華法林屬于香豆素類口服抗凝藥物，主要用于防治靜脈血栓、肺栓塞、心臟瓣膜術(shù)后或心房纖顫引起的栓塞以及局部短暫缺血。 本品作用機制為競爭性拮抗維生素K的作用，抑制肝細胞中凝血因子的合成。但在華法林的使用過程中，飲食和服用藥物有很多注意事項。 下藥品被報告可改變?nèi)A法林鈉作用： 增加華法林的作用 阿司匹林、阿嘌呤醇、乙胺碘呋酮、阿扎丙宗、阿奇霉素、苯扎貝特、羧基尿苷、塞內(nèi)克西、克拉霉素、水合氯醛、頭孢孟多、頭孢氨芐、頭孢甲肟、頭孢美唑、頭孢哌酮、頭孢呋辛酯、甲氰咪胍、左氟沙星、氯苯丁酯、可待因、環(huán)磷酰胺、右旋丙氧芬、右旋甲狀腺素、地高辛、雙硫醒、紅霉素、鬼白乙叉甙、降臘異丙酯、非普拉宗、氟康唑、氟尿嘧啶、氟他胺、氟伐他汀、吉非貝齊、格里沙星、消炎痛、流感疫苗、α及β-干擾素、異環(huán)磷酰胺、伊曲康唑、酮康唑、洛伐他汀、美托拉宗、氨甲喋呤、滅滴靈、咪康唑（及其口服凝膠劑）、拉氧頭孢、萘啶酸、諾氟沙星、氧氟沙星、奧美拉唑、羥基保養(yǎng)松、吡氧噻嗪、撲熱息痛（連續(xù)用1至2周后作用會顯示），保泰松、吡氧噻嗪、氯胍、苯丙酰苯心安、心得安、奎寧、奎尼丁、羅紅霉素、辛伐他汀、磺胺異啞唑、磺胺甲噻二唑、復(fù)方磺胺甲基異啞唑、磺胺苯吡嗪、苯磺唑酮、磺氯苯脲、蘇靈大、（促蛋白合成及促雄激素）甾體類激素、三苯氧胺、替加氟、四環(huán)素、氯噻苯氧酸、甲苯酰吡酸、荷塞停、曲格列酮、扎魯司特、維生素A、維生素E。 降低華法林的作用： 硫唑嘌呤、巴比妥類、卡馬西平、利眠寧、鄰氯青霉素、環(huán)孢菌素、異煙肼、巰基嘌呤、美沙拉嗪、利福平、羅?？宋?、丙戌酸鈉、安體舒通、維生素C。 部分草藥可增加華法林鈉效果：例如銀杏（銀杏葉）、大蒜（作用機制不清楚），當歸（含香豆素），木瓜（作用機制不清楚），或丹參（降低華法林鈉清除），有的草藥可降低華法林鈉的作用，例如人參、貫葉連翹。同時服用貫葉連翹可降低華法林鈉作用/這是由于貫葉連翹能誘導(dǎo)代謝酶，所以，凡含貫葉連翹草藥都不應(yīng)與華法林鈉同時服用，誘導(dǎo)作用可在貫葉連翹停用后維持2周之長。若患者已正在服用貫葉連翹，檢測INR及停用貫葉連翹后嚴密監(jiān)測INR，因INR可能上升，華法林鈉劑量可能需要調(diào)整。 華法林鈉治療期間進食含維生素K食物應(yīng)盡量穩(wěn)定，最多維生素K來源為綠色蔬菜及葉子，例如：凡菜紅葉，鱷梨，椰菜、芽菜、包心菜、油菜籽油、合掌瓜、葉蝦夷蔥、元荽籽、黃瓜皮（脫皮黃瓜不是）、苣荬菜、芥蘭葉、奇異果、萵苣葉、薄荷葉、綠芥菜、柑欖油、荷蘭芹、豆、開心果、紫熏衣水草、菠菜葉、發(fā)條詳蔥、黃豆、黃豆油、茶葉（茶不是）、綠蕪菁或水芹。

日常生活中一些生活細節(jié)不注意導(dǎo)致肺栓塞的情況并不少見。電話門前幾天，一位20多歲的IT工程師因肺栓塞來看門診。分析其原因，竟然是左手舉著電話連續(xù)2個多小時后感到左上肢酸脹，活動一下沒有緩解，就試圖做幾個俯臥撐，沒想到左上肢脹痛進一步加重。趕緊去醫(yī)院就診，發(fā)現(xiàn)左上肢靜脈血栓形成和肺栓塞。特別提醒：由于電話費非常便宜，煲電話粥的情況非常多見，一定要注意時長，避免長時間電話，如果一定要較長時間電話，請一定注意帶上藍牙耳機，邊走動遍通話。長時間一個姿勢容易引起肌肉損傷、靜脈壓迫等導(dǎo)致靜脈回流障礙。躺平門老王，60多歲，發(fā)生肺栓塞了，怎么查都查不出原因：手術(shù)、風(fēng)濕、腫瘤、靜脈曲張或肥胖，都沒有。仔細聊一聊，發(fā)現(xiàn)問題了：原來，老王退休了，非常休閑放松，不抽煙不喝酒，就好晚飯后“躺平”看電視。基本上就是看著看著就合衣而眠了，保持一個姿勢一直到第二天早上，電視機都忘記關(guān)了。特別提醒：長時間“躺平”會導(dǎo)致血流淤滯，是引起肺栓塞的三要素之一，應(yīng)該避免。監(jiān)控門陳警官，40余歲，身體健康，因工作原因，長達幾個月一直要查看監(jiān)視鏡頭，每天連續(xù)工作十幾個小時，后來因胸悶氣急查出肺栓塞。特別提醒：長時間坐著也會導(dǎo)致血流淤滯，應(yīng)該定期站起來活動，可以一邊工作一邊喝點水，身體會提醒站起來去上廁所。