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蔣進(jìn)軍主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 呼吸科 目前我們國(guó)家正在逐步實(shí)施新冠疫苗的接種，很多患有肺栓塞的朋友都在擔(dān)心可否接種。國(guó)際著名的新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志也報(bào)道了國(guó)外一些疫苗使用后出現(xiàn)了包括靜脈血栓、肺栓塞等血栓的副反應(yīng)的現(xiàn)象。那么正在使用華法林、利伐沙班或低分子肝素等抗凝藥的肺栓塞患者能否接種疫苗呢？副作用會(huì)更大嗎？要注意什么嗎？ 首先，肺栓塞患者如果沒(méi)有通常疫苗接種的禁忌癥，是完全可以接種疫苗的。 其次，肺栓塞患者接種疫苗后并不會(huì)比非肺栓塞患者出現(xiàn)更大的副反應(yīng)，血栓并發(fā)癥很有可能因?yàn)榭鼓幬锏氖褂枚l(fā)生減少。 第三，肺栓塞患者使用抗凝藥物時(shí)接種疫苗要注意：使用華法林時(shí)一定嚴(yán)格控制國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）在2-3之間，INR絕對(duì)不能超過(guò)3，否者注射部位容易出血；使用利伐沙班時(shí)，建議在疫苗接種前一天盡早服用（提前至少24小時(shí)），疫苗接種當(dāng)天在晚睡前服用；使用低分子肝素時(shí)，低分子肝素的使用時(shí)間和疫苗接種隔開(kāi)4-6小時(shí)。接種后接種手臂避免用力、減少活動(dòng)或擠壓。 下面是疫苗接種的禁忌癥，有以下情況這請(qǐng)勿接種： （1）對(duì)疫苗的活性成分、任何一種非活性成分、生產(chǎn)工藝中使用的物質(zhì)過(guò)敏者，或以前接種同類疫苗時(shí)出現(xiàn)過(guò)敏者； （2）既往發(fā)生過(guò)疫苗嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)者（如急性過(guò)敏反應(yīng)、血管神經(jīng)性水腫、呼吸困難等）； （3）患有未控制的癲癇和其他嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)疾病者（如橫貫性脊髓炎、格林巴利綜合癥、脫髓鞘疾病等）； （4）正在發(fā)熱者，或患急性疾病，或慢性疾病的急性發(fā)作期，或未控制的嚴(yán)重慢性病患者； （5）妊娠期婦女。2021年04月28日
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蔣進(jìn)軍主任醫(yī)師 上海中山醫(yī)院 呼吸科 肺栓塞的別名“經(jīng)濟(jì)艙綜合癥”、“電腦終端綜合征”、“麻將綜合征”，又稱“寂寞殺手”、“無(wú)聲殺手”。肺栓塞是指全身靜脈系統(tǒng)的栓子經(jīng)靜脈系統(tǒng)回流到右心，阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)而引起的以肺循環(huán)障礙為基礎(chǔ)的一系列臨床病理生理綜合癥，而這些栓子可能是血栓、脂肪栓塞、羊水、腫瘤和空氣等。其中，由血栓引起的肺栓塞稱之為肺血栓栓塞癥，至少占95%，是最為常見(jiàn)的類型，它是由來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)、右心功能和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特點(diǎn)，通常也簡(jiǎn)稱為肺栓塞。肺動(dòng)脈血栓形成指肺動(dòng)脈病變基礎(chǔ)上（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多見(jiàn)于肺小動(dòng)脈，并非外周靜脈血栓脫落所致，臨床不易與肺栓塞相鑒別。肺梗死是指肺栓塞發(fā)生后引起肺組織出血性梗死。肺梗死發(fā)生率不高，一般不到10％。這是因?yàn)榉嗡ㄈ蠓谓M織不易發(fā)生壞死，其原因是肺組織有四重血液供應(yīng)：肺動(dòng)脈、支氣管動(dòng)脈、肺循環(huán)和支氣管血管之間交通、肺泡氧彌散。引起肺血栓栓塞癥的血栓至少90%來(lái)源于深靜脈血栓癥。40~50%深靜脈血栓癥并發(fā)肺血栓栓塞癥。2021年04月25日1193
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陸清聲主任醫(yī)師 上海長(zhǎng)海醫(yī)院 血管外科 我們知道肺栓塞叫pulmonary thromboembolism 簡(jiǎn)稱PE,是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一種疾病或臨床綜合征的總稱，包括了肺血栓栓塞癥（簡(jiǎn)稱PTE、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞等，而PTE是PE中間最常見(jiàn)的類型，占PE的絕大多數(shù)。因此我們通常把PE就指PTE。肺動(dòng)脈發(fā)生栓塞后，若其支配的肺組織因?yàn)檠魇茏杌蛑袛喟l(fā)生了壞死，就成為了肺梗死，全稱是Pulmonary Infraction 簡(jiǎn)稱PI。PTE是怎么發(fā)生的呢？是由于在下肢的深靜脈里面形成血栓或其他地方有血栓，血栓脫落到了肺動(dòng)脈里面堵塞了肺動(dòng)脈引起的血栓。大家可以看見(jiàn)尸檢的圖，從肺動(dòng)脈里面看到這團(tuán)非常黑的血栓，就是引起肺動(dòng)脈栓塞的原因。肺動(dòng)脈栓塞嚴(yán)重時(shí)可以引起死亡。肺動(dòng)脈栓塞的病理生理是因?yàn)榉窝h(huán)和呼吸障礙為主要臨床表現(xiàn)和病例生理特征，從而導(dǎo)致了心源性休克。