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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 在之前十幾二十年，肺鱗癌的比例還是比較高的，但現(xiàn)在，肺腺癌發(fā)現(xiàn)的越來越多。肺鱗癌一般男士得的比較多，尤其是抽煙的男士，雖然有些肺鱗癌早期可以通過血行轉(zhuǎn)移到遠(yuǎn)處的部位，但有一些肺鱗癌，只是在局部往大里生長，有時體積都已經(jīng)很大了，也不發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。有一位肺占位的患者，現(xiàn)在正在我這里住院，這是一位長期吸煙的男性患者，他肺部的腫瘤就不小了，得有小9厘米了，但是全身其他部位都沒有轉(zhuǎn)移，通過支氣管鏡取病理，證實為肺鱗癌。雖然沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，但是他的這個肺鱗癌，還是比較惡的。有朋友說，肺癌當(dāng)然是惡性的了。在這里，我形容一個肺癌很惡，是指它的惡性程度很高的意思。大家可以從下面我發(fā)的病理報告中可以看到，這位患者的Ki-67指數(shù)達(dá)到了90%，這個數(shù)值越高，證明惡性程度越高，所以我形容他的這個肺癌很惡是有道理的。2022年09月05日
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鐘代星副主任醫(yī)師 空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院 胸腔外科 半個月前，58歲的李先生在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院體檢時發(fā)現(xiàn)左肺上葉占位性病變，考慮肺癌可能。為尋求進(jìn)一步診療，李先生輾轉(zhuǎn)來到了唐都醫(yī)院胸外科，行支氣管鏡檢查，病理診斷為鱗狀細(xì)胞癌，后行肺癌根治手術(shù)，術(shù)后病理送檢結(jié)果為中央型鱗狀細(xì)胞癌Ⅱ級，癌細(xì)胞未侵及胸膜，也無淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)移。按理說，如果術(shù)后按時復(fù)查，并進(jìn)行輔助治療，李先生的預(yù)后會很不錯，但李先生和家人都十分擔(dān)心，對肺癌的分期及后續(xù)治療存在很多困惑，今天就來跟大家科普一下關(guān)于肺癌分期的問題。一、肺癌的種類與分期肺癌根據(jù)解剖學(xué)部位可分為中央型和周圍型，根據(jù)組織病理學(xué)又可分為小細(xì)胞肺癌和非小細(xì)胞肺癌，包括鱗癌、腺癌和大細(xì)胞癌。為了治療需要，臨床根據(jù)疾病進(jìn)展，對肺癌患者進(jìn)行簡單分期：1.小細(xì)胞肺癌分為局限期和廣泛期；2.非小細(xì)胞肺癌分為Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期和Ⅳ期。Ⅰ期又叫早期，Ⅱ期屬于中期，Ⅲ期屬于中晚期，Ⅳ期為晚期。其中Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期里面又可細(xì)分為三小類，分別用A、B和C表示，如ⅠB期，ⅢA期。腫瘤TNM分期系統(tǒng)在上個世紀(jì)40年代被提出，是國際上最為通用的腫瘤分期系統(tǒng)。T代表原發(fā)腫瘤，N代表淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，M代表遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。統(tǒng)一規(guī)范的分期有助于臨床制定治療方案，目前，臨床上多采用上述兩種方法相結(jié)合的分期方法，來確定疾病的進(jìn)展程度，如原位癌(TisN0M0)、Ⅰ期(T1～2N0M0)、Ⅱ期：(T1～2N1M0)、ⅢA期：(T3N0M0;T1～3N2M0)、Ⅳ期：(T1～4N1～3M1)。其中TNM下角標(biāo)的阿拉伯?dāng)?shù)字可以簡單理解為疾病的嚴(yán)重程度，數(shù)值越大，表示疾病越嚴(yán)重。