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程寬副主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 心內(nèi)科 這天傍晚，醫(yī)生在門(mén)診診室看病。已經(jīng)比較晚了。具體時(shí)間就不說(shuō)了，反正比較晚了。天色，肯定是黑了，晚飯時(shí)間已經(jīng)是過(guò)了好一會(huì)了。是一個(gè)上了一天班的人，內(nèi)心深處歸心似箭想要下班回家的時(shí)間了，多一分鐘都是堅(jiān)持的這樣一個(gè)時(shí)間段。這時(shí)，還剩下幾位等待的患者沒(méi)有就診。就在這個(gè)時(shí)候，診室叫號(hào)，進(jìn)來(lái)了一位患者。68歲女性，主訴是，胸悶氣短3天。她什么初步檢查也沒(méi)有做、也沒(méi)有帶來(lái)，就是平時(shí)身體都挺好的，最近原因不明的胸悶氣短了3天，她覺(jué)得憋不住了，下午臨時(shí)起意，只身一個(gè)人直奔醫(yī)院的心內(nèi)科門(mén)診而來(lái)。這其實(shí)是很常見(jiàn)的患者到門(mén)診就診的一個(gè)臨床場(chǎng)景，就是：看起來(lái)，并不是有備而來(lái)，就是在一個(gè)特定的時(shí)刻，在思想上，像是有一個(gè)壓倒駱駝的最后一根稻草，讓患者終于下定了去醫(yī)院的決心?；颊叩臓顟B(tài)，也不是很差，不是那種一看就是要死要活的情況，否則，就會(huì)直接去急診看病了。顯然，這位患者也是這樣。只是，她下午來(lái)掛號(hào)，輪到她看病的時(shí)候，已經(jīng)等了好幾個(gè)小時(shí)了，就到了前面所述的“天色都黑了、門(mén)診醫(yī)生的內(nèi)心深處歸心似箭的時(shí)間段。其實(shí)，可以推測(cè)，此刻的患者，也想早一點(diǎn)結(jié)束看病、早一點(diǎn)回家了，如果醫(yī)生覺(jué)得情況沒(méi)啥，開(kāi)些擇期的檢查讓她先回家以后再來(lái)完成，她肯定也是樂(lè)意的。如果用足球比賽來(lái)形容，那就是90分鐘踢完，再踢加時(shí)賽。30分鐘的加時(shí)賽又過(guò)去了25分鐘，就剩下最后幾分鐘了。兩方的球員，體力都快支撐不住，只想早點(diǎn)結(jié)束比賽了。這個(gè)時(shí)候，有經(jīng)驗(yàn)的球員懂得，絕殺翻盤(pán)的時(shí)機(jī)，到了。那么，再回到天黑時(shí)段的心內(nèi)科門(mén)診診室。再看完這幾個(gè)病人，醫(yī)生就可以回家休息了。看完醫(yī)生，患者就可能回家休息了。醫(yī)生測(cè)了測(cè)患者的血壓，正常，聽(tīng)診心率120，偏快，節(jié)律整齊，其它方面并無(wú)明顯陽(yáng)性體征。有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生，一邊內(nèi)心里歸心似箭，一邊提醒自己，絕殺的時(shí)候，可能到了。疾病的診斷，就像是破案。壞人的臉上不可能寫(xiě)著“壞人”?；颊呒膊〉恼_診斷，不可能自己跳出來(lái)。是絕殺一個(gè)疾病（把容易被忽略的潛在危險(xiǎn)性疾病正確及時(shí)地識(shí)別出來(lái)），還是被一個(gè)疾病絕殺（漏診，導(dǎo)致嚴(yán)重后果）？在這個(gè)即將結(jié)束一天的工作的準(zhǔn)下班時(shí)間段，很關(guān)鍵，很重要。于是，醫(yī)生并沒(méi)有因?yàn)樘焐诹耍颊咭矝](méi)有提供任何檢查結(jié)果，就簡(jiǎn)單地開(kāi)出第二天的輔助檢查和化驗(yàn)單，就把她打發(fā)走，因?yàn)槟菢拥脑?，診斷的確認(rèn)，最快也將是第二天的事情了。而有些疾病的診斷，卻是要越快越好，一旦錯(cuò)過(guò)，也許是永遠(yuǎn)。于是，醫(yī)生耐住性子問(wèn)，你這次來(lái)看病，什么檢查結(jié)果都沒(méi)有，那你以前做過(guò)心電圖或者心臟彩超嗎?；颊撸阂郧白鲞^(guò)心電圖、心臟彩超，都是好的，心臟彩超是去年在別的醫(yī)院做的。醫(yī)生問(wèn)：你這次沒(méi)有胸痛吧?；颊撸簺](méi)有，就是氣喘，一活動(dòng)就喘，就心慌，心跳一百多。醫(yī)生注意到，患者一直戴著口罩，每說(shuō)完一句長(zhǎng)話，就會(huì)有上氣不接下氣的感覺(jué)。此時(shí)，醫(yī)生的腦海里，已經(jīng)浮現(xiàn)出了一個(gè)疾病的診斷。醫(yī)生又問(wèn)，你在家里，有沒(méi)有自己測(cè)過(guò)那個(gè)夾在手指頭的指脈氧？患者回答，測(cè)過(guò)，只有百分之九十，最高也只有百分之九十四，以前從來(lái)沒(méi)有這么低過(guò)。至此，雖然只是簡(jiǎn)單地三言?xún)烧Z(yǔ)地問(wèn)診，醫(yī)生腦海里已基本確認(rèn)了最可能的疾病診斷，這是個(gè)有潛在的致命風(fēng)險(xiǎn)的疾病。醫(yī)生認(rèn)真地對(duì)患者強(qiáng)調(diào)，雖然限于時(shí)間已晚，門(mén)診暫時(shí)不能馬上做相關(guān)檢查，但根據(jù)目前所了解的情況，高度懷疑你有了血栓性的疾病，也就是“肺動(dòng)脈栓塞”，建議你立即去幾十米外的急診科就診，做一系列的檢查，我把所有需要盡快完成的檢查項(xiàng)目，都給你寫(xiě)在病史冊(cè)上，你一定要馬上去急診查，幾個(gè)小時(shí)就可以完成這些檢查，相關(guān)結(jié)果報(bào)告出來(lái)后，再進(jìn)一步評(píng)估，才能決定你今晚是可以回家，還是留院繼續(xù)觀察治療。患者看到醫(yī)生鄭重其事的樣子，認(rèn)真地采納了建議。隨后，患者在急診科完成了一系列檢查：D-二聚體高達(dá)16.11mg/L（較正常參考值超標(biāo)了幾十倍），肺動(dòng)脈增強(qiáng)CTA“兩肺動(dòng)脈分支多發(fā)栓子”，印證了門(mén)診醫(yī)生的診斷思路是正確的，的確是“肺動(dòng)脈栓塞”。有了正確及時(shí)的診斷，相信后續(xù)的進(jìn)一步檢查和治療，就容易得多了。這次，醫(yī)生絕殺了疾病。憑著經(jīng)驗(yàn)，知識(shí)，責(zé)任心。關(guān)于肺動(dòng)脈栓塞的相關(guān)知識(shí)，以下內(nèi)容來(lái)自于AI的回答肺動(dòng)脈栓塞是一類(lèi)危險(xiǎn)性較高的疾病。原因有病情進(jìn)展迅速：肺動(dòng)脈栓塞是由于內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈主干或分支引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。當(dāng)肺動(dòng)脈被堵塞后，會(huì)導(dǎo)致肺組織的血液灌注減少，進(jìn)而影響氧氣交換。如果堵塞的血管較大，或者多個(gè)血管同時(shí)被堵塞，會(huì)在短時(shí)間內(nèi)引起嚴(yán)重的呼吸循環(huán)衰竭，患者可迅速出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、咯血、暈厥等癥狀，甚至在數(shù)小時(shí)內(nèi)死亡。易引發(fā)并發(fā)癥：肺動(dòng)脈栓塞還可能導(dǎo)致一些嚴(yán)重的并發(fā)癥，如急性肺心病、心力衰竭等。這些并發(fā)癥會(huì)進(jìn)一步加重患者的病情，增加治療的難度和死亡風(fēng)險(xiǎn)。存在誤診漏診可能：如前面所說(shuō)，肺動(dòng)脈栓塞的癥狀缺乏特異性，與其他一些心肺疾病的癥狀相似，容易被誤診或漏診。如果不能及時(shí)明確診斷并進(jìn)行有效的治療，患者的病情會(huì)持續(xù)惡化，危及生命。2021?年，中國(guó)肺栓塞新發(fā)患者數(shù)量超過(guò)?20?萬(wàn)，人群發(fā)病率高達(dá)?14.19/10?萬(wàn)人。肺血栓栓塞是最常見(jiàn)的急性肺栓塞類(lèi)型，由來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致。國(guó)內(nèi)雖然沒(méi)有近年確切的肺血栓栓塞漏診率統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，但過(guò)去國(guó)內(nèi)外尸檢報(bào)告顯示，肺動(dòng)脈栓塞的誤、漏診率高達(dá)?67%-79%。這主要是因?yàn)獒t(yī)生對(duì)該病的認(rèn)識(shí)不足，其次是缺乏必要的診斷檢查手段，以及未能正確合理地應(yīng)用這些檢查手段。近年來(lái)，隨著我國(guó)急性肺栓塞防治項(xiàng)目的開(kāi)展，臨床對(duì)該病的認(rèn)識(shí)不斷深入，檢出率有所提升，但由于其臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，誤診和漏診的情況仍然可能存在。05月01日