所以嚴(yán)重的肺動(dòng)脈栓塞就可以引起心源性休克而死亡。全球的肺動(dòng)脈栓塞的年發(fā)病率為每十萬(wàn)人中間就有100-200個(gè)，數(shù)量是非常龐大的，在我國(guó)也是相當(dāng)于這個(gè)數(shù)字。我國(guó)肺動(dòng)脈栓塞發(fā)生的概率逐年在增加，雖然死亡率有所下降，但給生命健康帶來(lái)了沉重的代價(jià)，也造成了巨大的醫(yī)療費(fèi)用的支出。肺動(dòng)脈栓塞是缺乏一個(gè)非常特異性的臨床癥狀和體征的，容易漏診，但是多數(shù)患者有呼吸困難、胸痛、暈厥或者咯血的癥狀。急性肺動(dòng)脈栓塞診斷步驟分為三步，第一步是評(píng)估它的可能性，我們可以通過(guò)Wells評(píng)分看有沒(méi)有過(guò)去的深靜脈血栓（DVT）和肺栓塞(PE)的病史,有沒(méi)有四周以內(nèi)做過(guò)制動(dòng)或者做過(guò)手術(shù)，有沒(méi)有活動(dòng)性的癌癥，有沒(méi)有心率大于等于100次/分，有沒(méi)有咯血，有沒(méi)有下肢深靜脈血栓的癥狀和體征，有沒(méi)有肺栓塞較其他的診斷更為可能。如果這里面有兩條或以上符合，就極有可能被診斷為PE了。第二步就是初始危險(xiǎn)分層，如果是可疑性的肺栓塞，往往分為低危型和高危型。如果發(fā)生了休克或者低血壓，就屬于高危型，可以引起非常厲害的心臟驟停，還可以引起血壓的下降，這都是高危型肺栓塞的表現(xiàn)。如果沒(méi)有發(fā)生休克或者低血壓，就把可疑性的PE稱之為非高危即低危型。對(duì)于疑似高危的肺動(dòng)脈栓塞患者，如果他發(fā)生了心臟驟停，就要立刻進(jìn)行心外按壓和搶救。如果患者只是處于休克狀態(tài)，那我們迅速進(jìn)行床旁心臟彩超去判斷其右心功能如何。如果患者右心功能是不全的，那我們就要進(jìn)行CTPA的檢查。如果CTPA證明就是肺動(dòng)脈栓塞，患者就可以進(jìn)行相應(yīng)的治療了。如果CTPA結(jié)果不是肺動(dòng)脈栓塞，可能還要進(jìn)一步的排除。如果患者沒(méi)有右心功能不全，那可能是其他疾病，并不是肺栓塞，可以進(jìn)行其他疾病的排除。對(duì)于疑似非高危的血液循環(huán)穩(wěn)定而且沒(méi)有休克的患者，如何進(jìn)行進(jìn)一步的診斷呢？要進(jìn)行臨床經(jīng)驗(yàn)的決策和評(píng)估。如果高度懷疑是可能的，那么我們就進(jìn)行CTPA檢查。如果中低度可能性的話，我們可以先抽血檢查患者的D-二聚體。如果D-二聚體確實(shí)是陽(yáng)性，而且是經(jīng)過(guò)年齡上調(diào)整的陽(yáng)性的話，患者極有可能就是肺栓塞，這樣我們還要進(jìn)行進(jìn)一步的CTPA的檢查。對(duì)于那些確定的，已經(jīng)是血流不穩(wěn)定的也就是發(fā)生休克的PE患者，我們?cè)趺崔k？我們可以立即用普通肝素和溶栓藥物。溶栓藥物里面可以用rtPA,還可以用鏈激酶和尿激酶。有些中心有條件不光進(jìn)行藥物溶栓、藥物抗凝，還可以進(jìn)行經(jīng)皮導(dǎo)管的介入治療，同時(shí)還放置臨時(shí)性濾器。有一些病人使用這種介入治療方法不能治療或者效果不好，可以手術(shù)打開(kāi)胸腔，打開(kāi)肺動(dòng)脈，把肺動(dòng)脈里面的血栓拿出來(lái)，這種手術(shù)方法也是搶救方法之一。對(duì)于一些中低危的沒(méi)有出現(xiàn)休克和循環(huán)不穩(wěn)定的患者，急性期治療首選低分子肝素抗凝，這種治療方法在指南推薦里的推薦等級(jí)是A級(jí)。除了低分子肝素抗凝以外，同樣還要放置濾器，防止肺栓塞進(jìn)一步加重。所有的肺動(dòng)脈栓塞患者治療性抗凝至少三個(gè)月，三個(gè)月以后再根據(jù)患者VTE復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和抗凝出血風(fēng)險(xiǎn)決定是否延長(zhǎng)抗凝治療，也就是必須在?？漆t(yī)師的判斷下根據(jù)患者自身的情況決定是否需要進(jìn)行抗凝。在所有醫(yī)院里面發(fā)生肺動(dòng)脈栓塞的病人是非常緊急的，不可能所有的病人都有?？漆t(yī)生在旁邊進(jìn)行救治，怎么辦？我們要把這些流程圖上墻，讓每個(gè)醫(yī)生按照這個(gè)流程圖進(jìn)行這樣的一系列的診斷治療或者會(huì)診，這樣才可以保證我們不耽誤時(shí)間，可以保證正確的施治。2021年03月24日1689
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賀丹娜主任醫(yī)師 包頭市中心醫(yī)院 心內(nèi)科 前不久，濟(jì)南知名主持人王斌因突發(fā)肺栓塞而離世，這讓不少人嘆息。有網(wǎng)友表示這么年輕怎么突然得肺栓塞呢？其實(shí)，肺栓塞并沒(méi)有人們想象中那么少見(jiàn)，而是一種比較常見(jiàn)而且有時(shí)會(huì)要命的疾病。目前，肺栓塞發(fā)病逐漸呈年輕化趨勢(shì)，這種隱形的殺手離我們并不遙遠(yuǎn)。肺栓塞是指肺動(dòng)脈及其分支被血栓、腫瘤、空氣或者脂肪所阻塞。引起肺栓塞的血栓主要來(lái)源于下肢深靜脈血栓。那么，為什么小濟(jì)南這么年輕就得了肺栓塞呢？究竟哪些人容易得肺栓塞？其實(shí)，肺栓塞的核心是在于血管內(nèi)皮損傷血液高能狀態(tài)而導(dǎo)致血栓形成，比如引起。 病人工作壓力大，久坐不動(dòng)，肥胖，大量吸煙，近期有手術(shù)。 創(chuàng)傷、激素治療、活動(dòng)性癌癥等都是肺栓塞的危險(xiǎn)因素。如果有以上危險(xiǎn)因素，并且出現(xiàn)突發(fā)性的呼吸困難、胸痛、咳嗽等癥狀，就需要考慮胃栓塞的可能，需要及時(shí)到醫(yī)院就診。最簡(jiǎn)單的檢查手段就是心臟彩超、肺動(dòng)脈CTA。下面一個(gè)視頻就是我近期診治的一名肺栓塞患者的心臟彩超結(jié)果，氣血栓由右心房經(jīng)過(guò)右心室而達(dá)到肺動(dòng)脈，形成肺動(dòng)脈栓塞。那么肺動(dòng)脈栓塞如何預(yù)防呢？請(qǐng)關(guān)注我，了解更多健康知識(shí)。2021年01月03日773
