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2024年07月07日
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趙軍主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 胸部腫瘤內(nèi)科 呃，這個肺鱗癌晚期啊，沒有EGF2突變的話，可以用AK112嘛啊，目前什么用什么方法都治療都用過了啊，AK112呢，首先呢，先給大家介紹一下，AK112呢，實(shí)際上是一個雙抗啊，它雖然叫什么伊沃希單抗，但是它實(shí)際上是個雙抗啊，它呢一方面是抗p doney, 另外一方面呢，就是抗VEGF，相當(dāng)于一個是免疫逃逸的位點(diǎn)，另外一個呢，就是抗血管的一個位點(diǎn)啊，所以用到鱗癌的身上呢，不是不能用，但是呢要謹(jǐn)慎啊，對于有出血的患者叭，如說咳血，咳血的量這個已經(jīng)有幾毫升了，對吧，量比較多啊，超過這個一查勺啊，另外呢，就是這個有腫瘤侵犯大血管的病人啊，有潛在出血風(fēng)險(xiǎn)的病人啊，那么可能還是比較危險(xiǎn)的，當(dāng)然他比被伐比那些安羅替尼啊。這種相對。 對出血的副作用還是要輕一些啊，但是呢，鱗癌的患者還是要比較謹(jǐn)慎啊，所以要看看增強(qiáng)的CT，看一看腫瘤的血供啊和血管的關(guān)系，再結(jié)合啊患者的一個癥狀我覺得呢才能夠判斷啊，適不適合用AK112，當(dāng)然AK12呢，它的特點(diǎn)就是剛才說了它是個雙抗，所以它一方面呢阻斷這個p doney, 另外一方面又阻斷V1GF，所以說它呢，可能會比我們的單純的p doney效果會更好一些，當(dāng)然AK2024年07月07日46
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石安輝主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 腫瘤放療科 肺放療之后什么時(shí)候可以免疫，還是有點(diǎn)放，肺炎咳嗽止不住，你這放心，肺炎是還是不是，你得找醫(yī)生看，不要這個隨便的診斷了，我再跟你們說一遍好不好？ 我們的病人做了腦放療，到綜合醫(yī)院一咳嗽一發(fā)燒啊，有的醫(yī)生說你做個放療啊，做個放療，哎，放了肺炎吧。 好診斷了。 還有，有的病人做了胸部的放療。 結(jié)果感染了啊，到某些醫(yī)院到那看你做個放療哦，胸部放療時(shí)放射性肺炎又給診斷了。 病人急急忙忙的回來找我了，我一看，你根本就不是放人性肺炎呀，兄弟啊，回去抗炎治療啊，過一段神就好了，所以說是不是放人性肺炎？ 很簡單，放療結(jié)束之后，1咳嗽，2發(fā)燒。 3憋氣3大癥狀，如果咳嗽都止不住。 要小心了。 要去正規(guī)的醫(yī)院呼吸科去看一看了，如果呼吸科給你治療，比如說用了抗生素，一星期還不好。 做個CT，找放療，找你的主管醫(yī)生看一看，讓他幫你診斷一下是還是不是，如果是。 不用擔(dān)心啊，用點(diǎn)激素很快就康復(fù)了好不好？所以診斷還最終還需要你找你的主診醫(yī)生。 嗯。2024年06月18日58