加班門嘉定汽車城里有位設(shè)計師，為了超越競爭對手，盡早完成汽車設(shè)計工作，經(jīng)常加班到深夜，終于圓滿完成了設(shè)計工作，但是因為氣急胸痛確診肺栓塞。有意思的是他的競爭對手也和他一樣拼命加班，竟然也同病相憐：也患了肺栓塞。特別提醒：廢寢忘食地打電腦干工作，容易患“電腦終端綜合征”—肺栓塞，在忙也要依照作息規(guī)律來生活。開會門有位公司CEO，為了公司的發(fā)展，連續(xù)數(shù)月，不斷召集各種會議，整天大會開完開小會，翹著二郎腿小會開完座談會，會山會海。一天出現(xiàn)咳嗽、咯血，在當成肺炎治療無效后終于確診肺栓塞。特別提醒：長期保持一個類似的姿勢也是一種制動，肺栓塞的一種誘因。會要開的簡約，開會盡量不要翹二郎腿，因為容易壓迫腘靜脈。綁腿門小李是位大學(xué)生，為了能夠參加學(xué)校運動會中的跳遠比賽，連續(xù)數(shù)天打繃帶進行訓(xùn)練，跳遠冠軍拿到了，但是人也倒下了：確診肺栓塞。特別提醒：繃帶長期包扎，容易壓迫下肢靜脈，導(dǎo)致靜脈回流障礙形成靜脈血栓。撞樹門劉阿姨，70歲，每天喜歡去公園鍛煉身體，其中一個內(nèi)容就是用背輕輕去撞樹200次。不幸的是她后來因為胸悶胸痛確診為肺栓塞。特別提醒：這種撞樹鍛煉法可能會導(dǎo)致背部血管內(nèi)皮損傷，也是肺栓塞的三大誘因之一。避孕藥門不少肺栓塞的女患者，都是因為避孕或者是治療婦產(chǎn)科疾病要使用避孕藥后出現(xiàn)。避孕藥不像是外面廣告中所說的那樣“非常安全”，會引起血液的高凝狀態(tài)，導(dǎo)致肺栓塞，請?zhí)貏e注意。請注意避免這些通向肺栓塞的后門，科學(xué)防范遠離肺栓塞。

肺栓塞患者可以做胃腸鏡嗎？肺栓塞的抗凝時間一般比較長，但是部分患者可能需要做胃腸鏡檢查，如何處理這個問題呢？可以做嗎？如果肺栓塞經(jīng)過規(guī)范化治療后，經(jīng)過復(fù)查發(fā)現(xiàn)大部分肺栓塞、深靜脈血栓基本吸收了，沒有明顯的肺動脈高壓，也沒有做胃腸鏡的禁忌，是可以到經(jīng)驗豐富的內(nèi)鏡中心做胃腸鏡檢查的。檢查前準備有啥？不同抗凝藥物的停藥方案是不一樣的。華法林：INR控制在2-3之間，一般停藥5-7天，檢查前一天復(fù)查INR至正常即可行胃腸鏡檢查。如果INR大于3，一定要立刻停藥，復(fù)查INR到正常范圍后行檢查。低分子肝素：術(shù)前24小時停用。新型口服抗凝藥物--利伐沙班：腎功能正常術(shù)前24小時停藥；肌酐清除率60-90ml/min 術(shù)前2天停藥；肌酐清除率30-60ml/min 術(shù)前3天停藥；肌酐清除率15-30ml/min 5天后停藥。合并使用抗血小板藥物者：術(shù)前一周停用。術(shù)后怎么抗凝？華法林：術(shù)后1-2天就可使用，行內(nèi)鏡下切除術(shù)時要根據(jù)內(nèi)鏡醫(yī)師建議。重新使用華法林者，要同時使用低分子肝素合并治療5-7天左右，待INR達到2時停用低分子肝素。低分子肝素和利伐沙班：術(shù)后1-2天就可以直接使用。還要注意啥？術(shù)后要密切關(guān)注消化道出血情況：黑便、腹部不適、甚至嘔血等。胃腸鏡檢查前后特別關(guān)注肺栓塞的臨床表現(xiàn)是否出現(xiàn)（詳見“肺栓塞的臨床表現(xiàn)”一文）

女性36歲，肺栓塞后濾器植入1周該患者1周前突發(fā)呼吸困難入院，外院超聲檢查提示腘靜脈瘤，CT檢查提示肺栓塞，予以植入濾器。來我院后行下肢深靜脈造影提示腘靜脈瘤，呈囊狀。予以行手術(shù)切除+大隱靜脈間置重建腘靜脈，一周后取出濾器。目前隨訪3個月，患者無不適癥狀，下肢無水腫。術(shù)前造影證實腘靜脈瘤術(shù)中暴露靜脈瘤完全切除靜脈瘤自體大隱靜脈間置，血管充盈良好。術(shù)后造影下肢重建血流后深靜脈通暢該患者經(jīng)過治療后，術(shù)后康復(fù)良好，隨訪期間下肢無水腫。 腘靜脈瘤發(fā)生率約為01.%，女性多于男性。病因尚不明確。該病的治療分為保守和手術(shù)治療，保守治療血栓形成風(fēng)險較大，需要長期或終身抗凝治療。本例患者因為未服用抗凝藥物發(fā)生血栓而導(dǎo)致肺栓塞。肺栓塞是一種致死性較高的疾病。手術(shù)治療首選瘤體切除+自體大隱靜脈移植術(shù)，這樣可以保持長期的通暢率，術(shù)后常規(guī)抗凝3個月，定期隨訪。

