可以免去不必要的擔(dān)心；如果病變是惡性的，也可以進(jìn)一步進(jìn)行肺葉切除處理，保證了腫瘤早期的根治，最大限度延長了病人的生命。微創(chuàng)手術(shù)具有安全、出血少，切口小，恢復(fù)時間短，術(shù)后傷口的疼痛也比傳統(tǒng)的開胸手術(shù)輕了很多，病人大概一周后就可以恢復(fù)。這是肺結(jié)節(jié)患者目前最先進(jìn)的治療方式。在我國，無論男性還是女性，肺癌的發(fā)病率和死亡率都是排名前三的。因此，為了盡早發(fā)現(xiàn)肺癌的發(fā)生，對于肺癌高風(fēng)險人群的篩查就顯得格外重要。肺癌高風(fēng)險人群介于50～74歲，且至少符合以下條件之一：（1）吸煙包年數(shù)≥30包年，包括曾經(jīng)吸煙≥30包年，但戒煙不足15年；注：吸煙包年數(shù)=每天吸煙的包數(shù)（每包20支）×吸煙年數(shù)（2）與條件1共同生活或同室工作被動吸煙＞20年；（3）患有慢性阻塞性肺疾??；（4）有職業(yè)暴露史≥1年，包括暴露于石棉、氡、鈹、鉻、鎘、硅、煤煙和煤煙灰；（5）有一級親屬確診肺癌。注：一級親屬指父母、子女及兄弟姐妹（同父母）祝大家都有一個健康的身體，沒有“肺結(jié)”，更沒有心結(jié)！2023年03月22日155
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 外科曾在結(jié)核病治療史上占據(jù)重要作用，隨著結(jié)核病進(jìn)入藥物治療時代，外科治療開始進(jìn)入低谷，但結(jié)核病治療中的耐藥難題，又凸顯出外科手術(shù)的價值近日，《中國耐多藥和利福平耐藥肺結(jié)核外科治療專家共識（2022年版）》（下文簡稱“專家共識”）在2023年第二期《中華結(jié)核和呼吸雜志》上正式發(fā)表。時隔30年，中國肺結(jié)核外科治療再次迎來專家共識的發(fā)布。在缺乏有效抗結(jié)核藥物的年代，外科手術(shù)曾是肺結(jié)核的重要治療手段，而隨著有效的抗結(jié)核化療藥物上市，肺結(jié)核治療進(jìn)入內(nèi)科藥物治療為主的年代。到20世紀(jì)90年代后，耐藥成為結(jié)核病防治工作中的突出難題，不僅治療費用高，而且治愈率低。此時，被遺忘已久的外科治療才又逐漸受到關(guān)注?！皩＜夜沧R”中指出，目前耐多藥和利福平耐藥肺結(jié)核（MDR/RR-PTB）治愈率在60%左右，而外科的及時干預(yù)可將治愈率提高至85%以上。身為“專家共識的”通信作者和主要執(zhí)筆人，上海市公共衛(wèi)生臨床中心結(jié)核外科診療中心、胸外科宋言崢主任希望能提高行業(yè)對耐藥結(jié)核治療的認(rèn)識，形成對耐藥結(jié)核病的多學(xué)科診療（MDT）制度，并推動中國肺結(jié)核治療進(jìn)入新的時代。肺結(jié)核治療進(jìn)入新時代作為一種傳染病，結(jié)核病是全世界主要的死亡原因之一。在新型冠狀病毒大流行之前，結(jié)核病是單一感染源導(dǎo)致死亡的主要原因，排名在艾滋病毒/艾滋病之前。2014年，世衛(wèi)組織和聯(lián)合國的所有會員國通過了《終止結(jié)核病戰(zhàn)略》，目標(biāo)是在2015年和2035年之間將結(jié)核病死亡降低95%，將新發(fā)病例減少90%，同時確保不使家庭因結(jié)核病造成的災(zāi)難性巨額費用而負(fù)重累累。根據(jù)WHO發(fā)布的《全球結(jié)核病報告2021》，與2015年相比，《終止結(jié)核病戰(zhàn)略》中關(guān)于到2020年減輕結(jié)核病負(fù)擔(dān)的里程碑是結(jié)核病死亡人數(shù)減少35%，結(jié)核病發(fā)病率減少20%。在全球或世衛(wèi)組織大多數(shù)區(qū)域和國家都未能實現(xiàn)，盡管有一些成功案例表明這些里程碑是可以實現(xiàn)的。我國作為結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家之一，結(jié)核病的年發(fā)病人數(shù)和死亡人數(shù)下降速度本就緩慢，要達(dá)成WHO提出的《終止結(jié)核病戰(zhàn)略》的目標(biāo)難度很大。宋言崢嶸主任也希望，通過“專家共識”的發(fā)布，能為我國結(jié)核病的防治事業(yè)做一些貢獻(xiàn)。“這不僅對病人和家屬，包括對結(jié)核科醫(yī)生和胸外科醫(yī)生，以及從事結(jié)核病防治的醫(yī)生，都會有幫助?！笔裁礃拥哪退幗Y(jié)核病患者適合聯(lián)合手術(shù)治療？宋言崢主任表示，對那些藥物治療效果不好的患者，在有手術(shù)指征（病變局限于一葉或者一側(cè)且難以吸收，有復(fù)發(fā)可能者）的情況下，要盡早手術(shù)干預(yù)，防止病人結(jié)核擴(kuò)散，喪失手術(shù)時機(jī)?！耙欢ㄒo病人和醫(yī)生灌輸這個觀點?！弊鳛樯虾Ｊ泄l(wèi)中心結(jié)核病研究中心副主任，宋言崢認(rèn)為肺結(jié)核治療與病灶關(guān)系巨大，雖然目前痰菌陰轉(zhuǎn)是肺結(jié)核治愈的金標(biāo)準(zhǔn)，但是畢竟仍有將近70%的肺結(jié)核是痰菌陰性肺結(jié)核，因此肺結(jié)核的診斷和治療應(yīng)從病灶中來，再到病灶中去。文獻(xiàn)報道，術(shù)前痰菌陰性患者的肺切除標(biāo)本中，仍有27%的標(biāo)本中能查到活的結(jié)核分枝桿菌。因此，外科在處理結(jié)核病灶方面有著先天優(yōu)勢和直接感悟?！肮沧R”中對耐多藥肺結(jié)核和單耐利福平患者手術(shù)適應(yīng)證的推薦意見，分為急診手術(shù)適應(yīng)證和擇期手術(shù)適應(yīng)證，急診手術(shù)適應(yīng)證包括合并大咯血、自發(fā)性張力性氣胸且危及生命者；對于肺結(jié)核患者是否應(yīng)進(jìn)行擇期手術(shù)，建議由多學(xué)科會診后做出決定。宋言崢教授強(qiáng)調(diào)，擇期手術(shù)的一個重要指征是病變局限，如空洞型病灶、肺毀損或結(jié)核球局限于肺的一葉，此時把病肺切掉，保留正常的肺葉，術(shù)后再持續(xù)一段時間藥物治療，患者就能很快治愈，復(fù)發(fā)率低?！霸谒幬镏委熁A(chǔ)上，外科手術(shù)可以縮短藥物療程，降低耐藥率，提高治愈率。”如今肺結(jié)核的治療主導(dǎo)權(quán)依舊掌握在內(nèi)科醫(yī)生手中，具有手術(shù)指征的耐多藥和利福平耐藥肺結(jié)核患者能否及時進(jìn)行手術(shù)治療，取決于患者是否能得到多學(xué)科會診機(jī)會。但宋言崢主任也坦言，由于大多肺結(jié)核患者病變的不局限及藥物療效的提高，適宜于肺切除的患者比例并不高。同時，對于患者來說，出于對手術(shù)的恐懼，也會更傾向于純藥物治療?！斑@種習(xí)慣已經(jīng)幾十年了，內(nèi)科醫(yī)生認(rèn)為手術(shù)有風(fēng)險，病人也不愿意做手術(shù)，很多患者最后就失去了手術(shù)機(jī)會?！彼窝詬樦魅伪硎?，耐多藥肺結(jié)核和單耐利福平肺結(jié)核的控制非常重要，如不能及時治愈就會轉(zhuǎn)為廣泛耐藥肺結(jié)核，局限的肺結(jié)核也會轉(zhuǎn)為多發(fā)病變部位肺結(jié)核，更難以治療。隨著外科手術(shù)技術(shù)和器械的發(fā)展，術(shù)后監(jiān)護(hù)水平提高，再加上有效的藥物應(yīng)用和營養(yǎng)補(bǔ)充，給成功的手術(shù)提供了保障。相比非耐藥肺結(jié)核患者，耐多藥肺結(jié)核患者的藥物治療療程更長（18個月）、治愈率更低（60%左右）、醫(yī)療費用更高（20萬—30萬元）、藥物不良反應(yīng)也更多、更大。