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李南主任醫(yī)師 福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院 血管外科 號(hào)稱(chēng)史上最長(zhǎng)的春節(jié)假期還沒(méi)完全結(jié)束，隨著一例危重癥下肢靜脈血栓-肺栓塞患者由外地緊急轉(zhuǎn)來(lái)我科，原本還輕松愜意的圍假期生活戛然而止，緊張和壓力驀然降臨！患者是位30歲的年輕小伙！年前不辭勞苦驅(qū)車(chē)千里，趕回外省的老家過(guò)年。除夕剛過(guò)，又再度驅(qū)車(chē)，星夜兼程返回福建。去也匆匆，來(lái)也匆匆。回來(lái)沒(méi)幾日，便因下肢腫脹嚴(yán)重、疼痛難忍住進(jìn)了醫(yī)院。檢查發(fā)現(xiàn)，患者系左下肢全肢型靜脈血栓，同時(shí)，部分血栓栓子已脫落，填塞到右心腔及雙側(cè)肺動(dòng)脈的多個(gè)分支。最終患者確診為“靜脈血栓栓塞癥”（高危型）！年紀(jì)輕輕，便已面臨性命攸關(guān)的“至暗時(shí)刻”“靜脈血栓栓塞癥”是僅次于心梗、腦梗，位列全球第三的常見(jiàn)心血管急癥。是指人體的靜脈系統(tǒng)管腔內(nèi)的血液發(fā)生凝固，形成血栓，進(jìn)而堵塞血管，造成一系列的癥狀及危害。“靜脈血栓栓塞癥”一般包括下肢靜脈血栓（DVT）、肺栓塞（PE）兩種情況。下肢靜脈，在解剖上屬于靜脈系統(tǒng)的“上游”，故下肢靜脈血栓（DVT）常常被視為“靜脈血栓栓塞癥”的“始作俑者（發(fā)源地）”；而肺臟（以及心臟），解剖上屬于靜脈系統(tǒng)的“下游”，故肺栓塞（PE）常常被視為上游血栓脫落至下游的“終極承受者”。由于心臟和肺臟各自承擔(dān)著“心跳”和“呼吸”的重任，一旦受血栓“所累”，極端情況下就可能發(fā)生“停工”——比如心跳驟停、呼吸障礙、甚至猝死！這就是“靜脈血栓栓塞癥”的真正危險(xiǎn)性和致命性所在！本例小伙，不僅“上游”發(fā)生了下肢靜脈血栓，“下游”也發(fā)生了肺栓塞和心臟血栓。血栓涉及范圍廣，血栓數(shù)量（負(fù)荷）巨大，死亡風(fēng)險(xiǎn)極高！小伙確確實(shí)實(shí)在“鬼門(mén)關(guān)”走了一遭！經(jīng)過(guò)仔細(xì)的影像評(píng)估及術(shù)前準(zhǔn)備，我們迅速制定了包括藥物抗凝、濾器保護(hù)、血栓減容、持續(xù)溶栓等在內(nèi)的個(gè)體化治療方案，并立即予以實(shí)施?；颊甙Y狀明顯緩解，生命征持續(xù)平穩(wěn)，最終順利“過(guò)關(guān)”！說(shuō)到小伙此次發(fā)病的原因，下肢為什么會(huì)形成靜脈血栓？我們必須先感謝一位“故人”—被稱(chēng)為“血栓之父”的魏爾嘯！一個(gè)多世紀(jì)前，正是這位杰出的德國(guó)病理學(xué)家，提出了著名的“血栓形成三要素”—血流緩慢、血液高凝、血管損傷，奠定了后續(xù)時(shí)代乃至現(xiàn)代靜脈血栓疾病的預(yù)防、診斷、治療的理論基礎(chǔ)。具體到本例，患者長(zhǎng)時(shí)間連續(xù)開(kāi)車(chē)/坐車(chē)（長(zhǎng)達(dá)8-10小時(shí)）、身體持續(xù)固定坐位、下肢長(zhǎng)時(shí)間屈曲無(wú)法活動(dòng)、車(chē)內(nèi)空間狹小致活動(dòng)明顯受限、中途又極少休息、身體活動(dòng)不足，加之飲水也明顯減少…多種原因造成了全身血液高凝、以及下肢靜脈血流緩慢，最終導(dǎo)致下肢靜脈血栓發(fā)生及后續(xù)肺栓塞、心臟血栓發(fā)生。除了長(zhǎng)時(shí)間開(kāi)車(chē)/坐車(chē)，其他場(chǎng)景，諸如長(zhǎng)時(shí)間打麻將、玩游戲、坐飛機(jī)（尤其是長(zhǎng)途的洲際航班），都是誘發(fā)靜脈血栓疾病的“導(dǎo)火索”。我之前的一例血栓病人，就是從美國(guó)紐約肯尼迪機(jī)場(chǎng)直飛福州長(zhǎng)樂(lè)機(jī)場(chǎng)，坐了11小時(shí)的航班。這類(lèi)靜脈血栓栓塞癥，還有一個(gè)更貼切的名字——經(jīng)濟(jì)艙綜合征！了解了血栓形成的原因，反其道行之，就是預(yù)防靜脈血栓的方法。必要的、適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，可以避免血流緩慢；適當(dāng)飲水，也可以避免血液高凝…總之，科學(xué)的、健康的生活方式，就是我們健康所系、安全所依！2024年02月27日381
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姜紅峰副主任醫(yī)師 武漢市第四醫(yī)院 老年病科 在我們?nèi)粘Ｉ钪?，可能很少?tīng)說(shuō)過(guò)的“肺栓塞”，但它卻是一個(gè)可以致命的嚴(yán)重疾病。那么，肺栓塞是什么呢？它又是如何影響我們的健康的呢？本文將為您科普肺栓塞的相關(guān)知識(shí)。一、什么是肺栓塞？肺栓塞是由于各種原因?qū)е碌姆蝿?dòng)脈或其分支被栓子堵塞，最常見(jiàn)的栓子是血栓。當(dāng)血栓脫落并隨血液流動(dòng)到肺動(dòng)脈時(shí)，就會(huì)阻塞肺動(dòng)脈，阻礙血液流向肺部，這就是肺栓塞。除了血栓，其他可能導(dǎo)致肺栓塞的栓子還包括脂肪、羊水、空氣、腫瘤組織等。二、肺栓塞的癥狀肺栓塞的癥狀可能因人而異，但常見(jiàn)的癥狀包括：呼吸困難：肺栓塞可能導(dǎo)致肺部無(wú)法獲得足夠的氧氣，導(dǎo)致呼吸困難。胸痛：這種胸痛通常是突發(fā)的，類(lèi)似于心絞痛，可能隨著深呼吸或咳嗽而加重。咳嗽：可能會(huì)咳出帶血的痰。心悸：可能會(huì)感到心跳加速或不規(guī)則。暈厥：嚴(yán)重的肺栓塞可能導(dǎo)致暈厥或休克。三、肺栓塞的診斷診斷肺栓塞可能需要進(jìn)行一系列的檢查，包括心電圖、血液檢查、超聲波檢查、CT掃描等。這些檢查可以幫助醫(yī)生確定是否存在肺栓塞，以及病情的嚴(yán)重程度。四、肺栓塞的治療肺栓塞的治療主要包括藥物治療和手術(shù)治療。藥物治療主要是使用抗凝藥物和溶栓藥物，以防止血栓的形成和擴(kuò)大，以及幫助溶解已經(jīng)形成的血栓。對(duì)于嚴(yán)重的肺栓塞，可能需要進(jìn)行手術(shù)治療，如肺動(dòng)脈血栓切除術(shù)或肺動(dòng)脈導(dǎo)管溶栓術(shù)。五、預(yù)防肺栓塞預(yù)防肺栓塞的關(guān)鍵是防止血栓形成。以下是一些預(yù)防肺栓塞的建議：保持活躍的生活方式：定期進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)，如快走、跑步、游泳等，可以促進(jìn)血液循環(huán)，減少血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。保持健康的體重：肥胖是肺栓塞的一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素，保持健康的體重可以降低肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。避免長(zhǎng)時(shí)間久坐：長(zhǎng)時(shí)間久坐會(huì)增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，因此，如果需要長(zhǎng)時(shí)間坐著，應(yīng)盡可能每隔一段時(shí)間就站起來(lái)活動(dòng)一下?？刂坡约膊。喝绺哐獕?、糖尿病、高膽固醇血癥等，這些疾病可能增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，因此應(yīng)積極治療和控制這些疾病?？偟膩?lái)說(shuō)，肺栓塞是一個(gè)可以致命的疾病，但只要我們了解它，積極預(yù)防和治療，就可以降低其對(duì)我們健康的影響。如果您或您身邊的人出現(xiàn)上述癥狀，應(yīng)立即就醫(yī)，以便及時(shí)診斷和治療。2024年02月22日406