二、肺癌分子分型肺癌除了總體病理分型，近20年來的精準(zhǔn)醫(yī)療又有了更為細(xì)致基因?qū)用娴姆肿臃中?，根?jù)驅(qū)動基因不同，可以分成很多亞型，包括EGFR、ALK、ROS1、BRAF、RET、NTRK等。三、肺癌的分級說到肺癌的分級，通常是指術(shù)后的病理分級，如在非小細(xì)胞肺癌鱗癌中，根據(jù)細(xì)胞的分化程度及異型程度，可以分成鱗癌Ⅰ級、Ⅱ級和Ⅲ級。同樣都是肺癌，為什么有的患者可以有很長的生存期，甚至臨床治愈，而有的患者在很短的時間內(nèi)就失去了生命？最關(guān)鍵的問題是腫瘤分期不一樣，除此之外，病理分類、分子分型以及最新提出的概念——腫瘤微環(huán)境，都會影響患者的生存期。隨著精準(zhǔn)醫(yī)療概念的普及，肺癌治療需要考慮癌癥分期、病理類型、基因狀態(tài)改變，強調(diào)為不同的患者制定個體化的治療方案，最大程度地延長患者的生存期，改善生活質(zhì)量。2022年07月20日609
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胡洋主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 肺鱗癌三期活過5年的并不罕見，曾經(jīng)有個劉姓病人令我印象比較深刻，這個未手術(shù)的III期肺鱗癌病人如今已經(jīng)活了7年。劉先生，61歲，曾經(jīng)是公司的高管，七年前發(fā)現(xiàn)肺部占位，氣管鏡及病理確診為鱗癌，增強CT顯示縱隔淋巴結(jié)多發(fā)轉(zhuǎn)移，按照分期屬于N2，屬于不可完全切除的非小細(xì)胞肺癌。經(jīng)歷了同步放化療和單藥維持治療，劉先生肺部腫瘤和淋巴結(jié)顯著縮小，長期穩(wěn)定達(dá)四年之久。三年前，無意發(fā)現(xiàn)鎖骨上淋巴結(jié)腫大，穿刺病理確定為轉(zhuǎn)移性鱗癌。當(dāng)時帕博利珠單抗（K藥）剛剛在中國上市，雖然價格昂貴，對于劉先生來說，這是救命藥，價格不是最重要的，使用了六周期的二線化療聯(lián)合K藥，之后K藥維持治療一年，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)消失，其他地方也沒有發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移。自確診至今，劉先生已經(jīng)生存了七年，而且腫瘤沒有復(fù)發(fā)的跡象。肺鱗癌屬于非小細(xì)胞肺癌，在肺癌TNM分期中，肺鱗癌三期可以分為ⅢA期、ⅢB期、ⅢC期，對于可以手術(shù)切除的ⅢA期非小細(xì)胞肺癌，即使是手術(shù)完全切除，其術(shù)后復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移的風(fēng)險仍然較大。有近30%的患者在術(shù)后5年內(nèi)出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)或區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。ⅢA期、ⅢB期、ⅢC期5年的生存率分別為36%、26%和13%。III期肺癌屬于異質(zhì)性很高的一大類疾病，有的能手術(shù)，有的經(jīng)過新輔助治療后能降期并手術(shù)，有的則無法完全切除。能手術(shù)的III期肺癌，術(shù)后必須進(jìn)行輔助化療，此外根據(jù)淋巴結(jié)情況，酌情考慮是否術(shù)后輔助放療。而不能手術(shù)的III期肺癌，首選同步放化療，目的仍然是期望獲得根治的效果。隨著免疫治療的發(fā)展，針對PD1/PDL1的免疫檢查點抑制劑在肺鱗癌中的作用逐漸顯現(xiàn)。相比較其他病理類型，免疫治療對肺鱗癌效果更優(yōu)，最早期的多個臨床試驗都證實，O藥和K藥治療肺鱗癌的效果顯著優(yōu)于化療，患者的死亡風(fēng)險大幅度降低，生存期延長。且不論PD-L1表達(dá)高低，免疫聯(lián)合化療一線治療晚期肺鱗癌療效顯著優(yōu)于化療。關(guān)于III期鱗癌術(shù)后患者能不能用免疫治療，國際多中心IMpower010研究也同樣有了結(jié)論，對于IIIA期術(shù)后非小細(xì)胞肺癌患者，化療后使用阿替利珠單抗維持治療優(yōu)于最佳支持治療，無病生存期延長?？傊西[癌三期活過5年的并不罕見，由于治療手段的增多，免疫藥物的降價，以后會有更多的病人有機會活過五年。按照2021版指南，對于可完全切除手術(shù)病人，仍首選手術(shù)，術(shù)后需要輔助化療，是否輔助免疫治療需要醫(yī)患雙方協(xié)商，平衡利弊，畢竟目前指南還沒有納入術(shù)后輔助免疫治療。對于潛在可能手術(shù)切除者，可以先進(jìn)行輔助治療后再評估是否能手術(shù)；對于無法手術(shù)的III期患者首選同步放化療，之后根據(jù)情況考慮是否免疫治療維持。2021年08月11日10375
