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郭偉主任醫(yī)師 北京天壇醫(yī)院 急診科 肺曲菌病又稱肺曲霉病，是由曲霉菌屬感染或吸入曲霉菌屬抗原所引起的一組急慢性肺部疾病，包括對(duì)曲霉菌的過(guò)敏反應(yīng)、曲菌球和侵入性曲菌病。診斷一.臨床表現(xiàn)1．多為外源性感染，絕大多數(shù)經(jīng)呼吸道吸入曲霉孢子所致。經(jīng)皮膚創(chuàng)傷接種亦為感染途徑之一，嚴(yán)重者可侵入血循環(huán)而播散至肺部。2.主要有三種臨床表現(xiàn)：①變態(tài)反應(yīng)性支氣管-肺曲霉?。╝llergic bronchopulmonary aspergillosis，ABPA）：（見(jiàn)過(guò)敏性支氣管肺曲菌?。?。②肺曲菌球：大多數(shù)曲菌球病人表現(xiàn)為慢性咳嗽、不適、體重下降和咯血?？┭且环N重要的臨床表現(xiàn)，占50-85%，常反復(fù)咯血，量一般不多，但約20%病人24h咯血量可超過(guò)150ml，約5-10%曲菌球病人因大咯血致死。多無(wú)體征。③侵襲性曲菌肺炎：多見(jiàn)于免疫功能低下的病人。早期，部分病人以持續(xù)發(fā)熱唯一表現(xiàn)，有時(shí)有干咳，提示曲菌性支氣管炎而無(wú)肺實(shí)質(zhì)侵入。隨著病情進(jìn)展，患者發(fā)熱加重，出現(xiàn)肺部羅音和肺浸潤(rùn)。可有咯血，常為少量咯血（≤20ml），偶而也可大咯血。病灶累及胸膜引起胸痛。約30%病人肺部和肺外同時(shí)受累。二.輔助檢查1．肺曲菌球：①血清學(xué)實(shí)驗(yàn)：大多數(shù)病人可發(fā)現(xiàn)血清抗曲霉抗原IgG抗體沉淀素，但沉淀素試驗(yàn)僅對(duì)特定的曲霉菌種感染陽(yáng)性。②皮膚試驗(yàn)：曲霉抗原皮試的診斷價(jià)值相對(duì)較小，僅半數(shù)曲霉球病人發(fā)生速發(fā)型皮膚反應(yīng)，偶見(jiàn)遲發(fā)型反應(yīng)。③ X線表現(xiàn)：典型表現(xiàn)為空洞內(nèi)有菌絲體形成的圓形或卵圓形球體，球體頂端由空氣形成的新月形透亮區(qū)覆蓋，球體隨著人的體位而變動(dòng)。大多數(shù)空洞在上葉。氣液平面不常見(jiàn)，若有則提示出血、伴發(fā)細(xì)菌感染或曲霉球液化。病程長(zhǎng)者可在曲霉球的邊緣或曲霉球內(nèi)出現(xiàn)鈣化。2．侵襲性曲菌?。孩傺鍖W(xué)實(shí)驗(yàn)：曲霉抗體檢測(cè)的診斷價(jià)值較小。用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）和放免法檢測(cè)血循環(huán)中或支氣管肺泡灌洗液中的曲霉抗原則有一定診斷價(jià)值。②血培養(yǎng)極少陽(yáng)性。曲霉菌痰培養(yǎng)陽(yáng)性不可靠，痰培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)黃曲霉和煙曲霉比發(fā)現(xiàn)其他曲霉的意義大，多次痰培養(yǎng)陽(yáng)性更有診斷價(jià)值。③ X線表現(xiàn)：早期可完全正常或僅出現(xiàn)微小的肺部浸潤(rùn)灶，隨著病情進(jìn)展表現(xiàn)為大葉性或支氣管肺炎，約半數(shù)病人有雙側(cè)或單側(cè)多發(fā)性浸潤(rùn)，較后期可出現(xiàn)空洞呈新月?tīng)羁諝庹鳌＝?rùn)灶可轉(zhuǎn)化為結(jié)節(jié)狀病灶（常提示病情好轉(zhuǎn)）。