咯血為臨床常見急癥，即使小量咯血也要引起高度重視，因為小量咯血也可能是致命性大咯血的先兆，大咯血若不經治療，死亡率近100%。 引起咯血的原因很多，可以是呼吸系統(tǒng)的疾病，比如肺結核、支氣管擴張、肺癌、急慢性肺部感染、塵肺等，也可以是循環(huán)系統(tǒng)疾病，比如說肺動脈栓塞、心臟瓣膜病變，還可能是全身性疾病引起。 咯血常見的致死因素包括窒息及低血容量性休克，尤其是前者，為咯血最常見的致死原因。影響咯血的危險因素，包括患者的基礎肺功能儲備、咯血的量、咯血的速度及肺內滯留的血量等。 目前咯血的臨床治療手段，包括內科藥物止血，經支氣管動脈介入栓塞止血，支氣管鏡下的壓迫止血以及外科肺葉切除止血。其中選擇性支氣管動脈介入栓塞術，為咯血最常用治療手段之一，其療效立竿見影且手術創(chuàng)傷小，尤其適合基礎肺功能較差，年齡大及有過肺葉切除病史的患者。 找到咯血的責任血管，對其進行栓塞是咯血介入治療的關鍵。溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院放射影像中心自2013年開始，累計進行支氣管動脈CTA檢查2500多例，累計行支氣管動脈介入栓塞術數百例，得到了廣大咯血患者高度認可與肯定。 歡迎有需要的患者前來就診、咨詢，我們將竭誠為您服務。

10月13日是“世界血栓日”，這一天也是在1856年首次提出“血栓形成”概念的病理學之父——Rudolf Virchow（中文譯魏爾嘯）的生日。一個小小血栓，何以能擁有專屬于自己的節(jié)日呢?（畢竟還沒有世界感冒日……）足見血栓之常見，及其危害之大了！下面哈大夫問您幾個問題，如果您答不上來，那今天就要認真聽講了：一、血栓形成的三大條件1856年，Virchow教授首次提出了“血栓形成”的概念，并提出血管壁損傷、血流異常、血液成分異常是血栓形成的三大要素。在過去的一百六十多年中，該學說一直是各種血栓疾病的玉圭金臬。通俗來講，這三個條件就是：血管壁毛毛糙糙，容易讓一些飄流在血液中的物質在此沉積的地方（如內皮損傷，外傷等）進而形成瘀滯、渦流等（有局部血流動力學的改變）再加上血液中有容易促進凝血的物質如果不幸同時集齊了以上三種因素，就有召喚來血栓的可能性啦。二、哪些人容易受到血栓危害？血栓分為兩種：動脈血栓和靜脈血栓。1. 動脈血栓最愛三高、吸煙者大家熟知的冠心病，就是動脈血栓形成導致的。對于動脈血栓，主要發(fā)生于中老年人，與高血壓、高血脂、吸煙等危險因素有關。2.靜脈血栓最愛久坐不動者靜脈血栓一個重要的發(fā)病因素就是：久坐不動或者長期臥床。下肢深靜脈血栓、肺栓塞、房顫誘發(fā)腦卒中等都是靜脈血栓形成導致的。其他的危險因素包括：住院；接受手術治療，特別是髖部、膝部以及腫瘤相關手術；超過60歲；有血栓家族史；腫瘤，接受化療；雌激素藥物：口服避孕藥，激素替代療法HRT等：肥胖；妊娠或分娩；吸煙；過量飲酒等。但與我們最息息相關的還是久坐，辦公室一族尤其要注意！三、血栓有哪些危害？血栓形成還不是最可怕的，最可怕的是血栓脫落。脫落的栓子堵塞了心血管——心肌梗死；堵塞腦血管——腦血栓；堵塞下肢血管——下肢深靜脈血栓，堵塞肺血管——肺栓塞。