破冰之旅 1972年2月21日上午11點30分，美國總統(tǒng)尼克松乘坐的“空軍一號”飛機降落在北京機場。艙門開啟，尼克松快步走下舷梯，向前來迎接的周總理伸出右手。周總理：“你的手是伸過世界最遼闊的海洋來和我握手?！碑斖淼臍g迎宴會上，周總理在致辭時說：“這是中美兩國關(guān)系史上的一個創(chuàng)舉?！蹦峥怂稍诖鹬x詞中回應(yīng)：“一萬年太久，只爭朝夕?！蹦峥怂蓪χ袊鵀槠谄咛斓脑L問被稱為“改變世界的一周”，1972年2月28日，雙方發(fā)表了《中美聯(lián)合公報》，標志著中美兩國結(jié)束了20多年的對抗，開始走向關(guān)系正?；?。一個時代結(jié)束了，另一個時代就開始了。每隔10年我們國家會舉辦尼克松訪華紀念活動。 理查德·米爾豪斯·尼克松（Richard Milhous Nixon，1913年1月9日－1994年4月22日），美國第34任副總統(tǒng)及第37任總統(tǒng)。因為他在中美之間的破冰之旅，雖然發(fā)生了水門事件，但大多數(shù)中國人對尼克松還是抱有好感的。 專機綜合征 尼克松是一位極具戰(zhàn)略眼光的政治家，可是他的所有外交才華，決策才華和政治才華在水門事件的陰影下仿佛被遺忘的一干二凈。尼克松總統(tǒng)期間反復(fù)飛往多個國家（蘇聯(lián)、越南、日本、埃及、沙特、敘利亞等），飛行時間很長，因此在1964年他51歲時就患上了深靜脈血栓。當時先去越南后到日本，他覺得左小腿脹痛，在東京予以普通肝素注射、保泰松（止痛藥）以及華法林治療，但是由于公務(wù)極其繁忙，華法林口服非常不規(guī)律。 （肝素是第一個被發(fā)現(xiàn)和分離出來使用的抗凝藥，是目前仍在用于臨床的最古老的藥物之一。事實上，肝素仍然在WHO基本藥物標準清單中，是一種安全有效的藥物。肝素是一種體內(nèi)肥大細胞和嗜堿性粒細胞產(chǎn)生的天然黏多糖，這種物質(zhì)在百年前就被發(fā)現(xiàn)。1918年，霍威爾等人將其分離提純，命名為肝素。貝斯特從1929年起花了八年時間進一步提純肝素，將純化形式肝素首次用于人體。1949年，莫諾尼和泰勒申請了高效生產(chǎn)肝素的專利，使這種藥物得以被廣泛使用。） 10年之后，1974年由于中東戰(zhàn)爭爆發(fā)，也引發(fā)了石油危機。74年6月9日，尼克松又開啟了一段長時間的中東之行，結(jié)果老毛病又犯了，尼克松在日記中寫道：“今天早晨我感覺很好，只是左腿出現(xiàn)了我在夏威夷時感覺到的、后來被診斷為血栓的同樣的癥狀。我請盧卡斯過來給看看，因為以前是他給我看過的。比右腿粗得多，走起路來一瘸一拐。當然，無論如何我不會讓我們的旅行因此在這里中斷。我患靜脈炎，有一根靜脈發(fā)炎了。盧卡斯檢查我的腿以后告訴我，靜脈炎的危險在于血液可能因而凝聚成血栓，脫落后會流進靜脈；如果血栓流到肺里，它可能引起致命的肺栓塞。所幸的是，看來他認為我的腿發(fā)腫是炎癥的后遺癥，最危險的時期已經(jīng)過去了。他囑咐我每天至少四次用熱手巾把腿包起來，而且要盡量少讓它吃力。后來我叫黑格進來，給他看我發(fā)腫的腿。我對他說，我希望知道這個情況的少數(shù)人絕對保密。” 1974年的6月27日，尼克松又訪問了蘇聯(lián)，和勃列日涅夫舉行會談后左小腿腫痛又出現(xiàn)了一次，但很快又好轉(zhuǎn)了。 （華法林是怎么發(fā)現(xiàn)的呢？原來在上世紀20年代，那時候尼克松只有10歲，在加拿大和美國北部草原，人們發(fā)現(xiàn)很多健壯的牛死于不明原因的內(nèi)出血。當?shù)孬F醫(yī)斯科菲爾德和羅德里克研究后，這些牛是因為吃了大量發(fā)霉的甜三葉草而是引起出血。這種出血最初被命名為“甜三葉草病”，將之命名為“繼發(fā)性血漿凝血酶原缺陷”。 