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2021年11月12日
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胡洋主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學科 肺鱗癌三期活過5年的并不罕見，曾經(jīng)有個劉姓病人令我印象比較深刻，這個未手術的III期肺鱗癌病人如今已經(jīng)活了7年。劉先生，61歲，曾經(jīng)是公司的高管，七年前發(fā)現(xiàn)肺部占位，氣管鏡及病理確診為鱗癌，增強CT顯示縱隔淋巴結多發(fā)轉移，按照分期屬于N2，屬于不可完全切除的非小細胞肺癌。經(jīng)歷了同步放化療和單藥維持治療，劉先生肺部腫瘤和淋巴結顯著縮小，長期穩(wěn)定達四年之久。三年前，無意發(fā)現(xiàn)鎖骨上淋巴結腫大，穿刺病理確定為轉移性鱗癌。當時帕博利珠單抗（K藥）剛剛在中國上市，雖然價格昂貴，對于劉先生來說，這是救命藥，價格不是最重要的，使用了六周期的二線化療聯(lián)合K藥，之后K藥維持治療一年，轉移淋巴結消失，其他地方也沒有發(fā)現(xiàn)轉移。自確診至今，劉先生已經(jīng)生存了七年，而且腫瘤沒有復發(fā)的跡象。肺鱗癌屬于非小細胞肺癌，在肺癌TNM分期中，肺鱗癌三期可以分為ⅢA期、ⅢB期、ⅢC期，對于可以手術切除的ⅢA期非小細胞肺癌，即使是手術完全切除，其術后復發(fā)及轉移的風險仍然較大。有近30%的患者在術后5年內(nèi)出現(xiàn)局部復發(fā)或區(qū)域淋巴結轉移。ⅢA期、ⅢB期、ⅢC期5年的生存率分別為36%、26%和13%。III期肺癌屬于異質性很高的一大類疾病，有的能手術，有的經(jīng)過新輔助治療后能降期并手術，有的則無法完全切除。能手術的III期肺癌，術后必須進行輔助化療，此外根據(jù)淋巴結情況，酌情考慮是否術后輔助放療。而不能手術的III期肺癌，首選同步放化療，目的仍然是期望獲得根治的效果。隨著免疫治療的發(fā)展，針對PD1/PDL1的免疫檢查點抑制劑在肺鱗癌中的作用逐漸顯現(xiàn)。相比較其他病理類型，免疫治療對肺鱗癌效果更優(yōu)，最早期的多個臨床試驗都證實，O藥和K藥治療肺鱗癌的效果顯著優(yōu)于化療，患者的死亡風險大幅度降低，生存期延長。且不論PD-L1表達高低，免疫聯(lián)合化療一線治療晚期肺鱗癌療效顯著優(yōu)于化療。關于III期鱗癌術后患者能不能用免疫治療，國際多中心IMpower010研究也同樣有了結論，對于IIIA期術后非小細胞肺癌患者，化療后使用阿替利珠單抗維持治療優(yōu)于最佳支持治療，無病生存期延長?？傊?，肺鱗癌三期活過5年的并不罕見，由于治療手段的增多，免疫藥物的降價，以后會有更多的病人有機會活過五年。按照2021版指南，對于可完全切除手術病人，仍首選手術，術后需要輔助化療，是否輔助免疫治療需要醫(yī)患雙方協(xié)商，平衡利弊，畢竟目前指南還沒有納入術后輔助免疫治療。對于潛在可能手術切除者，可以先進行輔助治療后再評估是否能手術；對于無法手術的III期患者首選同步放化療，之后根據(jù)情況考慮是否免疫治療維持。2021年08月11日10376
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 在今天早些的一篇患教短文中我給大家講了一個在我這里治療的肺鱗癌，控制效果很好的病例。大家都知道肺癌不好治，主要就是對化療不敏感，要說發(fā)現(xiàn)的比較早，手術把它切了，那肯定效果不錯，但是有很多人發(fā)現(xiàn)就已經(jīng)是中晚期了，手術要切不干凈或者不能切，那單純的化療有效率不高，但是最近這一兩年，我嘗試用化療加免疫的方案做治療，有效率真的是非常高，印象中還真沒有哪位患者沒有效果，可能我的運氣比較好吧，可以說化療加免疫為中晚期肺鱗癌的治療打開了一扇窗。 有興趣的朋友可以看一看我今天早些發(fā)的患教短文，在那個患者短文中有具體的片子和報告，大家可以一目了然，看的比較直觀。有一個問題是回避不過去的，那就是免疫治療一個療程要多少錢？確實有很多朋友給我提出了這樣的問題。