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姜蓉副主任醫(yī)師 上海市第一人民醫(yī)院（北部） 心內(nèi)科 血栓栓塞呢，就是松軟脫落下來(lái)，那小腹的血塊存加了血管，如果血塊堵在腦血管呢，就會(huì)勞梗死，如果血塊堵在心肌血管呢，容易死，如果血塊堵在肺血管就容易發(fā)生。哦，我知道，我道了，那看我是不是就是肺梗死了。關(guān)于肺三四，我們可以通統(tǒng)的聊一下，這是我們?nèi)梭w的肺血管，它長(zhǎng)得特別像一棵這樣茂咪的大樹(shù)一樣的，血栓既可以躲在主干，也可以種在大的糞叉，小的分叉，細(xì)枝末節(jié)，甚至靠近輸液的血管。而骨頭、暈?zāi)X和心臟組織，肺血管有兩重工血系統(tǒng)，所以不容易發(fā)生肺梗死，而發(fā)生肺梗死的情況多建于血栓堵在抗近區(qū)域的情況，由此可見(jiàn)，肺梗死只是肺栓四的一種環(huán)心形式。我是醫(yī)時(shí)家容，跟我一起了解胃栓塞，聽(tīng)聽(tīng)門診的故事。2020年11月25日943
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謝印法主任醫(yī)師 山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院 介入科 腔靜脈過(guò)濾器是一種醫(yī)用過(guò)濾器。肺動(dòng)脈栓塞是臨床發(fā)病率、死亡率較高的急癥，在美國(guó)，每年發(fā)生的有癥狀的肺動(dòng)脈栓塞病例數(shù)達(dá)57~63萬(wàn)，其中20萬(wàn)導(dǎo)致死亡，雖然全身抗凝治療能取得一些療效，但仍有3-20%發(fā)生再次肺動(dòng)脈栓塞，而且抗凝治療本身也有26%的并發(fā)癥，其中5-12%是致命性并發(fā)癥；一些病人不能接受抗凝治療，如急性出血、消化道潰瘍、原發(fā)或轉(zhuǎn)移性腫瘤（尤其是顱內(nèi)腫瘤）、妊娠、手術(shù)治療前等等。1發(fā)展歷程編輯肝素療法的歷史可追溯到1938年，1968年就有人提出用下腔靜脈結(jié)扎法來(lái)解決這一難題（Trousseau），目的是想阻止血栓進(jìn)入肺動(dòng)脈，直至1943年才有人將股靜脈結(jié)扎用于臨床預(yù)防肺動(dòng)脈栓塞。這一技術(shù)仍使10-26%的病人因下肢和盆腔側(cè)枝循環(huán)導(dǎo)致肺動(dòng)脈再次栓塞，導(dǎo)致這一技術(shù)被淘汰的另一原因是結(jié)扎股靜脈后靜脈嚴(yán)重淤血。1943年Homans使用了下腔靜脈結(jié)扎法，它有一個(gè)明顯的缺點(diǎn)：阻礙了靜脈血流回心減少心輸出量，另外，7-50%的病人由于側(cè)枝循環(huán)造成再次肺動(dòng)脈栓塞。60年代初開(kāi)始出現(xiàn)各種下腔靜脈的特殊器械來(lái)解決這一難題，例如Adams-De Wesse 下腔靜脈夾，它將下腔靜脈分隔成靜脈小通道（4個(gè)直徑3mm通道），雖然能使肺動(dòng)脈栓塞下降到2-4%，但下腔靜脈栓塞及淤血發(fā)生率高（53%），而且手術(shù)放置這種裝置的并發(fā)癥較高（9-27%）。介入放射學(xué)的發(fā)展提供了一個(gè)較好的辦法，用創(chuàng)傷極小的非外科插管技術(shù)可置入一種叫濾器的東西（Filter），不僅明顯提高了臨床應(yīng)用效果，而且還減低了創(chuàng)傷性。1967年Mobin-Uddin傘狀過(guò)濾器的延生使肺動(dòng)脈栓塞的發(fā)生率降至3%，放置濾器的操作引起的并發(fā)癥為0%，主要的缺點(diǎn)是腔靜脈通暢率僅36-47%，10-75%的病人出現(xiàn)下肢浮腫、潰瘍及皮炎，所以人們開(kāi)始堅(jiān)持不懈地研究、開(kāi)發(fā)更理想的腔靜脈濾器。2適應(yīng)癥編輯概括地講，已知肺動(dòng)脈栓塞、深靜脈血栓性病變又不適應(yīng)抗凝治療者是放置濾器的適應(yīng)癥。靜脈血栓形成性病變易累及股、腘靜脈、髂靜脈或下腔靜脈，這類病人的25-77%不能進(jìn)行抗凝治療，主要因?yàn)榭鼓龑?duì)一些共存疾病會(huì)導(dǎo)致出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。例如消化道潰瘍、潛血試驗(yàn)陽(yáng)性者、近期有手術(shù)病史（尤其是眼、腦及脊髓手術(shù)史）、血友病等等。如果已發(fā)生肺動(dòng)脈栓塞，不論有無(wú)抗凝治療都適應(yīng)放置過(guò)濾器。預(yù)防性放置腔靜脈濾器的指征是：1）深靜脈血栓進(jìn)行手術(shù)之前（25%發(fā)生肺動(dòng)脈栓塞）；2）下腔靜脈內(nèi)不穩(wěn)定的血栓形成；3）慢性肺動(dòng)脈高壓；4）臨界性心肺功能儲(chǔ)備。伴有下肢靜脈栓塞的轉(zhuǎn)移腫瘤或伴有肺動(dòng)脈栓塞者進(jìn)行抗凝治療的并發(fā)癥發(fā)生率很高，Moore報(bào)告有25%發(fā)生出血或死亡。即使充分抗凝治療也會(huì)有19%發(fā)生再次肺動(dòng)脈栓塞，Cohen等報(bào)告41例此類病案，預(yù)防性放置過(guò)濾器后沒(méi)有一例發(fā)生出血并發(fā)癥，只有1例（2.4%）發(fā)生了致命性的肺動(dòng)脈栓塞。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，被Greenfield過(guò)濾器過(guò)濾到的細(xì)菌栓子可經(jīng)全身抗菌治療殺滅，它的死亡率和并發(fā)癥明顯低于單純下腔靜脈結(jié)扎術(shù)。