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崔學(xué)芳主治醫(yī)師 廣饒縣人民醫(yī)院 呼吸科 肺栓塞是由內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動(dòng)脈或其分支引起肺循環(huán)和右心功能障礙的一組疾病或臨床綜合征的總稱(chēng)，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等。肺血栓栓塞癥是肺栓塞最常見(jiàn)的類(lèi)型，是由來(lái)自靜脈系統(tǒng)（以下肢的深靜脈血栓形成最為常見(jiàn)）或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床表現(xiàn)，占急性肺栓塞的絕大多數(shù)，通常所稱(chēng)的急性肺栓塞即為肺血栓栓塞癥。年齡大于40歲者較年輕者發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增高，其風(fēng)險(xiǎn)大約為年齡每增長(zhǎng)10歲風(fēng)險(xiǎn)增加1倍。好發(fā)人群為高齡人群，有腫瘤、靜脈曲張及靜脈血栓栓塞癥病史患者發(fā)病率較高，另外，手術(shù)后患者發(fā)病率也較高。肺栓塞的誘發(fā)因素：1.遺傳性因素：與凝血、抗凝、纖溶過(guò)程相關(guān)的基因突變或抗凝血酶、蛋白S、蛋白C、纖溶酶原缺乏等等。2.獲得性因素：（1）血液高凝狀態(tài)：高齡、肥胖、口服避孕藥、妊娠或產(chǎn)褥期、植入人工假體，部分疾病，包括惡性腫瘤、抗磷脂抗體綜合征、炎癥性腸病、肝素誘導(dǎo)血小板減少癥、腎病綜合征、真性紅細(xì)胞增多癥、巨球蛋白血癥等等均可使血液呈高凝狀態(tài)。（2）血管內(nèi)皮損傷：手術(shù)（尤其是全髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)）、創(chuàng)傷或骨折（多見(jiàn)于髖部骨折和脊髓損傷）、中心靜脈置管或植入起搏器、吸煙、高同型半胱氨酸血癥、腫瘤靜脈內(nèi)化療等因素均能夠?qū)е卵軆?nèi)皮損傷，誘發(fā)肺栓塞。（3）靜脈血液瘀滯：如癱瘓、長(zhǎng)途航空或乘車(chē)旅行、急性?xún)?nèi)科疾病、住院、居家養(yǎng)老護(hù)理等。肺栓塞的癥狀比較多樣，且沒(méi)有特殊的辨識(shí)性癥狀。有些患者栓塞不嚴(yán)重，可能沒(méi)有癥狀，有些會(huì)出現(xiàn)呼吸短促、胸痛或咳血等癥狀。肺栓塞的典型癥狀為呼吸困難（活動(dòng)后更明顯）、胸痛、咯血、咳嗽、暈厥等?？梢杂型炔刻弁椿蚰[脹、皮膚濕冷或變色（紫紺）、發(fā)熱、出汗過(guò)多、心跳快速或不規(guī)律、頭暈或眩暈等伴隨癥狀。肺栓塞可能會(huì)危及生命。如果出現(xiàn)不明原因的呼吸短促、胸痛或咳嗽并有血痰，請(qǐng)立即就醫(yī)。根據(jù)患者癥狀、體征及常規(guī)的血液、心電圖、胸片、超聲等檢查會(huì)初步懷疑此病。下一步確診的話，就需要進(jìn)行肺動(dòng)脈增強(qiáng)CT檢查，甚至需要進(jìn)行肺動(dòng)脈選擇性的造影檢查。?肺栓塞治療的目的是使栓塞的肺動(dòng)脈再次開(kāi)通，并防止形成新的血栓。醫(yī)生會(huì)根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度制定個(gè)性化的治療方案，藥物治療是肺栓塞的基本治療手段，可分為抗凝、溶栓、病因治療等。及時(shí)有效的治療對(duì)預(yù)防嚴(yán)重并發(fā)癥或死亡至關(guān)重要?？鼓幇ㄈA法林、普通肝素、低分子肝素、磺達(dá)肝癸鈉、華法林、達(dá)比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班、阿加曲班、比伐盧定等。不同患者抗凝治療的持續(xù)時(shí)間不同，需嚴(yán)格遵醫(yī)囑執(zhí)行。肺栓塞會(huì)危及生命。大約三分之一未確診和未治療的肺栓塞患者無(wú)法存活。但當(dāng)病情被及時(shí)診斷和治療時(shí)，存活率會(huì)上升。此外，肺栓塞的復(fù)發(fā)率較高，肺栓塞的復(fù)發(fā)多在治療后的6-12個(gè)月，且男性高于女性，惡性腫瘤人群復(fù)發(fā)率最高。日常生活中尤其高危人群應(yīng)注意多喝水、多運(yùn)動(dòng)，盡量避免久坐不動(dòng)，合理飲食，必要時(shí)可在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥物或穿加壓襪等措施進(jìn)行預(yù)防。2024年02月04日240
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熊?chē)?guó)祚主任醫(yī)師 南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院 普外科 小區(qū)的李爺爺是個(gè)象棋迷，一到夏天，他就約上棋友，在老年活動(dòng)中心支起棋盤(pán)，整個(gè)下午玩得不亦樂(lè)乎?？墒沁@天，事情有點(diǎn)不對(duì)。李爺爺一連贏了好幾局，眼看著快到晚飯時(shí)間，站起身準(zhǔn)備回家去，還沒(méi)等走出門(mén)就暈倒了。這可把在場(chǎng)的老人們嚇壞了，手忙腳亂地打了120，送去醫(yī)院緊急搶救，醫(yī)生說(shuō)他是急性肺栓塞。大家都感到疑惑：老李平時(shí)身體沒(méi)什么毛病，這次怎么這么兇險(xiǎn)？人在家中坐，栓塞天上來(lái)？！李爺爺?shù)募毙苑嗡ㄈ?，可不是空穴?lái)風(fēng)。單看“肺栓塞”這個(gè)名字，它是指各種類(lèi)型的栓子堵塞了肺動(dòng)脈及其分支引發(fā)的臨床綜合癥的總稱(chēng)。通俗來(lái)講，就是肺動(dòng)脈血管被一些栓子給堵住了。肺動(dòng)脈直接與心臟相連，一旦這條“要道”被堵塞，就會(huì)影響血液的心肺循環(huán)。像李爺爺?shù)那闆r，就是因?yàn)樾呐K泵血減少，導(dǎo)致腦缺血而暈倒在地。肺栓塞最常見(jiàn)的癥狀是：不明原因的呼吸困難及氣促。除此之外，還有不同程度的胸痛、咳嗽、咯血、暈厥精神緊張、驚恐甚至瀕死感如果不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)救治，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)呼吸心跳驟停。急性肺栓塞是一種嚴(yán)重的急癥，在成人不明原因的死亡中排第二位需要引起大家的關(guān)注和重視！盡管急性肺栓塞會(huì)突然發(fā)生，但也不是隨隨便便就出現(xiàn)，一切疾病的發(fā)生都是有跡可循的。有些是家族遺傳變異性的，往往有家族發(fā)病傾向；常見(jiàn)的還是后天因素導(dǎo)致：深靜脈血栓形成史手術(shù)或創(chuàng)傷后長(zhǎng)期臥床有心衰、呼吸衰竭等疾病妊娠和服用避孕藥者高齡、肥胖、腫瘤、糖尿病等人群是更容易發(fā)生肺栓塞的。造成肺動(dòng)脈堵塞的栓子，很多是靜脈里形成的血栓，脫落后隨血液循環(huán)到達(dá)肺動(dòng)脈，卡在了血管腔內(nèi)。老年人血液比較黏稠，如果臥床、久坐不活動(dòng)的話，就容易引起靜脈血栓形成，給急性肺栓塞提供了“塞子”。一些需要長(zhǎng)途旅行的人，在長(zhǎng)時(shí)間乘坐飛機(jī)、高鐵時(shí)，一方面不方便起身走動(dòng)，為了避免頻繁上廁所的麻煩，也不怎么喝水，引起血液變稠，這無(wú)疑為靜脈血栓的形成創(chuàng)造了得天獨(dú)厚的條件。當(dāng)旅行結(jié)束下飛機(jī)時(shí)，四肢一活動(dòng)，栓子脫落，就可能出現(xiàn)急性肺栓塞。所以，肺栓塞還有一個(gè)別名叫作“經(jīng)濟(jì)艙綜合征”。一旦發(fā)生了肺栓塞，治療主要分為兩個(gè)方面：疏通血管，防止新栓形成。藥物治療是基本治療手段，分為抗凝、溶栓和病因治療?？鼓齽┛梢苑乐寡〝U(kuò)大，阻止新血栓的形成。溶栓用于有明顯癥狀的高危病例，目的是溶解肺動(dòng)脈內(nèi)的血栓，使血管恢復(fù)血運(yùn)功能。如果有溶栓禁忌或者溶栓失敗，就需要外科血栓清除術(shù)或經(jīng)皮導(dǎo)管介入治療，去除肺動(dòng)脈內(nèi)的栓子。病因治療則是找到原發(fā)病，比如深靜脈血栓、糖尿病等，從病因的角度給予治療，預(yù)防肺栓塞的復(fù)發(fā)。經(jīng)過(guò)醫(yī)生及時(shí)的治療，李爺爺終于康復(fù)出院了。雖然還是經(jīng)常去下棋，但隔一會(huì)兒就站起來(lái)活動(dòng)筋骨。李爺爺還向棋友們科普了預(yù)防肺栓塞的知識(shí)：1、多喝水，多活動(dòng)，避免久坐戒煙少酒，健康飲食2、患有下肢靜脈血栓的人可以在醫(yī)生的指導(dǎo)下選用梯度加壓彈力襪、靜脈足泵或者間歇充氣壓縮泵幫助改善靜脈血流，預(yù)防血栓3、長(zhǎng)途旅行中也要多喝水，每坐一小時(shí)就起來(lái)活動(dòng)一下。坐著的時(shí)候不蹺二郎腿，避免給血管增壓造成血液淤滯。4、如果因?yàn)榧膊∨P床也要多做下肢運(yùn)動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，自主或者在家人的幫助下做一些活動(dòng)腳踝的動(dòng)作，促進(jìn)下肢靜脈血液回流。更重要的是，一旦出現(xiàn)了不明原因的呼吸困難和氣促，咯血、胸痛和突發(fā)暈厥，一定要盡快去醫(yī)院就診，避免耽誤了治療的時(shí)機(jī)2023年05月23日852