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 有一位患者家屬在線上問診平臺聯(lián)系到我，他母親今年60歲，因?yàn)樾貝灡餁庠诩腋浇尼t(yī)院拍片子，發(fā)現(xiàn)了肺里有一個占位。他把臨床資料發(fā)給我，想聽聽我的診療意見。通過仔細(xì)閱讀他提交過來的片子，他母親的肺腫瘤首先考慮是惡性的，并且分期已經(jīng)不早了，手術(shù)不一定切得干凈，我建議他住院后系統(tǒng)檢查藥物治療。他這段時(shí)間也上網(wǎng)了解了一下肺癌的相關(guān)知識，知道肺癌會分為不同類型。他問我如果是肺鱗癌的話，能不能做靶向治療？效果會比化療好嗎？如果取病理是肺鱗癌的話，可以做基因檢測，如果能夠比對上靶向藥，是可以做靶向治療的，吃靶向藥會比化療效果要好。但肺鱗癌能夠發(fā)現(xiàn)敏感基因突變的概率不高，也就是說比對上靶向藥的機(jī)會不多。另外也有研究表明肺鱗癌吃靶向藥發(fā)生耐藥的時(shí)間，要比肺腺癌相應(yīng)的要短一些。2024年05月28日146
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2024年05月04日17
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熊安穩(wěn)副主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 腫瘤科 肺鱗癌科瑞達(dá)2年真要結(jié)束以后還有什么治療方案嗎？可以轉(zhuǎn)歐藥嗎？ 嗯。 這是一個好問題。 首先來講的話，針對于這種晚期的肺癌患者，使用了K藥啊，滿兩年了以后，其實(shí)按照臨床研究來講，你的治療就已經(jīng)結(jié)束了，目前呢，其實(shí)沒有更多的證據(jù)告訴我們，你用兩年了以后再延長，比如用3年或5年，會不會比用兩年更好？ 沒有這方面證據(jù)，所以說在我們臨床上的話，建議患者2年后就停止用藥，當(dāng)然了我們在呃一些文獻(xiàn)上也看到，其實(shí)在國外里面呢，有些患者是2年后呢長期給藥的。 但是因?yàn)橹袊鷩獾捏w制不一樣，國外的話是商業(yè)醫(yī)保報(bào)銷，而中國的話，呃，它是有一個慈善政要，買了2年以后的話，你再再用藥可能就要全部自費(fèi)的，所以我個人建議啊。 呃，滿2年以后就可以停下來，如果后面疾病進(jìn)展的話，這大概率的話，這個免疫藥還是可以進(jìn)行再次重啟的。 小于8mm的結(jié)節(jié)。2024年05月04日16
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趙軍主任醫(yī)師 北京腫瘤醫(yī)院 胸部腫瘤內(nèi)科 這個患者呢，問到說肺林癌一線治療或耐藥了啊，接下來呢，多西加上了恩沃利加上曲拉西利。 呃，是這樣，曲拉西利呢，那么目前啊，我們在這個保護(hù)骨髓上，確實(shí)它有一個相應(yīng)的臨床實(shí)驗(yàn)。 呃，那么是在廣泛期的小細(xì)胞肺癌啊，那么聯(lián)合曲拉吸力，那么它是可以保護(hù)骨髓，而且呢，沒有影響療效的，但是呢，在消化道腫瘤啊，他們做出來是一個這個可能對療效會有一定的影響啊，所以說嗯，除了廣泛期的小細(xì)胞肺癌啊，那么在化療一線治療的時(shí)候，我們使用曲拉西利以外，其他的分期呢，我覺得在應(yīng)用曲拉西利的時(shí)候還是要非常謹(jǐn)慎。 啊，還是要小心啊，會不會影響療效啊。 那么一腺鱗癌你是用，如果你用的是化療聯(lián)合免疫的話，你可以過來看看，我們這邊呢，其實(shí)也有臨床實(shí)驗(yàn)啊，我們針對化療聯(lián)合免疫的治療以后啊，就是二線治療啊，我們有非常多的臨床研究啊，有一些是雙抗啊，有一些呢是抗血管的這個單抗的聯(lián)合啊這個。 我覺得都是很好的機(jī)會啊，總比你單用一個多伊他賽強(qiáng)，你多吉他賽加恩諾利的話，其實(shí)也并沒有證據(jù)啊。 這個CDK。2024年04月21日148