細(xì)菌感染性靜脈炎癥很容易導(dǎo)致肺梗塞，也是安置濾器的適應(yīng)癥。3禁忌癥編輯腔靜脈過(guò)濾器技術(shù)幾乎沒(méi)有絕對(duì)的禁忌癥，檢查病人出凝血功能是操作前的主要指標(biāo)。使用小直徑的釋放系統(tǒng)(≤14F)不一定要完全終止肝素化,如果采用頸靜脈途徑，術(shù)后可令病人半臥位，以減低靜脈中心壓力幫助止血。需要做磁共振成像檢查者，應(yīng)選擇非磁鐵性濾器（如Titanium Greenfield, Vena-Tech和Nitinol Filter）。4準(zhǔn)備工作編輯放置濾器前必須做一次完整的腔靜脈造影，這不僅可以了解下腔靜脈的直徑等信息，還可能獲得一些造影前未被了解的重要信息。靜脈穿刺的方法無(wú)特殊，只是部份病人因血管阻塞穿刺難度大，國(guó)外一些醫(yī)院采用超聲多普勒（筆型探頭）指導(dǎo)穿刺可以提高穿刺命中率，穿刺成功后應(yīng)經(jīng)穿刺針鞘或血管鞘注射造影劑顯示骼靜脈，如果骼、股靜脈有栓子（充盈缺損），應(yīng)改用經(jīng)頸靜脈途徑。造影攝片時(shí)應(yīng)讓病人做Valsalva動(dòng)作，有利于對(duì)下腔靜脈的準(zhǔn)確測(cè)量，如果血管直徑大于濾器直徑會(huì)導(dǎo)致放置后濾器移位。濾器放置完畢后還應(yīng)重復(fù)腔靜脈造影，作為資料保留以利于今后比較，判定有無(wú)移位等發(fā)生。5解剖變異編輯1．重復(fù)下腔靜脈：重復(fù)下腔靜脈（又叫雙下腔靜脈）發(fā)生率為0.2%~3%，兩側(cè)的下腔靜脈可以一樣粗，但多表現(xiàn)為右側(cè)大于左側(cè)，左側(cè)下腔靜脈一般終止于左腎靜脈，這種變異病例如果只放一個(gè)濾器在“正?！币粋?cè)，左側(cè)的靜脈血流就會(huì)“繞過(guò)”濾器，所以必須放置兩個(gè)濾器。有作者報(bào)告對(duì)發(fā)育較小的左側(cè)下腔靜脈先行栓塞處理（用栓塞鋼圈等），再放置右側(cè)腔靜脈濾器。2．左側(cè)下腔靜脈：左側(cè)下側(cè)靜脈的發(fā)生率為0.2~5%，引流左腎靜脈后越過(guò)中線到對(duì)側(cè)。在這種情況下不適合選用可曲性小的濾器（如Greenfield, Vena Tech）經(jīng)右頸內(nèi)和右股靜脈釋放，采用左側(cè)股動(dòng)脈途徑要容易些，鳥(niǎo)巢式濾器或Simon Nitinol濾器比較容易從右側(cè)入路釋放。3．繞主動(dòng)脈后行的附腎靜脈：繞主動(dòng)脈后行走的左側(cè)附腎靜脈發(fā)生率為 1.5~8.7%，左腎臟的靜脈引流有一部份經(jīng)下段附腎靜脈從主動(dòng)脈后方橫跨中線，常常低于原始腎靜脈下2~3個(gè)椎體。如遇此種變異，必須將濾器放在左腎附腎靜脈水平之下，如果靜脈造影未發(fā)現(xiàn)，常規(guī)方法置入濾器后，變異靜脈相當(dāng)于側(cè)枝循環(huán)，栓子會(huì)繞過(guò)濾器。6選擇方法編輯良好的濾器應(yīng)具備以下特點(diǎn)：1）濾器的綜合投影面積小（對(duì)血流阻力低）；2）容易釋放；3）生物相容性好；4）彈性好，抗腐蝕性好；5）無(wú)促凝血作用；6）非鐵磁性；7）可回收性（放置后一段時(shí)間經(jīng)微創(chuàng)方法取出體外）；8）維持腔靜脈完全開(kāi)放；放置后不再發(fā)生肺動(dòng)脈栓塞；10）不損傷下腔靜脈，不會(huì)移位?？苫厥諡V器在市場(chǎng)上有售，但未經(jīng)過(guò)FDA準(zhǔn)可正式使用，“可回收”特性只能在濾器與靜脈壁連接處完全上皮化后很短時(shí)間內(nèi)才能實(shí)現(xiàn)，臨床上實(shí)際需要放置更長(zhǎng)的時(shí)間來(lái)幫助病人渡過(guò)難關(guān)（靜脈及盆腔手術(shù)等）。所以，如果使濾器在腔靜脈內(nèi)保持更長(zhǎng)時(shí)間后能夠安全回收是研究的一個(gè)目標(biāo)。關(guān)于下腔靜脈濾器的臨床應(yīng)用結(jié)果已有很多報(bào)告，不同類型的濾器看來(lái)沒(méi)有很大的療效差別，一般而言，腔靜脈維持通暢率為90%左右，肺動(dòng)脈栓塞復(fù)發(fā)率低于10%。至今尚未見(jiàn)多中心的、隨機(jī)的前瞻性研究。各種濾器的應(yīng)用中都遇到過(guò)移位等并發(fā)癥，好在發(fā)生率較低，臨床上可以接受?；谝陨侠碛?，濾器的選擇很大程度上取決于個(gè)人經(jīng)驗(yàn)受訓(xùn)方式，但也有幾條必須遵守的原則：1）不同的濾器有不同的放置途徑，應(yīng)按廠家要求的途徑操作。2）確定下腔靜脈直徑。除了鳥(niǎo)巢濾器（Bird's Nest IVC Filter）以外普通濾器只適合直徑28mm以下的腔靜脈。3%的病人下腔靜脈大于28mm，但小于48mm，這時(shí)可選用鳥(niǎo)巢或雙側(cè)骼靜脈同時(shí)放置濾器，雖然這種骼靜脈雙濾器技術(shù)有臨床意義，但它的阻塞率比腔靜脈內(nèi)濾器要高。從操作技術(shù)及費(fèi)用來(lái)看，鳥(niǎo)巢似乎更可取。7并發(fā)癥編輯1.穿刺部位出血、血腫；2.下腔靜脈阻塞；3.穿刺部位血栓形成（10-41%），嚴(yán)重者可經(jīng)頸靜脈向顱內(nèi)靜脈竇擴(kuò)展；4. 濾器移位（大多向頭側(cè)移位）；5.下腔靜脈損傷，并可以累及相關(guān)器官（主動(dòng)脈、十二指腸、肝臟、門靜脈等）。8使用指征編輯放置腔靜脈濾器有些情況需將濾器放在腎靜脈開(kāi)口以上的腔靜脈內(nèi)，例如：1）腎靜脈內(nèi)血栓形成；2）下腔靜脈血栓擴(kuò)展超過(guò)腎靜脈水平；3）懷孕或即將懷孕的婦女；4）已放置濾器后出現(xiàn)肺動(dòng)脈反復(fù)栓塞；5）生殖靜脈血栓病變引起肺栓塞。上腔靜脈濾器的指征上肢靜脈、胸內(nèi)大靜脈血栓引起的肺動(dòng)脈栓塞，抗凝治療無(wú)效或不適應(yīng)抗凝者均可考慮放置上腔靜脈濾器。