有很多朋友反感提錢，覺得一談錢就庸俗化了，治病就好好治病唄，談錢干什么？但在現(xiàn)實生活中，不可否認的是，家庭經(jīng)濟狀況，對于肺癌的預后還是有著很大的影響。 我給大家發(fā)的這些病例，基本都是用的國產(chǎn)的免疫藥，當然國產(chǎn)的免疫藥也有很多種，我用的是專門側重于治療肺鱗癌的，也是我個人的經(jīng)驗。進口免疫藥價格比較貴，這點大家都知道，國產(chǎn)的這個免疫藥，現(xiàn)在的價格我給大家說一下，每個療程4300多元，完全自費。今天發(fā)的那個病例里邊，患者做了4個療程，那就是用免疫藥大概是17,000塊錢吧。比起進口的免疫藥來說，已經(jīng)便宜很多了。當然我也希望有越來越多的好藥能納入醫(yī)保，能夠切實的減輕癌癥患者的家庭經(jīng)濟支出，造福于更多的患者，我相信這一天肯定會到來。2021年08月06日4467
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 包括肺鱗癌在內(nèi)的任何肺癌，都是發(fā)現(xiàn)的越早，治療效果也好。但有很多的患者在發(fā)現(xiàn)的時候就已經(jīng)是中晚期，后悔為什么之前沒有照CT，為什么沒早期發(fā)現(xiàn)，已經(jīng)沒有意義了，這只能提醒其他的朋友們注重查體，但對于這些患者來說，面臨最大的就是肺鱗癌不好治的問題。 如果肺鱗癌體積很大，切完之后，有些很快就復發(fā)轉移，如果說已經(jīng)到了晚期，手術也做不了，單純的化療效果不是特別好，有效率不高。 最近一兩年我用化療加免疫的方案有效的治療了很多肺鱗癌的患者。大家可以看下面的圖片，這是一位70歲的女士，四個月之前發(fā)現(xiàn)了右上肺的一個占位，支氣管取病理顯示是肺鱗癌，當時因為自身的原因，沒有能直接手術，我給她用的化療加免疫治療的聯(lián)合方案，在經(jīng)過了4四個周期的這種方案治療之后，大家可以看到腫瘤明顯的縮小，并且里邊出現(xiàn)了空洞，說明腫瘤細胞得到了有效的控制。這時患者的身體達到了手術的要求，我們給她做了肺癌根治術，在切下來的組織中，已經(jīng)找不到腫瘤細胞了，說明化療加免疫治療這個方案。已經(jīng)把腫瘤細胞絕大部分都殺死了。 這樣的病例不只有一例，在我這里有好多例，大家可以看看我之前的患教短文，給大家總結了很多。朋友問是不是這種方案花的錢很多啊。我給大家用的是國產(chǎn)的免疫藥，現(xiàn)在降價已經(jīng)降得很低了，普通的工薪階層都可以承受，要說一點錢不花的話，那不太可能。在整體治療過程中，患者身體沒有明顯的副反應，生活質量還是很高的。 給大家分享這些在我這里治療的病例，是想給那些發(fā)現(xiàn)時就比較晚的肺鱗癌的患者與家屬以信心，只要積極治療，還是有很大的希望。化療加免疫藥物的聯(lián)合治療，截止目前，在我這里的患者，有效率還是非常高的，沒有效果的患者占的比例很少很少。2021年08月06日1791
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 昨天有一位肺鱗癌術后的患者家屬咨詢我關于治療的問題，患者是他的父親，今年72歲，幾個月之前在北京一家醫(yī)院做的肺癌手術，病理顯示是一個肺鱗癌，但有一個問題，就是手術之后的氣管斷端是陽性的，也就是說并不是一個根治性切除，還有腫瘤的殘留，手術之后進行了輔助的化療，6月份又開始進行了放療，家屬咨詢我這種情況需要不需要加免疫治療？ 對于早到中期肺癌手術之后出現(xiàn)殘端陽性，沒有切除很干凈者，如果身體狀態(tài)很好，可以再次手術，在臨床工作中這種情況實際很少，患者一般都很難耐受兩次連續(xù)的手術。一般采用的治療策略就是術后輔助化療加放療，也就是像這位患者已經(jīng)進行的治療那樣。 對于這類患者加免疫治療，目前是沒有適應癥的?，F(xiàn)在講究循證醫(yī)學，也就是說必須得通過有患者的臨床數(shù)據(jù)，說明加上這種治療之后要比不加這種治療效果要好才可以用。雖然我覺得機理上可能加上免疫治療效果會好一點，但是沒有達到業(yè)內(nèi)的共識。本身這類患者不是特別多，也沒有相關的臨床試驗?，F(xiàn)有在業(yè)內(nèi)共識就是化療加放療，之后進入觀察期，定期觀察就可以了。2021年08月05日848