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王智剛主任醫(yī)師 常州市第一人民醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 目前，肺癌的死亡率在全球仍居于惡性腫瘤的首位。近年來，我國國家癌癥中心發(fā)布最新的全國癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，肺癌在國內(nèi)的發(fā)病率及死亡率仍居于惡性腫瘤的首位。近十余年，肺癌的治療方面已不斷取得突破，自2000年以來，全球肺癌患者的生存質(zhì)量改善了5％-10％，這主要與肺腺癌靶向治療的進(jìn)步有關(guān)。鱗狀細(xì)胞癌（簡稱“鱗癌”）作為非小細(xì)胞肺癌(non-smallcelllungcancer，NSCLC）的第二大亞型，占NSCLC的25%~30％，常表現(xiàn)為中央型腫瘤、發(fā)病時(shí)高齡、診斷時(shí)分期晚、合并癥較多等特點(diǎn)。與肺腺癌相比，肺鱗癌的基因突變更復(fù)雜，常見驅(qū)動基因如EGFR突變和ALK基因重排的發(fā)生率低，使其治療充滿挑戰(zhàn)。肺鱗癌患者的生存預(yù)后也不容樂觀，嘗試新的化學(xué)治療（簡稱“化療”）藥物、尋找新靶點(diǎn)、探索免疫治療和其他治療方式的聯(lián)合等均為研究的熱點(diǎn)問題。但總體來說，研究成果不盡人意。一、Ⅲ期鱗癌患者免疫治療進(jìn)展不同于I期、II期患者可以直接考慮手術(shù)，鱗癌Ⅲ期（TNM分期）由于異質(zhì)性比較強(qiáng),個體差異很大,分期前需要行正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層顯像儀(PET/CT)且需要縱隔鏡活檢進(jìn)行淋巴結(jié)分期,充分評估后,進(jìn)行多學(xué)科會診討論,部分ⅢA期肺癌患者具有手術(shù)機(jī)會,而大部分ⅢA-N2及IⅢB、ⅢC期患者不可手術(shù),即我們說的局部晚期肺鱗癌。嘗試新輔助治療后仍未能達(dá)到降期的Ⅲ期肺鱗癌患者仍無手術(shù)適應(yīng)證。PACIFIC研究證實(shí),度伐利尤單抗用于局部晚期NSCLC同步放化療后的鞏固治療,患者的3年總生存率達(dá)到57%,程序性死亡蛋白配體-1(PD-L1)表達(dá)并非強(qiáng)制檢測,且3~4級嚴(yán)重不良反應(yīng)(包括≥3級肺炎)的發(fā)生率與對照組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。PACIFIC研究的無進(jìn)展生存期(PFS)和總生存期(OS)亞組分析顯示,無論患者既往PD-L1表達(dá)水平如何,度伐利尤單抗組均可取得臨床獲益。而亞組分析表明,無論腫瘤組織表達(dá)如何,鱗癌和非鱗癌患者均顯示臨床獲益。因此,對于無法手術(shù)的Ⅲ期肺鱗癌患者,首選根治性同步放化療;若患者體質(zhì)不佳,可考慮先化療后放療的策略,放化療結(jié)束后,建議應(yīng)用度伐利尤單抗免疫治療維持1年。二、IV期肺鱗癌驅(qū)動基因陰性患者治療的研究進(jìn)展1．免疫單藥治療在2016年歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會（ESMO）年會上，KEYNOTE-024研究首次公布研究結(jié)果，即帕博利珠單抗可顯著改善高表達(dá)PD-L1[腫瘤細(xì)胞陽性比例分?jǐn)?shù)(TPS)≥50%]NSCLC患者的PFS和客觀緩解率(ORR),且具有更低的不良反應(yīng)發(fā)生率。