臨床性濾器的使用始于歐洲和南部美國(guó)，主要針對(duì)在有限時(shí)間內(nèi)的高危病人，如：1）產(chǎn)后血凝高凝狀態(tài)；3）靜脈血栓性病變術(shù)前預(yù)防；4）其有肺動(dòng)脈栓塞的高危性病人，尤其是近期手術(shù)不能進(jìn)行抗凝治療或抗凝治療后出現(xiàn)并發(fā)癥者，以及抗凝治療后仍出現(xiàn)肺動(dòng)脈栓塞者。以上適應(yīng)癥實(shí)際上也就是預(yù)防性放置濾器的指征。其實(shí)，尚未有一種臨時(shí)性濾器被美國(guó)FDA批準(zhǔn)用于臨床，初步實(shí)驗(yàn)尚未肯定回答一些問(wèn)題，不少方面還存在爭(zhēng)論，估計(jì)還需一段時(shí)間。9臨時(shí)濾器分類編輯臨時(shí)性濾器可分為兩大類：1）限制型濾器（Tethered Filter）：指帶有因定的附屬導(dǎo)管或?qū)Ыz，回收時(shí)一并拉出體外；2）非限制型濾器：沒(méi)有附屬-限制部門，待回收時(shí)重新置入器械將濾器套住，然后回收。2020年10月19日1807
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王智剛主任醫(yī)師 常州市第一人民醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 肺血栓栓塞癥簡(jiǎn)稱PTE，引起PTE的血栓主要來(lái)源于下肢的深靜脈血栓形成(DVT)。PTE和 DVT 合稱為靜脈血栓栓塞癥(VTE)。 一、一般支持治療 對(duì)高度疑診或確診急性PTE的患者，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血壓、心電圖及血?dú)獾淖兓?并給予積極的呼吸與循環(huán)支持。 對(duì)于高危PTE，如合并低氧血癥，應(yīng)使用經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧；當(dāng)合并呼吸衰竭時(shí)，可采用經(jīng)鼻/面罩無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣或經(jīng)氣管插管行機(jī)械通氣；當(dāng)進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí),應(yīng)注意避免其對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的不利影響,機(jī)械通氣造成的胸腔內(nèi)正壓可以減少靜脈回流、加重RVD,應(yīng)該采用低潮氣量(6～8 ml/kg)使吸氣末平臺(tái)壓基礎(chǔ)值的50%,和(或)出現(xiàn)動(dòng)靜脈血栓的征象,應(yīng)停用UFH,并改用非肝素類抗凝藥。對(duì)于高度可疑或確診的HIT患者,不推薦應(yīng)用維生素K拮抗劑VKA,除非血小板計(jì)數(shù)恢復(fù)正常(通常至少達(dá)150 x 10∧9個(gè)/L)。 對(duì)于出現(xiàn)HIT伴血栓形成的患者,推薦應(yīng)用非肝素類抗凝藥,如阿加曲班和比伐盧定。合并腎功能不全的患者,建議應(yīng)用阿加曲班。病情穩(wěn)定后(如血小板計(jì)數(shù)恢復(fù)至150 x 10∧9個(gè)/L以上)時(shí),可轉(zhuǎn)為華法林或利伐沙班。 2.低分子量肝素 LMWH：LMWH必須根據(jù)體質(zhì)量給藥。不同種類的LMWH的劑量不同,1～2次/d,皮下注射。我國(guó)用于PTE治療的LMWH種類見(jiàn)表9。大多數(shù)病例按體質(zhì)量給藥是有效的,但對(duì)過(guò)度肥胖者或孕婦宜監(jiān)測(cè)血漿抗Xa因子活性并據(jù)之調(diào)整劑量。 抗Xa因子活性在注射LMWH后4h達(dá)高峰,在下次注射之前降至最低。2次/d應(yīng)用的控制目標(biāo)范圍為0.6～1.0 U/ml。應(yīng)用LMWH的療程>7d時(shí),應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)。 LMWH由腎臟清除,對(duì)腎功能不全者慎用。若應(yīng)用則需減量并監(jiān)測(cè)血漿抗Xa因子活性。對(duì)嚴(yán)重腎功能衰竭者(肌酐清除率2020年07月30日4357
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王祥瑞主任醫(yī)師 上海市東方醫(yī)院 疼痛科 肺栓塞Carlos A. Puyo, MD——奚豐(譯),張曉慶(審校)基礎(chǔ)知識(shí)概述l 肺栓塞（PE）表現(xiàn)為繼發(fā)于機(jī)械性梗阻和肺動(dòng)脈系統(tǒng)炎癥介質(zhì)釋放的一種心血管急癥。l 大多數(shù)PE是由于存在于盆腔或下肢深靜脈的血栓脫落所致，但也有因羊水、脂肪、空氣和膿毒性栓子引起。l 術(shù)中和術(shù)后發(fā)生PE可能是由于靜脈血流淤滯和手術(shù)相關(guān)的炎癥介質(zhì)導(dǎo)致的。此外，麻醉方法的選擇（全麻vs區(qū)域阻滯）可能對(duì)圍手術(shù)期血液高凝狀態(tài)產(chǎn)生影響。硬膜外麻醉和腰麻已被證明能降低深靜脈血栓（DVT）的發(fā)生率。l DVT / PE被認(rèn)為是可以避免和預(yù)防的。因此，麻醉醫(yī)師在其中發(fā)揮重要作用。流行病學(xué)發(fā)病率每年DVT的發(fā)生率在外科病人中約為23～69/100000?；疾÷蔿 患病率因研究的對(duì)象不同及患者合并疾病存在差異。l 尸檢（因各種原因死亡的患者）發(fā)現(xiàn)約15%～55%的病例存在PE。疾病相關(guān)DVT患者發(fā)生PE可能性超過(guò)50%。死亡率l 在美國(guó)：每年有30000人死于該病。