1940年，卡爾林克從發(fā)霉的干草中分離出了具有抗凝作用的雙香豆素。1945年，他考慮將其做成滅鼠藥，但無奈雙香豆素的作用太慢對老鼠沒啥作用?？柫挚说热藦?50中中香豆素變異結(jié)構(gòu)中找到了第42號變構(gòu)體，起效很快，足以滅鼠，后來被命名為“華法林”，并在1948年制成滅鼠藥上市。 1951年，一名美國士兵服喝下滅鼠藥試圖自殺，這位老兄被送到醫(yī)院，意外地經(jīng)過維生素K治療后就神奇好轉(zhuǎn)出院了。自此，人們發(fā)現(xiàn)維生素K可以對抗華法林的“毒性”作用。經(jīng)過研究，1954年華法林被用于某些需要抗凝治療的患者。華法林的主要優(yōu)點是口服生物利用度高，水溶性強，其作用可被維生素K逆轉(zhuǎn)。早期服用華法林的患者就包括美國總統(tǒng)艾森豪威爾，尼克松作為副總統(tǒng)輔佐他八年，他在1955年因心肌梗死接受華法林治療。） 禍不單行 1974年8月8日尼克松因為水門事件主動辭去總統(tǒng)職位，讓位給副總統(tǒng)福特。第二天，左下肢腫痛非常嚴重（其實整個夏天，因為水門事件的困擾，他一直沒有心思去處理反反復(fù)復(fù)的下肢腫痛的問題），他還是忍著不找醫(yī)生。直到一個月后，情況惡化了：左下肢又腫又痛，不能忍受！于是他找來了保健醫(yī)生--Lungren醫(yī)生，他給出了治療方案：太高下肢和華法林抗凝。5天后尼克松回到了他在加州的老家圣克萊門特修養(yǎng)，但是腿痛更嚴重了。他的妻子趕緊找了另外一位白宮保健醫(yī)生--Tkach醫(yī)生來會診，他建議立刻住院治療，但是尼克松辭職后心情非常不好，他表示：“寧死也不住院！”Tkach醫(yī)生告訴媒體：前總統(tǒng)情緒低落，情況很差。于是，美國媒體都紛紛猜測：尼克松估計患上不治之癥時日不多了。3天后，尼克松不但腿部腫痛加重，而且出現(xiàn)了呼吸困難，于是他妻子趕緊把Lungren醫(yī)生再請來。Lungren醫(yī)生原來是附近的長灘紀念醫(yī)院的醫(yī)療院長，于是立刻安排住進這家醫(yī)院，立刻靜脈使用肝素，進行了肺通氣灌注掃描：左肺栓塞，兩周后口服華法林出院。 （五十多年來，華法林是抗凝治療的中流砥柱，今天仍然廣泛用于臨床。但華法林的有效性和安全性存在較大的個體差異，成為其臨床應(yīng)用中的困擾。1935年，奎克等采用凝血酶原時間（PT）來進行口服抗凝藥物監(jiān)測。但這一指標存在很大的不穩(wěn)定性，例如不同實驗室的PT檢測結(jié)果不一致等。 直到1977年，WHO生物標準化專家委員會認識到需要對PT檢測進行標準化，提出了校準凝血活酶的方案。1983年，英國國家生物標準和控制研究所的柯克伍德等人對這一方案進行了修訂。同年，WHO專家委員會批準了這一修訂方案，國際標準化比率（INR）由此誕生。可惜1974年還沒有INR監(jiān)測華法林抗凝效果的概念，因此尼克松當時治療效果不佳。 目前，對于有復(fù)發(fā)性VTE風(fēng)險者或卒中風(fēng)險中-高危的房顫患者，口服抗凝的最佳INR范圍是2.0-3.0。） 一波三折 出院后不到三周，尼克松又出現(xiàn)胸悶氣急，再次入院。Lungren醫(yī)生請了血管外科醫(yī)生來會診，做了靜脈造影：從左側(cè)脛前靜脈、腘靜脈、股靜脈一直到髂靜脈內(nèi)漂浮著長長的血栓。左小腿周徑較右側(cè)多3厘米。當時請了全美最好的三位醫(yī)生會診，決定實施開腹手術(shù)：取出已有的血栓，在髂靜脈內(nèi)放置Miles夾，防止血栓脫落到肺（其實專家計劃在下腔靜脈內(nèi)放置，但是尼克松卻認為放在下腔容易干擾血液回流。當時鏈激酶溶栓和濾器才剛剛發(fā)明，還沒有廣泛應(yīng)用）。術(shù)后5小時時，尼克松站起來小便時突然暈倒神智不清，血壓55/20 mmHg，診斷為失血性休克。輸了三個單位紅細胞，搶救了三個小時血壓才恢復(fù)正常，很快確診為左下腹后腹膜巨大血腫。經(jīng)過保守治療，血腫沒有繼續(xù)增大。一共住了兩個多月的院才逐漸恢復(fù)。 