基于該研究結(jié)果,美國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)加速批準(zhǔn)帕博利珠單抗用于單藥一線治療腫瘤高表達(dá)PD-L1(TPS≥50%)、EGFR/ALK突變陰性的轉(zhuǎn)移性NSCLC患者,驅(qū)動基因陰性NSCLC的治療格局獲得顛覆性的改變。靶向治療改變了驅(qū)動基因陽性晚期NSCLC患者的治療格局,而KEYNOTE-024研究顛覆性打破了驅(qū)動基因陰性的晚期NSCLC患者既往以化療為主的治療格局,是肺癌治療史上具有里程碑意義的研究之一。在IMpower110Ⅲ期臨床研究中,阿替利珠單抗單藥相較于化療可顯著改善PD-L1高表達(dá)晚期NSCLC患者的中位OS(20.2個月νs.13.1個月)?；贙EYNOTE-024、IMpower110等系列研究,目前國內(nèi)外指南對于PD-L1高表達(dá)(TPS≥50%)的NSCLC患者,推薦使用帕博利珠單抗或阿替利珠單抗單藥治療(2A類推薦)。2.化療聯(lián)合免疫治療鱗癌是NSCLC的第二大亞型。我國肺鱗癌患者的總體數(shù)量巨大。絕大部分肺鱗癌無明確驅(qū)動基因(即驅(qū)動基因陰性),因此,化療在晚期肺鱗癌的治療中具有不可替代的地位?；颊唧w能狀態(tài)(performancestatus,PS)評分、年齡和經(jīng)濟(jì)情況等因素均會影響肺鱗癌化療方案的選擇。對于PS評分較好的晩期肺鱗癌患者,歐美國家及中國指南均推薦以順鉑或卡鉑為基礎(chǔ)的雙藥聯(lián)合方案進(jìn)行一線化療,但其療效受限。在KEYNOTE-407研究結(jié)果公布之前,肺鱗癌的治療是肺癌治療領(lǐng)域較為薄弱的環(huán)節(jié),精準(zhǔn)靶向治療和抗血管生成治療為肺癌患者帶來生存獲益,但在肺鱗癌治療中,前者應(yīng)用機(jī)會較少,而后者應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)較大,晚期肺鱗癌的治療處于停滯不前的窘境,且療效并未得到提高。KEYNOTE-407研究采用經(jīng)典的研究設(shè)計(jì),帕博利珠單抗聯(lián)合化療對比傳統(tǒng)化療一線治療晚期肺鱗癌,以O(shè)S和PFS作為共同主要終點(diǎn),結(jié)果發(fā)現(xiàn),兩者均取得雙陽性結(jié)果,讓這部分患者的療效和生存獲得較大的提高。也正是基于KEYNOTE-407全球研究和中國擴(kuò)展研究,2019年11月,中國國家藥品監(jiān)督管理局（NMPA）批準(zhǔn)帕博利珠單抗聯(lián)合卡鉑和紫杉醇用于轉(zhuǎn)移性鱗狀NSCLC患者的一線治療。此后，國內(nèi)的系列研究如ORIENT-12、RATIONALE-307、CameL-sq均表明，免疫治療聯(lián)合化療可明顯改善肺鱗癌患者群體的PFS，且ORR與OS均有所提升，預(yù)測有更多患者能夠獲得更長的生存時(shí)間，這是化療所達(dá)不到的效果。因此，中華醫(yī)學(xué)會肺癌臨床診療指南（2022版）中，針對驅(qū)動基因陰性的IV期肺鱗癌患者，推薦紫杉醇和卡鉑聯(lián)合帕博利珠單抗（1類推薦證據(jù)）、紫杉醇和卡鉑聯(lián)合替雷利珠單抗（2A類推薦證據(jù)）、紫杉醇和卡鉑聯(lián)合卡瑞利珠單抗（2A類推薦證據(jù)）、吉西他濱和鉑類聯(lián)合信迪利單抗（2A類推薦證據(jù)）或紫杉醇和卡鉑聯(lián)合舒格利單抗（2A類推薦證據(jù)）。至此，免疫治療聯(lián)合化療已成為晚期驅(qū)動基因陰性肺鱗癌患者的一線標(biāo)準(zhǔn)治療方案。