l 如果1小時(shí)內(nèi)未能作出診斷并給予治療，10%的患者會(huì)死亡。病因/危險(xiǎn)因素l 后天因素：–肥胖–妊娠和產(chǎn)后期–使用雌激素–手術(shù)：整形手術(shù)（髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)）、胃腸手術(shù)（GI）、婦科手術(shù)、癌癥手術(shù)。–年齡在40歲以上–創(chuàng)傷：骨折（髖關(guān)節(jié)或下肢）。–脊柱損傷–惡性腫瘤：繼發(fā)于化療、激素治療。–長(zhǎng)期固定不動(dòng)：旅行，手術(shù)–中心靜脈置管–抗磷脂抗體綜合征–真性紅細(xì)胞增多癥l 遺傳因素：–蛋白C和S缺乏癥–抗凝血酶III缺乏–凝血因子V Leiden–凝血酶原基因突變–異常纖維蛋白原血癥–纖溶酶原缺乏癥l 其他因素：–DVT病史、肝素誘發(fā)的血小板減少癥（HIT）、靜脈曲張。–健康狀況如：充血性心力衰竭（CHF）、心律失常、呼吸衰竭和炎癥性疾?。c炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎）。生理學(xué)/病理生理l 機(jī)械性梗阻：PE可因栓子的數(shù)量和大小不同，引起肺循環(huán)不同程度的梗阻。導(dǎo)致：–死腔通氣（無(wú)灌注通氣）–增加右心室后負(fù)荷–肺梗塞l 炎癥介質(zhì)：此外，阻塞物可引起血管活性物質(zhì)和5-羥色胺釋放的炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)。產(chǎn)生如下一系列的作用：–肺水腫–肺內(nèi)分流和低氧血癥–氣道阻力增加（哮鳴音）–分鐘通氣量增加–肺活量下降–彌散功能下降–心動(dòng)過(guò)速和低血壓l 病情嚴(yán)重患者，繼發(fā)于室壁張力增高、心室擴(kuò)張和缺血，可能出現(xiàn)右心室功能障礙和呼吸功能衰竭。心源性休克和心肌缺血可能發(fā)生。預(yù)防措施l 避免長(zhǎng)期的固定不動(dòng)。l 術(shù)前/術(shù)后可給予肝素/低分子肝素（LMWH）。由于大多數(shù)抗血栓藥物經(jīng)腎臟排泄，當(dāng)患者存在腎功能不全時(shí)，應(yīng)特別警惕。相比普通肝素（UFH），LMWH是一種更好的治療方案，可較好地預(yù)防高危手術(shù)（外傷、髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)置換）術(shù)中DVT的發(fā)生。l 圍術(shù)期使用間歇充氣加壓裝置和彈力襪已被證明對(duì)有中等DVT風(fēng)險(xiǎn)或已知抗栓治療禁忌癥的患者有益。l 如果患者近期被診斷有DVT/PE或不能接受抗凝治療，則可安裝下腔靜脈（IVC）過(guò)濾器。l 有效的疼痛管理有助于輔助治療，例如靜脈鎮(zhèn)痛（PCA）或區(qū)域阻滯技術(shù)（神經(jīng)阻滯，硬膜外麻醉，腰麻和傷口浸潤(rùn)）。依靠麻醉技術(shù)的運(yùn)用，區(qū)域阻滯可以按小時(shí)乃至天來(lái)控制急性疼痛。硬膜外麻醉與腰麻可降低DVT的發(fā)生率，這可能是由于交感神經(jīng)阻滯加速循環(huán)流速同時(shí)降低血液高凝狀態(tài)。l 早期對(duì)潛在因素的治療可以大大降低脂肪栓塞的發(fā)生：如長(zhǎng)骨骨折修復(fù)手術(shù)、胃腸外營(yíng)養(yǎng)輸注時(shí)密切監(jiān)測(cè)脂肪含量和心壁缺損修補(bǔ)手術(shù)（卵圓孔未閉）。l 持續(xù)發(fā)熱和血培養(yǎng)陽(yáng)性的患者必須排出膿毒性栓子。尋找和判斷栓子的來(lái)源（例如心臟瓣膜）對(duì)指導(dǎo)治療決策非常重要。妊娠注意事項(xiàng)l 產(chǎn)后發(fā)生PE的風(fēng)險(xiǎn)是妊娠時(shí)的15倍左右，可能與靜脈淤血、循環(huán)凝血因子（I、II、VII、VIII、IV和X）的改變、蛋白S的降低、血小板活化增加和纖維蛋白產(chǎn)量的升高有關(guān)。妊娠患者的治療方法與非妊娠患者相同。l 預(yù)防羊水栓塞的方法是避免子宮損傷（無(wú)論手術(shù)或非手術(shù)）或者子宮自發(fā)性破裂。診斷l(xiāng) 臨床表現(xiàn)有心動(dòng)過(guò)速、呼吸急促、小腿疼痛或腫脹、咳嗽、咯血、胸痛或胸膜摩擦音、頸靜脈壓升高或暈厥（缺乏敏感性和特異性）l 栓塞部位：中心血管區(qū)包括肺主動(dòng)脈、左右肺主動(dòng)脈、前干、左右葉間肺動(dòng)脈、左肺上葉、右肺中葉動(dòng)脈和右左肺下葉動(dòng)脈。外周血管區(qū)包括右肺上葉段和亞段、右肺中葉、右肺下葉、左肺上葉、舌葉和左肺下葉。l 栓塞程度：如果栓塞涉及到兩個(gè)肺動(dòng)脈或者引起血流動(dòng)力學(xué)紊亂時(shí)，則病情嚴(yán)重。l 危險(xiǎn)性分層對(duì)診斷和治療十分重要。對(duì)危險(xiǎn)因素和臨床結(jié)果的Wells（2）和Geneva（3）評(píng)分有助于指導(dǎo)進(jìn)一步的診斷性檢查。l 計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）掃描。胸部螺旋CT掃描通過(guò)對(duì)患者軀體螺旋掃描產(chǎn)生一個(gè)3-D圖像，與普通CT成像（2-D）相比敏感度更高（更快）。輸注造影劑可以使肺臟脈管系統(tǒng)顯影，令非脈管結(jié)構(gòu)更清晰（CT血管造影）。但是，造影劑對(duì)腎臟有一定損害。l 肺動(dòng)脈造影是供需要介入治療的患者使用的。l 如果擔(dān)心造影劑的危害，肺通氣灌注（V/Q）掃描可作為一種替代CT血管造影的方法。l 在20%患有PE的患者中，加壓超聲成像可以檢測(cè)到近端DVT；它對(duì)下肢的近端DVT有高度敏感性和特異性（證據(jù)等級(jí)A）。l 胸部X線平片對(duì)排除急性疾病如血胸和氣胸是有用的。