一旦藥物治療失敗，患者往往會陷入無藥可用的境地，治療也將更為困難和復(fù)雜。鑒于藥物聯(lián)合手術(shù)治療，能將耐多藥肺結(jié)核的治愈率提高至85%以上，這已經(jīng)接近于非耐藥結(jié)核的治愈率，宋言崢主任希望，有手術(shù)適應(yīng)證的患者不要錯過手術(shù)時機(jī)。但事實上，在手術(shù)時機(jī)上，《中國耐多藥和利福平耐藥肺結(jié)核外科治療專家共識（2022年版）》的出臺，受國情影響，手術(shù)時機(jī)和WHO發(fā)布的耐多藥肺結(jié)核手術(shù)方案有些區(qū)別。2018年12月，WHO發(fā)布了《耐多藥和利福平耐藥結(jié)核病治療（2018更新版）》，其中對于手術(shù)時機(jī)建議在藥物治療2—3個月后?！暗菄鴥?nèi)結(jié)核內(nèi)科醫(yī)生不接受，他們總覺得應(yīng)該再多用一段時間藥，經(jīng)過多次溝通，最終確定術(shù)前抗癆時間2-8個月，因病人、病情、病變而不同。”盡管如此，在“專家共識”發(fā)布后，宋言崢主任還是希望耐多藥結(jié)核病人的治療能夠按照這個共識，患者在經(jīng)過一段時間的藥物治療痰菌還未轉(zhuǎn)陰后，請外科醫(yī)生來會診看看是否能輔以手術(shù)治療?！胺駝t一味的延長藥物治療是沒有意義的，患者一直在排菌，也會造成更多人感染。”由于耐多藥肺結(jié)核的危害性更大，宋言崢主任表示，他們優(yōu)先把這個“專家共識”做了出來，接下來他們還要出臺最新的肺結(jié)核的外科專家共識，這涉及的問題將會更多，他希望在兩年之內(nèi)能夠出臺。肺結(jié)核外科治療歷史悠久宋言崢主任大學(xué)畢業(yè)之后，就進(jìn)入河南省胸科醫(yī)院從事結(jié)核的外科治療。2010年他加入上海公衛(wèi)中心，當(dāng)時公衛(wèi)中心還沒有胸外科，直到2015年，胸外科才從普外科剝離出來獨立成科。在綜合醫(yī)院，胸外科是一個強(qiáng)大的學(xué)科，已經(jīng)分化出普通胸外科、心臟外科、大血管外科以及小兒心臟外科等學(xué)科，每個領(lǐng)域都人才濟(jì)濟(jì)。宋言崢主任雖然也從事了30多年胸外科專業(yè)，但他接觸的疾病譜主要是肺結(jié)核、結(jié)核性膿胸、縱隔淋巴結(jié)核、胸壁結(jié)核等，與綜合醫(yī)院胸外科已宛如兩個專業(yè)。這背后的原因在于，中國要求肺結(jié)核這樣的傳染性疾病需要到定點醫(yī)院治療，這使得定點醫(yī)院的?？瓢l(fā)展與綜合醫(yī)院漸行漸遠(yuǎn)。宋言崢主任還記得，他加入上海醫(yī)學(xué)會胸外科分會后，一些綜合醫(yī)院胸外科專家甚至開玩笑似的跟他說，老宋，你們自己玩去吧，我們也不懂結(jié)核?！按_實是這樣，現(xiàn)在的結(jié)核病診療跟幾十年前完全不一樣，很多綜合醫(yī)院的年輕的胸外科醫(yī)生已不知肺結(jié)核外科診治了。肺結(jié)核的外科治療和肺癌、肺結(jié)節(jié)診治是完全不同的。”事實上，外科曾在結(jié)核病治療史上占據(jù)重要作用?！吨袊腊A雜志》2017年9月刊發(fā)的一篇文章中，把結(jié)核病的治療分為4個時期：從19世紀(jì)80年代至20世紀(jì)30年代是療養(yǎng)時期，肺結(jié)核的治療主要靠療養(yǎng)，這個時期內(nèi)，中重度肺結(jié)核患者在10年內(nèi)死亡率達(dá)70%-80%；20世紀(jì)30年代至50年代，在療養(yǎng)基礎(chǔ)上，增加了人工氣胸、氣腹及外科萎陷手術(shù)，如今胸外科最主流的胸腔鏡技術(shù)就是在這一時期被大量應(yīng)用的；1947年WHO設(shè)立結(jié)核科，標(biāo)志著結(jié)核病治療的化療時代開始，傳統(tǒng)胸腔鏡外科治療和人工氣胸療法逐漸淡出臨床同時，外科切除手術(shù)也作為輔助治療手段，應(yīng)用于肺結(jié)核內(nèi)科化療療效不佳的患者；到2016年，WHO發(fā)布《耐藥肺結(jié)核治療指南（2016更新版），其中肯定了外科治療的作用，并對外科手術(shù)方式進(jìn)行了評價，從而開啟了耐多藥肺結(jié)核內(nèi)科綜合治療與外科治療并重時期。宋言崢教授在《重視肺結(jié)核的外科治療》一文中介紹：外科技術(shù)用于結(jié)核病的治療已有一百余年歷史，甚至早于結(jié)核分枝桿菌的發(fā)現(xiàn)，時至今日，外科仍然是一種不能被替代的、和化療相輔相成的結(jié)核病重要治療手段。外科可以用引流術(shù)、清除術(shù)和切除術(shù)等方法將結(jié)核病變移出體外，用以減少患者身體內(nèi)的結(jié)核分枝桿菌負(fù)荷，切除傳染源，減少結(jié)核中毒癥狀，以使有效的結(jié)核化療藥物將術(shù)后殘存的結(jié)核分枝桿菌殺滅，從而達(dá)到治愈的目的，這對結(jié)核病控制和個體治療都是非常重要的。1985年，國內(nèi)制定了第一個“肺結(jié)核外科適應(yīng)證草案”，草案中特別提出對空洞型肺結(jié)核、毀損肺、結(jié)核球、肺結(jié)核大咯血、膿胸、支氣管胸膜瘺作為手術(shù)適應(yīng)證等，并指出外科治療的范疇?wèi)?yīng)包括痰菌陽性或者長期陰性有明顯癥狀者。1993年，中華結(jié)核和呼吸雜志編委會在無錫召開開“全國肺結(jié)核肺癌外科手術(shù)適應(yīng)證學(xué)術(shù)研討會”，會后發(fā)表了《肺結(jié)核手術(shù)適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)（試行方案）》。但這一方案發(fā)布后，大部分結(jié)核外科界專家及醫(yī)院依然按照1985年的“草案”指導(dǎo)臨床工作，這在學(xué)術(shù)界是比較罕見的現(xiàn)象。1993年，《中華結(jié)核呼吸雜志》第2期刊登了著名結(jié)核病學(xué)家嚴(yán)碧涯教授的文章《結(jié)核病現(xiàn)狀和治療進(jìn)展》，該文認(rèn)為，近10年來，醫(yī)學(xué)期刊已很少見到肺結(jié)核外科治療的報道，并預(yù)言隨著結(jié)核病化療的快速發(fā)展，外科在肺結(jié)核患者中的應(yīng)用范圍日益縮小是國內(nèi)外的總趨勢。但在四年之后，《中華結(jié)核和呼吸雜志》第6期又刊發(fā)了一篇對嚴(yán)碧涯教授的專訪——《淺議耐多藥結(jié)核病》，在對耐多藥結(jié)核病治療上，嚴(yán)碧涯教授明確表示，化療結(jié)合外科手術(shù)是治療耐多藥肺結(jié)核的另一有效措施。并且提出了6點應(yīng)該重視的問題：（1）患者的心肺功能可承受肺切除術(shù)；（2）術(shù)前除常規(guī)胸片外，有條件者宜做胸部CT以充分暴露病變；（3）纖維支氣管鏡檢查對探明有無支氣管狹窄及支氣管瘺有價值，有益于手術(shù)設(shè)計；（4）術(shù)后合并癥多，須及時處理；（5）術(shù)前至少須有3個月化療，術(shù)后需堅持強(qiáng)效化療，有殘灶者用藥要18～24個月；（6）手術(shù)前后的支持療法亦很重要，術(shù)前如有營養(yǎng)不良、貧血等，應(yīng)先予糾正。自1997年，美國CDC對耐多藥肺結(jié)核命名以來，外科手術(shù)介入肺結(jié)核治療的文獻(xiàn)開始多了起來。“1993肺結(jié)核外科治療試行方案”發(fā)布以來，近30年間，中國沒有再更新發(fā)布過肺結(jié)核的外科治療專家共識或指南，全國各地的醫(yī)療機(jī)構(gòu)也執(zhí)行著不同的肺結(jié)核外科手術(shù)適應(yīng)證。