心房顫動→血栓→腦卒中由于冠心病等外周大血管病變的臭名已經深入人心，今天主要說說靜脈血栓的危害：1. 肺栓塞首當其沖的就是肺栓塞，比如栓子堵塞了連接肺部和心臟兩大重要器官的肺動脈，不及時處理分分鐘致死！不明原因的呼吸急促，胸痛深呼吸時加重，心率快，輕微意識喪失或暈厥均提示肺栓塞有可能已經找上了門。2. 下肢深靜脈血栓下肢深靜脈血栓的表現主要為一側肢體的突然腫脹，局部疼痛，行走時加劇，或者只有局部沉重的感覺，在站立時癥狀加重。如果有以上表現，建議您減少活動，盡快聯(lián)系醫(yī)生，以免栓子脫落，回流到肺血管導致肺栓塞，危及生命！四、預防血栓，我該做什么？最簡單的，就是多活動、多活動、多活動！坐不超過一小時，就這么簡單！尤其辦公族，不要一直坐著，時不時起身打個水、上個洗手間，就會對血管健康有幫助?！e舉礦泉水瓶也是好的。圖自CCTV1《開講啦》另外就是正確評估自己的血栓風險，您不妨對照以上幾個危險因素，看看自己有幾條符合，能改善的及時改善，能控制的盡早控制。五、還有哪些防治辦法？對于血栓栓塞事件的風險非常高、一般預防措施并不能完全預防血栓形成或是已經形成了血栓的人來說，下面幾種辦法可以幫到大家：1. 一條“絲襪”下肢彈力襪，它還有更科學的名字，叫做“循序減壓彈力襪“或者靜脈曲張彈力襪”，是借助專業(yè)壓力梯度設計，在腳踝部建立最高支撐壓力，并順著腿部向上逐漸遞減，在小腿肚處減到最大壓力值的70%-90%，在大腿處減到最大壓力值的25%-45%。必要時，這條“絲襪”建議男士也穿著這種遞減變化可使下肢靜脈血回流，有效緩解或改善下肢靜脈和靜脈瓣膜所承受的壓力，并通過收縮小腿肌肉對血管腔加壓，促進靜脈血液回流心臟，防止下肢靜脈淤血，確保下肢靜脈血液循環(huán)良好，促使患肢腫脹、疼痛等癥狀消失。根據使用目的的不同，可以分為：低壓（預防型，18mmHg）中壓（治療型，20-30mmHg）高壓（治療型，30-40mmHg）等類型。適用人群長期站立、久坐等人群及其他血栓高危人群，如孕婦、長期服用避孕藥者；肥胖人群；下肢靜脈曲張患者。對于已患下肢靜脈血栓的人群，也可以在醫(yī)生的指導下使用下肢彈力襪起到預防新發(fā)血栓的作用。2. 一張“血栓”濾網肺動脈栓塞的栓子75%~90%來源于下肢深靜脈（包括脛前、脛后靜脈，腘靜脈、股靜脈）及盆腔靜脈叢內的血栓。下腔靜脈濾網，只限制栓子通過、不影響靜脈回流，已經在防止肺栓塞方面發(fā)揮了巨大的貢獻。按照使用時限分類，可分為臨時濾器、永久性濾器及可取出濾器三類。有點像某種頭部按摩器適用人群適用于已發(fā)生肺栓塞或下腔靜脈系血栓，但合并抗凝禁忌，或在抗凝過程中發(fā)生出血，以及抗凝不充分患者，存在大量游離血栓，以及急性下肢深靜脈血栓形成，欲行溶栓或取栓患者。部分需長期臥床、心功能臨界水平合并下肢血栓以及慢形肺動脈高壓伴高凝狀態(tài)的患者，也可選擇預防性濾器植入。3. 頸動脈濾器除了在下腔靜脈植入濾器放止下腔靜脈系的血栓作亂，最近，研究者們還發(fā)明了一種植入在頸動脈內，以預防心房、頸動脈斑塊脫落導致的腦栓塞事件的頸動脈濾器。原理類似于上文中的下腔靜脈濾器。不過該產品只是進行了小規(guī)模的臨床試驗，何時能夠上市尚需拭目以待。