住院期間福特總統(tǒng)（尼克松的副總統(tǒng)）冒著政治風(fēng)險特地來看望這位名聲掃地的前總統(tǒng)，并說出了那句著名的：“如果政治中沒有同情心，那政治一定出了問題！”另外也只有當時還是加州州長的里根特地來探望。毛主席和周總理也通過電話、電報慰問了這位中國人民的老朋友，毛主席還盛情邀請他盡早康復(fù)早日再次訪華，讓落寞的尼克松無比感動，也促使他從此以后做了大量有利于中美友好的事情。 （但是肝素和華法林這兩種經(jīng)典抗凝藥有許多缺點，抗凝療效需要頻繁的抽血檢測凝血功能來調(diào)整藥物劑量來實現(xiàn)臨床抗凝療效，否則影響效果。尼克松就是不愿意抽血，才導(dǎo)致治療效果不佳。 20世紀70年代末至80年代初，低分子量肝素鈣的出現(xiàn)才翻開了肺栓塞和靜脈血栓防治的新篇章?？茖W(xué)家通過解聚普通肝素（分子量為12,000-16,000Da）獲得了低分子肝素（分子量為4,000-5,000Da）。與普通肝素相比，低分子肝素的藥代動力學(xué)更優(yōu)越，血漿半衰期更長，生物利用度更高，抗凝作用可預(yù)測性更好，可以皮下注射，不需要常規(guī)實驗室監(jiān)測。而且使用更方便，患者可以在家中自行長期注射。 1996～1997年，四項規(guī)模隨機對照臨床試驗發(fā)表后，低分子肝素逐步取代普通肝素用于深靜脈血栓形成和肺栓塞的預(yù)防和治療。 目前外科取栓基本上不用，而微創(chuàng)介入置入靜脈濾器一般在藥物治療效果不佳時酌情使用。） 落井下石 就在尼克松還躺在醫(yī)院病床上緩慢恢復(fù)時，針對他的水門事件的審判程序卻在緊鑼密鼓地進行著。主審法官Sirica雖然看到媒體上報道尼克松奄奄一息，但還是要求他出庭作證。Lungren醫(yī)生特定開了一份病情證明：尼克松身體非常虛弱無法出庭，但是Sirica法官卻不相信。Sirica法官找來了美國血管外科主席在內(nèi)的三位頂級專家，組成病情評估小組去現(xiàn)場評估病情。三位專家研究了詳細的病史資料，詢問了主治醫(yī)生，并直接查看了尼克松本人：他確實非常虛弱，消瘦、不能站立，腹部因為血腫還是隆起明顯，床旁超聲顯示左下肢血管不通暢。最后三位專家感到非常內(nèi)疚，決定摒除政治偏見，出于醫(yī)者本心特地手寫了一份報告：尼克松不適合出庭作證！這樣熱鬧非凡的美國政客才放過了尼克松，沒有讓他出庭作證。 （抗凝期間偶爾會出現(xiàn)血腫：腹直肌血腫、后腹膜血腫，可以保守治療，逐步吸收） 偉人關(guān)懷 尼克松在經(jīng)歷了政治和身體的波折之后，積極服用華法林，定期抽血監(jiān)測，身體恢復(fù)得很快。1976年初，由于尼克松的繼任者福特對華政策不積極，中美建交進展緩慢，毛主席邀請在美國名譽掃地的尼克松再度訪華，并派專機到美接尼克松訪華。華國鋒主席到手到機場親自迎接，毛主席親自熱情接見，尼克松這位灰溜溜下臺的總統(tǒng)在中國受到了他第一次作為美國總統(tǒng)一樣的至高待遇：頓時熱淚盈眶！而此事在美國也引起了巨大的轟動，尼克松在美國政壇的地位也在悄然變化，返回美國后也積極推動了中美3年后建交。之后的19年里尼克松一直積極配合醫(yī)生治療靜脈血栓和肺栓塞，服用華法林（劑量增大）直到去世，再也沒有受到血栓的困擾，另一方面積也積極著書立說，向世人宣傳他的政治理念，改變對他的曲解形，他一共寫了《尼克松回憶錄》、《真正的戰(zhàn)爭》、《領(lǐng)袖們》、《不再有越戰(zhàn)》、《1999：不戰(zhàn)而勝》和《超越和平》等十本書，基本上都是暢銷書。 小平同志也先后四次會見尼克松（3次中國，1次美國） （肺栓塞患者的長期管理非常重要，只要管理得當多數(shù)患者治療效果還是很好的。尼克松后面態(tài)度積極，堅持定期監(jiān)測INR。） 血栓無戰(zhàn)事 1994年4月18日，正在家中準備吃晚飯的尼克松出現(xiàn)嚴重中風(fēng)。他被送到曼哈頓的醫(yī)療中心，起初神智清醒，但無法說話或移動自己的右手和右腿。大腦因大面積腦梗受損而導(dǎo)致腫脹（腦水腫），隨之陷入深度昏迷。