l 超聲心動(dòng)圖在患者不能搬運(yùn)時(shí)是一種有效的替代方法。經(jīng)食道超聲TEE的敏感性為60%～80%，特異性為95%～100%。TTE有助于診斷右室功能障礙。檢測(cè)到的結(jié)果包括室壁運(yùn)動(dòng)異常、心室擴(kuò)張、室間隔矛盾運(yùn)動(dòng)、三尖瓣關(guān)閉不全、肺動(dòng)脈壓力升高與下腔靜脈阻塞。l PA導(dǎo)管可用于動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)管理和鑒別診斷。l PE時(shí)ECG可出現(xiàn)與肺源性心臟病一致的S1、Q3和T3波形。也可表現(xiàn)為右束支傳導(dǎo)阻滯（RBBB）和心電軸右偏。PE的心電圖結(jié)果缺乏特異性和敏感性。ECG對(duì)急性血流動(dòng)力學(xué)紊亂時(shí)排除心肌梗死有幫助。l 動(dòng)脈血?dú)夥治鲇兄谠u(píng)估低氧血癥、高碳酸血癥，還有助于PE的鑒別診斷。l D-二聚體水平：陰性結(jié)果可用于排除PE（強(qiáng)陰性預(yù)測(cè)值）。鑒別診斷l(xiāng) 充血性心力衰竭l 肺動(dòng)脈高壓l 急性冠狀動(dòng)脈綜合征治療l 靜脈抗凝治療：–肝素增強(qiáng)抗凝血酶Ⅲ的活性，抗凝血酶Ⅲ抑制了凝血酶原和其它一些凝血因子如Xa、IXa、XIa和XIIa。凝血酶原同時(shí)也抑制了凝血因子V和Ⅷ，還有凝血酶原誘導(dǎo)的血小板的活性。PE和DVT的早期治療包括肝素推注（80u/kg）以及維持劑量（18u/kg）；aPTT水平應(yīng)控制在正常水平的1.5-2.5倍，或24小時(shí)內(nèi)血漿濃度為0.3～0.7IU/L。最新的證據(jù)建議靜脈與口服聯(lián)合治療5-6天（證據(jù)等級(jí)A）。–LMWH來(lái)源于肝素經(jīng)化學(xué)和酶作用降解后產(chǎn)生的更短效的復(fù)合物，它與其它分子的結(jié)合力較肝素低。在治療PE和DVT時(shí)，依諾肝素鈉用量為每12小時(shí)皮下注射1mg/kg或者每天皮下注射1.5mg/kg（該法已被證明與用肝素治療PE效果相似，而用于治療DVT更加有效）。LMWHs用于皮下注射好處在于HIT的發(fā)生率更低，也不需要常規(guī)的實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)。如果監(jiān)測(cè)是必要的（肥胖、妊娠、腎功能衰竭），需檢查抗凝血因子X(jué)a的水平。l 口服抗凝治療：–華法林抑制了使維生素K環(huán)氧化物轉(zhuǎn)換成還原性維生素K的酶。PE和DVT的初始治療劑量是每天5-10mg，可根據(jù)患者個(gè)體因素調(diào)整劑量。在肝素停藥前，INR水平至少應(yīng)連續(xù)兩天用滴定法測(cè)量為靜脈血栓栓塞（VTE）的2.0-3.0倍。由于該治療可逆，因此推薦PE治療需要3個(gè)月（證據(jù)等級(jí)A）。l 溶栓治療（尿激酶、鏈激酶、阿替普酶）可用于已被證實(shí)患有PE合并心源性休克的患者?？裳杆偃芙庋?，但具有顯著的顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)。發(fā)病48小時(shí)內(nèi)該法治療效果最好。l 凝血酶抑制劑：當(dāng)懷疑有HIT時(shí)，考慮使用阿加曲班、重組水蛭素或比伐盧定治療。l 導(dǎo)管介入取栓術(shù)和局部?jī)?nèi)抗凝溶栓治療能夠拯救生命。手術(shù)取栓術(shù)僅用于患有右心房游離血栓的患者。隨訪l 任何術(shù)前既往史強(qiáng)烈提示DVT的患者應(yīng)懷疑術(shù)中急性PE發(fā)生的可能。l 術(shù)中TEE（經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖）有助于PE的診斷。參考文獻(xiàn)1. Konstantinides S. Clinical practice. Acute pulmonary embolism. N Engl J Med. 2008;359:2804–2813.2. Wells PS, Anderson DR, Rodger M, et al. Excluding pulmonary embolism at the bedside without diagnostic imaging: Management of patients suspected of pulmonary embolism presenting to the emergency department by using a simple clinical model and D-Dimer. Ann Intern Med. 2001;135:98–107.3. Le Gal G, Righini M, Roy PM, et al. Prediction of pulmonary embolism in the emergency department: The revised Geneva score. Ann Intern Med. 2006;144:165–171.4. Tapson VF. Acute pulmonary embolism. N Engl J Med. 2008;358:1037–1052.5. Hirsch J, Guyatt G, Albers GW, et al. Antithrombotic and thrombolytic therapy: American College of Chest Physicians (ACCP) Evidence-Based Clinical Practice Guidelines Executive Summary. Chest. 2008;133:71S–105S.2020年05月15日2470