三、分子靶向研究進(jìn)展與肺腺癌相比，肺鱗癌的基因突變更為復(fù)雜，常見驅(qū)動基因如EGFR突變和ALK基因重排的發(fā)生率低。目前在基因水平探索肺鱗癌的特點(diǎn)已有很多成果，肺鱗癌的總突變率很高且具有顯著的基因?qū)W復(fù)雜性，但針對鱗癌常見突變?nèi)鏔GFR1、PI3K及DDR2等的抑制劑的研究均以失敗告終。因此，美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）僅對不吸煙、小標(biāo)本或混合型的鱗狀細(xì)胞癌患者推薦進(jìn)行EGFR、ALK、ROS1基因檢測（2A類推薦證據(jù)）。驅(qū)動基因陽性的鱗癌患者的治療方法參照驅(qū)動基因陽性的非鱗狀細(xì)胞癌患者。與腺癌相比，鱗癌可應(yīng)用的驅(qū)動基因及靶向治療較為缺乏，二線治療的選擇仍非常有限。雖然EGFR突變在肺鱗癌中比較罕見（<5%)，但EGFR的過表達(dá)和基因擴(kuò)增比較常見。臨床前研究表明，肺鱗癌和ERBB家族信號傳導(dǎo)系統(tǒng)密切相關(guān)。LUX-Lung8研究（多中心III期臨床隨機(jī)試驗(yàn)）比較阿法替尼與厄洛替尼二線治療含鉑方案失敗的晚期肺鱗癌患者，由于針對鱗癌臨床不常規(guī)要求檢測EGFR突變，因此，入組前并未篩選EGFR突變患者。該研究結(jié)果表明，在晚期肺鱗癌的二線治療中，阿法替尼治療組患者的ORR、PFS、OS及癥狀改善均優(yōu)于厄洛替尼治療組。基于該項(xiàng)研究結(jié)果，美國FDA和我國NMPA均批準(zhǔn)阿法替尼用于晚期肺鱗癌的二線治療。四、抗血管生成治療研究進(jìn)展由于貝伐珠單抗在中央型肺鱗癌患者中應(yīng)用可導(dǎo)致致死性大出血，因此，貝伐珠單抗僅可用于非鱗癌患者。重組人血管內(nèi)皮抑制素單藥治療晚期NSCLC患者的有效率僅為3%，但另外開展的Ⅲ期臨床研究中應(yīng)用重組人血管內(nèi)皮抑制素聯(lián)合長春瑞濱和順鉑（NP）方案治療晚期NSCLC患者，可將治療的總有效率從19.5％提高至35.4%、中位腫瘤進(jìn)展時(shí)間從3.6個月提高至6.3個月?；谏鲜鼋Y(jié)果，中國批準(zhǔn)NP聯(lián)合重組人血管內(nèi)皮抑制素用于一線治療晚期NSCLC。安羅替尼是一種口服新型小分子多靶點(diǎn)TKI，可強(qiáng)效抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子受體(VEGFR)、血小板源性生長因子受體（PDGFR)、成纖維細(xì)胞生長因子受體（FGFR）和原癌基因（c-Kit）等多個靶點(diǎn)，具有抗腫瘤血管生成和抑制腫瘤生長的雙重作用。一項(xiàng)安羅替尼三線及以上治療晚期NSCLC患者的III期臨床研究（ALTER0303研究）納入437例既往至少接受過2次系統(tǒng)性化療方案治療的IIIB/IV期NSCLC患者，這些患者隨機(jī)接受安羅替尼（n=294）或安慰劑（n=143）治療，直至疾病進(jìn)展或不可耐受毒性。結(jié)果顯示，安羅替尼單藥可顯著延長患者的中位OS和PFS。亞組分析結(jié)果提示，安羅替尼在不同組織類型（腺癌或鱗癌）中均顯著延長患者OS和PFS。因此，安羅替尼獲批用于既往至少接受過2次系統(tǒng)性化療后出現(xiàn)進(jìn)展或復(fù)發(fā)的局部晚期或轉(zhuǎn)移性NSCLC患者的治療，但禁用于中央型肺鱗癌或具有大咯血風(fēng)險(xiǎn)、重度肝腎功能損傷的患者。五、在國外獲批而國內(nèi)未獲批的藥物耐昔妥珠單抗是針對EGFR突變的單克隆抗體。