螺旋狀，避免血栓通過4. 一把“小傘”左心耳封堵器，專門針對的是房顫患者的心房血栓。房顫患者由于心房失去主動有序的收縮、舒張功能，極易形成心房血栓，尤其是在左心耳這個特殊的解剖結構內，這部分產生的血栓占房顫相關血栓的95%。因此，最終極的預防手段就是：將這一血栓來源堵住，不讓壞分子跑出來。張開小傘，堵住血栓目前左心耳封堵對于房顫血栓栓塞事件的預防效果已得到多個大型研究的證實，其效果在高?；颊咧袃?yōu)于口服華法林。植入過程也十分安全、方便。適用人群目前在我國，左心耳封堵束適用于CHA2DS2-VASC評分≥2，且合并以下情況之一不適合長期口服抗凝(運動員、演員、社交活動較多者等)；服用華法林，國際標準化比值( INR) 達標的基礎上仍發(fā)生卒中或栓塞事件；服用口服抗凝藥容易發(fā)生出血；HAS-BLED評分≥3的房顫患者。5. 各種血管支架以上提到的各種利器均主要針對的是各種靜脈血栓，而對于動脈血栓，更需要的是血管支架，隨著技術的發(fā)展，各種血管支架紛紛出現，戰(zhàn)斗在了抗栓一線。包括冠狀動脈支架、頸動脈支架、主動脈支架、髂動脈支架、腎動脈支架等等。所以，如果萬一成了血栓高危人群，或者已經有了血栓，不要給自己過大的心理壓力，醫(yī)生們會拿出“十八般武藝”盡力幫助你。當然，大家也要意識到，以上措施沒有一種是一勞永逸的，也沒有一種能夠完全消除血栓栓塞的風險，且大部分植入式器械都需要后續(xù)長期服用相應的抗栓藥物，也存在一定的出血風險。所以，還是要提醒大家：通過運動等方式預防血栓，才是最佳方式！

腔靜脈過濾器是一種醫(yī)用過濾器。肺動脈栓塞是臨床發(fā)病率、死亡率較高的急癥，在美國，每年發(fā)生的有癥狀的肺動脈栓塞病例數達57~63萬，其中20萬導致死亡，雖然全身抗凝治療能取得一些療效，但仍有3-20%發(fā)生再次肺動脈栓塞，而且抗凝治療本身也有26%的并發(fā)癥，其中5-12%是致命性并發(fā)癥；一些病人不能接受抗凝治療，如急性出血、消化道潰瘍、原發(fā)或轉移性腫瘤（尤其是顱內腫瘤）、妊娠、手術治療前等等。1發(fā)展歷程編輯肝素療法的歷史可追溯到1938年，1968年就有人提出用下腔靜脈結扎法來解決這一難題（Trousseau），目的是想阻止血栓進入肺動脈，直至1943年才有人將股靜脈結扎用于臨床預防肺動脈栓塞。這一技術仍使10-26%的病人因下肢和盆腔側枝循環(huán)導致肺動脈再次栓塞，導致這一技術被淘汰的另一原因是結扎股靜脈后靜脈嚴重淤血。1943年Homans使用了下腔靜脈結扎法，它有一個明顯的缺點：阻礙了靜脈血流回心減少心輸出量，另外，7-50%的病人由于側枝循環(huán)造成再次肺動脈栓塞。60年代初開始出現各種下腔靜脈的特殊器械來解決這一難題，例如Adams-De Wesse 下腔靜脈夾，它將下腔靜脈分隔成靜脈小通道（4個直徑3mm通道），雖然能使肺動脈栓塞下降到2-4%，但下腔靜脈栓塞及淤血發(fā)生率高（53%），而且手術放置這種裝置的并發(fā)癥較高（9-27%）。介入放射學的發(fā)展提供了一個較好的辦法，用創(chuàng)傷極小的非外科插管技術可置入一種叫濾器的東西（Filter），不僅明顯提高了臨床應用效果，而且還減低了創(chuàng)傷性。