宋言崢主任表示，這些年來，胸外科技術(shù)也有了巨大發(fā)展，術(shù)后監(jiān)護(hù)水平也提高了很多，用現(xiàn)在的肺結(jié)核診療理論看1993版肺結(jié)核外科治療方案，太多內(nèi)容需要修訂。同時，中國作為全球結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家之一，不僅每年新發(fā)病人數(shù)多，而且耐藥結(jié)核病疫情形勢嚴(yán)峻，新發(fā)患者中耐多藥結(jié)核病和利福平耐藥結(jié)核病占比（7.1%）遠(yuǎn)高于全球平均水平（3.3%），這也提示我國在進(jìn)一步規(guī)范普通結(jié)核病治療的同時，也需要進(jìn)一步加大耐藥結(jié)核病的診斷和治療力度。WHO的“2016指南”中，對內(nèi)科療效不佳的耐藥結(jié)核患者加入外科治療效果給予了充分肯定，這也提醒了國內(nèi)結(jié)核病外科學(xué)界應(yīng)重新制定肺結(jié)核外科的手術(shù)適應(yīng)證。2016年，中華醫(yī)學(xué)會結(jié)核病學(xué)分會成立了胸外科專業(yè)委員會，金峰和宋言崢擔(dān)任主任委員。2017年，“首屆結(jié)核外科建設(shè)與手術(shù)適應(yīng)證研討會在北京召開，與會專家一致認(rèn)為，適應(yīng)新形勢下肺結(jié)核手術(shù)適應(yīng)證的修訂或制定勢在必行。隨著《中國耐多藥和利福平耐藥肺結(jié)核外科治療專家共識（2022年版）》的發(fā)布及人民衛(wèi)生出版社出版的《實用結(jié)核外科學(xué)》的發(fā)行，作為上海市醫(yī)學(xué)會結(jié)核病分會候任主任委員的宋言崢主任也希望，中國也進(jìn)入結(jié)核病治療的第四個時期——耐多藥肺結(jié)核內(nèi)科綜合治療與外科治療并重時期，以期再進(jìn)一步加快降低耐多藥肺結(jié)核的發(fā)病率。2023年02月22日52
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 摘要耐多藥和利福平耐藥肺結(jié)核（MDR/RR-PTB）治愈率在60%左右，外科的及時干預(yù)可將治愈率提高至85%以上。MDR/RR-PTB的治療需要結(jié)核科、胸外科、影像科、檢驗科等多學(xué)科共同參與，才能明顯降低其病死率。世界衛(wèi)生組織雖已經(jīng)明確外科手術(shù)在MDR/RR-PTB治療中的作用和地位，但是國內(nèi)臨床醫(yī)生對其認(rèn)知和診療方法存在較大差異，因此亟須制定MDR/RR-PTB外科治療專家共識，供臨床醫(yī)師在臨床診治實踐中借鑒。中華醫(yī)學(xué)會結(jié)核病學(xué)分會組織結(jié)核胸外科相關(guān)專家，基于2014年世界衛(wèi)生組織歐洲工作處撰寫的《耐多藥肺結(jié)核外科診療專家建議》及《中國耐多藥和利福平耐藥結(jié)核病治療專家共識（2019年版）》，結(jié)合我國國情共同撰寫了本共識。本共識對MDR/RR-PTB的手術(shù)適應(yīng)證、外科手術(shù)禁忌證、手術(shù)的條件和時機(jī)、手術(shù)方式及各種術(shù)式適應(yīng)證、術(shù)前術(shù)后化療、手術(shù)并發(fā)癥的處理、患者圍手術(shù)期管理等7個方面進(jìn)行了系統(tǒng)的闡述，經(jīng)專家討論和投票，共形成6條推薦意見，旨在為臨床醫(yī)生治療MDR/RR-PTB提供參考，進(jìn)一步提高我國MDR/RR-PTB規(guī)范化診療水平。目前，耐多藥結(jié)核?。╩ultidrug-resistanttuberculosis，MDR-TB）仍然是全球結(jié)核病控制工作所面臨的嚴(yán)峻問題。世界衛(wèi)生組織（WorldHealthOrganization，WHO）2022年結(jié)核病報告顯示，2021年全球新發(fā)耐多藥和利福平耐藥結(jié)核病45萬例，而其治療成功率僅為60%，病死率達(dá)16%［1,?2］。我國是耐多藥和利福平耐藥肺結(jié)核（multidrug-resistantandrifampicin-resistantpulmonarytuberculosis，MDR/RR-PTB）高負(fù)擔(dān)國家之一［1,?2］。文獻(xiàn)報道，肺切除術(shù)聯(lián)合抗結(jié)核藥物治療MDR/RR-PTB，治愈率可達(dá)88%~92%［3,?4,?5,?6,?7,?8,?9,?10］，遠(yuǎn)高于單純化學(xué)藥物治療60%的成功率［1］。因此，在當(dāng)今MDR/RR-PTB負(fù)擔(dān)重、治療手段少的情況下，外科治療又成為治療該疾病的重要手段之一。我國很早就有外科治療肺結(jié)核的歷史，1993年由中華結(jié)核和呼吸雜志編委會起草了肺結(jié)核外科手術(shù)適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)［11］，2005年《臨床技術(shù)操作規(guī)范》（結(jié)核病分冊）對肺結(jié)核手術(shù)適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了細(xì)化［12］。但是，國內(nèi)尚無系統(tǒng)、全面的外科治療MDR/RR-PTB的指南或共識。因此，中華醫(yī)學(xué)會結(jié)核病學(xué)分會邀請國內(nèi)結(jié)核病領(lǐng)域相關(guān)專家制訂了本共識。本共識適用于利福平單耐藥肺結(jié)核（rifampicinmono-resistantpulmonarytuberculosis，RMR-PTB）、耐多藥肺結(jié)核（multidrug-resistantpulmonarytuberculosis，MDR-PTB）、廣泛耐藥肺結(jié)核（extensivelydrug-resistantpulmonarytuberculosis，XDR-PTB）的外科治療等。本共識撰寫組以“Tuberculosis”“multidrug-resistanttuberculosis”“rifampicin-resistanttuberculosis”“Surgicaltreatment”“肺結(jié)核”“耐多藥肺結(jié)核”“利福平耐藥肺結(jié)核”“外科治療”等為檢索詞，在PubMed、theCochraneLibrary、WebofScience、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)、維普等數(shù)據(jù)庫進(jìn)行檢索，檢索時限均為從建庫至2022年2月28日；并根據(jù)部分文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)，進(jìn)行補(bǔ)充檢索。納入對耐多藥和利福平耐藥的成人肺結(jié)核患者進(jìn)行手術(shù)干預(yù)的隨機(jī)對照研究或觀察性研究，排除未報告手術(shù)患者治療結(jié)果的研究、病例系列和少于10例的病例報告、綜述等文獻(xiàn)。本共識經(jīng)過胸外科、結(jié)核科及流行病學(xué)專家多次討論，確定了共識的整體編寫要求。中華醫(yī)學(xué)會結(jié)核病學(xué)分會胸外科專業(yè)委員會全面評估有關(guān)外科治療在MDR/RR-PTB中作用的相關(guān)文獻(xiàn)資料，經(jīng)反復(fù)討論，共識撰寫組根據(jù)臨床實際情況選定了6個與外科治療相關(guān)的問題。由于國內(nèi)外針對MDR/RR-PTB外科治療前瞻性研究較少，故49名共識撰寫組成員對擬定的6條推薦意見逐一進(jìn)行了無記名投票（贊成、反對、棄權(quán)）表決，以期更符合國內(nèi)診治實際情況。