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賈鈺華主任醫(yī)師 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 中醫(yī)內(nèi)科 1.陽(yáng)康者（包括未陽(yáng)者）要多喝水，尤其在空調(diào)制造的溫暖干燥環(huán)境中，保持每天1.5升以上的飲水；2.適當(dāng)活動(dòng)，避開(kāi)清晨、晚上低溫可進(jìn)行散步等活動(dòng)，特別要多活動(dòng)腳踝，若打牌搓麻將2小時(shí)左右，就應(yīng)該站起來(lái)走動(dòng)走動(dòng)。3.有基礎(chǔ)病患者要按時(shí)服藥，出現(xiàn)發(fā)燒等癥狀時(shí)卻不可擅自停藥，否則會(huì)導(dǎo)致更嚴(yán)重的后果，建議及時(shí)咨詢(xún)專(zhuān)科醫(yī)生。4.一旦出現(xiàn)胸痛、咯血、呼吸困難、腳腫等一系列癥狀，要引起高度重視，及時(shí)到醫(yī)院檢查，以免耽誤救治。2023年02月08日343
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徐偉副主任醫(yī)師 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院 神經(jīng)外科 各家報(bào)道不同，歐美29%-43%的神經(jīng)外科手術(shù)患者在術(shù)后短期內(nèi)發(fā)生深靜脈血栓，其中有15%可并發(fā)肺栓塞。我國(guó)深靜脈血栓發(fā)生率似較國(guó)外的少，但對(duì)此不可掉以輕心。在40歲以上的擇期手術(shù)患者中，術(shù)前術(shù)后不給予預(yù)防性措施，可有約1/3患者發(fā)生深靜脈血栓，而約7%的手術(shù)患者出現(xiàn)近端靜脈血栓形成，易造成肺栓塞。神經(jīng)外科手術(shù)患者肺栓塞的發(fā)生率不清，但有報(bào)道幕上腫瘤手術(shù)后肺栓塞的發(fā)生率為4%左右。與其他專(zhuān)科手術(shù)相比，神經(jīng)外科手術(shù)后深靜脈血栓的發(fā)生率無(wú)明顯差別。但手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、激素治療、長(zhǎng)期臥床、并發(fā)下肢癱瘓、惡性腫瘤、脫水治療和腦內(nèi)致血栓形成物質(zhì)釋放等因素可增加靜脈血栓發(fā)生的機(jī)會(huì)。臨床表現(xiàn)一；一般表現(xiàn)：多數(shù)深靜脈血栓患者可無(wú)臨床癥狀和體征，有10%-17%的患者可有以下臨床表現(xiàn)：（1）起病急驟，主要癥狀為患肢腫脹、腫痛。（2）患肢呈指陷性，張力高，周徑明顯大于對(duì)側(cè)。（3）皮膚暗紅，皮溫較對(duì)側(cè)略高?；贾珳\靜脈擴(kuò)張，在下肢可波及下腹壁，上肢波及肩部及鎖骨上下區(qū)。上述癥狀并非特異性表現(xiàn)，無(wú)癥狀，并不表示無(wú)血栓形成。二；肺栓塞臨床特征：肺栓塞是術(shù)后患者猝死的常見(jiàn)原因，文獻(xiàn)報(bào)道37%發(fā)生肺栓塞的患者最終死亡。臨床上可出現(xiàn)1；術(shù)后呼吸驟停，見(jiàn)于80%肺栓塞患者。2；胸膜炎性胸痛，見(jiàn)于3/4患者中，不常伴咯血，如出現(xiàn)，提示已有梗死。3；其他癥狀：干咳、出汗、暈厥等。4；體檢：發(fā)熱、煩躁、頸靜脈怒張、呼吸急促，心動(dòng)過(guò)速，血壓增高、肺部啰音；廣泛栓塞時(shí)，心臟聽(tīng)診可聞及奔馬律。發(fā)紺不常見(jiàn)，僅見(jiàn)于廣泛栓塞引起嚴(yán)重缺氧時(shí)。5；血?dú)夥治隹砂l(fā)現(xiàn)85%的患者氧分壓小于80毫米汞柱，肺泡與動(dòng)脈血氧濃度差增大。Ｄ－二聚體明顯上升。6；肺血管造影為診斷金標(biāo)準(zhǔn)。輔助檢查1；超聲多普勒血流檢查：對(duì)懷疑深靜脈血栓形成的患者可作為首選檢查方法?；贾o脈回流量明顯低于對(duì)側(cè)，準(zhǔn)確率在90%以上。2；體積描記法：也有診斷參考價(jià)值，敏感性高特異性差故可出現(xiàn)陰性結(jié)果。對(duì)排除診斷價(jià)值更大。3；靜脈造影可明確顯示血栓累積范圍、側(cè)支開(kāi)放狀態(tài)，明確近心端有無(wú)外來(lái)壓迫而致主干靜脈移位或狹窄等改變，是深靜脈血栓的確診手段。處理1；一般處理：可抬高患肢，促進(jìn)靜脈回流，必要時(shí)可給予利尿劑，以減輕肢體水腫。2；藥物治療：抗凝治療是主要的治療方法，術(shù)后深靜脈血栓的抗凝治療可能引起術(shù)區(qū)出血及消化道出血，導(dǎo)致嚴(yán)重后果，故應(yīng)慎重權(quán)衡手術(shù)后出血與抗凝治療的利弊。（1）肝素及香豆素類(lèi)藥物，對(duì)已形成血栓無(wú)消融作用，但可起防止血栓進(jìn)一步蔓延作用，并且不增加顱內(nèi)出血機(jī)會(huì)。（2）溶纖治療：效果優(yōu)于肝素和華法林適用于發(fā)病后兩到三天內(nèi)的早期患者常用藥物為尿劑、酶鏈劑、酶等。對(duì)處于活動(dòng)性顱內(nèi)出血或近兩個(gè)月內(nèi)因腦血管病而引起顱內(nèi)出血的患者，禁止使用溶纖藥物。（3）其他，右旋糖苷40、阿司匹林等對(duì)預(yù)防血栓形成有幫助。3；手術(shù)治療：A；下腔靜脈阻斷術(shù)，術(shù)后早期或超早期經(jīng)靜脈放置過(guò)濾器，以防血栓脫落擴(kuò)散。B；直接清除靜脈腔內(nèi)血栓，最佳時(shí)機(jī)為發(fā)病后兩到三天。預(yù)防1；物理方法：以往防止深靜脈血栓的物理方法主要采用早期活動(dòng)肢體抬高彈力襪。但研究發(fā)現(xiàn)，上述方法對(duì)深靜脈血栓無(wú)預(yù)防作用。近年來(lái)，在神經(jīng)外科手術(shù)患者中開(kāi)始使用漸進(jìn)性充氣壓力襪，主張對(duì)于高?；颊?，術(shù)前就開(kāi)始使用，持續(xù)至術(shù)后完全自主活動(dòng)，能增加75%的靜脈回流量，并使腎靜脈血栓發(fā)生率至20%，降至10%。2；藥物方法A.包括能阻止血塊形成的藥物，如阿司匹林、潘生丁，但預(yù)防效果不肯定。B.小劑量肝素（5000IU，每日二次）：在過(guò)去25年的研究中起預(yù)防血栓形成的作用得到肯定，可能通過(guò)抑制Ｘ因子打斷內(nèi)源性和外源性凝血途徑發(fā)揮作用。血清中33到50IU/L濃度的肝素濃度能阻止促凝血酶原的形成，而250到500IU/Ｌ的肝素濃度還能破壞已形成的促凝血酶，但可能增加出血機(jī)會(huì)。C.低分子肝素：半衰性更長(zhǎng)，出血機(jī)會(huì)減少、生物利用度更高，注意動(dòng)態(tài)隨訪D-二聚體的變化。D.右旋糖苷40:可減少紅細(xì)胞聚集，可與術(shù)前靜脈100毫升，術(shù)中使用400毫升，術(shù)后當(dāng)晚靜脈500毫升，術(shù)后第二天再靜脈500毫升，主要不良反應(yīng)為過(guò)敏反應(yīng)，但顱腦病變伴有血腦屏障破壞時(shí)使用右旋血糖可加重高顱壓和腦水腫，因此對(duì)顱腦外傷和顱內(nèi)腫瘤的患者應(yīng)慎用。2022年12月29日832