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 在今天早些的一篇患教短文中我給大家講了一個在我這里治療的肺鱗癌，控制效果很好的病例。大家都知道肺癌不好治，主要就是對化療不敏感，要說發(fā)現(xiàn)的比較早，手術(shù)把它切了，那肯定效果不錯，但是有很多人發(fā)現(xiàn)就已經(jīng)是中晚期了，手術(shù)要切不干凈或者不能切，那單純的化療有效率不高，但是最近這一兩年，我嘗試用化療加免疫的方案做治療，有效率真的是非常高，印象中還真沒有哪位患者沒有效果，可能我的運氣比較好吧，可以說化療加免疫為中晚期肺鱗癌的治療打開了一扇窗。 有興趣的朋友可以看一看我今天早些發(fā)的患教短文，在那個患者短文中有具體的片子和報告，大家可以一目了然，看的比較直觀。有一個問題是回避不過去的，那就是免疫治療一個療程要多少錢？確實有很多朋友給我提出了這樣的問題。有很多朋友反感提錢，覺得一談錢就庸俗化了，治病就好好治病唄，談錢干什么？但在現(xiàn)實生活中，不可否認(rèn)的是，家庭經(jīng)濟(jì)狀況，對于肺癌的預(yù)后還是有著很大的影響。 我給大家發(fā)的這些病例，基本都是用的國產(chǎn)的免疫藥，當(dāng)然國產(chǎn)的免疫藥也有很多種，我用的是專門側(cè)重于治療肺鱗癌的，也是我個人的經(jīng)驗。進(jìn)口免疫藥價格比較貴，這點大家都知道，國產(chǎn)的這個免疫藥，現(xiàn)在的價格我給大家說一下，每個療程4300多元，完全自費。今天發(fā)的那個病例里邊，患者做了4個療程，那就是用免疫藥大概是17,000塊錢吧。比起進(jìn)口的免疫藥來說，已經(jīng)便宜很多了。當(dāng)然我也希望有越來越多的好藥能納入醫(yī)保，能夠切實的減輕癌癥患者的家庭經(jīng)濟(jì)支出，造福于更多的患者，我相信這一天肯定會到來。2021年08月06日4467
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 包括肺鱗癌在內(nèi)的任何肺癌，都是發(fā)現(xiàn)的越早，治療效果也好。但有很多的患者在發(fā)現(xiàn)的時候就已經(jīng)是中晚期，后悔為什么之前沒有照CT，為什么沒早期發(fā)現(xiàn)，已經(jīng)沒有意義了，這只能提醒其他的朋友們注重查體，但對于這些患者來說，面臨最大的就是肺鱗癌不好治的問題。 如果肺鱗癌體積很大，切完之后，有些很快就復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，如果說已經(jīng)到了晚期，手術(shù)也做不了，單純的化療效果不是特別好，有效率不高。 最近一兩年我用化療加免疫的方案有效的治療了很多肺鱗癌的患者。大家可以看下面的圖片，這是一位70歲的女士，四個月之前發(fā)現(xiàn)了右上肺的一個占位，支氣管取病理顯示是肺鱗癌，當(dāng)時因為自身的原因，沒有能直接手術(shù)，我給她用的化療加免疫治療的聯(lián)合方案，在經(jīng)過了4四個周期的這種方案治療之后，大家可以看到腫瘤明顯的縮小，并且里邊出現(xiàn)了空洞，說明腫瘤細(xì)胞得到了有效的控制。這時患者的身體達(dá)到了手術(shù)的要求，我們給她做了肺癌根治術(shù)，在切下來的組織中，已經(jīng)找不到腫瘤細(xì)胞了，說明化療加免疫治療這個方案。已經(jīng)把腫瘤細(xì)胞絕大部分都?xì)⑺懒恕? 這樣的病例不只有一例，在我這里有好多例，大家可以看看我之前的患教短文，給大家總結(jié)了很多。朋友問是不是這種方案花的錢很多啊。我給大家用的是國產(chǎn)的免疫藥，現(xiàn)在降價已經(jīng)降得很低了，普通的工薪階層都可以承受，要說一點錢不花的話，那不太可能。在整體治療過程中，患者身體沒有明顯的副反應(yīng)，生活質(zhì)量還是很高的。 給大家分享這些在我這里治療的病例，是想給那些發(fā)現(xiàn)時就比較晚的肺鱗癌的患者與家屬以信心，只要積極治療，還是有很大的希望。化療加免疫藥物的聯(lián)合治療，截止目前，在我這里的患者，有效率還是非常高的，沒有效果的患者占的比例很少很少。2021年08月06日1790