本共識根據(jù)國內(nèi)外現(xiàn)有研究證據(jù)，就MDR/RR-PTB手術(shù)治療的手術(shù)適應(yīng)證、外科手術(shù)禁忌證、手術(shù)的條件和時機(jī)、手術(shù)方式及各種術(shù)式適應(yīng)證、術(shù)前術(shù)后化療、手術(shù)并發(fā)癥的處理、患者圍手術(shù)期管理等7個方面達(dá)成專家共識，供我國同道借鑒與參考。一、背景肺結(jié)核外科治療歷史悠久，早于結(jié)核分枝桿菌（Mycobacteriumtuberculosis，MTB）的發(fā)現(xiàn)。在有效抗結(jié)核藥物出現(xiàn)之前的近2個世紀(jì)，外科治療一直是肺結(jié)核的主要治療方法之一［3，13］。但是，隨著肺結(jié)核化學(xué)治療的成功，特別是隨著肺結(jié)核治療標(biāo)準(zhǔn)的變更，肺結(jié)核痰結(jié)核菌培養(yǎng)MTB轉(zhuǎn)陰替代肺部病變吸收成為重要的治愈指標(biāo)后［14］，外科對于肺結(jié)核治療的干預(yù)逐漸減弱。外科主要干預(yù)肺結(jié)核殘留病變和并發(fā)癥，如合并肺曲霉病、咯血等。耐藥菌株的出現(xiàn)、傳播導(dǎo)致了結(jié)核病治療困難，危及患者生命［15,?16］，成為全球結(jié)核病控制面臨的新挑戰(zhàn)。因化療藥物對MDR/RR-PTB治療的局限性，早在2006年WHO發(fā)布的“耐藥結(jié)核病管理指南”中即推薦外科治療作為治療MDR/RR-PTB的重要手段［17］，之后，WHO2008、2016版耐藥結(jié)核病規(guī)劃管理指南［18,?19］，均將外科作為一種積極的治療MDR/RR-PTB輔助手段，指南中其手術(shù)適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)一直沒有變化：痰病原學(xué)陽性、多耐藥或耐多藥、局限的病變。2014年，WHO歐洲工作處分析了1975—2013年歐洲區(qū)域外科治療MDR/RR-PTB的文獻(xiàn)，并形成了一套系統(tǒng)完整的外科治療MDR/RR-PTB的歐洲專家建議［20］，明確指出了MDR/RR-PTB的手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)時機(jī)和圍手術(shù)期處理方案。WHO《耐多藥和利福平耐藥結(jié)核病治療（2018更新版）》［2］以及我國《中國耐多藥和利福平耐藥結(jié)核病治療專家共識（2019年版）》均明確了外科手術(shù)在MDR/RR-PTB的治療價值［21］。但肺結(jié)核外科的適應(yīng)證仍沿用30多年前的手術(shù)適應(yīng)證標(biāo)準(zhǔn)，而30年前還沒有MDR/RR-PTB概念［22］。因此，制定MDR/RR-PTB外科治療專家共識在結(jié)核病學(xué)領(lǐng)域具有重要意義。二、MDR/RR-PTB的手術(shù)適應(yīng)證【推薦意見1】MDR/RR-PTB的手術(shù)適應(yīng)證應(yīng)分為急診手術(shù)適應(yīng)證和擇期手術(shù)適應(yīng)證。急診手術(shù)適應(yīng)證包括合并大咯血且危及生命、出現(xiàn)自發(fā)性張力性氣胸且危及生命；對于患者是否應(yīng)進(jìn)行擇期手術(shù)，建議由多學(xué)科會診后做出決定（投票專家49人：贊成48人，反對0人，棄權(quán)1人）。除了肺結(jié)核急癥如伴有咯血、氣胸，外科手術(shù)并不被認(rèn)為是治療藥物敏感結(jié)核病的首選方案［23］，其外科適應(yīng)證僅限于嚴(yán)重并發(fā)癥或病灶修復(fù)不充分，病灶內(nèi)仍殘留活菌、將來復(fù)發(fā)可能性較大的肺結(jié)核（包括大咯血、支氣管擴(kuò)張、支氣管狹窄、支氣管胸膜瘺和肺曲霉病等）的治療，大多數(shù)情況下，主要是針對化學(xué)治療失敗的病例［3，5，8，24,?25,?26,?27］。值得注意的是，還有一些治療后痰病原學(xué)陰性的MDR/RR-PTB患者，影像學(xué)提示持續(xù)性纖維空洞或毀損肺存在，導(dǎo)致其復(fù)發(fā)率高［4，28］，仍然具有手術(shù)指征；許多術(shù)前痰結(jié)核菌培養(yǎng)病原學(xué)陰性的患者，術(shù)后在其被切除的肺組織培養(yǎng)中依然有27%病原學(xué)陽性［4，29］。根據(jù)我國《中國耐多藥和利福平耐藥結(jié)核病治療專家共識（2019年版）》［21］，以及對文獻(xiàn)研究的回顧，結(jié)合國內(nèi)臨床具體情況，依據(jù)國內(nèi)1993年版肺結(jié)核手術(shù)適應(yīng)證專家共識［11］，目前MDR/RR-PTB外科治療的適應(yīng)證可分為以下2種情況［20］，應(yīng)強(qiáng)調(diào)的是，對于患者是否應(yīng)進(jìn)行手術(shù)，建議由多學(xué)科會診后做出決定。（一）急診手術(shù)適應(yīng)證1.合并大咯血且危及生命；2.出現(xiàn)自發(fā)性張力性氣胸且危及生命。（二）擇期手術(shù)適應(yīng)證1.盡管有足夠的抗結(jié)核化療，但影像學(xué)顯示為不可逆轉(zhuǎn)的肺結(jié)核進(jìn)展；2.其他治療方法無效且反復(fù)咯血；3.經(jīng)過2~8個月的有效抗結(jié)核化療后，通過細(xì)菌學(xué)檢查和痰結(jié)核菌培養(yǎng)證實MTB持續(xù)陽性的局限性空洞型病灶；4.抗結(jié)核化療失?。?.治療中出現(xiàn)以下情況：（1）自發(fā)性氣胸和膿氣胸；（2）膿胸伴或不伴支氣管胸膜瘺；（3）肺曲霉病；（4）毀損肺；（5）氣管和大支氣管結(jié)核性狹窄；（6）慢性支氣管擴(kuò)張。三、MDR/RR-PTB外科手術(shù)禁忌證【推薦意見2】MDR/RR-PTB患者手術(shù)治療的禁忌證取決于病變的廣泛性、心肺功能和一般狀態(tài)的評估。主要禁忌證為：有明顯結(jié)核病中毒癥狀；兩肺廣泛的空洞病變者；肺功能減退者：FEV1<1.5L，全肺切除術(shù)者FEV1<2.0L；未經(jīng)過有效MDR/RR-PTB方案治療者；活動性支氣管結(jié)核者；合并有支氣管哮喘及重度肺氣腫等呼吸功能不全者（投票專家49人：贊成47人，反對0人，棄權(quán)2人）。MDR/RR-PTB手術(shù)禁忌證較多［3，23，30］，主要根據(jù)患者化療效果、身體耐受情況及病變情況決定。同時也與手術(shù)方式相關(guān)，不同的手術(shù)方式有不同的禁忌證。和其他疾病不同的是，肺結(jié)核的外科治療可以采用不同的手術(shù)方式而獲得臨床治愈，對一種手術(shù)方式是禁忌證，對另一種手術(shù)方式可能是適應(yīng)證。在大多數(shù)情況下，MDR/RR-PTB患者手術(shù)治療的禁忌證取決于病變的廣泛性、心肺功能和一般狀態(tài)的評估。（1）有明顯結(jié)核病中毒癥狀：如低燒、盜汗、乏力、體重逐漸減輕等，全身情況不許可者；（2）兩肺廣泛的空洞病變者；（3）肺功能減退者：FEV1<1.5L，全肺切除術(shù)者FEV1<2.0L；（4）未經(jīng)過有效MDR/RR-PTB方案治療者；（5）活動性支氣管結(jié)核者；（6）合并有支氣管哮喘及重度肺氣腫等呼吸功能不全者；（7）合并有其他重要臟器嚴(yán)重病變而未得到有效控制者，如：嚴(yán)重肝功能損傷、肝硬化、嚴(yán)重腎功能不全、嚴(yán)重心血管疾病、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、糖尿病等；（8）合并進(jìn)展期或者已轉(zhuǎn)移的腫瘤者；（9）合并其他急性疾病者。