1994年4月22日晚，尼克松與世長辭，終年81歲。4月27日，五位美國總統(tǒng)與他們的第一夫人出席了理查德·尼克松的葬禮。 （尼克松后半生通過科學(xué)管理肺栓塞，身體健康；也通過不懈努力改變了美國人對他的偏見。腦梗要用阿斯匹林等抗血小板治療預(yù)防。） 肺栓塞的診療，有時很難，但是只要努力就可以克服，正如尼克松在第二次訪華時引用毛主席那首著名的詩詞《水調(diào)歌頭.重上井岡山》說的那樣：世上無難事，只要肯攀登！主要參考文獻理查德.尼克松 《尼克松自傳》Pascarella L, Pappas TN. Phlebitis, pulmonary emboli and presidential politics: Richard M. Nixon's complicated deep vein thrombosis. Am Surg. 2013 Feb;79(2):128-34. PMID: 23336651.Barker WF, Hickman EB, Harper JA, Lungren J. Venous interruption for pulmonary embolism: the illustrative case of Richard M. Nixon. Ann Vasc Surg. 1997 Jul;11(4):387-90. doi: 10.1007/s100169900066. PMID: 9236996.Bielecki S, Lee D, Hamad B. The market for oral anticoagulants. Nat Rev Drug Discov. 2018 Sep;17(9):617-618. doi: 10.1038/nrd.2018.89. Epub 2018 Jun 15. PMID: 29904194.

美國女子網(wǎng)球明星威廉姆斯姐妹是網(wǎng)壇最有名的選手，其中最厲害的是妹妹小威廉姆斯（簡稱小威），她到目前為止一共拿到了23個大滿貫賽事冠軍，史上最多，小威身體強壯、球風(fēng)硬朗，巔峰時期所向披靡天下無敵。但是您知道她患過兩次肺栓塞啊！ 第一次 2010年7月4日小威在英國溫布爾頓網(wǎng)球公開賽上直落兩盤擊敗俄羅斯的茲沃娜列娃，強力衛(wèi)冕溫網(wǎng)女單，同時拿下了個人第13個大滿貫賽單打桂冠。但是2011年3月卻發(fā)生了讓全世界網(wǎng)球迷大吃一驚的事情：主流媒體紛紛報道小威因肺部出現(xiàn)血凝塊而被緊急送往洛杉磯的一家醫(yī)院治療。這則消息得到小威本人確認，她表示：“目前的狀況下，顯然已經(jīng)無法作出任何復(fù)出承諾；我希望是今年夏天，現(xiàn)在的主要目標是確保健康、平安。”WTA官方也表態(tài)稱：“希望塞雷娜早日康復(fù)重返賽場。” 當?shù)貢r間上周日晚，小威盛裝出席了歌星埃爾頓·約翰組織的艾滋病基金會頒獎派對，隨后便感覺到身體不適。本周二晚上，小威在微博上表示“自己整天都過得很辛苦”。隨后，這種不適感在加重，她不得不接受緊急送院搶救治療。她的經(jīng)紀人表示：“目前醫(yī)生正嚴密監(jiān)測她的身體狀況，以避免其他并發(fā)癥的發(fā)生?！? 小威竟然肺栓塞了?。?！ 正處于事業(yè)巔峰狀態(tài)的她為什么會這樣呢？ 原來之前的一次聚會上，小威不甚被高腳杯砸傷跟腱，隨后腳踝裝上了固定靴。 這是臨床上最常見的肺栓塞誘因之一：骨科疾病行固定治療后容易導(dǎo)致下肢靜脈血栓，進而脫落進入肺動脈引起肺栓塞。 媒體繼續(xù)報道：按照原計劃，小威將于法網(wǎng)時復(fù)出，但突如其來的變故，可能讓她無法趕上5～6月進行的法網(wǎng)和溫網(wǎng)兩項公開賽。而更糟糕的結(jié)果是，已經(jīng)29歲的小威有可能從此告別女子網(wǎng)壇。 那么果真像媒體預(yù)料的那樣肺栓塞會導(dǎo)致這么嚴重的后果嗎？肺栓塞如果不及時治療會危及生命的，但是一旦及時正確治療多數(shù)人效果還是不錯的。 