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張臨友主任醫(yī)師 哈醫(yī)大二院 胸外科 靜脈血栓栓塞癥（venousthromboembolism，VTE）包括深靜脈血栓形成（deepveinthrombosis，DVT）和肺栓塞，是VTE在不同部位和不同階段的兩種臨床表現(xiàn)形式。隨著人口老齡化日益嚴(yán)重和心血管疾病發(fā)病率的上升，血栓栓塞性疾病的防治和管理逐漸受到各學(xué)科特別是外科的關(guān)注和重視。提高VTE規(guī)范預(yù)防率是2022年國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)之一。采取VTE規(guī)范預(yù)防措施，指患者住院期間接受VTE風(fēng)險(xiǎn)與出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估情況按照有關(guān)臨床指南規(guī)范給予預(yù)防措施，包括基本預(yù)防、藥物預(yù)防、機(jī)械預(yù)防等。作為常見(jiàn)的胸部惡性腫瘤，肺癌的發(fā)病率和死亡率在我國(guó)惡性腫瘤中均居第1位，食管癌分別居第6位和第4位；且圍手術(shù)期患者VTE發(fā)生率較高。降低胸部惡性腫瘤圍手術(shù)期VTE的發(fā)生率是我國(guó)胸外科醫(yī)師面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，然而國(guó)內(nèi)尚缺乏針對(duì)胸部惡性腫瘤圍手術(shù)期VTE預(yù)防的指南。中國(guó)胸外科靜脈血栓栓塞癥研究組參考相關(guān)學(xué)科專(zhuān)家意見(jiàn)和已有工作基礎(chǔ)，在循證醫(yī)學(xué)證據(jù)基礎(chǔ)上制定本指南，涵蓋VTE概述與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、VTE預(yù)防、VTE篩查與診斷、特殊人群管理等，以期推動(dòng)和規(guī)范我國(guó)胸部惡性腫瘤圍手術(shù)期VTE預(yù)防和管理實(shí)踐。本指南使用建議、評(píng)估、發(fā)展和評(píng)價(jià)的分級(jí)系統(tǒng)確定證據(jù)質(zhì)量級(jí)別和推薦意見(jiàn)強(qiáng)度，并在推薦意見(jiàn)末尾進(jìn)行標(biāo)注（表1、2）。?表1 建議、評(píng)估、發(fā)展和評(píng)價(jià)的分級(jí)系統(tǒng)證據(jù)質(zhì)量分級(jí)與定義表2 GRADE推薦意見(jiàn)強(qiáng)度分級(jí)與定義PART01胸部惡性腫瘤VTE概述與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估??（一）概述?1.流行病學(xué)：亞洲一項(xiàng)系統(tǒng)性回顧研究結(jié)果顯示，癌癥患者VTE發(fā)生率為0.5%~44.6%，VTE患者合并癌癥的比例為6.1%~65.5%。一項(xiàng)納入91933例新診斷肺癌患者的大型流行病學(xué)研究結(jié)果顯示，診斷后1年和2年的累積VTE發(fā)生率分別為3.0%和3.4%。另一項(xiàng)回顧性研究結(jié)果顯示，6732例肺癌患者和17284例非肺癌患者的VTE發(fā)生率分別為13.9%和1.4%。我國(guó)的流行病學(xué)研究結(jié)果顯示，新診斷肺癌患者的VTE發(fā)生率為13.2%，而新診斷的轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌隨訪6個(gè)月VTE發(fā)生率為12.2%。VTE也是肺癌圍手術(shù)期的常見(jiàn)并發(fā)癥。Ziomek等報(bào)告的肺癌切除手術(shù)患者VTE發(fā)生率高達(dá)26%；而Agzarian等報(bào)告的肺癌手術(shù)患者VTE發(fā)生率為12.1%，其中大部分患者無(wú)癥狀，且發(fā)生在出院以后。一項(xiàng)納入19項(xiàng)相關(guān)研究的系統(tǒng)分析結(jié)果顯示，肺癌術(shù)后VTE總發(fā)生率為2.0%（0.2%~19%）。2015年我國(guó)學(xué)者報(bào)告一項(xiàng)對(duì)94例非小細(xì)胞肺癌患者全肺切除標(biāo)本的分析結(jié)果，59.6%的標(biāo)本存在血栓栓塞，肺動(dòng)脈血栓占25%，肺靜脈血栓占33%，存在血栓的標(biāo)本中，53.6%合并脈管瘤栓或血管受侵。最近的一項(xiàng)單中心前瞻性隊(duì)列研究結(jié)果顯示，未接受VTE預(yù)防的胸外科患者，術(shù)后VTE總發(fā)生率為13.9%，肺癌術(shù)后VTE發(fā)生率為16.4%。肺癌肺切除術(shù)后發(fā)生VTE，可使病死率增加7.73倍（19.8%比2.6%，OR=8.73，95%CI：7.39~10.31，P<0.01）。食管癌圍手術(shù)期VTE的研究較少，目前報(bào)道的食管癌切除術(shù)圍手術(shù)期癥狀性VTE發(fā)生率為5%~14%。與肺癌相似，一旦發(fā)生VTE，食管癌術(shù)后住院患者病死率可從6.9%增加到13.6%?！就扑]意見(jiàn)1】癌癥相關(guān)VTE發(fā)生率明顯高于普通人群中非癌癥相關(guān)VTE發(fā)生率（1A）。合并VTE的腫瘤患者病死率明顯升高（1A），VTE是肺癌（1A）和食管癌（1B）圍手術(shù)期的常見(jiàn)并發(fā)癥。?2.危險(xiǎn)因素：惡性腫瘤可通過(guò)多種機(jī)制破壞血管系統(tǒng)纖維蛋白形成與降解之間的平衡，并分泌促凝物質(zhì)，使血液處于高凝狀態(tài)；癌細(xì)胞侵犯血管內(nèi)膜后，內(nèi)膜完整性喪失，成為惡性腫瘤患者VTE高發(fā)的病理生理學(xué)基礎(chǔ)。胸部惡性腫瘤手術(shù)患者的VTE危險(xiǎn)因素來(lái)自患者和手術(shù)兩個(gè)方面。前者包括VTE史、手術(shù)史、創(chuàng)傷史、臥床史、惡性腫瘤及腫瘤治療史、高齡、內(nèi)科基礎(chǔ)疾病（特別是呼吸系統(tǒng)合并癥）、肥胖、吸煙、下肢靜脈曲張、嚴(yán)重感染、使用鎮(zhèn)靜劑、遺傳性或獲得性血栓形成傾向等；后者包括中心靜脈置管和其他有創(chuàng)性操作、麻醉藥物的應(yīng)用、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)方式和機(jī)械通氣等。上述危險(xiǎn)因素常同時(shí)存在?！就扑]意見(jiàn)2】惡性腫瘤是VTE的高危因素，特別是接受手術(shù)和放化療的患者（1A）。胸部惡性腫瘤手術(shù)患者的VTE危險(xiǎn)因素來(lái)自患者（1A）和手術(shù)（2B）兩個(gè)方面。?（二）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估?1.VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：不同惡性腫瘤患者的VTE風(fēng)險(xiǎn)差異較大，區(qū)分低危和高危患者對(duì)優(yōu)化血栓預(yù)防至關(guān)重要。外科臨床最常用Caprini量表進(jìn)行個(gè)體化VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，但由于該量表的目標(biāo)人群是所有住院患者，并不完全適用于胸部惡性腫瘤患者。近年來(lái)，國(guó)外胸外科醫(yī)師多使用改良Caprini量表，它將風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)簡(jiǎn)化為低危（0~4分）、中危（5~8分）和高危（≥9分）（表3），被認(rèn)為更適用于胸部惡性腫瘤患者。?表3 用于胸部惡性腫瘤患者靜脈血栓栓塞癥（VTE）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的改良Caprini量表【推薦意見(jiàn)3】所有胸部惡性腫瘤住院患者采用改良Caprini量表進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并進(jìn)行術(shù)前和術(shù)后動(dòng)態(tài)評(píng)估（1A）。?2.出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：目前尚無(wú)針對(duì)胸部惡性腫瘤患者的出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型。IMPROVE出血評(píng)分常用于內(nèi)科住院患者出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，總分≥7分為高危（表4）。臨床進(jìn)行出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí)可謹(jǐn)慎考量圍手術(shù)期大出血的危險(xiǎn)因素（表5）。?