四、MDR/RR-PTB手術(shù)的條件和時機(jī)【推薦意見3】MDR/RR-PTB的手術(shù)條件：（1）患者必須具有可切除的局限性病變和足夠的肺功能儲備；（2）必須有足夠有效的二線藥物可選擇以確保手術(shù)后的療效；MDR/RR-PTB的手術(shù)時機(jī)：術(shù)前有效化療時間應(yīng)在2~8個月（投票專家49人：贊成48人，反對0人，棄權(quán)1人）。合適的患者選擇和手術(shù)時機(jī)對于避免復(fù)發(fā)和提高手術(shù)的治愈率是至關(guān)重要的。內(nèi)科醫(yī)師和胸外科醫(yī)師之間的良好合作，以及患者對術(shù)前和術(shù)后干預(yù)化療的依從性，可以提高M(jìn)DR/RR-PTB患者手術(shù)治療的成功率［3，5，23,?24，30,?31,?32,?33,?34］。1.手術(shù)條件：（1）患者必須具有可切除的局限性病變和足夠的肺功能儲備；（2）必須有足夠有效的二線藥物可選擇以確保手術(shù)后的療效［3，5，24，35,?36］。2.手術(shù)時機(jī)：國內(nèi)對MDR/RR-PTB的手術(shù)時機(jī)爭議較大，多數(shù)出于專家個人經(jīng)驗［33，36,?37,?38,?39］。外科專家認(rèn)為耐藥主要在治療過程中產(chǎn)生，早期手術(shù)療效和治療失敗后再手術(shù)沒有差別。內(nèi)科專家則認(rèn)為圍術(shù)期一定要有敏感藥物保護(hù)，否則術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高；同時認(rèn)為強(qiáng)化治療6個月內(nèi)痰病原學(xué)轉(zhuǎn)陰者，大部分能治愈，但強(qiáng)化治療2~3個月時病灶吸收較差或進(jìn)展者，應(yīng)進(jìn)行科學(xué)評估。有學(xué)者認(rèn)為，采用“Lesion（s），Time，BodyandSurgery（LTB-S）”［40］方法判斷手術(shù)時機(jī)可以減少手術(shù)的并發(fā)癥，其基本要點是：對于不同的病變，根據(jù)其術(shù)前抗結(jié)核治療情況和身體情況，而采取不同的手術(shù)方式。對于雙側(cè)肺結(jié)核病變的患者，應(yīng)在有較大病變（主病變）的一側(cè)進(jìn)行切除［7，41,?42］，也可考慮胸廓成形術(shù)［43］。對于合并支氣管結(jié)核的患者，術(shù)前應(yīng)認(rèn)真評估預(yù)切除殘端的局部支氣管情況，以防支氣管殘端瘺的發(fā)生［31］。Iseman等［44］建議術(shù)前至少行3個月以上藥物治療，Goble等［45］甚至提出大部分患者經(jīng)過1~8個月藥物治療后能達(dá)到痰菌轉(zhuǎn)陰的效果。Sung等［46］建議在藥物治療的早期進(jìn)行外科治療。多位學(xué)者在藥物治療后的3~6個月實施外科手術(shù)［32,?33,?34，38,?39，47,?48］。這個概念基于Goble等［45］的報告，他認(rèn)為痰病原學(xué)轉(zhuǎn)陰可在藥物治療1~8個月后實現(xiàn)，而平均值是2個月。統(tǒng)計學(xué)分析表明那些在2個月內(nèi)未轉(zhuǎn)陰的患者的內(nèi)科治療效果很差［49］。綜合國內(nèi)外專家意見，《中國耐多藥和利福平耐藥結(jié)核病治療專家共識（2019年版）》［21］建議MDR/RR-PTB患者的術(shù)前有效化療時間應(yīng)在2~8個月，以避免病變迅速蔓延至對側(cè)肺而錯過手術(shù)時機(jī)，尤其是對XDR-PTB患者。五、MDR/RR-PTB的手術(shù)方式及各種術(shù)式適應(yīng)證【推薦意見4】MDR/RR-PTB的手術(shù)方式以選擇性部分肺切除術(shù)（如肺葉切除）為主，但即使肺功能允許，單側(cè)全肺切除術(shù)仍需謹(jǐn)慎（投票專家49人：贊成48人，反對0人，棄權(quán)1人）。MDR/RR-PTB的手術(shù)方式很多。主要手術(shù)方式是在雙腔氣管插管全麻下的肺葉切除術(shù)，這對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)備和人員條件有一定要求，包括感染控制。在適合的外科條件下，肺切除安全有效［19，35,?36,?37，50］。手術(shù)方法以選擇性部分肺切除術(shù)（如肺葉切除或肺楔形切除術(shù)）為主，但即使肺功能允許，單側(cè)全肺切除術(shù)仍需謹(jǐn)慎。值得一提的是，萎陷手術(shù)有時仍被使用［51］，其中的胸廓成形術(shù)尤其適用于術(shù)后并發(fā)支氣管胸膜瘺形成或者殘腔過大時。（一）肺切除術(shù)適應(yīng)證1.肺葉切除術(shù)適應(yīng)證［52,?53,?54］：病變局限于肺葉內(nèi)但已超過一個肺段。（1）結(jié)核性空洞：規(guī)范化療2~8個月空洞病變無明顯吸收或增大者、痰病原學(xué)陽性者、合并咯血反復(fù)發(fā)作、繼發(fā)感染者，不能排除癌性空洞者；（2）結(jié)核瘤：直徑>3cm，規(guī)律化療無變化或增大者、不能除外腫瘤者；（3）大塊干酪病灶：規(guī)則化療3~6個月無變化，痰病原學(xué)陽性、咯血、高熱者；（4）肺葉支氣管結(jié)核性狹窄：造成肺不張、肺實變合并反復(fù)感染、咯血，支氣管鏡下擴(kuò)張無效者；（5）結(jié)核性支氣管擴(kuò)張波及一個肺葉合并咯血及反復(fù)感染者；（6）合并肺曲霉病咯血；（7）雙側(cè)病變，但主要病變集中于一個肺葉，可分期分次切除主要病變。2.肺楔形切除術(shù)適應(yīng)證［54］：適用于肺葉邊緣部纖維干酪性肺結(jié)核或較小的結(jié)核瘤等，不需要肺葉切除術(shù)時，可采用楔形切除術(shù)。操作簡便，易于掌握，創(chuàng)傷小，對肺功能影響不大。但如選擇不當(dāng)，楔形切除肺組織過多，過深，可傷及較大血管或支氣管，引起大出血或支氣管胸膜瘺。若非淺表或周邊病灶，不宜選用楔形切除。3.肺段切除術(shù)適應(yīng)證［54］：適用于邊緣性肺結(jié)核球、段間平面內(nèi)的空洞病變以及纖維干酪樣結(jié)核等。其優(yōu)點是能最大限度地保留有功能的肺組織，對肺功能影響甚微，手術(shù)創(chuàng)傷亦小；但肺段切除術(shù)操作繁雜，術(shù)后并發(fā)癥較多，效果反不如肺葉切除，故選用時宜慎重。目前較常施行的肺切除有左肺上葉舌段切除和下葉背段切除術(shù)。不建議對結(jié)核性病變施行左上葉尖后段和下葉基底段切除術(shù)。4.全肺切除術(shù)適應(yīng)證［54］：（1）累及一側(cè)全肺的結(jié)核病變，如慢性纖維型空洞型肺結(jié)核，毀損肺或合并支氣管內(nèi)膜結(jié)核而導(dǎo)致廣泛性支氣管狹窄及彌漫性支氣管擴(kuò)張，對側(cè)肺健康或僅有少許播散性病灶，但病變穩(wěn)定在3個月以上，呼吸功能代償良好者；（2）一側(cè)結(jié)核性膿胸或合并支氣管胸膜瘺，肺內(nèi)也存在著較重的結(jié)核病灶，對側(cè)肺正?？尚谢紓?cè)胸膜肺全切除術(shù)；（3）肺結(jié)核合并大咯血，肺部病變廣泛但局限于一側(cè)，引起呼吸道梗阻窒息者，應(yīng)行全肺切除術(shù)。5.支氣管袖狀切除術(shù)適應(yīng)證［54］：支氣管結(jié)核引起支氣管管腔狹窄呈瘢痕性閉鎖，同時肺內(nèi)又有嚴(yán)重病變，可施行支氣管袖狀肺葉切除術(shù)。特別是對于心肺功能不全或不能耐受全肺切除的高齡患者，采用支氣管成形術(shù)，盡量保留健康的肺組織，也能得到良好的治療效果。