2012賽季溫布爾頓網(wǎng)球公開賽展開了萬眾矚目的女單決賽爭奪，四屆賽會冠軍6號種子小威廉姆斯遭遇到了大滿貫決賽新人A-拉德萬斯卡強有力的沖擊，雙方戰(zhàn)滿三盤后美國人才以6-1/5-7/6-2勝出，時隔兩年再度捧起了玫瑰露水盤。五次奪冠的成績也讓小威追平了自己的姐姐大威，二人并列成為了現(xiàn)役女球員中在溫網(wǎng)奪冠次數(shù)最多的人。同時這也是小威自1999年美網(wǎng)奪冠以來收獲的第14個大滿貫。 可見只要及時積極有效治療肺栓塞的預(yù)后也可以很好。 第二次 小威隨后又拿了10個大滿貫冠軍，直到2018年。媒體報道：上周，小威的教練在接受采訪時透露，弟子退出澳網(wǎng)與生女兒后引起的并發(fā)癥有關(guān)。小威也對此承認，“看女兒的那種感覺不可思議，可接下去情況不妙。”第二天，小威突然覺得呼吸困難，她此前曾患過肺栓塞，由于生產(chǎn)停止服用抗凝血劑，所以擔心舊病復(fù)發(fā)。為了不讓母親擔憂，小威走出病房外，找到護士堅持要求做CT檢查。結(jié)果醫(yī)生一開始只是對其腿部進行超聲波檢查。發(fā)現(xiàn)無恙后再進行CT檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)她的肺部確實出現(xiàn)了幾處小的血塊。 由于肺栓塞導(dǎo)致的咳嗽，小威剖腹產(chǎn)的傷口裂開，不得不再次進入手術(shù)室，醫(yī)生在其腹部發(fā)現(xiàn)一個很大的血塊。小威的主靜脈內(nèi)裝了一個過濾器，以防止更多的血塊流入其肺部。因此剛當上母親的前六周，小威都只能躺在床上。她說“有時候我心情很低落，覺得承受不下去了。這就像是我在場上有時候感覺到的那種消極情緒，那種難以想象的低落，天知道我崩潰過多少次?！眹a(chǎn)期肺栓塞不是一個少見的現(xiàn)象，值得注意和關(guān)注。肺栓塞的復(fù)發(fā)問題一定要特別重視，切不可以掉以輕心。 當然小威產(chǎn)后積極治療后，又站在賽場上了，目前有望沖擊世界網(wǎng)壇歷史上的最佳：第24個大滿貫冠軍！希望小威早日實現(xiàn)她的理想。

目前我們國家正在逐步實施新冠疫苗的接種，很多患有肺栓塞的朋友都在擔心可否接種。國際著名的新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志也報道了國外一些疫苗使用后出現(xiàn)了包括靜脈血栓、肺栓塞等血栓的副反應(yīng)的現(xiàn)象。那么正在使用華法林、利伐沙班或低分子肝素等抗凝藥的肺栓塞患者能否接種疫苗呢？副作用會更大嗎？要注意什么嗎？ 首先，肺栓塞患者如果沒有通常疫苗接種的禁忌癥，是完全可以接種疫苗的。 其次，肺栓塞患者接種疫苗后并不會比非肺栓塞患者出現(xiàn)更大的副反應(yīng)，血栓并發(fā)癥很有可能因為抗凝藥物的使用而發(fā)生減少。 第三，肺栓塞患者使用抗凝藥物時接種疫苗要注意：使用華法林時一定嚴格控制國際標準化比值（INR）在2-3之間，INR絕對不能超過3，否者注射部位容易出血；使用利伐沙班時，建議在疫苗接種前一天盡早服用（提前至少24小時），疫苗接種當天在晚睡前服用；使用低分子肝素時，低分子肝素的使用時間和疫苗接種隔開4-6小時。接種后接種手臂避免用力、減少活動或擠壓。 下面是疫苗接種的禁忌癥，有以下情況這請勿接種： （1）對疫苗的活性成分、任何一種非活性成分、生產(chǎn)工藝中使用的物質(zhì)過敏者，或以前接種同類疫苗時出現(xiàn)過敏者； （2）既往發(fā)生過疫苗嚴重過敏反應(yīng)者（如急性過敏反應(yīng)、血管神經(jīng)性水腫、呼吸困難等）； （3）患有未控制的癲癇和其他嚴重神經(jīng)系統(tǒng)疾病者（如橫貫性脊髓炎、格林巴利綜合癥、脫髓鞘疾病等）； （4）正在發(fā)熱者，或患急性疾病，或慢性疾病的急性發(fā)作期，或未控制的嚴重慢性病患者； （5）妊娠期婦女。