表4 用于住院患者出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估的IMPROVE出血評(píng)分表5 圍手術(shù)期大出血高危因素【推薦意見(jiàn)4】IMPROVE出血評(píng)分可評(píng)估住院手術(shù)患者的出血風(fēng)險(xiǎn)；臨床進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎考量圍手術(shù)期大出血的相關(guān)因素（2B）。?PART02胸部惡性腫瘤圍手術(shù)期VTE預(yù)防?（一）概述?胸部惡性腫瘤患者圍手術(shù)期需根據(jù)VTE風(fēng)險(xiǎn)和出血風(fēng)險(xiǎn)采用適宜的預(yù)防措施。預(yù)防措施包括基本預(yù)防、機(jī)械預(yù)防和藥物預(yù)防。對(duì)VTE高危風(fēng)險(xiǎn)者積極恰當(dāng)?shù)念A(yù)防可改善手術(shù)的預(yù)后并降低病死率。根據(jù)不同VTE風(fēng)險(xiǎn)和出血風(fēng)險(xiǎn)推薦預(yù)防措施（表6）。?表6 不同靜脈血栓栓塞癥（VTE）和出血風(fēng)險(xiǎn)的胸部惡性腫瘤患者的建議預(yù)防措施（二）基本預(yù)防?1.患者教育：胸部惡性腫瘤住院患者均應(yīng)接受VTE風(fēng)險(xiǎn)的患者教育。建議患者改善生活方式、戒煙戒酒、控制血糖血脂等。鼓勵(lì)患者術(shù)后盡早下地活動(dòng)，以降低血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。2.踝泵運(yùn)動(dòng)：可簡(jiǎn)單、安全和有效地促進(jìn)靜脈血回流。主動(dòng)的腿部運(yùn)動(dòng)或腿部抬高有助于預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。病情嚴(yán)重、活動(dòng)困難或需要長(zhǎng)期臥床的患者，建議使用機(jī)械性輔助裝置進(jìn)行腿部被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。3.避免脫水：圍手術(shù)期VTE與脫水狀態(tài)密切相關(guān)。除非治療需要，應(yīng)避免圍手術(shù)期過(guò)度限制液體入量。對(duì)于手術(shù)當(dāng)日需等待較長(zhǎng)時(shí)間的患者，術(shù)前應(yīng)適當(dāng)予以補(bǔ)液治療。?（三）機(jī)械預(yù)防?機(jī)械預(yù)防可增加靜脈血流和（或）減少下肢靜脈淤血，可采用梯度壓力彈力襪、間歇充氣加壓裝置和足底加壓泵。梯度壓力彈力襪通過(guò)從足踝向腿部施加梯度壓力，促進(jìn)血液從淺靜脈通過(guò)穿支靜脈流向深靜脈，增加深靜脈血流速度和血流量。用于VTE預(yù)防的是Ⅰ級(jí)壓力（15~21mmHg，1mmHg=0.133kPa）的產(chǎn)品。根據(jù)長(zhǎng)度可分為膝長(zhǎng)型、腿長(zhǎng)型及連腰型3種，前兩種更常用；腿長(zhǎng)型預(yù)防VTE的效果優(yōu)于膝長(zhǎng)型，但膝長(zhǎng)型患者穿著更舒適，使用正確率及依從性更高。間歇充氣加壓裝置利用加壓泵產(chǎn)生從遠(yuǎn)心端到近心端的有序充盈，形成機(jī)械引流效應(yīng)加快血液流動(dòng)，促進(jìn)靜脈血液和淋巴液的回流；逐級(jí)壓力治療可以改善血流淤滯，糾正內(nèi)皮細(xì)胞功能紊亂，壓力誘導(dǎo)的纖維蛋白溶解系統(tǒng)激活可改善高凝狀態(tài)。按長(zhǎng)度可分為膝長(zhǎng)型和腿長(zhǎng)型，應(yīng)結(jié)合患者的意愿和醫(yī)院的條件選擇。充氣方式有兩支充氣套筒交替充氣和同時(shí)充氣兩種，效果無(wú)明顯差異。建議每天使用時(shí)間不低于18h，對(duì)于完全不能活動(dòng)的患者，應(yīng)盡量延長(zhǎng)使用時(shí)間，長(zhǎng)時(shí)間使用時(shí)需關(guān)注患者能否耐受。足底加壓泵利用脈沖氣體短時(shí)間內(nèi)快速?zèng)_擊足底，使靜脈血流獲得類(lèi)似于行走狀態(tài)下的脈沖性加速，進(jìn)而提高血流速度，改善肢體末端的供血不足，加快肢體水腫的消除。對(duì)于未接受藥物預(yù)防的行肺葉及更大范圍肺切除術(shù)、食管切除術(shù)的患者，推薦使用間歇充氣加壓裝置或梯度壓力彈力襪進(jìn)行機(jī)械預(yù)防。盡可能應(yīng)用于雙腿，患者下地活動(dòng)后即可撤除。由于缺乏單獨(dú)使用機(jī)械預(yù)防措施降低腫瘤患者VTE發(fā)生率和肺栓塞病死率的證據(jù)，不建議單獨(dú)使用機(jī)械預(yù)防。以下患者不推薦進(jìn)行機(jī)械預(yù)防：（1）充血性心力衰竭、肺水腫；（2）下肢局部皮炎、感染、壞疽、近期接受皮膚移植手術(shù)等，不適用間歇充氣加壓裝置和梯度壓力彈力襪；（3）新發(fā)DVT、血栓性靜脈炎；（4）嚴(yán)重下肢動(dòng)脈粥樣硬化或其他缺血性血管病、下肢嚴(yán)重畸形；（5）嚴(yán)重的下肢水腫慎用，查明病因后權(quán)衡利弊應(yīng)用。【推薦意見(jiàn)5?】對(duì)于大出血風(fēng)險(xiǎn)和血栓形成風(fēng)險(xiǎn)都很高的患者，建議使用間歇充氣加壓裝置進(jìn)行機(jī)械預(yù)防（2B）。對(duì)于VTE高危而出血低-中危的患者，推薦藥物預(yù)防輔助機(jī)械預(yù)防（1B）。機(jī)械預(yù)防不建議作為單一預(yù)防措施（2C）。?（四）藥物預(yù)防?1.基本原則：藥物預(yù)防是VTE高?；颊叩闹匾深A(yù)措施。由于藥物預(yù)防存在出血風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)權(quán)衡胸外科手術(shù)患者的血栓和出血風(fēng)險(xiǎn)后選擇具體方式：（1）VTE風(fēng)險(xiǎn)中危、出血風(fēng)險(xiǎn)非高危者，建議使用小劑量肝素、低分子肝素或恰當(dāng)應(yīng)用機(jī)械預(yù)防；（2）VTE高危、出血非高危者，推薦應(yīng)用小劑量肝素或低分子肝素，并建議加用機(jī)械預(yù)防；（3）VTE中、高危者，若同時(shí)為出血高危，建議應(yīng)用機(jī)械預(yù)防，出血風(fēng)險(xiǎn)降低后，可應(yīng)用藥物預(yù)防。【推薦意見(jiàn)6】所有接受全肺切除、擴(kuò)大肺切除、胸膜外全肺切除或食管切除術(shù)的患者均為VTE高?；颊?，應(yīng)接受?chē)中g(shù)期VTE預(yù)防，主要方法是應(yīng)用小劑量肝素或低分子肝素（1A）。?2.時(shí)機(jī)和持續(xù)時(shí)間：擬行肺葉切除術(shù)或肺段切除術(shù)的低?；颊?，無(wú)需院內(nèi)藥物預(yù)防。VTE高?；颊撸瑧?yīng)在術(shù)前開(kāi)始藥物預(yù)防，術(shù)前12h停藥，術(shù)后盡早繼續(xù)給予藥物預(yù)防。術(shù)后藥物預(yù)防一般維持7~10d，對(duì)于肺葉切除術(shù)或肺段切除術(shù)的高?；颊?，以及全肺切除術(shù)或擴(kuò)大切除術(shù)患者、食管切除術(shù)的患者，如患者為術(shù)后殘留腫瘤、肥胖或有VTE病史，藥物預(yù)防應(yīng)延長(zhǎng)為術(shù)后28~35d?！就扑]意見(jiàn)7】VTE高?；颊叩乃幬镱A(yù)防應(yīng)于術(shù)前開(kāi)始，術(shù)前12h停藥，術(shù)后盡早繼續(xù)給予藥物預(yù)防。VTE中?；颊咝g(shù)后藥物預(yù)防應(yīng)維持7~10d（1A），高?；颊吆托g(shù)后殘留腫瘤、肥胖或有VTE病史，藥物預(yù)防應(yīng)延長(zhǎng)為術(shù)后28~35d（1A）。?3.藥物選擇（表7）：肺部和食管手術(shù)患者，可采用低分子肝素或普通肝素預(yù)防VTE，建議使用低分子肝素。不能使用低分子肝素或普通肝素的患者，可考慮使用磺達(dá)肝癸鈉。?表7 腫瘤患者靜脈血栓栓塞癥（VTE）預(yù)防及治療用藥方案低分子肝素采用皮下注射，使用方便，可根據(jù)體重調(diào)整劑量；嚴(yán)重出血性并發(fā)癥的發(fā)生率相對(duì)較低，不需要常規(guī)行血液學(xué)監(jiān)測(cè)。建議使用頻率為1次/d；不同種類(lèi)低分子肝素的預(yù)防劑量不同，以依諾肝素為例，對(duì)于血栓中?；颊?，選擇2000或4000U（抗Ⅹa因子活性），皮下注射，1次/d；對(duì)于血栓高?