（二）胸廓成形術(shù)適應(yīng)證［54］胸廓成形術(shù)可分為胸膜外胸廓成形術(shù)和胸膜內(nèi)胸廓成形術(shù)。胸膜內(nèi)胸廓成形術(shù)不僅膜下切除肋骨，還同時徹底清除膿腔病灶和膿腔的硬性支架，有支氣管胸膜瘺者可同時行肺葉切除術(shù)。胸廓成形術(shù)適應(yīng)證：（1）慢性結(jié)核性膿胸經(jīng)內(nèi)科治療或胸腔引流無效，肺內(nèi)有活動性病灶或廣泛纖維性病變不宜做纖維板剝脫術(shù)，且對側(cè)肺結(jié)核病灶穩(wěn)定者；（2）纖維層與臟層胸膜不易分離，或剝除纖維板后有多個較大漏氣處，或估計術(shù)后肺復(fù)張不滿意；（3）有支氣管擴(kuò)張，狹窄或其他病變而無法切除者；（4）肺切除術(shù)后和（或）支氣管胸膜瘺和其他手術(shù)失敗者。手術(shù)切口的選擇因個人經(jīng)驗和病變而異，以術(shù)后不出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥為基準(zhǔn)［4，55］。常用的手術(shù)入路為：（1）標(biāo)準(zhǔn)開胸切口；（2）小切口開胸入路；（3）全腔鏡入路；（4）胸腔鏡輔助下的小切口開胸入路。六、術(shù)前術(shù)后化療【推薦意見5】MDR/RR-PTB的化療方案推薦長程治療方案。推薦術(shù)后抗結(jié)核化療持續(xù)時間：手術(shù)時肺結(jié)核組織樣本/痰結(jié)核菌培養(yǎng)陽性的患者，MDR/RR-PTB：培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰后至少18個月；XDR-PTB：培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰后至少24個月。手術(shù)時肺結(jié)核組織樣本/痰結(jié)核菌培養(yǎng)陰性的患者，MDR/XDR-PTB：手術(shù)后至少8個月（投票專家49人：贊成48人，反對0人，棄權(quán)1人）。（一）化療原則［2，55］1.對所有診斷明確的MDR/RR-PTB患者應(yīng)給予及時治療，同時征得患者的知情同意。2.應(yīng)基于患者藥敏試驗結(jié)果、藥物的可及性以及既往用藥史等選用抗結(jié)核藥物制定治療方案，術(shù)前建議按照MDR/RR-PTB治療方案抗結(jié)核治療2~8個月。3.藥物的劑量應(yīng)根據(jù)患者的體重而定。4.需對所有納入MDR/RR-PTB治療的患者積極開展抗結(jié)核藥物安全性監(jiān)測和管理（activedrugsafetymonitoringandmanagement，aDSM），并及時發(fā)現(xiàn)并處理抗結(jié)核藥物的不良反應(yīng)［56］。（二）化療方案［21］目前MDR/RR-PTB的化療方案分為長程方案和短程方案，由于手術(shù)后還需要12~18個月的化療，因此，統(tǒng)一推薦長程治療方案。長程治療方案是指至少由4種有效抗結(jié)核藥物組成的18~20個月的治療方案，可為標(biāo)準(zhǔn)化或個體化［2，20，55，57］。多項研究結(jié)果表明，長程MDR-PTB治療方案取得了較好的臨床療效，且安全性良好［57,?58,?59,?60,?61］，該方案適合于所有RR-PTB或MDR-PTB患者。方案推薦［2，20，55，57］：根據(jù)WHO相關(guān)指南及有關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合我國的實際情況，推薦以下2套MDR-PTB長程治療方案供參考。如由于各種原因不能組成以下方案時，可根據(jù)耐藥結(jié)核病的化療原則以及方案的選藥原則組成個體化治療方案。推薦方案一（全程口服方案）：6Lfx（Mfx）BdqLzdCfzCs/12Lfx（Mfx）LzdCfzCs（數(shù)字代表時間：月）。方案注解：總療程18個月；強(qiáng)化期6個月，每日使用左氧氟沙星Lfx（或莫西沙星Mfx）、貝達(dá)喹啉Bdq、利奈唑胺Lzd、氯法齊明Cfz、環(huán)絲氨酸Cs；繼續(xù)期12個月，每日使用左氧氟沙星Lfx（或莫西沙星Mfx）、利奈唑胺Lzd、氯法齊明Cfz、環(huán)絲氨酸Cs。推薦方案二（含注射劑方案）：6Lfx（Mfx）Bdq（Lzd）Cfz（Cs）PtoZ（E）Am（Cm）/12Lfx（Mfx）Cfz（Cs）PtoZ（E）（數(shù)字代表時間：月）。方案注解：總療程18個月；強(qiáng)化期6個月，每日使用左氧氟沙星Lfx（或莫西沙星Mfx）、貝達(dá)喹啉Bdq（或利奈唑胺Lzd）、氯法齊明Cfz（或環(huán)絲氨酸Cs）、丙硫異煙胺Pto、吡嗪酰胺Z（或乙胺丁醇E）、阿米卡星Am（或卷曲霉素Cm）；繼續(xù)期12個月，每日使用左氧氟沙星Lfx（或莫西沙星Mfx）、氯法齊明Cfz（或環(huán)絲氨酸Cs）、丙硫異煙胺Pto、吡嗪酰胺Z（或乙胺丁醇E）。（三）化療療程［21，62］國內(nèi)對含手術(shù)方案的MDR/RR-PTB術(shù)后療程的前瞻性研究較少，報告中均采用現(xiàn)有的方案［33,?34，38,?39，47，63,?64］，按照WHO耐藥結(jié)核病管理指南，術(shù)后繼續(xù)給予12~18個月的耐多藥方案化療［21］。雖然國際相關(guān)研究均在手術(shù)后恢復(fù)術(shù)前口服抗結(jié)核化療方案［5，23，49］，但術(shù)后根據(jù)手術(shù)組織病理學(xué)和細(xì)菌學(xué)結(jié)果進(jìn)行藥物敏感試驗（drugsensitivitytest，DST；包括表型DST和基因型DST），對化療方案做出可能的調(diào)整值得借鑒［33］。術(shù)后化療與術(shù)前化療同樣重要，因為切除肺部主要病變后，可能會遺留散在的結(jié)節(jié)性病變和微小的空洞［65］。因此，確保所有患者用多種藥物抗結(jié)核治療方案保持足夠長的時間來殺死殘留病灶中的MTB至關(guān)重要。根據(jù)文獻(xiàn)報道，并充分考慮到患者在手術(shù)時肺結(jié)核組織樣本/痰結(jié)核菌培養(yǎng)陽性還是陰性，推薦以下的術(shù)后抗結(jié)核化療持續(xù)時間［62］：1.手術(shù)時肺結(jié)核組織樣本/痰結(jié)核菌培養(yǎng)陽性的患者：（1）MDR/RR-PTB患者，痰結(jié)核菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰后至少18個月；（2）XDR-PTB患者，痰結(jié)核菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰后至少24個月。2.手術(shù)時肺結(jié)核組織樣本/痰結(jié)核菌培養(yǎng)陰性的患者：（1）MDR/XDR-PTB患者，手術(shù)后至少8個月（應(yīng)根據(jù)術(shù)后恢復(fù)情況而定）。（2）需要強(qiáng)調(diào)的是，術(shù)后化療的持續(xù)時間還取決于每個患者的個體臨床狀態(tài)（例如，患者是否存在糖尿病、手術(shù)前的肺結(jié)核急性進(jìn)展或手術(shù)切除情況）。七、手術(shù)并發(fā)癥的處理【推薦意見6】對MDR/RR-PTB術(shù)后支氣管殘端瘺，瘺口<5mm者，采用保守治療，借助內(nèi)鏡技術(shù)，依靠物理的方法堵住瘺口（投票專家49人：贊成48人，反對0人，棄權(quán)1人）。耐藥結(jié)核病患者手術(shù)治療引起的各種并發(fā)癥，目前國內(nèi)外文獻(xiàn)報道不一，一般在10%~30%［15，24，44，66,?67,?68,?69］。