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 昨天有一位肺鱗癌術(shù)后的患者家屬咨詢我關(guān)于治療的問題，患者是他的父親，今年72歲，幾個月之前在北京一家醫(yī)院做的肺癌手術(shù)，病理顯示是一個肺鱗癌，但有一個問題，就是手術(shù)之后的氣管斷端是陽性的，也就是說并不是一個根治性切除，還有腫瘤的殘留，手術(shù)之后進(jìn)行了輔助的化療，6月份又開始進(jìn)行了放療，家屬咨詢我這種情況需要不需要加免疫治療？ 對于早到中期肺癌手術(shù)之后出現(xiàn)殘端陽性，沒有切除很干凈者，如果身體狀態(tài)很好，可以再次手術(shù)，在臨床工作中這種情況實際很少，患者一般都很難耐受兩次連續(xù)的手術(shù)。一般采用的治療策略就是術(shù)后輔助化療加放療，也就是像這位患者已經(jīng)進(jìn)行的治療那樣。 對于這類患者加免疫治療，目前是沒有適應(yīng)癥的。現(xiàn)在講究循證醫(yī)學(xué)，也就是說必須得通過有患者的臨床數(shù)據(jù)，說明加上這種治療之后要比不加這種治療效果要好才可以用。雖然我覺得機理上可能加上免疫治療效果會好一點，但是沒有達(dá)到業(yè)內(nèi)的共識。本身這類患者不是特別多，也沒有相關(guān)的臨床試驗?，F(xiàn)有在業(yè)內(nèi)共識就是化療加放療，之后進(jìn)入觀察期，定期觀察就可以了。2021年08月05日848
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 肺癌分為很多種類型，常見的包括肺鱗癌，肺腺癌，大細(xì)胞癌或者小細(xì)胞癌。這些病理類型有些可以從片子上就能得到大致的判斷，比如說中心型的肺癌還伴有空洞，患者是男性，還抽煙，這幾點給大家放在眼前，我估計大家認(rèn)為是肺鱗癌的可能性最大。我覺得80%可能是像大家猜的這樣是肺鱗癌，但是仍然有一少部分并不如大家想的那樣。 下面我分享的這個病例，大家先看看片子，在沒有病理的情況下，大家覺得是鱗癌還是腺癌，這是一位65歲的男性患者有吸煙史，我覺得大家首先會猜，應(yīng)該是肺鱗癌吧？但最終的病理報告是肺腺癌。有朋友可能會問是不是病理診斷錯了？我讓家屬借切片來到另一家三甲醫(yī)院病理科會診，結(jié)果仍然是肺腺癌。有朋友可能會問，那腫瘤標(biāo)志物提示是鱗癌還是腺癌的？這位患者的腫瘤標(biāo)志物，所有的全是陰性，從腫瘤標(biāo)志物上沒有任何的提示，腫瘤標(biāo)志物的化驗單我就沒有發(fā)上來。 肺癌都有異質(zhì)性，也許這位患者是一個鱗癌加腺癌的混合性肺癌，但支氣管鏡取到病理的那一部分肯定是肺腺癌。當(dāng)然也有可能這位患者就是一個純的肺腺癌。所以病理學(xué)是診斷肺癌的金標(biāo)準(zhǔn)，不管臨床怎么樣考慮，一定要拿病理學(xué)作為最終的判斷依據(jù)。2021年03月19日1035
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 前一段時間，一位來自黑龍江省大慶市的肺鱗癌患者的家屬咨詢我關(guān)于治療效果的問題，這位患者是一位53歲的男性，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為肺癌。從家屬提供的治療前的片子來看，這個病變應(yīng)該是沒法手術(shù)的，在當(dāng)?shù)亟邮芰嘶熞约懊庖咧委?。通過治療之后，現(xiàn)在患者臨床癥狀較前改善，最近復(fù)查了片子，家屬把治療后的片子發(fā)給了我，讓我看一看治療效果怎么樣。家屬關(guān)心的問題是兩個，第一是腫瘤縮小的多不多？第二是胸腔里邊還有沒有水？ 我把治療前后的片子給大家發(fā)在了下面，大家可以看一下，覺得這個治療效果怎么樣？我從片子來看覺得還是比較滿意的，腫瘤我感覺縮小了不少，之前在下肺已經(jīng)看不到有正常肺組織了，但是經(jīng)過治療之后可以看到，現(xiàn)在又恢復(fù)有了，能夠看到有正常的肺組織了，胸腔里邊的水已經(jīng)沒有了。 對于剛開始診斷不能手術(shù)的晚期患者，我覺得大家還是不要喪失信心，現(xiàn)在的科技手段比較先進(jìn)，有新的藥物和治療手段不斷涌現(xiàn)，可以使即便處于晚期的肺癌患者，仍然能夠達(dá)到比較滿意的治療效果，延長生存期，提高生活質(zhì)量。2020年12月04日809