；颊撸g(shù)前12h開(kāi)始給藥，劑量為4000U（抗Ⅹa因子活性）?；沁_(dá)肝癸鈉是一種間接Ⅹa因子抑制劑，治療窗口寬，劑量固定，用藥期間不需進(jìn)行常規(guī)血液監(jiān)測(cè)。目前尚無(wú)磺達(dá)肝癸鈉作為首選藥物預(yù)防癌癥患者術(shù)后VTE的證據(jù)，臨床通常用于無(wú)法使用低分子肝素者，如低分子肝素過(guò)敏、肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥或低分子肝素?zé)o法獲取時(shí)。華法林可用于癌癥患者VTE長(zhǎng)期治療。其缺點(diǎn)包括：（1）治療窗口窄，個(gè)體變異大，需常規(guī)監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值并將其維持于2.0~3.0；（2）可與多種藥物和飲食因素相互作用，影響抗凝效果。因此，不推薦將其用于VTE預(yù)防。術(shù)前長(zhǎng)期口服華法林的患者，其圍手術(shù)期出血風(fēng)險(xiǎn)增大，通常于術(shù)前5d停藥，改用低分子肝素進(jìn)行橋接抗凝。直接口服抗凝藥物用于胸部惡性腫瘤的安全性和有效性的數(shù)據(jù)較少，不推薦使用直接口服抗凝藥物預(yù)防胸部惡性腫瘤圍手術(shù)期VTE?！就扑]意見(jiàn)8】胸部惡性腫瘤患者圍手術(shù)期VTE預(yù)防首選低分子肝素（1A）。不能使用低分子肝素或普通肝素的患者，可考慮使用磺達(dá)肝癸鈉（2C）。?4.藥物預(yù)防禁忌證與注意事項(xiàng)：絕對(duì)禁忌證：（1）近期活動(dòng)性出血和凝血功能障礙；（2）骨筋膜室綜合征；（3）嚴(yán)重顱腦外傷或急性脊髓損傷；（4）血小板計(jì)數(shù)<20×109/L；（5）肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥禁用肝素和低分子肝素；（6）孕婦禁用華法林。相對(duì)禁忌證：（1）既往顱內(nèi)出血；（2）有消化道出血史；（3）急性顱內(nèi)損害或腫物；（4）急性出血史；（5）血小板計(jì)數(shù)（20~100）×109/L；（6）類(lèi)風(fēng)濕或視網(wǎng)膜病變。注意事項(xiàng)：（1）由于肝素類(lèi)各藥物的分子量、劑量及活性不同，預(yù)防過(guò)程中只能使用一種藥物，不建議多種藥物交替使用。（2）對(duì)于存在腎功能或肝功能不全的患者，應(yīng)謹(jǐn)慎調(diào)整劑量，嚴(yán)重腎功能不全患者不應(yīng)使用低分子肝素和磺達(dá)肝癸鈉。對(duì)出血的處理：出血是最嚴(yán)重的藥物并發(fā)癥，圍手術(shù)期應(yīng)評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)并密切觀察；一旦發(fā)生出血，需了解抗凝藥物末次使用時(shí)間，檢測(cè)肌酐清除率、血紅蛋白濃度、凝血功能，有條件者評(píng)估藥物血漿濃度，并根據(jù)出血程度進(jìn)行相應(yīng)處理。（1）輕度出血：延遲或停止用藥，對(duì)癥治療，結(jié)合患者其他藥物使用情況，調(diào)整抗凝藥物的種類(lèi)和劑量。（2）非致命性大出血：停藥，給予機(jī)械按壓、內(nèi)鏡止血、補(bǔ)液，滴注全血、新鮮冰凍血漿、血小板等，并考慮使用拮抗劑。（3）致命性出血：停藥并使用拮抗劑，全面的生命支持。?（五）下腔靜脈濾器?下腔靜脈濾器不建議作為預(yù)防措施常規(guī)植入。在初始或主要治療階段有抗凝禁忌證的近端DVT患者，建議置入可回收下腔靜脈濾器?？苫厥諡V器優(yōu)于永久性濾器，如肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)已降低或消除，可取出濾器。但如因各種原因未及時(shí)取出，其風(fēng)險(xiǎn)高于永久性濾器。對(duì)于高齡、惡性腫瘤患者，可選擇永久性濾器?！就扑]意見(jiàn)9】對(duì)有抗凝禁忌證的近端DVT患者，建議置入可回收下腔靜脈濾器，并于肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)降低或消除后取出（2B）。?PART03VTE篩查與診斷?（一）DVT篩查與診斷?疑似DVT患者，可用Wells-DVT量表進(jìn)行篩查（表8），得分≥2分為非?？赡?，<2分為可能性很小。根據(jù)得分選擇進(jìn)一步檢查（圖1）。?表8 深靜脈血栓形成（DVT）篩查的修訂Wells-DVT量表圖1 疑似深靜脈血栓形成（DVT）患者篩查流程圖?多普勒超聲血流檢查為無(wú)創(chuàng)性檢查方法，可明確患肢血液回流和供血狀況。靈敏度、準(zhǔn)確性均較高，是DVT診斷的首選方法，適用于對(duì)患者的篩查和監(jiān)測(cè)。血漿D-二聚體檢查診斷急性DVT的靈敏度較高（>99%），但特異度僅為50%，當(dāng)D-二聚體>500μg/L（酶聯(lián)免疫吸附法）時(shí)有重要參考價(jià)值。D-二聚體陰性可以排除DVT。螺旋CT靜脈成像準(zhǔn)確性較高，可同時(shí)檢查腹部、盆腔和下肢深靜脈情況。靜脈造影準(zhǔn)確性高，但為侵入性操作，目前使用少。MRI靜脈成像無(wú)需使用造影劑，能準(zhǔn)確顯示髂、股、腘靜脈血栓，但不能較準(zhǔn)確地顯示小腿靜脈血栓。?（二）急性肺栓塞篩查與診斷（圖2）?圖2 疑似肺栓塞（PE）患者診斷流程圖?疑似急性肺栓塞的患者，常使用簡(jiǎn)化Wells-PE評(píng)分量表進(jìn)行篩查（表9）。得分≥2分為非?？赡?，<2分為可能性很小。?表9 急性肺栓塞（PE）篩查的簡(jiǎn)化Wells-PE評(píng)分量表CT肺動(dòng)脈造影可直觀顯示肺動(dòng)脈內(nèi)血栓形態(tài)、部位及血管堵塞程度，診斷肺栓塞靈敏度和特異度均高，但風(fēng)險(xiǎn)較高，需慎重評(píng)估后選用。肺血管造影是診斷肺栓塞的金標(biāo)準(zhǔn)，但為有創(chuàng)性檢查，多數(shù)情況下可用CT肺動(dòng)脈造影等無(wú)創(chuàng)性檢查替代。對(duì)于臨床高度疑似的肺動(dòng)脈主干栓塞，且存在溶栓或抗凝禁忌的患者，建議直接進(jìn)行肺動(dòng)脈造影，并做好導(dǎo)管取栓和局部溶栓的準(zhǔn)備。核素肺通氣灌注顯像一度作為肺栓塞的首選檢查措施。因其診斷特異度和靈敏度低于CT肺動(dòng)脈造影，目前臨床不常用。妊娠、造影劑過(guò)敏或腎功能不全患者，可選擇肺通氣灌注顯像替代CT肺動(dòng)脈造影。D-二聚體受到腫瘤進(jìn)展和手術(shù)操作的影響，不宜直接用于胸部惡性腫瘤手術(shù)患者的肺栓塞診斷；建議連續(xù)監(jiān)測(cè)D-二聚體以評(píng)估VTE風(fēng)險(xiǎn)。然而，D-二聚體陰性對(duì)排除急性肺栓塞有很高的價(jià)值，通常D-二聚體<500μg/L可基本排除急性肺栓塞。老年患者可應(yīng)用年齡校正后的D-二聚體正常值（>50歲者，年齡×10μg/L）。超聲心動(dòng)圖診斷急性肺栓塞的價(jià)值有限，但可根據(jù)有無(wú)右心室擴(kuò)大、右心室游離壁運(yùn)動(dòng)降低、流出道梗阻等征象提示肺栓塞診斷和排除其他心血管疾病。通常用于不宜搬動(dòng)、生命體征不平穩(wěn)的高?；颊?，有助于急性肺栓塞的危險(xiǎn)分層和預(yù)后判斷?！就扑]意見(jiàn)10】對(duì)于臨床高度懷疑VTE的患者，建議采用Well-DVT量表或（和）Well-PE量表進(jìn)行初篩（2B）。DVT診斷首選多普勒超聲血流檢查（1A）。肺栓塞診斷首選螺旋CT肺動(dòng)脈造影（2B）。D-二聚體檢測(cè)可以作為DVT和肺栓塞的排除標(biāo)準(zhǔn)（2B）。?PART04特殊人群?（一）接受新輔助治療患者?新輔助治療是食管癌患者發(fā)生VTE的重要危險(xiǎn)因素。一項(xiàng)研究納入美國(guó)外科醫(yī)師學(xué)院國(guó)家外科質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃數(shù)據(jù)庫(kù)2005—2011年1939例食管癌手術(shù)的資料，結(jié)果顯示，圍手術(shù)期VTE發(fā)生率新輔助化療組（708例）高于單純手術(shù)組（1231例）（7.8%比5.4%，P=0.042），傾向性匹配后兩組為9.1%比5.7%（P=0.013）；提示接受新輔助治療的患者VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高于單純手術(shù)患者。