肺栓塞的基本治療為抗凝治療（俗稱活血），其主要副反應(yīng)也就是出血。一旦發(fā)現(xiàn)出血，請立刻停用抗凝藥物，并即刻就診，以防出現(xiàn)嚴重后果。 屬于嚴重出血的為：復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院呼吸科蔣進軍 1、重要臟器出血，出血量不多時也屬于嚴重出血。 2、如果出血量較多，也屬于嚴重出血：消化道出血主要通過觀察大便顏色發(fā)黑或者血便，或者大便隱血試驗陽性，需立刻就診。 3、一般屬于非嚴重出血，但是出血量大時也屬于嚴重出血。

新型口服抗凝藥（New oral anticoagulants, NOACs）和華法林相比，NOACs的藥代動力學(xué)特性更穩(wěn)定，受藥物、食物等因素影響相對小一些，而且起效與失效速度快，劑量治療窗寬，不需要密切監(jiān)測凝血功能來調(diào)整劑量,使用更為方便。歐洲藥品管理局(EMA)批準了利伐沙班、阿哌沙班及達比加群用于VTE的防治，但美國食品藥品管理局（FDA）僅批準了前兩藥，我國FDA也已經(jīng)批準治療的適應(yīng)癥。 目前臨床上用的最多的是利伐沙班。利伐沙班是全球第一個口服單一靶點直接Xa因子抑制劑。治療窗寬Xa因子在更寬的濃度范圍內(nèi)激活凝血作用。片劑空腹口服生物利用度為 66%，當與食物同服時，相對于空腹其平均 AUC 增加 39% ，幾乎完全吸收，有很高的口服生物利用度?？诜?–4小時即達峰，與LMWH皮下注射相當。 使用利伐沙班時大多無需劑量調(diào)整。年齡、性別、體重、肝腎功能等諸多因素都會影響用藥劑量，而華法林就需要根據(jù)患者的年齡、性別、體重、肝腎功能等因素考慮用藥劑量，并且需要不斷調(diào)整劑量以控制INR在正常范圍之內(nèi)。而使用利伐沙班時一般無需考慮年齡、性別、體重、種族等劑量調(diào)整的因素，大多患者可以按照固定劑量給藥。 使用利伐沙班時大多無需監(jiān)測。華法林因在不同患者體內(nèi)藥代學(xué)個體差異大，需要動態(tài)監(jiān)測INR；治療窗窄，存在出血或血栓復(fù)發(fā)雙重風(fēng)險，需要監(jiān)測INR；受藥物和食物等的影響而需要動態(tài)監(jiān)測INR。而利伐沙班具有藥代動力學(xué)和藥效學(xué)可預(yù)測、治療窗寬、較少的藥物、食物相互作用等特點，因此無需監(jiān)測。

華法林是標準抗凝經(jīng)典藥物，可長期使用。其通過抑制肝臟環(huán)氧化酶，使無活性氧化型維生素K不能成為有活性的還原型，從而干擾維生素K依賴性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的羧化，使這些因子停留于無活性的前體階段而達到抗凝目的。由于華法林對已活化的凝血因子無效，且起效緩慢，在初始抗凝的3-5天內(nèi)可能會產(chǎn)生促凝效應(yīng)，因此急性期抗凝需要和肝素類藥物重疊使用，在國際標準化比值（INR）達標后才可單獨使用。有條件時應(yīng)該檢測華法林耐藥基因，以指導(dǎo)劑量使用。首劑3~5mg口服，維持量根據(jù)INR值調(diào)整，治療目標INR維持2~3之間。華法林和不少藥物會起相互作用，干擾抗凝活性。 制酸藥：奧美拉唑，碳酸氫鈉片、硫糖鋁 降糖藥： 苯乙雙胍、二甲雙胍 降脂藥：阿托伐他汀鈣、吉非羅齊 解熱鎮(zhèn)痛藥： 洛索洛芬鈉 抗腫瘤藥：吉非替尼 抗心律失常藥：莫雷西嗪、胺碘酮、心得安 鎮(zhèn)痛藥：曲馬多 抗雌激素藥物：托瑞米芬 抗癲癇藥： 丙戊酸鈉 茶堿 喹諾酮類 青霉素類：阿莫西林/克拉維酸鉀、氨芐西林/舒巴坦鈉 大環(huán)內(nèi)酯類： 阿奇霉素、紅毒素、克拉霉素 硝唑類：奧硝唑、甲硝唑抗真菌藥：氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑 （以上僅供參考，如有不同，以藥品說明書為準。）華法林也易受到中藥、補藥和補品的影響，盡可能減少使用。華法林也易受到食物的影響，但是不必過于回避富含維生素K的食物，只要保持恒定的食物種類和量，不必嚴格忌口對于INR影響不大。胃口不好時，應(yīng)該適當減少華法林的劑量。服用華法林在INR穩(wěn)定后，每月至少復(fù)查INR一次。