1967年Mobin-Uddin傘狀過濾器的延生使肺動脈栓塞的發(fā)生率降至3%，放置濾器的操作引起的并發(fā)癥為0%，主要的缺點是腔靜脈通暢率僅36-47%，10-75%的病人出現下肢浮腫、潰瘍及皮炎，所以人們開始堅持不懈地研究、開發(fā)更理想的腔靜脈濾器。2適應癥編輯概括地講，已知肺動脈栓塞、深靜脈血栓性病變又不適應抗凝治療者是放置濾器的適應癥。靜脈血栓形成性病變易累及股、腘靜脈、髂靜脈或下腔靜脈，這類病人的25-77%不能進行抗凝治療，主要因為抗凝對一些共存疾病會導致出血等嚴重并發(fā)癥。例如消化道潰瘍、潛血試驗陽性者、近期有手術病史（尤其是眼、腦及脊髓手術史）、血友病等等。如果已發(fā)生肺動脈栓塞，不論有無抗凝治療都適應放置過濾器。預防性放置腔靜脈濾器的指征是：1）深靜脈血栓進行手術之前（25%發(fā)生肺動脈栓塞）；2）下腔靜脈內不穩(wěn)定的血栓形成；3）慢性肺動脈高壓；4）臨界性心肺功能儲備。伴有下肢靜脈栓塞的轉移腫瘤或伴有肺動脈栓塞者進行抗凝治療的并發(fā)癥發(fā)生率很高，Moore報告有25%發(fā)生出血或死亡。即使充分抗凝治療也會有19%發(fā)生再次肺動脈栓塞，Cohen等報告41例此類病案，預防性放置過濾器后沒有一例發(fā)生出血并發(fā)癥，只有1例（2.4%）發(fā)生了致命性的肺動脈栓塞。動物實驗顯示，被Greenfield過濾器過濾到的細菌栓子可經全身抗菌治療殺滅，它的死亡率和并發(fā)癥明顯低于單純下腔靜脈結扎術。細菌感染性靜脈炎癥很容易導致肺梗塞，也是安置濾器的適應癥。3禁忌癥編輯腔靜脈過濾器技術幾乎沒有絕對的禁忌癥，檢查病人出凝血功能是操作前的主要指標。使用小直徑的釋放系統(tǒng)(≤14F)不一定要完全終止肝素化,如果采用頸靜脈途徑，術后可令病人半臥位，以減低靜脈中心壓力幫助止血。需要做磁共振成像檢查者，應選擇非磁鐵性濾器（如Titanium Greenfield, Vena-Tech和Nitinol Filter）。4準備工作編輯放置濾器前必須做一次完整的腔靜脈造影，這不僅可以了解下腔靜脈的直徑等信息，還可能獲得一些造影前未被了解的重要信息。靜脈穿刺的方法無特殊，只是部份病人因血管阻塞穿刺難度大，國外一些醫(yī)院采用超聲多普勒（筆型探頭）指導穿刺可以提高穿刺命中率，穿刺成功后應經穿刺針鞘或血管鞘注射造影劑顯示骼靜脈，如果骼、股靜脈有栓子（充盈缺損），應改用經頸靜脈途徑。造影攝片時應讓病人做Valsalva動作，有利于對下腔靜脈的準確測量，如果血管直徑大于濾器直徑會導致放置后濾器移位。濾器放置完畢后還應重復腔靜脈造影，作為資料保留以利于今后比較，判定有無移位等發(fā)生。5解剖變異編輯1．重復下腔靜脈：重復下腔靜脈（又叫雙下腔靜脈）發(fā)生率為0.2%~3%，兩側的下腔靜脈可以一樣粗，但多表現為右側大于左側，左側下腔靜脈一般終止于左腎靜脈，這種變異病例如果只放一個濾器在“正常”一側，左側的靜脈血流就會“繞過”濾器，所以必須放置兩個濾器。有作者報告對發(fā)育較小的左側下腔靜脈先行栓塞處理（用栓塞鋼圈等），再放置右側腔靜脈濾器。