治療一．肺曲菌球： 曲菌球主要的臨床問(wèn)題是大咯血。由于內(nèi)科治療缺乏有效的方法，因此應(yīng)手術(shù)切除病灶，但僅20~40%曲菌球病人適宜手術(shù)切除。手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率高（約25%），包括大出血，支氣管胸膜瘺，曲菌性膿胸，術(shù)后肺炎以及機(jī)械通氣時(shí)撤機(jī)困難。手術(shù)死亡率約5~10%。手術(shù)適應(yīng)癥：①有癥狀的病人，且病變局限，肺功能良好者。②大咯血，內(nèi)科治療不能控制時(shí)，可采取緊急手術(shù)。手術(shù)禁忌癥：雙側(cè)或多發(fā)曲菌球，嚴(yán)重肺纖維化，慢性支氣管炎、肺氣腫和肺心病。由于藥物難以滲透到曲菌球內(nèi)，因此一般內(nèi)科藥物治療效果不好。對(duì)于穩(wěn)定的病人，有時(shí)僅需仔細(xì)隨訪而不作治療。二．侵襲性曲菌?。呵秩胄苑吻『筒ド⑿郧〉牟∷缆食^(guò)50%—80%。決定預(yù)后的最重要因素是原發(fā)病的嚴(yán)重程度和機(jī)體恢復(fù)免疫功能的能力。即使經(jīng)過(guò)積極地抗真菌治療，血液系統(tǒng)惡性腫瘤、骨髓移植、AIDS的患者仍很難防止曲菌病的復(fù)發(fā)（病死率超過(guò)80%）。反之，如果提早進(jìn)行積極地抗真菌治療（在癥狀出現(xiàn)的2—4日內(nèi)），原發(fā)疾病得到緩解，免疫功能得以恢復(fù)，病死率將低于20%。1.嚴(yán)重的播散性的危及生命的侵入性曲菌病兩性霉素B（1.0mg-1.5mg/公斤/日，總劑量1.5g-3.0g）尤其適用于中性粒細(xì)胞減少的患者和具有預(yù)后不佳高危因素的患者。低劑量（0.5mg／公斤／日）適用于免疫功能有所恢復(fù)的患者。如果病變局限，對(duì)失活的壞死組織行外科切除術(shù)，引流術(shù)、清除術(shù)是重要的輔助治療措施，如：鼻竇炎、皮膚損害、骨損害、單一肺內(nèi)空洞。此外應(yīng)恢復(fù)和改善免疫功能（治療原發(fā)?。?。對(duì)嚴(yán)重的暴發(fā)流行病例應(yīng)采取聯(lián)合治療，可加用5-氟胞嘧啶（5-FC）。5-FC與兩性霉素B有協(xié)同作用且易進(jìn)入腦脊液，骨和玻璃體內(nèi)（這些部位兩性霉素B的濃度較低）。5-FC有很強(qiáng)的骨髓抑制作用，不適用于骨髓增生不良者。必要時(shí)也可加用利福平。動(dòng)物模型和臨床治療經(jīng)驗(yàn)表明利福平和兩性毒素B合用是有效的。2.局限性非暴發(fā)流行病例（或兩性毒素B治療失敗者）伊曲康唑（200mg bid）對(duì)曲菌有很高的生物活性，且其毒性明顯低于兩性霉素B。口服伊曲康唑（200-400mg/日）對(duì)慢性壞死性曲菌病和侵入性曲菌病的患者治愈率達(dá)50%-80%。大劑量（600-800mg/日）用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)受侵的患者。伊曲康唑用于兩性霉素B治療失敗者和因兩性霉素B副作用中斷治療者。療程不少于6個(gè)月。2011年09月05日
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