肺結(jié)核外科術(shù)后主要并發(fā)癥包括支氣管殘端瘺、胸膜瘺、膿胸、胸腔出血、結(jié)核病灶播散等。（一）支氣管殘端瘺和肺表面瘺［52］支氣管殘端瘺是指支氣管切除殘端發(fā)生的瘺，其形成原因可能是：支氣管殘端縫合問題、支氣管殘端有未痊愈的支氣管結(jié)核、患者體質(zhì)差愈合能力明顯下降等。預(yù)防支氣管殘端瘺，術(shù)前要按耐藥方案進(jìn)行充分的抗結(jié)核治療，術(shù)前確定殘端部位確實無活動性支氣管結(jié)核，手術(shù)時殘端吻合盡量均勻、無張力，必要時應(yīng)用周邊健康組織包埋。如果有瘺發(fā)生，可以根據(jù)患者的實際情況采用以下幾種處理方式：如果瘺口較?。ㄍǔＶ?mm以下）可以采用保守治療，其中包括全身支持治療，積極預(yù)防感染，積極引流胸腔積液，借助支氣管鏡用封堵器或醫(yī)用膠，靠物理方法堵住瘺口，為殘端的組織愈合爭取時間。如果支氣管殘端留得夠長，胸腔未出現(xiàn)感染跡象時，還可以考慮再次手術(shù)，切除過長的殘端，重新進(jìn)行支氣管殘端吻合。如果胸腔已出現(xiàn)感染跡象，則待感染控制后，再次手術(shù)。手術(shù)方式可為瘺修補(bǔ)術(shù)，以帶蒂的肌瓣、帶蒂的腹腔大網(wǎng)膜等有血供的自體組織對瘺口進(jìn)行堵塞和包埋，必要時附加胸廓成形術(shù)治療。肺表面瘺是支氣管胸膜瘺的一種，往往是由于肺表面縫合問題或者感染灶存在引起的肺表面漏氣，如瘺口不大，長期留置胸腔閉式引流管和（或）追加化學(xué)藥物胸膜固定后，瘺口多可自行閉合。（二）術(shù)后胸腔感染及膿胸MDR/RR-PTB手術(shù)后，因胸廓被肋骨支撐，不能萎縮，余肺膨脹有限，胸腔內(nèi)短期內(nèi)殘腔形成，而MDR/RR-PTB手術(shù)本身是污染手術(shù)，殘腔必然有滲液出現(xiàn)，這些滲液的蛋白含量較高，術(shù)后出現(xiàn)胸腔感染的概率很大。胸腔的感染又是引起殘端瘺或肺表面瘺的重要因素，瘺的形成加重胸腔的感染，形成惡性循環(huán)。預(yù)防此并發(fā)癥，應(yīng)從術(shù)前1d開始積極抗感染治療、術(shù)中嚴(yán)格按照無菌操作原則，盡量避免污染胸腔，術(shù)中用碘伏等沖洗胸腔，術(shù)后胸腔內(nèi)留置多根引流管或留置32號粗引流管胸腔閉式引流并保持通暢，早期實施肺康復(fù)措施加以預(yù)防。術(shù)后盡量使引流量降到最少量（<20ml）時再拔除引流管，如拔除引流管后殘腔內(nèi)形成積液，可再次置管引流或B超定位下抽出積液。必要時再次手術(shù)消滅殘腔。（三）術(shù)后胸腔內(nèi)出血結(jié)核病往往引起胸膜腔粘連、肺門粘連、肺葉間分裂不全等，手術(shù)分離這些粘連時常會導(dǎo)致胸腔大面積滲血。同時，由于胸腔內(nèi)始終要保持負(fù)壓以促使肺膨脹，但肺結(jié)核肺切除術(shù)后的余肺又不可能填滿整個胸腔，不能對出血部位進(jìn)行壓迫，出血量多較難自然停止。預(yù)防手段是：對一些條索韌帶、腫大的淋巴結(jié)、支氣管動靜脈出血、肋間動脈等，盡量結(jié)扎或者縫扎止血，不能單靠電凝止血；關(guān)胸前要仔細(xì)檢查全胸腔特別是下肺韌帶處、肺門、胸頂?shù)炔课皇欠裼谐鲅c，電視胸腔鏡輔助下止血效果更好。如果每小時引流量超過200ml或3h引流量超過600ml、血壓維持不住、引流管內(nèi)液體血紅蛋白濃度超過當(dāng)時患者血液內(nèi)血紅蛋白濃度的二分之一、胸腔內(nèi)有較大血塊時，應(yīng)立即再次開胸止血。八、患者圍手術(shù)期管理目前肺切除聯(lián)合抗結(jié)核化療治療MDR/RR-PTB的治療成功率很高（88%~92%）［3,?4,?5，25，40，64］。肺葉切除術(shù)后死亡率為2%~3%，全肺切除術(shù)后死亡率為7%~8%［23，47，70］。手術(shù)的成功取決于呼吸內(nèi)科醫(yī)師和胸外科醫(yī)師之間的良好合作、術(shù)者豐富的手術(shù)經(jīng)驗、患者術(shù)前和術(shù)后的藥物治療方案、術(shù)前和術(shù)后的預(yù)防措施、對患者的仔細(xì)隨訪。臨床醫(yī)生應(yīng)慎重選擇手術(shù)患者，考慮可能的不良預(yù)后因素，如低體重指數(shù)、對主要抗結(jié)核藥物的耐藥性、對氟喹諾酮類藥物和（或）二線抗結(jié)核注射藥物的耐藥性，以及廣泛和（或）雙側(cè)結(jié)核病變。（一）術(shù)前管理很多MDR/RR-PTB患者病變廣泛，以肺破壞和（或）肺功能儲備不足為特點，不適合手術(shù)。選擇手術(shù)患者時，知情同意和所有必要的術(shù)前檢查和治療非常重要。1.應(yīng)與患者及其親屬就MDR/RR-PTB的性質(zhì)和外科手術(shù)的必要性以及手術(shù)的風(fēng)險和益處，以及手術(shù)和不手術(shù)在短期和長期的預(yù)后進(jìn)行全面和公開的討論。麻醉和手術(shù)中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥必須與所有患者及其親屬商討。所有手術(shù)必須征得手術(shù)患者的同意。2.需要進(jìn)行以下術(shù)前檢查：全血分析、生化檢驗（肝、腎、血糖、電解質(zhì)、凝血功能）、HIV檢測、痰抗酸染色涂片、痰結(jié)核菌培養(yǎng)試驗和DST、X線胸片、CT掃描、纖維支氣管鏡檢查（排除支氣管內(nèi)膜結(jié)核、對側(cè)疾病和惡性腫瘤）。3.患者的心肺儲備必須根據(jù)肺功能測試仔細(xì)評估：體容積描記法（評估肺活量、FEV1和肺彌散功能）、心電圖和超聲心動圖（排除心力衰竭和肺動脈高壓），灌注肺顯像（邊緣肺活量測定結(jié)果和肺彌散功能）、動脈血氣分析和常規(guī)心內(nèi)科會診。4.應(yīng)進(jìn)行營養(yǎng)評估（體重指數(shù)），以確保患者能耐受手術(shù)。5.呼吸道術(shù)前準(zhǔn)備：呼吸運動、體位引流和常規(guī)霧化吸入，或霧化支氣管擴(kuò)張劑和抗生素使用。在手術(shù)前和術(shù)后充分的抗結(jié)核化療對于MDR/RR-PTB患者管理至關(guān)重要。術(shù)前應(yīng)充分了解和評估：（1）患者術(shù)前接受過哪種抗結(jié)核化療方案；（2）患者在每種治療方案中服用所有藥物以及持續(xù)多久時間；（3）對患者治療中和治療后的臨床表現(xiàn)、細(xì)菌學(xué)和影像學(xué)結(jié)果進(jìn)行評估；（4）評價當(dāng)前治療策略，包括手術(shù)適應(yīng)證。（二）術(shù)后管理外科手術(shù)的短期和遠(yuǎn)期結(jié)果在很大程度上取決于對肺結(jié)核患者術(shù)后的精心管理，從手術(shù)后的重癥監(jiān)護(hù)病房開始［5，7,?8，10，25，28，71］。1.使用適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛藥，包括阿片類藥物。2.開展物理治療和呼吸鍛煉，包括呼吸技巧鍛煉。3.術(shù)后前3d，每天行X線胸片檢查。4.必要時進(jìn)行診斷性和（或）治療性支氣管鏡檢查。5.肺復(fù)張良好，引流液連續(xù)3d<50ml，拔除胸腔引流管。6.肺切除術(shù)后（尤其是肺葉切除術(shù)和全肺切除術(shù)后），仔細(xì)觀察術(shù)后早期和晚期的并發(fā)癥，如漏氣、支氣管胸膜瘺、殘腔形成和膿胸，并在必要時進(jìn)行干預(yù)措施（包括有明確手術(shù)適應(yīng)證的手術(shù)治療）。7.一旦血流動力學(xué)穩(wěn)定（如：血壓、尿量、肺毛細(xì)血管壓和心排血指數(shù)正常），可將患者從重癥監(jiān)護(hù)病房轉(zhuǎn)移到胸外科病房。九、結(jié)語MDR/RR-PTB經(jīng)過2~8個月督導(dǎo)的化學(xué)治療后，經(jīng)細(xì)菌學(xué)檢查和DST證實，對于細(xì)菌學(xué)持續(xù)陽性的局限性空洞性病灶、結(jié)核球、毀損肺、干酪性肺炎及其合并癥，外科手術(shù)是一種可選擇的治療手段；手術(shù)方式以肺葉切除術(shù)為主；如肺部病變廣泛而存在肺切除禁忌證的情況下，也可選擇胸廓成形術(shù)［43］。然而，由于缺乏對接受外科手術(shù)的MDR/RR-PTB長期生存率和復(fù)發(fā)率的隊列研究結(jié)果和遠(yuǎn)期療效的隨機(jī)對照試驗結(jié)果，外科手術(shù)治療的適應(yīng)證尚不完全明確；術(shù)前和術(shù)后抗結(jié)核化學(xué)治療的最佳時間、手術(shù)時機(jī)沒有明確定義；基于術(shù)中肺組織標(biāo)本的細(xì)菌學(xué)檢查（包括DST）調(diào)整抗結(jié)核治療方案的作用尚未評估；這些仍需要更多的臨床研究證據(jù)。2023年02月08日503