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 在昨天的患教短文中，我們談到了肺鱗癌，有朋友聯(lián)系我，問我為什么肺鱗癌發(fā)現(xiàn)晚了不好治？ 我想這可能和肺鱗癌的特點有關(guān)，肺鱗癌中央型的比較多，大家有這樣的常識，周圍型肺癌比中央型肺癌手術(shù)難度要小，道理也很簡單，中央型肺癌長的靠里，周圍都是大血管，支氣管和且心臟關(guān)系比較近，如果發(fā)現(xiàn)晚了，腫瘤和這些重要的組織緊緊的包繞在一起，勢必會增加手術(shù)難度。正因為是中央型肺癌比較多，所以容易伴有遠(yuǎn)端的肺不張或者阻塞性肺炎，這樣會使肺功能變差，進(jìn)一步增大圍手術(shù)期的恢復(fù)難度。另外肺鱗癌發(fā)現(xiàn)時，不少病人就是局部晚期，如果勉強手術(shù)，手術(shù)后復(fù)發(fā)的概率也會提高。 有朋友說那晚期肺鱗癌我們不手術(shù)，用其他方法治療效果會好嗎？現(xiàn)在流行的靶向藥，化療和免疫藥，對于肺鱗癌治療效果有限。不像肺腺癌效果那么好，當(dāng)然我在臨床中最近幾年也發(fā)現(xiàn)，如果化療聯(lián)合免疫治療肺鱗癌，效果可以提升很多，但現(xiàn)在免疫藥不在醫(yī)保支付范圍內(nèi)，價格比較昂貴，有些家庭難以承受。 唯一可以取得較好療效的，是肺鱗癌在早期階段能夠及時發(fā)現(xiàn)，及早手術(shù)，對于分期早的患者，很多可以達(dá)到治愈的效果。因此對于有高危因素的人群，比如男同胞超過五十歲，有長期大量吸煙史，需要每年以胸部CT作為體檢，以期發(fā)現(xiàn)早期肺癌，盡早解決問題。 不過現(xiàn)在很多男同胞對自己的身體不是特別愛惜，平時和同事一起外面吃飯喝酒聚會，花幾百塊錢并不心疼。但如果讓他花幾百塊錢給自己拍一個胸部CT作為體檢，心疼的很，不信我在這里調(diào)查一下，有多少五十歲以上，抽煙二十年以上的煙民，愿意給自己花錢拍一個胸部CT作為體檢呢?2020年09月25日2832
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 最近門診上連續(xù)看了兩三位考慮肺鱗癌的患者，雖然他們并沒有拿到病理，屬于初治的狀態(tài)，但從他們帶來的片子分析，肺鱗癌的特點比較突出。我建議他們住院系統(tǒng)檢查，正規(guī)治療，并且告訴家屬，以我的經(jīng)驗來看，肺癌的可能性比較大。 有家屬想對疾病了解的更深入一些，問我肺鱗癌得的人多不多？如果真的是肺鱗癌，好治不好治？ 倒退15、 20年之前，肺鱗癌發(fā)病率還是比較高的，肺鱗癌和吸煙關(guān)系比較密切，一般男性患者多一些。最近10來年肺腺癌的發(fā)病率上升，肺鱗癌占比就沒有那么多了?，F(xiàn)在統(tǒng)計，肺鱗癌發(fā)病率，占到所有肺癌比例的25~30%。 患者家屬關(guān)心的好治不好治，也就是治療效果的問題。最重要的是看發(fā)現(xiàn)的早晚，如果發(fā)現(xiàn)的處于早期甚至中期，可以通過手術(shù)的方法來治療，效果還不錯。若發(fā)現(xiàn)比較晚了，到了局部晚期或者晚期，就不好治了。業(yè)內(nèi)把比較晚的肺鱗癌稱作是一種難治性腫瘤。 因此奉勸那些長期吸煙的男性朋友，一定要堅持每年規(guī)律查體，如果發(fā)現(xiàn)肺部有問題，及早治療，不要有了癥狀才來就醫(yī)，那時就比較晚了，治療效果就不好了，也就不好治了。2020年09月24日1731
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陸軍軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院
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