此外，一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入28項(xiàng)惡性腫瘤新輔助治療與血栓性疾病關(guān)系的隊(duì)列研究，其結(jié)果也進(jìn)一步證實(shí)了這一結(jié)論：7768例患者中508例在新輔助治療期間發(fā)生DVT和（或）肺栓塞，VTE發(fā)生率為7%（95%CI：5%~10%），食管癌亞組的發(fā)生率為7%，僅低于膀胱癌患者。新輔助化療也是肺癌患者發(fā)生VTE的危險(xiǎn)因素，一項(xiàng)關(guān)注非小細(xì)胞肺癌和胸膜間皮瘤新輔助化療效果的研究結(jié)果顯示，123例非小細(xì)胞肺癌患者中19例（15.4%）發(fā)生VTE。在具體化療藥物方面，文獻(xiàn)報(bào)道食管癌新輔助治療中采用順鉑、表柔比星的患者，有較高的VTE發(fā)生率。一項(xiàng)納入下段食管癌、食管胃結(jié)合部癌和胃癌患者的研究結(jié)果提示，在接受表柔比星新輔助化療的患者中，特別是在Ⅲ期和Ⅳ期患者中，VTE的發(fā)生率很高，此外，大量化療相關(guān)的VTE為無(wú)癥狀。?（二）接受新型抗腫瘤藥物治療患者?隨著癌癥治療的快速發(fā)展，新型抗腫瘤藥物（包括抗血管生成藥物、靶向藥物、免疫治療藥物）已廣泛應(yīng)用于臨床實(shí)踐中。文獻(xiàn)報(bào)道，抗血管生成藥物增加VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和出血風(fēng)險(xiǎn)；酪氨酸激酶抑制劑可增加VTE風(fēng)險(xiǎn)和出血風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)納入1686例接受免疫治療的惡性腫瘤患者的研究結(jié)果顯示，404例患者（24%）在免疫治療期間發(fā)生VTE，6個(gè)月和1年的累積VTE發(fā)生率分別為7.13%和10.86%；該研究中多數(shù)患者的原發(fā)腫瘤不具有較高VTE風(fēng)險(xiǎn)，但累積VTE發(fā)生率卻與VTE高危人群相似，提示VTE高發(fā)生率可能與接受免疫治療有關(guān)。ALK/ROS1重排的非小細(xì)胞肺癌患者更容易發(fā)生血栓形成。?（三）肥胖患者?擬接受低分子肝素預(yù)防圍手術(shù)期VTE的肥胖患者，應(yīng)考慮增加低分子肝素的劑量。超重患者因DVT接受抗凝治療時(shí)，建議調(diào)整普通肝素、低分子肝素和磺達(dá)肝癸鈉的劑量。?（四）正在進(jìn)行抗凝治療的患者?根據(jù)手術(shù)類(lèi)型評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)，決定是否需要術(shù)前停用抗凝藥物。出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者，術(shù)前應(yīng)暫停抗凝藥物：如使用華法林，術(shù)前5d停藥并橋接抗凝；如使用低分子肝素，術(shù)前24h停藥，術(shù)后48~72h恢復(fù)用藥；如使用直接口服抗凝藥物，術(shù)前48h停藥，術(shù)后48~72h恢復(fù)用藥。建議對(duì)心臟疾病患者進(jìn)行圍手術(shù)期心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。對(duì)于已知或具有高風(fēng)險(xiǎn)心臟疾病的患者，擬行高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)時(shí)應(yīng)由多學(xué)科專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)進(jìn)行術(shù)前評(píng)估。?PART05總結(jié)?胸部惡性腫瘤患者圍手術(shù)期VTE發(fā)生率較高，但其發(fā)病隱匿，常無(wú)癥狀或癥狀不典型，容易被忽視，臨床應(yīng)予以高度重視。VTE的早期識(shí)別、早期診斷和規(guī)范治療可以有效降低VTE的風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)對(duì)所有胸部惡性腫瘤的住院患者進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。評(píng)估后根據(jù)其風(fēng)險(xiǎn)分層，進(jìn)行合理有效的圍手術(shù)期VTE預(yù)防。?2022年08月26日2632
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胡洋主任醫(yī)師 上海市肺科醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 我們?cè)陟o脈滴注藥物的時(shí)候經(jīng)常碰到少許空氣從皮條進(jìn)入血管的情況，很多朋友會(huì)被嚇得魂不附體，認(rèn)為空氣進(jìn)入體內(nèi)會(huì)導(dǎo)致身體產(chǎn)生病變甚至導(dǎo)致死亡，其實(shí)少量空氣是不會(huì)引起不適的，因?yàn)槲覀兊难罕旧砭涂梢匀芙饪諝?，尤其是氧氣，少量的氧氣進(jìn)入血液基本上會(huì)“一秒消失”，而空氣中的氮?dú)獬煞忠矔?huì)被快速流動(dòng)的血液沖散，形成微小的氣泡，在血管內(nèi)行進(jìn)的過(guò)程中也會(huì)被溶解吸收，但如果是大量的空氣就要當(dāng)心了，可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重后果。這里有一個(gè)真實(shí)病例。前兩天一個(gè)患者家屬在網(wǎng)上電話咨詢(xún)我，她的家人，一個(gè)男性患者，34歲，自己給自己靜脈里注射了300ml空氣，當(dāng)場(chǎng)暈厥，所幸送醫(yī)及時(shí)，后面搶救回來(lái)了，但患者肺部留下了損傷，雙肺呈現(xiàn)出間質(zhì)性改變，看上去形似感染，但我覺(jué)得是雙肺血管被微小空氣氣泡堵塞后的表現(xiàn)，心臟做了心電圖檢查發(fā)現(xiàn)有心肌梗死的征象，我認(rèn)為和空氣不一定有相關(guān)性，有可能是身體受到嚴(yán)重?fù)p傷打擊后的表現(xiàn)，是一種心肌應(yīng)急反應(yīng)。那么一次性大量注射空氣為什么會(huì)導(dǎo)致昏厥引起死亡呢？這個(gè)患者為什么幸運(yùn)地活了下來(lái)，少量注射會(huì)不會(huì)威脅生命。大量空氣是如何導(dǎo)致人死亡的呢？短時(shí)間大量注射空氣會(huì)在血管里形成一長(zhǎng)段空氣栓子，這個(gè)栓子會(huì)和血液截然分開(kāi)，血液無(wú)法和其混合，也就沒(méi)有辦法溶解吸收空氣，這一長(zhǎng)段空氣會(huì)被血液推著向心臟流動(dòng)，先流到右心房接著流入右心室，最后聚集成一個(gè)大的空氣氣泡，這個(gè)空泡占據(jù)心臟導(dǎo)致血液無(wú)法進(jìn)入肺去攝取氧氣，左心也逐漸接收不到肺里回流回來(lái)的血液，整個(gè)血液循環(huán)就中斷了，由于血液流速很快，空氣從注射到體內(nèi)到流進(jìn)心臟只需要幾秒鐘的時(shí)間，所以注射空氣產(chǎn)生癥狀幾乎是立竿見(jiàn)影，瞬間導(dǎo)致大腦供血不足而昏厥。多少空氣會(huì)導(dǎo)致死亡每個(gè)醫(yī)學(xué)生都會(huì)進(jìn)行動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，其中處死兔子的方法就是從耳靜脈注射空氣，一般50ml空氣注射進(jìn)去基本立即斃命，人體沒(méi)有人做過(guò)實(shí)驗(yàn)，所以并不太清楚，之前有說(shuō)100ml，但很難說(shuō)，因?yàn)樽⑸涞氖址ㄋ俣雀鱾€(gè)人不一樣，所以不能確定，也不想確定。注射空氣會(huì)造成哪些危害上面說(shuō)過(guò)，空氣損傷主要是因?yàn)槲锢碜璧K血液流動(dòng)引起的，由于我們身體的外周靜脈到中心靜脈到心臟這個(gè)路是越走越寬的，所以在心臟之前都不會(huì)阻斷空氣流通，但從心臟進(jìn)入肺血管都會(huì)越來(lái)越細(xì)，所以從靜脈進(jìn)入人體的空氣一般阻塞在右心室或者肺內(nèi)血管，最主要的是導(dǎo)致肺栓塞，這個(gè)會(huì)引起肺壞死，小的栓塞一般不要緊，大氣泡栓塞就會(huì)導(dǎo)致血液流動(dòng)受阻，心臟功能由于阻力增加而功能下降導(dǎo)致急性衰竭。所以治療都是面向這兩方面的。2022年05月24日554
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