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陸欣欣副主任醫(yī)師 江蘇省腫瘤醫(yī)院 胸外科 現(xiàn)在肺癌中腺癌的比例逐步升高，鱗癌的比例逐步下降。特別是肺磨玻璃結節(jié)，全部是肺腺癌。最近20年肺腺癌的治療由于新靶向藥物的不斷出現(xiàn)和升級，治療效果越來越好，逐步出現(xiàn)革命性的變化，腺癌患者的壽命大大延長，肺腺癌有轉變?yōu)槁圆〉内厔荨Ｄ敲?，肺鱗癌有沒有靶向藥物治療呢？ EGFR基因與肺腺癌以目前肺癌靶向治療中最重要的EGFR基因突變?yōu)槔?，肺腺癌患者EGFR基因突變的概率約為48%（其中的亞洲人、女性、不吸煙的人突變的基因還要高一些）。PIONEER試驗的結果：EGFR基因突變的頻率在女性（61.1%）和從不吸煙者（60.7%）中很高，但是EGFR突變在男性（44%），偶爾吸煙者（51.6%），和有吸煙史的人群（43.2%）中也是常見的。針對于亞洲地區(qū)來說，越南（64.2%）EGFR基因突變頻率最高，印度（22.2%）是最低的。 EGFR基因與肺鱗癌而肺鱗癌患者僅有大約3%～7%的EGFR基因突變突變率。有個別文獻報道，肺鱗癌EGFR基因突變最高可達17%。但是，一般認為，肺鱗癌EGFR基因突變幾率平均在5%左右。注意，肺鱗癌的EGFR基因突變幾率相對腺癌較低，但不是沒有EGFR基因突變的可能性。肺鱗癌如果進行基因檢測后，證實有EGFR基因突變，會有一代、二代、三代的TKI藥物可供選擇，藥物種類較多，有的藥物較為便宜，醫(yī)保還可以報銷不少。雖然像EGFR 19號外顯子缺失、21號外顯子突變這類基因突變的發(fā)生率在肺鱗癌中較低，但EGFR的基因擴增和EGFR過度表達卻比較常見。其他ErbB家族受體變異也與肺鱗癌的發(fā)生存在一定關聯(lián)。事實上，“表皮生長因子受體”并不是只有EGFR一個成員，而是擁有著一個龐大的家族，簡稱ErbB家族，包括 HER1（erbB1，EGFR）、HER2（erbB2，NEU）、HER3（erbB3）及HER4（erbB4）。肺鱗癌相較于肺腺癌，更容易受EGFR多種基因突變和多種驅動基因影響。也就是說，患者可能需要考慮“多靶點”的治療方案。 第二代TKI藥物阿法替尼是少數(shù)的不可逆地完全阻斷整個ErbB家族的EGFR靶向藥。相較于一代靶向藥，阿法替尼能夠靶向整個ErbB家族，對包括EGFR、HER2及ErbB4在內(nèi)的ErbB家族信號傳導都具有更強的抑制作用。是對肺鱗癌治療的一種很重要的靶向藥。 肺鱗癌致癌基因突變頻率如下表：從上表中可見，將有靶向藥物治療的突變頻率相加，肺鱗癌患者中有主導的致癌基因突變幾率超過10%，雖然比腺癌低不少，但這部分患者有可能從靶向治療獲益。注意，上表中的肺鱗癌EGFR基因突變幾率為6.8%。美國NCCN指南亦推薦通過穿刺小標本確診的肺鱗癌和腺鱗混合癌患者進行全面的基因檢測。對鱗癌的術后切除標本的基因檢測也是必要的。 免疫治療除了靶向治療以外，免疫治療也在肺癌中起到越來越重要的作用?？梢哉J為，隨著免疫治療的不斷發(fā)展，為肺鱗癌的治療打開了除了靶向治療以外的一扇新的大門。2018年10月30日，美國FDA批準K藥與卡鉑和紫杉醇聯(lián)用，作為一線治療方法治療轉移性肺鱗癌，而且不需考慮腫瘤的PD-L1表達水平。研究顯示，K藥免疫治療聯(lián)合一線化療方案用于肺鱗癌患者，有效率可以達到50－60%。而是肺鱗癌最常用的一線化療方案是吉西他濱聯(lián)合鉑類。 肺鱗癌治療未來展望 隨著科學技術的進步，肺肺腺癌的治療由于新靶向藥物的不斷出現(xiàn)和升級換代，治療效果越來越好，逐步出現(xiàn)革命性的變化，腺癌患者的壽命大大延長，肺腺癌有轉變?yōu)槁圆〉内厔?。我預測今后15年內(nèi)，隨著計算機輔助藥物設計和量子計算機等新手段的應用，除了靶向藥物和免疫藥物的不斷進步外，還會有新的革命性的不同種類藥物逐步出現(xiàn)，可能肺鱗癌也會逐步出現(xiàn)轉變?yōu)槁圆〉内厔?。肺小細胞癌逐步轉變?yōu)槁圆〉内厔菘赡芤窈?0年左右出現(xiàn)。參考文獻如下，晚期肺鱗癌靶向及免疫治療進展。現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學 2019 年09 月 第27 卷第18 期。非小細胞肺癌靶向治療藥物的臨床研究進展。藥物評價研究。第44卷 第2期 2021年2月。肺鱗癌的免疫治療進展。中國肺癌雜志2 0 1 6年1 0月第1 9卷第1 0期。下面的彩色文章標題可以直接點擊跳轉：“無緣”靶向治療？瞎說！肺鱗癌靶向也有招超過10%的肺鱗癌患者有可能從靶向治療獲益2021年05月03日11338