2．左側下腔靜脈：左側下側靜脈的發(fā)生率為0.2~5%，引流左腎靜脈后越過中線到對側。在這種情況下不適合選用可曲性小的濾器（如Greenfield, Vena Tech）經右頸內和右股靜脈釋放，采用左側股動脈途徑要容易些，鳥巢式濾器或Simon Nitinol濾器比較容易從右側入路釋放。3．繞主動脈后行的附腎靜脈：繞主動脈后行走的左側附腎靜脈發(fā)生率為 1.5~8.7%，左腎臟的靜脈引流有一部份經下段附腎靜脈從主動脈后方橫跨中線，常常低于原始腎靜脈下2~3個椎體。如遇此種變異，必須將濾器放在左腎附腎靜脈水平之下，如果靜脈造影未發(fā)現，常規(guī)方法置入濾器后，變異靜脈相當于側枝循環(huán)，栓子會繞過濾器。6選擇方法編輯良好的濾器應具備以下特點：1）濾器的綜合投影面積?。▽ρ髯枇Φ停?；2）容易釋放；3）生物相容性好；4）彈性好，抗腐蝕性好；5）無促凝血作用；6）非鐵磁性；7）可回收性（放置后一段時間經微創(chuàng)方法取出體外）；8）維持腔靜脈完全開放；放置后不再發(fā)生肺動脈栓塞；10）不損傷下腔靜脈，不會移位?？苫厥諡V器在市場上有售，但未經過FDA準可正式使用，“可回收”特性只能在濾器與靜脈壁連接處完全上皮化后很短時間內才能實現，臨床上實際需要放置更長的時間來幫助病人渡過難關（靜脈及盆腔手術等）。所以，如果使濾器在腔靜脈內保持更長時間后能夠安全回收是研究的一個目標。關于下腔靜脈濾器的臨床應用結果已有很多報告，不同類型的濾器看來沒有很大的療效差別，一般而言，腔靜脈維持通暢率為90%左右，肺動脈栓塞復發(fā)率低于10%。至今尚未見多中心的、隨機的前瞻性研究。各種濾器的應用中都遇到過移位等并發(fā)癥，好在發(fā)生率較低，臨床上可以接受?；谝陨侠碛桑瑸V器的選擇很大程度上取決于個人經驗受訓方式，但也有幾條必須遵守的原則：1）不同的濾器有不同的放置途徑，應按廠家要求的途徑操作。2）確定下腔靜脈直徑。除了鳥巢濾器（Bird's Nest IVC Filter）以外普通濾器只適合直徑28mm以下的腔靜脈。3%的病人下腔靜脈大于28mm，但小于48mm，這時可選用鳥巢或雙側骼靜脈同時放置濾器，雖然這種骼靜脈雙濾器技術有臨床意義，但它的阻塞率比腔靜脈內濾器要高。從操作技術及費用來看，鳥巢似乎更可取。7并發(fā)癥編輯1.穿刺部位出血、血腫；2.下腔靜脈阻塞；3.穿刺部位血栓形成（10-41%），嚴重者可經頸靜脈向顱內靜脈竇擴展；4. 濾器移位（大多向頭側移位）；5.下腔靜脈損傷，并可以累及相關器官（主動脈、十二指腸、肝臟、門靜脈等）。8使用指征編輯放置腔靜脈濾器有些情況需將濾器放在腎靜脈開口以上的腔靜脈內，例如：1）腎靜脈內血栓形成；2）下腔靜脈血栓擴展超過腎靜脈水平；3）懷孕或即將懷孕的婦女；4）已放置濾器后出現肺動脈反復栓塞；5）生殖靜脈血栓病變引起肺栓塞。上腔靜脈濾器的指征上肢靜脈、胸內大靜脈血栓引起的肺動脈栓塞，抗凝治療無效或不適應抗凝者均可考慮放置上腔靜脈濾器。臨床性濾器的使用始于歐洲和南部美國，主要針對在有限時間內的高危病人，如：1）產后血凝高凝狀態(tài)；3）靜脈血栓性病變術前預防；4）其有肺動脈栓塞的高危性病人，尤其是近期手術不能進行抗凝治療或抗凝治療后出現并發(fā)癥者，以及抗凝治療后仍出現肺動脈栓塞者。