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黃志亮副主任醫(yī)師 武漢市第五醫(yī)院 胸心血管外科 一、概述肺泡蛋白沉著癥（pulmonary alveolar proteinosis，PAP）是一種原因不明的肺泡腔內彌漫性蛋白沉積，由肺泡腔和遠端氣道內積聚大量富含磷脂蛋白質樣物質為特征的罕見疾病。原發(fā)性PAP能夠產生對抗粒細胞巨噬細胞集落刺激因子（GM-CSF）的抗體，證實PAP是一種自身免疫性疾病。1.病因：PAP分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種類型。原發(fā)性PAP好發(fā)于嬰幼兒及兒童。病因未明。近年來認識到粒細胞-巨噬細胞集落刺激因子（GM-CSF）抗體在原發(fā)性PAP發(fā)病機制中起重要作用。繼發(fā)性PAP多見于以下三種情況：①某些化學物質或礦物質的呼吸道吸入可誘發(fā)PAP，如大量粉塵吸入（鋁、二氧化硅白陶土、鈦等）；②肺部感染，如肺部結核分枝桿菌、諾卡茵、真菌和肺孢子菌感染有時與PAP合并存在；③惡性腫瘤或其他免疫功能低下疾病，如淋巴瘤、急慢性白血病、HIV感染或艾滋病患者等均有同時合并PAP的報道。但值得注意的是，有時很難區(qū)分原發(fā)性抑或繼發(fā)性。2.發(fā)病機制：PAP的發(fā)病機制尚不明確，大多認為本病可能由于機體內、外因素作用引起肺泡表面活性物質的產生、代謝、清除過程的某一些環(huán)節(jié)異常所致。3.病理生理：巨檢顯示肺臟有多發(fā)性淡黃或灰白色堅實結節(jié)，明顯變硬，重量增加，肺的切面有黃白色液體流出。肺實變與代償性肺氣腫并存。光鏡下肺泡結構基本正常，肺泡內充滿細顆粒狀、無結構的PAS染色陽性的蛋白樣物質，在終末呼吸性細支氣管腔內也可見到，但間質內不出現(xiàn)。肺泡Ⅱ型細胞增生、肥大，肺泡巨噬細胞呈泡沫狀。除非繼發(fā)感染很少出現(xiàn)炎癥細胞。電鏡下見肺泡Ⅱ型細胞胞漿內有特征性的呈同心圓排列的板層小體結構。二、臨床表現(xiàn)1.癥狀體征：PAP可發(fā)生于各個年齡段，10～50歲多見。男女之比約2～4:1。起病十分隱匿，約1/3患者可無任何臨床癥狀，僅在體檢時發(fā)現(xiàn)。最常見的臨床表現(xiàn)為漸進性的呼吸困難、輕中度干咳或咳白黏痰、團塊狀痰。乏力、胸痛、體重減輕也較常見。緩慢進展成為呼吸衰竭。發(fā)熱偶見。體檢很少有體征發(fā)現(xiàn)，有時肺底可聞及少量捻發(fā)音。臨床癥狀與胸部X線表現(xiàn)不平衡是本病的特征之一。病程較長患者可見杵狀指、發(fā)紺。2.并發(fā)癥：可并發(fā)肺部感染和呼吸衰竭等。三、醫(yī)技檢查1.X線檢查：典型的胸部X線表現(xiàn)為兩側肺門向外擴散的彌漫性邊緣模糊的細小結節(jié)陰影，常融合成片狀，但無肺水腫的Kerley B線，病灶間有代償性肺氣腫或小透亮區(qū)?？梢娍v隔增寬。2.CT檢查：胸部高分辨CT（HRCT）對PAP有診斷價值，主要表現(xiàn)為兩肺斑片狀陰影，致密影中可見支氣管充氣征，邊緣清晰，銳利，病灶與周圍正常肺組織形成鮮明的對照，形成一種“地圖”狀改變；有時呈毛玻璃樣改變，小葉間隙和間隔不規(guī)則增厚，表現(xiàn)為多角形態(tài)的“鋪路石”或“碎石路樣”（crazy pavlng appearance，CPA）征象，該征象被認為是PAP的特征性改變。3.其他輔助檢查：肺功能表現(xiàn)為輕度限制性通氣功能障礙和彌散障礙。