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張勇副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 呼吸科 專家簡介：張勇，復旦大學附屬中山醫(yī)院呼吸科副主任醫(yī)師、博士。擅長肺部結節(jié)的人工智能(AI)良惡性鑒別、疑難肺部結節(jié)的鑒別診斷、肺部磨玻璃結節(jié)（GGN）的定性與分級（腺瘤增生-原位癌-微浸潤-浸潤性腺癌）、肺部磨玻璃結節(jié)的浸潤風險評估，手術時機的選擇、肺部結節(jié)的磁導航支氣管鏡活檢及微創(chuàng)消融、肺部腫瘤的診治（靶向，免疫，放化療）。質子重離子治療，是放療的一種，即馬來西亞羽毛球名將李宗偉用于治愈鼻咽癌的治療方法，被認為是最先進的放療技術。質子重離子優(yōu)勢是副作用極小，治療精準，但是比較昂貴。這也是上海質子重離子醫(yī)院成立5年以來，我們的第一個接受質子重離子治療肺鱗癌結節(jié)的患者。回顧下他的診療經(jīng)過：重度肺氣腫患者，發(fā)現(xiàn)右上肺肺結節(jié)一個月。一個月后復查即有增大。肺氣腫患者，肺結節(jié)形態(tài)不典型，但疑似腫瘤。PETCT：明顯高代謝，考慮肺癌?；颊叻喂δ埽篎EV1:1.14。肺氣腫嚴重，無法耐受手術。那么下一步診治就需要活檢獲得病理結果?；颊叻螝饽[嚴重，結節(jié)位置比較深，靠近縱隔，肺穿刺風險較大，因此選擇風險小的全麻下磁導航支氣管鏡活檢。入院行磁導航氣管鏡下，順利到達病灶，活檢病理結果為鱗癌。低分化，腫瘤惡性程度較高。磁導航氣管鏡活檢后，患者還是出現(xiàn)了少量的氣胸，輕度氣胸未處理，較快自行吸收了。接下來治療。這個患者為什么不選擇消融？是由于期位置靠胸膜邊，而且低分化惡性程度比較高。有消融后復發(fā)的可能。那么立體定向放療SBRT，也可以考慮。但這個患者肺功能較差，肺氣腫嚴重，有放射性肺炎的風險。因此最終推薦患者至上海市質子重離子醫(yī)院接受治療。質子重離子由同步加速器加速至約70%的光速，這些離子射線被引出射入人體，到達病灶后，瞬間釋放大量能量，形成名為“布拉格峰”的能量釋放軌跡，破壞腫瘤細胞，同時對正常組織的損害極小?；颊呓?jīng)過質子重離子醫(yī)院的精準治療后，三個月復查，腫瘤明顯縮小，僅遺留少許纖維灶，達到根治效果。效果很驚艷。而且沒有任何放射性肺炎的并發(fā)癥。2021年04月01日4508
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劉懿副主任醫(yī)師 天津醫(yī)科大學總醫(yī)院 肺部腫瘤外科 日前，國家藥品監(jiān)督管理局批準了替雷利珠單抗聯(lián)合化療用于局部晚期或者轉移性肺鱗癌的一線治療適應癥。替雷利珠單抗是國內(nèi)自主研發(fā)的免疫藥物，之前批準用于淋巴瘤和尿路上皮癌。 業(yè)內(nèi)有個共識，晚期肺鱗癌不好治，要說早期發(fā)現(xiàn)，早期手術，肯定效果好，可是，很多肺鱗癌患者診斷時就處于晚期了，手術做不了了，肺鱗癌化療有效率低，也很少能比對上靶向藥，用進口的免疫藥，價格總體比較昂貴，給家庭帶來很大的經(jīng)濟負擔，替雷利珠單抗作為國內(nèi)自主研發(fā)的藥物，治療晚期肺鱗癌效果還是很不錯的，可以顯著提高疾病進展風險，有效的控制腫瘤，使治療有效率提升50%左右，并且價格很合適。 隨著替雷利珠單抗晚期肺鱗癌一線治療適應癥的獲批，可以給這部分患者增加了新的方案的選擇，預計可以造福更多的晚期肺鱗癌的患者。2021年01月15日1485
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