以上適應癥實際上也就是預防性放置濾器的指征。其實，尚未有一種臨時性濾器被美國FDA批準用于臨床，初步實驗尚未肯定回答一些問題，不少方面還存在爭論，估計還需一段時間。9臨時濾器分類編輯臨時性濾器可分為兩大類：1）限制型濾器（Tethered Filter）：指帶有因定的附屬導管或導絲，回收時一并拉出體外；2）非限制型濾器：沒有附屬-限制部門，待回收時重新置入器械將濾器套住，然后回收。

生活中最常見到的血栓栓塞性疾病并不是PTE，而是下肢深靜脈血栓形成。由于重力的作用，下肢的靜脈向上回流到心臟要比其它部位相對困難，所以下肢靜脈的血液流動速度是相對較慢的。如果同時存在靜脈血管內皮細胞的損傷，以及血液凝固性增加，下肢靜脈中就非常容易形成血栓。這些血栓附著在靜脈血管腔內，一旦脫落，就會隨著血液流動而轉移。當血栓停留在肺動脈血管中引起堵塞時，就形成了肺動脈栓塞。同樣的，血栓也可能堵塞心臟的血管，變成心肌梗塞；堵塞腦部的血管，變成腦梗塞等。 研究數據顯示，引起PTE的血栓，有50%-90%都來自于下肢靜脈。所以，容易發(fā)生下肢靜脈血栓的人，也是發(fā)生PTE的高風險人群。靜脈血栓形成，需要三個必備條件：靜脈血液瘀滯（流動速度緩慢）、靜脈血管內皮損傷和血液呈高凝固性狀態(tài)。至于具體的危險因素非常多，可以分成原發(fā)性因素和后天的繼發(fā)性因素兩大類。 原發(fā)性的危險因素，大多數和先天性遺傳變異有關，是指一些先天性的或者原因不明的凝血功能異常和各類凝血因子的缺乏。這些會引起病人反復出現靜脈血栓和栓塞。 繼發(fā)性的危險因素非常多。粗略總結一下，如果存在以下情況時，需要格外警惕： 受到較為嚴重的創(chuàng)傷，或者骨折。尤其是髖部、脊柱和下肢骨折的病人，由于骨折而不能自如活動下肢，很多人還需要石膏固定，不活動，使得下肢血液流動更加緩慢，很容易誘發(fā)血栓形成。 外科大手術之后：比如腹腔大手術、胸部手術、疝氣修補術后等。 因疾病治療的需要而進行了深靜脈置管：在深部靜脈中置入導管，會損傷血管內皮細胞，同時引起導管部位血液流動不暢，容易誘發(fā)血栓。 惡性腫瘤：所有惡性腫瘤，尤其是晚期腫瘤病人，都存在血液高凝固狀態(tài)。 肥胖、高血脂、血液粘滯度高、紅血球增多癥、血小板異常者，懷孕或者處于產褥期的婦女，以及長期口服避孕藥的女性：：這些情況都會導致血液瘀滯和凝固性升高。 慢性炎癥性腸病，慢性腎功能不全，心功能不全、急性心肌梗死，腦卒中：重要臟器功能不全者，多數存在血管內皮的損傷和血液高凝固狀態(tài)。 因各種原因需要長期臥床者，或者剛經歷了長途航空或乘車旅行者：由于較長時間不活動，尤其是保持坐姿時，會使得血流減慢、易發(fā)血栓。再活動時血栓易急性脫落而引起其它器官靜脈栓塞。 高齡：年齡已經被發(fā)現是靜脈血栓形成的明確的危險因素，隨著年齡的增長，發(fā)生深靜脈血栓的幾率越高。 這些容易導致血栓形成的危險因素，可以單獨存在，也可以同時存在，更加提高了深靜脈血栓形成的風險。由于急性大面積的PTE非常兇險，可能在極短時間內致死，因此，需要格外警惕。