大多數(shù)患者血清LDH和表面活性蛋白-A（SP-A）或表面活性蛋白-D（SP-D）升高。近來研究發(fā)現(xiàn)癌胚抗原（CEA）約半數(shù)在PAP患者中也有增高，并與疾病的嚴重程度相關，灌洗治療后的CEA值均有下降。四、容易誤診的疾病應與特發(fā)性肺間質纖維化，肺泡癌，粟粒性肺結核，肺實質性疾病如病毒性肺炎、支原體肺炎、衣原體肺炎等疾病鑒別。五、治療原則主要針對如何清除沉著于肺泡內蛋白樣物質，近年來用雙腔氣管導管（Carlen導管）或纖支鏡作一側肺或肺葉的生理鹽水灌洗，定期交替進行，近期療效顯示患者呼吸困難和肺功能均有改善，半數(shù)患者X線胸片可變清晰，遠期效果則多數(shù)保持緩解狀態(tài)，少數(shù)患者復發(fā)，常在6－24個月內，可再作肺灌洗。六、預后該疾病總體預后差。兒童大多在發(fā)病的數(shù)年內死亡，成人中雖有自愈病例報道，但時有復發(fā)，且約半數(shù)以上患者因為病情逐步進展，直至呼吸衰竭死亡，一般病程5—10年。2019年04月28日
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郭偉主任醫(yī)師 北京天壇醫(yī)院 急診科 肺泡蛋白沉積癥（Pulmonary Alveolar Proteinosis，PAP），也稱作肺泡磷脂沉積癥，是一種罕見的不明原因的疾病。PAP的最早報道見于1958年，是以肺泡腔內積聚大量的磷脂蛋白和類表面活性物質為特征，大量的肺內分流導致進行性低氧血癥、咳嗽、呼吸困難和呼吸功能不全。診斷一、臨床表現(xiàn)通常表現(xiàn)隱匿性呼吸困難、咳嗽、偶有咳白粘痰，胸痛和咯血少見，很少伴發(fā)熱。肺部體征常不明顯，可以在肺底部聞及爆裂音。肺部癥狀和體征與胸部X線表現(xiàn)不平行是本病的特征之一。二、輔助檢查1. 化驗檢查：80%的病人的血清乳酸脫氫酶（LDH）增高。2. X線胸片/HRCT：顯示兩側彌漫性的肺泡滲出伴間質滲出陰影，常分布于肺門周圍，無胸水或肺門淋巴結腫大。胸部HRCT顯示斑片樣或片狀磨玻璃樣影或實變影，伴小葉間隔增厚，滲出影與周圍正常肺組織形成明顯的界限。3. 肺功能和血氣分析：特征性生理功能改變是肺內分流導致的嚴重低氧血癥， DLco降低和DLco/VA降低，肺活量或肺總量輕度降低，呼氣流速正常。4. BAL：BAL回收液的外觀和顯微鏡下表現(xiàn)具有特征性，灌洗液呈黃白色、混濁、稠厚，靜置后沉淀分層，BAL的PAS染色陽性可以證實診斷。5. 組織活檢：組織病理學特征是肺泡腔充滿密集的類表面活性物質，這些物質能被過碘酸雪夫（PAS）試劑染成淡粉色。經纖維支氣管鏡檢查進行TBLB和BAL經常能確立診斷。如果支氣管鏡檢查還不能明確診斷，應該進行經胸腔鏡肺活檢。治療1. 全肺灌洗是首選的治療手段，通常在全身麻醉下借助Carlens雙腔氣管內導管進行，一般先用20—30L生理鹽水（370C）灌洗病變嚴重側的肺，等待幾周后再灌洗另一側肺。對于復發(fā)的病例可以進行反復的灌洗。全肺灌洗需要3—5個小時才能完成，耗時長，需要的技術條件高，并發(fā)癥的發(fā)生率高。2. 經纖維支氣管鏡分段支氣管肺泡灌洗 每次灌洗時分段灌洗一側肺，每一肺段每次灌洗50-100ml，重復數(shù)次，全肺灌洗總量可達2000-4000 ml ，全過程歷時1-2小時。2011年09月17日5061
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