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柳芳副主任藥師 中日醫(yī)院 藥學(xué)部 根據(jù)指南，當(dāng)肺癌IV期EGFR陽性時常選擇EGFR-TKI治療，包括吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼、阿法替尼、達(dá)克替尼、奧希替尼，當(dāng)然也有選擇阿美替尼、伏美替尼。而這些藥物大多經(jīng)過CYP3A4或者P-gp代謝，因此當(dāng)需要聯(lián)合用藥時，我們需要判斷能不能聯(lián)合使用，以及聯(lián)合使用后需不需要調(diào)整劑量。我們知道利福平是一個強(qiáng)的CYP3A4和P-gp誘導(dǎo)劑，也是肺結(jié)核治療的一個基礎(chǔ)用藥。因此當(dāng)肺癌EGFR陽性合并肺結(jié)核時，我們需要評估利福平與EGFR-TKI的相互作用。再者考慮抗結(jié)核藥物發(fā)生肝損風(fēng)險較高，因此還需考慮不同EGFR-TKI發(fā)生肝損的情況，梳理相關(guān)文獻(xiàn)報道如下：除了以上內(nèi)容，還需結(jié)合患者具體EGFR突變位點、以及是否合并腦轉(zhuǎn)移、還有患者意愿、經(jīng)濟(jì)情況等綜合考慮選擇用藥。ps：以上資料僅供參考，謝謝。2023年01月30日160
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黎崇裕主治醫(yī)師 珠海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 治未病科 玉竹【科屬與藥用部分】本品為百合科植物玉竹的根莖?！拘晕杜c歸經(jīng)】甘，平。入肺、胃經(jīng)?！竟πА孔剃帩櫡?，養(yǎng)胃生津?！九R床應(yīng)用】用于肺陰受傷，肺燥咳嗽，干咳少痰，以及胃熱熾盛，津傷口渴，消谷易饑等癥。玉竹有潤肺養(yǎng)胃、生津增液的功效，適用于肺胃燥熱之癥，常與沙參、麥冬、天冬等配伍同用。【處方用名】肥玉竹、玉竹（生用，清熱養(yǎng)陰較好）。制玉竹（蒸熟用，專用于滋補(bǔ)養(yǎng)陰）。炒玉竹（清炒用，滋補(bǔ)養(yǎng)陰）?！疽话阌昧颗c用法】三錢至五錢，煎服。【按語】1.玉竹原名為葳蕤，又稱萎蕤，味甘多脂，質(zhì)柔而潤，長于養(yǎng)陰，補(bǔ)而不膩，故適用于內(nèi)熱燔灼、耗傷肺胃陰液的癥候。它養(yǎng)陰潤肺的功效，與天冬、麥冬相近似，但天冬能滋腎，麥冬可清心，玉竹則專治肺胃燥熱，三者各有所長。2.本品雖為養(yǎng)陰之品，然無滋膩之性，故補(bǔ)陰而不戀邪，可用于素體陰虛、感受外邪而致發(fā)熱、無汗、惡寒、咳嗽、咽干口渴等癥，可與蔥白、豆豉、薄荷、桔梗、白薇、甘草等同用。3.本品經(jīng)近人作藥理實驗，發(fā)現(xiàn)有強(qiáng)心作用，用于臨床有一定療效。【方劑舉例】玉竹麥門冬湯《溫病條辨》：玉竹、麥冬、沙參、生甘草。治燥傷胃陰，津液虧耗?！疚墨I(xiàn)摘錄】《本經(jīng)》：「主中風(fēng)暴熱，不能動搖，跌筋結(jié)肉，諸不足?！埂端幮员静荨罚骸钢鲿r疾寒熱，內(nèi)補(bǔ)不足，去虛勞客熱?！埂侗静菥V目》：「主風(fēng)溫自汗灼熱，及勞瘧寒熱?！?/a>2023年01月25日219
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陳巍主任醫(yī)師 沈陽市第十人民醫(yī)院 結(jié)核科 最近好多結(jié)核病患者說感染了新冠病毒，問抗結(jié)核藥是否繼續(xù)應(yīng)用？我的體會如下：1.如果是無癥狀感染新冠病毒者，抗結(jié)核治療藥可以繼續(xù)用，考慮到病毒感染可能對機(jī)體帶來潛在傷害，肝腎及血液的改變，因此應(yīng)該縮短復(fù)查周期。比如，原來每月復(fù)查一次血常規(guī)和肝腎功能，現(xiàn)在要每半月復(fù)查一次。2.如果新冠病毒感染后有明顯的發(fā)熱周身肌肉痛頭痛等癥狀，可能需要服用相應(yīng)的解熱鎮(zhèn)痛藥中藥或抗生素等，此時機(jī)體的心肺肝腎器官功能受到病毒及藥物的雙重影響，很容易導(dǎo)致功能下降甚至衰竭，危及生命。建議這段時間應(yīng)該暫停抗結(jié)核治療，大概5至7天。待體溫恢復(fù)正常，周身疼痛減輕，可以不用服新冠病毒相關(guān)藥物后，化驗一下血常規(guī)和肝腎功能，如果結(jié)果正常，再繼續(xù)抗結(jié)核治療。如果治療期間出現(xiàn)惡心嘔吐腹脹厭食，應(yīng)隨時化驗肝腎功能，而且下次復(fù)查時間也要稍微提前。本輪新冠病毒對人們的影響雖然來勢洶洶，但很快就會接近尾聲，結(jié)核病對人類的危害確一直存在，讓我們重視新冠期間的結(jié)核病治療，不可隨意中斷或放棄治療。2022年12月18日3513
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方海林副主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-陜西 脊柱外科 你好，請講能聽到，我可以下，可以的，哎，嗯，我那兩天跟你私信也說我情況了，我那個我母親現(xiàn)在是就是確診是肺結(jié)核兒是耐，就是氟利平的那個就是利膚平，他就是耐藥，嗯。 然后現(xiàn)在就是這大夫給他用那個，哎呀，我看看叫什么藥啊，利利奈唑安片，嗯，鹽酸莫西沙星片，嗯。 氯法齊明軟膠囊，然后還有緩思氨酸膠囊，然后維生素B6，就這幾樣藥，完了還有個舒的，舒的藥，舒的藥我看是啥啊，輸?shù)氖沁?，硫酸阿米阿米卡星注射液，嗯? 嗯嗯，你說的問題是嗎？ 我現(xiàn)在問題是我母親就是用這個藥了吧，現(xiàn)在用這藥完大夫說現(xiàn)在好像是見好了，但是有一個問題是啥，現(xiàn)在我和我老公都感染上了，感染上之后，我們現(xiàn)在，呃，做的那個CT和那個彩超兒寫這麻大夫確診是我倆都沒到肺部，就是感染到淋巴上了。 然后，然后那個我們這就是門診的那個那個主任那意思就給我們開的還是立就是立普平那一組的藥，讓我讓讓我吃那個藥，完了我們這個主治就是我們住院了嘛，完我主治大夫我也問他了，我說我也感染上，完了，那完了那個我說的門診的主任讓我吃這藥，那個嗯，主治大夫呢，就建議我說的你不要吃藥，嗯，就是中告我說你別吃藥，嗯，說的那意思就是等到我人家說的你2022年11月19日74
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肺結(jié)核相關(guān)科普號
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