2015年11月，美國FDA批準(zhǔn)將耐昔妥珠單抗聯(lián)合化療（順鉑＋吉西他濱）作為肺鱗癌的一線治療方案。SQUIRE研究是一項(xiàng)包含1093例初治的晚期肺鱗癌患者的超大型臨床研究，將患者1:1分配到耐昔妥珠單抗聯(lián)合化療組和單純化療組。結(jié)果顯示，耐昔妥珠單抗聯(lián)合化療將患者的OS從9.9個月提高至11.5個月，死亡風(fēng)險(xiǎn)下降了16%。雷莫蘆單抗是針對VEGFR2的重組人源化單克隆抗體。一項(xiàng)隨機(jī)II期臨床研究對比了雷莫蘆單抗聯(lián)合多西他賽和單藥多西他賽二線治療晚期NSCLC患者的療效。結(jié)果顯示，雷莫蘆單抗聯(lián)合多西他賽組較單純化療組顯著延長了患者中位OS(10.5個月νs.9.1個月，HR0.86,95%CI0.75~0.98,P=0.023)，最常見的抗血管相關(guān)不良反應(yīng)均為高血壓（6%νs.2%)，兩組間5級不良反應(yīng)和3級及以上肺出血無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異?？傊鄬τ诜蜗侔?，肺鱗癌的基因突變更為復(fù)雜。目前可應(yīng)用的驅(qū)動基因及靶向治療方案較為缺乏，但在免疫治療和小分子抗血管藥物治療肺鱗癌方面仍取得許多重要進(jìn)展，但療效還不盡人意。合理應(yīng)用這些藥物對提高肺鱗癌患者的生活質(zhì)量、改善生存預(yù)后具有重要意義。2024年02月13日389
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王靜思主治醫(yī)師 陸軍軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院 胸外科 目前，肺磨玻璃結(jié)節(jié)的早期治療如火如荼，很多患者都在最早期就進(jìn)行了切除，獲益匪淺。但作為肺癌曾經(jīng)的老大肺鱗癌卻很難早診早治。很多患者發(fā)現(xiàn)時(shí)候都是中期或者局部晚期了。之前單純化療的效果不佳，很多人沒有手術(shù)機(jī)會，但免疫治療的出現(xiàn)給這些人新的希望。于是就有了新輔助治療，通過治療將腫瘤降期，縮小，甚至完全消失。免疫治療在肺癌尤其晚期肺癌取得了革命性進(jìn)展，已被指南推薦為一線治療手段。免疫治療的“長尾效應(yīng)”使部分治療有效的患者獲得了超長時(shí)間的疾病緩解，不僅改善了生活質(zhì)量，還實(shí)現(xiàn)了長期生存。新輔助pcr“是在進(jìn)行局部治療，如手術(shù)或放療前所做的全身化療后的病理檢查結(jié)果?！癙CR“是“?pathologiccompleteresponse的縮寫，意味著患者在接受新輔助化療后，腫瘤病灶從病理學(xué)上達(dá)到了完全臨床緩解的情況。這通常表明患者對化療有較好的反應(yīng)，腫瘤體積縮小，提示預(yù)后可能較好。因此，“新輔助pcr“通常被視為患者治療效果良好的一個標(biāo)志下面這個患者就是新輔助化療聯(lián)合免疫治療的pcr的例子。男性患者，60歲，發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)5月，入院CT可見病變縱隔多發(fā)淋巴結(jié)腫大，轉(zhuǎn)移待排，做了兩周期的化療聯(lián)合免疫治療。效果非常好，腫瘤幾乎看不見了。術(shù)后患者第三天就出院了，沒有任何并癥。術(shù)后需維持化療4周期，免疫治療維持1年。2024年01月06日486
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