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王芳軍主任醫(yī)師 醫(yī)生集團(tuán)-廣東 線上診療科 新冠肺炎有些什么癥狀？自2019年底開(kāi)始至今持續(xù)一個(gè)多月的新型冠狀病毒肺炎（簡(jiǎn)稱新冠肺炎，英文縮寫(xiě)為NCP）已經(jīng)盡人皆知，關(guān)注疫情動(dòng)態(tài)已經(jīng)成為民眾的自覺(jué)行為。為什么會(huì)這樣，就是因?yàn)檫@是一種傳染性很強(qiáng)的疾病，?？梢鸱尾繌V泛炎癥，重癥患者會(huì)因缺氧而感覺(jué)憋悶、呼吸困難、瀕死感，少數(shù)病人可因此而死亡！不過(guò)，新冠病毒肺炎一般不會(huì)突然出現(xiàn)嚴(yán)重的憋悶感，在呼吸困難之前，常常是先有發(fā)熱、干咳、乏力、不想進(jìn)食等類似感冒的癥狀。遇到這樣的情況，就要提高警惕，接受隔離治療，防止傳染或演變成重癥肺炎了！突然而來(lái)的瀕死感也是肺炎嗎？其實(shí)不然。在疫情高峰時(shí)段，我們的思維也不能被限制住，可不能忘卻引起患者死亡的其它疾病還有很多呢！在我早些時(shí)間發(fā)過(guò)的相關(guān)文章中，我曾經(jīng)談過(guò)深靜脈血栓形成與肺栓塞，也提到過(guò)一些特殊的病例，各位不妨查閱看看。想起來(lái)了吧？肺栓塞就能夠引起突然呼吸困難、憋悶瀕死感的嚴(yán)重狀態(tài)！而新冠狀病毒肺炎在出現(xiàn)這些嚴(yán)重癥狀前往往已經(jīng)有發(fā)熱、干咳等較輕的癥狀為我們作了提醒了！它們的區(qū)別在哪？肺炎是因?yàn)樾滦凸跔畈《镜炔≡w侵襲肺部，引起炎性物質(zhì)滲出，氣體進(jìn)不了肺泡，故不能進(jìn)行足夠的血?dú)饨粨Q，病情的進(jìn)展雖有快慢不同，但總體都是逐漸進(jìn)展的，其嚴(yán)重癥狀不會(huì)那么快突然出現(xiàn)。而肺栓塞則是有大塊血栓隨血流堵塞肺動(dòng)脈，可毫無(wú)征兆地突然發(fā)生，其不能進(jìn)行血?dú)饨粨Q的機(jī)制是血液流不到肺組織，其癥狀的出現(xiàn)可以很突然。理解了嗎？考慮肺栓塞，應(yīng)如何明確診斷？與診斷肺炎相同的是盡快做CT檢查。不同點(diǎn)是，肺炎只需要CT平掃就可以了，而診斷肺栓塞則最好進(jìn)行CT增強(qiáng)掃描，單純平掃很可能漏診。除此之外，肺炎的診斷當(dāng)然需要血分析、咽拭子等進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)；而肺栓塞則可能需要做下肢靜脈彩超檢查，血液檢驗(yàn)如凝血指標(biāo)、D二聚體等化驗(yàn)對(duì)診斷也有幫助。肺炎的CT檢查雖對(duì)診斷有重大的診斷意義，但最終的確診依據(jù)還是需要病毒核酸、細(xì)菌培養(yǎng)等病原學(xué)檢測(cè)；而肺栓塞則單憑CT增強(qiáng)掃描即可確診。如何快速有效地治療肺栓塞？出現(xiàn)明顯憋悶、呼吸困難的肺栓塞往往是因?yàn)榉蝿?dòng)脈內(nèi)的栓子比較大，堵住了肺動(dòng)脈主干或主要分支，必須立即處理。內(nèi)科藥物溶栓很可能來(lái)不及，而外科切開(kāi)取栓難度太大，風(fēng)險(xiǎn)和代價(jià)也實(shí)在太過(guò)高昂，成功的希望也不大靠得住。怎么辦？馬上請(qǐng)介入醫(yī)生來(lái)做介入！介入醫(yī)生無(wú)須開(kāi)刀，只用纖細(xì)的針穿刺股靜脈或頸內(nèi)靜脈，將導(dǎo)管等器材插到肺動(dòng)脈內(nèi)進(jìn)行吸栓、碎栓和局部接觸式溶栓處理，讓被血栓堵塞的肺動(dòng)脈重新開(kāi)通。這種介入療法既快速，又可靠。根據(jù)病人的不同情況，介入醫(yī)生還有一些選項(xiàng)可用。比如，在清除肺動(dòng)脈血栓之前，可為患者植入下腔靜脈濾器，攔阻下肢靜脈內(nèi)的其它血栓流入肺動(dòng)脈，以免增加肺動(dòng)脈內(nèi)的血栓負(fù)荷；而在處理完肺動(dòng)脈內(nèi)的栓子后，還可進(jìn)一步處理下肢深靜脈內(nèi)的血栓，以減輕或消除患者的下肢腫脹癥狀，并預(yù)防新的肺栓塞。有什么辦法避免出現(xiàn)令人窒息的肺栓塞呢？我在以往的一些文章中介紹過(guò)，有效預(yù)防下肢深靜脈血栓形成是防止肺栓塞最根本的辦法，畢竟栓子是從那里來(lái)的嘛！如防止久坐久臥，因病需較長(zhǎng)時(shí)間住院時(shí)，要注意規(guī)范的抗凝、防血栓氣壓泵治療等預(yù)防血栓形成。開(kāi)刀手術(shù)（特別是骨科、婦科大手術(shù)）前，最好做一次下肢靜脈彩超或下肢靜脈造影檢查，以排除靜脈血栓。否則，手術(shù)當(dāng)中難以避免的對(duì)下肢的搬動(dòng)和擠壓，就是促使下肢深靜脈血栓脫落形成肺栓塞的關(guān)鍵因素。開(kāi)刀手術(shù)前，如果發(fā)現(xiàn)下肢或盆腔靜脈內(nèi)有明顯血栓，就不要貿(mào)然開(kāi)刀，而應(yīng)先行血栓處理。如預(yù)計(jì)單純抗凝治療效果不佳，或時(shí)間太長(zhǎng)，有過(guò)高的出血風(fēng)險(xiǎn)，還是請(qǐng)介入醫(yī)生植入下腔靜脈“過(guò)濾器”，為后續(xù)的手術(shù)“保駕護(hù)航”。植入的腔靜脈濾器不會(huì)影響血流回流，也不影響病人做MRI檢查；待到肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)消除后，介入醫(yī)生又可通過(guò)微創(chuàng)方式將濾器取出來(lái)，不用過(guò)于擔(dān)心它的危害。原文請(qǐng)點(diǎn)擊下方鏈接查看我的公眾號(hào)文章：憋悶瀕死感突然而至，難道是新冠肺炎？小心，更可能是肺栓塞！2020年02月13日2963
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2020年02月12日1733
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